伏立康唑+阿芬太尼
伏立康唑与阿芬太尼（voriconazole+alfentanil）临床应该避免合用，必须合用时应减少约70%～90%的阿芬太尼的剂量。其作用机制是推测伏立康唑通过抑制CYP3A而显著减慢阿芬太尼的消除过程。
这一结论得到Pubmed数据库中1个随机研究资料（RCT）的支持。
伏立康唑+依法韦仑
伏立康唑与依法韦仑（voriconazole+efavirenz）临床应该避免合用，其作用机制是推测依法韦仑通过诱导CYP2C19或/和CYP2C9而加快伏立康唑的代谢，而伏立康唑能通过抑制CYP3A4减慢依法韦仑的代谢。
这一结论得到Pubmed数据库中1个随机研究资料（RCT）的支持。
伏立康唑+利托那韦
伏立康唑与利托那韦（voriconazole+ritonavir）临床应该避免大剂量合用，其作用机制尚不详。
这一结论得到Pubmed数据库中1个随机研究资料（RCT）的支持。
日前,《每日经济新闻》记者浏览招聘网站时发现,武汉人福医药集团在大量招工。
记者统计数据发现,除医药代表、医药销售人员等岗位招聘人数为若干外,其它岗位人数合计68人。而早在今年3月份,该集团也进行了一次较大规模的招聘。
在目前股票市场普遍低迷的情况下,此次大规模招聘是否能让投资者对公司未来充满信心呢?《每日经济新闻》记者调查发现,随着近年来的业务发展,人福医药人员数量在2010年出现大幅增加。而公司证券部一位工作人员也告诉记者,近三年来公司一直都有比较大规模的招聘。
值得注意的是,公司传统强项麻醉镇痛药业务,市场空间巨大,且有着超过50%的毛利率,有望为业绩增长提供强力支撑。
2010年员工人数增26.6%
针对网络上出现的人福医药大量招聘现象,《每日经济新闻》记者致电该公司董秘办,一位工作人员介绍称,公司近三年来一直保持着较大的招聘规模,并通过校园招聘、社会招聘等不同方式进行。员工人数的大幅增长跟公司发展有关。
记者从人福医药近三年来的年度报告中发现,其员工人数确实每年都有较大增幅。值得一提的是,去年其员工人数猛增1000人左右,远远超过2009年的增幅。人福医药财报显示,2008年至2010年的三年时间内,人福医药员工总数分别为3078人、3656人、4627人。其中2009年、2010年的增幅分别为18.8%、26.6%,也就是说,其2010年的员工人数增幅超过2009年7.8个百分点。
从同期业绩看,人福医药2010年的业绩增长幅度远远超过2009年。2009年,人福医药实现营业收入同比增长29.86%,扣除非经常性损益的净利润增幅为43.40%;相比之下,2010年其营业收入同比增长65.75%,扣除非经常性损益的净利润增幅达85.58%.
另外从员工结构上分析,也可以发现人福医药在2010年销售人员的数量增长最为明显。2010年人福医药销售人员总数达1637人,比2009年增长643人。此外增长人数较多的技术人员,从2009年的280人增至609人。
麻醉药产品毛利超50%
在毛利率方面,人福医药麻醉镇静药产品也一直保持着较高毛利率优势。
记者查阅公司公告发现,2009年、2010年全年和2011年中期医药产品的营业收入分别为9.48亿元、16.51亿元和12.91亿元,毛利率分别为61.58%、50.14%和43.23%,而麻药方面的毛利率要比药品的毛利率高。
人福医药董秘办工作人员吴女士告诉《每日经济新闻》记者:“近两年,公司医药产品的平均毛利率在50%以上,而麻药的毛利率比医药产品的平均毛利率还要高。而且公司的麻药目前主要是内销,并没有出口,作为国内市场主要麻药生产商,其目前的毛利率和市场占有率能够得到保持。”
此外,人福医药有望使用舒芬太尼和瑞芬太尼替代芬太尼的市场份额,而公司正增加营销人员,预计在理顺销售结构后,公司的麻醉镇痛药将继续高增长。
从产品结构上分析,具有更好麻醉效果、成瘾性低的舒芬太尼和瑞芬太尼比芬太尼有较高的价格和增长率。据东方证券李淑花测算,2010年舒芬太尼、瑞芬太尼的增长率分别为63%、39%,但芬太尼的增长率甚微,仅为4%;公司2011年上半年麻醉镇痛药收入约3.8亿元,其中芬太尼6700万元左右,舒芬太尼1.55亿元左右,瑞芬太尼1.45亿元左右,另外米达唑仑约有1000万元。
但有市场资深人士对《每日经济新闻》记者称,“麻醉镇痛药市场的竞争强度大于预期,而且芬太尼纳入基本药物范畴,麻醉药品政策性降价,可能收窄该市场的毛利率。”
麻醉镇痛市场持续扩容
麻醉镇痛药一直是住院手术必不可少的一种药物。随着我国住院手术人数逐年增加,麻醉镇痛市场将得到持续扩容。
据《每日经济新闻》记者统计,从手术人数增长比例来看,2010年、2009年、2008年和2007年住院人数增长率分别为16.62%、10.88%、12.29%和17.45%,如果将这几个数据进行平均的话,手术人数平均增长率约为14.31%.按此估计,2011年手术人数将突破3000万人。
医院手术人数逐年递增,也将带来麻醉镇静药品需求量的增加。
而在国外,麻醉镇痛药在政策放开后表现出强劲的增长势头。据了解,法国在获得国家政策支持后,阿片类镇痛剂的使用量在十年间翻了5倍,达到国际麻管局“充分而适当”的标准。
目前,中国的阿片类镇痛剂使用量仅为法国起步前的1/15,一旦我国政策放开,麻醉镇痛药将有巨大的使用空间。
上述董秘办吴女士告诉记者,公司的麻醉药是国内独家产品,并且在国内市场上已经占据较大的市场份额,而在舒芬太尼、瑞芬太尼麻药的生产方面,国内一些同类产品竞争厂家依然处于研发阶段,估计对公司的麻药市场占有率影响不大。
世纪证券研究员邓聪认为,芬太尼系列属于严格管制类,国内原料药定点生产企业最多两家,制剂定点生产企业最多三家。就算芬太尼系列产品有其他厂商获批,也只能有指定数量的生产厂家,竞争程度远小于其他普药品种,因此宜昌人福将长期受益于我国医药市场的成长。
庞大销售队伍竞争对手难及
人福医药旗下麻醉药业务市场排名一直保持第一的位置。《每日经济新闻》记者了解发现,这种竞争优势主要来自于政府对麻醉药物的严格管制,其使得较早获相关批文的人福医药具有先发优势。但这种优势在未来能够继续保持吗?
记者了解到,目前市场上恩华药业 (002262,收盘价18.25元)和国药顺义两家公司正在报批生产相关麻醉药产品,且据恩华药业2011年8月24日公告称,该公司盐酸右美托咪定原料药及其注射剂(麻醉类系列药物之一)获批,而国药顺义有望在一年内获批。
这是否会对人福医药造成潜在威胁呢?有业内人士向《每日经济新闻》分析,首先产品获批需要一段时间,获批之后申请GMP标准的厂房批准,仍需要一段时间;而在这些都完成之后,也需要时间进行市场推广。因此,人福医药面临的短期竞争威胁不大。而在应用领域,医生对该类药品的选择比较慎重,一般会倾向于使用较为熟悉的厂家产品。
但恩华药业大部分销售收入并不来自麻醉药产品,并且今年上半年该公司麻药类制剂产品占主营业务收入比例也出现了下降。据记者查阅恩华药业2011年中期报告发现,麻醉药类制剂仅占公司主营业务收入的20.11%,而去年同期,该产品占主营业务收入的比例稍高,为21.63%,而其主营业务主要来源于其他业务产品,占54.37%.此外,麻药类制剂今年上半年销售收入较去年同期增长也较为缓慢,仅为13.33%,而营业收入增长最快的来自其它制剂,达到84.24%.
邓聪认为,恩华药业的主要优势区域在华东,而人福的主要区域在华中、西南等,短期内市场重叠并不大,而国内麻醉镇痛市场还相对比较小,估计在较长的一段时间内将与人福共同做大麻醉镇痛市场。而国药也拥有宜昌人福的20%股权,另外国药缺乏自己的销售队伍,因此世纪证券分析推测国药在两个品种的推广上会比较犹豫以及力不从心。
此外,人福医药已有的庞大销售队伍也是其竞争对手难以企及的。据了解,2010年底,宜昌人福的销售队伍达500人左右,全部用于推广公司麻醉药产品。
值得一提的是,宜昌人福在研品种也集中在麻醉药领域。近年的重点培育品种包括非手术镇痛的盐酸二氢吗啡酮、阿芬太尼等,都具有非常大的市场潜力。(钟子宏 任世磊)
【摘要】 目的通过使用SNAP指数(SI)监测麻醉深度,以寻求合适剂量的芬太尼复合丙泊酚用于胃镜检查。方法选择60例ASA Ⅰ～Ⅱ级自愿接受睡眠胃镜检查的病人，随机分为A、B、C共3组，每组20例，应用SNAPTM监测仪监测SI，丙泊酚首次剂量均采用1.5 mg/kg,3组病人均于丙泊酚给药前1 min分别注射枸橼酸芬太尼0.5、0.7、1.0 μg/kg。3组均待病人睫毛反射消失后开始置胃镜，检查中根据SI调整丙泊酚用量,胃镜抵达十二指肠降部停止用药。结果对比0.5 μg/kg芬太尼复合丙泊酚用于胃镜检查，增加剂量至0.7及1.0 μg/kg并不能进一步减轻咽喉反射、减少体动、加速苏醒及定向力恢复，而应用较大剂量(1.0 μg/kg)芬太尼可明显增加呼吸抑制发生率(χ2=17.65，P<0.01)。结论推荐使用小剂量芬太尼(0.5 μg/kg)复合丙泊酚用于胃镜检查。
【关键词】 SI监测;麻醉药,联用;芬太尼;丙泊酚;胃镜检查
[ABSTRACT]ObjectiveTo seek an optimal dosage of Fentanyl combined with Propofol for gastroscopy by using SNAP index (SI) to monitor the depth of anesthesia.MethodsSixty ASA Ⅰ-Ⅱ patients who voluntarily accepted the sleep gastroscopy were evenly randomized to groups A, B and C. The SNAPTM was used to monitor the SI. The first dose of Propofol was1.5 mg/kg. One minute before the administration of Propofol, the patients in each group were injected Fentanyl Citrate, 0.5, 0.7 and 1.0 μg/kg, respectively. The examination started when patients’ lash reflex disappeared. The dosage of Propofol was adjusted according to SI, and the anesthetic discontinued when the gastroscope reached descending part of duodenum.ResultsCompared with 0.5 μg/kg Fentanyl plus Propofol in gastroscopy, and increase of the dose of Fentanyl to 0.7 μg/kg and 1.0 μg/kg could not further reduce throat reflex, body movement or accelerate analepsia and orientation recovery. A higher dosage (1.0 μg/kg) of Fentanyl obviously increased the incidence of respiratory depression (χ2=17.65,P<0.01).ConclusionFor gastroscopy, a low-dose Fentanyl (0.5 μg/kg) and Propofol is recommended.
[KEY WORDS]SI monitoring; anesthetics, combined; Fentanyl; Propofol; gastroscopy
研究结果表明,异丙酚与芬太尼联合应用时药物之间具有协同作用，是较为理想的胃镜检查麻醉选择[1-2]。但大剂量芬太尼可引起病人胸、腹壁肌肉僵硬，呼吸抑制以及恶心等不良反应,常常影响麻醉效果[3]。本研究通过使用SNAP指数 (SI)准确监测麻醉深度,以寻求合适剂量的芬太尼复合丙泊酚用于胃镜检查。现将结果报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择ASA Ⅰ～Ⅱ级自愿接受睡眠胃镜检查的病人60例，年龄25～65岁，体质量42～96 kg;排除癫痫、哮喘、肌无力、妊娠、酗酒、消化道大出血、严重心肺疾患及精神疾病病人，按随机表分为A、B、C等3组，每组20例，3组病人性别、年龄、身高、体质量比较差异均无统计学意义。
1.2治疗方法
病人检查前8 h禁饮食，入手术室后取左侧卧位，带牙垫，下颌略上扬，鼻导管吸氧，氧流量为4 L/min，开放静脉，连接监护仪，分别监测平均动脉压(MAP)、心率(HR)、心电图(ECG)以及血氧饱和度(SpO2)。胃镜检查均由富有经验的消化科医师实施。应用丙泊酚10 g/L(阿斯利康药业)及枸橼酸芬太尼0.05 g/L(宜昌人福药业)静脉复合麻醉。应用SNAPTM监测仪(Nicolet Biomedical Madison公司，美国)监测SI。丙泊酚首次量均采用1.5 mg/kg, A、B、C各组病人于丙泊酚给药前1 min分别注射枸橼酸芬太尼0.5、0.7、1.0 μg/kg。3组均待睫毛反射消失后开始置镜，检查中根据SI调整丙泊酚用药的剂量，SI术中维持在50～65，SI<60停止用药;>65或有明显体动，适当追加丙泊酚的剂量;胃镜抵达十二指肠降部停止用药。检查结束后，在恢复室观察1 h后方可离开医院。
1.3观察指标
统计胃镜检查中病人的低血压、HR过缓(HR<50 min-1)以及呼吸抑制(RR<12 min-1或SpO2<90%)的发生率;统计各组丙泊酚总用量、操作时间、苏醒时间、定向力恢复时间;统计麻醉满意度、术中体动发生率、术后并发症发生率(术后60 min内有有无恶心、呕吐、嗜睡等)。
1.4统计方法
应用SPSS 15.0统计软件进行统计学处理，计量资料以±s表示，3组间均数比较采用方差分析，计数资料比较采用χ2检验。
2结果
2.1各组低血压、心动过缓、呼吸抑制发生率比较
各组病人胃镜检查中，呼吸抑制发生率比较差异有显著性(χ2=17.65，P<0.01)。见表1。
2.2各组丙泊酚总用量、操作时间、苏醒时间、定向力恢复时间比较
各组病人丙泊酚总用量、操作时间、苏醒时间、定向力恢复时间比较差异无显著意义(P>0.05)。见表2。
2.3各组麻醉满意度、术中体动发生率、术后并发症发生率比较
各组病人麻醉满意度、术中体动发生率、术后并发症发生率比较差异无显著性 (P>0.05)。见表3。表1各组病人胃镜检查中低血压、心动过缓、呼吸抑制发生情况比较表2各组病人丙泊酚总用量、操作时间、苏醒时间、定向力恢复时间比较表3各组病人麻醉满意度、术中体动发生率及术后并发症发生情况比较剂量较大时潮气量减少,甚至可引起呼吸停止。
3讨论
SNAPTM是一种新型脑电监测仪,可通过窗口直接显示所测得的数值和趋势图,依据SI准确调控麻醉的深度。麻醉中 SI的适宜范围为 50～65[4]。但在检查结束前 30 s内,或胃镜已达十二指肠球部准备撤镜时，SI可放宽至 75。
丙泊酚是临床上最常用的可控性强的静脉麻醉药,大量的临床研究已肯定了其在无痛内镜术中应用的安全性[5]。但单独使用丙泊酚需要的剂量较大,同时对呼吸循环系统有剂量依赖性抑制作用,能使呼吸频率减慢、血压降低、心率减慢。丙泊酚复合芬太尼可以减少丙泊酚的用量，并减轻丙泊酚对心血管的抑制作用[6]。
芬太尼是临床最常用的麻醉性镇痛药,产生强效镇痛作用的同时能消除病人焦虑、紧张等情绪反应[7]。小剂量芬太尼能有效抑制来自咽喉部的刺激,且异丙酚与芬太尼联合应用时具有协同作用,能够增强催眠作用，并可降低心肌耗氧量,是较为理想的麻醉选择[2]。需要注意的是,静脉注射芬太尼 5～10 min病人呼吸频率将降至最低,持续约10 min,本文结果显示，对比0.5 μg/kg芬太尼复合丙泊酚用于胃镜检查，增加剂量至0.7及1.0 μg/kg时并不能进一步减轻咽喉反射、减少体动、加速苏醒及定向力恢复，而应用较大剂量(1.0 μg/kg)可明显增加病人呼吸抑制发生率。所以，我们推荐使用小剂量芬太尼(0.5 μg/kg)复合丙泊酚用于胃镜检查。
【参考文献】
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【关键词】 卡孕栓;丙泊酚;芬太尼;无痛人工流产术
近年来我院采用丙泊酚和芬太尼静脉麻醉下人工流产取得很好的镇痛效果,减少了妊娠妇女心理和生理的不良反应。但丙泊酚不能有效扩张宫颈,麻醉状态下强制性机械扩张宫颈可导致患者无自觉地剧烈扭动,有时造成子宫穿孔、宫颈裂伤的危险,同时,由于麻醉后子宫过度松软,术中出血多,不利于手术操作,易过度吸宫,造成子宫内膜损伤和出现手术其他并发症。为避免上述弊端，笔者采用卡孕栓联合丙泊酚和芬太尼麻醉无痛人工流产，取得很好的效果。现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年10月-2009年10月门诊自愿要求无痛人工流产的妊娠妇女，年龄18～40岁之间，体重40～69kg，妊娠6～10周。既往无心血管病史，无严重呼吸功能不全，无肝肾功能不全及急性支气管炎，无应用前列腺素制剂禁忌证，无生殖道急性感染的妊娠妇女239例。有专职麻醉师协同监测麻醉过程。
1.2 方法
术前禁食6h，术前30min阴道后穹隆放置卡孕栓1枚(0.5mg)进行宫颈软化，术前建立静脉通路，术前2min由麻醉师静脉注入芬太尼2.0μg/kg,丙泊酚2.5mg/kg，患者意识消失后即开始手术，术中根据患者四肢抽动情况适当注药，注药维持至手术估计2min内能够完成时停止。患者术中保留自主呼吸，面罩给氧，术中监测血压、脉搏、血氧饱和度。
2 结果
239例患者均顺利完成手术，手术时间2～4min，术中宫颈扩张良好，手术时间短，术中出血少，患者无躁动，术毕5～10min自行苏醒，患者对手术过程无记忆，术后无恶心及呕吐，感觉舒适。
3 讨论
丙泊酚镇静、催眠作用迅速、平稳，是缩短小手术常用的静脉麻醉药之一，它具有起效快、持续时间短及恢复快的特性，不仅恢复迅速，而且恢复后头脑清醒，精神愉快，较少出现术后恶心呕吐。但由于丙泊酚无直接的宫颈软化和松弛作用，宫颈条件差的，扩宫困难时，麻醉状态下强制性机械扩张宫颈可导致患者不自觉地剧烈扭动，有造成子宫穿孔、宫颈裂伤的危险。丙泊酚无宫口松弛作用，而扩张宫口是人工流产的关键步骤之一，扩宫阶段刚好在用药2min左右，此时也恰好是血压、心率、呼吸和血氧饱和度发生波动最明显的时候，增加丙泊酚用量或勉强操作都需要慎重考虑。丙泊酚用于无痛人工流产，因子宫过度松软，术中出血多，术后阴道流血时间长。
芬太尼是人工合成超短效能的阿片u受体激动药，镇痛作用强，停药后10min均能迅速清醒，特别适用于中小手术。早孕人工流产术手术时间短，芬太尼、丙泊酚复合全凭静脉麻醉，便能较好地满足手术的需要，这两药镇痛、镇静的有机结合，减少了丙泊酚的用量。
卡孕栓联合丙泊酚和芬太尼用于无痛人工流产，可避免无痛人工流产的不足，避免人流综合征。卡孕栓为前列腺素衍生物，可以直接激活胶原溶解酶及弹性蛋白酶，使胶原纤维分解，结构松弛，致宫颈软化扩张，伸展性增强，且起效快，短时间内使宫颈自然松弛，易于扩张。同时，还能兴奋子宫平滑肌促进子宫收缩，对抗麻醉药物所致的子宫过度松软，促进子宫创面血窦迅速关闭，减少术中出血量。卡孕栓联合丙泊酚和芬太尼用于无痛人工流产，这种方法操作简单，能立即进行手术，且效果良好，并发症少，值得临床应用。
【参考文献】
1 秦明峰.微量泵泵注瑞芬太尼和丙泊酚复合液在宫外孕手术的应用.华夏医学，2007，20(2):336-337.
2 周友珍，洪良琦，李红霞.卡孕栓联合异泊酚在无痛人工流产中的应用.山东医药，2005，11：46.
【关键词】 芬太尼;丙泊酚;联合用药;镇痛
我院于2006年元月开展以无痛妇科门诊手术。其中包括人工流产、分段诊刮、取环术、扩张宫颈、宫颈活检、宫腔置环术、宫颈息肉摘除术、宫颈小肌瘤切除术、清宫术、子宫输卵管造影术共计267例，为11类门诊手术，取得了较好的效果，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2006年1月-2008年10月在我院妇科门诊无痛条件下行以上11类小手术的病人，共计267例。其中人工流产176例(176例中有53例瘢痕子宫);功血26例：绝经后阴道流血18例(其中年龄最大为75岁);取环术18例(其中12例为绝经后6个月～2年要求取环);宫颈病变为6例;要求上环13例;宫颈息肉3例;宫颈小肌瘤13例;药流不全及不全流产为6例;子宫内膜癌6例。全部病人均自愿要求无痛手术。病人年龄最小14岁(功血病人)，最大75岁。人工流产病人中未产者84例，停经天数为45～70天。体重为44～75kg，病人中除患有妇科病外，还患有糖尿病、高血压等疾病。
1.2 方法 术前禁食6～8h，术前均未用药，入手术室后常规监护ECG、血压、呼吸及SPaO2，手术消毒后，静脉给予芬太尼(10μg/kg)，1～2min后缓慢静脉推注丙泊酚至患者意识消失后开始手术，术中视情况追加丙泊酚。
1.3 观察指标 (1)镇痛效果：显效(患者术中安静，无体动或仅有轻微体动);有效(术中有体动，但手术能正常进行);无效(患者严重挣扎，严重影响手术进行)。(2)术中血压、心率变化(以收缩压及舒张压均下降>10mmHg为血压下降，以心率减慢5次以上为心率减慢)。(3)术中出血量(以专用容量收集血液测定出血量)。(4)宫颈扩张程度：显效(6号宫颈扩张器无阻力通过);有效(6号宫颈扩张器有阻力通过);无效(5号宫颈扩张器不能通过，需进一步扩张)。(5)手术时间。(6)术后子宫收缩情况及术后并发症(术后30min内有无恶心、呕吐、头晕)。
2 结果
2.1 镇痛效果比较 总有效为256例，其中无效为11例。
2.2 宫颈扩张情况 总有效为257例，其中显效168例，有效89例，无效10例。
2.3 术中血压、心率变化 血压下降37例(14%)，心率减慢39例(15%)。
2.4 术中出血量及手术时间 术中出血量(30±5)ml，手术时间(7.2±1.6)min，苏醒时间(5.13±3.1)min。
2.5 术后子宫收缩 术后子宫收缩均好。
2.6 术后并发症 术后恶心、呕吐39例(15%，其中2例出现呕吐);头晕30例。
3 讨论
由于医疗个体化服务要求逐渐凸显，人们生活水平的提高，对于医疗服务的舒适性要求呈上升趋势，要求无痛条件下进行各类妇科门诊手术的患者越来越多。加之人类预期寿命正在增加，老年患者逐渐增多。这类老年患者绝经多年，雌激素水平低下，阴道内的各种操作疼痛较为严重，因此此类患者要求镇痛情况下行各类操作也越来越多。静脉麻醉药丙泊酚由于起效快、作用时间短、苏醒快、无药物蓄积作用而广泛用于妇科门诊小手术的麻醉[1]，但其无直接镇痛作用，且有较强的刺激性，患者常出现注射区疼痛和体动等反应，本资料采用芬太尼伍用丙泊酚，镇痛效果明显优于单用丙泊酚。芬太尼是阿片类强效镇痛剂，研究显示，预先给予芬太尼不影响丙泊酚的药代动力学指标[1]。本资料显示，配伍使用小剂量芬太尼，未明显延长苏醒时间。丙泊酚及芬太尼都有一定的呼吸及循环抑制作用，配伍使用可使抑制作用加强[2]。老年患者由于血管弹性降低，缓冲循环波动的能力减弱，表现为麻醉后的低血压或(和)心率减慢。本资料中血压下降的发生率为14%，心率下降的发生率为15%，提示在此类手术中，应做好急救准备。
芬太尼及术中的循环波动、缺氧是术后恶心呕吐的主要原因。有部分患者出现术后恶心、呕吐，发生率极低，但应当注意预防误吸的发生。有部分病人出现术后短暂头晕(11%)、记忆或定向障碍，提示此类手术术后观察时间应足够，以防意外发生。所有对象中，有1例患者出现了麻醉后痉挛性抽搐，疑为丙泊酚的少见并发症[3]，认为与抑制性神经受体、甘氨酸受体脱敏阻滞及增加兴奋性氨基酸作用有关，丙泊酚是一种兼有抗惊厥和致惊厥双重作用的药物,两种作用发生与否受药物剂量、静脉注射速率及药物的联合运用，内环境变异等多种因素影响，丙泊酚尤其在小剂量时引起皮层下兴奋[3]。因此，为确保麻醉及手术安全，应设置观察休息室，备氧气。待术后病人完全清醒后再离开。
【参考文献】
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【关键词】 瑞芬太尼;咪达唑仑;胃镜
电子胃镜技术是诊断上消化道疾病的主要手段之一。但多数患者对此项检查存在恐惧心理，导致病情延误，错过治疗最佳时期，且检查中有明显的不适，如恶心呕吐、躁动等，甚至可导致心脑血管意外。本文将我院近来采用瑞芬太尼复合咪达唑仑用于无痛胃镜的检查作以简介。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择60例胃镜检查患者，ASA Ⅰ～Ⅱ级，年龄：28～82岁，体重(61.5±11.2)kg，男28例，女32例。随机分成两组，R组为镇痛组30例，D组为对照组30例。各组间性别、年龄、体重、检查时间比较差异无显著性。
1.2 镇痛方法 所有病人都含服利多卡因胶浆，常规监测：BP、HR、SpO2。R组开放静脉，鼻导管吸氧(流量3L/min)。先静脉注射咪达唑仑0.03～0.05mg/kg，2min后，缓慢静注(≥60s)瑞芬太尼0.5μg/kg。继以0.05μg/(kg·min)微量注射泵(型号WZ50C6)持续输注，待患者安静入睡，生命体征平稳后行胃镜检查。预拔管时停止注药，待患者清醒后送至病房休息30 min后离院。D组按常规方法进行胃镜检查。
1.3 观察指标 监测并记录所有患者术前、术中、术后的MAP、HR、SpO2;体动及不良反应：恶心、呕吐、呼吸暂停、呛咳、躁动。
1.4 统计学处理 计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
两组患者生理参数变化 见表1。
D组MAP术中与术前相比差异有显著性，HR术中与术前相比较差异有显著性。
2.1 镇静程度 R组与D组间差异有显著性。R组注药1min后所有患者都安静入睡，术中无体动、恶心、呕吐及躁动。在术毕30min后都清醒行走自如。D组多数都有恶心、呕吐、体动、呛咳等不适。其中有2例因躁动使检查无法进行，1例由于恐惧入室前放弃了检查。表1 两组患者生理参数变化的比较 注：与同组术前比较，*P<0.05
2.2 遗忘程度 R组所有患者对胃镜检查全过程完全无记忆，表示愿意接受复查。D组多数患者表示再次一定要做无痛胃镜。
2.3 不良反应 R组术中有2例老年患者SpO2下降至90%经控制泵药速度和疼痛刺激，呼吸恢复正常，SpO2上升至96%，术毕30min清醒离院。3例醒后有瘙痒感，经静注5mg地塞咪松后缓解。
3 讨论
电子胃镜检查基本无疼痛刺激，但多数患者对检查有恐惧心理和不适感，只要做到充分的镇静，就可以解决。所以，我院采用小剂量瑞芬太尼和咪达唑仑联合应用于无痛胃镜的检查取得了满意的效果。
瑞芬太尼为芬太尼类μ型阿片受体激动剂，在人体内1min左右迅速达到血脑平衡，在组织和血液中被迅速水解，故起效快，维持时间短，且与输注时间无关，用于门诊短小手术及腔镜检查的麻醉，病人精神运动能力恢复更快、更完全[1]。瑞芬太尼对呼吸的抑制效应及血流动力学的影响呈剂量依赖型。在无外界刺激下以0.05～0.1μg/(kg·min)输注，每分通气量下降50%，纳洛酮可拮抗[2]。Machata等比较瑞芬太尼0.75μg/kg或1.5μg/kg复合小剂量咪唑安定诱导时，发现两种剂量均可有效控制纤支镜插管时的应激反应，BP和HR组间差异无显著性，与基础值比较也无显著性[3]。本研究使用小剂量0.05μg/(kg·min)持续输注，虽有2例老年患者出现呼吸浅而慢SpO2下降，但通过疼痛刺激和停止给药都恢复正常。说明无其它严重合并症的老年人在此剂量麻醉下是安全的。
咪达唑仑是一种新型苯二氮艹 卓类镇静药物，具有起效快、耐受性好、无蓄积作用，有良好的镇静、催眠、抗焦虑作用和可靠的顺行性遗忘作用的特点[4]。它维持时间短(6～15min)、消除速率快(1～4 h)以及治疗指数宽、安全系数大[5]。与瑞芬太尼合用有协同作用，用于刺激小的无痛胃镜检查，效果确切且安全。且咪达唑仑有明显的顺行性遗忘特点，而且在小剂量(0.03mg/kg)时也很突出，这就大大提高了患者的满意度，有利于检查的顺利进行。但其个体差异较大，术中可根据患者生命体征和反射，适当增减瑞芬太尼的用量，以达到满意的镇痛效果。
综上所述，瑞芬太尼复合咪达唑仑用于无痛胃镜检查是安全可靠的。但其价格比较昂贵，不利于基层医院的推广。
【参考文献】
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5 Reves JC,Fragan RC，Vinik HR,et al.Mikazolam:Pharmacology and use Anesthesiology,1985,62:310324.
【关键词】 经尿道前列腺汽化电切术;硬膜外自控镇痛
经尿道前列腺汽化电切术(TUVD)，多为高龄体弱多合并症的老年人。术后完善的镇痛及早期活动是减少术后并发症的一项较好的方法。本研究与芬太尼复合布比卡因术后镇痛的比较，观察其镇痛效果及不良反应，验证其用于TUVP术后硬膜外自控镇痛的可行性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择ASAⅠ级或Ⅱ级，择期行经尿道前列腺汽化电切术(TUVP)，且行术后硬膜外自控镇痛(PCEA)患者40例，年龄68~92岁，体重52~91 kg。随机分为两组，S组：舒芬太尼50 μg+盐酸罗哌卡因100 mg+氟哌利多2.5 mg+地塞米松5 mg;F组：芬太尼300 mg+盐酸布比卡因125 mg+氟哌利多2.5 mg。两组镇痛泵选用“驼人”一次性自控镇痛泵，总容量100 ml。
1.2 麻醉方法 所有患者均不用术前药，对有心脑血管疾病的患者，术前请内科医生会诊治疗，缓解后再行手术。术中、术后继续执行内科医生医嘱。所有患者都采用腰、硬联合麻醉。患者入手术室后，常规监测、开放静脉，选择L2~3或L3~4间隙，先行硬膜外穿刺，置入腰麻针见脑脊液流出后，注入重比重0.5%布比卡因2～2.5 ml，然后向头侧硬膜外置管4～5 cm，充分固定后，翻身平卧。术中根据冲洗压力、手术时间控制输液速度和输液量。手术结束前15～20 min，先给予4 ml镇痛液，观察10 min生命体征无改变后，开通硬膜外镇痛泵，背景剂量2 ml/h，锁定时间15 min，每次按压剂量0.5 ml。
1.3 评分标准 镇痛效果采用VAS视觉评分标准：0分为无痛，10分为剧痛。Ramsay镇静评分：1分为清醒、烦躁不安，6分为沉睡呼之无反应(3~4分为满意;2~5分为良;1~6分为差)。
1.4 监测和观察项目 监测患者BP、HR、RR、SpO2、ECG。观察记录术后:(1)2、4、8、16、24、48 h六个时间段的镇痛效果;(2)Ramsay;(3)不良反应，包括恶心呕吐和瘙痒;(4)自控按压次数;(5)膀胱痉挛例数。
1.5 统计学处理 计量资料采用均数±标准差(x±s)表示;组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有显著统计学意义。
2 结果
两组间在年龄、体重、BP、HR、RR、SpO2、ECG，差异无统计学意义。观察时点内均无运动神经滞，且无一例出现呼吸、循环功能的抑制。VAS评分两组间无统计学意义。Ramsay镇静评分两组间差异显著。不良反应：两组间无呕吐病例。S组有2例轻度恶心经静注胃复安后得到控制。两组各有3例瘙痒经使用苯海拉明和地塞米松后缓解。自控按压次数:S组(5±4)次;F组(9±6)次。膀胱痉挛病例:S组2例;F组3例，经硬膜外注射5 ml镇痛液后改善。表1 VAS评分注：与F组比较△P<0.05
3 讨论
前列腺增生症(BPH)是老年男性患者的常见病。近年来，多采用TUVP法治疗BPH，患者痛苦少，损伤小。但其术后并发症有：出血、排尿困难甚至尿潴留、膀胱痉挛。术后病人出现膀胱痉挛，不仅病人非常痛苦，而且是导致术后出血及尿管引流不畅的重要原因[1]。
TUVP的患者多系老年人，其生理功能减退，且常伴有高血压、冠心病、肺心病等疾病，术后早期疼痛引起的应激反应，增加了围麻醉期的危险性，影响机体的恢复，也是术后并发症增多的因素[2]。术后良好的镇痛是解决上述不良反应的有效方法，以往多采用布比卡因复合芬太尼硬膜外自控镇痛。近期，我院用舒芬太尼复合罗哌卡因硬膜自控镇痛取得了满意的临床效果。
舒芬太尼是一种新合成的强效拟吗啡类镇痛药，它是选择性的μ受体拮抗药，亲和力强[3]。是目前芬太尼家族中镇痛作用最强的人工合成阿片类药，镇痛效价是芬太尼的5～10倍，较芬太尼镇痛时间长1～2倍。本文VAS评分无显著性差异，与老年人痛阈高手术创伤小有关。舒芬太尼的镇静作用强于芬太尼，本文已证实Ramsay镇静评分有显著性差异。舒芬太尼长时间输注蓄积作用轻。与芬太尼相比具有起效快、疼痛应激引起的血流动力学及激素水平变化更小，呼吸抑制轻[4]。近年来，多与长效局部麻醉药合用于术后镇痛及产科镇痛。
罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，是第一个合成的纯异构体局部麻醉用药。其药理学特点主要有以下方面：麻醉作用强、持续时间长、局麻作用效果及时间和布比卡因基本相当;高度的感觉-运动阻滞分离特性使其适用于镇痛和产科门诊麻醉;安全性高，对中枢神经系统和心血管系统的毒性低[5]，适用于老年体弱的患者。本文选用0.1%的罗哌卡因镇痛，是考虑到老年人痛阈高，身体弱及手术创伤小。且与阿片类药物合用能提高其镇痛作用及延长其镇痛时间等原因。镇痛效果与等效价的芬太尼相比(1∶6)无显著差异。但具有镇静更满意、镇痛更持久、不良反应少等优点。
综上所述，舒芬太尼复合罗哌卡因及氟哌利多和地塞咪松用于经尿道前列腺汽化电切术后镇痛，效果良好，不良反应小，有利于患者的术后恢复，是一种较理想的镇痛方法。
【参考文献】
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【摘要】 目的对比瑞芬太尼、丙泊酚复合氯胺酮和丙泊酚联合氯胺酮麻醉用于小儿全凭静脉麻醉时的血流动力学变化、苏醒时间、苏醒质量。方法 选择ASA I～II级行上肢或下肢、下腹部、泌尿外科择期手术患儿60例，随机分入瑞芬太尼组(R组，n=30)和对照组(D组，n=30)。R组采用瑞芬太尼、丙泊酚复合氯胺酮麻醉，D组采用丙泊酚联合氯胺酮麻醉。两组患儿入室前均肌注氯胺酮,入睡后入室。R组术中维持用瑞芬太尼0.25μg/(kg·min)持续输注,丙泊酚0.15mg/(kg·min)持续输注，D组术中维持用丙泊酚0.15mg/(kg·min)持续输注，视个体差异和麻醉深浅，间断推注氯胺酮。记录围麻醉期血流动力学、血氧饱和度、麻醉后恢复情况以及外科医生满意度。结果 D组麻醉前与麻醉后血流动力学有显著变化，R组麻醉前后无显著变化。与D组相比，R组麻醉苏醒时间短，且术中体动发生几率小。结论 瑞芬太尼、丙泊酚复合氯胺酮麻醉可在小儿全凭静脉麻醉中维持血流动力学稳定、苏醒快速、术后躁动少。
【关键词】 瑞芬太尼;丙泊酚;氯胺酮;小儿;全凭静脉麻醉
2～6岁小儿上、下肢及下腹部中小手术，常常使用氯胺酮复合丙泊酚全凭静脉麻醉，此法虽然优于传统的单纯氯胺酮麻醉，但仍然存在一定的苏醒延迟、术后躁动等不良反应。瑞芬太尼是一种新型的阿片类镇痛药，具有起效快，作用时间短，无蓄积等优点[1]。本研究旨在探讨瑞芬太尼在小儿下腹及上、下肢中小手术全凭静脉麻醉中的应用价值。
1资料与方法
1.1一般资料
泌尿外科、普外科、骨科择期手术患儿60例，年龄2～6岁，ASA I～II级，体重12～20kg，手术时间30～100min，随机分入瑞芬太尼组(R组，n=30)和对照组(D组，n=30)。
1.2麻醉方法
所有患儿术前常规禁饮禁食，均在入手术室前30min肌注阿托品0.02mg/kg和鲁米那钠4mg/kg。入室前均肌注氯胺酮6mg/kg，安静入睡后抱入手术室。开放静脉通道，面罩吸氧(5L/min)。 R组持续输注瑞芬太尼0.25μg/(kg·min)和丙泊酚0.15mg/(kg·min)，D组持续输注丙泊酚0.15mg/(kg·min)，麻醉转浅追加氯胺酮(1～2mg/kg),两组均不行气管插管。根据麻醉深浅和手术刺激程度适当调节输注速度和追加氯胺酮次数。R组手术结束前5min停用丙泊酚，手术结束前2min停用瑞芬太尼;D组手术结束半小时内尽量不追加氯胺酮，手术结束前10min停用丙泊酚。
1.3监测指标
患儿入室后全程监测平均动脉压(MAP)、血氧饱和度(SpO2)、心率(HR)、心电图、呼吸频率(RR)。记录停药至苏醒时间、术中体动次数、分泌物有无增多、有无呼吸抑制。
1.4统计学分析
血压、心率以均数(±)标准差表示，组间及组内比较采用方差分析，P<0.05为差异有显著性。
2结果
两组患儿的年龄、性别构成、手术时间、体重差异无显著性。两组的血压、心率、氧饱和度、呼吸频率的变化见表1，两组切皮时、手术30min、手术结束时的MAP、HR比较存在差异(P<0.05);R组的苏醒时间(6±1.8)min，D组(12±2.1)min，两组比较存在差异(P<0.05);两组的RR、 SPO2 无明显差异(P>0.05)。表1围麻醉期血流动力学变化比较
3讨论
氯胺酮是具有强镇痛作用的静脉全麻药，但其对内脏镇痛效果差，患儿唾液分泌增多，术后易躁动，停药后苏醒时间长[2]。复合丙泊酚后可减少其用量，但仍然存在一定程度的术后躁动、苏醒延迟[3]。瑞芬太尼为一阿片类受体激动剂，有半衰期短、作用迅速、消除快、可控性强、体内无蓄积等优点[4]。而小儿上、下肢、下腹部手术多为短小手术，瑞芬太尼、丙泊酚复合氯胺酮可减少各自的用药量，可缩短苏醒时间并减少术后躁动[5]，是适合小儿全凭静脉麻醉的一种方式。但仍需控制瑞芬太尼输注速度，防止呼吸抑制，做好气管插管的准备。
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