【摘要】 目的 观察他克莫司软膏治疗寻常型银屑病的临床疗效及安全性。方法 纳入20例寻常型银屑病患者，随机选择其中一侧皮损为试验侧，采用0.1%他克莫司软膏,另一侧皮损为对照侧，采用他卡西醇软膏。用ESI评分评价疗效,并观察不良反应。结果 试验侧治疗结束时有效率为90%,对照侧为60%(P<0.05)。试验侧发生皮肤刺激反应2例。结论 他克莫司软膏外用治疗寻常型银屑病具有良好疗效和安全性。
【关键词】 他克莫司；他卡西醇；银屑病,寻常型
【中图分类号】 R758.63 【文献标识码】 A 【文章编号】 1684-2030(2010)02-0068-03
Tacrolimus ointment in the topical treatment of psoriasis vulgaris
DENG Lun-xu.
Dazhou Profession and Technology College, Sichuan, 635000
【Abstract】 Objective To observe the efficacy and safety of 0.1% tacrolimus ointment in the treatment of psoriasis vulgaris. Methods A randomized self-controlled study was performed in 20 patients with psoriasis vulgaris. For each patient, 2 target lesion located symmetrically on the body were chosen to be treated by either tacrolimus or tacalcitol. The efficacy was assessed by the change in ESI score with the adverse events recorded. Results The effective rates of the treatment and control group were 90% and 60% respectively(P<0.05). There were 2 patients in the treatment group with be arable skin irritation during the treatment.Conclusion Tacrolimus ointment is effective, safe and tolerable in the topical treatment of psoriasis vulgaris.
【Key words】 tacrolimus; tacalcitol; psoriasis vulgaris
银屑病是一种常见易复发的皮肤病,近年来虽然治疗技术不断提高,但疗效总是难以如意。他克莫司(又名FK506)作为一种从土壤真菌中提取的大环内酯类免疫抑制剂,已有报道显示可明显改善银屑病临床症状。笔者2008年5月-2009年4月,用0.1%他克莫司软膏和他卡西醇软膏，以随机对照方式治疗20例寻常型银屑病,取得满意疗效,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院住院及门诊寻常型银屑病患者20例,其中男13例,女7例；年龄18～55岁,平均35.4岁；病程4个月～30年,平均5.4年。进行期5例,静止期15例。皮损表现有钱币状、地图状、混合状等, 散在分布于全身，皮损面积占整个体表面积5%～25%。所有患者均无系统性疾病，4周内未接受过免疫抑制剂治疗，2周内未接受过外用药物治疗。排除妊娠和哺乳期妇女。
1.2 治疗方法 所有患者均以体表前后正中线为界，选取左右两侧对称相似的皮损，随机选择一侧设为试验侧，皮损外用0.1%他克莫司（商品名为普特彼，安斯泰来制药有限公司生产），每日2次；另一侧设为对照侧，皮损外用他卡西醇软膏（商品名为萌尔肤，日本帝人株式会社生产），每日2次，疗程共4周。
1.3 疗效评价 根据患者病情严重程度，采用红斑、鳞屑、浸润（ESI）评分方法[1]，将试验侧和对照侧皮损分别评分：0=无皮损；1=极轻度；2=轻度；3=轻至中度；4=中度；5=中至重度；6=重度。左、右两区最高积分分别为18分，最低为0分。治疗前及治疗后每周评分1次，当患者计分<3分时判定为临床治愈[2]。
1.4 统计学处理 采用 SPSS13.0 软件对试验数据进行统计学分析。治疗前、治疗后总积分比较采用t检验，两组间疗效比较采用χ2检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 临床疗效 外用0.1%他克莫司软膏和他卡西醇软膏治疗后1、2、3、4周分别进行躯体双侧ESI评分，结果见表1、2。表1两种药物治疗20例寻常型银屑病患者ESI评分比较（略）表2两种药物治疗20例寻常型银屑病患者治愈例数比较（略）
患者在治疗第1周均无临床治愈患者，与治疗前ESI评分比较均降低，他克莫司组ESI评分较他卡西醇组降低更明显（P＜0.05）。在第2、3、4周与治疗前比较，随着治疗时间的延长，ESI评分逐渐降低，他克莫司组评分明显低于他卡西醇组，且两组患者ESI评分之间差异均有显著性（P＜0.05）。但在第2、3周，两组间治愈率差异无显著性（P＞0.05）。治疗第4周，他克莫司组治愈率为90%，明显高于他卡西醇组（P＜0.05）。
2.2 不良反应 试验侧有2例患者局部轻度刺痛, 均发生在用药后1周内, 未做特殊处理, 症状于1周内逐渐消失, 继续外用他克莫司软膏未再出现类似反应。
3 讨论
银屑病是一种角质形成细胞高度良性增殖、皮损局部大量炎性细胞浸润为特征的皮肤病。寻常型银屑病是最常见的类型，病情易反复，治疗困难。既往的系统治疗不良反应明显,外用糖皮质激素类药物易造成依赖性及反复性,紫外线光疗需照射的疗程长、剂量大,且易引起光敏反应。因此，选择疗效好，副作用小的药物在银屑病的治疗中十分必要。维生素D3类似物是银屑病外用疗法的变革。维生素D3类似物可抑制各种皮肤炎症和表皮增殖,有利于增强细胞的正常角化。目前最常见的维生素D3类似物有卡泊三醇和他卡西醇。研究显示他卡西醇对治疗中度银屑病非常有效，方便易用，依从性好，副作用发生率低[3]。故本试验选择他卡西醇作为对照药物。 他克莫司是一种具有免疫活性的大环内酯类抗生素，有很强的免疫抑制作用。唐玲等[4]研究表明他克莫司治疗银屑病的机制是通过抑制角质形成细胞表达CXCR2,从而达到抑制角质形成细胞增殖的目的。王志东等[5]认为银屑病皮损中某些细胞因子触发了NO分泌,他克莫司可以直接抑制角质形成细胞分泌NO和调节某些细胞因子,进而抑制NO分泌,治疗银屑病。本试验选择0.1%他克莫司软膏与他卡西醇软膏分别外用于自身两侧皮损，在治疗第2、3周时，他克莫司组治愈率高于他卡西醇组，但两者间差异无显著性，这可能与本试验样本量小有关。治疗结束时，他克莫司组90%的患者治疗后达到临床痊愈，而他卡西醇组治愈率为60%，两组差异有显著性。外用他克莫司一侧的皮损临床好转时间较外用他卡西醇一侧的皮损明显缩短。他克莫司不会引起皮肤萎缩、毛细血管扩张、药物依赖等不良反应，最常见的不良反应为局部刺激,如红斑和皮肤烧灼感。且国外研究显示他克莫司软膏治疗银屑病用药部位不受限制,可用于面部、生殖器和间擦部等薄嫩部位皮肤,安全性及耐受性均良好[6]。本试验亦证实他克莫司副作用主要为轻度刺痛，但为轻至中度,持续时间短,不影响继续用药。本试验结果显示，治疗寻常型银屑病时，他克莫司总体疗效优于他卡西醇，且见效快，疗效好、副作用小。
【参考文献】
1 Coven TR, Burack LH, Gilleaudeau R, et al. Narrowband UV-B produces superior clinical and histopathological resolution of moderate-to- severe psoriasis in patients compared with broadband UV-B. Arch Dermatol, 1997, 133(12): 1514- 1522.
2 弓娟琴, 林麟, 杨雪源, 等. 他克莫司软膏治疗成人特应性皮炎的临床试验. 临床皮肤科杂志, 2005, 34(3): 188- 190.
3 Lecha M, Mirada A, Lopez S, et al. Tacalcitol in the treatment of psoriasis vulgaris: The Spanish experience. J Eur Acad Dermatol Venereol,2005,19: 414-17.
4 唐玲,于益芝,郭志丽,等. 他克莫司对角质形成细胞生长的抑制作用及其机制. 临床皮肤科杂志, 2002, 31(7) : 417-418.
5 王志东,顾军,米庆胜. 他克莫司对TNF2α诱导的HaCaT细胞NO分泌的影响. 中国麻风皮肤病杂志, 2002, 18(3):217-219.
6 Rallis E, Nasiopoulou A, Kouskoukis C, et al. Successful treatment of genital and facial psoriasis with tacrolimus ointment 0.1%. Drugs Exp Clin Res, 2005, 31(4): 141-145.
【关键词】 寻常型银屑病 白癜风
银屑病、白癜风均为临床常见皮肤病，与自身免疫异常有关。但二者同时并发则较少见，现将门诊所见1例报告总结，对银屑病与白癜风的发病机制做一初步的探讨。
1 病历摘要
患者，男，27岁。因“全身泛发皮疹、瘙痒2年，四肢、头面部皮肤变白5个月余”来诊。患者2年前，因上呼吸道感染诱发胸背部起点滴样红色丘疹，未经用药治疗。2周后，皮疹泛发至全身，在我院就诊，诊断为“寻常型银屑病”。给予参鹿丸(原七仙消银丸)内服，每次3丸，每日3次。治疗1个月后皮疹逐渐消退，但季节变幻时偶有新皮疹散在，病情呈冬重夏轻。5个月前因情绪波动后致四肢部、头面部皮肤变白，无明显自觉不适，曾给予药物治疗(具体不详)，效果欠佳。既往体健，其祖父有类似病史。查体:一般情况良好，心、肺(-)。皮肤科检查:躯干、四肢均有散在拇指大小斑块、丘疹，基底暗红，上有银白色鳞屑，易脱落，点状出血，Ausptiz(+)，皮疹尤以双下肢外侧为甚，四肢及头面部均有色素斑，边界清楚。双腿外侧白斑中央及边缘有带鳞屑样斑块、丘疹。组织病检回报:表皮角化过度、角化不全，表皮突杵状增生，真皮乳头上表皮变薄，乳头内血管扩张、充血，真皮浅层血管周有大量淋巴细胞浸润。临床诊断:寻常型银屑病并发白癜风。予继服参鹿丸2个疗程，后白斑消失，未见鳞屑样皮疹。
2 讨论
本病例诱发因素为上呼吸道感染，致病可能与金黄色葡萄球菌与链球菌感染有间接的关系;且有家族病史。初发病经服用参鹿丸临床治愈，后原皮损处继发白色素脱失斑，通过病理检查回报及典型的皮损特征可以排除银屑病恢复后的残留色素斑。继服参鹿丸2个疗程后白斑消失，未见鳞屑样皮疹。
银屑病病因及发病机制尚未完全明了，现多认为该病受多基因控制，可能与感染、免疫、代谢等有关。笔者认为系机体免疫功能异常[1]。国内外更多的研究也证实银屑病患者存在着多种免疫异常。一般为细胞免疫功能低下，OT阳性反应率低，体液免疫紊乱。通过临床观察，本病有家族发病史，并有一定的遗传倾向[2]。有研究发现银屑病患者皮损中表达CD25的T细胞数增加[3]，说明T细胞激活在银屑病发病过程中作用明显。而白癜风是一种常见的色素性皮肤病，其病因亦不清楚，但更多的研究表明白癜风是一种自身免疫性疾病,有免疫介导的参与。除自身抗体作用外，白癜风可能为T细胞介导免疫反应的调节异常所致[4]。
参鹿丸(原七仙消银丸)系纯中药制剂，具有温阳强肾、活血化瘀、解表消斑的作用，能提高身体免疫力，促进皮肤新陈代谢，改善皮肤脉络微循环通透性而达到消除病变组织作用。本病例的治愈证实了参鹿丸治疗银屑病的有效性，对目前的临床治疗有一定的指导意义，但对白癜风的治疗尚缺乏有效的对比。笔者认为可能与免疫功能的恢复有着直接的关系。最后，银屑病与白癜风并发与感染及外用药等刺激是否有直接或间接关系，参鹿丸临床治疗的有效性与合理性，由于是病例的初步调查未对某一可能的诱因获得有意义的统计故有待于做进一步的研究。
(致谢：本文承蒙运城夏敏银屑病专科医院荆夏敏主任医师指导，特此致谢!)
【参考文献】
1 荆夏敏.银屑病理论与实践，第4版.太原：山西科学技术出版社， 2002，11-15.
2 赵辨.临床皮肤病学，第3版.南京:江苏科技出版社，2001，759-760.
3 刘承煌.银屑病的临床和研究.上海:上海科学技术文献出版社，1994， 148.
4 汪京峡，段爱霞.白癜风与自身免疫.宁夏医学杂志，2003，25(3)：254-255.
清肺消疮散治疗寻常性痤疮
陈某，女，18岁，学生。2009年7月16日初诊。
主诉患面部粉刺已两个月，热痛发痒。患者平素喜食辛辣香燥之物，观其面部呈现粟粒样红色丘疹，顶部有白色粉汁，尤以前额、口唇为著，胸背有散在丘疹。伴有口干而苦，眠差多梦，大便秘结，月经提前，脉象沉细而数，舌质红苔薄黄。诊断为粉刺（寻常性痤疮），证属肺胃湿热，治宜清热活血，解毒消疮。处方：桑白皮、地骨皮、枇杷叶、野菊花、金银花、地肤子各15克，山栀、黄芩、丹皮、当归、浮萍、木贼、蝉蜕各10克，甘草6克。水煎服，每日1剂。
注意服药期间勿用香皂、化妆品，清水洗面后用纸巾吸干，忌食辛辣、生冷之物。
服药7剂后，面部粉刺减轻。然后在原方基础上化裁，连续治疗1个月后，粉刺消失，诸证悉除。
按：粉刺即寻常痤疮，是发生于面部、胸背部毛囊、皮脂腺的慢性炎症，多见于青年男女。本案患者由于饮食不节，喜食辛辣，以致肺胃湿热蕴结，复感外界毒邪，皮肤受到刺激，失于滋养而成，应用清肺消疮散而愈。方中桑白皮、地骨皮、枇杷叶清肺解热；黄芩、山栀、丹皮、当归清胃活血；野菊花、金银花、地肤子清热解毒；浮萍、木贼、蝉蜕祛风止痒；甘草调和诸药，共奏清热解毒，祛风活血之功，故用于临床效果颇佳。
牛角败毒散治疗寻常性银屑病
刘某，女，42岁，工人。2009年6月5日初诊。
主诉患皮癣已5年余，近日加重，瘙痒难忍。查其颈部、胸腹部、上下肢均有大小不等的皮损，基底潮红，上覆白色鳞屑，搔后则有出血点。伴有面色萎黄，口苦咽干，心烦失眠，大便秘结，小便黄赤，脉象细数，舌质红苔少。诊断为寻常性银屑病。证属热入营血，生风化燥。治宜清营凉血，解毒消风，内外兼治。内服方：水牛角、生地黄、丹皮、赤芍各12克，地肤子、蛇床子、板蓝根、金银花、地丁草各15克，浮萍、白芷、苦参、蝉蜕各10克，甘草6克。水煎服，每日1剂。外洗方：荆芥、防风、黄柏、白鲜皮、青黛各15克，地肤子、蛇床子、土茯苓、滑石粉各30克，蛇蜕、露蜂房各10克，蜈蚣1条。水煎2次，取汁1500毫升，对入热水适量，浸泡患处30分钟，每日1次。
服药外洗15日后，皮损部位泛红，鳞屑消失，瘙痒减轻，伴随症状也有好转。继续服用1个月，皮损遗留淡黯红斑，瘙痒消失。嘱再服药两个月，外洗停用，忌辛辣、海鲜食物，避免复发。
按：银屑病是一种常见的红斑鳞屑性皮肤病，分为寻常性、脓疱性等，反复发作，较为难治。本案患者之疾是由于风热湿毒侵入营血，生风化燥，皮肤失养而成，经用内服、外洗获得满意疗效。内服方以犀角（换成水牛角）地黄汤加味，取其清营凉血；地肤子、蛇床子、白芷、浮萍、蝉蜕祛风止痒；板蓝根、金银花、地丁草、苦参、甘草清热解毒，共奏化湿解毒，祛风止痒之功，加之应用大剂量解毒祛风、润肤止痒的动、植物药作为外洗剂，直接作用于患处，内外兼治，使之多年痼疾得以康复。
清肺消疮散治疗寻常性痤疮
陈某，女，18岁，学生。2009年7月16日初诊。
主诉患面部粉刺已两个月，热痛发痒。患者平素喜食辛辣香燥之物，观其面部呈现粟粒样红色丘疹，顶部有白色粉汁，尤以前额、口唇为著，胸背有散在丘疹。伴有口干而苦，眠差多梦，大便秘结，月经提前，脉象沉细而数，舌质红苔薄黄。诊断为粉刺（寻常性痤疮），证属肺胃湿热，治宜清热活血，解毒消疮。处方：桑白皮、地骨皮、枇杷叶、野菊花、金银花、地肤子各15克，山栀、黄芩、丹皮、当归、浮萍、木贼、蝉蜕各10克，甘草6克。水煎服，每日1剂。
注意服药期间勿用香皂、化妆品，清水洗面后用纸巾吸干，忌食辛辣、生冷之物。
服药7剂后，面部粉刺减轻。然后在原方基础上化裁，连续治疗1个月后，粉刺消失，诸证悉除。
按：粉刺即寻常痤疮，是发生于面部、胸背部毛囊、皮脂腺的慢性炎症，多见于青年男女。本案患者由于饮食不节，喜食辛辣，以致肺胃湿热蕴结，复感外界毒邪，皮肤受到刺激，失于滋养而成，应用清肺消疮散而愈。方中桑白皮、地骨皮、枇杷叶清肺解热；黄芩、山栀、丹皮、当归清胃活血；野菊花、金银花、地肤子清热解毒；浮萍、木贼、蝉蜕祛风止痒；甘草调和诸药，共奏清热解毒，祛风活血之功，故用于临床效果颇佳。
牛角败毒散治疗寻常性银屑病
刘某，女，42岁，工人。2009年6月5日初诊。
主诉患皮癣已5年余，近日加重，瘙痒难忍。查其颈部、胸腹部、上下肢均有大小不等的皮损，基底潮红，上覆白色鳞屑，搔后则有出血点。伴有面色萎黄，口苦咽干，心烦失眠，大便秘结，小便黄赤，脉象细数，舌质红苔少。诊断为寻常性银屑病。证属热入营血，生风化燥。治宜清营凉血，解毒消风，内外兼治。内服方：水牛角、生地黄、丹皮、赤芍各12克，地肤子、蛇床子、板蓝根、金银花、地丁草各15克，浮萍、白芷、苦参、蝉蜕各10克，甘草6克。水煎服，每日1剂。外洗方：荆芥、防风、黄柏、白鲜皮、青黛各15克，地肤子、蛇床子、土茯苓、滑石粉各30克，蛇蜕、露蜂房各10克，蜈蚣1条。水煎2次，取汁1500毫升，对入热水适量，浸泡患处30分钟，每日1次。
服药外洗15日后，皮损部位泛红，鳞屑消失，瘙痒减轻，伴随症状也有好转。继续服用1个月，皮损遗留淡黯红斑，瘙痒消失。嘱再服药两个月，外洗停用，忌辛辣、海鲜食物，避免复发。
按：银屑病是一种常见的红斑鳞屑性皮肤病，分为寻常性、脓疱性等，反复发作，较为难治。本案患者之疾是由于风热湿毒侵入营血，生风化燥，皮肤失养而成，经用内服、外洗获得满意疗效。内服方以犀角（换成水牛角）地黄汤加味，取其清营凉血；地肤子、蛇床子、白芷、浮萍、蝉蜕祛风止痒；板蓝根、金银花、地丁草、苦参、甘草清热解毒，共奏化湿解毒，祛风止痒之功，加之应用大剂量解毒祛风、润肤止痒的动、植物药作为外洗剂，直接作用于患处，内外兼治，使之多年痼疾得以康复。
寻常痤疮是指毛囊皮脂腺慢性炎症性皮肤病。其发病机理为雄性激素分泌过多引起皮脂腺功能亢进。促使皮质中的亚油酸浓度降低，进一步刺激皮脂腺，堵塞腺管，形成微粉刺，继发细菌感染而形成。因此治疗寻常痤疮只有针对其发病因素治疗才能取得满意疗效。
耳穴刺激在治疗寻常痤疮中运用较为广泛。中医理论认为，耳为宗脉之所聚，人体十二经脉聚于耳，耳也是体表与脏腑联系的重要部位，通过刺激耳穴，可疏通相应经脉，调理脏腑、平衡阴阳，此为治本。但单纯用耳穴贴压疗效不十分理想，因已发于肌肤的粉刺、脓疱、结节、囊肿等也需要积极治疗。在皮肤患部围刺浅刺，直达病所，既可疏风消热，又可通过对皮部的刺激疏通经络，宣通局部气血，此为治标。因此，围刺与耳穴贴压结合，标本同治，共达提高疗效的目的。
诊断标准
1.多发生于青春期男女。
2.好发于颜面、胸背部等皮脂腺发达部位。
3.损害为散在性黑色粉刺、丘疹、脓疱等，呈对称分布。
4.粉刺加以挤压，可见有头部呈黑色而体部呈黄白色半透明的脂质物排出。
5.一般无自觉症状，有时可有疼痛及触痛。
适应证
适用于所有原发性寻常痤疮患者。对于继发性寻常痤疮患者可在治疗原发病的同时采用本法治疗。经研究及临床实践表明，本疗法治疗中重度寻常痤疮疗效明显优于其他疗法。
禁忌证
面部严重感染患者须在感染控制后方可采用本疗法。
技术操作方法
一、器械准备
一次性针灸针。
二、详细操作步骤
围刺法：局部常规消毒，采用直径0.28毫米、长度20毫米的毫针在面部皮损局部行多针围刺，针与针间距保持5厘米左右，针刺毫针数以将病灶包围为宜。不施手法，留针30分钟，每日1次，6次为1个疗程。
耳穴贴压法选穴主穴：内分泌、肺、交感、面颊。配穴：胃、肠、神门、内生殖器。主穴全取，配穴随症选1~2个。用酒精棉球在耳廓部脱脂，用0.5厘米×0.5厘米大小的胶布将王不留行子固定于穴位部。一次选一侧，3天换另一侧。嘱患者每日按压2次，每次按压3～5分钟。2次为1个疗程，疗程间休息3天。
三、注意事项
防止晕针。采用一次性针灸针，以保证针具质量，并防止交叉感染。
寻常性痤疮中医学称为“肺风粉刺”，是一种毛囊皮脂腺慢性炎症性皮肤病。近年来，笔者所在科室采用散刺法配合中药内服，予以治疗，取得了良好疗效。
散刺法源于《灵枢·官针》篇“五刺法”中的“半刺法”，其操作要点是：浅内而疾发针，无针伤肉，如拨毛状，以取皮气，散刺，随病灶位取穴用针，以起消炎、消脂、祛痘痕之用。具体分为两步：一是清理。先对患者面部进行常规消毒，祛除面部白头和黑头粉刺，挤尽红色丘疹、脓疱、结节处脓血，待面部全部清理干净后，再用75%的酒精棉球全脸擦拭。二是针刺。用0.25×13毫米的毫针轻刺面部，以皮损明显处为进针点，远端配穴合谷、三阴交、太冲，用1.5寸毫针直刺，进刺深度为0.8寸。10次为1疗程。
根据病因不同，临床中肺风粉刺可分为以下三种证型：1.肺经风热型：颜面部以散在的红色丘疹为主，有脓疱，舌质红，苔薄黄，脉数；2.脾胃湿热型：颜面皮肤油腻不适，皮损有丘疱疹，脓疱、结节，便秘，舌质红，苔薄黄，脉濡或滑数；3.冲任不调型：月经前后加重，可伴有月经不调和痛经，舌质红，苔薄黄，脉弦细数。
在散刺治疗的同时，以生地、丹皮、黄芩、蒲公英等中药为基础方，根据不同证型加减中药内服，针药并施，可清热解毒，活血清瘀，调理冲任，效果较好。
临床观察发现，这种联合疗法不仅操作简便，易于掌握，而且效果显著。使用该法不但能彻底根治粉刺，且有助于平复留下的疤痕疙瘩，可从根本上改善患者的皮肤质量。
诊断要点
1．初发年龄大多在青壮年，有一定季节性，病程慢性，可复发。
2．皮损可累及皮肤任何部位，以头皮、躯干和四肢伸侧为主，黏膜损害较轻。
3．典型皮损为滴状红色丘疹或境界清楚的红色斑块，表面覆盖多层银白色鳞屑。轻刮鳞屑，可见一层淡红色发亮薄膜，称薄膜现象。继刮则可见到针头大的出血点，称为点状出血现象，是本病的一个特征。
4．分期
(1)进行期：初起皮损多呈点滴状，不断出现新的皮损或原有皮损逐渐增大，痒感较明显。如此期伴有外伤或进行肌肉注射，则该破损处常可出现皮损，称为同形现象。
(2)静止期：无新发皮疹，病情稳定，皮损以鳞屑性斑块及斑片为多见。
(3)消退期：原皮疹多从中心或从边缘开始消退，遗留色素沉着或色素减退斑。
5．头皮皮损鳞屑较厚，使毛发呈束状，但不引起脱发。皮损侵及指(趾)甲可使甲板出现点状凹陷似“顶针样”，失去光泽，变形、增厚或剥脱等。
中医分型
1．血热 多为银屑病进行期表现。新出皮疹不断增多，颜色鲜红，针头至粟粒或豆粒大，表面鳞屑掩盖不住红斑，薄膜现象、点状出血、同形反应可同时见到，瘙痒较明显，伴口干舌燥，心烦，大便干，睡眠不安，舌质红，舌苔薄白或黄，脉滑或弦滑。
2．血燥 多见于静止期或进入消退期的皮损。皮疹色淡，覆盖多层干燥鳞屑，原有皮损部分变薄或从中心或从边周开始消退，可伴口干，便干，舌质淡红，舌苔薄少或薄白，脉缓或沉细。
3．血瘀 多见于静止期或经久不退或消退期的皮损。大片斑块，肥厚浸润，颜色暗红，口渴或不渴，舌质淡暗或暗红，舌边有瘀斑或瘀点，舌苔薄或白，脉沉细或涩。
治疗方法
1．汤药
血热证 犀角地黄汤加减。水牛角30克，丹皮10克，赤芍10克，银花 10克，生地15克，紫草10克，白鲜皮10克。
血燥证 当归饮子加减。
血瘀证 桃红四物汤加减。桃仁10克，红花10克，当归10克，川芎10克，白花蛇舌草15克，陈皮10克。
2．中成药 复方青黛胶囊2～4粒，每日3次；四物胶囊2～4粒，每日3次；活血消炎丸3克，每日2次。
3．外用药 冰黄肤乐乳膏用于点滴状及较薄的斑片状皮损，每日2次； 5％～20％黑豆馏油软膏用于肥厚性斑块，每日1～2次；侧柏叶170克，夜交藤 200克，当归30克，加水8000毫升，煮沸20分钟，浸浴，每周1～3次。
注意事项
1．较重症的寻常型银屑病及特殊类型的银屑病均应到专科就诊或住院治疗。
2．大面积外搽药膏或内服某些药物时，应注意使用不当会引发红皮，要在专科医生指导下使用，发现问题，立即停用。
3．急性期不宜用热水洗烫，以免不当造成全身红皮。稳定期后可进行药浴，效果更佳。
4．银屑病是一种常见、易复发且病因不明的疾病，只可临床治愈，没有根治办法，不可盲目从医。
5．患者要保持平静的心态，正视疾病，正视治疗。焦躁、烦闷、抑郁心情都不利于病情的缓解与恢复。
寻常性银屑病是一种常见的红斑、鳞屑性皮肤病，目前尚无完全治愈的方法，临床治疗主要以控制症状，延长缓解期，减少复发为主。中医中药在治疗银屑病方面有其独到疗效，“血热”被认为是其病理基础。为了寻找更好的银屑病治疗方法，我院皮肤科拟定银屑I号方剂，经过l0余年临床运用，取得满意疗效。为进一步探讨银屑l号治疗银屑病的作用机理，采用ELISA方法检测银屑l号治疗前后患者血清单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)、肿瘤坏死因子a(TNF-a)、白介素8(IL-8)表达的变化；用MqT法检测大鼠银屑I号含药血清对HaCaT细胞增殖的影响，现将研究结果总结如下。
1临床研究
1.1临床资料2005—01—2007—10本院门诊皮肤科患者共15例，男11例，女4例，年龄l2～68岁；病程l～l0年。诊断标准参照文献。病例选择标准：①临床为寻常性银屑病，进行期或静止期，②中医辨证为血热证，症见皮肤红斑、鳞屑，颜色鲜红，鳞屑较多，伴心烦，口渴，咽痛，大便秘结，小便短赤，舌质红，苔薄黄或黄腻，脉弦滑或滑数。③此次治疗前未进行光化学治疗，4周内未系统用糖皮质激素、免疫抑制剂、维甲酸或中药治疗。④无心、脑、肾、肝胆疾患。
1.2方法
1.2.1治疗给药银屑l号：由生地209、丹皮159、生石膏209、白茅根309、白花蛇舌草209、紫草209、知母109、银花159组成，为我院制剂室复方中药煎剂(含生药1.0g/nl)，每次150ml，每日2次口服，1个月为1疗程，共用2个疗程。
1.2.2观察指标及测定
1.2.2.1 标本采集无菌采集的15例银屑病患者治疗前后静脉血各3ml，离心后收集血清，分装标记后置于一20℃冰箱保存待测。
1.2.2.2血清MCP一1、IL一8、TNF—a的检测取出所需反应板，加入10皿标准品(StanmdaIds)、10m血清于相应反应板孔中，每孔内加入50tAnti ratIL-8 POD和50thAnti rat IL-8Biotin，轻轻摇匀30秒，封住板孔，室温温育45分钟。洗板：甩尽板内液体，用洗涤液洗涤反应板(每孔内加入350rd洗涤液)，并去除水滴(在厚叠吸水纸上拍干)；反复洗涤5次。每孔加入1ooa显色液，轻轻混匀10秒。室温温育20分每孔加入100ul终止液(Stop Solution)，轻轻混匀30秒；30分钟内在450nm处读OD值。以OD值为纵坐标，以标准品浓度为横坐标，绘制标准曲线，根据血清样品的OD值可在标准曲线上查出其浓度。MCP-1、TNF—a检测方法与IL-8类似(试剂盒购自美国Bl0—PAD公司)。
1.2.3统计学分析采用SPssl0.0软件进行分析。治疗前后清细胞因子变化采用t检验分析。
1.3结果见表1。
表1 治疗前后银屑病患者血清
MCP一1、TNF—a、 IL一8的变化(x±s)
组别 n MCP-1(pg/ml) TNF-a(pg/ml) JL一8(pg/ml)
治疗前 15 235.65±l6.83 386.98±25.325 62.75±45.38
治疗后 l5 105.62±15.32 98.62±12.05 212.68±22.35
与治疗前比较*P<0.05，**P<0.01
2实验研究
2.1实验材料
2.1.1动物健康SD大鼠l2只，雌雄各半，体重(250±10)9，由浙江中医药大学动物实验室提供。
2.1.2药品及主要试剂银屑I号：见1.2.1。HaCaT细胞株：美国Providence大学万寅生先生惠赠。RPMl640培养基：美国，Gibc0公司。胎牛血清：杭州四季青生物材料有限公司。MI-I'：美国，Sigma公司。
2.1.3仪器超净工作台：苏州净化设备仪器厂。Ⅸ一70型倒置显微镜：日本OLYMPUS公司。HFl51UV c02培养箱：上海力新实业有限公司。BAS02002—2型离心机：台湾贝索企业公司。Wellscan MK3型酶标仪：芬兰Labsystems公司。DNP-9052型电热恒温培养箱：上海精宏实验设备有限公司。SW-80A旋涡混合器：上海医科大学仪器厂。
2.2实验方法
2.2.1含药血清的制备将SD大鼠分为2组：实验组和对照组，每组6只，实验组每天予以银屑1号方灌胃，每次30#kg(7.5m1)，每日2次；对照组，每日予以等量生理盐水灌胃，方法同上。灌胃9天后，30％戊巴比妥麻醉大鼠，无菌条件下进行腹主动脉取血3ml。静置10分钟后，l000r／rain离心10分钟，超净台用无菌注射器抽取血清lml，一20。(2冰箱保存备用。
2.2.2细胞培养H_aCaT细胞培养在RPMl640培养基中，以1×10'／ml的浓度接种到96孔培养板中，常规孵育，待细胞生长至80％融合时，分别加入含实验组含药血清的培养基200ul，含药血清的终浓度分别为5％和l0％。对照组血清终浓度也分别为5％和l0％。每份血清设2个复孔。
2.2.3细胞增殖的MTr测定HaCaT细胞用含药血清处理48小时后，每孔分别加入MTr20ta，继续孵育4小时后，弃上清液，每孔加入二甲基亚砜200ta，振荡10分钟后，置酶标仪上570nm波长测定吸光度A值，进行分析。
2.2.4统计学方法
数据用SPSSl0.0软件进行单因素方差分析(ANOVA)，并用S—N—K法对数据进行两两比较。
2.3实验结果见表2。
表2 银屑l号含药血清对HaCaT细胞增殖的影响
组别 A值
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
5％空白血清组 0.260±0.036
5％含药血清组 0.145±O.023
10％空白血清组 0.256±0.028
10％含药血清组 0.106±O.032
与空白血清组比较*P<0.05，**P<0.01
3讨论
银屑l号为我院治疗银屑病的经验方，经过多年的临床运用，治疗血热型银屑病的疗效确切。我们经前期临床观察，与窄波UVB治疗对照比较，疗效相当。方中生地味甘苦性寒，清热凉血；丹皮凉血活血；白茅根、紫草凉血养阴；生石膏清热凉血、生津通便；白花蛇舌草清热解毒。综观全方，具有凉血、解毒、活血之功。
近年来研究表明，郎格汉斯细胞在银屑病的发病机制中发挥重要的启动、触发作用。已证实MCP一1是趋化郎格汉斯细胞的主要趋化因子之一，对外周T淋巴细胞也有明显的趋化作用。外周血中MCP一1的高表达可能导致银屑病皮肤中郎格汉斯细胞异常的生物学功能，从而启动一系列异常免疫反应，导致银屑病的发生[5]。TNF-a、IL-8在银屑病发病机制中的关键作用也已经有研究证实。Mizutani报道，银屑病患者血清中TNF-a水平高于正常人，Sticherlin9等证实银屑病皮损中IL-8高于正常l00倍，血浆中IL一8水平中度增高。本文对应用银屑I号治疗的l5例患者进行了治疗前后MCP-1、TNF-a、IL-8定量检测，结果显示：各指标治疗后较治疗前均明显下降，由此提示，MCP一1、TNF—a、IL一8参与了银屑病的发病过程，银屑l号治疗机理可能与下调MCP一1、TNF—a、IL一8的表达有关。
银屑病主要病理表现为表皮过度增殖伴真皮炎症反应。角质形成细胞是人体表皮中的主要细胞成分，占表皮细胞的80％以上，它可以分泌多种细胞因子，IL一1、IL一6、IL一8、IL—l0、THF-a等，参与免疫调节。HacaT细胞是一种源于人正常皮肤角质形成细胞的永生化细胞系，其主要生物学特性均与正常角质形成细胞类似，与原代Kc相同，具有表皮基底层细胞的分化特性。目前已被用于包括银屑病在内的多种皮肤病的体外研究。Finch等学者也都采用HaCat细胞株研究银屑病的病理生理改变。本实验采用HaCaT细胞体外培养，模拟银屑病Kc增殖，以HaCaT细胞为靶细胞，以银屑I号含药血清为研究的目标物，研究其对HaCaT细胞生长增殖的影响。
选择用MIT法检测大鼠银屑I号含药血清对HaCaT细胞增殖的影响，结果证实银屑I号含药血清对HacaT细胞增殖有显著抑制作用。5％及l0％的含药血清组细胞增殖均受到显著抑制，其中10％含药血清组细胞增殖的抑制最明显。由此证明，银屑I号治疗银屑病的作用与下调MCP-1、TNF-a、IL-8的表达有关，动物实验证明其对HaCaT细胞的增殖具有显著的抑制作用。
