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坚持性爱。性和爱都与生命同在。延缓性衰老，首先要破除传统观念，明白衰老并不意味着性欲的丧失和性生活的终止。美国一项研究发现，男性到80岁，仍可保持性能力；60岁以上的男子有性欲者就达到了90.4％，54.7％的人会有强烈性要求。适当和谐的性生活，有利于增强神经系统的免疫功能，消除孤独感，使人通达乐观，还能让婚姻稳定、夫妻感情融洽。
规律锻炼。运动对性爱有积极作用。坚持规律运动的人，反应敏捷，器官老化缓慢，抗病能力增强。体质强了，就会减缓性功能的衰退。
营养均衡。男人应多吃含锌的食物和其他有益性功能的食品，如小米、莲子、鱼、海参、韭菜、核桃、羊肉、鹿肉、麻雀肉、雀蛋、虾、淡菜等。
重视外表。年纪大并不意味着保守陈旧。50岁仍然可以保持年轻人一样的心态。注重外表，保持对女性的爱慕，都能刺激体内性腺分泌，维护和保持性机能。
戒烟限酒。研究证明，酒精会减慢睾酮的生成速度，慢性酒精中毒还可能发生营养缺乏，引起性腺激素紊乱，临床表现为性欲减退等。而烟中的毒素也会抑制性功能，诱发勃起功能障碍。
谨慎进补。为了减少性功能退化，男性可以在医生指导下适当进补，但宜对症下药。有些补药是壮阳的，而中老年男性大多是阴阳双虚体质，一味壮阳，会造成阴阳不平衡，无益于维持性功能。
导语：50岁是预防性衰老的关键时期，因为此时是男性性能力的一个拐点。50岁后，男性睾丸会逐渐衰老，睾酮的分泌减少，睾丸也相对缩小。这些都从生理上限制了性能力。
男人五十要防“性衰老”
性衰老是近些年困扰很多男性的一大问题。性衰老的首要表现就是性频率降低，两次性活动的间隔期不断拉长，勃起维持时间也大幅“缩水”。其次，是高潮持续时间变短，精液量减少，射精后几秒钟内阴茎就会疲软下来，甚至不是每次性生活都能射精。最后，对性爱的需求减少，在夫妻生活中会变得不自信或烦躁不安。若想改变这一状况，男性应该注意做到以下几点：
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相同年龄的男人，性能力有时会差别很大。有人到了五六十岁，就完全停止了性生活；但有人年过八十，依然保有很强的性欲。究其原因，是性功能衰老与否造成的。
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【摘要】 目的 了解围手术期预防性应用抗菌药物的现状，以指导临床合理使用抗菌药物。 方法 随机抽取于2006年3～6月份出院的普外科围手术患者病例139例，对其应用抗菌药物的情况进行合理性评价。 结果 139例患者中79.4%的Ⅰ类切口患者、98.9%的Ⅱ类切口患者与100.0%的Ⅲ类切口患者使用抗菌药物, 平均用药天数为3.5d。 结论 普外科围手术期抗菌药物的预防性应用欠合理，用药时间过长，需加强合理应用抗菌药物管理。
【关键词】 普外科 围手术期 抗菌药物 合理用药
外科手术后感染是最常见的并发症，其感染率为10.97%［1］。抗菌药物的应用，在外科领域里尤显重要。普外科预防性使用抗菌药物的使用率为30％～40％［2］。由于广谱抗菌药物的滥用，导致细菌耐药问题日趋严重。现随机抽取139份病例，调查合理使用抗菌药物情况。结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 调查对象 随机抽取的139例病例中，年龄17～94岁，体温、血象、肝肾功能等基础健康状况无明显差异性。按Altemeier手术标准将手术切口类型分为Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ类。Ⅰ类切口手术34例，Ⅱ类切口手术95例，Ⅲ类切口手术10例。
1.2 方法 对139份病例进行分析及合理性评价。 医院感染诊断按中华人民共和国卫生部2001年２月发布的《医院感染诊断标准》（试行）为依据；预防性地合理使用抗菌药物参照卫生部2000年11月发布的《医院感染管理规范》，同时参考国内外相关文献［3］，并结合《抗菌药物合理使用指南》进行评价。围手术期预防性应用抗菌药物的时间定为术前24h至术后72h。
1.3 观测指标 (1)患者一般情况及手术情况：包括患者年龄、体温、血象、肝肾功能状况、伴随疾病、手术持续时间、术中出血量等;(2)抗菌药物应用情况：考察给药品种、单一用药率、联合用药率、初次给药时间、预防性用药持续时间、术中追加、术后用药等;(3)手术部位感染和其他部位情况：手术部位感染包括切口感染和手术涉及到的器官、腔隙的感染；(4)细菌培养、药敏试验情况。
2 结果
2.1 患者一般情况及抗菌药物使用率 139例病例中，Ⅰ类切口手术7例、Ⅱ类切口手术１例未用抗菌药物预防，总的围手术期预防性抗菌药物使用率为92.4%，平均住院天数８d。
2.２ 预防性抗菌药物的使用情况 围手术期预防性抗菌药物使用率为 92.4%（131/139），为静脉给药，平均用药时间为3.5d。Ⅰ类切口患者手术使用预防性抗菌药物27例（79.4%）；Ⅱ类切口患者使用者为94例（98.9%），Ⅲ类切口患者使用抗菌药物10例（100.0%）。
2.3 不同手术Ⅱ类切口术后抗菌药物的使用 95例Ⅱ类切口手术患者中，有94例按手术部位对其抗菌药物联用及使用时间进行统计，见表1。
表1 不同手术Ⅱ类切口术后抗菌药物使用率（略）
2.4 预防性使用抗菌药物的合理性评价 见表2。
2．5 医院感染、不良反应情况 本研究139例病例中未发现有手术部位感染和其他部位感染的出现，也未发现与抗菌药物应用有关的不良反应。
2．6 临床标本细菌培养及药敏试验 本研究139例病例中没有相关细菌培养及药敏试验记录。
3 讨论
3．1 预防性抗菌药物的使用指征过宽 在调查的139份病例中，Ⅰ类切口手术患者中79.4%预防性地使用了抗菌药物，而用药指征合理的只占26.5％。在Ⅱ类切口手术中所有阑尾炎手术无论是否穿孔、坏疽，均预防性使用了抗菌药，而预期手术部位感染率低于５％的手术，无必要常规应用抗菌药物［4,5］。
表2 预防性使用抗菌药物合理性评价（略）
3．2 使用时机与术中追加欠妥 本次调查表明Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ类切口手术有半数以上在术后给药。最常用的抗菌药物是头孢拉定、头孢硫眯、头孢呋辛、头孢哌酮。前三者的半衰期约为1.5h，头孢哌酮的半衰期为2.1h，有10例的手术时间超过3h，最长者为6h，均未在术中追加抗菌药。部分结肠、直肠手术，术前3d便开始口服庆大霉素和甲硝唑，这是不科学的。目前推荐的用药方案为术前1日13:00、14:00与23:00各服1次庆大霉素和甲硝唑即可。
3．3 术后预防性使用抗菌药物的时间过长 某些手术的感染的危险期已被研究所证明，如胆道手术为4～6h，右半结肠手术为12h。故一般认为术后48h未感染的切口，无需继续使用抗菌药物［5］。各类切口手术术后用药超过3d的最突出的是Ⅲ类切口手术，有80.0%。
3．4 预防性应用抗菌药物的选择和联用 这次调查中，常用的抗菌药物有五大类十多个品种，依次为头孢菌素类、硝基咪唑类、喹诺酮类、氨基糖苷类和青霉素类。头孢菌素类有头孢拉定、头孢硫眯、头孢呋辛、头孢哌酮＋舒巴坦。头孢拉定、头孢硫眯为一代头孢，常用于疝修补术、甲状腺切除术等行I类切口的手术中，主要杀灭金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌，但一代头孢对大多数革兰阴性杆菌和厌氧菌并不敏感，对于Ⅱ、Ⅲ类切口手术如阑尾、胆道以及远端小肠、结、直肠手术来说，还存在合并有厌氧菌感染的危险，应与硝基咪唑类如甲硝唑联合使用。Ⅱ类切口手术中，有相当多的患者用头孢哌酮加舒巴坦，广泛的应用高档抗菌药物易导致二重感染和其他不良反应，诱导细菌产生耐药性。
3．5 要提高根据药敏选药的意识 在本次调查的139例中，没有一例有明显的医院感染诊断，也没有标本送检和做药敏的记录。但有一部分术后长时间预防性应用抗菌药的病例中，存在频繁更换药物的现象，术中留取标本送检尤其重要。对于有严重并发症、较大感染可能性和感染复杂性患者，更应该留取标本做培养及药敏试验。
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作者单位：海南省人民医院，海南 海口 570311.
【摘要】 围手术期预防性应用抗生素的目的是通过手术前使用抗生素尽最大可能预防手术后感染的发生，其应用时机是防止骨科术后感染极为重要的问题。围手术期应用抗生素的原则、种类及应用现状在本文作了综述，同时分析了其前景与展望。
【关键词】 抗生素; 骨科; 围手术期; 预防性应用; 应用时机; 致病菌; 药物浓度; 止血带
Preventive application of antibiotics in peri-operative orthopaedic surgery∥SUN Ke，LIANG Bin.Orthopaedic Department,People’s Hospital of Guangxi,Nanning 530021, China
Abstract:The purpose of applying antibiotics prophylaxis in perioperative orthopedic surgery is to prevent or decrease the risk of infection. The opportune administration is the key point for prevention of infection. The application principle, classification and current situation are reviewed in this paper, its perspective and prospects are also investigated.
Key words：antibiotics; orthpaedics; perioperative; preventive application; opportune administration; pathogenic bacteria; blood drug level; tourniquet
围手术期通常是指手术前、中、后的一段时间范畴，主要包括手术前准备、术中操作及术后处理等过程。围手术期预防性应用抗生素的目的是通过手术前使用抗生素尽最大可能预防手术后感染的发生。
1 围手术期预防性应用抗生素的合理性和必要性
一般来说，手术切口感染的主要来源有：①内源性感染源，主要来自皮肤、呼吸道、泌尿生殖道等;②外源性感染源，主要来自手术室空气传播污染及手术器械污染。外源性污染可以进行控制，其中器械污染可通过加强灭菌消毒措施解决，空气污染在采用空气净化的手术室能将感染率降低到1%左右[1]。研究发现骨科围手术期应用抗生素可以预防内源性感染的发生。最初研究认为预防性使用抗生素与不使用抗生素的术后感染率并无差异，特别对于无菌性手术，没有应用抗生素的适应证，所以使用抗生素有害无益。进一步的研究发现，之所以预防性使用抗生素没有收到应有的效果，原因是以往使用抗生素的时间均在术后而非术前[2、3]。上世纪60年代，国外已经开始在围手术期应用头孢菌素Ⅱ代抗生素并证实围手术期应用抗生素后感染明显降低[4]。近年来大量研究及临床实践也证实，骨科围手术期预防性应用抗生素对预防手术后感染是肯定有效的[5]。对于手术复杂、时间长、组织损伤大的无菌性手术，局部组织抗感染能力下降，感染的发生率极大提高，甚至关系到手术的成败，应用抗生素预防感染是勿容置疑的。
2 围手术期预防性应用抗生素的时机及相关因素
预防性应用抗生素的时机是防止骨科术后感染极为重要的问题。围手术期预防性应用抗生素术前什么时间开始用药、术后继续使用多长时间为宜，目前报道不一。既往研究认为，合理的抗生素预防性应用要求在可能的细菌污染时间内，组织中抗生素达到一定水平，抗生素在细菌感染之前就到达组织是最有效的，可以大大增强组织抗感染的能力[6]。组织污染后第一反应是局部炎症期，如炎症继续发展，感染组织缺血坏死，局部抵抗力下降，此时形成感染所需的细菌数减少。在预防性应用抗生素的时机与外科伤口感染的关系方面，谢扬等[7]对2组病例在手术前后不同时间预防性使用抗生素，结果发现术前0.5～1 h以内应用抗生素预防外科手术感染效果最佳，术中是否加用抗生素要根据该药物的半衰期和手术时间长短决定。而术后3 h内使用抗生素，其预防术后感染的作用甚弱，手术3 h后使用者则几乎没有预防感染的效果[8、9]。除抗生素运用时机外，其他因素也与骨科手术感染密切相关，其中包括手术类型、性别、年龄、手术时间长短、术式的选择、病人本身的营养和有无感染疾病等。研究认为，年龄、手术时间长短、应用抗生素时机、手术类型与骨科手术感染是相关的，其作用大小顺序为;年龄>手术时间长短>抗生素的应用时机>手术类型>性别。除性别外，余四因素每增加一个值，伤口感染率相应增加。在诸多因素中，除预防应用抗生素外，其他因素都是相对稳定不变的，所以预防性应用抗生素是其中最为重要的因素，而正确掌握抗生素应用时机是预防性应用抗生素的关键[10]。预防性应用抗生素的临床效果，还与组织中污染细菌的数量密切相关。当污染部位细菌浓度为103～105/ml时，所有分离的细菌对抗生素均敏感，当浓度为108/ml时，几乎都产生耐药性。一般无菌切口术中细菌污染很少达到108/ml，所以预防用药都能有效。而感染治疗中的给药剂量、方法，则与预防用药不同，以致有时理论上某种抗生素对该菌应当有效，而临床疗效不佳，可能与此有关。
3 围手术期预防性应用抗生素的原则及种类
骨科选择使用预防性抗生素应遵循以下原则：①抗生素对手术部位及在该部位可能污染的细菌敏感;②抗生素在骨组织中有较高的浓度，半衰期长;③抗生素不良反应少;④抗生素价格便宜。使用时要争取做到早期、足量、短程[11]。以往最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌，占76%～91%;其次是链球菌，约占4%～14%;表皮葡萄球菌约占10%左右[12]。近年来由于抗菌药的广泛应用，使主要致病菌的种类发生了明显变化。陈立等[9]报道骨科感染菌种由20世纪60年代73%～75%为G+细菌，发展至20世纪90年代51.7%～78%为G-菌。杨春梅等[13]对129例骨科感染伤口分泌物细菌培养结果显示革兰阴性杆菌占66.67%，革兰阳性球菌占33.33%;何爱咏等[14]对500例骨科感染性疾病的细菌培养结果发现，虽然金黄色葡萄球菌以12.9%占主导地位，假单胞菌大肠杆菌以10.5%居第3位，但是G-细菌感染率达52.8%，而G+细菌的感染率为43.5%。造成G-细菌的感染率上升的原因可能与头孢3代、氟喹诺酮类抗生素的广泛应用，抑制了G-细菌而使G+细菌的致病性得到加强有关[10]。研究认为，理想的血药浓度是超过致病菌的MIC90值4～5倍以上才能有效降低致病菌再生长的可能性，血药浓度的谷值低于致病菌的MIC90会造成对细菌的失控。由于骨本身构造的特殊性，给药物的穿透带来许多困难，使大多数抗生素不易进入到骨组织中去，在骨组织中浓度很低。目前资料证实能在骨或关节组织中达到有效治疗药物浓度的抗菌药物有林可霉素、克林霉素、磷霉素、褐霉素、氟喹诺酮类、万古霉素等，这些药物在骨组织中可达到杀灭病原菌的有效药物浓度，骨组织中药物浓度可达血浓度的0.3～2倍。林可霉素与克林霉素的抗菌谱相似，对G+球菌及厌氧菌有很强的抗菌活性。氟喹诺酮类药物对G-杆菌的体外抗菌活性，以环丙沙星最高，其次为左氧氟沙星，其对G+球菌也有一定抗菌活性，但其活性明显低于肠杆菌科细菌，其中以左氧氟沙星疗效最高，其次为环丙沙星和氧氟沙星[15]。青霉素类和头孢菌素类在骨组织中也可达到有效的治疗浓度，且有些药物如头孢唑啉、头孢拉定，在骨组织中的渗透性和维持时间较长，其浓度远远超过致病菌的MIC，维持时间长[9、16]。总之，围手术期预防性抗生素使用必须满足下列要求：①应能覆盖手术部位最常见的病原菌;②要用杀菌剂而不是抑菌剂;③应根据抗生素的血清半衰期决定是否需要多次给药;④优先选用不良反应少、轻而且可逆的抗生素;⑤剂量要足够，体重明显超标或手术出血量大者可能还要适量增加;⑥宜静脉给药而不是肌肉注射或口服[17]。
4 国内围手术期预防性应用抗生素的现状
崔霞[18]等调查244例骨科围手术期患者全部使用抗菌药物，其中合理用药188例，占77%，不合理用药56例，占22.9%。不合理用药主要在适应证选择不当，使用药物不当，用药时间过长，联合用药无指征等方面。何绥平[19]等调查国内118所医院围手术期预防性应用抗生素情况存在诸多不合理现象：①抗生素使用率过高，达到98%，特别是I类切口手术抗菌药物使用率高达96.9%，说明适应证掌握得过松，不符合中华医学会发布的《抗菌药物临床应用指导原则》[20]的要求;②抗生素选择不合理，主要集中在头孢3代、喹诺酮类及含酶抑制剂头孢菌素，费用过高，且容易导致细菌耐性的产生;③联合用药不规范，调查结果显示比例高达56.6%，且联合用药配伍不当;④用药时机不规范;⑤用药时间过长;⑥用法用量不规范;⑦随意更换药物。围手术期预防性应用抗生素在术后感染控制中占有重要地位，如果使用不规范，特别是滥用各种高级抗菌药物，不仅造成不必要的浪费，还会带来细菌耐药、药物副作用增加等严重问题。张瑞琴[21]等报道耐药菌已成为医院获得性感染的主要病原菌，且呈上升趋势;真菌感染从2004年的3.1%到2006年的18.0%，增加了6倍，与某些抗菌药物的大量应用有关。
5 围手术期预防性应用抗生素的研究展望
众所周知，抗生素使用后一般通过血液循环到达肝脏在肝药酶作用下进行代谢。而骨科四肢手术通常需要使用止血带，以阻断肢体的血液循环，使手术出血减至最低限度，从而使手术野清晰，便于辨认各种组织，缩短手术时间。而止血带阻断了肢体的血液循环，也阻断了药物代谢的通道，使抗生素无法通过肝脏而代谢，同时使肢体中的血药浓度也发生明显变化。通过动物实验，观察不同时间段给药后，在止血带阻断肢体血液循环下，不同时间血及组织抗生素浓度分布的变化情况，将对骨科临床围手术期预防性应用抗生素具有重要的指导作用。
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作者单位：(广西壮族自治区人民医院骨科， 广西南宁 530021)
【摘要】 食管癌术后反流与误吸是常见的并发症，一旦发生误吸对患者的康复会带来严重影响，但积极采取预防性的护理措施可有效减少反流与误吸。本文探讨62例食管癌患者术后并发反流与误吸的预防性护理措施。预防性护理的重点是鼓励患者早期活动及自行腹部按摩，有效的胃肠减压护理，指导患者采取正确体位，进行针对性的、个体性的饮食指导，做好血糖和电解质监测，用药护理，误吸后进行积极处理，使食管癌患者顺利渡过误吸与反流的危险期。
【关键词】 食管癌；术后；反流与误吸；预防性护理
Preventive nursing about aspiration and regurgitation after esophagus cancer surgery
ZHANG Li-ping，JIANG Bin，GUO Qin.Sichuan Provincial Cancer Hospital, Chengdu 610041，China
［Abstract］ After esophagus cancer surgery，the aspiration and regurgitation is the common complication，once occurs aspiration patients rehabilitation will be influenced，but taking the preventive nursing measure can reduce aspiration and regurgitation effectively. This article discusses on 62 cases of preventive nursing about aspiration and regurgitation after esophagus cancer surgery .The preventive nursing key point is to encourage the patient early and voluntarily to do ventral massage，effective gastrointestinal decompression，instructs the patient to adopt the correct body posture，carries on pointed，the individual diet instruction，completes the blood sugar and the electrolyte monitor，medication nursing， carries on positive processing，enables esophagus cancer patient to cross the dangerous period.
［Key words］ esophagus cancer;after the surgery; aspiration; regurgitation; preventive nursing
食管癌是消化系统的恶性肿瘤，中国是食管癌高发国家，外科手术是治疗食管癌的主要手段。在食管癌的手术治疗中，食管切除后胃代食管的手术方式在临床上应用最为普遍。这种模式较好地解决了食管切除后器官替代的问题，但手术后胃腔较前明显缩小，吸气时受膨胀肺的挤压易并发反流与误吸，误吸后易诱发急性肺部感染，甚至引起呼吸窘迫综合征（ARDS）［1］。对患者精神、心理均会造成恶劣影响。如果治疗不及时，护理不得当，对康复产生严重影响，降低生存质量，甚至危及患者生命。但食管癌术后的反流与误吸可以通过预防性的护理减少其发生，或使其危害降低。现将其预防性护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 我科于2006年9月至2008年9月施行食管癌手术601例，术后并发误吸、反流共
62例。其中男35例，女27例，年龄49～79岁。手术采用左胸一切口25例，经上腹、右胸二切口行食管癌切除胃代食管术31例，经颈、右胸、上腹三切口行食管癌切除胃代食管及颈淋巴结清扫术6例。
1.2 治疗及结果 患者术后3天在管喂流质或者1周后开始进食流质出现不同程度的反胃、饱胀、恶心、呕吐，反流液有酸味。有56例均发生于咳嗽、弯腰或饱餐后。其中16例患者反流物进入呼吸道出现误吸，有3例患者发生严重的吸入性肺炎转入ICU行机械通气、抗感染等对症支持治疗，1例经过密切观察病情和及时抢救治疗，患者在发病3天后症状得到控制，顺利转出ICU，2周后治愈出院，1例在发生误吸后5天因费用问题自动出院，1例在误吸后21天出现严重心肺功能衰竭死亡。
2 预防性护理措施
2.1 鼓励患者早期活动及自行腹部按摩 术后患者早期活动对肠蠕动有促进作用，鼓励患者早期下床活动，但避免过劳，以患者体力耐受为宜。指导患者自行进行腹部顺时针按摩，由轻到重再由重到轻，每天3次，每次15～20 min。
2.2 进行有效的胃肠减压护理 食管癌术后患者均置有胃管进行胃肠减压，在禁食及胃肠减压期间，每天定时检查胃管的通畅情况，保持有效的负压吸引，避免无张力胃发生。一般术后2天每2～4 h冲洗胃管1次，以后每8 h冲洗1次。
详细观察记录引流液的量、色和性质。注意恶心、呕吐的频率，呕吐物的量、性质、颜色、肠鸣音、胃部振水音，以了解胃排空情况，如每天引流液>150 ml，提示有胃动力不足，胃液中如有黄色胆汁成分，说明有肠液反流。胃动力不足患者有资料提示可使用吗丁林、西沙必利经胃管或十二指肠管注入保留30 min；亦有主张用5%高渗盐水250 ml经胃管注入保留30 min，或糖皮质激素5~10 mg，2次/d［2，3］，取得较好的效果。
56例患者胃肠减压引流量减少至每天50～100 ml，引出液中无明显胆汁，进行胃管夹闭观察后行X线胸透显示胃排空良好后拔除胃管。6例在胃管夹闭期间又出现反流、胸闷、恶心、呕吐，即再次胃肠减压，经治疗好转后拔管。
2.3 指导患者采取正确体位 食管癌术后反流与患者体位的关系密切。平卧位最易发生反流，而半卧位则反流减少，左侧卧位较右侧卧位反流明显减少，提示体位对术后反流的影响很大。
食管癌术后不仅反流的发生与体位有关，而且其严重程度也与体位有关，尤其是右侧卧位更易出现。因此应避免因体位改变引起反流，指导患者餐后不宜马上躺下。为减轻夜间反流，睡眠时抬高床头10～20 cm，应告知患者采取抬高床头的斜坡位，坡度适宜，持续4周以上。垫高枕头，或单纯抬高头部对减少食管反流无帮助。有研究证明，采取抬高床头的斜坡位可明显减少食管反流与误吸，明显降低胃内细菌的逆向定植，有助于胃排空，减少误吸的风险及能量消耗［4］，对减少肺疾病的发生也是有益的。
还应指导患者尽量采用左侧卧位，以减少反流量。右侧卧位时，由于重力的作用使食管自胃推进的左旋蠕动波被伸直，并使胃食管连接区在一个较胃池相对低垂的位置，从而导致高反流倾向和低清除率。
2.4 进行针对性的、个体性的饮食指导 患者长期应用肠外营养支持可导致肠黏膜萎缩、肠道菌群移位，甚至损伤免疫系统。肠内营养更符合生理需求，利于机体内环境的利用。同时食物刺激产生的神经反射和内分泌激素的作用，使胃肠道进行整体的调节，利于胃肠道功能恢复。肠内营养还可降低脂肪的氧化作用和人体蛋白的分解代谢，利于维持水、电解质代谢平衡［4］。因此，根据患者的具体情况进行有针对性的、个体性的饮食护理。
2.4.1 管喂期间的饮食指导 （1）滴注营养液时床头抬高30°～45°。（2）营养液输入的容量、速度、浓度应逐步增加，一般开始为少量、低速、低浓度，待患者适应后逐渐增加。最好采取24 h匀速恒温滴注。（3）妥善固定营养管，避免营养管脱出。（4）每次喂养前及喂养过程中每隔4 h检查胃潴留情况。一旦胃潴留超过100 ml应暂停输入2～8 h，并每2 h 检查1 次 。若小于100 ml，从低浓度重新开始。若大于100 ml停止营养液滴注。（5）若出现反流则可采用持续缓慢（10~12滴/min）滴注代替间断灌注，以减少胃内容物残余量。必要时应用胃动力药增加胃肠蠕动，促进胃排空，减少呕吐误吸的发生。（6）管喂尽可能白天完成，避免夜间喂养。避免桔汁、番茄汁等易致反流的刺激性饮食。
2.4.2 进食后进行针对性的、个体性的饮食指导 一般为少食多餐，逐渐加量减顿，过渡到正常饮食。胃管拔除后开始进流食，从20 ml起逐渐增加至全量流质，应少食多餐，避免过饱，以患者无不适为宜。进全量流质3～5天后改为半流质，仍以少量多餐，逐渐增加为原则。循序渐进的饮食计划对胃排空障碍患者有帮助，少量多餐、以流质为主有利于胃的排空。禁食高脂肪餐、咖啡、大蒜、辣椒等延迟胃排空或刺激胃酸分泌的食物。过早进食高脂肪、高蛋白饮食可造成胃壁水肿、胃液潴留，使胃动力降低。另外，为促进胃的排空腰带不要过紧，尤其过分肥胖者。
2.5 血糖和电解质监测 高血糖对胃动力有抑制作用，并与血糖高低呈正相关，血糖浓度正常时对胃动力无影响。血钾过高或过低均可使胃肠平滑肌张力减退，从而加重胃排空延迟［5］。因而协助医师按时做好血糖、血钾的监测，根据结果及时调整用药和检测次数。
2.6 用药护理 进食后出现反流、胸闷、呕吐等症状除及时给以充分的胃肠减压，同时应静脉使用质子泵抑制剂，口服或胃管内注入西沙必利和红霉素，改善胃肠道动力不足。质子泵抑制剂结合西沙必利治疗胆汁反流和胃动力低下效果显著。红霉素通过增强胃窦收缩，降低幽门阻力，使幽门打开，抑制幽门压力波群而加速胃排空。护士要理解药物作用机制，健康教育时以口头或书面的形式向患者进行指导。
2.7 误吸后及时进行处理 （1）尽快帮助患者排除异物，必要时用吸痰器吸引，呼吸困难给氧气吸入。有研究显示在完成气管插管后，纤支镜直吸法和气道冲吸法均可有效清除误吸物，纤支镜直吸法对气道内误吸物的清除更直接和确切，但在紧急救治时或误吸物多而颗粒大亦可采用气道内冲吸法［6］。（2）患者立即采用头低脚高位，腰部垫高，护理人员进行震荡拍背，每20 min进行一次，促进误吸物的排除。如为造影剂误吸，严禁坐起咳嗽，这样会使造影剂下沉，坠入支气管或小气管。出现误吸时，可以通过X线胸片了解误吸的程度和部位，摄X线胸片或坐位时，尽量减少呼吸频率和呼吸的幅度，减少胸部直立的时间。右侧误吸则左侧卧位，左侧误吸右侧卧位，如双侧可采取俯卧位，一般卧床8～10 h，如果肺内仍有残留，增加卧床时间。本组患者有16例出现误吸，均是立即予以头偏向一侧，用吸引器吸尽反流物，只有3例患者反流物被吸入到气管、支气管，最后出现严重的吸入性肺炎。（3）必要时给予雾化吸入，静脉输入沐舒坦30 mg，每日3次。
【参考文献】
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2 冷飞燕.食管与贲门癌术后病人胃排空障碍的观察及护理.护理研究，2004，18（1）:143-144.
3 管艳杰，史尧华，张来霞，等.食管癌术后功能性胃排空障碍患者的护理.中华护理杂志，2005，40（2）:103-104.
4 柳门桦，吕梅，王凤，等.体位护理对机械通气患者胃食管返流后误吸的影响.解放军护理杂志，2003，20（7）:25-27.
5 Barnett JL，Owyang C.Serum glucose concentration as a modulator of interdigestive gastric motility.Gastroentrolgy，1988，94（3）:739-744.
6 胡蓉.ICU误吸患者气道内吸入物清除方法的护理研究.护士进修杂志，2006，21（12）:1109-1111.
作者单位：610041 四川成都，四川省肿瘤医院
【关键词】 预防性 卫生监督工作 对策
预防性卫生监督工作是对建设项目从立项、可行性研究、设计审查、竣工验收整个工程建设阶段全过程的监督，是卫生行政部门根据法律法规、卫生标准对城市规划和建设项目从卫生专业角度进行影响人体危害因素的治理和防范，提出改进或完善卫生意见，使工程建设项目竣工后符合相应的卫生要求。目的是把污染环境及危害人群健康的因素，消除在工程建设项目投入使用之前，同时充分利用对人群健康有益的自然环境，保护人民身体健康，也是控制危害的一种投入少、收效大、最有效的防治手段。预防性卫生监督工作在保障全市广大人民群众的身体健康和生命安全，促进国民经济健康发展和社会稳定方面具有非常重要的作用。基于这一方面，呼和浩特市卫生局卫生监督所为了强化预防性卫生监督工作，于2008年5月16日重新组建成立了预防性卫生监督科。但在实际工作中发现其涉及面广，技术性强，工作起来难度特别大，现结合工作实践对预防性卫生监督工作中存在的问题及对策讨论如下。
1 存在问题
1.1 尚未形成审核把关制度 因政府简化办事程序，尚未形成建设项目立项卫生审核把关制度，无法严格实施建设项目立项准入管理，不能很好从源头上控制危害因素，导致监督滞后造成新的危害隐患。
1.2 监督环节不完善 由于受监督人员数量及其他原因影响，目前我市对食品卫生、公共场所、二次供水等项目的预防性卫生监督工作大多局限于工程竣工阶段，大部分项目工程未参与项目的初步设计和施工设计。在工程竣工阶段，也往往因种种外部因素影响，使部分工程审核没有卫生行政部门参加，即使参加也把关不严，出现执法“妥协”现象。
1.3 预防性卫生监督审查滞后 随着国民经济的迅速发展，一些新建、改建、扩建工程逐年增多。在卫生监督检查中常可见到多数企事业法人代表，对新建、改建、扩建工程的预防性卫生审查工作认识不足，企业往往在工程竣工后为了申请办理卫生许可证时才通知卫生监督部门进行审查，以至于存在诸多卫生问题。如工作场所布局不符合卫生要求；卫生设施缺乏；面积比例失调等；未领取射线装置工作许可证即投入使用。因此留下种种难以估量的后患。
1.4 预防性卫生监督法规不健全，外部执法环境不理想 虽然我国现有的有关卫生法律法规，如《中华人民共和国食品卫生法》、《公共场所卫生管理条例》、《生活饮用水卫生监督管理办法》和《二次供水设施卫生规范》，对食品企业、公共场所、二次供水项目进行预防性卫生审查作出了相关规定，但由于预防性卫生监督法规不健全，致使卫生行政部门开展预防监督工作存有难度，外部执法环境不理想。表现在：（1）建设单位对卫生行政部门进行卫生审查不理解，认为建设工程只与土地、规划、城建等部门有关，因此不少建设单位不愿将施工设计送交卫生部门审查，有的即使送审，在施工过程中也擅自改变报批的设计方案。（2）与相关职能部门的关系没有理顺，个别部门对预防监督工作不支持，餐饮、公共场所、二次供水等项目未经卫生行政部门审查就批准其投入建设的现象屡有发生，从而给卫生行政部门的预防性卫生监督工作造成极大的被动。
1.5 后续工作衔接不力 为便于开展工作，实行一个“窗口”对外，我市于去年新成立预防性卫生监督科，负责建设项目的预防性卫生监督工作，项目一旦竣工验收，后续工作由其他监督科室负责。但工作中发现，在项目竣工后到投入使用这一过程，如果中间交接工作不好，则很可能使部分建设单位钻空子。表现在个别项目虽未经预防性卫生监督科验收，但使用单位却故意隐瞒情况，直接向负责日常监督工作的主管科室申请“卫生许可证”，并获批准。客观上给少数被监督单位造成了这样的错觉，避开工程竣工验收关，工程照样可投入使用。
2 对策
2.1 理顺部门关系，加大执法力度 一个建设项目从规划到投入使用，规划部门把关处于“源头”，而抓住“源头”是切实落实预防性卫生监督工作的关键。因此，卫生行政部门应主动与规划、城建主管部门协调关系，取得他们的支持，对新建、改建、扩建的建设项目设计未通过卫生部门的审查，就不批准投入建设，另外，卫生部门应充分利用现有的卫生法律知识，学好法，用好法，加大执法力度。不但对新建的食品经营场所、公共场所、二次供水等项目进行卫生审查，还应该对以前未经审查验收的工程逐一按相关卫生规范进行卫生审查，对不符合要求者，责令限期改正。
2.2 规范监督程序，细化审查内容 预防性卫生监督工作本身就是一项系统工程，从施工设计审查，到施工过程监督和竣工验收这三个环节，是相互联系缺一不可的。因此，对每个建设项目必须进行以上三个环节的监督，并要监督到位，严格把关。在进行卫生审查时，必须依据相关卫生设施规范，结合实际工作经验，对每一个环节进行严格审核，否则漏掉其中任何一个环节都可能造成安全隐患。
2.3 搞好后续衔接工作，树立整体形象 每项新、改、扩建项目竣工验收合格后，预防性卫生监督科室应主动将有关材料通报给相关监督科室，以便于该项目使用中的日常卫生监督。为避免项目建设单位将未经验收或验收不合格的工程投入使用，预防性卫生监督科应主动与相关监督科室及建设单位协调关系，相互配合，搞好后续工作的衔接。争取做到：对新建的食品经营场所、公共场所、二次供水等项目未经竣工验收合格，相关监督科室一律不核发“卫生许可证”，经营单位未取得此证前一律不得营业。只有这样，卫生行政部门内部做到协调统一，严格执法，共同“管理”，才能使违法者无空可钻，同时也有助于卫生行政部门树立良好的整体社会形象。
（编辑：齐 永）
作者单位：010010 内蒙古呼和浩特，呼和浩特市卫生局卫生监督所
