【摘要】 目的观察中西医结合治疗婴幼儿迁延性、慢性腹泻的临床疗效。方法31例婴幼儿迁延性、慢性腹泻患儿在常规治疗的基础上，口服思密达、常乐康、宝儿康进行观察。结果显效24例，有效6例，无效1例。总有效率96.78 %。结论 中西医结合治疗婴幼儿迁延性、慢性腹泻疗效显著，值得临床应用。
【关键词】 中西医结合;婴幼儿;迁延性;腹泻;慢性腹泻
腹泻是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征， 6月至2岁婴幼儿发病率较高。婴幼儿消化道发育尚未成熟，机体防御功能较差，人工喂养加上肠道菌群失调等因素，易患腹泻。大多数患儿呈急性发病过程，若及时治疗，多预后良好。但少数患儿因治疗不及时，或治疗不当而迁延不愈，呈慢性过程。重者可导致营养不良、脱肛。本文采用思密达、常乐康、宝儿康联合治疗婴幼儿迁延性、慢性腹泻，取得了较好疗效，现报道如下。
1资料和方法
1.1临床资料
31例迁延性、慢性腹泻患儿均为2005年9月至2006年12月在我院门诊就诊的腹泻患儿，均符合中国腹泻病诊断、治疗方案[1]中迁延性、慢性腹泻诊断标准。其中迁延性腹泻22例，慢性腹泻9例。均以间断性腹泻为主要表现，大便呈水样或稀糊样便，含食物残渣，每日5～8次，少数达10多次。大便量不多，无明显臭味。患儿面色萎黄或苍白，消瘦，食欲差或有腹胀，有1例脱肛。大便常规：白细胞(+)～(+++)6例、脂肪球(+)～(+++)15例、正常者10例。
1.2治疗方法
所有患儿在确诊后，均继续饮食预防和纠正脱水;维持水、电解质和酸碱平衡。在此基础上口服思密达[2][博福-益普生(天津)制药有限公司生产。规格：3 g/袋]：<1岁1次1 g;1～2岁1次1.5 g;>2岁1次1.5～3 g;均1 d 3次。宝儿康散(广东宏兴集团股份有限公司宏兴制药厂生产。规格：1 g/瓶)1岁小儿1次0.25 g，2～3岁1次0.5 g，4～6岁1次1 g，1 d 2次。常乐康(山东科兴生物制品有限公司生产。规格：500 mg/袋)，均1次1袋,1 d 2次。以上3药服用时相互间隔30 min以上。
2结果
2.1疗效标准
按中国腹泻病诊断、治疗方案制定[1]。显效:治疗5 d内粪便性状及次数恢复正常，全身症状消失。有效:治疗5 d时粪便性状及次数明显好转，全身症状明显改善。无效:治疗5 d时粪便性状、次数及全身症状无好转甚至恶化。
2.2治疗结果
显效24例，有效6例，无效1例。总有效率96.78 %。治疗期间未见明显不良反应。
3讨论
迁延性、慢性腹泻病因复杂，但以急性感染性腹泻未彻底治疗，迁延不愈常见。其他如消化酶缺乏、双糖酶缺乏、对蛋白质过敏亦为重要原因。迁延性、慢性腹泻常易出现营养不良，且二者常互为因果，往往造成恶性循环，终致腹泻迁延不愈。
中医认为，小儿脾常不足，脾胃虚弱，后天未充，消化功能较弱。若外感淫邪、内伤乳食，则易致使脾失健运而致泻，出现面色萎黄、食欲低下、疲乏无力等症。婴幼儿迁延性、慢性腹泻的主要病机为脾胃虚弱，治疗应健脾，恢复脾运胃纳之功。宝儿康散由参苓白术散化裁而来，由太子参、茯苓、北沙参、芡实、莲子、山楂、薏苡仁、炒白术、石菖蒲、山药、炒白扁豆、陈皮、麦芽、炙甘草组成。方中太子参、白术、茯苓益气健脾渗湿为君药。配伍山药、莲子、芡实、北沙参助君药以健脾益气，兼能止泻;用白扁豆、薏苡仁、陈皮、石菖蒲助白术、茯苓以健脾渗湿、化湿和胃，均为臣药。炙甘草、山楂、麦芽健脾和中、健胃消食、调和诸药，共为佐使。综观全方，具有补气健脾、开胃消食、渗湿止泻之功。思密达为双八面体蒙脱石粉，具有层纹状结构及非均匀性电荷分布，对消化道内的病毒、病菌及其产生的毒素有选择性固定、抑制作用;对消化道黏膜有覆盖能力，并通过与黏液糖蛋白相互结合，从质和量两方面修复、提高黏膜屏障对攻击因子的防御功能。常乐康是一种肠道微生态制剂，主要成分是酪酸梭状芽孢杆菌、婴儿型双歧杆菌活菌。酪酸梭状芽孢菌在肠道能暂时定植，保持10 d左右后被排出体外;婴儿型双歧杆菌为常住有益菌，可补充人体正常生理细菌，在肠道内形成生物屏障，抑制肠道中的某些致病菌，促进肠道蠕动，调整肠道菌群平衡;还能激发机体免疫力，参与维生素的合成，促进营养物质的消化和吸收。以上中西药合用，能够健脾益肠，相辅相成，故疗效显著。
【参考文献】
[1]方鹤松，魏承毓，段恕诚.中国腹泻病诊疗方案[J].中国实用儿科杂志，1998，13(6)：381.
[2]张爱知，马伴呤，张灵恩.实用药物手册[M].第5版.上海：上海科学技术出版社，2002:138.
小儿迁延性腹泻，即小儿久泻不止，或反复发作，病程日久，以致患儿面黄、消瘦、腹胀、纳呆、乏力，或精神萎靡，或烦躁不安，舌淡苔白、脉濡无力等，以致影响小儿生长和智力发育而成疳证。近年来，采用中医辨证治疗小儿迁延性腹泻，效果满意，现报告如下。
1发病机理
小儿脏腑娇嫩，脾常不足，一旦寒温失调、喂养不当，或乳食失节、损伤脾胃，致脾胃功能失职、清气不升、浊气不降、水食合污于大肠，腹泻即作。若治不得法，或复感外邪，或又伤积滞，脾胃更受克伐，清浊失位，而成久泻。其病理机制为脾胃运化失职，水谷不能化生精微，内骤为湿。湿为阴邪，更伤脾阳，其性黏腻重浊，阻碍气机升降，久遏郁热伤脾，致腹泻迁延不愈。
2分型论治
2．1脾胃虚弱型：症见久泻或反复腹泻1月以上，泻下稀薄不化，食后即泻，多食多泻，日行数次，便色白或淡黄不臭，排便无力。面黄消瘦、精神倦怠、食欲不振，舌质淡、苔薄白，指纹淡红、脉缓弱。治宜健脾利湿止泻，方用七味白术散加减(苍术、煨葛根、炒白术、扁豆、苡仁、茯苓、猪苓、泽泻、炙甘草)。若反复腹泻，大便色淡黄，或伴有腹痛者加炮姜；腹胀者加厚朴、大腹皮；大便有残渣者加山楂、鸡内金；久泻不止者加红花、桃仁、延胡索；中气下陷者加黄芪、升麻。
典型病例：张某，男性，3．5岁。腹泻3月余，5～8次，d，色淡黄稀水便，食后即泻，舌质淡，苔薄白，脉细，腹软。治宜健脾止泻，方用七味白术散加减：煨葛根8 g、苍术6 g、炒白术6g、炒苡仁6g、炒扁豆6g、茯苓6g、猪苓5 g、泽泻5 g、诃子6g、赤石脂4 g、栗壳2g、桃仁2 g、延胡1．5 g、桃仁2 g、炙甘草l g，3剂，水煎频服。药后，精神明显好转，大便2(或)3次，d，呈糊状。仍有食欲不振、倦怠乏力。予四君子汤加味：党参6 g、黄芪6 g、白术5g、茯苓5g、陈皮4 g、炙甘草2 g，水煎服，加服健儿冲剂(本院协定方)3次，d，以调理脾胃。服药3 d，大便正常。l周后随访，病未复发。2．2脾虚肝旺型：症见腹泻经久不愈、泻前腹痛、泻后痛不减、大便稠黏、色青绿如苔、醒眠不实、时有惊悸，舌红或边尖红，苔薄白，指纹青紫。治宜益脾平肝镇惊，方用益脾镇压惊汤合痛泻要方加减(党参、白术、柴胡、白芍、茯苓、陈皮、钩藤、煨木香、炒扁豆花、炒扁豆衣、防风、石榴皮、甘草)。
典型病例：刘某，女性，2岁5个月。腹泻月余，泻下青稠不化有黏液，水分较多，10余次，d，纳差、汗多、胆怯易惊、泻前腹痛、泻后痛不减。曾在外院住院lO d病情无好转，腹泻时轻时重，泻前哭闹不安，舌边尖略红，苔薄白，指纹青紫。治宜益脾平肝镇惊，方用益脾镇压惊汤合痛泻要方加减：党参6 g、柴胡6g、白芍7g、煨葛根8g、炒白术6g、车前子5 g、猪苓6g、石榴皮12g、防风5 g、炒扁豆花8 g、钩藤4 g、煨木香5 g、延胡索5 g，5剂，水煎服。药后，精神、饮食明显好转，腹泻次数减至3次，不成形。续服七味白术散加减，3剂，病愈。
2.3脾肾阳虚型：症见久泻不止、食入即泻、粪便清稀、完谷不化、时轻时重，8～10次，d，呈夜多日少，伴腹胀、腹痛、肠鸣、形寒肢冷、面色咣白、精神萎靡、睡觉露睛，舌淡体胖、苔薄白，脉沉细。治以健脾益气、温补脾。肾，方用固真汤加减(党参、黄芪、白术、干姜、附片、肉桂、茯苓、泽泻、煨葛根)，腹胀、腹痛者加山楂、炒苍术、厚朴；腹泻无度、滑脱不禁者加当归、丹皮、赤芍、栗壳、石榴皮、赤石脂。
典型病例：李某，女性，2岁10个月。腹泻两月，大便清稀、完谷不化，8～lO次，d，食入即泻、不思饮食、形体消瘦、精神不振、时有烦燥、面色苍白、四肢清冷、睡觉露睛，伴腹胀、腹痛，舌淡体胖、苔薄白，脉细弱。治宜健脾温肾止泻，方用固真汤加减：党参8g、黄芪8g、附片2 g、炒白术6g、干姜8g、炒苍术6g、茯苓10g、泽泻8g、石榴皮6 g、赤石脂8g、炒米壳5g、煨葛根6g、当归2 g、赤芍2g，3剂，水煎频服。服药后3 d，腹胀腹痛减轻，便稀稍好转，2(或)3次／d，食欲增加，四肢转温。但见口干喜饮、舌红少苔，因腹泻日久、阳损及阴，或温燥药量偏大，伤及脾阴，戕伐无过，故原方去附片、米壳、干姜，加花粉10 g、山药8 g、乌梅8 g、石斛10 g以滋养脾阴。3剂后，脾阴亏损之症尽除，泄泻明显好转。于是谨守病机，去花粉、乌梅、石斛等滋养之品，续服3剂痊愈。
3体会
小儿迁延性腹泻的原因虽多，但均与脾虚湿胜有关。因脾为土脏，职司运化，其性喜燥恶湿，易为湿邪所困，所谓“湿多成五泻”、“湿胜则濡泻”。我们在治小儿迁延性腹泻时，以黄芪、党参、白术、茯苓、薏苡仁以健脾益气，使脾健胃和、脾胃纳化有权，则泻下自止；以猪苓、车前子、泽泻以淡渗利湿，使湿从小便去。此即“别开支河”，亦所谓“治湿不利小便非其治也”；以诃子、石榴皮、赤石脂止泻。健脾、利湿为治其本，收敛为辅，标本兼治，收效甚捷。久泻不愈，责之脾虚，脾虚日久，累及于肾，终至脾。肾阳虚，久泻不愈。治以温肾助阳，但附片、干姜、肉桂类药物应适量，过则化燥伤阴，导致脾阴不足。大便黏稠，色青绿如苔，乃脾虚肝旺之象；便前腹痛不止，为肝木乘脾之征，故用药时酌加柴胡、白芍、钩藤、川楝子，以抑肝扶脾。笔者治疗久泻喜用葛根，盖泄泻总关于“湿”，故分利小便十分重要。临证时酌加淡渗利湿之药如车前子、泽泻、猪苓、茯苓、扁豆花之类，配葛根生津止渴、鼓舞清阳，且不伤阴液，对因腹泻引起脱水的患儿，至关重要。中医认为“久病必有瘀”、“泻肚日久，百方不敛，是瘀血之症”。因此治疗时配合活血化瘀药收效甚捷，方中桃仁、红花、丹皮、赤芍、延胡索、当归等活血化瘀药，均有改善肠壁血流量、减少血管通透性、促进炎性渗出物吸收的作用。川芎、红花的提取物和赤芍甙，具有解除肠平滑肌痉挛和镇痛的作用，对慢性迁延性腹泻所引起的肠管病变确有改善和修复作用。
【摘要】 目的 探求治疗婴幼儿迁延性、慢性腹泻满意的治疗方法。方法 口服中药改良白术散汤剂的基础上结合营养疗法、液体疗法和其他治疗方法。结果 10天内精神、食欲正常，腹泻停止，大便常规检查正常，水、电解质紊乱纠正。结论 改良白术散治疗婴幼儿迁延性与慢性腹泻，疗效较好，安全，副作用小，便于临床推广。
【关键词】 改良白术散；治疗；迁延性腹泻；慢性腹泻
小儿腹泻（infantile diarrhea）又称腹泻病，是婴儿时期的常见病，发病年龄多在2岁以下，1岁以内者占多数，好发于夏秋季节。是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的常见病。属中医泄泻范畴。大约80%的婴幼儿腹泻通过抗炎、止泻、补液等常规治疗2周内可以痊愈，约有20%的腹泻孩子，虽积极治疗，但腹泻持续不愈。临床上把腹泻病程达2周～2个月的称迁延性腹泻，腹泻病程超过2个月的称慢性腹泻，迁延性腹泻和慢性腹泻两者无明显概定的区别故习惯上统称迁延性慢性腹泻病。迁延性慢性腹泻病病因复杂，感染、营养物质过敏、营养治疗酶缺陷、免疫缺陷、药物因素、先天性畸形等均可引起。以急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延不愈最为常见。笔者在临床工作中用中药汤剂改良白术散结合液体疗法、营养疗法和其他疗法治疗该病疗效尚好，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2004年7月至2008年10月科收治早产儿颅内出血78例，均经头颅CT确诊。本院门诊、住院儿科临床确诊迁延性腹泻27例，慢性腹泻5例，合计32例。其中男21例，女11例；年龄最大6岁，最小6个月，平均1.4岁。辨证分型脾虚泻22例，脾肾阳虚泻10例。其中合并胃纳呆滞23例，脱肛3例，久泻滑脱不禁6例，久泻动风1例，呕吐7例。
1.2 诊疗标准 西医诊断符合1994年方鹤松等《中国腹泻病诊断治疗方案》迁延性慢性腹泻诊疗标准，中医诊断及辩证分型符合汪受传主编新世纪全国高等中医药院校规划教材《中医儿科学》泻泄辨证分型。
1.3 治疗方法 所有病例均选用改良白术散汤剂：党参8 g，白术8 g，茯苓8 g，甘草3 g，煨葛根12 g，煨木香6 g，藿香4 g，苍术4 g，厚朴6 g，砂仁2 g，车前仁1 g。焦山楂8 g，炒二芽（各）8 g；脾阳虚症见腹冷舌淡、大便夹不消化物加炮姜；脾肾阳虚加附子（笔者注：附子有毒应先煎、熬沸计时30 min去毒，只要辨证准确可以大胆运用）；脱肛加黄芪、升麻；久泻滑脱不禁加煨诃子、石榴皮、老鹳草；呕吐加半夏、生姜。每天一剂水煎取汁130 ml分6～8次频服。同时结合症状选、并用液体疗法、营养疗法及微生物疗法。
2 结果
2.1 疗效判断标准 治愈：精神、食欲正常；腹泻停止，大便常规检查正常；水、电解质紊乱纠正。好转：精神、食欲改善；腹泻次数明显减少；水、电解质紊乱纠正。无效：精神、食欲、腹泻无明显改变；水、电解质紊乱未纠正。
2.2 治疗结果 治疗2天治愈3例，好转6例，无效23例，有效率28%；治疗4天治愈8例，好转14例，无效10例，有效率70%；治疗7天治愈17例，好转12例，无效3例，有效率90%；治疗10天治愈23例，好转8例，无效1例，总有效率97%。
3 讨论
临床治疗迁延性与慢性腹泻必须预防和纠正脱水，补充营养，停用或禁用抗生素，提倡应用微生态调节剂。该病中医辨证以脾虚泻和脾肾阳虚泻为主，治以健脾益气、助运止泻和温补脾肾、固涩止泻，选方参苓白术散或附子理中汤合四神丸。然笔者在临床实践中结合前贤经验发现该病病因病机始终贯穿着正虚邪实的特点，正虚以脾气虚为主兼夹脾阳虚或者脾肾阳虚，邪实以湿邪不行常道兼夹积滞为主，故在北宋中医儿科鼻祖钱乙七味白术散基础上自拟改良白术散对因治疗。方中党参、白术、茯苓、甘草健脾益气扶脾养胃，葛根能升发脾阳，鼓舞清气上行，清肠止泻，且葛根煨后入药，其凉散之性减少，升阳止泻之功倍增；木香主调畅气机和胃降浊，《本草汇言》谓其是“治气之总药，和胃气……疏肝气，快脾气，统管一身上下内外诸气，独推其功”，木香煨后入药，其香燥之性减缓，行气止泄之功增强。煨葛根和煨木香二药同用，清阳得升，浊阴得降，上下气机调畅，脾运得健，用治泄泻，不论偏寒、偏热、偏虚、偏实、暴泄、久泄、随症加减，每获效验。藿香芳香燥湿，其性辛温有风药喜上升之性而升提脾气，起到间接补脾之功；苍术、厚朴健脾燥湿取“平胃”之意，且苍术醒脾助运、运脾以升清、祛湿以通阳，乃江（育仁）老止泻之心得务必借鉴。少佐砂仁芳香醒脾；轻用车前仁分利小便乃宗《景岳全书》“治泻不利小水，非其治也”之意，使湿有出路而不伤正；因小儿腹泻一般多夹食积酌情应用消导之品焦山楂、炒二芽等，正如《金匮翼》所云“久泻不止，百药不效，或暂止而复来，此必有陈积在肠胃之间，积一日不去，则泻一日不愈，必先逐去陈积而复来补之，庶几获益……”。诸药合用共凑“升、补、化、利”之功，结合液体疗法、营养疗法和其他疗法中西结合标本同治为救治本病之法。
（本文编辑：宋 青）
作者单位：435417 湖北，武穴市余川中心卫生院
自孟冬得喘症。迁延百余日，喘益加剧。
邻村刁××，年二十余，自孟冬得喘症。迁延百余日，喘益加剧，屡次延医服药，分毫无效。其脉浮而无力，数近六至，知其肺为风袭，故作喘。病久阴虚，肝肾不能纳气，故其喘浸剧也。即其脉而论，此时肺中之风邪犹然存在，欲以散风之药祛之，又恐脉数阴虚益耗其阴分。于是用麻黄三钱，而佐以生山药二两，临睡时煎服，夜间得微汗，喘愈强半。为脉象虚数，不敢连用发表之剂，俾继用生山药末八钱煮粥，少调白糖，当点心用，日两次，若服之觉闷，可用粥送服鸡内金末五分，如此服药约半月，喘又见轻。再诊其脉，不若从前之数，仍投以从前汤药方，又得微汗，喘又稍轻，又服山药粥月余全愈。
【摘要】 总结了李乃庚主任医师将小儿迁延性肺炎分为肺脾气虚、肺胃阴虚、气虚夹滞３型辨证论治的经验，对临床治疗此病有一定借鉴作用。
【关键词】 李乃庚；迁延性肺炎；临床经验
李乃庚主任医师是江苏省名老中医，临床经验丰富，擅长治疗小儿呼吸系统疾病。他认为：小儿迁延性肺炎虚证为多，故益气养阴最为重要。但该病又有虚、痰、滞、杂的症状特点，治疗又常需气阴双补，清温并用，攻补兼施。迁延性肺炎虽病在肺，但与脾、胃、大肠、肾等脏腑关系密切，在治疗中要协调各相关脏腑的关系，才能提高疗效。笔者有幸随师学习，现将其治疗小儿迁延性肺炎的验案整理如下。
１ 肺脾气虚
许某，男，３岁，１９９９年１１月２５日初诊。咳嗽４０余天，始起发热、咳嗽、气喘，Ｔ ３９ ℃，胸片提示为支气管肺炎，在当地用青霉素等抗生素治疗１周，发热已退，但咳嗽、气喘迁延不愈，胃纳欠佳，喉间痰声漉漉。近来天气骤冷，复感风寒，咳嗽加重，伴有鼻塞流涕，面色少华，夜眠多汗，舌苔薄白，扁桃体Ⅱ度肥大，胸片仍见右下肺有片状阴影，临床诊断为迁延性肺炎。证属肺脾气虚，卫表不固，正虚邪恋。治以补肺脾之气，化痰止咳。处方：黄芪３０ ｇ、党参１０ ｇ、防风５ ｇ、杏仁１０ ｇ、薏苡仁１０ ｇ、陈皮５ ｇ、法半夏５ ｇ、炙款冬花１０ ｇ，炙紫菀１０ ｇ、白前１０ ｇ、甘草５ ｇ。２剂煎服，每剂煎２次，合并２次煎液约３００ ｍＬ。每日服３次，分２ ｄ服完。１１月２９日二诊：咳嗽明显好转，胃纳有增，仍晨起咳嗽较多，夜间易汗。原方去陈皮、半夏，加五味子、麻黄根以收敛肺气、固表扶正而愈。
按语：李老师认为，小儿扁桃体肥大乃先天不足之象，此次高热咳嗽经治好转未愈，迁延月余，至正虚邪恋，是久咳之根源。故方用黄芪、党参为君，补肺脾之气，两药同用，既能补益中土、温养脾胃，又可入肺补气、固护卫阳，旨在扶正祛邪；配防风同用，能补中有疏，散中寓补；用薏苡仁、陈皮、法半夏、甘草运脾化痰；白前、杏仁、炙款冬花、炙紫菀宣肺止咳。二诊时外邪已去，故加用五味子、麻黄根收敛肺气、固表止汗，且五味子入肾经，取肺脾肾同治。临床实践证明咳喘虚证，用补益之剂当佐以收敛肺气之品，能使久咳之疾速愈。
２ 肺胃阴虚
成某，男，１０岁，１９９７年１１月２３日初诊。咳嗽５０多天，始起发热、咳喘，在当地某医院诊断为肺炎，用头孢拉定等抗生素治疗１周，发热已退，气喘好转，但咳嗽仍时轻时重。近１０ ｄ来咳嗽加剧，咳甚气喘，喉间有痰声，经摄胸片诊断为迁延性肺炎。结核菌素试验为阴性。刻诊：形瘦面黄，干咳少痰，咳甚则喘，甚则干呕欲吐，舌苔花剥，质红。此乃阴虚之体，复感温燥之邪，留恋日久，耗灼肺胃之阴。拟养阴润肺，和胃降逆。处方：南沙参１０ ｇ、大麦冬１０ ｇ、甜杏仁１０ ｇ、五味子５ ｇ、枸杞子１０ ｇ、姜竹茹５ ｇ、橘皮５ ｇ、炙款冬花１０ ｇ、炙百部１０ ｇ、枇杷叶（布包）１０ ｇ、甘草５ ｇ，３剂煎服６ ｄ。１１月３０日二诊时咳嗽大减，气喘干呕皆平，能咳出少许稠痰，仍舌苔花剥，舌质偏红。原方去橘皮、竹茹，加玉竹１０ ｇ、冬瓜仁１０ ｇ调理而愈。
按语：李老师认为，小儿为稚阴稚阳之体，外感温燥之邪，易伤肺阴，肺失濡润，故干咳不止；胃为阳土，喜润恶燥，今子病及母，胃亦失和，而母病及子，肾阴受损，则久咳难愈。故方用沙参、麦冬、枇杷叶养肺胃之阴；甜杏仁、炙百部、甘草润肺止咳；姜竹茹、橘皮和胃降逆；枸杞子、五味子滋养肾阴、收敛肺气，使肃降之令得行，咳喘遂平。
３ 气虚挟滞
胡某，男，４岁，２０００年１０月９日初诊。咳喘３月余，曾先后３次诊断为肺炎、迁延性肺炎住院治疗，用头孢类多种抗生素，咳喘能缓解而未能痊愈，夜间和晨起咳嗽较多。近来咳喘明显，汗出如洗，询问知平素挑食厌食，时有腹痛，摄胸片仍诊断为迁延性肺炎，家长拒绝住院，要求门诊服中药治疗。刻诊：面色苍白，咳声重浊，喉间有痰声，舌苔白腻，大便干而难行，２ ～ ３ ｄ １次。此乃久病气虚，且挟痰挟滞，成虚中挟实之证。故治以攻补兼施，补益肺脾之气，佐以祛痰通腑之品。处方：黄芪３０ ｇ、党参１０ ｇ、杏仁１０ ｇ、炙款冬花１０ ｇ、炙紫菀１０ ｇ、枸杞子１０ ｇ、玄参１０ ｇ、五味子５ ｇ、细辛３ ｇ、莱菔子１０ ｇ、制大黄５ ｇ、麻黄根１０ ｇ、甘草５ ｇ，３剂煎服６ ｄ。１０月１５日二诊时咳喘十去七八，出汗明显减少，大便畅通，胃纳增加，舌苔转为薄净。原方去制大黄、细辛，加大麦冬１０ ｇ、女贞子１０ ｇ以益气养阴、调理肺脾肾而愈。
按语：李老师认为，肺炎迁延不愈，虚证为多，但非全虚，亦有虚中夹实者。实的表现，一为痰，二为滞。痰有痰湿、痰热之分，滞有食、湿之别。李师曾将迁延性肺炎概括为虚、痰、滞、杂四大症状特征。所谓杂就是虚实并存，寒热互见。故方中以黄芪、党参补肺脾之气、固护卫阳；配麻黄根增强固表止汗之力，旨在增强体液和细胞免疫功能，此为正本清源之治。用杏仁、炙款冬花、炙紫菀化痰止咳；配细辛以增强温肺而化痰湿之力；佐以枸杞子、五味子、玄参养肺肾之阴，气阴双补，清温并用，肺脾肾同治，正气来复，则咳喘自平；用莱菔子、制大黄通腑导滞，肺与大肠相表里，肺气以降为顺，腑气通则肺气降，肺气降则咳喘平。
作者单位：江苏省盐城市中医医院，江苏 盐城 ２２４０００
所谓迁延性昏迷，顾名思义是长期意识障碍对外界失去反应的状态。这类病人均属严重的原发性或继发性脑干损伤或过久的脑缺血缺氧之后。由于脑干网状结构中维持醒觉状态的上行激动系统受到损害，使外界的兴奋不能顺利地传入活化大脑皮层，或因皮层神经细胞发生广泛的不可逆的变性和坏死，以致丧失大脑皮质的功能。故而，有人把这种情况又称为去皮质状态、无动性缄默、醒状昏迷或植物状态，甚至Jennett和Plum（1972）认为可以称作“寻求命名综合征”（A Syndrome in Search of a Name），这确实是一种很特殊的昏迷状态。据Jennett（1976）观察，严重脑外伤深昏迷的病人，如果眼球尚可游动，约有31％最终呈植物状态或死亡；若为眼球活动减少时，其中64％呈植物状态或死亡；若为眼球活动完全消失则高达95％。他还发现：这些患者如果对痛刺激只有回缩反应时，约有63％死亡或呈植物状态；如果仅有伸直反应或四肢完全地缓时，则高达83％。为何将植物人与死亡者相提并论呢？因为成为植物状态的人，事实上都是从死亡边缘拯救回来的，也可以说是从脑死亡中死里逃生。不言而喻，随着对重型颅脑损伤的诊断、治疗、护理和监护水平的提高，死亡率将会不断下降，但对中枢神经系统严重损害已达到相当范围和不可逆的程度时，作为植物状态生存下来的人却不会减少。
迁延性昏迷的诊断主要依靠其特有的临床征象，同时，应结合伤情、昏迷时间及辅助性检查以便确诊。这类病人的脑电图检查常为重度异常，可以呈弥漫性的高慢波活动，或呈低波幅8～9Hzα样波，以前额和中央区为显，对声、光、疼痛、被动睁眼等刺激均无反应，又称α波昏迷；CT和MRI检查早期可见整个大脑半球、基底节及小脑白质区的广泛低密度或高信号改变，深部白质较明显，并沿脑回的白质伸延。有时在中脑和脑桥内显示出血、软化灶，但延髓往往完好。最后随着脑萎缩的发展，脑沟和脑池加宽，脑室系统亦有所扩大。
对迁延性昏迷主要在于预防，一旦发生，尚无治疗良策。据国内个别报道，植物状态1～2年甚至长达12年后仍有恢复的病例，堪称奇迹。不过对这类病人不应抱消极态度，应该予以认真治疗、精心护理，以期有所恢复。
首先是加强颅脑外伤初期的处理，尽早采取措施避免发生严重的脑缺血、缺氧，及时排除颅内血肿，控制脑水肿，降低颅内压。防治高热、抽搐，保证气道通畅，在监护病室的条件下，严密监测颅内压和血气值，勿使颅内压超过4kPa（30mmHg），维持血PaO2在9.3kPa（70mmHg）以上，PaCO2在3.3～4.6kPa（25～35mmHg）之间。必要时应给予气管切开、过度换气、降温及巴以妥治疗以保护脑细胞等等，务必保持病人内外环境的平衡，防止一切可能发生的合并症，使病情尽快趋于稳定。
其二，及时给予促神经营养和代谢活化剂或苏醒剂。这些药物中有一类属人体内源性的，如三磷酸腺苷（ATP）、辅酶A（Co-A）、细胞色素C（Cytochrome C）、谷氨酸（Glutamic Acid）、谷酰胺（Glutamine）、r-氨酪酸（GABA）、维生素B6（Pyridoxine）、琥珀酸平醛（SSA）及胞二磷胆碱（CDP-choline），均对脑组织代谢有重要作用，投予其中一种药物即能在脑内转化成其他分子，故可任意选用，都有异曲同工之效。给药方法是：ATP20mg加Co-A50u加胰岛素4u/d溶于葡萄糖液中滴注；Cytochrome C15～30mg/d滴注；Aceglulamidum1～3g/d滴注；GABA1～4g-d滴注；Pyridoxine50～100mg/d滴注；CDP-choline250～500mg/d滴注；另外，神经生长因子（NGF）对防止脑外伤后神经元死亡亦有明显效果常用量为4ml/d肌注。另一类药物系外源性具有促进神经元氧化还原的代谢作用，常用有：氯酯醒（Meclofenoxine）1～2g/d溶于10%葡萄糖液中滴注：克脑迷（Antiradon）1g/d滴注；脑复康（Piracetam）8～10g/d滴注；都可喜（Duxil）1～2片/d口服；脑复新（Pyritinol）0.1～0.2，3次/d口服；尼莫地平（Nimodipin）20～40mg，3次/d口服；脑活素（Cerebrolysin）10～30ml/d滴注；雅伴（Avan）30mg，3次/d口服；卡兰片（Calan）5mg，3次/d口服；脑脉窦（Xanthinol Nicotinate）0.1～0.2g，3次/d口服；脑益嗪（Cinnarizine）25mg，3次/d饭后口服；七叶皂甙钠（Sod. Aescinate）5～10mg/d滴注。此外，还有人应用抗抑郁药丙咪嗪（Imipraminum）或抗震颤药左旋多巴（L-dopa）亦获一定功效。
其三，为改善脑血液供应和提高氧含量，可行高压氧舱，紫外线辐射和充氧血液输入，颈动脉含氧血或人造氟碳血注入，颈动脉周围封闭等治疗；为维持营养状况除口服和鼻饲饮食之外，尚须给予静脉营养、乳化脂肪、氨基酸、水解蛋白、维生素、微量元素、血浆、白蛋白、球蛋白等，甚至不定期输血，如果还不能达到基本营养要求，可行胃造瘘进食；为防止关节强直和肌肉萎缩，应有计划地安排推拿、按摩、针灸及理疗；为预防感染、癫痫、失水、便秘、尿潴留及褥疮等并发症的发生，除投给适当的预防性药物外，还要认真作好各项护理工作。须知道这类病人的死亡几乎均为其他系统并发症所致。
这类病人多为重型脑损伤后持续昏迷不醒，或因原发性脑干损伤过重；或有颅内出血，因脑疝造成继发性脑干损害；或属持续颅内高压引起严重脑缺血、缺氧；甚或发生呼吸、心跳骤停而行复苏。经大力抢救之后，虽然病情渐趋稳定、颅内压亦恢复正常，但意识却处于长期昏迷状态，至少持续3个月以上。临床所见多在伤后最初的1～2月呈深昏迷，对强痛刺激仅有肢体伸直反应，其后1～2月于痛刺激时，逐渐出现睁眼动作。继而可有本能的自发睁眼，或有温无目的地眼球游动，但不能遵嘱活动，对语言毫无反应。与此同时，原有的去大脑强直随之消失，逐渐对痛刺激有缓慢的肢体回缩反应，且肌张力仍较强，并常有强握、吸吮、磨牙和咀嚼等动作出现。病人终日处于似睡非睡的状态，有明显的醒觉和睡眠节律，对外界环境莫不关心，似乎有陌生或不理解感，有时眼球可以追随人或物的移动，但缺乏有目的的动作，不能自动调整不适的卧姿，也不主动索食。检查时瞠目不语，四肢肌张力较高，双上肢多呈屈曲状态，紧抱在胸前，被动强伸时可有痛苦表情，偶尔呻吟，双下肢内旋、内收，置于伸立或屈位，双足跖屈。浅反射检查腹壁反射消失，但往往提睾反射尚存。角膜反射、瞳孔光反应、吞咽及咳嗽反射均存在。
1.外伤后脑积水：因重型脑损伤后并发脑积水的病人，常有持续昏迷的表现，虽然治疗后伤情已经稳定，便意识恢复不理想，甚至有加重的趋势，容易误为植物状态。所不同者，脑外伤后脑积水均伴有显著的颅内压增高，经脑室穿刺引流后，病情迅即好转。CT扫描可见脑室扩大但脑沟及脑池不增宽，且脑室周围有间质性水肿带，可资区别。
2.闭锁综合征（Locked-in Syndrome）：系因头颈部损伤累及脑干或椎基底动脉而致，又称假昏迷或桥脑腹侧部综合征。虽然不都是外伤所致，但遇此情况时容易误为植物状态。因外伤所致闭锁综合征尚有恢复的希望，故应及时鉴别，积极治疗。此症的特点是缄默不语、四肢瘫痪、意识清楚且能通过眼睛的活动与人沟通，用睁眼、闭眼表达意思。而属于植物状态的病人则无意识不能与人沟通，更不能遵嘱睁眼、闭眼。有时在外伤后急性期，如果病人因脑干损伤仍处于昏迷状态时，二者较难区别；不过，不病情逐渐好转时，其恢复过程总是意识在先，即意识虽已恢复但不能运动，丧失张口、吞咽及哭笑活动，呈缄默不语、四肢软瘫的状态。
3.脑死亡（Brain Death）；严重脑损伤导致中枢性衰竭的病人，呼吸已经停止，但依靠人工呼吸器还可以继续维持患者心跳达数小时乃至数日之久，个别报告最长维持至74天。这种情况下，病人对外界一切刺激均无反应，自主呼吸停止，肌肉松弛，体温下降，脑干反射消失，接着出现循环衰竭的征象。偶尔因脊髓于脱离大脑管辖之后，仍能表现出肢体伸张反射，这并不代表中枢神经功能还存在，实际上脑已死亡且心脏跳动也已脱离了中枢的支配。或间有病人伤情虽极重笃，但经积极抢救脑组织尚未达死亡程度而得以存活下来，可是由于严重的广泛脑损害而终成植物状态。通常，脑死亡的确定必须包括以下4点：对各种刺激均无反应后至少连续观察6小时；无自主呼吸和运动1小时以上；双侧瞳孔散大、固定，光反应及角膜反射消失；脑电图描记4分钟以上，增益5μV/mm以上，呈平波脑电图。当然，在特殊情况下，尚可采用脑血管造影、同位素脑血管造影、CT强化扫描及经颅多普勒脑血管扫描等方法，来验证脑血循环是否中断。确定脑死亡的最低观察时限尚无统一标准，一般在呼吸停止后人工呼吸维持12小时以上时开始检测是否脑死亡，确诊时需要作先后两次临床检查，中间相隔6或12小时。
迁延性肺嗜酸粒细胞浸润症又称慢性嗜酸粒细胞性肺炎（chronic eosinophilic pneumonia），由Carrington在1969年首次描述，病程和X线表现常较迁延，往往超过1月，症状也较单纯性PIE为重。
诊断常依靠典型的病史以及X线表现。本病应与肺结核、何杰金病等鉴别，如对诊断有怀疑，应争取肺活检或支气管肺泡灌洗检查，有时也可应用肾上腺皮质激素作诊断性治疗。
不到10％的病人可以自行缓解。肾上腺皮质激素为首选治疗，常用强的松30～40mg/d，用药数小时后即可出现体温下降及一般情况好转，一到两天后气急、喘鸣、咳嗽等症状相继开始好转，X线异常常于用药2天后改善，约在2周内恢复正常，所有临床表现在治疗一月后可完全消失。考虑到此病停药后容易复发，故多主张维持肾上腺皮质激素治疗至6～12个月，也有病人需用药长达数年。维持治疗一般用强的松10mg/d。如喘鸣明显，可加用茶碱类或β2受体激动剂。
【病因学】
病因大致与单纯性肺嗜酸粒细胞浸润症相似，有人认为它是吕弗琉综合征的一种类型。寄生虫中以钩虫和蛔虫所致者最多见。药物中以呋喃妥因多见。其他病因还有球孢子菌病、布鲁杆菌病等。不少病人有过敏体质，但其真正诱因不明。
间质和肺泡中有密集的嗜酸粒细胞和巨噬细胞浸润，同时伴有少量淋巴细胞和浆细胞，另外，可见Ⅱ型上皮细胞增生，肺泡内蛋白渗出，纤维母细胞增生以及间隔胶原沉着。嗜酸粒细胞也可产生致热原，导致此类病人常有发热症状。
患者中男女比例为1∶2，年龄多为20～50岁。半数病人有过敏体质，症状轻重不一，可仅有胸部X线异常，也可重至发生呼吸衰竭。病程约为1～8月。常见症状有咳嗽、发热、气急、体重减轻、盗汗、乏力等，少数病人可有咯血。半数以上病人体检可以出现喘鸣，并可听到细湿罗音。
典型的X线表现常有诊断价值，包括三种变化：①与肺叶或段无关的渗出阴影，主要分布在两肺外侧，呈进展性；②使用肾上腺皮质激素后渗出灶迅速吸收；③随着临床症状的反复渗出亦反复出现。
肺功能检查常呈限制性通气功能障碍伴弥散障碍和低氧血症。外周血嗜酸粒细胞比例在10％～40％之间，血沉显著增快可达100mm/h，支气管肺泡灌洗液中嗜酸粒细胞比例可高达40％以上，而正常时小于1％，所有以上变化，均可在治疗后消退。
【关键词】 聚维酮碘;迁延性伤口
迁延性伤口是指6周或6周以上愈合的伤口，尤其是Ⅳ期压力性溃疡（压疮）一直是长期卧床老人治疗的难题。本文通过对韶关市社会福利院2003年至2005年30例迁延性伤口的老年患者使用聚维酮碘软膏治疗，获得满意疗效，现报告如下:
1 临床资料
1.1 一般资料 30例患者，男10例，女20例，年龄最大者104岁，最小者62岁。男性平均年龄为（78.7±10.93）岁，女性为（80.8±8.27）岁，住入福利院时间4～196个月，压疮创面为（2×2）cm～（18×15×1）cm。伤口形成的原因:长久卧床16例，坐轮椅12例，烫伤2例。压疮部位:骶尾部12例（40.0%），背部6例（20.0%），足跟部5例（16.7%），髋部4例（13.3%），足背3例（10.0%）。
发生压疮最多者有9处，最少者1处。反复形成压疮者9例。疾病诊断:脑血管疾病15例（50.0%），骨折3例（10.0%），老年性疾病5例（16.7%），类风湿3例（10.0%），其他4例（13.3%）。
1.2 换药方法 Ⅲ期压疮先用过氧化氢溶液清洗，再用生理盐水清洗，用聚维酮碘软膏外涂后敷料包扎，每日换药1次。Ⅳ期压疮首先清创，分次剪除坏死组织，再按Ⅲ期压疮换药，伤口较深者用聚维酮碘纱条填充。
2 结果
完全愈合21例（70.0%），基本愈合5例（16.7%），基本好转4例（13.3%）。
3 举例
女性，69岁，因脑梗死后卧床不起，骶尾部形成压疮一个多月，家属每日用土霉素粉、珍珠粉换药，伤口日益扩大，组织坏死后自行剪切。送住综合医院治疗一个月，分次清创，用红外线照射、依沙吖淀湿敷，疗效欠佳。送入本院时压疮为（10×10×1）cm，大量组织坏死，腐臭难闻。经清创、抗生素应用 和聚维酮碘软膏外涂后敷料包扎。10天后感染控制，伤口红润、缩小，150天后完全愈合，愈合处皮肤颜色稍深。
4 讨论
4.1 压疮是老年人，特别是难以行动、因重大疾病长期卧床的常见并发症，严重影响老年人疾病的治疗。本文结果表明，脑血管疾病导致长期卧床占50%。一旦并发压疮，常合并感染，增加治疗困难。聚维酮碘对细菌、芽胞、真菌、病毒都有较强的杀灭作用，缓慢释放活性碘，作用持久，不受血液、脓液、肥皂和局部组织pH值的影响 ［1］ ，既维持湿润的伤口愈合环境，又不粘连伤口，即不损伤新鲜肉芽组织，加速血管增生和组织愈合。对其他原因引起的迁延性伤口均有效。
4.2 聚维酮碘软膏主要成分为聚维酮碘，辅料为聚乙二醇，需遮光，故不宜采用暴露疗法。包扎敷料既可防软膏丢失、维持创面碘浓度，又不污染床单及衣物。
4.3 有黑色干性结痂的伤口应尽早切除，防止结痂影响药物渗透。由于聚维酮碘软膏不含水份，渗透性差而很难使结痂软化。
4.4 伤口较深或脓性分泌物较多时，宜用聚维酮碘软膏纱条，可使聚维酮碘持续作用于局部发挥杀菌作用。如果创口皮肤生长速度快于皮下肌肉时也需采用纱条，阻止创口过早长合 ［2］ 。
4.5 压力性溃疡的愈合除采用疗效好的药物外，与基础护理的质量也有密切的关系，如保证全身营养供给和防止伤口继续受压等。
参考文献
［1］ 刘世华，方立珍，等.碘伏溶液冲洗加湿敷治疗小儿颜面部脓肿［J］.中华护理杂志，2004，39（10）:743.
［2］ 亓鲁先，王永山.糖尿病足护理中几个关键问题［J］.中华护理杂志，2004，39（10）:742.
广东省韶关市社会福利院，广东 韶关 512026
