主题：夹层

【关键词】  主动脉夹层动脉瘤；治疗；护理

　　主动脉夹层动脉瘤（AD）是指主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，形成主动脉壁的二层分离状态，又称主动脉壁间动脉瘤或主动脉分裂。本病多急剧发病，临床预后较差，一般认为10%～15%的病人在发病后15 min内死亡，65%～70%的病人在急性期（2周内）死于心脏压塞、心律失常等并发症。AD病因复杂、症状可变性大、特异性差，使得临床诊断困难，误诊率高。因此，护理人员加强护理工作，密切观察病情，及时配合医生处理病情，是降低并发症和病死率的关键。我科2002—2008年共收治AD病人48例，现将内科护理体会总结如下。

　　1  临床资料
   
　　AD病人48例，男31例，女17例；年龄(51.0±25.6)岁，均经CT胸腹部主动脉造影、磁共振检查证实为AD，按DeBakey分型，Ⅰ型14例，Ⅱ型23例，Ⅲ型11例。其中27例病人经内科保守治疗好转后出院，12例转外科手术治疗，6例病人行介入治疗，3例因夹层破裂等并发症而死亡。住院期间均得到了密切有效的护理，无护理并发症发生。

　　2  护理体会

　　2.1  一般护理
   
　　AD病人由于病情重，随时有夹层破裂致心包压塞的可能性,入院后应立即备好简易呼吸器、除颤仪、氧气、输血装置、心肺复苏药等抢救设备和药品，并迅速建立静脉通路，随时准备抢救；由于此病需立即确诊，因此应积极配合医生做好各项辅助检查如CT主动脉造影、磁共振等尽快明确AD的类型，最好用病床直接运送病人，尽量减少转送途中的振动而引起病情变化，转送途中要严密观察病情变化，严格交接班，详细掌握病情，如有异常情况迅速报告医生，及时进行处理；给予清淡易消化半流质饮食，并保持大便通畅，忌用力排便，以免诱发病情恶化。

　　2.2  生命体征的监测
   
　　由于此病急、危、重，应入住CCU，绝对卧床休息，护理过程中应严密观察病人神志、心率、血压、呼吸、出入量等生命体征，特别注意病人的血压和心率，观察治疗效果，防止血压和心率异常波动。控制血压和心率能降低血液对夹层的冲击力和剪切力，避免AD的进展和破裂；记录24 h液体出入量，保持出入量平衡，及时发现夹层是否撕裂累及肾动脉。

　　2.2.1  血压的监测 

　　高血压是AD最常见的病因，而血压的升高又是导致夹层扩展和胸痛加剧的重要因素。临床与动物实验发现，不是血压的高度而是血压波动的幅度与AD的分离有关。因此，迅速降低并维持理想血压以减轻对主动脉壁的冲击力，防止夹层进一步发展是本病的关键措施。AD的主要治疗包括快速药物控制血压，若累及升主动脉则需外科手术治疗。快速降压以硝普钠静脉泵入最有效和最常用，根据血压水平逐渐增加剂量，一般认为维持血压在14.67～16.00/8.00～9.33 kPa比较理想。护理人员应严密监测血压变化,开始每10 min测量一次,血压稳定后改为每6 h测量一次,掌握降压药的浓度、速度、总量和配伍禁忌，防止血压忽高忽低。同时要注意药物的不良反应如头痛、头晕、恶心、呕吐、低血压等，一旦发现血压大幅度下降，应考虑夹层破裂，立即报告医师，给予输血或手术治疗。本组3例病人因血压大幅度下降，考虑夹层破裂而死亡。因此本病应加强护理，积极配合医师严密监测血压，尽快控制病情，防止并发症发生。

　　2.2.2  心率的监测 

　　正如血压的波动可引起夹层的延展一样，心率过快或波动过大亦可加重病情，不利于治疗。因此治疗过程中应密切观察心率的变化，使心率维持在60～70 min-1，从而降低心肌收缩力，减慢左心室射血速度从而降低冲击力，减少心肌的耗氧量，可有效地延缓或终止夹层继续延伸，稳定病情。如无禁忌证常常选择β受体阻滞剂，亦可选择可达龙静脉滴注。若发现心律异常情况，及时报告医生，协助医生处理心律失常。本组48例病人均口服应用倍他乐克缓释片，其中4例病人因出现心房扑动、心房颤动而静脉应用可达龙。

　　2.3  镇静、镇痛
   
　　疼痛是本病的一项重要临床表现，也是最常见的症状，可表现为剧烈的刀割样或撕裂样、烧灼样、持续性胸痛，放射范围广泛，可放射至头颈、腹部、背部，累及肾动脉时还可引起腰痛，临床上酷似急性心肌梗死，易造成误诊，因为两者治疗原则完全相反，因此应注意鉴别。此病疼痛的特点：部位广泛，一开始即为剧烈样，难以忍受，并为持续性，疼痛性质为撕裂样或刀割样，有窒息感甚至伴有濒死感。部分病人可因晕厥、休克而掩盖疼痛症状。疼痛可引起心动过速、血压升高而加重病情，应观察病人疼痛的性质、部位、持续时间。而疼痛的加重和缓解能直接反映动脉内膜撕裂的进展程度，据此可以判断夹层剥离的情况及治疗效果。如果疼痛减轻后又反复出现，应警惕夹层血肿扩展；若疼痛突然加重则提示血肿有破裂可能，血肿破裂后疼痛可骤然减轻，但预后不佳[4]。迅速消除疼痛是避免病情加重的一个重要因素，应向病人解释疼痛的原因，以解除思想顾虑，给予吸氧3～5 L/min，护理应遵医嘱立即给予镇静、镇痛剂治疗，如哌替啶、吗啡等肌肉注射或静脉推注以降低基础代谢率，减轻病人的焦虑和恐惧情绪，从而稳定血压和心率。注射镇痛剂时速度要慢，严格掌握用药剂量，并观察神志、呼吸，以防发生呼吸抑制，血压下降后疼痛减轻或消失是夹层停止扩展的临床指征。

　　2.4  心理护理
   
　　AD由于发病急、预后差，病人对病情不了解，加上对监护环境、仪器较为陌生及令其绝对卧床，患病后常产生焦虑、恐惧、紧张的心理，年轻病人亦可感社会、家庭压力大，这些不良情绪引起自主神经功能紊乱，交感神经过度兴奋，使病人烦躁不安、血压升高、心率增快等。因此，医护人员应加强与病人及家属的沟通与交流，首先肯定病人的感受，及时给予安慰理解等情感支持，认真地倾听病人的内心感受，并尽力给以疏导，通过讲解疾病发生发展、治疗过程，列举治愈好转出院的病例，让病人充分了解AD有治愈的希望，增加安全感，使其能积极主动地配合治疗和护理，树立战胜疾病的信心，安全度过危险期。

　　2.5  健康教育及出院指导
   
　　对临床治疗好转，病情稳定的病人进行健康教育指导是很重要的，教育病人控制血压和坚持低盐低脂饮食的重要性。护士要耐心地介绍有关疾病病因、疾病加重的诱因和预防方法，避免重体力劳动和情绪激动，保持生活规律，合理休息，保持良好的心理状态，保证充足的睡眠和休息。定时服药，合理饮食，多食新鲜水果、蔬菜及富含粗纤维食物，以保持大便通畅，少食多餐，控制体质量。遵医嘱正确按时服药，教会病人自测心率和血压。定期门诊复查，根据血压、心率情况调整药物剂量，如有背痛、肢体活动障碍时，应及时来院就诊。 指导病人出院后以休息为主，注意劳逸结合，并戒烟、戒酒；指导病人学会自我调整心理状态，调整不良情绪，保持心情舒畅，避免情绪激动；同时，承担对家属健康生活方式的教育也是医护人员的责任，通过家庭提供支持和信息反馈来缓解病人的负性情绪，提高综合治疗依从性，促进病人生活质量的提高。
   
　　总之，AD是严重威胁生命的心血管疾病，起病急，进展快，病死率高，是临床上少见而严重的急症，治疗以外科修复或介入治疗为主，但内科保守治疗对稳定病情，度过危险期有重要作用。除了内科药物治疗以外，护理也是预防夹层破裂的重要保障。

【摘要】  目的 探讨主动脉夹层动脉瘤腔内覆膜支架植入患者的护理方法。 方法 对5例接受介入治疗的主动脉夹层动脉瘤患者进行回顾性分析。 结果 5例患者覆膜支架均成功植入，无并发症，均在术后2周内康复出院。 结论 充分的术前准备，密切的术中配合以及完善的术后护理是保证手术顺利进行，预防和减少并发症的关键。

【关键词】  主动脉夹层;介入;护理

　主动脉夹层是主动脉内膜撕裂后，血液进入主动脉壁的膜内形成夹层血肿，向远端延伸所形成的一种严重的心血管急症，患者常感剧烈胸痛，伴恶心、呕吐、大汗等[1]。临床上起病急，进展快，死亡率高[2]。其常规的治疗方法有内科保守治疗、介入治疗和外科手术治疗。随着科学技术的不断提高，覆膜支架治疗主动脉夹层得到了广泛应用。本科2008年1月-2010年1月对5例主动脉夹层动脉瘤患者成功置入了覆膜支架，围手术期精心护理，严密观察病情是降低死亡率、促进患者康复的关键。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组5例患者中，男4例，女1例;年龄42～58岁，均行MRI确诊。

　　1.2 方法 患者均采用全麻，于左侧桡动脉穿刺行主动脉造影，明确夹层部位及范围。于右侧腹股沟韧带处做纵向切口并游离股动脉，穿入鞘管，经真腔送入标记猪尾导管再次行主动脉造影，选择合适规格及类型支架。造影完毕，沿标记导管送入加硬导丝至升主动脉，阻断、切开右股动脉，沿加硬导丝送入主动脉覆膜支架，通过左上肢猪尾导管再次造影，确定支架位置，将收缩压降至90mmHg以下，释放覆膜支架。再次造影观察修复效果，如无内瘘，撤除支架输送系统。恢复血压，缝合股动脉切口。

　　1.3 结果 5例患者均成功植入，术后均康复出院，术后随访CT等均无支架移位。患者情况良好，生活质量明显提高。

　　2 护理

　　2.1 术前护理

　　2.1.1 严密监测生命体征，对症护理 入院后应将收缩压降至100～120mmHg，以静脉持续泵入硝普钠为主，应现用现配，避光输入，每6～8h更换药物。至少每30min测血压1次，准确记录24h出入量。

　　2.1.2 一般护理 绝对卧床休息，给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂、易消化饮食，训练床上排便，保持大小便通畅。

　　2.1.3 术前宣教 向患者讲解手术目的、意义、手术大致过程;术中、术后注意事项，使患者产生安全感，积极配合手术。

　　2.1.4 术前准备 术前禁食12h,禁水8h，双侧腹股沟、会阴部备皮，行留置导尿。常规做碘过敏试验及抗生素皮试。手术前安定10mg肌肉注射。备好急救药品及必要的手术器械。

　　2.2 术中配合 (1)安慰患者，减轻恐惧心理。(2)密切观察神志、生命体征、心电及压力变化，如有异常及时报告术者，随时做好抢救配合工作。(3)随时准备好术者所需的手术器械和导管，需要时及时打开。

　　2.3 术后护理 (1)术后入CCU严密监测血压、心电、尿量及疼痛变化，15～30 min巡视并记录，在维持重要脏器灌注条件下积极控制血压。(2)观察手术部位有无异常，绝对卧床24h，穿刺侧肢体平伸制动6～8h。卧床期间定时给患者按摩受压皮肤，并协助加强肢体功能锻炼。(3)术后观察股动脉切口处有无渗血，保持敷料清洁干燥。观察下肢动脉搏动、血运等情况。(4)术后应监测体温，常规应用抗生素预防感染。(5)术后48h内应注意观察尿液颜色、性状，每小时尿量不少于25～30ml，同时记录尿比重、pH值，遵医嘱给予补液及利尿，预防肾衰发生。

　　3 小结

　　主动脉夹层动脉瘤起病凶猛，病死率高，围手术期的护理比较复杂[3]。通过本组患者的护理，使我们体会到围手术期护理质量是影响治疗效果的重要因素之一。应该做好术前心理护理，正确指导饮食与活动，严格控制血压，术后密切监护预防并发症，加强基础护理，为患者的顺利康复提供保障。

【参考文献】
  　1 陈瑞娟.6例主动脉夹层动脉瘤护理.中华现代临床护理学杂志，2006,1(5)：418.

　　2 方毅针.主动脉夹层带膜支架植入术的护理.国际护理学杂志,2006,25(12):1026-1027.

　　3 李丽.主动脉夹层动脉瘤26例围手术期护理.齐鲁护理杂志,2008，6(2)：27.

　　

【关键词】  主动脉夹层分离 临床分析

主动脉夹层分离(aortic dissection AD)是一种起病急骤、发展迅速的疾病，是最常见最危重的主动脉疾病。常引起剧烈胸痛、休克和压迫症状，临床表现不典型，病情进展迅速，误诊率、病死率较高，及时诊断并有效治疗是降低本病死亡率的关键。本文对13例主动脉夹层分离患者进行分析、探讨，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本文13例病例均为我院2005年3月—2008年12月确诊的主动脉夹层动脉瘤患者。其中男9例，女4例;年龄22～75岁，平均51.6±6.8岁;维吾尔族4例，汉族9例。既往有高血压病史9例，其余4例发病前未诊断心血管其他基础性疾病。按照DeBakcey分型，Ⅰ型4例，Ⅱ型7例，Ⅲ型2例。

　　1.2 临床表现及辅助检查 临床表现：(1)疼痛：突然出现胸痛6例，背部疼痛2例，胸背部疼痛2例，腹痛3例，其中胸部撕裂样疼痛4例;(2)双上肢血压监测不一致，相差20mmHg以上3例;(3)昏迷、休克2例;(4)恶心、呕吐7例;(5)疼痛、头晕4例;(6)气憋、呼吸困难、心悸6例;(7)主动脉瓣区舒张期杂音4例;(8)腹部搏动性包块2例;(9)心功能不全2例。12例患者均行床边心电图检查，似心肌梗死2例，部分ST-T改变5例，经CRP(C反应蛋白)、CK-MB(肌酸磷酸激酶)排除心肌梗死。胸部X线检查3例提示主动脉影增宽，2例主动脉瘤样扩张。心脏彩超明确诊断主动脉夹层动脉瘤5例，心包积液(少量至中量)2例。CT检查确诊3例。核磁(MR1)诊断5例，提示左侧胸腔积液1例。同时行心脏彩超、核磁相互支持检查诊断5例。

　　1.3 病因和诱因 8例(61.5%)有明确的高血压史，81%患者血压高达180～240/100～130mmHg，持续数十年不等，且控制不佳。其中5例患有2型糖尿病10年，血糖控制不好，10例患者发病时无明显诱因，3例因饱餐、饮酒、情绪激动，用力解大便时诱发。

　　2 治疗与转归

　　2.1 治疗方法 急性期内科治疗，报病危，绝对卧床休息，稳定病情，持续心电监护生命体征。(1)止痛：用吗啡或镇静剂;(2)控制血压：硝普钠50mg+0.9%氯化钠注射液50ml以0.5ml/h持续静脉泵入，将收缩压控制在100～120mmHg，稳定后改用口服降压药过渡，口服开搏通25～75mg 1日3次，血压控制的目标是将收缩压降至90～110mmHg或将血压降至能维持重要脏器(心、脑、肾)灌注的最低水平。β受体阻滞剂可减低心室射血率(dp/dt)和心肌收缩力，无论病人有无收缩期高血压，都应首先使用β受体阻滞剂。艾司洛尔为短效β受体阻滞剂，对血压不稳，特别是准备手术的病人尤其有用。美托洛尔5mg稀释为5ml后静脉注射5min，观察10min后可再次静脉注射美托洛尔5mg,把心率控制在60～75次/min，从而减低心肌收缩力。

　　2.2 结果 13例主动脉夹层动脉瘤患者均为内科保守治疗，其中1例因胸主动脉夹层动脉瘤破裂抢救2天无效死亡，1例腹主动脉夹层动脉瘤破裂抢救6h无效死亡，1例病情稳定转上级医院手术，除死亡2例患者外，其余9例患者病情稳定出院。

　　3 讨论

　　主动脉夹层分离(AD)为严重的心血压急危重症，未经治疗者，发病48h内死亡率为50%，3个月内死亡率90%以上，男女发病率之比2.5：1，最常发生在50～70岁男性。主动脉夹层动脉瘤与某些危险因素有关，包括遗传性、先天性、特发性主动脉夹层中层蜕变、高血压、怀孕、损伤、动脉硬化、炎症反应、吸毒等。典型的主动脉夹层动脉瘤的临床症状主要表现为突发撕裂样或刀割样疼痛，本文统计突然出现胸痛6例，背部疼痛2例，胸背部疼痛2例，腹痛3例，撕裂样疼痛4例。因此尽早明确诊断并给予及时有效治疗是降低本病死亡率的关键。

　　及时诊断和治疗主动脉夹层分离可显著提高患者的生存率。主动脉夹层分离表现有“三个不相称”：(1)胸痛与心电图不相称;(2)症状与体征不相称;(3)血压与休克表现不相称。如有上述情况应考虑主动脉夹层分离可能，因此选择合适的辅助检查对可疑主动脉夹层分离早期诊断是关键，根据辅助设备条件，笔者选择了心电图、心脏彩超、CT、核磁检查，综合上述检查方法对主动脉夹层分离的确诊、累及部位、范围各有优缺点。笔者的体会是：(1)心电图对主动脉夹层分离诊断意义不大，结合心肌酶、CRP(C反应蛋白)对排除心肌梗死、肺栓塞有价值;(2)X线胸片对主动脉夹层分离有重要提示;(3)心脏彩超检查具有迅速、无创、重复性好的优点，可床边进行，其灵敏性、特异性为70%～86%，尤其对心包积液、主动脉瓣关闭不全、心功能状态评价优于其他检查，但对内膜破口的部位及受累程度不如核磁共振、CT敏感。文献报道CT及MRI对主动脉夹层分离敏感性分别为90.1%和97%，特异性分别为96%和100%。而CT一般可以15min内完成检查;对假腔的识别能力很强，能准确地显示主动脉的大小，重复性好，是主动脉夹层分离患者长期随访的首选检查。MRI可纵面、冠状位及斜位多方位成像，能直接显示主动脉的真假腔，更清楚地显示内膜撕裂的位置、范围和分型以及主动脉分支的关系，但对于已安置了金属支架、起搏器植入者禁用。主动脉夹层分离外科手术治疗已取得了长足的进行，已成功抢救了大量危重、濒临死亡的病人，手术死亡率逐年降低，长期存活率逐年增加，其手术治疗效果远远优于非手术治疗。从我院13例主动脉夹层分离的治疗效果看，在条件许可的情况下，一旦诊断明确，在内科积极有效的治疗后应尽早急诊手术治疗，可降低住院期间的死亡率，缩短住院时间，以期挽救更多病人的生命。

【参考文献】
  　　1 余振球，马长生.实用高血压病学，第2版.北京：科技出版社，2001，777-1523.

　　2 贾文霄，汪师贞，戴建平，等.主动脉夹层核磁共振诊断与超声等诊断方法的比较.中国医学影像学技术杂志，2002，8：782-784.

　　3 黄元涛，胡大一.急性心脏病学.南京：江苏科学技术出版社，2003，149.

　　4 乌惠芳，法卫玲.主动脉夹层动脉瘤7例治疗结果分析.河南科技大学学报(医学版)，2004，22(3)：195-196.

　　

去年七月，一名来自江西的主动脉夹层患者经当地医院介绍来附属一院血管外科找常光其教授会诊，常教授经过分析患者的基本情况和影像学资料，确定患者的病是Stanford B型主动脉夹层动脉瘤，近端内膜撕裂口位于弓降部左锁骨下动脉开口下方，由于患者病情发展较快，夹层瘤体增大明显，常教授决定给患者行主动脉夹层腔内修复术。可是患者家庭经济状况较差，不能承受较大的手术费用，常光其教授经过反复考虑决定采用封堵器来为患者进行腔内治疗。封堵器主要用来治疗先天性心脏病，最近几年有部分学者将其用于假性动脉瘤、锁骨下动脉及主动脉夹层远端裂口的封堵，但还没有人敢用于Stanford B型主动脉夹层近端原始撕裂口的封堵，原因在于近端撕裂口多位于弓降部，血流压力大，在封堵过程中容易造成夹层再次破裂，导致患者死亡。治疗方案在学科带头人王深明教授的支持下，常教授即请心儿科王慧深教授、介入放射科陈伟教授前来会诊，并同时成立三人研究治疗小组，经过慎密的研究和认真的准备，常、王、陈三教授于去年八月用封堵器成功为该患者施行了弓降部裂口的封堵术，术后一月及三月的CTA复查均显示弓降部裂口被完全封堵，主动脉真腔扩张良好，假腔内完全血栓形成。现在患者已恢复正常上班。本研究结果已发表在今年的美国血管外科杂志《Journal Vascular Surgery》第六期上，这也是世界上首次运用封堵器成功治疗Stanford B型主动脉夹层动脉瘤，该病例的成功为Stanford B型主动脉夹层动脉瘤的治疗开拓了一种新的方法，优点是封堵器植入后不影响主动脉弓的正常解剖结构，而且创伤小，费用少，恢复快。（血管外科 常光其）

【摘要】  　　目的 评价彩色多普勒超声诊断主动脉夹层动脉瘤的临床价值。 方法 应用HDI-5000型、ACUSON－128型彩色多普勒超声仪对10例主动脉夹层动脉瘤患者进行检查，与CT、MRI、DSA检查方法进行比较，并与手术结果进行对照，进行总结分析。 结果 经彩色多普勒超声诊断的主动脉夹层动脉瘤与CT、MRI、DSA检查诊断的符合率较高。 结论 彩色多普勒超声检查对诊断主动脉夹层动脉瘤具有重要的临床价值，但是检查方法、探测部位、所用切面均可影响诊断结果的准确性。

【关键词】  彩色多普勒超声 主动脉夹层动脉瘤

　　Value of color dopler ultrasound in diagnosis of dissecting aortic aneurysm.

　　GUO Hui， LI Hong, LI Jun.

　　(The Fifth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Zhuhai 519000, Guangdong, P. R. China)
   
　　Abstract：Objective  To investigate the value of color Doppler ultrasound in the diagnosis of dissecting aortic aneurysm.  Methods  Ten patients with dissecting aortic aneurysm were examined with HDI-5000、ACUSON－128XP color Doppler ultrasound, CT、MRI and DSA, the results were compared with that the operation and retrospectively analyzed.  Results  The results of color Doppler ultrasound were highly coincided with the that of CT、MRI、DSA in diagnosis in dissecting aortic aneurysm.  Conclusion  Color Doppler ultrasound is useful for diagnosis of dissecting aortic aneurysm, but the accuracy might be affected by the examination methods, transducer position and cross section.
   
　　Key words：Color Doppler ultrasound; Dissecting aortic aneurysm

　　主动脉夹层动脉瘤也称主动脉夹层，是心血管危急病症，发病急，症状重，常常危及生命，以往对该病的诊断主要依靠心血管造影。随着影像技术的发展，彩色多普勒血流显像的广泛应用，对该病的诊断已由创伤性动脉造影过渡到无创性检查，彩超以无创、快捷、准确、易重复等优势逐渐成为检查主动脉夹层的首选方法，为临床急救创造了条件。现就中山大学附属第五医院彩超诊断的10例主动脉夹层报告如下。

　　1  资料和方法

　　1.1  病例选择  回顾性总结2002年12月～2006年3月经手术证实的主动脉夹层动脉瘤患者10例, 男性8例，女性2例, 年龄为41～76岁。7例有长期高血压或高血脂病史,2例合并有糖尿病病史，1例为马凡综合征患者。

　　1.2  仪器和方法  应用HDI-5000型、ACUSON-128XP型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2.5～3.5MHz。检查前嘱患者禁食8～12h，检查时患者仰卧位，暴露胸、腹部，探测部位自胸主动脉起始处至双侧髂总动脉，并注意其发出的分支动脉情况。

　　1. 3  探测内容  测量主动脉及其主要分支的管腔内径, 观察这些血管内膜分离的部位和范围， 以及血栓出现的部位；鉴别真、假腔，寻找夹层腔血流的破裂口；判断腹主动脉分支是否受累及其距病变处的距离等。所有患者的彩超检查结果均与手术所见进行对照。

　　2  结果
   
　　在10例主动脉夹层动脉瘤患者中，2例由升胸主动脉夹层蔓延而来，其中1例为马凡氏综合症患者，其夹层腔由升主动脉延续至双侧髂总动脉、双侧肾动脉受累；4例由降主动脉夹层蔓延而来，腹主动脉受累，其中1例双侧髂总动脉受累；4例仅累及腹主动脉，其中2例双侧髂总动脉受累。10例患者中，8例可显示真假腔分离，4例可显示内膜破口，8例可显示主动脉内径增宽，4例可显示双侧髂总动脉受累，3例可显示假腔内血栓。10例主动脉夹层动脉瘤患者均行CT、MRI、DSA检查，并进行手术治疗。术后均证实为主动脉夹层。彩超检查结果及其与CT、MRI、DSA检查对照如下。

　　表1  主动脉夹层动脉瘤的影像学检查（略）

　　主动脉夹层的声像图特征:(1)主动脉管腔内径增宽>40mm。(2)扩张的主动脉管腔内可见带状隔膜样回声，可随心脏搏动而摆动，并将动脉管腔分为真假两腔，此回声带随心动周期而改变位置：收缩期向壁侧移动，舒张期向管心移动；邻近破口部位搏动较强。(3)彩色多普勒可见真假两腔在心脏收缩期呈反向血流信号。真腔内收缩期流速高，彩色血流信号明亮；假腔内流速缓慢，彩色血流信号暗淡；2种颜色由撕裂内膜相隔，如假腔内有附壁栓填塞，可见血栓反射，而无血流信号出现。(4)假腔内可见部分血流呈淤积状态或有附壁血栓形成。(5)部分主动脉夹层内膜上可寻找到内膜破口，包括原发性和继发性破口；假腔内压力不高时, 在内膜破口处，彩色多普勒可部分探及出入口血流信号，收缩期可见血流自真腔进入假腔内，破口处呈收缩期蓝色血流“进假腔”，舒张期红色血流“回真腔”，互为相反方向血流，呈漩涡状进出；真、假腔交通处血流信号强弱取决于破口大小：破口小时则血流信号多显示花色；破口较大则色彩暗淡甚至不易显示。(6)可累及其它动脉分支，动脉分支内亦可见隔膜样回声，其中可包括冠状动脉、无名动脉、颈总动脉、锁骨下动脉、椎动脉、腹腔干、肾动脉、肠系膜上动脉、髂动脉,也可累及心脏主动脉瓣，使主动脉瓣关闭不全，瓣口处可见返流。

　　3  讨论
   
　　主动脉夹层是主动脉壁中层内的裂开，并且在裂开处有流动或凝固的血液。在少数主动脉夹层中，夹层腔与主动脉腔无明显的相通，夹层腔内的血液易发生凝固，这种少见的主动脉夹层也称为壁内血肿；但在大多数主动脉夹层中，夹层内壁上有破裂口，使夹层腔与主动脉腔相交通，主动脉腔内血流则进入夹层腔内，这时，夹层可局限于这内壁破口邻近的局部主动脉，并可沿主动脉壁及其分支延伸一定距离［1,2］。
   
　　主动脉夹层动脉瘤可见于儿童期到90岁，多见于60～70岁，男女比例约为２:１。许多因素可以导致主动脉夹层的产生，包括遗传性因素、先天性因素、特发性主动脉中层退变、高血压、怀孕、损伤、动脉硬化、炎症反应、吸毒等。其中，遗传性因素、先天性因素、特发性主动脉中层退变、高血压为最为常见。其病理基础主要是主动脉壁弹力纤维变性，减弱了主动脉壁对血流切应力的抵抗力，导致主动脉内膜撕裂，血液流入夹层腔，引发病变［2］。
   
　　对主动脉夹层动脉瘤进行超声检查，常规使用彩色多普勒超声仪，探头频率为2.5～3.5MHz，患者取仰卧位，采用经胸、腹连续追踪法检查。观察主动脉夹层的主要探察方法：(1）嘱患者左侧卧位，以增大升主动脉显示范围，于胸骨左缘左心室长轴、大血管短轴切面观察升主动脉纵断面、横断面。(2）嘱患者肩背垫于枕头、仰面头略下垂，于胸骨上窝做主动脉弓长轴、短轴切面，观察主动脉弓部、降主动脉起始部，尤其要注意左锁骨下动脉起始部近端，当升主动脉内径无明显增宽时，不能忽视其远端夹层动脉瘤存在的可能［3］。(3）嘱患者左侧卧位，于胸前左心室长轴切面左房后方显示降主动脉斜断面，然后转动探头约45°近右室流出道长轴切面时，于左室、左房后方显示降主动脉长轴，可较大范围的观察远端的降主动脉。(4）清晰显示和正确辨认分离的内膜：①内膜菲薄，回声相对较弱，应适当提高黑白增益，尽量使声束与分离内膜垂直。②位置深在和相对细小的动脉如肾动脉受肠道气体和肥胖等因素的干扰，致使分离的内膜不易显示。③当假腔内充满大量血栓致使真腔很窄，分离的内膜与对壁靠得很近时，若不仔细观察，可引起误诊。④当有内膜分离而无内膜继发破裂口时，往往假腔内充满血栓而无流信号，可误诊为真性动脉瘤。仔细观察，血栓内侧分离的内膜呈线状回声，其回声水平常高于血栓回声。⑤当夹层动脉瘤合并破裂时, 部分病例由于夹层动脉瘤破裂形成巨大假性动脉瘤，会影响分离内膜的辨认，导致未能发现分离的内膜［4,5］。
   
　　应用彩色多普勒观察主动脉夹层时要注意:(1)对急腹症患者，在排除腹部脏器病变以外，要注意腹主动脉，原发夹层腹主动脉瘤少见，大多由胸主动脉夹层动脉瘤向下延伸所致。(2)对于临床怀疑或在超声检查中发现的主动脉夹层动脉瘤，无论其发现的部位位于主动脉的哪一段，都要对主动脉全程进行扫查，而且还要注意扫查其主要分支动脉，测量分支动脉距内膜分离处的距离，对于外科治疗方案的选择有重要的意义［6］。（3）发生在升主动脉的内膜撕裂往往会造成主动脉瓣环的撕裂，引起主动脉瓣关闭不全。对DEBAKY I型,一定要观察主动脉根部、主动脉瓣及冠状动脉开口处。(4)主动脉粥样硬化的内膜斑块、主动脉瓣的回声、主动脉壁钙化在主动脉腔内产生双重回声均可导致误诊，要注意多切面、多角度的进行扫查,以避免误诊。(5)慢性主动脉夹层动脉瘤患者，其外径常不扩张，撕裂的内膜与血管壁贴附较近，真腔大于假腔，常易误诊为主动脉粥样硬化内膜中层的增厚或粥样硬化斑块。彩超可以观察到夹层假腔内的一细束血流信号及其远侧的再入口，有助于鉴别诊断。(6)主动脉夹层动脉瘤术后的患者，要注意观察假腔有无、破口闭合否、有无血栓形成、支架型人工血管放置的部位、内膜破裂口等。
    　　
　　彩色多普勒超声检查作为一种无创性影像学诊断新技术，可以比较直观的确定夹层动脉瘤形成的诊断，尤其是对升主动脉、腹主动脉夹层动脉瘤的特异性很高。此外,超声还可提供患者心脏结构、心功能状态和血流动力学改变的信息，判断心包积液或心包填塞，并准确评价主动脉瓣返流及其程度，对诊断本病、选择治疗方案和判断预后均有重要价值。但在受某些因素，如慢性肺部疾患、肥胖、胸廓畸型以及随年龄增长胸壁发生变化等影响时，会使得除主动脉根部以外的其他部位因图像质量欠佳而影响诊断；此外，对于内膜破口、夹层腔延至头臂血管等，彩超显示欠佳，上述情况则需行CT、MRI及DSA协助诊断［6,7］。

【参考文献】
  　　［1］ 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学［M］.北京：人民卫生出版社,2002,1593～1596.

　　［2］ 谢树民.主动脉夹层动脉瘤［J］.实用诊断与治疗杂志,2004,18(1):40～43.

　　［3］ 廖继安,韩力群.腹主动脉夹层动脉瘤的彩色多普勒超声诊断价值［J］.医学研究生学报, 2003,6.16(6):476～477.

　　［4］ 姜颖.彩色多普勒超声诊断主动脉夹层动脉瘤［J］.中国影像医学技术,2003,19(3):311～313.

　　［5］ 秦金霞,常凤玲.彩色多普勒超声诊断夹层动脉瘤的临床价值［J］.中国超声诊断杂志,2004,5(1):43～45.

　　［6］ 汪忠镐.主动脉夹层和夹层动脉瘤的进展［J］.中国普通外科杂志,2002,7.11(7):5～8.

　　［7］ 王仁萍,朱亮,李方方 土.急性主动脉夹层的早期影像学诊断及其评价［J］.现代诊断与治疗,2000,3.11(3):167.

作者单位：中山大学附属第五医院超声科,广东 珠海 519000.