主题:穿孔

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创伤性鼻中隔穿孔

 创伤性鼻中隔穿孔多由外伤或鼻中隔矫正手术后遗症引起的,导致鼻中隔贯穿两侧鼻腔得永久性穿孔,其临床表现与大小部位有关,多有少量鼻出血或涕中带血等症状。挖鼻或鼻中隔外伤所致的鼻中隔脓肿,腐蚀性和刺激性物质如铬酸、矽尘、升汞、水泥、石灰等长期刺激鼻中隔黏膜引起的溃疡。
基本知识

医保疾病: 否

患病比例:0.01%

易感人群: 无特定的人群

传染方式:无传染性

并发症:头痛
治疗常识

就诊科室:五官科 耳鼻喉科

治疗方式:药物治疗 康复治疗

治疗周期:2-4周

治愈率:85%

常用药品: 生三七散 三七片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(1000——5000元)
温馨提示

多食新鲜的水果和蔬菜,以保证维生素的摄入量。
 

日期:2018年5月9日 - 来自[]栏目
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溃疡病急性穿孔

 溃疡病急性穿孔是溃疡病的严重并发症之一,在全部的溃疡病患者中,急性穿孔约占10~15%。溃疡穿孔绝大部分为十二指肠溃疡穿孔,与胃溃疡穿孔的比为15:1。溃疡病急性穿孔发病急,变化快,如不及时治疗,可由于腹膜炎而危及生命。  穿孔前常有暴食,进刺激性食物,情绪激动或过度疲劳等诱发因素。
基本知识

医保疾病: 否

患病比例:0.05%

易感人群: 无特定人群

传染方式:无传染性

并发症:腹膜炎 休克
治疗常识

就诊科室:外科 普外科

治疗方式:药物治疗 手术治疗 康复治疗

治疗周期:10-15天

治愈率:80%

常用药品: 奥美拉唑肠溶胶囊 奥美拉唑镁肠溶片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(50000--10000元)
温馨提示

要注意科学饮食,特别是有胃病者,注意不要喝酒,以免加重病情或引发疾病。

日期:2018年4月7日 - 来自[普通外科]栏目

老人经常便秘 每日吃排毒保健品致肠穿孔

  吃排毒保健品撑穿直肠。荆州老奶奶经常便秘,一年多来,她每天吃排毒保健品,近几天效果不好了就加大了量,导致直肠穿孔,送到医院被告病危。医生说,她其实患的是肠道肿瘤,盲目吃保健品加重了病情,耽误久了,今后腰上得终身挂着造口袋(储存排泄物)生活。

 

  陈桂兰(化名)今年77岁,家境优越,平时很注重养生。最近一年多来,她经常便秘,却一直没去医院,而是在药店买了某知名品牌排毒润肠茶服用。刚开始效果不错,可近来效果越来越差,她便从每天一包加到每天两包。

 

  25日上午,陈桂兰吃完早餐后开始腹胀腹痛,大便带血,接着开始低烧。在当地医院就诊,被建议转院到武汉。下午5时许,她被家人送到武汉协和医院。

 

  检查发现,老奶奶有肠道肿瘤并梗阻,且直肠已穿孔,引发感染性休克,病情危重。胃肠外科教授蔡开琳当晚为她进行了急诊手术。术中发现,肠道被完全堵塞,大便已从穿孔处漏到腹膜后。医生切除了病变肠道及肿瘤,并做肠道改道。手术历时4个小时,光是冲洗腹腔就花了一个多小时。

 

   “虽然手术成功了,但感觉有些遗憾。她本不该到这一步,遭这么大罪。其实她的病因就是直肠末段一个肿瘤,并不太深太大,如果没穿孔前就发现,肛门是可以保留的。”蔡开琳说。

 

  他感叹,见过很多便秘患者不及时就医,盲目相信排毒保健品,不仅贻误治疗,还加重病情。胃肠科医生们对此都是“深恶痛绝”。因为市面上很多排毒润肠保健品,都含有大黄、番泻叶等中药成分,会刺激结肠粘膜,属于刺激性泻药。短期有效,但长期服用会造成惰性结肠,损害肠道功能。

日期:2015年10月28日 - 来自[用药指南]栏目
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胃十二指肠溃疡急性穿孔手术治疗体会

【关键词】  胃十二指肠溃疡 急性穿孔 手术治疗

 我科自1997—2010年共收治胃十二指肠溃疡穿孔患者146例,其中手术治疗140例,临床效果较好,报告如下。

  1临床资料

  本组男130例,女10例,男女比13.0:1;年龄17~82岁,平均37.2岁;穿孔时间1h~6天,超过12h 45例。胃溃疡穿孔21例,十二指肠穿孔119例。本组行急诊手术治疗:穿孔修补30例;胃大部切除110例,其中毕Ⅰ式80例,毕Ⅱ式30例。穿孔修补加高选迷切4例,本组手术死亡2例(中毒休克,多器官功能衰竭),术后出血3例,均保守治愈,无吻合口瘘,十二指肠残端瘘。平均住院时间14天。

  2讨论

  胃十二指肠溃疡穿孔除穿孔的早期诊断尚不明确,临床症状较为轻微者,患者为空腹穿孔,小穿孔,穿孔后的症状不严重者;患者初诊时离穿孔有几天,但腹内感染并不严重,或已局限化而有形成脓疡之趋势者;患者全身情况极端衰弱,或者年老不耐手术者外均应手术治疗。

  2.1单纯穿孔修补术操作简单,手术时间短,危险性小,特别适合于急性穿孔,全身情况极差,腹腔污染严重,合并休克或并存其他器官严重疾患不能耐受较大或较长手术者。术后再进行正规的药物治疗。笔者认为穿孔修补术不宜作溃疡病穿孔的主要治疗手段,因缺点是有2/3的患者溃疡未愈而需行第二次彻底手术。只要条件允许,应行病灶在内的胃大部切除术。本组30例,包括并发休克9例,死亡2例。但溃疡未愈二次行胃大部切除术15例,占53%。

  2.2胃大部切除术一次解决了穿孔和溃疡两个问题,可免除再次手术,缺点是对急诊患者操作复杂,危险性较大,对手术者要求技术熟练,但它是比较理想的手术方法。其适用于一般情况较好,无休克,穿孔时间在12h以内,腹腔污染不重,胃十二指肠壁水肿较轻者。本组穿孔时间超过12h 45例,行胃大部切除29例,占64.4%,笔者认为在手术技术日益成熟,早期有效抗生素应用,营养支持情况下,只要患者一般情况允许,即使穿孔时间超过12h,亦可行胃大部切除术。诊断不能肯定,或者在初步的胃肠减压等保守措施后情况并无好转,甚至更加恶化者,应毫不迟疑地立即进行手术治疗。情况极度不良的病例也应积极创造条件争取早期手术。胃溃疡穿孔行胃毕Ⅰ式大部分切除术多无困难。而十二指肠溃疡穿孔因顾虑吻合口张力过大多应用毕Ⅱ式胃大部切除术。但Ⅱ式改变了胃肠道正常生理解剖状态,术后并发症较Ⅰ式为多。据本组病例观察,十二指肠溃疡穿孔多位于球部前壁靠近幽门处,在溃疡远侧切断十二指肠,残端有足够的长度可与残胃进行吻合。如能做到以下几点更能顺利实施毕Ⅰ式吻合:(1)十二指肠游离达胰头附着部。(2)十二指肠前壁在穿孔远侧切断,后壁靠近幽门切断,保证十二指肠后壁有足够的长度(约2cm)。(3)必要时切开十二指肠降部外侧腹膜或将胃后壁与胰头被膜缝合以减张。本组十二指肠溃疡穿孔行胃大部切除91例,其中毕1式51例,占56%,术后无吻合瘘发生,最长随访11年无溃疡复发。

  2.3十二指肠溃疡穿孔位置较低或因瘢痕浸润炎症粘连,强行切除有损伤胆总管、门静脉、肝动脉和胰管之虞。在此种情况下选用穿孔修补加高迷切亦能达到根治溃疡之目的。本组应用5例,半年后胃镜复查溃疡均愈合,效果满意。但对胃溃疡仍以胃大部切除首选,它可以防止日后出血、再次穿孔和溃疡恶变。总之,笔者认为对于胃、十二指肠溃疡穿孔,胃大部切除术是永久性地减少胃分泌胃酸和胃蛋白酶的能力,彻底治愈胃十二指肠溃疡和穿孔的首选治疗方法和术式。尤以毕1式吻合最佳。

  

日期:2013年9月26日 - 来自[2011年第11卷第2期]栏目

三氧化矿物凝聚体在修补髓室底穿孔中的应用

【摘要】  髓室底穿孔在牙髓病治疗中常见,但预后较差。传统的髓室底穿孔修补材料如银汞合金、复合树脂、玻璃离子、氢氧化钙、羟基磷灰石等常由于自身存在着各自的缺陷不足如封闭性差抗压强度低等导致治疗失败。近年来三氧化矿物凝聚体(Mineral Trioxide Aggregate ,MTA)在髓室底穿孔修补中得到了广泛应用,大大提高了髓室底修补的成功率。MTA具有较好的封闭性、生物相容性, 是一种良好的髓室底穿孔修复材料, 值得临床推广应用。

【关键词】  MTA; 髓室底穿孔; 修补

 髓室底穿孔是指因治疗意外、病理性吸收或龋损等原因造成髓腔穿通至牙周组织。患牙多因牙周反复肿胀、疼痛,牙周脓肿等出现持续性不适或疼痛,严重者导致牙髓治疗失败和患牙被拔除,影响咀嚼和牙列完整性。在髓室底穿孔修补术中,需要治疗材料与组织直接接触,这就要求所采用的材料必须具有良好的生物相容性、持久的封闭性和诱导组织再生的能力。临床上常用的传统的髓室底穿孔修补材料有银汞合金、复合树脂、玻璃离子、氢氧化钙、羟基磷灰石等,但是这些材料自身均存在着各自的缺陷不足,如封闭性差、抗压强度低等,均难达到理想的要求,常导致治疗效果不理想,预后较差。近年来,三氧化矿物凝聚体(Mineral Trioxide Aggregate ,MTA)作为一种新型的生物材料,引起国内外学者和临床医生的广泛兴趣。1993年,MTA首次在齿科文献中由Lee[1]与其同事们进行了报道。MTA的研究逐渐引起了学者们的关注,有关MTA的许多特性得以研究认识,MTA显示了良好的生物学特性,于1998年获得美国FDA许可应用于临床治疗。由于其良好的生物学特性,MTA广泛应用于直接盖髓、活髓切断、髓室底及根管侧壁穿孔修补和根尖倒充填等多个领域。本文着重就近年来有关MTA特性及其在髓室底穿孔修补中的应用研究进展进行如下综述。

  1理化特性

  MTA由细腻的亲水颗粒组成,其主要成分为铝酸三钙、硅酸三钙、氧化硅和氧化钙,除此还有少量无机氧化物。MTA的主要离子成分为钙、磷离子,与牙齿硬组织的离子成分相同[2]。当与水相遇后,MTA会形成一种胶样凝胶, pH值为10.2,3h以内完全固化,然后pH上升至12.5,与Ca(OH)2相当,并可维持高pH达24h以上。有学者认为钙为MTA溶解物中的主要化学成分,在高碱性的条件下,MTA会存在氢氧化钙,因此有可能具有诱导硬组织形成的特性[3]。MTA的固化不受潮湿和血液存在的影响,固化后也不溶于水, 在生物体内不易被溶解破坏。在MTA上放置湿棉球可帮助固化,固化过程中的形变小,利于边缘的密合。MTA固化24h后抗压强度为40Mpa ,低于银汞合金、IMR与Super -EBA 等材料,72h后抗压强度明显升高,21天后上升至67Mpa ,仅低于银汞合金,与Super-EBA无显著差异,而明显高于IRM。4mm厚度的MTA抗压强度可大大增加。还可在MTA中加入少量其他氧化矿物质以改进其理化特性,如加入氧化铋可增加MTA的阻射性,使其在X线片上很容易辨别。

  2封闭性

  在以往的研究中发现, 充填物边缘微渗漏是导致穿孔区炎症复发以致疗效不理想的最重要因素,因此为防止微渗漏,降低穿孔区炎症反应,对修补材料来说,封闭性是最重要的。大量试验通过染料渗透、细菌渗透、内毒素渗透液体传导等方法显示MTA进行根管侧穿或髓底穿孔修补和根尖倒充填时的封闭性明显高于银汞合金、IRM、Super-EBA,GIC和羟基磷灰石等, 特别是存在血液污染时[4]。Torabinejad 在牙齿的横、纵剖面均观察到材料与牙齿表面(2.68±1.35)μm的裂隙,在银汞合金、IRM和Super -EBA等材料中为最小,并推测MTA与牙本质间有一层很薄的结合[5]。Peters等采用计算机模拟咀嚼作用,加载于MTA根尖倒充填的牙齿,扫描电镜观察材料边缘的连续性破坏,边缘连续的百分比由99.2%降至98.9%,仍保持较高的水平,作者认为MTA含有5%疏水硫酸钙,使其在固化时有膨胀的可能,因而增加了边缘封闭性[6]。

  3生物相容性和活性

  MTA作为一种生物材料具有良好的生物相容性,能够促进软硬组织的再生。在根尖病变愈合中起重要作用的成骨细胞在MTA表面可良好的附着、扩展和增殖。直接接种于小鼠和几内亚猪骨内的MTA周围组织无炎症反应,并在80天后可见MTA与骨的直接结合[7]。研究表明:在以MTA为主要成分的培养基中, 人的成骨细胞或骨瘤细胞生长良好, 而在修复功能上它能为细胞附着提供一种生物活性酶, 便于提高碱性磷酸酶的水平, 利于组织修复[8]。它还可激发受伤的牙髓早期愈合, 直接诱导形成修复性牙本质[9]。琼脂平铺技术和放射性Cr标记技术测试新鲜调和的MTA毒性高于银汞合金, 明显小于IRM和Super-EBA, 固化后则可析出毒性成分, 无致癌作用[2]。

  4抗菌性

  MTA具有一定抗菌性,但不是强抗菌材料。Torabinejad等[10]用9种兼性细菌和7种厌氧菌对MTA、Super-EBA、银汞合金、氧化锌4种倒根充材料进行抗菌性测试,结果发现MTA只对兼性菌中的5种有抗菌效果,对厌氧菌无作用,其他几种材料测试结果与其大致相同。

  5修补髓室底穿孔

  由于在以往的研究中所表现出的良好生物学特性,近年来许多研究学者及临床医生将它应用于髓室底穿孔修补的研究中。朱亚琴等[11]分别用MTA、Dycal、GIC即时修复成年杂种犬后牙髓室底穿孔,4个月后,MTA组周围组织无炎症反应,或仅有轻度、中度的炎症反应,14例中4例有牙骨质形成,并可见成牙骨质细胞。而Dycal组和GIC组,除1例仅有少量的炎症细胞浸润和纤维组织包绕外,其余标本均有中度至重度的炎症反应。说明较Dycal和GIC,MTA的组织相容性较好,并有诱导牙周组织的间充质细胞分化为成牙骨质细胞的能力。Pitt Ford[12]报道用MTA即时修复髓室底穿孔6例,材料下方有5例出现牙骨质沉积。陈文霞等[13]报道用MTA进行根管或髓室穿孔修补病例4例共5个患牙,观察期0.5~4年多不等,结果显示患牙在临床症状控制和获得骨愈合方面都有良好的效果。Arens[14]报道了2例用MTA修补穿孔的病例, 1例后牙根分叉的穿孔在修补时MTA明显超填,患者在术后1周复查,仅有轻度的叩痛,局部牙龈组织无红肿,在此后的复查时,已经无任何症状。张莹等[16]用MTA修复髓室底较大(>2mm)穿孔的患牙7例,1年后5例获得成功, 无临床症状, 能正常行使咀嚼功能。X线检查骨破坏面积缩小。综上所述,髓室底穿孔的患牙穿孔区牙周组织均存在程度不等的炎症, 消除炎症是髓室底穿孔修复成功的关键。MTA 具有良好生物相容性,能够促进硬组织的形成,封闭效果好, 微渗漏小,能在潮湿的环境中操作而本身性能不受影响, 解决了髓室底穿孔无法隔湿的技术难题, MTA固化后的抗压强度达70Mpa, 且无毒、不致癌、不致敏,操作简单,疗程短,修复后效果良好,是一种良好的髓室穿孔修补材料,具有广阔的应用前景。但目前MTA价格较昂贵,应用病例尚相对较少,且临床应用时间相对尚短,需要更多的临床病例和进行更长期的效果追踪观察。

【参考文献】
   1Lee SJ ,Mansef M,Torabinejad M. Sealing ability of a mineral trioxide aggregate for repair of lateral root perforation. J Endod, 1993 ,19(11) : 541 - 544.

  2Torabinejad M,Hong CU ,Pitt Ford TR ,et al. Cytotoxicity of four root end filling materials. J Endod,1995 ,21(10) :489-493.

  3Fridland M,Rosado R.Mineral trioxide aggregate (MTA) solubility and porosity with different water2to2powder ratios. J Endod , 2003 , 29(12) :814 - 817.

  4Torabinejad M,Robert K,Douglas J , et al. Dye leakage of four root end filling materials : effects of blood contamination. J Endod,1994 ,20 (4) :159-163.

  5Torabinejad M,Smith PW. Kettering JD , et al. Comparative investiga tion of marginal adaptation of mineral trioxide aggregate and other commonly used root - end filling materials. J Endod,1995,21(6):295-299.

  6Peters CI ,Peters OA. Occlusal loading of EBA and MTA root-end filling in a computer - controlled masticator :a scanning electron microscopic study. Int J Endod ,2002 ,35(1) :22 - 29.

  7Torabinejad M,Pitt Ford TR ,Abedi HR , et al . Tissue reaction to im planted root - end filling materials in the tibia and mandible of Guinea pigs. J Endod,1998 ,24(7) :468 - 471.

  8Mitchell PJC,Pitt Ford TR,Torabinjad M,et al.Osteoblast Biocompatibility of mineral trioxide aggtegate.Biomaterials,1999,20:167.

  9Tziafas D,Pantelidou O,Aloanou A,et al.The dentinogenic effect of mineral trioxide.aggregate in short - term capping experiments .Int Endod J,2000, 35:245.

  10Torabinejad M,Hong CU ,Pitt Ford TR ,et al. Antibacterial effects of some root end filling materials. J Endod ,1995 ,21(8) :403-406.

  11朱亚琴,夏文薇,夏列. MTA修复犬牙髓室底穿孔的组织学评价.上海口腔医学 , 2003, 12(1) : 47 - 50 .

  12Pitt Ford TR,Torabinejad M,Mckendry DJ,et al.Use of mineral trioxide aggregate for furcal perforation.Oral Surg Oral Med Oral Pathol,1995,79:756-762.

  13陈文霞,范兵,樊明文. MTA应用于穿孔修补和根尖屏障的临床效果观察.牙体牙髓牙周病学杂志, 2005, 15( 4):205 - 207.

  14Arens DE, Torabinejad M. Repair of furcal perforations with mineral trioxide aggregate: two case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 1996, 82(1):84-88.

  15张莹,唐荣银,麻明歌,等. 用MTA修复髓室底较大穿孔的临床观察. 牙体牙髓牙周病学杂志, 2008, 18(7): 386-389.

  

日期:2013年9月26日 - 来自[2011年第11卷第2期]栏目
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超声诊断冠状动脉破裂穿孔形成脓肿1例

【关键词】  冠状动脉支架;破裂;脓肿

  1 病例资料

  患者,男,54岁,因冠状动脉支架术后1个月余,乏力、发热、胸闷、气短逐渐加重1周来本院就诊。超声心动图检查:室间隔基底段可见一范围约2.7cm×2.2cm的低回声区,向左室膨出,CDFI示:收缩期于其上端可见异常蓝色血流射入左室腔,流速约2.2m/s;室间隔中段、基底段运动减弱,后壁基底段运动减弱,左室收缩功能减低:EF:40%,FS:19%;二尖瓣中度反流、主动脉瓣中度反流。超声提示:冠状动脉支架术后室间隔低回声区伴异常血流(考虑支架穿透冠状动脉伴血肿形成);左心收缩功能减低;二尖瓣、主动脉瓣中度反流。后因患者在本院治疗无效先后转入上级医院(市级医院及省级医院)治疗,上级医院超声提示分别为主动脉窦扩张和主动脉窦瘤,仍治疗无效后转入阜外医院,阜外医院多方面检查后确诊为:冠状动脉支架术后,冠状动脉破裂穿孔成脓肿并引发感染性心内膜炎,细菌为耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌,此菌仅对万古霉素敏感(用药1周症状明显缓解)。治疗原则:感染控制后手术治疗。

  2 讨论

  冠状动脉支架自应用于临床以来,发展很快,应用越来越多,目前已成为心肌血运重建的主要手段,一般也有相应的并发症,主要包括:(1)急性和亚急性血栓形成;(2)出血及血管并发症;(3)支架的近段或远段夹层;(4)分支受压或闭塞;(5)支架脱落或栓塞;(6)支架释放后无血流或血流缓慢;(7)球囊破裂;(8)感染;(9)冠状动脉破裂穿孔;(10)支架内再狭窄;(11)晚期冠状动脉瘤形成。冠状动脉破裂穿孔少见,形成脓肿并引发感染性心内膜炎更罕见。超声心动图是冠状动脉支架术后评价的主要手段,该病例根据患者病史,结合临床症状,再结合超声心动图改变,也不难做出诊断。

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2011年第8卷第6期]栏目

螺旋CT在胃肠道穿孔中的应用诊断价值

【摘要】  目的 探讨螺旋CT在胃肠道穿孔中的应用诊断价值。方法 收集25例胃肠道穿孔患者术前腹部CT检查资料与手术结果对照进行回顾分析。结果 胃穿孔8例,结肠穿孔5例,十二指肠穿孔6例,小肠穿孔6例,其中有气腹15例,腹腔或后腹腔积液17例,16例肠壁增厚。结论 CT检查可以迅速有效地观察胃肠穿孔的征象,做出CT诊断。

【关键词】  胃肠道;穿孔;体层摄影术,X线计算机;X线平片

  消化道穿孔是常见急腹症之一,常继发于胃肠道的溃疡、肿瘤、炎症和外伤等。一般有明确病史,发病以急腹症前来就诊,体检时表情痛苦,早期、准确的诊断对临床治疗及预后非常重要[1,2]。常规X线平片能显示膈下游离气体,若发现膈下游离气体,诊断即可成立,但未发现膈下游离气体并不能完全排除本病,而且螺旋CT对消化道穿孔的定性诊断价值明显优于X线立卧位平片。可以容易区分腹腔内脂肪和气体,有利于发现较少的游离气体影。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料

  收集本院2007年1月-2010年6月期间,行CT检查并经手术证实的胃肠道穿孔患者25例,其中男20例,女5例;年龄18~75岁。全部患者CT平扫,临床表现:突发腹痛伴有不同程度腹膜刺激症状,部分患者有外伤史。

  1.2 检查方法

  使用SIEMENS SOMATOM ESPRIT+螺旋CT,扫描参数:层厚8mm,层距8mm,120kV,80mA;对病灶部位加薄层扫描,用层厚3mm,层距3mm,120kV,100mA,所有病例均行CT平扫,未行增强扫描。扫描范围从膈顶至耻骨联合平面。

  2 结果

  2.1 胃肠道穿孔部位及原因

  25例患者穿孔部位分别为: 胃8例,十二指肠6例,小肠6例,结肠5例。穿孔原因:胃、十二指肠溃疡穿孔14例,小肠、结肠肿瘤穿孔4例,阑尾炎穿孔2例。外伤性小肠或结肠穿孔5例。

  2.2 CT表现

  2.2.1 气腹

  气腹是诊断消化道穿孔的一种特异性较高的征象。用宽窗宽或肺窗有助于观察发现腹腔游离气体,它局限于横膈下和肝前面(仰卧位)。肠腔外气体可存在于肠系膜间或肾旁前间隙内。气腹有时是由于气胸、纵隔气肿、膀胱穿孔、腹腔穿刺所致,若排除以上可能,则气腹强烈提示胃肠破裂。由于外伤后肠痉挛、肠黏膜外翻,肠内容物或血块堵塞等原因,可使消化道穿孔时不出现气腹。在实际工作中,腹腔游离气体需要与胃肠道腔内气体、胃肠壁气体、腹部脂肪、肺下缘鉴别。选择合适的窗宽、窗位很重要。

  2.2.2 腹腔或后腹腔积液

  此为消化道穿孔阳性率最高的征象,并可以是惟一异常征象,但无特异性。如发现腹腔中量或大量积液,排除了实质脏器破裂、骨盆骨折、肝肾疾病及腹膜炎可能,则强烈提示消化道穿孔存在,且腹腔积液CT值取决于出血量多少,因单纯消化道破裂出血少,故CT值<30HU。若腹水CT值>30HU,更应警惕胃肠破裂的存在。

  2.2.3 肠系膜血肿、肠壁增厚

  局部高密度肠系膜血肿常提示胃肠穿孔。据报道,32%胃肠穿孔病人肠系膜血肿为惟一阳性征象。同样,一些继发征象如肠壁增厚也常提示胃肠穿孔存在。

  2.3 胃肠道穿孔多平面重建(MSCT)表现

  腹腔内游离气体是CT诊断胃肠道穿孔的直接征象和主要依据,以前腹壁下为最常见,呈新月形,常合并其他部位积气。本组25例多平面重建显示了不同部位、不同程度的腹腔游离气体。其中前腹壁下积气17例,肝门、胆囊窝积气10例,胃、十二指肠周围积气5例,肝肾间隙或脾周积气3例,小网膜囊积气5例,肠系膜间积气6例,阑尾包块内积气l例,盆腔积气l例。胃肠道穿孔伴随征象:腹腔积液17例,穿孔部位周围渗出或脓肿9例。

  3 讨论

  消化道穿孔的临床诊断并不困难。主要表现突发腹部疼痛,并逐渐加重而弥散全腹。穿孔很小或穿孔被堵塞,腹腔漏出物少的患者,特别是老年人[3],临床症状多不典型,易被误诊。

  螺旋CT对消化道穿孔的定性诊断价值优于普通X线腹部立卧位平片,腹腔内游离气体的显示是消化道穿孔定性诊断最直接的征象,以往消化道穿孔的诊断主要依靠X线腹部立卧位平片,但据统计,20%的消化道穿孔病例无明显游离气体线征象。腹部立卧位平片气腹显示率为60%,而螺旋CT’对气腹显示率为95%,远优于平片检查。普通X线检查中未见游离气体的原因可能为游离气体与肠道内气体重叠,穿孔与检查之间间隔时间短,穿孔小,气体局限于后腹膜及腹腔渗出、炎症反应包绕气体、阻碍其进入腹腔等。

  MSCT图像可以多平面重建,可以显示较大穿孔部位和尺寸,并且有较高的密度分辨率,克服了X线平面重叠的缺点,有利于显示小的和游离于脏器裂隙间的气体。一般穿孔时,气体总是顺着网膜囊及韧带上移,首先聚集在剑突下隐窝,此隐窝为脂肪组织,CT能通过调节窗宽、窗位区分,利用软组织窗能显示胃肠管壁形态及其周围改变。消化道穿孔的CT主要诊断要点:(1)膈下或腹腔内散在游离气体影是消化道穿孔的特点;(2)穿孔局部管壁不规则、境界不清、周围脂肪层模糊和邻近脂肪间隙内有小气泡影;(3)胃壁穿孔常可在破孔部位周围看到密度不均匀的软组织块影[4,5];(4)由于胃肠内容物的漏出及对腹膜的刺激可引起腹腔积液。严重者可引起广泛性或局限性腹膜增厚及腹腔内局限性感染灶。

  消化道穿孔一般很少需要CT检查,腹部平片或透视是最快、最有效的方法。而CT对胃肠道穿孔的诊断价值主要是能清晰地显示腹腔内脏器及其与周围组织的关系。对临床症状较轻,穿孔较小,X线透视膈下无游离气体的患者,CT可依据腹腔内散在游离气体作出诊断。大约20%的穿孔患者可无气腹表现,所以当临床怀疑胃肠穿孔,CT扫描无游离气体发现时,不能除外小肠及阑尾穿孔的可能性。但CT对穿孔的定位也较困难,口服对比剂定位较准确。CT诊断对穿孔的并发症提供诊断依据,并为临床手术提供方案。

  总之,CT对胃肠道穿孔的诊断价值主要是能清晰地显示腹腔内脏器与周围组织的关系,对临床症状较轻、穿孔较小、X线透视无膈下游离气体的患者CT可依据腹腔内散在游离气体做出诊断。本组病例腹腔积气的显示率为95%。文献报道[6]CT检查较之常规腹部平片检查,不仅能够明显提高游离气体的检出率,而且还可根据腹内游离气体的分布部位、与周围脏器的关系及原发病变的CT表现,穿孔后引起的局部炎性病理反应等CT征象,作出较准确的病因学诊断和穿孔部位的提示,为外科手术方案的制订提供较可靠的依据。

【参考文献】
   1 吴阶平,裘法祖,黄家驹.外科学.北京:人民卫生出版社,2000:1027.

  2 吴在德,吴肇汉.外科学.北京:人民卫生出版社,2006:448-449.

  3 郎兆会,李伟,刘君凤,等.无典型临床表现胃肠道穿孔的CT诊断.中国临床医学影像杂志,2001,12(4):290.

  4 王建新,吴安乐,施益究.螺旋CT对胃肠道穿孔的诊断价值.现代实用医学,2006,18(8):577.

  5 张涛,汪瑞民,潘士成.急性胃肠道穿孔的CT诊断.实用医学影像杂志,2007,8(2):81.

  6 时建.CT在胃肠道穿孔诊断中的临床应用价值.现代临床医学,2008,34(2):92-94.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2011年第8卷第6期]栏目
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超声诊断急性胆囊穿孔伴胆汁性腹膜炎1例

【关键词】  超声;急性胆囊穿孔;胆汁性腹膜炎

  1 病历摘要

  患者,男,67岁。近年来间断性右上腹疼痛不适,2007年曾在外院超声诊断为:“胆囊多发性结石,急性胆囊炎”。现因右上腹剧痛后伴满腹疼痛伴恶心、发热入院,入院后查体:T 38.1℃,脉搏97次/min,呼吸20次/min,痛苦面容,心肺正常,腹部膨隆,呈板状腹,右上腹压痛明显。超声检查见:胆囊体积增大,切面径约6.9cm×4.5cm,其内可见点状强回声及细密光点回声,胆囊窝周边可见液性暗区,胆囊体部左前方可见大小约3.2cm×2.7cm不规则弱回声,其内回声不均匀,内可见细密光点回声及无回声,并见其后壁与胆囊前壁相连,并见宽约1.2cm回声失落(见图1),弱回声内无回声与胆囊内液体随呼吸运动通过缺口流动,腹腔内并可见前后径约3.5cm液性暗区。超声诊断:胆囊结石,胆汁淤积,胆囊前方异常回声,腹腔积液(结合临床考虑胆囊穿孔)。行急诊手术,术中所见:腹腔可见约400ml金黄色液体,主要集积于肝下、肝肾窝、右结肠旁,肝不大,质地正常,胆囊体积增大,浆膜充血水肿,胆囊壁增厚,体部坏疽穿孔,并可见直径约1.2cm一小孔,见胆汁从中溢出,胆囊周围组织少许粘连,胆囊管、胆总管不扩张,与术前超声诊断相符。

  2 讨论

  胆囊结石,胆囊炎是一种常见疾病,但急性穿孔并不多见,有时可在老年人和糖尿病患者中发现,胆囊穿孔易引起胆汁性腹膜炎从而引起患者严重的全身症状,使病情加重,而危及患者生命,因此,一旦超声确诊本病,应急诊手术以改善挽救患者生命。但也有部分胆囊穿孔并被大网膜包裹形成局限性脓性积液,但亦十分少见。诊断时应注意结合病史,多切面观察,力争能显示胆囊壁缺口,并注意观察缺口处随呼吸运动积液流动情况,诊断应无困难,但须与周围器官脓肿或肿块相鉴别。

  (本文图片见封三)

日期:2013年2月27日 - 来自[2011年第8卷第5期]栏目
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