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控制伤寒细菌可降低印巴胆囊癌发病率

近日,刊登于《细胞—宿主与微生物》杂志上的一项新研究显示,控制伤寒细菌感染能极大降低印度和巴基斯坦的胆囊癌发病率。这些发现首次建立了细菌感染和胆囊癌间的因果联系,解释了为何这类癌症在西方十分罕见,但在印巴却非常普遍,在印巴,伤寒属于地方性疾病。而受该研究启发的公共政策变化,将对预防这种预后仍十分差的癌症立刻产生影响。

胆囊癌在早期很难诊断,原因是没有信号和症状。但当癌症被发现时,通常已经过晚,难以挽救患者生命。研究人员打算通过识别其独一无二的全球分布特征背后的病因,战胜这种癌症。该研究小组迅速将注意力集中于伤寒沙门菌,这种细菌是印度的地方性细菌,且在流行病研究上与胆囊癌存在联系。此外,沙门氏菌感染宿主细胞的蛋白质,能激活AKT和MAPK等癌症相关信号通路。

为探索伤寒沙门菌对癌症的作用,研究人员对比了印度和荷兰胆囊癌患者的肿瘤样本。结果两组样本都显示出AKT和MAPK的激活以及TP53癌症基因突变体的失活。而只有印度患者显示出伤寒沙门菌感染和癌症基因c-Myc的过度活跃。为了模拟印度肿瘤样本,研究人员将感染沙门氏菌的细胞移植到具有影响TP53和c-Myc活性的突变的小鼠体内,这些老鼠随后患上了胆囊癌。

日期:2015年6月3日 - 来自[肿瘤相关]栏目
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亚非面临耐药伤寒症流行风险 会增加治疗成本并导致更多并发症,有必要加强监控和预防


耐药伤寒杆菌在发展中国家扩散。

全世界正面临着耐药伤寒症流行的威胁。这是对导致这种疾病的细菌(伤寒沙门氏菌)基因组进行的迄今最大规模研究得出的结论。研究人员表示,一种名为H58的频繁具有耐药性的克隆伤寒杆菌正在横扫亚洲和非洲。他们警告称,H58的传播可能会增加治疗成本并导致更多的并发症,已对当地公众健康带来很大威胁,有必要加强监控和预防。

这篇论文的作者、英国欣克斯顿市威康信托基金会桑格研究所遗传学家Gordon Dougan表示:“现在有一种紧迫感。”这项研究由全球多个科研机构的74名研究人员合作完成。他们对伤寒杆菌进行了基因研究,发现H58的出现导致伤寒杆菌的基因结构发生重大变化,因而成为伤寒杆菌抵御抗菌素的“幕后推手”。

伤寒症通常经污水或食物传播,能够导致发烧、头痛和其他症状。如果不加以及时治疗,这种疾病还会引起并发症,例如胃肠道穿孔,并造成20%的患者死亡。据估计,全球每年大约有1000万到3000万的伤害病例,约20万人因此死亡。研究人员指出,开展大范围监控才能更好地应对这一近年来被忽视的公共健康威胁,尤其是在发展中国家。

伤寒沙门氏菌最早于上世纪70年代表现出了对多种抗生素的耐药性。但H58却让科学家尤为担心,因为这种细菌正突然出现在越来越多的国家。

为了对其传播有一个全面的了解,科学家们分析了来自亚洲、非洲和大洋洲的21个国家的1832个样本的基因组。Dougan表示,这种伤寒杆菌大概在1985年前后出现在南亚地区,并且在传播到东南亚和非洲之前的几年中获得了耐药基因。

研究人员5月11日在《自然—遗传学》杂志网络版上报告了这一研究成果。

这篇论文指出,在非洲,伤寒沙门氏菌可能在肯尼亚被引入了多次,并逐渐从这里向南方传播。在上个月于《公共科学图书馆—被忽视的热带病》上发表的一篇论文中,Dougan与其他科学家跟踪了出现在马拉维一家医院中的H58。

从1998年至2010年,在这家医院平均每年有14例确诊的伤寒症病人。大约7%的隔离群具有对多种药物的耐药性。在2014年,这里有782例伤寒症病人,其中97%具有多重耐药性。Dougan说:“这种疾病一旦到达你的国家,你必须转而使用更昂贵的抗生素。”

研究人员目前尚不清楚H58为何如此致命。一个可能的解释是:这种细菌或许通过变异从而更好地在携带它们的组织中生存,在传播疾病的时候并不会让自身受损。Dougan表示,H58中的一些遗传突变可能指向这一方向。但他强调:“这只是推测。”

英国华威大学微生物学家Mark Achtman表示,为什么某些细菌能够占据主导地位仍然是个谜。他说:“这是我们在不同的细菌中一次又一次看到的现象,但它从未被真正搞清。”

Achtman指出,这篇论文是已经发表的最大细菌基因组样本之一。他说,很多人都已经知道H58的传播,“但这是第一次,我们对于伤寒沙门氏菌和H58有了这样一个详尽的概述。”Dougan表示他和同事正在测序更多的伤寒症隔离群,以便能够确定H58的起源。

Dougan表示,上述研究已为将来对这一病菌展开监控提供了很好的信息框架,可帮助专家更好地了解这种病菌出现的新变化,以便进一步推广有效的疫苗和防治措施,遏制该病菌的传播。

日期:2015年5月14日 - 来自[技术要闻]栏目

研究公布与感染性伤寒有关基因变异

近日在线发表于《自然—遗传学》上的一项研究公布了与感染性伤寒有关的一个基因变异。这项研究发现加深了我们对引发伤寒的细菌是如何与人体宿主相互作用的了解。

伤寒每年感染超过2600万人,绝大多数发生在低收入国家。这种病由沙门氏菌的特定菌株引起,患者通常是在食用了被粪便污染的食物和水后感染的。如果不采取治疗,10%~25%的患者将死亡。

为了弄清为何有些人接触到细菌便会生病而另外一些人则不会,Sarah Jane Dunstan等人对比了越南和尼泊尔的患者和健康人的基因组成。他们发现一种名为HLA-DRB1*04:05的基因变异为人体提供的抵抗能力是同一基因产生的另一变异的5倍。在HLA区域(HLA是染色体6的一个基因群)发现的这个变异能够编码出负责调节免疫系统的蛋白。

日期:2014年11月19日 - 来自[技术要闻]栏目
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太阳伤寒表阳证为何辛温解表

  冯世纶教授是全国经方大家胡希恕先生的门人,潜心研究经方,经验丰富。笔者有幸跟随冯老临诊,在诊病之余探讨经方之学。一次他问:太阳伤寒表阳证为什么要用辛温解表?回来后,笔者认真学习了《伤寒论传真》的有关条文,疑惑迎刃而解。

  《伤寒论》第1条:“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”这是太阳病脉证提纲,概括了太阳病的特征。太阳主表而卫外,为一身之藩篱,外邪侵入人体,太阳首当其冲。

  笔者认为,“脉浮”就是血管内充血,血管内体液和废物郁积体表。尤其头项部位充血明显,所以“头项强痛”。“而恶寒”就是体表热,平时的温度与外面空气接触有一定差距,今体温忽然升高,与外面差距骤然加大,就感觉外边空气冷而恶寒。

  《伤寒论》第35条:“太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之。”这条是太阳伤寒证治。太阳伤寒无汗,是因为体表水分多、热也重,毒素对身体、神经的刺激无处不到。而太阳伤寒的病理机制就是体表欲汗而不出,故用麻黄汤汗出病除。

  《伤寒论》第7条:“病有发热恶寒者,发于阳也,无热恶寒者,发于阴也。”这条是辨外感阴阳两大证型的总纲。太阳病,发热恶寒者为表阳证,无热恶寒者为表阴证(即少阴病)。那么太阳伤寒是在表的阳热实证,为什么要用辛温解表?

  要回答这个问题,我们还得重温《伤寒论》第46条:“太阳病,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗,服药已微除,其人发烦目瞑,剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也,麻黄汤主之。”

  太阳伤寒表实证,本来就是脉浮紧,无汗、发热、身疼痛,服麻黄汤后八九日上症微除,表证仍在,那么因为没有恶寒,就是表证解了一部分?病人因为阳气重,或体虚、病久,同时又发生“发烦目瞑”,发烦就是发烦热,烦躁不安,为病欲解时而发生的瞑眩状态。剧者必衄,是该瞑眩发作剧烈常出现鼻衄,而病情随着鼻衄而缓解。

  这里要注意的是“阳气重”。成无己认为是“阳气重者,热气重也”。张志聪谓:“此言太阳合并于三阳……阳气盛。”《伤寒论》注解为“伤寒多日不解,外邪郁闭较重,阳气受郁遏亦重。”实际在经方体系中“阳气”不是指阳热,而是指津液。如果仅从《伤寒论》某条文,或从《内经》理论看可能认为“阳气重”属热,阳气虚属寒。但笔者认为,我们应从仲景全文前后对照加以分析。

  “阳气”是《伤寒论》独特的概念。《伤寒论》第27条:“太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗,宜桂枝二越婢一汤。”太阳病,发热恶寒,病还在表,“热多寒少”是对发热恶寒说的,不是这个病有壮热。太阳病欲解,热多寒少,恐怕要转成阳明里热。

  这个病“脉微弱”,有两个意思:一方面是虽然发热恶寒,但是寒少表欲去,虽然热多,但脉微弱,说明外邪已轻,故脉微弱。另一个意思,下面注了“此无阳也”,这个“无阳”就是指津液,脉微弱是和脉浮紧相对而言的,脉浮紧,阳气重,津液充盈体表多。

  因表证已轻,体表津液相对减少,脉表现微弱,“阳浮而阴弱”,那个弱就是津液、血液都少了,所以他说“此无阳也”;因为亡失津液,下面又说“不可发汗”宜桂枝二越婢一汤。那么这个表不解怎么办?因其还热多寒少,故用桂枝二越婢一汤。

  病人没有汗出,因为脉微弱,又不能大发汗,桂枝汤证明显,麻黄汤证不明显。因为有热稍用点石膏,用麻黄是越婢汤量的八分之一,用量特别小,用桂枝是桂枝汤量的四分之一。这种病情,只能轻微清肃表里而已。

  经方大师胡希恕指出:“阳气,即津液。注家多谓为阳热实证,桂枝汤证自汗出,则阳气虚于表,麻黄汤证,阳气实于表,若久不得汗,则阳气愈实,因谓为‘阳气重’,故阳气非指热证,而言津液,津液在体表充斥、盛满,故脉浮紧,以麻黄汤发汗而解。”

  再看《伤寒论》第286条:“少阴病,脉微,不可发汗,亡阳故也。阳也虚,尺脉弱涩者,复不可下之。”少阴病,脉微,是指脉微欲绝,津液将竭,即亡阳之脉,不可发汗,“阳已虚,尺脉弱涩者”,复不可下之。

  阳已虚,指津液已虚,津虚致里虚血少,故尺脉弱涩。“脉微”指阳脉微,寸脉微,寸脉候表。此病人尺脉弱涩主里,主血少,津液也少,不是阳气重,而是亡阳,故不可汗下之。

  回过来再看46条“阳气重”的脉浮紧,麻黄汤主之。这些均证明“阳气重”不是阳热概念,而是经方理论体系独有概念,即津液概念。不学《伤寒论》或不对《伤寒论》原文前后对照分析,是不好理解的,只有全面理解《伤寒论》原文,认真学习冯世纶的《伤寒论传真》,才会深刻理解《伤寒论》理论在临证指导作用。

日期:2014年1月14日 - 来自[临床讨论]栏目

《伤寒杂病论》是温疫防治论

  编者按:《伤寒杂病论》以六经论伤寒,以脏腑论杂病,确立了辨证论治的诊疗体系,堪称万世方祖。但历代医家一直在探讨该书所阐发的理论;特别是围绕其防治急性温热病的病因、辨证、治疗思想和选方用药等问题的争论十分激烈。本文从汉代瘟疫与自然疫源性传染病立克次体病特点相符、《伤寒杂病论》中伤寒病特征符合立克次体病等方面论述了:汉代流行的伤寒可能就是立克次体病;而《伤寒论》是论述立克次体病的病理特征及临床治疗,《金匮要略》是介绍并发症和后遗症的治疗。

  《伤寒杂病论》是防治瘟疫的总结

  东汉末年战乱不断,学术交流不便,难以总结全部外感疾病的理论。而且,《伤寒杂病论》的作者只有对某一疾病进行长期大量的病例观察,才能有如此具体的经验。也只有当这些病例是同一病种时,不同患者才具有典型的相似症状和带规律性的病程,进而总结出一套治疗方案。

  《素问·热论》云:“今夫热病者,皆伤寒之类也。”《难经》曰:“伤寒有五:有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病,其所苦各不相同。”伤寒有广义与狭义之分,但《伤寒杂病论》中说:“余宗族素多,向余二百,建安纪元以来,犹未十稔,其死亡者三分有二,伤寒十居其七。”如此高死亡率的伤寒显系传染病。

  传染病,古称疠、疫、温病,《释名·释天》云:“疠,历也,病气流行,中人如磨历伤物也。”《左传》载哀公元年“天有灾疠”,《诗经》载周幽王(公元前781年~公元前771年)时“天方荐瘥,丧乱弘多”,“曼天疾威,天笃降丧;瘼我饥馑,民卒流亡”。疫,《字林》:“病流行也。”疫从疒从役,役乃兵役、劳役,《周礼·地官》:“以起军旅,以做田役”,故疫又称役人病。《左传》载僖公十六年,齐国征民夫筑鄫城时,发生了“役人病”,杜注:“役人遇疠气”。

  《墨子·兼爱》:“今岁有疠疫,万民多有勤苦冻饿,转死沟壑中者,既已众矣。”古代神学盛行,又将疠与鬼神联系,《左传》云:“疠,恶鬼也”;《释名》曰:“疫,役也,言有鬼行役也。”温,古作溫,从“氵”从“囚”从“皿”,指发生于囚犯的流行性热病,故有“牢溫、狱疫”之说。后改“囚”为“日”成“昷”,改“氵”为“疒”成“瘟”。温,又作“殟”,《说文》:“殟,暴无知也”,指猝然失去知觉,即昏迷;徐锴《系传》云:“殟,屈头而死之也”。故温病是以发热、昏迷为主症的疾病。

  因瘟疫多发生于下层民众及囚犯,为贵族不喜,故改雅号为“伤寒”,《肘后救卒方》云:“伤寒、时行、瘟疫,三名同一种耳,而源本小异……诊候相似,又贵胜雅言,总名伤寒。世俗因号为时行,道术符刻言五温,亦复殊大归终止,是共途也。”《小品方》曰:“云伤寒,是雅士之辞;云天行、瘟疫,是由田舍间号耳。”

  理论的产生离不开特定的时代背景。据《后汉书》等记载,东汉末年(公元119年~219年)至少发生了10次以上大规模的瘟疫流行,其中建安年间至少4次:建安前期(公元196年~205年)、建安十三年(公元208年)、二十二年(公元217年)、二十四年(公元219年),瘟疫造成了人口大量死亡。

  面对这种局面,人们或“降志屈节,钦望巫祝”,或“持至贵之重器,委付凡医,恣其所措”,结果死亡无数。这就迫使医家重新思考疫病的病因病机,寻找有效的治疗方法。《伤寒杂病论》就是感往昔之沦丧,伤横夭之莫救,勤求古训,博采众方,把寒冷气候背景下的“卒然遭邪风之气”所致的,初起表现为恶寒、发热、头痛、身痛的“非常之疾”即瘟疫称为“伤寒”。

  《素问·热论》指出:“伤寒一日,巨阳受之……三阴三阳,五脏六腑皆受病,荣卫不行,五脏不通,则死矣。其不两感于寒者,七日巨阳病衰,头痛少愈……十二日厥阴病衰,囊纵少腹微下,大气皆去,病日已矣”。《伤寒论杂病论》秉承此说,以太阳病、少阳病、阳明病、太阴病、厥阴病、少阴病概括伤寒的病理变化,详述治疗后或失治、误治后的病情变化,以临床所见验证《素问·热论》。

  同时,东汉末年战争不断,交通不便,相互之间难以进行学术交流,而且科技落后,认识难以深入,也不足以为全部外感疾病的理论总结做好准备。因此,《伤寒杂病论》是作者防治瘟疫的经验总结,只有对某一疾病进行过长期大量的病例观察,才能有如此具体经验。也只有当这些病例是同一病种时,不同患者才具有典型的相似症状和带规律性的病程,才可能总结出一套切合临床的治疗方案。

  诚然,同种疫病因患者体质差异、感邪程度和宿疾及治疗的当否等影响,对于不同患者而言,临床表现必然会存在一定的差异,尤其是并发症和后遗症明显不同,自然不可能完全用太阳、少阳、阳明、太阴、厥阴、少阴概括,正因为这样,《伤寒杂病论》的条文缺乏严谨的逻辑性。《伤寒论》、《金匮要略》原本集合在一起,显然是围绕伤寒展开的,所言的杂病当是伤寒的并发症或后遗症,有些内容属于鉴别诊断。

  汉代瘟疫与立克次体病相符

  关于蜱、虱、蚤、螨(古称射工)等为病,在古代文献中有非常详细的记载。这些认识当是通过大量病例观察获得的,提示汉末西晋时发生过射工病、溪温的流行。而现代绝大多数人认为射工病、溪温是立克次体病的斑疹伤寒。

  从史料记载和医学比较出发,汉代的瘟疫可能是立克次体病。立克次体病的传染源主要是小哺乳动物(啮齿类)和家畜,传播媒介主要是节肢动物,如蜱、虱、蚤、螨等。

  《后汉书》载:“献帝初平四年(193年)六月,寒风如冬时”。汉末,战争和自然灾害不断,气候异常寒冷,卫生条件差,军人和民众长期处于紧张状态而难以洗浴及更换衣服,极易生长虱,所谓“甲胄生虮虱”、“穷长虱子”。虱大量生长导致汉代的瘟疫流行。曹操《蒿里行》称瘟疫流行时,“铠甲生虮虱,万姓以死亡。”

  汉晋时曾流行沙虱病。《广志》云:“沙虱色赤,大不过虮”,“此虫在水中,入人皮中,杀人。”葛洪《肘后方》云:“山水间多有沙虱,甚细略不可见,人入水浴及以水澡浴,此虫在水中,着人身,及阴天雨行草中亦着人,便钻入皮里……初得之皮上正赤,如小豆黍米粟粒,以手摩赤上,痛如刺。三日之后,令百节强,疼痛寒热,赤上发疮。此虫渐入至骨,则杀人。”葛洪《抱朴子》曰:“沙虱,水陆皆有,其新雨后及晨暮前,跋涉必著人,唯烈日草燥时,差希耳。其大如毛发之端,初著人,便入其皮里,其所在如芒刺之状,小犯大痛……虫钻至骨,便周行走入身,其与射工相似,皆煞人。人行有此虫之地,每还所住,辄以火炙燎令遍身,则此虫堕地也。”  显然,这是通过大量的病例观察获得的,说明在葛洪之前的汉末发生过沙虱病的流行。现代考证,沙虱病即立克次体病的恙虫病。

  此外,关于蜱、螨(古代所言的射工)等为病,在古代文献中有非常详细的记载。这些认识当是通过大量病例观察获得的,提示汉末西晋时发生过射工病、溪温的流行。现代绝大多数人认为射工病、溪温是立克次体病的斑疹伤寒。

  立克次体病的宿主主要是鼠、羊、犬、猫、鼬、猴、马、鸟等。《汉书·西域传》记载,西域及北方的匈奴、羌人国,“民随畜牧逐水草,有驴马,多橐驼。”西汉时,汉武帝对匈奴发动军事进攻,“匈奴闻汉军来,使巫埋羊牛,于汉军所出诸道及水源上,以诅汉军”。汉军接触牛羊尸体或饮用牛羊尸体污染的水后发生了瘟疫。

  《资治通鉴》载,东汉桓帝延熹五年三月,伐羌时,“军中大疫,死者十之三四”。战争的胜利,使汉人获得了包括人、牛、羊在内的大量战利品,随着这些宿主被带回中原,为立克次体病在中原地区的传播提供了条件。东汉末年,气候急剧变化,异常寒冷,终于导致立克次体病大规模流行。有资料表明,匈奴各个部落曾多次发生瘟疫。后来,在汉王朝的打击下,匈奴人势力衰落,被迫向西迁徙,疫病也随之向西蔓延,贯穿了整个亚欧大陆,公元2世纪后的中亚、南亚、阿拉伯半岛、北非以及整个欧洲多次发生这种瘟疫。

  伤寒特征符合立克次体病

  患者感立克次体病邪后因正气的强弱、体质的寒热、邪气的轻重和宿疾等影响而出现不传、或传经(顺经传、隔经传、表里传)、或直中、或合病并病、坏病等不同;故用藏腑经络病变概括则有太阳中风、太阳伤寒、太阳中湿、少阳中风、太阳痉病及中暍、合病之别。

  立克次体病一年四季均可发生,少数有前驱症状,如发热、疲乏、头痛、头晕、畏寒、恶心;绝大多数起病急剧,表现为急骤发热、寒战、头痛、头晕、背痛。此即《伤寒杂病论》的“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”,“太阳病,头痛,发热,身疼,腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘”。

  立克次体病有流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、恙虫病、Q热、战壕热等不同类型,临床表现有一定差异。患者感邪后因正气的强弱、体质的寒热、邪气的轻重和宿疾等影响而出现不传、或传经(顺经传、隔经传、表里传)、或直中、或合病并病、坏病等不同,故用藏腑经络病变概括则有太阳中风、太阳伤寒、太阳中湿、少阳中风、太阳痉病及中暍、合病之别:

  “太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名曰伤寒。”“太阳病,发热、汗出、恶风、脉缓者,名为中风。”“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。若发汗已,身灼热者,名风温。”“阳明中风,口苦、咽干、腹满、微喘、发热、恶寒、脉浮而紧。”“少阳中风,两耳无所闻、目赤、胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊。”“太阳中暍,发热恶寒,身重而疼痛,其脉弦细芤迟”;“太阳与阳明合病,喘而胸满”;“太阳与少阳并病,头项强痛,或眩冒,时如结胸,心下痞硬”;“三阳合病,腹满、身重,难以转侧,口不仁、面垢、谵语、遗尿”;“三阳合病,脉浮大,上关上,但欲眠睡,目合则汗”。

  发热是立克次体病的特征表现,体温于发病后第2~4日达到高峰,可达39℃~40℃以上,表现为不恶寒而恶热、高热、烦渴、大汗、脉洪大或数,此即伤寒阳明病。《素问》云:伤寒“二日阳明受之”。《伤寒杂病论》曰:“阳明病外证……身热,汗自出,不恶寒,反恶热也。”

  立克次体病有明显的全身毒血症状,如寒战、持续剧烈头痛、高度疲乏、失眠、周身肌肉疼痛、胃纳减少、眼结膜及脸部充血,这些亦是伤寒的常见症状。《素问》云:伤寒“二日阳明受之……其脉侠鼻络于目,故身热而鼻干,不得卧。”《伤寒杂病论》曰:“太阳病……四肢微急,难以屈伸者”;“太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少……面色反有热色者,未欲解也”;“阳明病,不能食”;伤寒“若太阳病证不罢者……设面色缘缘正赤者,阳气怫郁在表”;“伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也。”“阳明病,面合色赤”。

  气管炎、肺炎是立克次体病常见的并发症,合并感染者可成为重症肺炎,可有慢性支气管炎、肺炎后遗症,并可迁延成肺纤维化、肺气肿,表现为咳嗽、胸痛、呼吸急促、咳血等。《伤寒杂病论》不仅认为伤寒“发热而咳”,“咳有微喘”,“喘而胸满”;而且认识到“热在上焦者,因咳为肺痿……若口中辟辟燥,咳即胸中隐隐痛,脉反滑数,此为肺痈,咳唾脓血。脉数虚者为肺痿,数实者为肺痈……风舍于肺,其人则咳,口干喘满,咽燥不渴,时唾浊沫,时时振寒。”“上气,面浮肿,肩息,其脉浮大,不治”;“上气,喘而躁者,属肺胀”。

  《诸病源候论》指出:“伤寒……瘥后而犹嗽者,是邪气犹停在肺未尽也。寒之伤人,先客皮毛。皮毛肺之候,肺主气,寒搏肺气,入五脏六腑,故表里俱热。热退之后,肺尚未和,邪犹未尽,邪随气入肺,与肺气相搏,故伤寒后犹病嗽也。”

  立克次体病常见神经系统症状,如头痛、烦躁等,持续高热的情形下,常出现谵妄、神志迟钝,甚至出现昏迷、脑膜刺激征等。《伤寒杂病论》认为伤寒可不得眠、烦躁、谵语、发狂、喜忘、独语如见鬼状、发则不识人,如云:“太阳病六七日……其人发狂”;“阳明病……胃中燥,大便必硬,硬则谵语”;“阳明病……若发汗则躁,心愦愦反谵语”;“阳明证,其人喜忘者,必有蓄血”。

  立克次体病,尤其是斑疹伤寒还可导致脑缺血,表现为肢体麻木、肢体瘫痪、言语不利等,此即中风。《伤寒杂病论》不仅有伤寒太阳中风之说,而且明确指出:“夫风之为病,当半身不遂,或但臂不遂者,此为痹。脉微而数,中风使然。寸口脉浮而紧,紧则为寒,浮则为虚,寒虚相搏,邪在皮肤。浮者血虚,络脉空虚,贼邪不泻,或左或右,邪气反缓,正气即急,正气引邪,喎僻不遂。邪在于络,肌肤不仁;邪在于经,即重不胜;邪入于府,即不识人;邪入于藏,舌即难言,口吐诞。”

  立克次体病常损害消化系统,出现恶心、呕吐、腹胀、便秘、胃脘痛、腹痛、黄疸、脾肿大、肝肿大,并发胃肠道出血、肝炎、腹膜炎。伤寒传至阳明、太阴、少阴阶段常见心下满、呕、哕、口不欲食、腹满、大便硬、心下痞、下利等。《伤寒杂病论》云:“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬”;“伤寒六七日……心下痛,按之石硬者”;“太阴当发身黄”;“伤寒瘀热在里,身必黄”;“伤寒七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,身目为黄”;“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下”;心下即剑突下,胁下、剑突下的脏器是胃、肝、脾,按之硬和胁下痞硬是肝脾肿大的表现,黄疸是肝损害的表现。肝损害久治不愈则肝硬化,此即中医积聚,《伤寒杂病论》论述了积聚、吐血、下血、呕吐等的治疗。

  立克次体病可损害心血管,导致心律失常、休克,并发心肌炎、心内膜炎、心力衰竭、心肌梗死。出现休克后由发热、躁动转为畏寒、倦怠。休克、心力衰竭属中医厥逆,感染性休克是热厥,心力衰竭性休克属少阴寒厥。《伤寒杂病论》认为“伤寒六七日,脉微、手足厥冷、烦躁,灸厥阴。厥不还者,死”;“少阴之为病,脉微细,但欲寐,藏无结阳证,不往来寒热,其人反静”。“伤寒一二日至四五日厥者,必发热;前热者,后必厥。厥深者热亦深,厥微者热亦微。”“伤寒病,厥五日,热亦五日,设六日当复厥;不厥者自愈。”“伤寒脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁,无暂安时者,此为脏厥。”“伤寒脉滑而厥者,里有热。”心肌炎、心内膜炎以心悸、胸闷胸痛心痛、短气为主要表现,此即《伤寒杂病论》的胸痹心痛短气病。

  立克次体病,尤其是斑疹伤寒、恙虫病主要是虱、蜱、螨、恙虫等叮咬后发病,被叮咬处可出现皮疹、瘙痒,可并发感染,发生疮疡,产生焦痂、溃疡,此即《伤寒杂病论》所言的疮疡。斑疹是斑疹伤寒、恙虫病的重要临床体征,常在发病后的第5~6日出现,持续5~7日。皮疹以胸、背、腹部为主,向四肢发展,此即《伤寒杂病论》的浸淫。皮疹可损害会阴、外生殖器、肛门、口腔,此即狐惑病。《伤寒杂病论》云:“狐惑之为病,状如伤寒,默默欲眠,目不得闭,卧起不安,蚀于喉为惑,蚀于明为狐,不欲饮食,恶闻食臭,其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝(一作嘎)”。《诸病源候论》云:“狐惑二病者,是喉、阴之为病也。初得状如伤寒,或因伤寒而变成斯病。”

  斑疹期可出现神志迟钝、谵妄、两手抓空、大小便失禁、腹泻、咽喉疼痛、吞咽困难等症状,此即伤寒阴阳毒病。《伤寒杂病论》云:“阳毒之为病,面赤斑斑如锦纹,咽喉痛……阴毒之为病,面目青,身痛如被杖,咽喉痛;五日可治,七日不可治。”《肘后方》曰:“伤寒一二日便成阳毒……身重腰背痛,烦闷不已,狂言或走,或见鬼神,或吐血下利,其脉浮大数,面赤斑斑如锦文,咽喉痛,唾脓血,五日可治,至七日不可治也……伤寒初病一二日便结成阴毒……身重背强,腹中绞痛,心下坚强,短气不得息,呕逆,唇青面黑,四肢厥冷,脉沉细紧数……五六日可治,至七日不可治”。

  综观立克次体病的发生发展与《伤寒杂病论》所述极为相似,因此,可以认为汉代流行的伤寒可能是立克次体病。《伤寒论》是论述立克次体病的病理特征及临床治疗,《金匮要略》主要是介绍并发症和后遗症的治疗。

日期:2013年12月9日 - 来自[经典研习]栏目
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伤寒治水方之一:苓桂术甘汤

  机体水液代谢平衡,人体生命活动才能正常,一旦代谢失衡,就易导致“水”病。

  水液在体内运行的方式

  我们喝进去的水是如何在体内代谢运行的呢?正常的水液在体内运行必须以“气”的形式,也就是液态的水必须转变成气态的“气”才能运行到全身,而要将水变化为气,就需一种动力——火,生理的火就是人的阳气,阳气的温煦、蒸化作用促使水转变成气,这就像一锅凉水变成水蒸气就必须加火一样,这个过程中医称之为“气化”。

  如果阳气不足,就会使体内水液不能转换成气,停聚在身体的某一个部位,停聚在松软的皮肤组织下导致水肿,或是停聚在胸、腹腔导致胸水、腹水,也可能停聚在内脏,形成五脏水病。故水病的发生,很大程度上是由于阳气或者说“火”的不足,因此在治疗水肿这些疾病时,往往加些温阳的药物,以促使水尽快转为气运转全身。正如张仲景说:“病痰饮者,当以温药和之。”

  水液代谢失常的病症

  若人体的水液代谢失常,会表现出许多病症,包括水、湿、痰、饮引起的诸多病症,可导致各个系统出现问题。如有个老太太,从东北来,患眩晕症,诊为“梅里埃病”,已得病半个月。发作时天旋地转,站立不稳,恶心呕吐,吐出物尽是白白的、黏黏的涎沫,躺在床上连眼睛也不敢睁。就诊时须由两人搀扶,否则必坐立不稳倒地,问话时两目紧闭,不敢出声作答,否则呕吐。舌苔白滑而腻。这在中医看来,多属痰饮上犯清窍,属水液代谢失常的疾病。

  水、湿、痰、饮等的滋生,统称为水液代谢失常病症,一般认为,湿聚为水,水聚为饮,饮聚为痰。稀者为饮,稠者为痰。但临床上有时难以截然划分,所以有“水湿”、“水饮”、“痰饮”、“痰湿”等不同名称,突出显示中医的整体观念特色。

  《伤寒论》是如何治水液病的

  《伤寒论》治水病可谓层次分明,基本上分为三个层次:化水(饮)、利水、逐水。

  当水湿不甚,可采用温阳化气的方法治疗,就是通过用温阳药或芳香药将水湿或水饮蒸化掉,犹如天下小雨,刚湿地皮或地之小凹处积水,太阳一照,则即刻蒸发一样,这叫做化湿法、化饮法,《伤寒论》中的茯苓甘草汤、苓桂甘枣汤基本属于这类方剂。

  当水停渐多,比如有一小坑水,只靠温化难以速去、尽去,这时便要燥湿、渗湿,燥湿就是用干燥的药物祛湿。渗湿就是用土填坑,使水渗到土内的过程,所以渗湿就是用补土的药,脾属于土,补脾就是补土,就是使用健脾的药去达到渗湿的目的,甚至有的药就是要用黄土来炒,如土炒白术等,《伤寒论》中的苓桂术甘汤、理中汤等属于这类方剂。但通常情况下是化湿、燥湿、渗湿联合使用,也不可太绝对划分。

  如果体内水湿较多,用上述方法难以祛除,比如有一大坑水,用土渗的方法就有些费时、费事了,这时最好是疏通排泄,也就是挖沟排水,这就是利水的方法,《伤寒论》里的五苓散、真武汤、猪苓汤属于这类方剂。

  但如果水湿太重,甚至泛滥成洪水,或排泄道路堵塞严重,那就要强力疏导泄洪了,这就是中医的逐水方法了,具有逐水作用的药物有强烈的泻下作用,服用后不仅小便明显增多,而且大便也往往一泄如注,使用时应特别小心,中病即止。《伤寒论》中的十枣汤、大陷胸汤、牡蛎泽泻散属于这类方剂。

  苓桂术甘汤的组成及功效

  苓桂术甘汤就是由茯苓、桂枝、白术、甘草这四味药组成,是化湿、渗湿、利水的结合。

  茯苓是菌类的一种,味淡性平,具有渗湿、利水的效果,它的利水作用可通过增加小便量将体内多余的水分排出;它的渗湿作用将水液的残留物、人体组织的渗出物吸收掉;同时,茯苓还有健脾宁心的作用。

  桂枝是辛甘温的药物,具有温阳化气的作用,它属于樟科植物,有特异的芳香味道,能够开胃健脾,扩张血管,从而将多余的水分“化”掉,比如阳光一照,水分即蒸发。

  白术是一个苦温的药物,能够补益脾气,干燥湿邪,与茯苓配合吸收组织渗出的水分。

  甘草,一方面补益脾气,能够修补组织,另一方面调和其他药物,使各个药物更加协调工作。

  苓桂术甘汤治眩晕

  上述那个梅里埃病眩晕病例就适合用茯苓桂枝白术甘草汤(简称为苓桂术甘汤)治疗,此方是《伤寒论》里的重要方剂,张仲景用它来治疗因脾虚导致的水饮内停。中医所讲的“脾”,是一个功能单位,包括整个消化系统的功能。人出生后,即赖摄取饮食消化成气血以生存,故中医把脾叫做“气血生化之源”、“后天之本”。我们的饮食,先经过胃的初步消化,其中的营养成分由脾运转到全身,中医称为“脾运化水湿”,相当于西医所讲的小肠的吸收功能。如果由于疲劳过度,或作息不规律,起居失宜,或思虑过度伤脾,或饮食不节等,都会导致脾气虚弱,脾气虚就不能很好地运化体内的水湿,于是水湿就会停聚下来,形成水饮、痰湿等,就会导致很多疾病,这时就用苓桂术甘汤治疗。

  《伤寒论》苓桂术甘汤条下讲脾虚水停可导致许多种病症,如“心下逆满,气上冲胸,起则头眩……身为振振摇”,包括有消化系统、心脑血管系统、神经、内分泌系统的疾病。如“心下逆满”,就是讲的消化系统的疾病,胃在心脏的下面,古人常称胃为“心下”,意思是胃脘胀满、恶心、呕吐、呃逆等。“气上冲胸”,胸是心脏的位置,脾虚所生水饮可以上行冲于心胸,往往导致心悸、胸闷、气短的心脏病,苓桂术甘汤是治疗水气上冲型心脏病不可多得的方剂。“起则头眩……身为振振摇”就是站立时头目眩晕,使之身体摇动,站立不稳,这种眩晕发作多伴有恶心呕吐的症状,相当于我们现在所说的梅里埃病,中医认为由中焦水饮上泛于清窍所致,可以说苓桂术甘汤是治疗这种疾病的王牌药物。前面说的梅里埃病的病例就属于张仲景讲的“起则头眩……身为振振摇”的情况,即开苓桂术甘汤,合上张仲景《金匮要略》里的另一个方子泽泻汤(泽泻、白术),只服一周,就基本上痊愈了。

  苓桂术甘汤治“水心病”

  我的老师、已故著名伤寒学家刘渡舟先生把这个方子用得非常神奇,根据“气上冲胸”的记载,治愈了许多水气凌心的心脏病,刘老把这一型心脏病命名为“水心病”。

  望色:多见面色黧黑,此为“水色”。病重者,在颧、颊、鼻柱、唇围、下颏等处,或皮里肉外出现类似色素之黑斑,名为“水斑”。

  察舌:舌质淡嫩,苔水滑欲滴。

  切脉:或弦,或沉,或沉弦并见,病重者见结代或沉弦不起。

  辨证:(1)有水气上冲之候。病人自觉有一股气从心下上冲胸咽;(2)胸痛胸闷,夜间为甚,遇寒加重,多伴有咽喉不利,如物梗阻。曾有个50岁男性病人,经常咽喉哽咽,一直按慢性咽炎治疗,过一段时间,脸颊出现黑斑。突然有一天,发生心绞痛,送医院治疗,冠状动脉堵塞,放了三个支架。(3)心悸,多发于晨起、夜卧、饮食之后,或伴有左侧颈部血脉胀痛;(4)短气。表现为动则胸闷发憋,呼吸不利,甚则冷汗自出。

  他曾治一个40多岁男性病人,形体肥胖,患“冠心病”、“心肌梗死”而住院,救治两月有余,功效不显。来诊时见心胸疼痛,心悸气短,多在夜晚发作。每当发作之时,自觉有气上冲咽喉,顿感气息窒塞,有时憋气而周身出冷汗,有死亡来临之感,颈部的血脉也随气上冲而胀痛不休。舌苔水滑欲滴,脉沉弦,偶见有结象。辨证为水气凌心之“水心病”,由心阳不足,血脉不利所致。用苓桂术甘汤原方,服3剂,气冲得平,心神得安,诸症明显减轻。但脉仍有结象,犹显露出畏寒怕冷的阳虚见症。于上方中加附子、肉桂,以复心肾阳气。又服3剂后,手足转温,不再恶寒,但仍时有心悸、气短,再于上方中加入党参、五味子,以补心肺脉络之气,连服6剂,诸症皆愈。

  苓桂术甘汤治水气痰饮

  水气、痰饮是中医认为的一个致病广泛的邪气,因这些邪气具有流动不定的特点,所以能在体内引起许多种疾病,如心血管疾病、消化疾病、呼吸疾病、五官科疾病等,苓桂术甘汤是化水气、痰饮的良方,所以用途非常广泛。

  心血管“怪病”:再举一个导师刘渡舟用苓桂术甘汤治疗的“怪病”病例。

  一冠心病患者,发病为奇,除了有心悸、胸闷、胸痛的心脏病症状外,还有一个颇为奇怪的症状,就是不时地口中嘶嘶作响,作响时从咽喉气门向上喷吐白沫,能喷出一米之远,甚为痛苦,就诊时恐怕白沫喷到大夫,特将头扭向一边。伴有恶心,咽喉哽噎,头沉,手颤。舌红,脉沉弦而滑。刘渡舟诊断为水气凌心证。处以苓桂术甘加泽泻、半夏、生姜汁。14剂而愈。

  消化疾病:除了上述心血管疾病外,像消化系统疾病,胃脘胀满,没有食欲,恶心想吐,打嗝,或一吃饭就腹胀、想解大便,用苓桂术甘汤也很灵光。本方补中气的作用很强,经常服用可增加免疫力,防止感冒。

  呼吸疾病:呼吸系统方面,如痰饮所导致的咳嗽、气喘,吐痰量多,用苓桂术甘汤较好。支气管哮喘发作期用宣肺平喘药得到控制后,为根除痰饮,经常用苓桂术甘汤善后处理,因中医认为脾为生痰之源,肺为贮痰之器,用苓桂术甘汤健脾,以绝生痰之源,则哮喘就不容易反复。

  五官疾病:上述所说的梅尼埃病,是苓桂术甘汤运用于五官科的典例,五官科许多疾病都可使用苓桂术甘汤,如用于眼科之视神经乳头水肿病就很好,我有一个从小一起长大的朋友,2000年患视神经乳头水肿,视力下降很快,原来双目都1.5的视力,一年内下降为0.4和0.5。形体偏胖,但素来脾虚,大便不成形,经常头晕,舌体胖大有齿痕,脉细。用苓桂术甘汤加人参、菊花、枸杞子、车前子,服用三个月,双目视力恢复到1.0。眼科疾患像青光眼之眼压高,也可用本方治疗,可加车前子、牛膝。

  慢性鼻炎、过敏性鼻炎,鼻塞流涕或鼻涕倒流于口腔、咽喉,用苓桂术甘汤都有很好疗效。曾治一女性病人,30岁,鼻炎病史,生孩子三个月后,鼻炎又发,鼻涕流入口腔,感觉清稀寒凉,不时吐唾沫,外出时随身携带小塑料袋,就诊几分钟,吐十数口。怕冷,大便稀散,舌淡嫩,有齿痕,脉细无力。因为吐物清稀、怕冷,阳虚现象,用苓桂术甘汤合上理中汤,服用3周,治愈。

  苓桂术甘汤加减

  苓桂术甘汤用于临床时,可以随证加减。如痰多脉滑的,可与二陈汤配合使用;如头眩较重的,可加泽泻;若头面有烘热之象的,可加白薇;若血压偏高的,可加红花、茜草、益母草、牛膝;若脉见结代,则减去白术而加五味子;若湿痰作咳,则减去白术而加苡米;若见惊悸不安的,可加龙骨、牡蛎。

日期:2013年12月9日 - 来自[经典研习]栏目

麻黄汤与太阳伤寒证

  麻黄汤是《伤寒论》里“太阳病篇”的主打方剂,也是很重要的一个方剂。麻黄汤由麻黄、桂枝、杏仁、甘草四味药组成,主要功效是发汗解表、宣肺平喘,针对太阳伤寒类的感冒,当然,麻黄汤的用途不仅仅是外感表证,也用于水液代谢失常等疾病,临床应用范围广泛。

  什么是太阳病

  张仲景用麻黄汤来治疗太阳伤寒证。太阳病就是感受了自然界的邪气后所发生的疾病,也称太阳表证。我们现在叫“感冒”。自然界中有风、寒、暑、湿、燥、火(热),正常的情况下它们是不会导致疾病的,中医把它们叫做“六气”,六气是人类赖以生存的条件,但若气候变化异常,六气表现太过,就会侵袭人体而发病,这时候六气就变成了邪气,中医叫做“六淫”,“淫”就是太过的意思。如天气突然寒冷,人躲避不及,就会触冒风寒,出现头痛甚至连及项背、发热、恶寒、不出汗、鼻流清涕、打喷嚏的症状,这就是太阳病,因为外界的邪气侵袭人体,必从肌表而入,人体十二经脉中的足太阳经是主肌表的,就像人体的一个篱笆门一样,所以邪气侵袭人体,则足太阳经首当其冲,由于邪气在肌表太阳经,故做“太阳病”。

  太阳病的特点就是邪气在肌表,病位比较表浅,因此又称为“表证”。当然,邪气的强弱是相对的,发病与否还要看体内的正气强弱、体质如何?中医认为“正气存内,邪不可干”,“邪之所凑,其气必虚”,就是说,如果一个人的正气充足,邪气就不会侵袭他。反过来说,如果他感受了外界的邪气,说明他的正气是不足的。如果一个人的正气不足,免疫力低下,或者皮肤腠理疏松,即使正常的温度变化对他来讲也会成为邪气,所以有些人就经常患感冒,甚至一年四季都陷在感冒里。

  太阳病有三类

  《伤寒论》根据外邪的性质及人体的状态,把太阳病分作伤寒、中风、温病三类。素体腠理致密不爱出汗的人感受很厉害的寒邪,所导致的太阳表证叫伤寒证;素体腠理疏松爱出汗的人感受风邪,所导致的太阳表证叫中风,这里的中风不是我们现在所说的脑血管疾病,而是伤风的意思;如果感受的邪气不是风寒而是温热之气,所导致的太阳表证就叫温病。所以凡是感受了自然界的六淫之邪都可以发为太阳病的,包括我们在夏天出现的中暑,在其发病的初期也属于太阳病的范围。

  太阳伤寒证的特点:高烧、身痛、无汗

  我们了解了太阳病还分伤寒、中风、温病三类,麻黄汤具体是针对哪类太阳病呢?

  《伤寒论》里,麻黄汤是用来治疗太阳病的伤寒证的,这种太阳病是感受了自然界的寒邪所导致的,所以会出现恶寒怕冷,由于寒邪的凝滞、收引的特性,会导致汗孔的郁闭,从而出不来汗,使体内的热量散不出去,再加上机体免疫系统的抗邪的作用,于是就会发烧,往往表现为39℃以上的高烧。足太阳经起于眼睛的内侧,沿着额头上行到头顶,然后再下行走后项、背部,一直到腰部,所以得了伤寒以后,足太阳经里面就会有寒邪,使得太阳经的气血运行不畅,就会出现头痛、后脖颈子疼(项部)、背痛、腰痛,甚至全身的肌肉及四肢的骨节都疼痛不适。

  太阳伤寒后咳喘、小便不利、水肿,治以麻黄汤

  如果足太阳经脉内的邪气不能及时祛除,那么邪气就会沿着足太阳的经脉往里走,到达足太阳的腑——膀胱,膀胱是主管小便的脏器,是参与人体水液代谢的重要器官之一,邪气干扰膀胱的功能,就会出现小便的异常,多见小便排出不畅,或点滴而下,或尿频而量少,所以有些人一感冒就尿不出来尿。

  同时,中医认为肺主皮毛,所以皮毛肌表的邪气还容易侵犯到肺脏,导致呼吸异常而出现咳嗽、气喘。肺也是人体水液代谢的重要器官,它的任务是负责把上焦的水液输送到下焦膀胱,所以肺与膀胱在水液代谢上就有了密切的关系,二者又都通于肌表,所以感冒后肌表、太阳经受邪,就很容易累及到肺与膀胱,导致水液代谢失常,引起小便不利、水肿病证的发生。所以,临床上一些水肿病,如急性肾炎水肿,往往是感冒寒邪引起,就是这个道理,这种情况下就可以用麻黄汤来治疗了。

  使用麻黄汤减少的原因

  现在临床上用麻黄汤治疗伤寒感冒的并不是很多,有人认为根本就没有麻黄汤证,这些说法虽有过激,但也说明一些问题,现在中医看到的感冒的确也与张仲景那个时代有些不同。为什么呢,原因很多:一是全球温室效应,气候变暖,寒性的感冒相对减少;二是由于人的生活起居、饮食越来越不规律,熬夜,过食辛辣、煎炸、肥腻的食物,使得体质越来越“火”,即便感受寒邪,也马上会化热;三是有相当一部分患者感冒后并不是立即就诊中医,出现感冒治疗四部曲,即先在家里找点药对付,两天后不行再去药店找药,还不行的话就去打吊瓶了,最后还是不行才去找中医吃中药。而这时的感冒早就不是感冒初起那种情况了。从临床看,感冒初起绝大部分还都是寒性感冒,但疾病是随时发展的,如治疗不当,很快就转化了,不是单纯的寒性感冒或太阳伤寒证了,多是由寒转为热,有的经过打了一周、两周的吊瓶,舌苔又黄又腻又厚,发烧也从高烧变为低烧,这就转成了湿热,所以这种情况下麻黄汤多半用不上,只能是辨证论治,或采用辛凉解表的治法,或采用清热化湿的治法,如果再用麻黄汤、桂枝汤辛温解表方剂,等于是火上浇油,一治就坏,甚至导致非常严重的后果。即便是寒湿,使用麻黄汤也必须加上化湿的药物,如《金匮要略》里的麻黄加术汤。

  麻黄加术汤治外感发热久不除

  一个65岁男性患者,外感发烧三个多月不退。病初起时,感冒风寒,恶寒发热,体温达39.5°C ,浑身疼痛。经输液治疗一周,体温降至38°c 左右,从此体温再也不往下降了,继续住某医院输液治疗三周,体温曾一度降至37.5°C,但很快又升至38°C,各种相关检查做了个遍,花费一万多元,病人因经济原因要求出院。出院后,又辗转到另外几家医院门诊中西医治疗,体温一直没有降到正常,来诊时已持续发烧三个多月。刻下体温37.8°C,不出汗,膝关节和背部疼痛,头非常的沉重不爽,像裹上一条布一样,没有什么食欲,舌苔又白又腻。这是寒湿在作怪,先前受的寒没有出去(通过发汗才能散寒,输液不但散不出寒邪,反增湿气),又因输液增添湿邪,导致寒湿郁闭于表,寒恋于湿中,更不易外散。针对此,必须寒湿并治,散寒的同时加化湿的药物,用《金匮》麻黄加术汤,将方中的白术改为苍术(苍术发散作用强),再加陈皮、厚朴,实际上是麻黄汤合上了平胃散。只服3剂,体温即降至正常,胃口大开。后用三仁汤调理一周,体温未再升高。麻黄加术汤用于治疗“湿家身烦疼”,实践证明,对寒湿郁闭于表的发烧不除、身疼恶寒,本方有良效。

  麻黄汤治太阳伤寒失音案

  一个20多岁女子,冬日外出受寒,当晚恶寒发热,咳嗽,声音嘶哑,竟连一丝声音都发不出,就诊时只能用笔在纸上写。伴有背痛、不出汗。此即太阳伤寒证。因喉主发声,由肺所主,皮表感受寒邪,肺主皮毛,外寒则经皮毛内合于肺,导致肺气壅塞,发声不出,中医称此为“金实不鸣”。当用麻黄汤发散寒邪,宣通肺气。给本方加木蝴蝶,2剂而愈。

日期:2013年11月4日 - 来自[经典研习]栏目
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班秀文六经辨治妇科病

  前贤有曰:“病变无常,不出六经之外,《伤寒论》之六经,乃百病之六经,非伤寒所独也”。柯琴亦谓:“仲景之六经,为百病立法,不专为伤寒一科,伤寒杂病,治无二理,咸归六经之节制。”诸位医家的论述皆说明:《伤寒论》之六经辨证,当是所有疾病(包括杂病)辨证的基础。国医大师、广西中医药大学教授班秀文将六经辨证运用于妇科疾病治疗中,对提高中医理论,充实和发展仲景学说,解放广大中医师的学术思想,都将大有裨益。

  阳明经治经行浮肿

  韦女,40岁,家庭妇女。

  经行错后,量少色淡而质稀已经3年,每逢月经将行或经期中,眼睑及上肢微肿,时呕恶吐涎,便溏薄,日1~2次,脉虚细,苔薄白,舌质淡。证属脾肾阳虚,水饮内停,月经将行之时,相火内动,肝木横逆脾土,水饮溢于肌表苗窍。

  组方:党参20克,炒白术12克,当归身12克,大枣10克,制附子9克(先煎),白芍9克,生姜6克,川芎5克,炙甘草5克,吴茱萸3克。

  3剂,并嘱以后经将行时连服3~6剂。

  原按:《伤寒论》云:“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚”。本例为脾肾阳虚,气血不足,水饮不化之变,故仿温中补虚之人参汤、温中降逆之吴茱萸汤和补血之四物汤化裁而成,既能温中健脾,降逆化饮,又能收到养血扶正之功。

  评述:《伤寒论》243条曰:“食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之。”班秀文根据患者每逢经期则呕恶吐涎这一症状,结合便溏,而确诊其浮肿为阳虚水停,足阳明胃之经气亦呈虚馁之象,故投以吴茱萸汤温中降逆,助运行水(《日华子本草》曰:吴萸“健脾通关节,治腹痛、肾气、脚气、水肿、下产后余血”),仿伤寒六经辨治而取效。

  少阳经治经行发热

  李女,24岁,已婚,汽车司机。

  经行第三天,量多,色暗红,乍寒乍热,口渴,胸胁苦满,入夜加剧,脉弦数,苔薄黄,舌质红。此为热入血室之变也,拟和解少阳之枢,泄其邪热为治。

  组方:柴胡10克,党参10克,花粉10克,当归10克,瓜蒌皮10克,丹皮10克,大枣10克,黄芩5克,竹茹5克,生姜5克,炙甘草5克。3剂病瘥。

  原按:经行正虚,邪热乘虚陷入血室,厥阴与少阳相表里,故以小柴胡汤加减和解少阳,枢机一转,则正气振奋,邪热自退。

  评述:少阳证为伤寒外邪不解,入于少阳半表半里,少阳枢机不利,出现寒热往来,胸胁苦满等症,小柴胡汤为少阳证本证正治之方。《伤寒论·辨少阳病脉证并治》曰“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”然同时仲景还倡言:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具……”告诉世医只要见到一部分少阳证症状,即可放手使用小柴胡汤,而不必拘泥于主证悉具方可用之。

  更况张仲景在《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》中曰:“妇人中风七八日,续来寒热,发作有时,经水适断,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。”李女虽无邪入少阳之因,然班秀文抓住乍寒乍热,口渴,胸胁苦满,脉弦等少阳之征,明辨其病为热入血室,“有是证便用是方”。月经量多,故原方去辛温之半夏,加入竹茹、瓜蒌皮、丹皮、花粉清热生津,当归养血和血,竟获全效。

  太阴经治经漏不止

  黄女,49岁, 1977年12月8日初诊。

  1977年9月因阴道反复出血而到当地某医院就医,经治10余天,阴道出血停止出院。但20天之后阴道再次出血,第1~4天量多,色紫红有血块,以后逐渐减少,经中西药迭治,效果不满意。阴道仍淋漓出血,色淡红,量不多,每日换纸3~4次,无腹痛,无血块。寐食一般,二便如常。诊见其脉虚细,舌苔薄白,舌质淡嫩,面色萎黄少华,神态不振。

  据以上脉证,乃属老年经漏,气虚血滞之变。由于多次反复出血,已转为气血两虚之证。拟先后天并补,以温肾补脾,益气摄血之法治之。

  组方:党参18克,山药18克,黄芪12克,白术9克,茜草9克,覆盆子9克,菟丝子9克,益母草9克,升麻5克,甘草5克,炮姜2克,荆芥炭2克。2剂。

  12月10日二诊:药后神振,阴道出血已少,每天换纸两次,脉舌如前。去荆芥炭,加鹿角霜9克,以加强温肾固涩之功。3剂。

  12月15日三诊:服上方第一剂后,阴道出血已止,精神良好,寐食俱佳,二便正常。诊其脉象细缓,苔薄白,舌质淡红。仍以补肾养阴,佐以固涩以善其后。予鸡血藤、山药、旱莲草各15克,枸杞子、党参各12克,菟丝子、覆盆子、地骨皮、白芨、白果各9克。6剂。观察月余,病不再发。

  评述:张景岳将血证的病机高度概括为“火盛”与“气伤”两大类。患者系年老气弱,脾虚失统,血难归经,故班秀文遵仲景治太阴病主方理中丸改为汤剂(因其症急取汤者荡也),加较大剂量的黄芪、山药以补脾固摄治本,辅入益肾的覆盆子、菟丝子共同扶正;稍佐止血不留瘀的茜草及通过活血以收止血之效的益母草以治标,本标并顾,获效颇佳。

  少阴经治月经失调

  农女,32岁,教师。

  3年来经行前后不定,量或多或少,色黯红而挟紫块,每次持续7~12天始净。本次经行已8天,仍淋漓不绝,色暗淡,有小血块,小腹绵绵冷痛,脉涩而不匀,苔少舌干,证属阴血亏损,气虚不摄,拟益气养阴,补血止漏之法为治。

  组方:生地20克,太子参15克,阿胶珠12克(烊化),炙草12克,大枣12克,麦门冬10克,益母草10克,老姜炭2克,肉桂2克(后下)。

  3剂而漏止,后复以《金匮》胶艾汤而善其后。

  原按:本方乃据《伤寒论》之炙甘草汤化裁而成。复脉汤本为治伤寒脉结代、心动悸之主方。本例多年经漏过多,脉涩不匀,乃气血已虚之证。故师其方意加减化裁:去桂枝、生姜之温通,改取肉挂、姜炭之温涩;复加益母草之辛苦微寒,实取其化瘀不动血,止漏不留瘀;以其大便不秘,故去润通之麻仁。全方以益气滋阴为主,又佐以姜炭、肉桂之温涩,既能生血复脉,又有化瘀止漏之功。

  评述:炙甘草汤是《伤寒论》治疗心动悸、脉结代的名方。其证是由伤寒汗、吐、下或失血后,阴血不足,血脉无以充盈,加之阳气不振,无力鼓动血脉,脉气不相接续而导致。因病在少阴心经,故治以滋心阴,养心血,益心气,温心阳,以复脉定悸。炙甘草汤全方可补中、生血、复脉、调和阴阳,且能统摄由于气虚不能率血运行的经血复归于常道。原方去其桂枝、生姜,加入肉挂、姜炭、益母草,尤可增化瘀之力,使瘀去则新生,心可得血所养,腹痛亦遂之而解,且舌薄津润而不干了。班秀文对该方的加减可谓驾轻就熟,一矢中的,故药仅3剂,诸证安然,一代名家的高超医技,由此可见一斑。他对该方的应用化裁,其意悠远,洞悉妇科之根本也!

日期:2013年9月10日 - 来自[名家医案]栏目
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