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生物陶瓷可诱导骨组织生成开拓生物材料发展新途径

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日期:2017年7月4日 - 来自[技术要闻]栏目
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保留黄韧带的显微内镜下腰椎间盘切除术的临床探讨

【摘要】  目的 探讨在内镜下保留黄韧带的腰椎间盘髓核摘除术的手术方法、适应证和疗效。方法 2008年1月~2009年12月,筛选腰椎间盘突出症患者70例,根据临床症状、体征、CT扫描和/或MRI检查确诊。常规内镜操作下显露腰椎板间隙,用微型手术刀切开并剥离黄韧带,将黄韧带向中线卷曲剥离,用神经根拉钩将神经根拉向内侧以充分显露突出的腰椎间盘,椎间盘摘除和神经根松解后将黄韧带瓣恢复到原来解剖部位。结果 70例手术顺利,无中转开放手术。手术时间(140.3±26) min(120~180) min,切口均呈Ⅰ/甲愈合,无神经根损伤、椎间隙感染、脑脊液漏等并发症。60例随访6~18个月,平均12.4个月,疗效评定按Nakai疗效评定标准:优38例,良27例,可5例,差0例,优良率92.7%(65/70)。结论 保留黄韧带的显微内镜下腰椎间盘切除术,完全可以实现,而且能降低术后椎管内瘢痕粘连,临床疗效好。

【关键词】  显微内镜;椎间盘;黄韧带;保留

 【Abstract】 Objective To study microendoscopic discectomy surgical methods,indication and clinical efficacy for spared ligamenta flavum. Methods From January 2008 to December 2009,70 patients with lumbar disc herniation were enclosed in the study. The diagnosis was confirmed with clinical symptoms,signs,CT scanning and/or MRI examination. The Microscope Endoscopic Tubular Retractor System was used to access the interlaminar space. The superior,inferior and lateral edges of the ligamentum flavum were released using a microscalpel. The nerve root was retracted medially with a nerve root retractor to expose the herniated lumbar disc for performing the discectomy. The dissociative ligament was restored anatomically after disc removal and the decompression of the nerve root. Results The operation was completed smoothly in all patients without conversions to open surgery. The operation time was (140.3±26) minutes,ranged from 120 minutes to 180 minutes. The wound healed by first intention in all the patients without nerve root injuries,intervertebral infection,or cerebrospinal fluid leakage. A followup was carried out for 6  18 months (mean,12.4 months). According to the Nakai classification,excellent results were achieved in 38 patients,good in 27 patients,fair in 5,and poor in 0. The rate of excellent or good outcomes was 92.7% (65/70). Conclusion Spared ligamenta flavum in microendoscopic discectomy is entirely capable of achieving. It is an effective way of preventing the scar formation and adhesion after the operation of disc herniation,and the clinical response is satisfactory.

  【Key words】 microendoscopy; intervertebral disc; ligamentum flavum; sparing

  腰椎间盘突出症术后椎管内瘢痕粘连的发生率在20%~47%之间,是导致临床并发症发生的重要因素[1]。腰椎黄韧带是位于腰椎管内外腔之间的一道自然解剖结构屏障,在维持椎管内环境稳定中起重要作用[2]。为探讨保留黄韧带的患者是否能够获得满意的结果,我院行内镜下保留黄韧带腰椎间盘髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症70例,疗效满意,现报道如下。

  1 临床资料和方法

  1.1 一般资料

  筛选2008年1月~2009年12月莆田学院附属医院骨科住院患者,符合单间隙、单侧腰椎间盘突出症诊断的病例共70例,男性36例,女性34例。病程最短3月,最长6年,平均(37.5±2.5)个月。行X片、CT扫描和/或MRI检查,影像学结果与临床症状、体征相符。排除其他腰腿痛为表现的腰椎疾患后予以确诊。

  病例选择标准:① 病程>6个月;② 症状以腰骶部疼痛伴单侧下肢放射痛为主,查体存在患侧伸踇肌力或跟腱反射减弱;③ 影像学表现为旁中央型或外侧型。病例排除标准:① 合并腰椎管狭窄症;② ≥2个节段椎间盘突出;③ 腰椎手术史。

  1.2 方法

  所有手术均在德国鲁道夫(Rudolf)椎间盘镜系统下完成。俯卧位,腹部悬空,屈髋屈膝。常规消毒铺无菌巾。在病变腰椎平面棘突中线旁做切口0.5~1.0 cm,插入导针并探查腰椎板间隙,行X线侧位片以确定手术腰椎间隙。

  常规置入工作通道,用长柄锐韧刮匙分离黄韧带在上、下椎板缘的附着处,用Kerrison咬骨钳咬开上位椎板下缘,并向侧方延伸,尽可能保留关节突,用刮匙尽量靠关节突内缘纵行剥开黄韧带,神经剥离子保护下小心游离黄韧带的上、下缘,使黄韧带成“门扇”样游离。如果黄韧带较厚,牵开、显露困难且难以判断神经根是否彻底减压,则咬除浅层黄韧带,保留深层黄韧带。依次游离深层黄韧带的近端、远端及外侧附着缘,使深层黄韧带呈上、下、外侧缘剥离的瓣状结构。用带钩的吸引器辅以神经拉钩一起自外向内游离黄韧带,边吸引边拉开,显露突出的间盘组织,予以摘除。冲洗、止血,将黄韧带完整放回原位置,术后关节突内缘黄韧带附着处会遗留有1~2 mm宽的裂隙。逐层关闭切口。典型病例手术情况见图1~8. 图1 C臂透视下定位 图2 咬除部分关节突和椎板下缘 图3 剥开、游离黄韧带图4 保护神经根,显露椎间盘 图5 摘除椎间盘 图6 神经根受压松解图7 将黄韧带完整放回原位置 图8 切口小而美观

  1.3 术后处理

  术后常规抗生素预防感染24 h;甘露醇、甲强龙静滴48 h。当天下午行直腿抬高练习,24 h内拔出橡皮引流片,第二天带腰围下地活动。5 d后开始腰背肌功能锻炼,活动时佩戴腰围保护6周,半年内避免体力劳动。

  2 结果

  本组70例手术顺利,无中转开放手术。手术时间(140.3±26)min(120~180) min,切口均呈Ⅰ/甲愈合,无神经根损伤、椎间隙感染、脑脊液漏等并发症。60例随访6~18个月,平均12.4个月,疗效评定按Nakai疗效评定标准[3]:优38例,良27例,可5例,差0例,优良率92.7%(65/70)。

  3 讨论

  3.1 腰椎黄韧带的解剖特点

  黄韧带由坚韧的黄色弹性纤维构成,连接在毗邻的2个椎板之间。其上缘附着于上一椎板下缘的前面,向外附着在下关节突的根部,在下附着于下一椎板上缘的后侧面及上关节突前上缘的关节囊,犹如“屋瓦状”互相叠盖。黄韧带由紧密相连的浅深两层所构成[2]:浅层为浅黄色,厚约2.5~3.5 mm,主要由纤维结缔组织构成并覆盖于椎板间隙;深层黄韧带为深黄色,厚约1 mm,主要由弹性纤维构成。腰椎黄韧带附着在毗邻上下椎板的前缘,并成为椎管的后壁。黄韧带具有一定弹性,其弹性不但有助于维持脊柱稳定,而且将脊椎封闭起来,从而保护脊髓和维持椎管内环境的稳定。

  3.2 保留黄韧带的临床意义

  由于黄韧带是后路手术进入椎管的“门户”,手术时其“天然屏障”的作用难免受到破坏。本术式保留的黄韧带内层光滑,与硬膜外脂肪之间无创伤性炎症反应,无坏死组织及异物,可以大大减少硬膜外瘢痕的形成,也将椎管外瘢痕组织有效地被阻隔在黄韧带这一“屏障”之外。

  椎间盘突出症术后复发率达3%~9%[4],常需再手术治疗,术后椎管内外的瘢痕组织使局部解剖结构紊乱,给二次手术带来困难。因此,在行椎间盘手术摘除髓核的同时尽量保留黄韧带,术后将黄韧带置于原位置,不破坏或少破坏椎板间隙正常的解剖结构,既能减少术后椎管内疤痕的形成,也可避免二次手术显露椎管时造成的操作复杂化和扩大化,降低再次手术进入椎管时神经根损伤发生率。

  保留黄韧带的操作不明显延长手术时间和术中出血,而且黄韧带为脊柱自身结构,仅保留黄韧带无需再应用其它辅助材料,这样既能取得同样良好的手术效果,又减轻了患者的经济负担。同时,对脊柱正常结构的保护也减少了对脊柱稳定性的干扰,为术后早期恢复、早期活动创造条件。

  3.3 保留黄韧带的显微内镜下腰椎间盘切除术的适应证

  如果黄韧带过于肥厚,术中拉开黄韧带时,会占据较大的空间,使镜下有限的操作空间更加狭小,影响术者的操作,甚至不能完成手术。对于黄韧带钙化或骨化者,其弹性降低,韧性增加,牵拉费力;再者,器械、出血等刺激可能使黄韧带钙化加重,有造成或加重术后椎管狭窄之虞。 因此,其适应证主要是单纯腰椎间盘突出症和(或)伴有轻度侧隐窝狭窄的病例,且除外黄韧带肥厚、钙化、骨化者。

  3.4 保留黄韧带操作体会

  Delamarter和McCulloch[5]仅分离黄韧带的外侧缘,而不需要切开其上、下缘就可达到保留黄韧带的目的。因此,保留黄韧带操作技术无需广泛剥离黄韧带外侧方,这样也能有效防止外侧瘢痕粘连的形成。

  在硬膜外脂肪密集的外侧部游离黄韧带,操作过程中尽量保留脂肪组织并形成带蒂游离脂肪片,该脂肪片被置于神经根外侧方黄韧带瓣回复后无法覆盖的区域。在神经根表面覆盖带蒂脂肪片可以减少病理性瘢痕组织的形成[6]。

  林海滨等[7]通过动物实验研究表明:黄韧带完整保留时有较好的防止硬膜粘连的作用,而部分保留黄韧带则作用欠佳。因此,要想达到良好的手术效果,需要最大限度的保留黄韧带,最好完全保留。

  MED术中保留黄韧带的操作技术不同的学者做法不尽相同,虽大同小异,但对一些操作细节,还应不断精益求精,更为精细的操作还应在今后的临床实践中探讨、总结。

【参考文献】
   [1] Quist JJ,Dhert WJA,Meij BP,et al.The prevention of peridural adhesions[J].J Bone Joint Surg(Br),1998,80:520526.

  [2] Olszewski AD,Yaszemski MJ,Whitc AA.The anatomy of the human lumbar ligamentum flavum.New observations and their surgical Importance[J].Spine,1996,21(20):23072312.

  [3] Nakai O,Okawa A,Yamaura I.Longterm reantgenographic and functional changes in patients who theated with wide fenestration for centrallumbar Stenosis[J].J Bone Joint Surg Am,1991,73(8):11841191.

  [4] Song J H,Park Y K.Ligamentsparing lumbar microdiscectomy:technical stenosis[J].Surg Neurol,2000,53(6):592597.

  [5] Delamarter RB,Mcculloch JA.Microdiscectomy and Microsurgical Spinal Laminectomies[A].In:Frymoyer JW,ed.The Adult Spinal:Principles and Practice[J].Philadephia:LippincottRaven,1997,26(12):19611988.

  [6] Ebeling U,Kalbarcyk H,Reulen HJ.Microsurgical reoperation following lumbar disc surgery.Timing,surgical findings and outcome in 92 patients[J].J Neurosurg,1989,70(3):397404.

  [7] 林海滨,戴建辉,李良,等.保留黄韧带预防椎间盘术后硬膜外粘连的实验研究[J].中华医学杂志,2009,89(11):766770.

  [8] Suwa H,Hanakita J,Ohshita N,et al.Postoperative changes in paraspinal muscle thickness after various lumbar back surgery procedures[J].Neurol Med Chir,2000,40:151155.

日期:2013年2月27日 - 来自[2010年第5卷第2期]栏目

保留颈椎后部棘突肌肉韧带复合体的颈椎后路单开门椎管成形术的应用

【摘要】  目的 探讨保留颈椎后部棘突肌肉韧带复合体的颈椎后路单开门椎管成形术在维持颈椎的稳定性、减少颈椎疾患术后轴性症状发生中的应用价值。方法 选择脊髓型颈椎病(CSM)19例,颈椎后纵韧带骨化症(OPLL)16例,随机分为2组,A组共18例接受保留颈椎后部棘突肌肉韧带复合体的颈椎后路单开门椎管成形术,B组共17例接受传统颈椎后路单开门椎管成形术。对两组患者术后1年的JOA评分改善率、颈椎曲度指数、颈椎活动度及轴性症状严重程度进行比较评估。结果 JOA评分恢复率A组为(52.0±21.4)%,B组为(52.7±19.8)%,两组差异无统计学意义。A组术后有明显轴性症状者的比例为22.2%,B组为58.5%,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。A组患者术后颈椎曲度指数丢失(2.87±2.32)%,B组患者术后颈椎曲度指数丢失(5.51±2.11)%,两组患者手术前后颈椎曲度指数的变化差异有统计学意义(P<0.01)。A组患者术后颈椎活动度丢失(7.58±3.65)%,B组患者术后颈椎活动度丢失(5.51±2.11)%,两组差异有统计学意义(P<0.01)。结论 保留颈椎后部棘突肌肉韧带复合体对于其发挥维持颈椎生理曲度和颈椎的稳定性、减少术后轴性症状的发生等具有重要的临床意义。

【关键词】  颈椎;棘突韧带复合体;单开门椎管成形术;轴性症状;生理曲度

Application of retaining ligamentmuscle complex of cervical posterior spinous process to single opendoor laminoplasty

  CHEN Shaoming1,QIU Yujin2,LIU Ya2,LIU Wenhua2

  (1.Weifang Medical College,Weifang Shandong 261042,China;2.Affiliated Hospital of Weifang Medical College,Weifang Shandong 261031,China)

  【Abstract】 Objective To verify whether the reservation of ligamentmuscle complex(LMC)of posterior cervical spine is effective on maintaining the physiological cervical spine alignment and the stability of cervical spine in the treatment of cervical spondylotic myelopathy(CSM)and ossification of posterior longitudinal 1igament(OPLL).Methods 19 patients with CSM and 16 patients with OPLL enrolled in this study were randomly divided into two groups.Subjects in group A(n=18)received single cervical posterior opendoor laminoplasty with retained LMC while those in group B(n=17)received traditional opendoor laminoplasty.Postoperative improvement rate of Japanese Orthopedics Association(JOA)scores,the degree of axial symptom,ranges of neck motion and cervical curvature indices were recorded and compared.Results The average JOA improvement rate was (52.0±21.4%) for group A and (52.7±19.8%) for group B,There was no significant difference in JOA improvement rate between group A and group B[(52.0±21.4)vs(52.7±19.8)%].In group A,22.2% of patients had evident axial symptoms compared with 58.5% in group B(P<0.05).Loss of cervical curvature indices was(2.87±2.32)% in group A and(5.51±2.11)% in group B,and the difference was statistically significant(P<0.01).Significant difference was also found in loss of ranges of neck motion between group A and group B[(7.58±3.65)% vs(5.51±2.11)%,P<0.01].Postoperative MRI of patients in group A indicated sufficient expansion of the spinal cord.Conclusion Retaining LMC of cervical posterior spinous process has important clinical significance for maintaining cervical lordosis and its stability as well as reducing the incidence of postoperative axial symptoms.

  【Key words】 cervical vertebrae;ligamentous complex of posterior spinous process;single opendoor laminoplasty;axial symptom;physiological curvature

  传统的颈椎后路单开门椎管扩大成形术虽然术后患者短期内神经症状较术前明显缓解,但手术破坏了颈后方棘突肌肉韧带复合体的完整性,术后常并发颈肩部疼痛、肌肉僵硬、颈椎生理曲度改变、颈椎运动范围减小、颈椎不稳、术后再关门、轴性症状等[1]。保留颈椎后部棘突肌肉韧带复合体的颈椎后路单开门椎管成形术最大限度地保留了颈椎后部的棘突肌肉韧带复合体,尽可能地维持原有生物力学的基本结构。我们将保留颈椎后部棘突肌肉韧带复合体的颈椎后路单开门椎管成形术应用于临床,回顾性研究了我科2006年3月~2008年3月应用传统颈椎后路单开门椎管成形术、保留颈椎后部棘突肌肉韧带复合体的颈椎后路单开门椎管成形术治疗35例颈椎疾患患者。并在此基础上探讨保留颈椎后部棘突肌肉韧带复合体的颈椎后路单开门椎管成形术治疗颈椎疾患术后在维持颈椎的稳定性、减少术后轴性症状发生中的临床应用价值。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料

  颈椎疾患35例,其中男21例,女14例,年龄45~70岁,平均57.5岁。脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)19例,颈椎后纵韧带骨化症(ossification of posterior longitudinal 1igament,OPLL)16例;3个节段病变21例,4个节段病变14例。随机分为2组,A组共18例接受保留颈椎后部棘突肌肉韧带复合体的颈椎后路单开门椎管成形术,B组共17例接受传统颈椎后路单开门椎管成形术。所有患者术前、术后均进行颈椎正侧位、颈椎过伸过曲位线X片及颈椎MRI检查。术后随访6~12个月,平均8.5个月。

  1.2 手术方法及术后处理

  保留颈椎后部棘突肌肉韧带复合体的颈椎后路单开门椎管成形术:全麻生效后,俯卧位取颈椎后正中切口,保留项韧带完整,于项韧带旁显露至棘突,紧靠棘突的左侧缘逐渐显露左半侧椎板,达椎板关节突交界处。用骨刀将颈伸肌群在C2棘突左侧分叉的附着点切下,用直角微型骨锯于C3~T1棘突基底横行锯断。保持项韧带和棘间韧带的完整性。再将颈伸肌群在C2棘突右侧分叉的附着点切下,自动拉钩撑开截断的棘突拉向右侧,紧贴右侧椎板剥离,显露对侧椎板,C2棘突横向钻孔。于关节突内侧缘完全切断C3~C7左侧椎板,同样在右侧小关节内侧缘将右侧椎板开一骨槽,保留深层骨皮质,使其呈活页状。将切断的椎板轻轻撬起并显露硬膜囊,用电钻将直径1.5 mm克氏针从椎板的棘突断端钻穿椎板,直至左侧椎板断面边缘,用直径0.6 mm钢丝经该钻孔穿过,在切断游离的棘突近断端处横向钻孔。用撑开器将开门的椎板轻轻撬开,用钢丝将游离C3~C7棘突固定于掀起的左侧椎板,使棘突恢复至正中线。将头颅后伸,恢复颈椎前凸曲线,将左侧剥离的肌肉与项韧带缝合,恢复颈后方韧带复合体的解剖位置,逐丛缝合。放置橡胶引流管1枚,术后24~72 h拔出,术后颈托固定4~6 周。

  1.3 评价

  1.3.1 神经功能恢复情况 对所有的患者术前及术后1年随访时均采用日本骨科学会(Japanese Orthopedics Association Scoring System,JOA)17 分法评分,并计算JOA改善率。JOA改善率=(术后JOA评分-术前JOA评分)/(17-术前JOA评分)×100%.

  1.3.2 评估术前及术后1年轴性症状 通过问卷的形式了解颈肩痛的发生率及持续时间。根据曾岩等[2]对轴性症状评定标准,分为4级:优、良、可、差。将评定为优和良者定为无轴性症状,可和差者为有轴性症状,计算其发生率。

  1.3.3 颈椎曲度指数(cervical curvature index,CCI) 采用Ishihara[3]提出的颈椎曲度指数(CCI)测量术前及术后1年颈椎矢状序列的变化,并加以比较分析。

  1.3.4 颈椎活动度(rang of motion,ROM) 术前及术后1年摄颈椎动力位片,依照Nishituzi[4]方法,测量X线侧位片上C2、C7椎体后缘连线的夹角,屈曲位的夹角为a1,过伸位的夹角为a2,如颈椎反曲,a1为负值,ROM= a1+a2.计算两组间ROM丢失的角度,并加以比较分析。

  1.3.5 统计学处理 应用SPSS 11.0软件进行统计分析,两组间JOA评分改善率、颈椎曲度丢失角度、术前及术后CCI的改变采用两组独立样本t检验。术后轴性症状的发生率采用两组频数分布χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

  2 结果

  2.1 神经功能恢复情况

  术后1年JOA评分改善率A组患者为(52.0±21.4)%,B组患者为(52.7±19.8)%,两组差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。表1 JOA评分及改善率比较

  2.2 轴性症状

  术后1年A组患者4例有轴性症状,发生率22.2%,可4例,差0例。B组轴性症状发生率58.5%,可7例,差3例。采用χ2检验,两组间差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

  2.3 颈椎曲度指数(CCI)

  术后1年A组CCI丢失(2.87±2.32)%,B组CCI丢失(5.51±2.11)%,采用两组独立样本t检验,两组差异有统计学意义(P<0.01)(表3)。A组术后对颈椎矢状序列的维持优于B组。表2 术后两组轴性症状发生率的比较[例(%)]表3 CCI测量结果比较(%)

  2.4 颈椎活动度(ROM)

  术后1年A组ROM丢失(77.58±3.65)%,B组ROM丢失(13.86±5.73)%,采用两组独立样本t检验,两组差异有统计学意义(P<0.01)(表4)。A组术后对颈椎活动度的保持优于B组。表4 ROM测量结果比较(%)

  3 讨论

  传统颈椎后路单开门椎管扩大成形术是治疗多节段脊髓型颈椎病、颈椎后纵韧带骨化症的有效方法,此手术虽然术后患者短期内神经症状较术前明显缓解,但手术均将颈椎棘突和附着在其上的棘上、棘间韧带全部或部分切除,椎旁肌剥离破坏了颈后方棘突肌肉韧带复合体的完整性,术后常并发颈肩部疼痛、肌肉僵硬、颈椎生理曲度改变、颈椎运动范围减小、颈椎不稳、术后再关门、轴性症状等。本研究结果表明了保留颈椎后方棘突肌肉韧带复合体的颈椎后路单开门椎管成形术,既能使多节段颈椎管狭窄减压,又能保留颈椎后方的肌肉、棘突以及附着其上的棘上、棘间韧带,重建颈椎后方棘突韧带复合体,术后颈椎具有明显的生物力学稳定性优势,从而避免了上述传统手术的并发症。

  颈椎后部棘突肌肉韧带复合体,包括棘突、颈伸肌群、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带。Maeda等[5]研究认为后路手术后颈椎正常序列的维持主要依赖于肌肉、韧带等动力系统的作用,而非骨性融合或其他刚性结构。White和Panjabi[6]也认为颈椎后方的肌肉和韧带限制了颈椎过度的前屈和后凸形成,是颈椎的重要动力性稳定因素。当后方韧带复合体被破坏或功能消失时,颈椎就会出现不稳定。生物力学方面研究也证实,颈椎的棘上韧带和棘间韧带对维持颈椎的强度、刚度和颈椎前屈的稳定性具有重要作用[7]。

  保留颈椎后部棘突肌肉韧带复合体的颈椎后路单开门椎管成形术与传统的颈椎后路单开门椎管成形术相比较,具有以下优点:①重建了该复合体,最大限度地恢复了该结构维持颈椎稳定性的功能。而传统的颈椎后路单开门椎管成形术,去除了手术节段所有的棘上韧带、大部分棘突和棘间韧带,破坏了其原有维持生物力学的基本结构,严重影响了颈椎的稳定性[8]。②轴向刚度、弯曲刚度和扭转刚度明显大于传统术式,此术式C5椎体前缘的应力明显小于传统术式,二者相差25%,在前屈状态时两种术式的应力差别更为明显[9] 。③维持颈椎韧带必需颈后肌[10]。而传统的椎板成形术为了显露椎板,将棘突两侧的椎旁肌完全剥离,虽然术后进行了一定程度的修复,但其修复效果令人失望。④棘突重建后也保留了一侧椎旁肌的附着点,较传统的颈椎单开门椎管成形术保留了较多的血供,有利于棘突与椎板的骨性愈合,减少了再关门的发生。⑤传统的单开门术式容易并发术后再关门,重建韧带复合体的单开门术式由于将开门侧椎板与棘突捆绑在一起,固定效果较传统术式应该比较稳固,再关门的可能性很小。上述几点对术后保持颈椎后柱稳定性,防止术后轴性症状、颈椎后凸畸形有重要的意义。

  总之,保留颈椎后部棘突肌肉韧带复合体的颈椎后路单开门椎管成形术最大限度地保留了颈椎后部的棘突肌肉韧带复合体,尽可能地维持原有生物力学的基本结构,在维持颈椎生理曲度和颈椎的稳定性、减少术后轴性症状的发生等方面具有重要的临床意义。

【参考文献】
   [1] Baba H,Maezawa Y,Furusawa N,et al.Flexibility and alignment of the cervical spine after laminoplasty for spondylotic myelopathy.A radiographic study[J].Int Orthop,1995,19:116121.

  [2] 党耕盯,马庆军.颈椎前路术后融合节段曲度变化与轴性症状和神经功能的相关性研究[J].中国脊柱脊髓杂志,2004,14(9):520523.

  [3] Ishihara.Roentgenographic studies on the mobility of the cervical column in the sagittal plane[J].Nippon Seikeigeka Gakkai Zasshi,1968,42:10451056.

  [4] Nishituzi T.Roentgenographic studies on the cervical spine of patients with cervicoomobrachial syndrome[J].Cent JPn J Orthop Traumat,1963,6(7):890917.

  [5] Kawaguchi Y,Matsui H,Ishihara H,et al.Axial symptoms after en bloc cervical laminoplasty[J].J Spinal Disord,1999,12:392395.

  [6] Hirabayaslii K.Expensive opendoor laminoplasty for cervical spondylolic myelopathy(Jpn)[J].Shujutsu,1978,32(10):11591163.

  [7] White HR,Moran DJ,Fechner RE.Cervical ligaments instability in a canine in vivo model[J].Spine,1987,12(10):959963.

  [8] 陈维善,陈其昕,王性力.颈椎后路单开门手术对颈椎三维运动及刚性的影响[J].中华骨科杂志,2001,2(4):213217.

  [9] 许卫兵,姜长明,王以进,等.保留颈后方韧带复合体颈椎管扩大成形术的生物力学研究[J].中国脊柱脊髓杂志,2000,10(4):224226.

  [10] Fielding JW,Burstein AH,Frankel VH.The nuchal ligament[J].Spine,1976,1:314.

日期:2013年2月27日 - 来自[2010年第5卷第1期]栏目
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16排螺旋CT三维重建及MPR技术与MR对交叉韧带损伤影像诊断的对比研究

【摘要】  目的分析多排螺旋CT(MSCT) 影像三维重建及MPR技术对膝关节交叉韧带损伤的影像诊断与MRI检查结果,比较两者诊断价值差异。方法选取30例交叉韧带损伤患者的影像资料,进行对比分析。结果与结论诊断符和率达97%,且多排螺旋CT的MPR重建技术对膝关节韧带损伤的诊断价值较MR检查更具有真实性、科学性及实用性,具有广泛的使用价值和推广价值。

【关键词】  16排螺旋CT;MRI;三维重建;MPR;交叉韧带

  [Abstract]ObjectiveComparative study of multi row spiral CT imaging of three-dimensional reconstruction and MPR tchnology on injury of cruciate ligament of knee joint CT diagnosis and the findings of MRI,both of the diagnostic value of difference.Methodsselected 30 cases of patients with imjury of cruciate ligament of the image data,comparative analysis.Result and ConclusionDiagnostic accrdance rate was 97%,and the MPR multi-slice spiral CT reconstruction techniques on diagnosis of ligament injury of the Knee joint with MR examination is more practical,scientific and practical,has wide use value and popularization value.

  [Key words]16 row helical CT; MRI; three-dimensional reconstruction; MPR; cruciate ligament

  膝关节韧带损伤临床上很常见,MRI是目前膝关节韧带损伤检查较理想的检查方法,但MRI设备昂贵,很多基层医院尚未普及,据不完全统计本市的MRI占20%,而且MR影像是信号成像,影像连续性及三维立体感差,如有金属内置物,则不能进行MR检查,而MSCT则影响较小。目前,多排螺旋CT日益普及,多排螺旋CT的MPR重建技术在全身各个系统广泛应用,且MSCT可同时发现关节内外的并发损伤,可同时扫描双侧膝关节,另外,不需改动患肢自然体位,减少患者痛苦。就膝关节韧带损伤而言,国内文献报道很少,笔者通过多排螺旋CT(MSCT) 影像三维重建及MPR技术对膝关节交叉韧带损伤的影像诊断与MRI检查结果进行科学的对比研究,现将结果报告如下。

  1资料与方法

  1.1一般资料选取2011年7月—2012年4月30例外伤患者,男22例,女8例;年龄14~65岁,平均39.5岁;24例为单膝关节损伤,6例累及双膝关节,共累及36个关节,其中右膝关节受累20例,左膝关节受累16例。15例手术,15例保守治疗。30例抽屉实验中20例阳性,5例有复合伤不宜做,5例由于剧烈疼痛拒绝检查。15例保守治疗病例抽屉实验阳性8例,后抽屉实验阳性10例。全部病历均有外伤史,主要临床表现为关节疼痛、肿胀、活动受限。

  1.2方法(1)设备为siemems somatom sensatim1.5T超导型磁共振机及飞利浦Brilliance16排螺旋CT。(2)以双侧膝关节间隙为中心,划定上下各6cm范围为扫描范围,先对患侧膝关节进行0°位MRI扫描,层厚为1.0mm(临床常规用2~3mm),再对患侧双膝关节进行0°的CT扫描,层厚为0.6mm、层距0.6mm,利用多平面重建(MPR)技术进行任意角度、矢状面、冠状面重建,分析所得最佳交叉韧带的影像显示与MRI检查结果比较。

  2结果

  (1)本组30例患者36个膝关节受累,MRI检查共有36条韧带不同程度损伤,单条韧带损伤18例,复合韧带损伤12例,韧带挫伤25条,断裂4条,撕裂2条,韧带附着点撕脱5条,半月板损伤5例。多排螺旋CT扫描膝关节韧带损伤表现:①韧带不同程度增粗、肿胀、模糊25条。②韧带连续性中断3条,一条显示不清。③韧带附着点撕脱5条,合并其他损伤有股骨、胫骨骨折26例,与MRI检查结果相比较复合率97%。(2)本组15例患者手术,可吸收螺钉内固定术8例,其中胫骨髁间隆起骨折2例,胫骨平台后部撕脱性骨折6例,术中见韧带附着点多发撕脱性骨折,完全分离5例,部分分离3例,前交叉韧带断裂修补术4例,术中见韧带断裂向两端挛缩,后交叉韧带不完全性撕裂3例,手术结果与MRI、 多排螺旋CT的MPR重建图像完全相符合。

  3讨论

  (1)膝关节交叉韧带有前后两条,前交叉韧带始于股骨外侧髁内侧面的后内方,向前内下方斜行走行,附着在胫骨髁间隆突的前方;大多数人的前交叉韧带纤维是扭曲的,且较细,常规矢状位不能清晰地显示全长,在伸膝时紧张。后交叉韧带始于股骨内侧髁外侧面的后部,向后外下方斜行走行,附着在胫骨髁间隆突的后方;后交叉韧带较粗,易于显示全长,在屈膝时紧张。本组病例中:①有25条韧带表现为韧带增粗、模糊和肿胀,边缘不规则或波浪状,韧带内有不均匀密度升高的出血影(同健侧韧带对比)。②有3条韧带断裂,为韧带连续性中断,在韧带附着处见团块状影,此为韧带完全断裂后挛缩所致。③有5条韧带附着处撕脱,表现为韧带附着处撕脱性骨折,近端韧带增粗、模糊。(2)MSCT的后处理功能软件强大,重建图像非常清晰,通过MPR重建图像可清晰显示膝关节的韧带、肌腱及其走向,显示韧带与骨皮质的连接部分及关节完整结构,可通过任意角度旋转的最佳视角图像观察完整的韧带,而且MPR具有独特的任意窗口技术,可显示不同的组织层次,同时观察骨质、韧带及邻近组织的变化情况。本组病例全部双膝关节MPR重建,与MRI比较附和率达97%。MSCT的MPR重建图像能明确诊断膝关节损伤并能判断损伤部位及类型,为临床提供可靠依据。

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2012年第9卷第7期]栏目

右股骨下段韧带样瘤1例

【关键词】  右股骨;韧带样瘤

  1 病例资料

  患者,男,15岁。15天前无明显诱因下出现右腿无力感,膝关节上方疼痛感,呈间断性钝痛,活动后加重,休息后缓解。体检:右侧股四头肌萎缩,股骨远端局部皮肤颜色正常,无皮下静脉曲张,局部皮温正常,无压痛及纵向叩击痛,膝关节活动度正常,腹股沟区浅表淋巴结未触及肿大,膝腱反射及跟腱反射正常,病理反射未引出,右足背动脉搏动正常。

  影像表现:MRI:右侧股骨下段可见一椭圆形的异常信号影,其长轴与股骨长轴平行,边缘显示清晰。T1WI呈低信号,其内信号均匀(图1);T2WI呈高、低混杂信号(图2);T2脂肪抑制序列呈不均匀高信号(图3);质子加权像呈稍高信号影,其内信号尚均匀(图4);范围约为2.4cm×7.3cm,邻近后方骨皮质变薄;周围软组织形态、信号未见异常改变。增强扫描病灶呈边缘强化,其内未见明显强化(图5)。MR诊断为右侧股骨下段肿瘤性病变。

  图1 右侧股骨下段可见一椭圆形的异常信号影,其长轴与股骨长轴平行,边缘显示清晰,T1WI呈低信号,其内信号均匀图2 T2WI呈高、低混杂信号 图3 T2脂肪抑制序列呈不均匀高信号图4 质子加权像呈稍高信号影,其内信号尚均匀;范围约为2.4cm×7.3cm,邻近后方骨皮质变薄;周围软组织形态、信号未见异常改变 图5 增强扫描病灶呈边缘强化,其内未见明显强化 术中见:右股骨远端骨皮质呈暗灰色,轻度隆起,钻排孔开窗见骨皮质菲薄,轻度硬化,囊内肿瘤组织呈灰白色、质硬韧、似呈沙砾样感觉。术中清除肿瘤后取同侧髂骨约2.0cm×1.5cm制成骨条,配合异体骨条,打压植入填充囊腔。病理:肉眼观察:质地坚硬,表面无包膜,灰白色及灰黄色,切面灰白色,并见编织状排列的粗纤维束;镜下观察:采用HE染色,肿瘤由纤维束及梭形细胞组成,细胞较密集,而胶原较少,呈波浪状交错排列,梭形细胞核稍肥胖,卵圆形,大小规则,染色质细而分布均匀,核仁小,细胞浆境界不清,在周围可见泡沫细胞(图6)。病理结果:韧带样瘤。

  2 讨论

  韧带样瘤(desmoid tumor)是由深部结缔组织,主要是肌肉内结缔组织及其被覆的筋膜或腱膜的成纤维细胞及成肌纤维细胞增生而形成的纤维性母细胞性肿瘤,形态上表现良性,但其生物学行为属于低度恶性,呈侵袭性生长,易复发,但不发生转移,又称为侵袭性纤维瘤病、非转移性纤维肉瘤[1]。本病的发病率较低,约(0.24~0.43)/10万[2],好发于20~40岁,高发于女性,男女比率约为1:2~5,多为育龄期妇女,可发生于全身任何部位,常见于四肢、躯干,发生于腹壁最常见。其病因尚不明确,基因突变、外伤及性激素失调可能在其发病过程中起重要作用[3]。CT 表现多样,平扫时病变可呈均匀或不均匀等密度、稍高密度或低密度,增强后病灶可有不同程度的强化。MRI 表现具有特征性,肌肉内占位性病变、相对均质、无坏死、无钙化、无脂肪组织。病灶在T1WI 上呈低信号或等信号,T2WI 病灶均呈高信号,信号强度略低于皮下脂肪。有的病灶内可见到小条状低信号区,与肌肉信号一致,系残存的肌肉岛所致。增强后病灶明显强化,而残存的肌肉岛无强化[4]。MRI还较CT 能更精确地显示出病灶内有无脂肪组织,病灶周围是否有水肿区,本病需要与纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、反应性纤维组织增生、脂肪肉瘤等鉴别,根据病史和临床表现一般难以确诊,影像学是其重要的辅助检查,最终确诊还需依靠病理检查。

  本病以手术治疗为主,由于术前确定肿瘤的浸润范围较困难,外科治疗对该肿瘤的切除范围存在争议。外科切除后局部可复发,有研究显示局部复发率可高达40%。因此首次治疗的正确性和尽可能获得病理切缘阴性对局部控制病灶极其重要。药物治疗可预防复发。辅助性放疗可以提高手术治愈率,降低术后复发率。

  (本文图6见封二)

【参考文献】
   1 黄恺,傅红.韧带样瘤的诊治进展及热点问题.中国癌症杂志,2010,20(3):227-231.

  2 Papagelopoulos P,Mavrogenis A,Mitsiokapa E,et al.Current trends in the management of extra-abdominal desmoids tumours.World J Surg Oncol,2006,4: 21-28.

  3 Kulaylat MN,Karakousis CP,Keaney CM,et al.Desmoid tumour: a pleomorphic lesion.EJSO,1999,25(5): 487-497.

  4 卢淮武,林仲秋,刘颖琳.韧带样瘤( desmoid tumor) 诊断与治疗的研究进展.现代妇产科进展,2010,19(11):865-870.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2011年第8卷第6期]栏目
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交叉韧带囊肿1例

【关键词】  交叉韧带;囊肿

  1 病历摘要

  患者,女,36岁。左膝关节间隙性疼痛来诊。伴有肿胀感,活动功能受限,休息可缓解。MR示囊肿呈梭形居于前交叉韧带后方,边界清晰,内可见分隔,冠状位图像,囊肿切面呈类圆形(图1~4)。图1 矢状位T1WI 图2 矢状位T2WI图3 矢状位T2W-STIR 图4 冠状位T2W-STIR

  2 讨论

  膝关节交叉韧带囊肿十分罕见,多发生于前交叉韧带或前后交叉韧带之间。文献报道交叉韧带囊肿的发生多与损伤有关[1]。交叉韧带囊肿MR表现为液体信号,在T1WI显示低信号,在T2WI显示为高信号(见图1、2),囊肿形态多呈圆形或纺锤形,分界比较清楚,有时可以呈分叶状,中间存在分隔。前交叉韧带囊肿的主要部分一般位于前交叉韧带的后方,或前、后交叉韧带之间,通常表现为梭形,沿着韧带的一段分布,或散布在韧带纤维内部。通过关节镜手术对囊肿进行切除和吸取,可获得满意疗效[2]。 MRI检查有助于确立诊断、指导治疗。

【参考文献】
   1 夏亚一,韵向东,吴萌.左膝关节后交叉韧带囊肿3例.中国矫形外科杂志,2009,2(3):46.

  2 王雪松,冯华洪,雷张辉,等. 交叉韧带囊肿MR影像与临床表现分析.中国运动医学杂志,2009,5(3):275.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2011年第8卷第5期]栏目

子宫脱垂患者1例行骶骨韧带悬吊术的护理体会

【关键词】  子宫脱垂;骶骨韧带悬吊术;护理体会

 子宫脱垂是宫骶韧带和主韧带复合体完整性的缺失和盆隔的虚弱而导致子宫的位置下移,使子宫从正常位置沿阴道下降,宫颈外口达坐骨棘水平下,甚至子宫全部脱出于阴道口外[1]。尽管矫正子宫脱垂的手术方法很多,但尚无公认的标准术式,手术并发症、术后复发等问题依然是临床医师关注和研究的焦点,遵循恢复解剖、保留功能、微创、一条途径解决多部位缺陷、尽量采用自身组织修复的原则[2]。本科2008年采用经腹腔镜子宫骶骨韧带悬吊术治疗子宫脱垂1例,取得了良好的效果,现报告如下。

  1病例简介

  患者,女,40岁,教师。因阴道前壁修补术后2年,排尿困难1个月于2008年3月10日入院。2年前患者来院查体了解宫颈情况,妇检发现阴道前壁脱垂,行阴道修补术后1个月,病人即和平常一样工作,站立久以后小腹、腰部坠胀不适,休息后有所好转,未在意照常工作。症状逐渐加重,近2个月出现排尿困难、排尿时淋漓不尽,自觉阴道内脱出肿物,且渐增大,肿物能手法还纳,要求入院。追问病史,患者既往身体健康,无特殊病史,23岁结婚,妊娠1次,顺娩1次,无流产、早产、手术产、死产。2008年3月13日与患者和家属充分沟通后,在全麻下行“腹腔镜子宫骶骨韧带悬吊术”,用不可吸收缝线悬吊骶骨韧带,使其缩短,加强韧带于阴道顶端上提作用力。术后遵医嘱给予抗感染、补液支持治疗,住院7天, 康复出院。回访2年,次数为10次,患者无阴道坠胀、下腹不适等症状,自觉良好,大小便顺利。妇检阴道深度为7.5cm,性生活满意度明显得到改善。

  2护理

  2.1术前护理

  2.1.1心理护理子宫脱垂的患者下腹坠胀、排尿困难、排尿淋漓不尽,严重影响日常的工作和生活,所以对于手术治疗寄予很高的期望,导致患者易出现紧张、焦虑的心理。根据患者的这种心理特点,入院时主动热情的介绍病区环境、主管医生和护士,建立良好的护患关系,耐心、细致的讲解疾病的发生、发展、手术前的准备、手术后的注意事项及需要配合的要点,强调此种手术具有简单、快速、创伤小、术后恢复快的优点,从而能减轻或消除对手术的紧张、恐惧心理,积极地配合治疗和护理。

  2.1.2术前检查详细询问病历,协助患者做好各项检查,如B超、心电图、胸透,抽血查血常规、凝血功能、肝肾功能、血型、输血四项、交叉配血等,排除手术和麻醉禁忌证。

  2.1.3阴道准备术前1天用温生理盐水行阴道冲洗2次,冲洗后需将脱出的子宫还纳至阴道内再冲洗,动作轻柔以减轻患者不适,遵医嘱给予倍美力软膏行阴道内上药,以促进阴道上皮增生,有利于伤口愈合,为手术成功创造条件。

  2.1.4皮肤准备手术区皮肤备皮范围:上至剑突,下至大腿上1/3(包括会阴),两侧至腋中线。

  2.1.5肠道准备术前一天给予甘露醇500ml口服,20:00禁食, 22:00禁水。必要时遵医嘱给予镇静剂。

  2.2术后护理

  2.2.1吸氧术后8h内给予间断低流量氧气吸入,并观察吸氧的效果,唇周、指甲是否红润。

  2.2.2卧位取平卧位,头偏向一侧,禁食、禁水,防止麻醉后呕吐,如口干,可用棉签沾水湿润口唇,6h后鼓励患者多翻身,有利于肠蠕动的恢复。术后3~4天,鼓励患者下地活动,预防坠积性肺炎及褥疮的发生。

  2.2.3生命体征的观察和护理生命体征是评价生命活动的重要指数,也是护士评价术后患者身体状况的基本资料。术后患者使用的是监护仪,在绑袖带时一定要避开留置针的一侧肢体,同时避免袖带捆绑时间过长而引起上肢水肿。 严密观察患者T、P、R、BP的变化并正确记录。发现异常及时报告医生,并配合进行抢救。

  2.2.4会阴部护理术后观察有无阴道流便及便血,每日用浓度为1:1的碘伏棉球进行两次会阴擦洗,擦洗后及时更换敷料,保持会阴清洁。

  2.2.5排便情况的观察和护理由于手术在直肠附近操作,术后要密切观察患者排便情况,所以术后8h进食流质饮食,待肛门排气后,可进食无渣半流质饮食,以减少粪便的形成,避免用力排便而影响伤口的愈合, 如出现便秘,必要时遵医嘱给予缓泻剂。

  2.2.6排尿情况的观察和护理由于术后疼痛、神经血管损伤、吊带调整不当,会出现尿潴留,排尿困难等情况。24h拔除尿管后嘱患者多饮水, 每日饮水量要在3000ml左右,以增加尿量,冲洗膀胱,预防泌尿系感染,提醒患者有尿意即排尿,促进膀胱功能恢复,出现排尿困难时要及时采取措施,如听流水声、温水冲洗会阴等诱导排尿,以免膀胱过度充盈,影响功能恢复。

  2.3出院指导患者术后禁止性生活1个月,手术2周后可恢复一般活动。同时指导患者注意改变使腹压增高的行为方式和习惯,如长期从事重体力劳动,长期站立、蹲位、负重,长期慢性咳嗽、便秘等[3],注意休息,加强营养,适当锻炼,增强体力。

  3小结

  子宫脱垂是中老年妇女的常见病、多发病,严重危害中老年妇女的身体健康和生活质量,患者从生活上和心理上都异常痛苦, 经腹腔镜子宫骶骨韧带悬吊术治疗子宫脱垂创伤小、恢复快。通过手术前后的护理, 笔者体会到, 术前充分准备是重要环节,做好心理护理可取得患者积极配合;通过术后严密观察和细心护理,可预防并发症,促进患者早日康复。

【参考文献】
   1郑修霞.妇产科护理学,第4版.北京:人民卫生出版社,2006:260-263.

  2鲁永鲜,沈文洁,刘昕,等.经阴道子宫骶骨韧带高位悬吊术治疗子宫脱垂的临床探讨.中华妇产科杂志,2007,12(42):797-801.

  3陈洁.20例全盆腔重建术患者的围手术期护理.中华护理杂志,2007,11(42):1020-1021.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2011年第8卷第7期]栏目
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子宫阔韧带平滑肌瘤误诊为卵巢囊肿1例

【关键词】  子宫阔韧带;平滑肌瘤;误诊;卵巢囊肿

 1 病历摘要

  患者,女,50岁,因查体发现“卵巢囊肿”1年,入院。该患者于1年前查体发现“卵巢囊肿”,无头痛、头晕,无恶心、呕吐,无腹胀,月经周期规律,经量正常,未做任何治疗。患者于2011年1月2日来我院复查,B超示左附件区实性包块7.8cm×6.6cm×8.0cm大小,要求手术治疗。经门诊以“卵巢肿瘤”收入院。入院查体:T 36℃,P 80次/min,R 19次/min,BP 120/70mmHg,神志清,精神好,心肺(-),腹软,肝脾未及,余(-)。妇科检查:外阴、阴道(-);白带无异味;宫颈光滑,正常大小;宫体前位,正常大小。于左附件区触及9cm×8cm×8cm大小实性包块,质硬,活动欠佳,无压痛。右附件(-)。辅助检查:B超于左附件区见一7.8cm×6.6cm×8cm大小实性低回声包块,边界清,外形规则;右附件(-)。血常规:WBC 6.2×109/L,RBC 5.62×1012/L,Hb 105g/L,尿常规(-),心电图(-),于2011年1月3日在硬膜外麻醉下行剖腹探查术,术中见子宫正常大小,双侧输卵管、卵巢正常,于子宫左侧处见一7cm×8cm大小肿瘤,遂行左侧附件切除及子宫切除术,术后送病理,病理诊断为:(1)子宫左侧阔韧带处平滑肌瘤(体积8cm×7.5cm×6cm)。(2)子宫内膜及肌层轻度萎缩。(3)慢性宫颈炎。

  2 讨论

  子宫阔韧带平滑肌瘤是阔韧带内最常见肿瘤,有真性阔韧带肌瘤和假性阔韧带肌瘤之分。前者原发于阔韧带,后果系子宫下段或宫颈肌瘤突入阔韧带所致。阔韧带平滑肌瘤病理改变同子宫肌瘤,也可变性,因笔者在工作中最常见的多为卵巢肿瘤及子宫肌瘤,而阔韧带平滑肌瘤少见,因此容易混淆。所以在以后的工作中应该多学习,更加认真查体,仔细完善各项辅助检查,降低误诊率,更好地为患者服务。

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2011年第9卷第5期]栏目
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