主题:切开

+ 关注 ≡ 收起全部文章
336*280_ads

COPPS-2 试验显示秋水仙碱可减少心包切开术后综合征

心脏外科术后出现心包切开术后综合征、房颤、心包或胸腔积液有可能增加患者的致残率及住院费用。2010 年的 COPPS 试验显示,术后开第 3 天开始服用秋水仙碱可明显减少心脏术后 12 个月的心包切开术后综合征和房颤,而如果从术前开始服用,患者的效果或依从性是否会更好呢?

为此,来自意大利都灵玛丽亚维特多利亚医院的 Massimo Imazio 等进行了 COPS-2 试验,以评估估围手术期口服秋水仙碱是否可以减少心脏外科术后心包切开术后综合征、房颤和心包或胸腔积液的发生。研究结果发表于 8 月 30 日的《美国医学会杂志》。

该研究为研究者主导型的随机安慰剂对照,受试者为来自意大利 11 个中心共 360 名接受心脏外科手术的患者(排除非窦性心律、心脏移植或秋水仙碱禁忌),患者平均年龄为 67.5 岁,男性占 69%,39% 的患者计划行瓣膜手术。

患者随机接受安慰剂(n=180)或秋水仙碱(n=180)治疗,体重≥70kg 从术前 48 小时或 72 小时开始口服并维持 1 个月。研究的主要终点为术后 3 个月内心包切开术后综合征的发生,次要终点为术后房颤、心包或胸腔积液。

研究发现,术后 3 个月安慰剂组和秋水仙碱组主要终点心包切开术后综合征分别为 29.4%(53 人)和 19.4%(绝对差异 10%,需治疗人数 [NNT]=10),而两组术后房颤(33.9% vs 41.7%)、心包积液或胸腔积液(57.2% VS 58.9%)并无明显差异,尽管未中止服药患者的术后房颤有所降低。

同时,秋水仙碱组(20%)不良反应明显多于安慰剂组(11.7%),两组的中途停药率相似,且均未发现严重的不良反应。

研究者认为,对于心脏外科手术患者,围手术期使用秋水仙碱可减少心包切开术后综合征,但对术后房颤、心包积液或胸腔积液则无多大作用,而胃肠道不良反应的增加也可能减少秋水仙碱所带来的获益。

日期:2014年9月17日 - 来自[药学研究]栏目
循环ads

一种防气管切开管内套管脱出的新方法

【关键词】  气管切开;管内套管脱;防止

气管切开置管是在紧急危重情况下建立人工气道的一种急救方法,由于它具有能有效地解除呼吸道梗阻、便于吸痰、使患者舒适以及可以长时间留置等优点,因此临床应用广泛[1]。但由于各种因素影响致使气管切开套管较易脱出气管外,如未及时发现或处理不当,可发生严重的后果,甚至危及生命。我们经临床实践找到了一种防此种气管切开管内套管脱出的方法,并取得了良好的效果,现报告如下。

  1 材料与方法

  取直径约为2 cm的黑色环型橡皮筋两根。将一根橡皮筋对折后,穿过外套管固定翼右孔,打个环扣结(如图a)。拉紧橡皮筋,使其根部套牢在固定翼上,同法将左侧橡皮筋固定捆牢(如图b)。再将两根橡皮筋形成的环扣分别扣住左右两金属翼即可(如图c)。

  2 优点

  主要优点有:①取材方便,经济实用,便于推广;②制作简便,橡皮筋易更换,方法易掌握,患者出院后仍适用;③有效减少内套管脱出及遗失的风险。

  3 讨论

  行气管切开的患者一般采用韩国双管型带发声膜型特富龙气管切开插管,此种气管切开管的内套管上的固定卡可以在图1 防气管切开管内套管脱出制作过程外套管固定环槽内旋转,并且有两个突出的金属翼,方便内套管的取拿清洗消毒[1]。但如果患者清洁套管管口周污物或是低头用力咳嗽,将内套管固定卡正好旋到环槽槽口,内套管就很容易脱出甚至遗失。气管切开患者套管脱出是临床上危急情况之一,若处理不及时,患者将会因缺氧而造成全身各器官严重的损伤,严重者还会危及生命。这样既造成患者及家属的恐慌又造成了不必要的损失。因此应积极预防,在护理工作时提高责任心,勤于观察患者的情况及气切套管的位置,在护理患者时应全面考虑引起套管脱出的原因及诱因,细致、谨慎操作[2]。另外,护理人员必须具备一定的理论知识和护理技能,一旦发生意外能及时判断,报告医生,及时处理,才能使患者转危为安[3]。

【参考文献】
   [1] 胡 娜,李小玲,戚春霞.气管切开套管脱管原因分析及护理对策[J].中国疗养医学,2010,19(3):252-254.

  [2] 吴宝凤,杨桂珠,何秀珍.气管切开术后患者的舒适护理[J].局解手术学杂志,2009,18(6):397.

  [3] 丁亚娣.气管切开套管脱出的原因分析及处理[J].现代中西医结合杂志,2008,17(6):890-891.

  

日期:2013年9月26日 - 来自[2010年第19卷第6期]栏目

肛周脓肿一期治疗的术式探讨

【关键词】  肛周脓肿;手术根治;术式

    肛周脓肿(perianal abscess)是肛肠科常见病,具有起病急,发展快,以及自溃或切开排脓后遗肛瘘的特点[1]。以往不主张一期根治术而采取二期手术,即先对脓肿进行单纯的切开排脓,待其形成肛瘘后再行根治术。近年来,临床应用肛周脓肿一期根治术越来越广泛,其术式日渐多样,现综述如下。

  1  一次性切开术

    一次性切开术适用于低位脓肿,如肛周皮下脓肿,肛管后间隙脓肿,甚至高位粘膜下脓肿,切开排脓后同时处理内口及感染的肛腺,使脓腔及内口完全暴露,通畅引流,达到了一次性根治的目的,避免了二期手术之苦。国内有学者以此法为首选术式治疗低位肛周脓肿,取得肯定疗效[25],甚至有报道称治愈率可达100%,且无一形成肛瘘[6]。如不进行原发病灶的处理,脓肿自溃或行单纯切开引流后肛瘘发生率高达97%。但对于大多数高位脓肿,由于术中必然会部分切断肛门直肠环,则会损伤重要的肛门括约功能而导致肛门失禁、畸形的可能,故此法并不适用。

  2  一次性切开挂线术

    此法多适用于坐骨直肠窝脓肿、高位肌间脓肿、肛管后深浅间隙脓肿和直肠后间隙脓肿、乳婴肛周脓肿及特异性肛周脓肿,内口与脓肿在同一方位者。传统理论认为该法以橡皮筋的弹力使局部组织缺血坏死,使肛门括约肌慢慢断开,边断边生长,使肌肉断端与周围组织粘连固定,避免一次切断括约肌造成的肌肉回缩而致大便失禁;挂线本身起到引流的作用,慢性切割是在缺血的条件下进行,也减少了桥形愈合,从而一次性根治肛周脓肿,不致后遗肛瘘。该疗法在切开引流的基础上加上挂线法来处理肛周脓肿(无论低位或高位),既处理了内口,又通过挂线的慢性勒割、异物刺激和引流作用,达到了一次手术治愈肛周脓肿的目的。对于小儿肛周脓肿,如行一次性切开术,日后易造成肛门失禁、畸形等功能障碍,挂线术可以很好地解决这一问题,使风险大大减少。另外,挂线疗法还适用于特异性肛周脓肿,即如克罗恩病、结核病和艾滋病等原因引起的慢性肛周脓肿,但术中不予紧线,运用其长期的引流和异物刺激作用可使得局部炎症消散,防止其蔓延。

    本术式由于同期处理了内口,其成瘘率明显低于单纯切开引流[7]。但也有学者称某些位置深且复杂性脓肿,术后仍有约7.3%的复发率,尤其是蹄铁形脓肿,就算经挂线和置引流管处理,复发率仍达18%。原因可能为:一期手术中难以完全清理坏死组织;脓腔难以完全充分敞开引流;脓腔有多个内口或多个盲管,术中未能及时发现及处理,不能完全避免假性愈合和死腔的形成,但其手术成功率仍远远高于传统的切开引流疗法[8]。值得指出的是,如果高位脓肿内口并不明确,有学者认为挂线后仍易造成肛门变形,愈后漏粪、漏气等现象,只要脓腔与肠壁不穿透,就应尽量保护肠壁,高位人工内口挂线是欠妥的。此外,现普遍流行的挂线法要求务必挂线至高位脓腔底部最高处,这样所挂入的组织多、位置高,术中操作有难度,紧线后病人疼痛较甚;即使使用长效镇痛剂,患者仍有较明显的牵拉疼痛和坠胀感;部分病人后遗不完全肛门失禁,少数病人有溢液现象。陈玉根[9]采用适当降低挂线高度为特征的浅挂线法新技术,使手术难度降低,并保证治愈率,减少术后并发症。

  3  切除缝合术

    本疗法可用于瘘管性肛周脓肿,缩短疗程,不后遗肛瘘。李浩增[10]等在一期根治的基础上加上内口缝合结扎术治疗肛周脓肿,均治愈且无复发。另有学者运用此术式及此术的改良术式治疗肛瘘,认为可缩短住院时间,减少术后疤痕及出血,更好地保护肛门功能[11]。本法无菌条件要求高,有时不易一期愈合而失败。使用切开、剥除和一期缝合及抗生素应用治疗肛周脓肿,疗效满意,但其复发成肛瘘的可能性仍引起学者们的担心。

  4  一次性切开对口引流术

    本术式适用于坐骨直肠脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙及肛管后深间隙等多间隙复合性脓肿。此法在切开引流的同时去除了原发病灶,清除了日后继发肛瘘的主要因素。对范围较大的脓腔,如蹄铁型肛周脓肿,行虚挂橡皮条对口引流,可保护肛门括约肌功能,不仅使伤口引流通畅,而且组织损伤少,同时橡皮条有刺激创口肉芽生长的作用,克服了传统手术因弧形切开脓腔而切断肛尾韧带等肛周组织,而导致肛门移位及创面过大等缺点。国内多位学者采用此法取得肯定疗效,杨运添[12]认为肛瘘的发生率和脓肿复发率仅为3.6%,更有个别报道称无复发及肛瘘形成[1314]。史仁杰[15]运用此法时注意到在内口切开后,可将内口两侧创缘包括1个肛窦一起结扎切除,这样可以较彻底处理好内口,同时也可减少粘膜创缘出血。对于内口以上的脓腔,经主切口伸入弯血管钳,沿脓腔方向抵达高位脓腔顶部后可突破直肠壁做一人工创口,经脓腔伸入单股或双股橡皮筋纵向松松地挂在脓腔顶端与内口间。这样做可使内口远离肛管直肠的高压区,有利于创面的生长,减少感染的机会,但亦有部分学者认为如高位脓肿未溃破穿透直肠,不宜行人工内口高位挂线,避免过分损伤。

  5  保存括约肌术式

    保存括约肌术式包括保存括约肌挂线术和推移皮瓣挂线术。前者适用于大多数非特异性肛周脓肿。谷云飞[16]设计的此术式不仅清除了原发病灶,减少了形成肛瘘及复发的可能,并且使内口下移,即将部分内括约肌切断,使原内口从齿线处移至压力与大气压相近的肛缘附近,大大减低了内口处的压力,使因高压而进入瘘管的感染物质大为减少,避开肛门直肠高压区,减少感染机会,使脓腔闭合加快,较完整地保留了肛门自控肌层,最大限度地保护了肛门功能。冯静娟[17]等采用保留括约肌挂线术治疗肛周脓肿所得出结论一致,手术前后肛肠动力学测定结果示保留括约肌挂线术对于肛门功能保护优于肛周脓肿一期根治切开术。

    推移皮瓣挂线术适用于除了非瘘管性肛周脓肿、粘膜下脓肿及括约肌间脓肿外的大多数肛周脓肿。该法不仅具有挂线引流术的优点,运用引流作用和异物刺激作用原理,采用非勒割性挂线处理主引流切口及分支脓腔,减少了组织损伤,缩短了愈合时间,彻底清除原发感染灶;并且推移皮瓣覆盖“原内口”,避免感染物污染切口,杜绝复发隐患。术中搔刮原脓道而不完全切开,及时修补清除原始感染灶造成的内括约肌缺损,最大限度减少了肛门括约肌尤其是外括约肌损伤,最大限度保护肛门自制功能。目前临床上还存在其他多种治疗肛周脓肿的保留括约肌术式,如肛周脓肿保存括约肌一次性根治术、缝合内口提脓化腐保存括约肌术、直肠壁内挂线、切开虚挂引流术、不损伤括约肌挂线法、内引流术、肛尾韧带切断术等,在各种手术方式中,一次性解决内口是手术成败的关键,解决了内口再大的脓疮也成为无源之水,终将枯竭而愈合。

【参考文献】
   [1] 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,1996.167.

  [2] 曹传敏,高秋霞,邢国良,等.一次性根治术治疗肛周脓肿528例体会[J].河北医学,2009,15(4):459-460.

  [3] 刘 刚.肛周脓肿一期根治性手术的探讨[J].天津医药,2007,35(5):334.

  [4] 缪剑辉.肛周脓肿一次性根治术临床体会[J].结直肠肛门外科,2008, 14(2):122.

  [5] 刘文双.一次性根治术治疗458例肛周脓肿临床分析[J].中国实用医药,2008,12(3):93.

  [6] 李洪林,岳柏年,戴运刚.一期切开根治肛周脓肿267例疗效观察[J].中国实用医药,2007,2(29):60.

  [7] 吕小平.切开挂线术治疗肛周脓肿的临床对照观察[J].大肠肛门病外科杂志,2003,9(4):270-271.

  [8] 张继堂,切开引流加挂线术治疗肛周脓肿[J].中国现代医生,2007,45(7):12-29.

  [9] 陈玉根,孙桂东,李国年,等.浅挂线法治疗高位肛周脓肿的临床研究[J].辽宁中医杂志,2007,34(5):591-592.

  [10] 李浩增.一期戳洞置管引流和内口修补术治疗肛周脓肿49例临床观察[J].中国肛肠病杂志,2004,24(5):33.

  [11] 阮超群,蒋慧娟.一期根治肛周脓肿的临床分析[J].中国现代实用医学杂志,2008,7(11):34-35.

  [12] 杨运添.一次性切开对口引流术治疗肛周脓肿83例[J].广东医学院学报,2008,26(2):191-192.

  [13] 詹 成.放射状梭形切口一次性根治术治疗肛周脓肿54例[J].中原医刊,2004,31(21):31-32.

  [14] 陈 强, 吴大国,张 上.多切口挂线引流术治疗肛周脓肿42例临床体会[J].结直肠肛门外科,2008,14(2):117-118.

  [15] 史仁杰,黄继承.多切口虚挂引流术治疗多间隙高位肛周脓肿32例[J].河北中医,2008,30(2):136-137.

  [16] 谷云飞; 陈红锦; 史仁杰,等.保留括约肌挂线法治疗复杂性肛瘘的临床研究[J].南京中医药大学学报,2007,23(1):20-23.

  [17] 冯静娟.采用保留括约肌挂线术治疗肛周脓肿的临床观察[J].西部医学,2009,21(7):1188-1189.

日期:2013年9月26日 - 来自[2010年第19卷第4期]栏目
循环ads

浅谈“人工鼻”在气管切开患者中应用的体会

【关键词】  人工鼻;气管切开;体会

  本院是沈阳军区一所大型三级甲等综合医院,近年来随着现代化交通工具的不断发展进步及日益增多,交通事故的发生率也在不断的上升,本院ICU病房收治了许多危重的交通伤患者。

  1 “人工鼻”在气管切开患者中的应用

  ICU病房救治的危重病人大多数需进行气管切开。气管切开术是一种临床上常用的保障呼吸道的有效方式,由于气管切开患者自身的防御功能下降,大大增加了感染的几率,因此气管切开护理尤为重要,其中更重要的是加强气道湿化,因为干燥的空气对气道刺激明显,导致分泌物增多,产生结痂,再次气管切开后患者每天呼吸道的排水量是正常人的2倍。传统的湿化方法是在气管切开处覆盖生理盐水湿纱布,并给予雾化吸入,气道点药等辅助治疗,但通过应用发现湿纱布的水分很快自然蒸发且有时会脱落的现象,从而导致痰液结痂,发生堵塞气道的危险。为解决这一问题,人工湿化方法不断改进,近年来,一种人工代替上呼吸道功能的加湿过滤器--“人工鼻”以其高效、湿化作用,代替了传统的湿化系统且效果良好。“人工鼻”是通过由吸水材料及亲水化合物制成的细孔网纱过滤装置,它模拟鼻的功能,将呼出气体中的水汽和热收集并保留下来,吸气时通过“人工鼻”以湿化,湿热的状态进入气道,保证气道有效的湿化,从而改善患者呼吸道的情况。

  2 优点

  通过临床应用实践表明,与传统的湿化方法比较人工鼻有明显的优势,传统的气道持续滴药方法,不易控制湿化程度,湿化过度会造成痰液增多,同时也给患者带来了不必要的吸痰次数,还将大量的细菌带入气道内,湿化不足会刺激气道产生痉挛,造成剧烈咳嗽,甚至导管、纱布脱落,增加了肺部感染的几率。新型材料制成的人工鼻具有适度湿化,有效加温和滤过功能,从而维持了呼吸道黏膜正常生理功能,保持了呼吸道内适宜的温度和湿度,被临床上广泛推广使用。

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2012年第9卷第15期]栏目

颅脑手术后气管切开患者两种湿化液的效果研究

【摘要】  目的 探讨把碳酸氢钠联合沐舒坦作为人工气道湿化液,观察其对气管切开病人气道湿化的效果。方法 将40例气管切开患者随机分为观察组20例、对照组20例,对照组采用庆大霉素加生理盐水进行气道湿化,观察组采用碳酸氢钠和沐舒坦交替湿化气道。结果 观察组湿化效果显著优于对照组,并发症发生率显著低于对照组。结论 碳酸氢钠联合沐舒坦湿化气道可提高湿化效果,降低并发症发生率。

【关键词】  气管切开;气道湿化;碳酸氢钠;沐舒坦;生理盐水;庆大霉素

  气管切开术是神经外科救治急性重型颅脑损伤病人常用的治疗方法[1],正常呼吸时,鼻腔、呼吸道黏膜对吸入气体有加温和湿化作用。有资料报道,呼吸道湿化是保证气道通畅的重要环节[2],当建立人工气道后,对吸入气体的加温和湿化功能由气管支气管树黏膜来完成,引起气管黏膜干燥、分泌物黏稠,容易形成痰痂堵塞呼吸道,气管切开后由于呼吸道自身的密闭性、完整性、防御机制遭到破坏,干燥的空气直接进入呼吸道和肺。相对湿度仅为4%[3],造成呼吸道局部黏膜干燥,痰液干涸不易吸出。当聚集增多时细菌繁殖导致肺部感染,有报道指出,感染率随湿化程度的降低而增加[4],因此气管切开后常规实行气道湿化。 研究表明碱性溶液具有皂化功能,使用1.25%碳酸氢钠溶液进行呼吸道冲洗,局部形成弱碱性环境,使痰痂软化,黏痰变稀薄。其效果明显优于生理盐水。沐舒坦是一种新型呼吸道润滑祛痰药,其活性成分是盐酸氨溴素,可促进呼吸道内粘稠分泌物的排除及减少黏液的滞留,加强纤毛摆动 ,显著促进排痰,改善呼吸状况。同时沐舒坦具有协同抗生素的作用 ,使抗生素的肺组织(血浆)浓度比值上升,缩短抗生素治疗时间。采用生理盐水作为湿化液是临床上一直沿用的气道湿化的常规护理。但研究表明,生理盐水根本不能和分泌物混合,而当一定量的盐水进入气道时会引起患者的咳嗽,导致大量的气体进入气道和肺,随咳嗽进入气道的气体可使痰液进一步向纵深转移而进入肺;另外,生理盐水进入呼吸道后随着呼吸时水分的蒸发 ,钠离子沉积在支气管和肺泡内,形成高渗状态,易引起支气管炎、肺水肿,影响气体交换,而且导致痰液脱水、黏稠、不易咳出,甚至形成痰痂、痰栓,增加肺部感染率。庆大霉素持续使用易造成细菌抗药性、肾、耳毒性等副作用。本研究利用碳酸氢钠联合沐舒坦作为人工气道湿化液,将其效果与传统的庆大霉素+生理盐水进行对比,对病人体温、痰液性状、痰培养、拔管时间、等方面进行对比,探讨理想的人工气道湿化液。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料

  病例为本院神经外科2010年2月-2012年2月中收治的颅脑手术后气管切开的病人。作为研究对象者共40例,其中男30例,女10例,年龄18~85岁之间。随机分为两组,两组之间的年龄、性别、病重程度、治疗方案差异无统计学意义,研究对象在气管切开的同时必须做深部痰培养,明确痰液性质及主要菌群。

  1.2 方法

  1.2.1 室内环境

  气管切开术后患者应注意呼吸道黏膜的温湿度,以利于痰液的稀释和排除。室内温度适宜保持在18~20℃,湿度60%~70%;近端气道温度调节在32~35℃。气体湿度达60%~70%,以维持纤毛运动的生理需求。

  1.2.2 湿化方法

  气管套管外口敷料湿化常规在气管套管外口覆盖两层湿化液纱布,对照组为生理盐水100ml加庆大霉素8万U湿化液,观察组为1.25%碳酸氢钠100ml加沐舒坦15mg湿化液,按时换,被痰液污染后及时更换,保持无菌,既可以保持有效的呼吸道湿润,又可防止空气中的灰尘进入呼吸道而并发肺部感染。用一次性注射器抽取湿化液,均匀地洒在覆盖于气管套管外口的无菌纱布上,面积3 cm×3 cm,随干随洒,首先将纱布湿化,再缓慢地渗入气道内。也可将两种湿化液均以5ml/h持续泵入气道进行湿化。

  1.2.3 湿化剂量及间隔时间

  湿化量根据痰液的粘稠度、量及病人的生理需要及时调整[5],气管切开病人每日持续湿化者湿化量应以200~220ml为宜 [6],医疗护理技术操作常规中要求耗水量每日不少于250ml [7],间断注入湿化法的间断时间一般为1~2h。

  1.2.4 痰标本采集

  痰标本采集时要严格遵守无菌技术操作,掌握吸痰技术,吸引负压适宜,减少气道黏膜损伤。取痰培养标本均采用痰培养杯。

  1.2.5 观察指标

  观察病人体温、痰液性状、痰培养结果、拔管时间。

  2 结果

  两组病人痰液检查结果比较见表1,两组病人在体温变化、拔管时间的比较见表2。 表1 两组病人痰液检查结果比较 表2 两组病人的体温、拔管时间的比较

  3 讨论

  沐舒坦药理作用机制[8]为促进肺表面活性物质的分泌及气道液体分泌,黏痰溶解,显著降低痰液粘稠度,促进支气管黏膜纤毛运动促进痰液排出。临床主要应用于急慢性支气管炎、支气管哮喘,预防手术后咳痰困难者,临床上以静脉注射为主。在临床护理气管切开病人时,尝试使用碳酸氢钠加沐舒坦代替生理盐水加庆大霉素行人工气道湿化,发现病人的痰液明显变稀薄,容易排出。气道湿化的目的是弥补病人气管切开后气道黏膜屏障和湿化滤过功能的丧失,湿化液溶剂尽可能选择与人体接近的液体。本研究采取碳酸氢钠+沐舒坦、生理盐水+庆大霉素两种湿化液分别进行人工气道湿化,对其效果进行对比,观察病人体温、痰液性状、痰培养结果、拔管时间等方面,说明采用新型人工气道湿化液碳酸氢钠+沐舒坦做持续气道湿化液,可以明显减少病人痰液排除困难、降低肺部感染,缩短气管切开后人工气道开放时间,为临床护理气管切开病人提供科学的参考。随着医学的不断发展和进步,维护健康、减轻病患痛苦已对护理提出更高的要求,新药物、新技术的应用,也必然推动护理学科的发展,更好为人类健康服务。

【参考文献】
    1 易声禹,只达石.颅脑损伤诊治.北京:人民卫生出版社,2000.

  2 石美玉.人工气道湿化方法的研究进展.中华护理杂志,2002,7(37):539.

  3 黄燕萍,雷鹏,张玉,等.气管内滴药对预防气管切开患者呼吸道感染的效果观察.解放军护理杂志,2001,18(4):16-17.

  4 潘亚菊.气管切开后2种气道湿化方法的实验比较.中华护理杂志,1995,30(3).

  5 兰美娟,景继承.长期气管切开病人并发气道狭窄的因素分析及护理.中华护理杂志,2002,37(7):506.

  6 王燕,何立宏.54例骨科创伤性ARDS治疗中呼吸机的应用与护理.实用护理杂志,2000,16(11):17-18.

  7 仲剑平.医疗护理技术操作常规,第4版.北京:人民军医出版社,1998:261.

  8 陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学.北京:人民卫生出版社,2003:394.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2012年第9卷第14期]栏目
循环ads

十二指肠乳头切开取石术(EST)的术中配合及护理

【摘要】  目的探讨逆行性胰胆管造影及十二指肠乳头切开取石术术中配合方法及术后护理要点。方法对24例患者进行逆行性胰胆管造影检查及十二指肠乳头切开取石术。结果21例患者均成功完成手术。结论术前充分做好准备及术中医护默契配合是手术顺利完成的重要保证。

【关键词】  十二指肠镜;逆行性胰胆管造影;乳头切开取石术;护理配合

  内镜下逆行性胰胆管造影(ERCP)及十二指肠乳头切开取石术(EST) 目前已成为胆道管系诊断和治疗的基本技术手段之一[1],近年来,随着内镜技术不断发展,越来越多的胆道系统疾病可以通过该技术实现微创治疗,内镜下治疗以其创伤小、并发症少、住院时间短、疗效肯定等优点而被广泛应用于临床,已经成为治疗胆总管结石的首选[2],本院自2009年5月—2011年11月共完成ERCP及EST 取石24例,21例均取得满意效果,成功率为87%,现将术中配合及护理体会介绍如下。

  1资料与方法

  1.1一般资料24例患者中,男20例,女4例;年龄56~75岁。其中临床诊断为胆总管结石21例,急性胰腺炎3例。

  1.2方法患者俯卧位(头偏向右侧)于X线检查台上,经口将十二指肠镜插入到十二指肠降段,找到十二指肠乳头开口处,经乳头插入造影导管或切开刀至胆管,通过三腔电切开刀导管注入造影剂。ERCP要求胆胰管双显影,诊断为胆总管结石后行EST,用取石网取出结石。

  2护理配合

  2.1术前仪器与材料准备十二指肠镜、导丝、三腔电切开刀、网篮。十二指肠镜用2%戊二醛浸泡消毒10h后再用0.9%氯化钠注射液冲洗。执行各项检查:血、尿、粪便常规,血清胆红素、血尿淀粉酶、出凝血时间、核磁共振(MRI)、全胸X线片、心电图等。做碘及抗生素过敏试验,禁食、禁饮6~8h,患者着病员服,术前5min口服利多卡因胶浆,常规地西泮5mg、盐酸山莨菪碱10mg肌肉注射。

  2.2患者准备患者对ERCP知识缺乏,有恐惧、焦虑、紧张情绪。护士应该耐心做好疏导、解释工作,以解除顾虑,争取积极配合以取得手术成功。护理人员耐心与患者沟通,向患者讲解介入治疗的一般方法及注意事项,介绍医生的娴熟技能及成功病例,以消除思想顾虑,使其心情愉快,积极乐观地配合治疗。

  2.3术中配合

  2.3.1进镜配合协助患者将牙垫咬好并固定,防止恶心呕吐时牙垫脱出,整个检查过程中,应密切观察患者的反应,发现异常时,报告术者,及时遵医嘱给予对症处置。

  2.3.2操作配合当术者将内镜插至十二指肠降段,见乳头开口处,将已准备好的造影导管(或切开刀)交于术者,注意勿打折,导管送出内镜前端后,用稀释好的造影剂将导管充满,术者将导管插入胰胆管后在X线监视下缓缓推注造影剂。在X线监视下,并推注造影剂(速度为0.2~0.6ml/s),术者踩下凝切电板进行乳头切开术,切开成功后,护士将网篮交于术者,在X线监督下术者将网篮送过结石后,将取石网篮张开,术者上、下抖动,将结石抓取入网篮中,慢慢收紧网篮,待结石从胆管内拉出至十二指肠后,松开取石篮,结石从网篮中脱出,掉入十二指肠;探查胆总管结石取尽后,将十二指肠镜缓缓取出。对放置鼻胆管引流,即沿引导丝插入鼻胆管,并送达合适部位,在X线监视下保持鼻胆管位置不变,逐步退出内镜,将鼻胆管末端用导尿管自鼻孔引出并固定,引流管接负压吸引器,保持通畅。

  2.4术后护理

  2.4.1常规护理送入病房途中。注意防护以防坠床:头偏向一侧,避免呕吐引起窒息;注意保暖,防止着凉。禁食水24h。监测生命体征及观察腹部情况,术中注气可引起腹胀,要告知患者缓解其紧张情绪,术后2h及24h检查血淀粉酶。

  2.4.2术后患者常规给予抑酸、消炎、补液治疗

  2.4.3并发症的观察及护理严密观察病情变化.及早发现有无出血、感染、胆汁漏等并发症,协助医生早期处理:(1)急性胰腺炎:急性胰腺炎是ERCP术后最常见的并发症,多与插管困难、反复胰管显影、注入过量造影剂有关。患者有持续上腹痛,伴呕吐、发热、术后淀粉酶升高症状,应给予禁食、解痉止痛、抗炎、补液,一般3~5天可恢复,应密切观察病情,认真执行医嘱,做好基础护理。(2)胆管炎和脓毒血症:主要见于胆管引流不畅的患者或术中胆道注入过多造影剂、胆道压力过大者,一般给予抗炎治疗,护士应观察病情,监测生命体征,体温过高者给予物理降温,清淡流质饮食,及时更换被汗浸湿的被服使患者舒适。

  3结果

  24例患者均完成ERCP,其中21例成功取石 (单个结石19例,多个结石2例);3例因结石>2.0cm×3.0cm,内镜下无法取出,建议手术治疗。

  4讨论

  经内镜下取石与外科手术相比具有切口小、创伤少、痛苦轻、效果好、恢复快等优点,适用于:(1)胆总管结石;(2)老年人或外科手术高危患者或不愿接受外科治疗的胆总管结石患者;(3)胆石症胰腺炎患者;(4)急性胆管炎患者[3]。在整个治疗过程中,不仅要求操作者具有良好的素质和经过系统的专业学习,同时需要训练有素的助手的配合,通过24例ERCP+EST病例的经验,认为配合要点主要为:(1)术前尽可能向患者介绍ERCP+EST的操作过程及配合要点,使ERCP+EST能顺利完成,并减轻患者的痛苦;(2)推注造影剂前将导管内空气排尽,以免产生伪影,影响检查和治疗效果;(3)推注造影剂要缓慢,以免将胆总管内结石推至肝内胆管,导致取石困难;(4)网通过结石后要迅速将网张开至最大,使结石更容易套取,从而缩短手术时间; (5)凡胰管显影的患者应注意避免胰管反复显影,造影剂推注时压力不宜过大,以免出现急性胰腺炎。

 

【参考文献】
   1王永光.消化内镜治疗学.西安:陕西科学技术出版社,1998:88-92.

  2王东,李兆申,张文俊,等.急性胆源性胰腺炎内镜诊治疗效及安全性.世界华人消化杂志,2003,11:1550-1553.

  3朱建新,钟尚志.消化内镜护士手册.北京:科学出版社, 1998:293.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2012年第9卷第4期]栏目

颈髓损伤患者气管切开术后血痰的预防与护理

【摘要】  目的 探讨颈髓损伤患者气管切开术后血痰的预防和护理。方法 对30例颈髓损伤患者行气管切开术,术后给予积极有效的防护措施,以预防术后血痰的发生。结果 30例患者中,有4例发生血痰,经积极对症治疗后,床边胸片显示无痰液潴留。结论 对颈髓损伤患者行气管切开术后,积极采取有效的防护措施是防止术后血痰发生的重要保障。

【关键词】  颈髓损伤;气管切开;血痰;预防;护理

  颈髓损伤患者大部分失去了正常的咳嗽排痰能力,颈髓损伤后,肋间肌完全失去麻痹,加之部分患者常有肺挫伤、肋骨骨折,限制了患者的咳嗽和呼吸运动,痰不易咳出,呼吸困难,因病情需要常需行气管切开,因术中止血不完善或气管黏膜损伤等均可能造成术后出血。2009年6月-2011年1月,本科对30例颈髓损伤患者行气管切开术,并给予有效的防护措施,以预防术后血痰的发生,效果满意,现报告如下。

  1 临床资料

  本组颈髓损伤患者30例,男21例,女9例;年龄18~72岁。其中车祸伤18例,高处坠落伤10例,摔伤2例,均行气管切开术。留置时间1~3个月。30例患者中,发生血痰4例,经积极治疗后,床边胸片显示无痰潴留,无肺部感染。

  2 术后血痰预防与护理

  2.1 选择合适的气管套管

  气管套管的选择应该与患者的年龄、胖瘦相适宜,在合理应用范围内选用较粗的气管套管,因为可以减轻呼吸道的阻力,便于吸痰,使气管套管居于中央,但不宜过粗、过长,以免其末端压迫、磨损器官或损伤血管,引起出血[1]。

  2.2 气道湿化护理

  (1)雾化吸入:用生理盐水20ml加沐舒坦15mg配成雾化液,经气管套管口给予雾化吸入(必要时加地塞米松5mg),以稀释痰液,使痰液易于吸出。雾化吸入每天4次,每次15~20min。(2)气管内滴药:痰液粘稠者用生理盐水100ml加沐舒坦15mg用微量泵接延长管直接气道内持续湿化,每小时2ml,每日湿化液总量需根据病情、痰液粘稠度调整,以患者痰液稀薄、易吸出为宜,防止分泌物干燥引起咳痰困难而引起血痰。

  2.3 气管套管护理

  保持气管套管固定带松紧度适宜,气管套管固定太紧会使颈部血管受压,影响头部血液循环,太松则气管套管容易脱出,应以容纳一指为宜。外管口下垫衬的喉管片应及时更换,保持干燥清洁。更换喉管片时动作应轻柔,勿将气管套管带出,还应检查切口周围皮肤有无感染、脓液渗出等。气管内套管应每日至少更换2次,及时消毒。

  2.4 及时吸痰

  吸痰时应严格遵守无菌操作原则,选择合适的吸痰管,一般成人为12号,吸痰管的粗细不宜超过气管套管内径的一半,在无负压(试吸通畅后反折吸痰管)时将吸痰管随患者吸气时轻轻插入气管内,每次吸痰时间不超过15s,吸痰时动作轻柔,由里向外,左右转动,不要固定在一处,以免损伤气管黏膜、小血管而引起出血,吸引负压不宜过大,一般在40.0~53.5kPa,小儿少于40kPa,防止负压过大引起黏膜损伤[2]。

  2.5 体位

  气管套管的末端领近无名动脉中、下段,气管下段向后倾斜约25°,临床所用套管的上下口垂直延长线近90°。患者平卧时如果病情允许床头可摇高30°~45°,但应避免颈部过度屈伸,防止套管压迫、摩擦气管壁,损伤血管而引起出血,翻身时应使头、颈、躯干处于同一直线[3],防止气管套管旋转角度太大,影响通气而致窒息。

  2.6 血痰处理

  如发现患者痰中带血、凝成血痂或鲜红色血液,无论量多少均表示为血痰,这时应减少气管内吸引的频率、降低吸引的负压,痰液中凝成血痂时,加强气道的湿化,出现鲜红色血液,吸痰前后可用生理盐水20ml加去甲肾上腺素2mg气管内滴入,效果较好。

  3 小结

  气管切开是解除上呼吸道梗阻及进行机械通气迅速改善通气功能的一项急救措施。对颈髓损伤患者行气管切开术,如处理不当,可造成气管黏膜损伤。气道内出现血痰时不仅加重气道的阻塞,而且容易并发呼吸道感染,甚至危及生命,积极采取有效防护措施是维持人工气道有效的重要保证。因此,应有效地做好气管切开患者的护理工作,保持气道通畅,严密观察患者的病情变化,避免气管切开患者并发症的发生,使患者早日康复。

【参考文献】
   1 袁相秋,杨华园.重度颅脑损伤气管切开176例术后血痰预防与护理.齐鲁护理杂志,2010,16(20):68-69.

  2 丁丽娟,林瑞月.气管切开术后气道出血的原因分析及对策.浙江临床医学,2004,11(11):1017.

  3 郭秀珍,程娟.气管切开并发症的观察与护理.黑龙江医学杂志,2007,31(2):148.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2011年第8卷第11期]栏目
循环ads

腹腔镜Heller肌层切开联合Dor胃底折叠术治疗贲门失弛缓症16例临床分析

【摘要】  目的 探讨腹腔镜Heller肌层切开联合Dor胃底折叠术治疗贲门失弛缓症的临床应用和优势。方法 回顾性分析2005年3月-2010年9月在我院行腹腔镜Heller肌层切开联合Dor胃底折叠术治疗16例贲门失弛缓症的临床资料及随访记录。结果 手术过程顺利,平均手术时间(82.0±17.0)min;术中平均出血(27.3±10.8)ml,无中转开腹及穿孔等并发症。术后平均住院时间(3.7±1.2)天,随访6~24个月,症状缓解,无复发。结论 腹腔镜 Heller 肌层切开联合 Dor 胃底折叠术治疗贲门失弛缓症安全可行,具有手术时间短、创伤小、并发症少等优势。

【关键词】  贲门失弛缓症;腹腔镜;Heller肌层切开术;Dor胃底折叠术

 [Abstract] Objective To investigate the clinical values and advantages of laparoscopic Heller-Dor operation in the treatment of achalasia.Methods Reviewed the clinical data and follow-up records of the 16 patients with cardia achalasia underwent laparoscopic Heller-Dor operation.Results All the 16 operations were successful with the average operative time (82.0±17.0)min and blood lose (27.3±10.8)ml; none of them had the complications such as perforation and switched to the conventional open surgery; the average stay after operation was (3.7±1.2) days; the patients were followed up for 6 to 24 months, the symptoms were all relieved and without any recurrences.Conclusions Laparoscopic Heller-Dor operation in the treatment of achalasia is safe and feasible with the advantage of shorter operation time, less injury and less complications.

  [Key words] achalasia; laparoscopy; Heller myotomy; Dor fundoplication

  贲门失弛缓症又叫食管失弛缓症,是由于奥尔巴赫神经节减少或萎缩导致食管下段括约肌不能完全松弛、食管壁蠕动减弱所引起的一种食管运动障碍性疾病,发病率约0.5/10万~1/10万[1,2]。其主要特征为食管下段括约肌张力增高、食管体部正常蠕动消失及吞咽时食管下端括约肌松弛不良。根据典型的临床症状及食管钡餐、测压、内窥镜检查等可明确诊断。我院于2005年3月-2010年9月采用腹腔镜Heller肌层切开联合Dor胃底折叠术治疗贲门失弛缓症16例。现报告如下。

  1 临床资料

  1.1 一般资料

  贲门失弛缓患者16例,男10例,女6例;年龄23~56岁,平均41.3岁。16例患者均表现为不同程度的吞咽困难,12例伴有不同程度体重下降,9例伴有胸骨后疼痛或胸骨后烧灼感,1例伴有吸入性肺炎。X线钡餐检测均见近端食管扩张,远端食管狭窄成鸟嘴样,胃镜检查进镜困难,见食物残留,食管下段括约肌功能压不同程度升高。1例曾接受肉毒碱注射治疗,3例接受过内镜下球囊扩张治疗,效果不佳。

  1.2 手术方法

  采用气管插管全身麻醉,患者取仰卧“大”字位,术者站在患者两腿之间,第一助手(扶镜者)站在患者的右侧,第二助手站在患者左侧。5孔建立气腹,分别放入分离钳、把持钳、超声刀等操作器械。采取患者头高位,牵开肝圆韧带,暴露贲门部和膈裂孔显露食管腹段,向右侧牵开胃壁,超声刀切断脾胃韧带,游离显露贲门左缘,然后沿两侧膈肌脚解剖贲门。术中联合胃镜检查,确定食管狭窄处。超声刀沿狭窄处食管前壁纵行切开食管括约肌,直至黏膜下层,延长切口,向上超越食管狭窄段5cm,向下达贲门下1~2cm。切开后可见食管黏膜经切口向外膨隆,呈鱼嘴样。提起切口边缘,超声刀沿黏膜下游离浆肌层达食管周径的40%~50%。胃镜检查无黏膜破损,胃镜可顺利通过食管狭窄段。将胃底部向右侧翻转,覆盖食管前壁切口。将食管切口的左右边缘与胃底前壁间断缝合3~4针。探查无活动性出血及穿孔后于胃小弯侧放置引流管,术毕。

  1.3 结果

  手术过程顺利,平均手术时间(82.0±17.0)min;术中平均出血(27.3±10.8)ml,无中转开腹及穿孔等并发症,术后1~2天进食流质,4~5天改普通饮食,术后平均住院 (3.7±1.2)天。术后1个月行食管钡餐造影检查,2例出现食管下段轻度狭窄,球囊扩张后明显好转。随访6~24个月,无食管反流,食管狭窄,无明显并发症和复发。

  2 讨论

  目前贲门失弛缓症的治疗以缓解症状为主,主要有药物治疗、内镜介入性治疗和外科手术治疗。外科手术治疗较药物和内镜治疗疗效更加肯定[3]。外科手术经历了传统的开放手术、胸腔镜或腹腔镜微创手术,到现在的机器人辅助腹腔镜食管括约肌切开术和单孔隐瘢痕手术。Campos等分析表明腹腔镜Heller肌层切开术联合抗反流措施是当前治疗贲门失弛缓症的最佳治疗方法,尤其是腹腔镜下食管肌层切开联合Dor胃底折叠术被更为广泛应用[4]。我院对16例贲门失弛缓症患者的治疗均采用腹腔镜Heller肌切开联合Dor胃底折叠术,手术顺利,创伤小,并发症少,恢复快,随访6~24个月后症状均明显缓解,无复发,体现了腹腔镜手术的优势。

  国外文献报道,腔镜下Heller术短期有效率可达90%~94%[5~7],对其长期疗效,Ortiz等[8]随访149例Heller肌层切开加胃底折叠术治疗贲门失弛缓患者15年,症状缓解有效率达75%。Costantini等[9]对71例接受腔镜Heller术治疗的贲门失弛缓患者进行了6年的随访观察,13例患者术后复发,其中50%患者在1年内复发,复发的主要原因是肌层切开特别是胃端肌层切开不完全。Zaninotto[10]的研究也证实了切开长度不够是导致术后吞咽困难的主要原因。文献证实,向下胃壁肌层切开超过2cm,反流率为100%,因其可能切断胃壁上的套索纤维,而套索纤维完整是肌层切开后维持贲门关闭能力的主要机制。近年,机器人辅助腹腔镜手术发展迅速,机器人辅助腹腔镜食管贲门括约肌切开术治疗贲门失弛缓症屡见报道。2000年7月Melvin等[11]报道了首例机器人辅助腹腔镜食管贲门括约肌切开术。俄亥俄州立大学医院微创外科中心对27名贲门失弛缓症患者施行机器人辅助腹腔镜食管贲门括约肌切开术,26例症状明显改善,1例2个月后复发,无1例手术并发症发生[12]。近年来,国外报道了经脐单孔腹腔镜Heller-Dor手术[13],又称“隐疤痕”手术 。相信随着微创技术的发展,无论从短期疗效还是从长期疗效来看,微创手术治疗贲门失弛缓症都具有明显优势。

【参考文献】
   1 Seelig MH,DeVault KB,Soelig SK,el al.Treatment of achalasia:recent advances in surgery.J Clinical Gastroenterology,1999,28(3):202-207.

  2 Mittal RK,Balaban DH.The esophagogastric junction.N Engl J Med,1997,336:924-932.

  3 Pphl D,Tutuian R. Achalasia: an overview of diagnosis and treatment. J Gastrointestin Liver Dis,2007,16(3): 297-303.

  4 Mattioli G,Esposito C,Pini Prato A,et al . Results of the laparoscopic Heller-Dor procedure for pediatric esophageal achalasia. Surg Endosc,2003,17(10):1650-1652.

  5 Patti MG,Molena D,Fisichella PM,et al. Laparoscopic Heller myotomy and Dor fundoplication for achalasia: analysis of successes and failures. Arch Surg,2001,136:870-877.

  6 Sharp KW,Khaitan L,Scholz S,et al. 100 consecutive minimally invasive Heller myotomies: lessons learned. Ann Surg,2002,235:631-638;discussion 638-639.

  7 Zaninotto G,Costantini M,Molena D,et al.Minimally invasive surgery for esophageal achalasia. J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2001,11: 351-359.

  8 Ortiz A,de Haro LF,Parrilla P,et al. Very long-term objective evaluation of heller myotomy plus posterior partial fundoplication in patients with achalasia of the cardia. Ann Surg,2008,247: 258-264.

  9 Costantini M,Zaninotto G,Guirroli E,et al. The laparoscopic Heller-Dor operation remains an effective treatment for esophageal achalasia at a minimum 6-year follow-up. Surg Endosc,2005,19:345-351.

  10 Zaninotto G,Costantini M,Portale G,et al. Etiology,diagnosis,and treatment of failures after laparoscopic Heller myotomy for achalasia.Ann Surg,2002,235 (2) :186.

  11 Melvin WS,Needleman BJ,Krause KR,et al. Computer-assisted robotic heller myotomy: initial case report. J Laparoendose Adv Surg Tech,2001,11:251-253.

  12 校宏兵,W Scott Melvin,机器人辅助腹腔镜食管贲门括约肌切开术,中华胃肠外科杂志,2004,7:33-34.13 Alexander SR,Connor AM,Melissa R,et al. A Single Institution’s Experience with More than 500 Laparoscopic Heller Myotomies for Achalasia J Am Coll Surg,2010,210:637-647.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2011年第8卷第3期]栏目
共 47 页,当前第 1 页 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 :

ads

关闭

网站地图 | RSS订阅 | 图文 | 版权说明 | 友情链接
Copyright © 2008 39kf.com All rights reserved. 医源世界 版权所有
医源世界所刊载之内容一般仅用于教育目的。您从医源世界获取的信息不得直接用于诊断、治疗疾病或应对您的健康问题。如果您怀疑自己有健康问题,请直接咨询您的保健医生。医源世界、作者、编辑都将不负任何责任和义务。
本站内容来源于网络,转载仅为传播信息促进医药行业发展,如果我们的行为侵犯了您的权益,请及时与我们联系我们将在收到通知后妥善处理该部分内容
联系Email: