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【摘要】 [目的]探讨对膝侧副韧带附着点撕脱性损伤术中应用克氏针自制“U”钉固定的方法及疗效。[方法]62例膝关节侧副韧带附着点撕脱性损伤患者，术中根据撕脱的大小，用1.6～2.0 mm的克氏针制作合适大小的“U”形钉，清理撕脱处的血凝块及肉芽组织，韧带拉紧复位，用“U”形钉固定，撕裂的周缘缝合加强。关节内伴发伤给予先前处理。[结果]术后病人的随访时间为5～52个月，平均16个月，固定效果好，愈合快，关节功能良好。膝关节内外侧应力试验阴性。Lysholm膝关节功能评分：优47膝，良12膝，可3膝，优良率为95.16%。[结论]本治疗方法取材方便，大小自行设定，固定牢固，操作简单，费用微廉，效果好，便于在基层推广应用。
【关键词】 膝外伤; 韧带损伤; 治疗
膝关节侧副韧带损伤是临床常见病、多发病，处理不当易造成膝关节内外侧松紧度失衡，影响膝关节的功能。侧副韧带从附着点处撕脱损伤为韧带的Ⅲ度损伤[1]，常需要手术治疗，传统的基层治疗方法为撕脱处缝合，缝合的部分仅为撕脱的周缘部，由于撕脱的基底面为骨面，无法直接缝合固定，因此固定不牢，影响愈合及术后关节的稳定性。自2004年3月-2008年12月，作者术中应用克氏针自制“U”形钉，固定治疗膝关节侧副韧带附着点撕脱性损伤62例62膝，效果良好，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组62例，男48例，女14例;年龄26～59岁，平均36.5岁;右膝37例，左膝25例;均有明确的外伤史，病史10 min～7 d。单纯膝关节侧副韧带损伤39例，其中内侧副韧带(medial collateral ligament,MCL)股骨止点撕脱32例，胫骨止点撕脱4例，外侧副韧带(lateral collateral ligament,LCL)股骨止点撕脱3例。关节复合伤23例，其中MCL伴前交叉韧带(anterior cruciate ligament,ACL)损伤8例，“三联伤”[2]3例，MCL伴后交叉韧带(posterior cruciate ligament,PCL)损伤3例，MCL伴ACL、PCL及半月板损伤5例，MCL伴半月板及软骨损伤4例。查体：膝关节韧带损伤处肿胀，有淤血、触痛明显，侧方的应力试验为Ⅲ度3+;伴有关节合并伤的患者通常关节肿胀明显，浮髌试验(+)，关节功能受限。X线片示：大部分患者骨质未见明显骨折征象，少数患者韧带附着点有撕脱骨块影。MRI示侧副韧带于附着点处出现弥漫性高信号，韧带屈曲或缩短，形态失去正常。
1.2 治疗方法
硬膜外麻醉或腰麻，患者取仰卧位，患肢捆扎止血带。常规术区消毒，铺无菌防水巾单。首先行关节镜检查，进一步明确有无关节内伴发伤，同时给予相应的镜下处理。关节内损伤处理完毕，再行关节外周围撕脱韧带的处理，显露清楚后，仔细查看韧带附着点撕脱处的大小及是否带有撕脱骨块(图1)，用刮匙将撕脱处的血凝块及肉芽组织清除干净，撕脱处基底面刮出新鲜面，根据撕脱的大小，用1.6～2.0 mm的克氏针，制作合适大小的“U”形钉(图2)，将撕脱韧带复位后，用制作的“U”形钉将撕脱韧带原位固定。术中撕脱范围较大时，可用2枚“U”形钉固定(图3)。放置时应与撕脱韧带及撕脱骨面垂直，以固定最牢固为原则。固定完毕，撕裂的周缘缝合牢固，冲洗切口，逐层缝合至皮肤。单纯侧副韧带撕脱者(图4、5)，术后石膏托固定3周，行膝关节功能锻炼;伴有关节内交叉韧带损伤重建者，根据术中损伤的情况及手术治疗术式的不同(图6～8)，石膏托固定4～6周，行膝关节屈伸功能锻炼。
2 结 果
本组62例患者均获得随访，随访时间5～52个月，平均16个月，术后关节功能良好，膝关节内外侧应力试验阴性。关节稳定性好，除1例出现下肢深静脉血栓外，无其他并发症。疗效评价按Lysholm膝关节功能评分：优>85分，良70～84分，可60～69分，差<60分。术后评定结果为：优47膝，良12膝，可3膝，平均评分为89.5分，优良率为95.16%。
图1 术中找到侧副韧带的止点撕脱处 图2 术中自制的“U” 钉 图3 术中给予“U”钉固定
图4 MCL股骨止点撕脱术后 图5 LCL股骨止点撕脱术后 图6 MCL股骨止点撕脱并ACL损伤重建术后 图7 MCL胫骨止点撕脱并ACL重建术后
图8 MCL股骨止点撕脱并ACL、PCL重建术后
3 讨 论
膝关节侧副韧带损伤是膝关节外科中的多发病，尤其以MCL损伤最常见[3]。膝关节受到内外翻应力时，常导致侧副韧带的损伤，最常见的部位是在股骨和胫骨侧副韧带的附着点处撕脱损伤。过大的暴力往往导致关节内结构复合伤。膝关节侧副韧带附着点处撕脱损伤时，查体可见内外侧应力试验明显阳性，关节的稳定性明显降低。MRI示侧副韧带于附着点处出现弥漫性高信号，韧带的连续性中断或缩短，形态失去正常。由于侧副韧带对维持膝关节的稳定性非常重要，因此膝侧副韧带损伤的及时、正确处理对维护关节功能至关重要。
以往治疗本病的方法及局限性：(1)直接缝合。由于韧带附着点撕脱的基底面为骨面，无法直接缝合，而缝合的部分仅为撕脱的周缘部，撕脱的基底面无法固定，因此固定不牢，影响基底面与撕脱骨面的愈合，影响术后韧带的牢固性;(2)螺钉固定[1]。有较大的撕脱骨块时，可以用螺钉将撕脱骨块原位固定，但容易出现骨块碎裂，当骨块较小时，螺钉固定则非常困难。而临床多见的撕脱类型为基底部撕脱，仅少数带有撕脱骨块且骨块相对较小;(3)钢丝固定[4]。需要在撕脱骨块及撕脱周围的骨质上钻骨洞，难操作，骨块及骨洞易碎裂;(4)应用其他肌腱加强修复[5]：对于韧带中部撕裂者，给予肌腱转移加强修复可取得较好临床效果;由于韧带止点撕脱，韧带本身的强度及张力损伤不大，只要附着点愈合良好，均取得良好的效果，作者认为没有必要给予肌腱转移加强。一方面操作较复杂，创伤大;另一方面，所取肌腱本身对维持关节的稳定性起到重要的作用; (5)“门”形钉固定。由于制作的“门”形钉器械厂家少，型号单一，价格贵，仅在部分上级医院应用。在基层医院应用较少，除价格因素外，还与基层医生的治疗观念及应用不便有关。
本治疗方法的优点：(1)简便易行，取材方便。克氏针是骨科手术最常用的材料，型号多、价格低廉，选择的余地大，常用的型号为1.6～2 mm，制作简便，用老虎钳将克氏针的尖端弯成U形，“U”形钉的宽度根据撕脱部位的大小设定，钉的长度以大于2 cm为宜，为了打入方便，在去掉尾端时，用老虎钳剪成斜坡状;使用简单，将撕脱韧带复位，用大弯钳持住“U”形钉，将其放置在撕脱韧带合适的位置，与撕脱骨面垂直，用锤头轻轻的敲击，就可将“U”形钉打入骨质，固定良好;(2)固定牢固。“U”形钉能够使撕脱韧带止点原位贴伏，合并撕脱周围牢固缝合，固定牢固，易于术后愈合及早期功能锻炼。
【参考文献】
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[5] 肖可明，冯宗全，王全兵.半腱肌转移加强修复内侧副韧带损伤[J].中国矫形外科杂志，2009，4：307-309.
【摘要】 [目的]分析治疗伴三角韧带完全断裂的踝关节骨折的手术方法及临床意义。[方法]2002年1月-2007年12月对18例伴三角韧带完全断裂的踝关节骨折患者行腓骨内固定，后踝固定或未固定，三角韧带修复术,未固定下胫腓联合。术后随访6～36个月。平均20.2个月。[结果]用Mazur评分系统评估手术疗效，优8例，良8例，可2例。未见关节不稳及创伤性关节炎等并发症。[结论]踝关节骨折伴三角韧带完全断裂时，往往同时合并下胫腓联合分离，固定腓骨，修复三角韧带，就能够恢复踝关节的正常生物力学环境和稳定性，这时即使不固定下胫腓联合，也可以获得下胫腓联合的稳定。固定腓骨和下胫腓联合，而不修复三角韧带，虽然仍能恢复踝关节的稳定性，但三角韧带会愈合不佳、韧带松弛及功能不良，最终仍会导致创伤性踝关节炎。
【关键词】 三角韧带; 踝关节; 骨折; 下胫腓联合
踝关节骨折时，如果三角韧带完全断裂而内踝完整，往往同时合并下胫腓联合分离，在生物力学和治疗方面较为复杂。笔者自2002年1月-2007年12年收治的踝关节骨折中，伴三角韧带完全断裂18例，行腓骨内固定，后踝固定或未固定，三角韧带修复术，未固定下胫腓联合。术后疗效满意。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组伴三角韧带完全断裂的踝关节骨折18例，男15例，女3例。年龄22～56岁，平均38.5岁。根据损伤机制和LaugeHansen分类，旋后-外旋型Ⅳ度10例，旋前-外旋型Ⅳ度6例，旋前-外展型Ⅲ度2例。本组均存在后踝骨折，其中11例后踝骨折块累及关节面不足25%。
1.2 手术方法
本组中腓骨骨折均行开放复位、钢板内固定，纠正腓骨短缩、移位、旋转畸形，保持腓骨干与外踝轴线相交成向外的10°～15°角。本组病例有7例后踝骨折块累及关节面超过25%，行复位螺钉内固定术。其余11例后踝骨折块累及关节面不足25%，除5例骨折块较小，为撕脱性骨折，未行内固定外，另6例行螺钉内固定。本组病例术中探查发现，三角韧带深层从内踝尖部撕裂3例，从距骨内侧面撕脱10例，中部撕裂5例。三角韧带浅层中部横行撕裂15例，从内踝处撕脱3例。术中拨开嵌入的肌腱、神经，松解嵌入关节间隙内的韧带，消除韧带的扭转。三角韧带深层从距骨内侧面撕脱时，自距骨内侧面斜穿距骨体部和颈部至距骨窦钻2个孔，用2根0号不吸收缝线穿过韧带和骨孔，再固定腓骨、后踝，最后将缝线收紧结扎。从内踝处撕脱，可在内踝部钻2个小骨孔，将不吸收缝线穿过韧带末端和骨孔，固定腓骨、后踝后打结。从中部撕裂直接缝合。三角韧带浅层中部横行撕裂及从内踝处撕脱也用上述方法修复。本组病例下胫腓联合均未固定。
1.3 术后处理
术后踝关节功能位石膏托外固定。术后3 d开始踝关节被动屈、伸锻炼，功能锻炼时踝关节处于轻度内翻位。6周内限制负重，骨折愈合良好，6周后部分负重，12周后完全负重。鞋跟内侧楔形垫高5 mm，保持4～6个月。
1.4 统计方法
本组中男15例，女3例， 固定腓骨，后踝固定或不固定，修复深、浅层三角韧带，未固定下胫腓联合，将15例男性患者设为观察组。随机选取伴三角韧带完全断裂的踝关节骨折共5例男性患者，固定腓骨及下胫腓联合，三角韧带未行修复，设为对照组。
2 结 果
随防6～36个月，平均20.2个月。术后4～6周均可见骨折线模糊。除2例出现后踝骨折延迟愈合外，术后12周均达到临床愈合。根据Mazur[1]评分系统，手术疗效评定结果为：优8例，良8例，可2例。未见踝关节不稳、创伤性关节炎及伤口感染等并发症。
2.1 典型病例
病例1，患者，男，40岁，运动时扭伤右踝关节，诊断：右踝关节骨折(旋后外旋型Ⅳ度)，伴深、浅层三角韧带断裂，同时下胫腓联合分离。2006年7年13日手术，固定腓骨，术中见深、浅层三角韧带从中部断裂，直接缝合，未固定下胫腓联合，因为后踝骨折块较小故未固定。术后X线片示骨折内固定良好(图1)。
病例2：患者，男，22岁，骑摩托车摔倒扭伤左踝关节，诊断：左踝关节骨折(旋前外旋型Ⅳ度)，伴深、浅层三角韧带断裂。2005年6月11日手术，固定腓骨和后踝后，牵拉外踝示下胫腓联合不稳定，术中见深、浅层三角韧带从中部撕裂，缝合修复，未固定下胫腓联合。术后X线片示骨折内固定良好。2006年8月16日术后14个月，骨折骨性愈合，Mazur评分93分，手术疗效评定为优(图2)。各组的年龄分布情况(表1)和术后疗效评分情况(表2)。表1 观察组、对照组年龄分布情况注：成组t检验法比较年龄，差异无显著性意义(P<0.05)表2 观察组、对照组术后疗效评分情况组别术后疗效评分优良可差观察组：单向有序表x2检验，x2=4.98,(P<0.05),差异有显著性意
3 讨 论
避开性别和年龄的影响，结果显示，踝关节骨折伴三角韧带完全断裂及下胫腓联合分离时，固定腓骨后、修复三角韧带、不固定下胫腓联合与固定下胫腓联合、不修复三角韧带相比较，2种手术方法对术后疗效的影响前者明显优于后者，有显著性差异，说明修复三角韧带比固定下胫腓联合重要。
本组中，旋前-外展型Ⅲ度2例，旋前-外旋型Ⅳ度6例，旋后-外旋型Ⅳ度10例，根据LaugeHansen分类及损伤发生的机制，同时伴下胫腓韧带损伤，可导致下胫腓联合完全分离。对此类踝关节骨折的治疗，不仅要恢复踝关节的正常解剖关系，还要恢复踝关节及下胫腓联合的稳定性。
对腓骨骨折的治疗，即争取解剖复位、牢固固定。刘勇等[2]认为应恢复腓骨的解剖复位和腓骨的长度，否则易致外踝失稳和胫距关节退变等并发症。本组中腓骨骨折均行开放复位、钢板内同定，纠正腓骨短缩、移位、旋转畸形，保持腓骨干与外踝轴线相交成向外的10°～15°角。
现在已经认识到踝关节内侧结构对维持踝关节稳定性起更重要的作用。内侧结构中必须更加重视三角韧带的功能。三角韧带深层附着于内踝的下表面及距骨体部，可防止距骨外移。浅层由胫舟韧带、胫距前韧带、胫跟韧带和胫距后韧带组成，主要控制距骨的外旋和外翻。已经证明三角韧带是控制踝关节距骨稳定的重要结构，同时也是下胫腓联合的稳定装置。
对内踝骨折行解剖复位牢固固定没有争议。对内侧结构比较特殊的三角韧带损伤的修复却存在争议。由于三角韧带解剖位置和结构决定了它很难予以修补、固定，故一般均不主张常规显露或修补三角韧带。只有当三角韧带进入关节内并阻止距骨复位时，才有显露三角韧带的指征[3]。但撕脱的三角韧带末端可能嵌在内踝与距骨之间，可导致胫后肌、胫神经及胫后血管松弛，并且可使它们嵌入内踝与距骨之间，还会妨碍三角韧带的愈合。本组病例中三角韧带损伤，均予以修复。
何勇等[4]研究认为，踝关节的稳定性主要由内外侧结构和下胫腓联合共同维持，三者中一方损伤并不影响踝关节的稳定性。固定腓骨、修复三角韧带后，由于恢复了内、外侧结构的完整性，恢复了踝关节的正常生物力学环境和稳定性，这时不固定下胫腓联合，也可以获得踝关节的稳定。本组所有病例均恢复了内、外侧结构的完整性，未固定下胫腓联合，获得满意疗效。
如果不修复三角韧带，固定腓骨和下胫腓联合，虽然也能获得踝关节的稳定，但三角韧带会愈合不佳、韧带松弛、功能不良。由于距骨前宽后窄，固定下胫腓联合时，踝关节固定在最大背伸位，使得踝穴一直处于最宽状态，同时三角韧带功能不良，距骨会发生外移，会使胫距关节接触面积减少。张存华等[5]发现，胫距关节单位面积上应力增加，会导致踝关节创伤性关节炎。另外固定下胫腓联合，可能出现下胫腓螺钉断裂、腓骨磨损、早期拔钉引起下胫腓联合再分离、下胫腓融合、踝穴过紧等并发症，还会给患者增加一次取钉手术的痛苦。由此可见修复三角韧带比固定下胫腓联合更重要。
一般认为后踝切开复位的指征取决于骨折块的大小及脱位程度。如果后踝骨折块累及的关节面大于25%，以解剖复位及内固定。如果骨折块累及的关节面小于25%，一般认为此时胫骨前部关节面较大，足以提供稳定的负重面，并且距骨能被保持在正确位置，不会出现后遗症。本组病例中5例后踝骨折块较小，未固定，但其中2例出现后踝骨折延迟愈合。后踝骨折相当于下胫腓后韧带止点撕脱，在踝关节的伸屈运动中，腓骨下端有轻微的内外、前后、上下移动和沿纵轴的旋转活动，使得腓骨可以通过下胫腓后韧带使后踝骨折块产生微动导致后踝骨折延迟愈合。笔者认为后踝骨折应尽可能予以固定，不仅能促进骨折愈合，而且固定后踝相当于修复下胫腓后韧带，对下胫腓联合有稳定作用。
综上所述，伴三角韧带完全断裂的踝关节骨折同时合并下胫腓联合分离，手术固定腓骨后，修复三角韧带十分重要。恢复了内、外侧结构的完整性，就能恢复踝关节的正常生物力学环境和稳定性，这时可以不固定下胫腓联合。后踝骨折尽可能予以固定，可进一步恢复踝关节和下胫腓联合的稳定。
【参考文献】
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【关键词】 针刀;刺切;推拉;膝内侧副韧带损伤
膝内侧副韧带损伤，是一种治愈率低，易复发的难治性疾病，笔者自2006年4月以来，运用汉章牌Ⅰ型4号(直径为1 mm)针刀松解治疗膝内侧副韧带150例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 150例中，男56例，女94例;年龄17～78岁，病程1～27年。87例伴有膝关节积液;106例伴有明显外伤史;患膝内侧均有明显压痛，部分患者有条索状结节，不能做膝外翻及下蹲活动。
1.2 治疗方法 患者取仰卧位，腘窝下垫一薄枕，令膝关节处于微屈曲外展位，找到压痛点并用棉签蘸龙胆紫进行标记，局部常规消毒，用1%利多卡因注射液2 ml浸润麻醉，术者带无菌手套，用汉章牌Ⅰ型4号平刃针刀在压痛点按压并刺入皮下，压力不减，刀口线和韧带走向相平行，纵行刺切2～3次后，针下阻力降低，将针体放平并深入病变韧带与骨面之间，此时术者用另一只手拇指指腹垂直按压韧带病变处，并吸住针体做平行于韧带方向的来回拖动以松解黏连(此时针体是与韧带相垂直的)，待感觉到指下明显松动、阻力降低时出针刀。若患者膝关节伴有积液者，可先做抽液治疗后，再施以针刀治疗，150例患者经一次治疗，大部分患者疼痛锐减，尤其是有严重关节腔积液者，治疗后积液和疼痛同时消失，术后常规口服3天抗生素以预防针眼感染，如口服阿莫西林，3次/d，每次0.5 g。也可口服氯唑沙宗片3天，每次0.2 g，饭后服用，日服2次，以防针眼刺激疼痛。
2 结果
痊愈：膝关节疼痛、积液完全消失，膝关节功能恢复正常，随访1年未复发者120例，占80%。显效：膝关节功能恢复正常，膝关节内侧仍有轻微压痛，膝关节无积液者21例，占14%。无效：治疗后临床症状无改善者9例，占6%。
3 讨论
膝内侧副韧带起于股骨内髁，止于胫骨内髁的侧面，其浅层是一条上窄下宽呈扇形分布的坚韧宽性韧带，深层是膝关节囊的增厚部分并与膝内侧半月板联系紧密，对膝关节的稳定性起着重要的作用[1]。由于其解剖结构的特殊性，大多数膝内侧副韧带损伤的患者会同时伴有不同程度的膝关节积液或积血。膝关节是人体中最易遭受损伤的关节之一，急性的暴力性损伤，对于膝内侧副韧带来说轻者可致部分韧带纤维断裂，并可继发半月板、关节滑膜损伤，重者可引起内侧副韧带的完全断裂(完全断裂应手术治疗)，慢性积累性劳损也可引起本病的发生。内侧副韧带损伤后，由于部分肌纤维的相互摩擦，局部出现红肿热痛、功能障碍等一系列无菌性炎症反应，致使韧带弹性降低，血液循环障碍，水肿和黏连，压迫其邻近的神经血管束，引起膝内侧疼痛、关节积液等一系列临床症状。此种慢性劳损性损伤最适合本法治疗。
针刀器具是针和刀的结合体，兼具刀的切割、铲削的功能和针刺的激发经气作用[2]。在针刀垂直刺切病变组织的操作过程中，可以对纤维化、挛缩、高张力的组织起到破坏的作用，当将针刀的针体深入到韧带与骨组织之间进行推拉时，又可起到钝性分离黏连的作用。在这里之所以用推拉的方法分离黏连，而不采用常规的针刀撬拨手法是因为：汉章牌Ⅰ型4号针刀针体 直径只有1 mm，若用其进行撬拨，可有撬拨之意而不可能有撬拨之实，但如果将针体垂直深入韧带之下进行双手配合推拉就可以轻松地解决黏连的问题了。这是针刀术式的一种创新，简单、实用、易学方便推广，非常适合基层医院运用。
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【关键词】 子宫脱垂;子宫悬吊术;腹腔镜;护理
子宫脱垂是老年妇女的常见病，目前仍是影响老年患者生活质量的一个因素。治疗子宫脱垂的手术方法很多，常用的方法包括阴式子宫切除术、骶骨阴道固定术、骶棘韧带固定术等。本院自2007年运用腹腔镜行高位子宫骶韧带悬吊术(highuterosacral ligament suspension，HUS)治疗子宫脱垂患者23例，具有良好的临床效果，现护理体会报道如下。
1 资料与方法
资料选择2007年5月-2010年3月在本院收治的子宫脱垂并行腹腔镜下高位子宫骶韧带悬吊术患者23例，年龄50～74岁，平均(65.4±2.7)岁。盆腔器官脱垂分度采用1996年美国Bump教授提出并被国际尿控协会制定的盆腔器官脱垂定量(pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q)分度法[1]，其中Ⅱ度子宫脱垂19例，Ⅲ度子宫脱垂4例;所有患者均伴有阴道壁膨出;18例出现压力性尿失禁，3例合并高血压，2例有心脏病史。
2 围手术期护理
2.1 手术前准备
2.1.1 阴道准备
术前常规行宫颈液基细胞学检查排除宫颈病变;手术前3天每天2次使用1：5000高锰酸钾溶液坐浴及0.1%安多伏溶液阴道擦洗，积极预防及治疗生殖道炎症。
2.1.2 肠道准备
术前3天进食半流低渣饮食，术前1天进食清流饮食。手术前1天下午4时口服恒康正清或和爽等泻药清理肠道，20时及术前1～2h各用肥皂水清洁灌肠;术前3天开始口服甲硝唑及庆大霉素等抗生素抑制肠道细菌。
2.1.3 皮肤准备
由于该手术需在脐孔部穿刺后建立人工气腹，然后在坐骨棘中点1.5～2.0cm处用缝线将宫骶韧带对折缝合拉紧;再用不可吸收缝线将宫骶韧带悬吊至宫颈周围环后侧，修复其他盆底部位特异性缺陷，重建前后阴道壁筋膜在顶端的连续性，防止术后肠膨出。因此该手术部位皮肤准备应按腹部、阴部手术准备。
2.1.4 心理支持
由于该病大多病程较长，该手术方式开展时间相对较短，治疗费用较高，导致病人对该手术有较多顾虑，因此术前应该与病人做好充分沟通和宣教，排除患者顾虑。
2.2 术后护理
2.2.1 饮食护理
术后6h患者清醒后可进食流质食物，次日可改半流低渣饮食，术后适当延缓大便时间;保持大便通畅，部分患者给予通便药口服。
2.2.2 活动护理
患者术后卧床5～7天，术后半月内避免重体力劳动及灌肠;预防便秘、咳嗽等增加腹压的因素;有内科合并症者使用药物控制病情。
2.2.3 尿管护理
由于术中容易损伤输尿管或造成输尿管梗阻[2]，因此术后应严密观察尿管是否通畅及是否出现尿漏现象;术后保留尿管2～5天，停留尿管期间应注意避免尿管脱落，落实防感染措施。
3 讨论
子宫脱垂等盆腔器官膨出的发病机制主要是子宫旁和阴道上方两侧的结缔组织损伤，主韧带和宫骶韧带复合体完整性缺失，以及盆膈薄弱而导致的子宫和阴道穹隆位置下移。有研究表明单纯子宫切除术对盆底修复改善没有意义[3]。目前，国外越来越重视采用悬吊术治疗子宫脱垂及阴道膨出，最常用的术式有子宫骶韧带固定术，Lovatsis等[4]从解剖学角度发现子宫骶韧带悬吊术为患者保留合适的阴道长度，不影响患者的性生活。腹腔镜手术具有术后恢复快、并发症少、创伤小等优点[5]。因此，腹腔镜下高位子宫骶韧带悬吊术具有较好的临床应用前景，护理上只有充分认识该手术的原理、手术方式以及护理重点才能为病人提供更优质的护理。
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【摘要】 目的 探讨膝后交叉韧带胫骨附着点骨折采用可吸收螺钉治疗的效果。方法 对应用可吸收螺钉治疗膝后交叉韧带胫骨附着点撕脱骨折的18例患者资料进行回顾性分析。结果 优15例，良3例，优良率达100%。术中无断钉，术后切口无感染、骨折块移位等并发症发生。结论 膝后交叉韧带胫骨附着点骨折采用可吸收螺钉固定效果满意。
【关键词】 骨折;可吸收螺钉
膝后交叉韧带胫骨附着点骨折可导致膝关节不稳，如果不纠正，就不能恢复膝关节正常的力学功能，引起半月板撕裂和骨软骨损伤，最终导致关节病。文献报道[1]，近年来使用可吸收螺钉内固定，避免了二次手术取出内固定物[2]。笔者于2005年1月始用可吸收螺钉治疗膝后交叉韧带胫骨附着点骨折18例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共18例，男15例，女3例;年龄17～62岁，平均年龄36.2岁;致伤原因：交通伤12例，高处坠落伤4例，跌伤2例;合并内侧副韧带损伤2例，外侧副韧带损伤3例，半月板损伤2例，胫骨髁部骨折3例，腓骨骨折2例，其他部位骨折2例，合并颅脑损伤1例，胸腹损伤1例。伤后手术时间5h～8d。本组病例骨折最小直径约9～11mm，2～3mm厚，最大直径约13～15mm，3～5mm厚。膝关节检查：抽屉试验(+)，本组18例均行患膝正侧位X线及CT或MRI检查。
1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉。取膝关节后侧S形切口，长约10cm，显露并切开后关节囊，显露后交叉韧带止点撕脱骨块。将撕脱骨块复位后用直径3.5mm全螺纹可吸收螺钉固定，如果周围有与后交叉韧带相连的小细骨折块，可用慕丝线与周围组织缝合固定。长腿石膏托固定于屈膝20°～30°位。术后抗炎治疗1周，术后第2天开始进行股四头肌功能锻炼，4周后解除石膏外固定，进行关节主动活动和CPM膝关节功能锻炼。术后3个月开始扶拐逐渐负重行走，每1～2个月复查X线了解骨折愈合情况。
2 结果
术中无断钉，术后切口感染、骨折块移位等并发症发生。术后随访6～15个月(平均11个月)，无骨折再移位和关节僵硬，X线检查：骨折无移位，愈合良好。根据HSS膝关节标准[3]：优15例，膝关节无疼痛及不适，活动范围正常，关节稳定，生活处理能力达到术前水平;良3例，活动轻度受限，长时间负重活动后有轻度关节疼痛不适，但能耐受，关节稳定性良好;差0例。优良率100%。
3 讨论
3.1 内固定物的选择 膝后交叉韧带胫骨附着点骨折，传统手术是将骨块复位后用一枚金属松质骨螺钉，或以钢丝固定，再次手术取内固定金属螺钉或钢丝因部位深、不易寻找而增加了难度及风险性。因此，目前对于较大骨块的病例可使用可吸收螺钉固定。植入人体24h后开始产生横向膨胀，纵向收缩，产生自动加压作用，固定强度能有效维持6个月[5]，满足松质骨骨折愈合时间要求。本组使用的可吸收螺钉具有以下优点：(1)可吸收螺钉组织相容性好，无明显毒性反应，本组未发现有排斥及中毒等不良反应病例。(2)抗弯曲强度大 ，抗弯曲强度是松质骨的20倍，能安全有效地满足松质骨骨折的固定。本组未发现断钉、骨折块移位现象。(3)可吸收螺钉采用无菌包装，无须消毒，使用方便。本组未发现有术后切口无感染。与传统金属螺钉相比，可吸收螺钉最大优点是避免二次手术，又降低了治疗费用。本组病例撕脱骨块较大，可吸收螺钉固定牢固，效果好。
3.2 手术体会和注意事项 术中需注意以下几点： (1) 骨折块解剖复位;(2) 钻孔方向应与骨折面垂直;(3)必须注意使用配套工具，螺钉直径3.5mm,应使用钻头直径2.6mm，丝锥直径3.5mm;否则容易出现钉拧不进、断钉等现象。(4)术中操作不宜用力过大，以免折断螺钉、螺帽。(5)螺钉固定的方向自后上向前下穿过胫骨前侧骨皮质[6]。(6)韧带损伤康复治疗应受重视，要遵循康复原则，这是功能恢复的关键之一。(7)对于与交叉韧带相连的小细骨块，不应轻易除掉，需用丝线缝合于原位及关节囊，尽可能多地恢复交叉韧带的止点，增强术后疗效。(8)石膏固定制动患膝4周，既可促进骨折愈合又不影响膝关节的功能。
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