【关键词】 左氧氟沙星;精神异常
1 病例资料
患者，男，48岁。因腹痛、腹泻1天入住我院。既往长期饮酒二十余年，无其他病史和药物过敏史。查体：体温37.0℃，脉搏83次/min，血压130/80mmHg，呼吸14次/min，神清。皮肤黏膜无异常。双瞳无异常。颈软，心肺无异常。腹软，脐周轻压痛，无反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音(-)，肠鸣音7～9次/min。神经系统检查无异常。入院后，急查大便常规：白细胞+++、脓细胞++。诊断：感染性腹泻。予以左氧氟沙星100ml静脉滴注，每天2次。当天输液完毕后，患者出现轻微精神异常，未予特殊处理，患者自行恢复正常。第二天，辅助检查肝肾功能正常、腹部B超示早期酒精性肝硬化。继续原治疗，输液完毕后，患者出现烦躁不安、胡言乱语。急请神经内科会诊，考虑精神异常原因待查：药物反应(左氧氟沙星)?行镇静(地西泮10mg静脉推注)，并停用左氧氟沙星。之后，患者神智恢复正常。第4天，大便培养结果对左氧氟沙星敏感，再次应用左氧氟沙星，患者又出现烦躁不安、胡言乱语。停用左氧氟沙星，并对症处理后患者恢复正常。
2 讨论
左氧氟沙星为氟喹诺酮类抗生素，是氧氟沙星的左旋体，其抗菌活性是氧氟沙星的两倍，它的主要作用机制是通过抑制细菌DNA旋转酶(细菌拓扑异构酶Ⅱ)的活性，阻碍细菌DNA的复制而达到抗菌作用。
左氧氟沙星是内科临床常用药。其不良反应也时有报道，但大多以恶心、呕吐、腹部不适等消化道症状以及皮疹、红斑、瘙痒或静脉炎等。而该例患者出现严重的精神异常，估计与患者长期大量饮酒致早期酒精性肝硬化有关。故笔者建议，对长期大量饮酒的患者应慎用包括左氧氟沙星在内的喹诺酮类抗生素，一旦出现上诉精神异常等表现应及时识别，并行相应处理。
服用假冒减肥药物后精神异常，又因误服治病药物中毒身亡。记者昨悉，销售假冒减肥药物的药房近日被竹山县法院一审判决赔偿死者家属8万元。
16岁的小丽(化名)是竹山人。2009年8月，她在竹山县一家药店购买减肥胶囊进行服用，此后不久精神开始出现异常。同年8月，入住医院治疗。
不幸的是，在治疗期间，小丽误将医生开具的一瓶治疗药物(100片)全部服下，后出现中毒症状，经抢救无效死亡。
竹山县食品药品监督管理局、工商局等部门检查发现，竹山县这家药店销售的减肥胶囊属于假冒，含有国家禁止加入食品中的化学药物。
去年7月，小丽的母亲以假冒的减肥胶囊是女儿死亡的直接原因为由，将竹山县这家药店起诉到法院，要求赔偿29万余元。
一审宣判后，原、被告双方均表示不服，都提起上诉。楚天都市报(记者关前裕 通讯员麻玉国 陈仲 卢鸣)
用假冒减肥药物后精神异常，又因误服治病药物中毒身亡。记者昨悉，销售假冒减肥药物的药房近日被竹山县法院一审判决赔偿死者家属8万元。
16岁的小丽(化名)是竹山人。2009年8月，她在竹山县一家药店购买减肥胶囊进行服用，此后不久精神开始出现异常。同年8月，入住医院治疗。
不幸的是，在治疗期间，小丽误将医生开具的一瓶治疗药物(100片)全部服下，后出现中毒症状，经抢救无效死亡。
竹山县食品药品监督管理局、工商局等部门检查发现，竹山县这家药店销售的减肥胶囊属于假冒，含有国家禁止加入食品中的化学药物。
去年7月，小丽的母亲以假冒的减肥胶囊是女儿死亡的直接原因为由，将竹山县这家药店起诉到法院，要求赔偿29万余元。
一审宣判后，原、被告双方均表示不服，都提起上诉。
柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》第107条，即“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”，方药组成有：柴胡、黄芩、人参、半夏、生姜、大枣、桂枝、茯苓、大黄、龙骨、牡蛎、铅丹。该方可以和解少阳，重镇安神，原文主治伤寒误下，损伤正气，导致邪热内陷，弥漫全身，形成表里俱病，虚实互见的变证。现代临床多将本方运用于癫痫、精神分裂症、神经官能症、癔病、抑郁症、焦虑症、躁狂症、高血压病、动脉硬化症、冠心病、脑震荡后遗症、脑出血后遗症、血管神经性头痛、失眠、膈肌痉挛、慢性疲劳综合征、更年期综合征等。
在《伤寒论》中，识别本方证的关键指征为“胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧”，其中尤以“胸满烦惊”为辨证要目，即患者往往表现为胸膈胁肋部位的胀满、憋闷，呼吸不畅，或常欲叹息，烦躁易怒，甚至躁动不宁，容易惊悸、做恶梦等。另外，本方证的一个典型体征就是“胸腹动证”（见吉益东洞《类聚方》本方条下），尾台榕堂在《类聚方广义》中注解本方时也提出，本方主治“小柴胡汤证而胸腹有动，烦躁惊狂，大便难，小便不利者”。矢数道明先生认为本方为治疗实证的处方，其方证主治介于大、小柴胡汤方证之间，常常表现为胸胁苦满，心下部有抵抗或自觉膨满，脐上动悸，因腹主动脉跳动亢进所致之腹部上冲感，心悸不眠，烦闷，易惊，焦燥易怒，易动感情，善太息，甚则出现狂乱、痉挛等，小便不利，大便偏秘。另外，该方证还可表现为一身尽重，动作不灵活，难以转侧，身动乏力，浮肿麻痹。
从构成本方的药证来分析，不难发现，本方证实为小柴胡去甘草汤证，加桂枝、茯苓、大黄、龙骨、牡蛎和铅丹药证。胸满闷憋胀是柴胡证之一，典型者还可见到口苦、咽干、目眩、往来寒热、默默不欲饮食、心烦喜呕等小柴胡汤证。除胸胁部位的不适外，还常见身体侧面、腹股沟等“柴胡带”的病变。南京中医药大学黄煌教授总结提炼的“柴胡体质”亦有助于本方证的判断，即外观体形中等或偏瘦，面色微黯黄，或青黄色，或青白色，缺乏光泽，肌肉比较坚紧；舌质不淡胖，舌苔正常或偏干，脉象多弦细；主诉以自觉症状为多，对气温变化的反应敏感，或时有寒热感，情绪波动比较大，食欲易受情绪影响，胸胁部时有气塞满闷感，或有触痛，四肢常冷；女性月经周期不齐，经前多见有胸闷、乳房胀痛结块，伴烦躁、腹痛腰酸、经血黯或有血块。小便不利，伴心腹部位的上冲、悸动感为桂枝、茯苓药证；谵语、大便秘结为大黄药证；恶梦纷纭，惊悸不宁，癫狂，躁动，汗出等为龙骨、牡蛎药证，且脐下动悸为龙骨主治，而胸腹动悸为牡蛎所主治。
历代医家多将本方用于神志异常类疾病的治疗，如癫狂、痫证等。徐灵胎在《伤寒论类方》中点评：“此方能下肝胆之惊痰，以之治癫痫必效。”《餐英馆疗治杂话》中也说：“此方用于痫症及癫狂，屡屡得效。当今之病人，气郁与肝郁者十有七八。肝郁者，为痫症之渐，妇人肝郁与痫症尤多。”尾台榕堂认为本方可以治疗“狂证，胸腹动甚，惊惧避人，兀坐独语，昼夜不寐，或多猜疑，或欲自死，不安床者”，“痫证，时时寒热交作，郁郁悲愁，多梦少寐，或恶接人，或屏居暗室，殆如劳瘥者。狂、痫二证，亦当以胸胁苦满、上逆、胸腹动悸等为目的”，“癫痫，居常胸满上逆，胸腹有动，每月及二三发者，常服此方不懈，则无屡发之患”。笔者运用本方治疗精神神经系统疾病均取得一定疗效。
病案举例
范某，女，36岁， 2010年2月18日初诊。患者于1月前因与丈夫吵架后夜间外出受惊，回家即妄见妄闻，不欲见阳光，白天睡觉亦关门窗，伴莫名惊慌恐惧、烦躁不安、彻夜不寐，精神亢奋、不饥不食，神志淡漠，行为怪异；大便干燥，数日不通，月经尚正常。曾于当地精神病院就诊，诊断为“精神分裂症”，具体处方不详，家属拒绝入院。家人见其不大便，给予香油灌服，大便渐通，神志渐清，但仍然莫名烦躁。刻下症见：面色萎黄，神志淡漠，欠清晰，时有莫名惊恐，自觉生活无趣；头目昏沉，时有头痛；入睡极难，容易早醒，每天最多睡2小时，严重时彻夜不眠；晨起口苦，口干不欲饮水，无食欲，胸闷憋气；大便2日1行，略有干燥，小便黄，月经正常；舌淡红，苔薄白，脉沉弦，重按少力。西医诊断：精神分裂症；中医诊断：癫狂、不寐。辨证为肝火扰心，心神不宁。治以和解少阳，清肝泻火，镇心安神。拟柴胡加龙骨牡蛎汤合酸枣仁汤加减，处方：柴胡18克，黄芩15克，制半夏10克，党参15克，生姜3厚片，红枣5枚（切开），生龙骨45克，生牡蛎45克，桂枝10克，茯苓30克，生大黄15克，酸枣仁30克，知母15克，川芎10克，生甘草6克。3剂，水煎服，每日1剂。
二诊：药后睡眠明显改善，神志转清晰，莫名惊恐减少。每夜可睡约4小时，睡眠梦多；头昏头胀头痛减轻，胃口好转，思饮食；舌脉未见。嘱患者原方再进14剂。
三诊：诸症好转明显，神志清晰，惊恐失眠消失。刻下：面色萎黄，情绪低落，自觉生活无趣；晨起口微苦，时有胸闷，饮食无味；每夜可睡6小时以上，多梦；舌质略红，苔薄白，脉浮弱。拟丹栀逍遥散合酸枣仁汤加减，处方：牡丹皮6克，栀子6克，柴胡10克，当归15克，白芍药10克，炒白术10克，茯苓30克，生甘草6克，薄荷6克（后下），酸枣仁30克，川芎10克，知母10克。3剂，水煎服。
按：该患者发病之初妄见妄闻，惊慌恐惧，烦躁不安，彻夜不寐，为典型的烦惊、惊狂、卧起不安、独语如见鬼状，可能属瘀热互结、少阳阳明同病，为桃核承气汤证。经家人用香油灌服后，症状好转，神志渐清，大便渐通，提示方证已经转变。及至患者就诊时，症见神志淡漠、自觉生活无趣、无食欲，类似于少阳证之“嘿嘿不欲饮食”；胸闷憋气、时有莫名惊恐、入睡极难、早醒，为“胸满烦惊”；面色萎黄、脉搏少力，可能与素体脾弱，气血亏虚以及长期谵妄不寐有关；惊恐不寐为龙骨、牡蛎药证；患者久病消耗，近于虚劳状态，即“虚劳虚烦不得眠，酸枣汤主之”；另，方中加甘草，即合桂枝甘草龙骨牡蛎汤、茯苓桂枝甘草大枣汤之意，且桂枝甘草龙骨牡蛎汤原文主治“火逆下之，因烧针烦躁者”，茯苓桂枝甘草大枣汤原文主治“发汗后，脐下悸者，欲作奔豚”，均有平冲定悸安神作用。药后神志状况改善明显，说明方证合拍。三诊时虚象渐显，方证已由柴胡加龙骨牡蛎汤证转变为丹栀逍遥散证，自当方随证转。
8月24日凌晨，绩溪车站外红灯闪烁的120救护车在黑夜中显得特别醒目，120的医护人员早已在站台上做好了抢救伤者的准备。当昆明开往南京西的K156次列车缓缓驶入车站，昆明铁路公安处乘警支队宁昆二组乘警长和列车工作人员从车上小心翼翼抬下一名经过简单包扎、浑身是血的旅客，站上全体动员将受伤旅客送进了救护车……
旅客精神异常 敲碎玻璃瓶划破血管
当日凌晨4时48分，由昆明开往南京西的K156次列车行驶在黄山至绩溪区间，值乘该趟列车的昆明铁路公安处乘警支队宁昆二组乘警长李剑波像往常一样拿着手电与列车长逐一对车厢进行巡视。这时，对讲机里突然传出列车员局促的声音：“13号车18号下铺旅客用玻璃划伤了自己，大量流血，情况紧急需要救护。”接报后，李剑波立即带上急救箱跑到现场，只见18号下铺旅客和某（男、34岁、纳西族，云南丽江人）手上拿着一块碎玻璃胡乱比划着，脖颈处不断地有鲜血涌出。与其同行的宋某，紧紧抓着乘警长的手说：“求求你救救他吧！他从昨天开始头脑就有点不清，觉也不睡，总是说有人要杀他。我们怕他出事，还轮流守着他，可没想到刚才他用啤酒瓶打自己的头，又用玻璃碎片将自己的脖子划伤……”
情况万分危急 乘警开展救护化险为夷
乘警长李剑波听完宋某地述说后，果断地上前将和某手中的碎玻璃抢了下来，并对其伤情进行检查。李剑波发现和某颈部右侧有一条长约4公分的伤口，静脉血管被割破，大量涌出的鲜血已将被子、床单、枕头、地板染成了红色。时间就是生命，李剑波用自己所学的急救知识，以压迫止血法帮其止血，并撕破床单对伤口进行止血包扎。待伤情稍微稳定，李剑波立即用电话向前方绩溪车站派出所做了警情通报，要求其帮助联系车站及120急救中心。30分钟后，K156次列车驶入了绩溪车站，由于急救车不能进站，李剑波迅速用被子做成简易担架与列车工作人员一同将伤者和某抬到了急救车上。看着急驶而去的救护车，大家总算松了一口气，这时车厢里、车站上的旅客中响起了整齐的掌声，这是旅客群众在向助人为乐的乘警和列车乘务人员致以崇高的敬意！（李鸣放 唐明龙）
某男87岁，近3个月来每晚10--12点时，心情烦躁，如见鬼状，大声喊叫，大约过1时许，咳出少量痰涎，方能安静入睡，家人见其状甚为惊恐，左邻右舍也深受其扰，遍请名医而寸功未见，闻余回乡休假，逐邀请余应诊。
刻诊：见病人虽年近九旬但精神饱满双目有神，未见半点病态，惟到晚上10--12点发病，问其有何不适，答曰：一到晚上全身如有被绳索捆绑之感觉，心中懊恼，难以名状，非大声喊叫不能觉其爽非咳出痰涎不能觉其快，脉弦细，舌尖边红，苔薄黄观前医之方，不出二陈温胆，除痰降逆安定之类，余也甚感蹊跷，为什么见痰治痰而不效，如我在复蹈其辙而还是徒劳无功，必须另行辩证方能柳暗花明，弦脉，肝之常脉，春应弦而反见细，是肝阳不足之象，舌边尖红，苔薄黄，是内有郁热之兆。五脏之音呼为肝声，治应在肝，再看卦象10--12点为亥时，亥为坤卦，坤卦是至阴之象，故阴贵从阳，而今阴不从阳而反乘阳，而阳被阴困，而不得伸张坤为坎之母，坎为少阳之象，少阳乃弱阳小阳稚阳，心中之弱小阳气，被重阴所困而不得伸张，郁内而化热，少阳之枢机不利而致太阳不开阳明不和，阳内郁里升降失常，影响心机而觉懊恼，阳热内郁不能布达全身，所以如有被绳束缚之状，痰出而神安，是阳气随痰而发得以外泻。
经曰：人身无倒上之痰，天下无逆流之水，所以不治痰而治气。结论：肝郁气滞，肝木乘脾，治当舒肝理脾透达阳气应脾为升降之轴，肝肺为升降之轮，方用四逆散，方中柴胡主升舒肝解郁而透达阳气，枳实主降行气散结而宣通胃络，而降痰芍药甘草制肝和脾透阴缓急要用6剂而病入坦途数月之病6剂药就见分晓，可见经方不欺我也。
