主题:附子

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绵阳附子货源走动平稳

    四川绵阳市是附子产地之一。据当地药商介绍,由于附子收益较低,当地农户种植积极性不高,去年种植面积与前年相比有所减少,现产地附子清水黑顺片售价55元~56元,清水白附片售价60元~70元,胆水黑顺片因质量不同售价34元~45元,胆水白附片售价48元~50元,货源走动平稳。 
    此外,今年绵阳市平武县羌活行情较好,现在产地存货基本售罄,货源难寻,最后一次成交统条售价120元左右,蚕羌售价180元左右。据当地药商介绍,随着人们的逐年采挖,羌活资源已接近枯竭。

日期:2014年1月15日 - 来自[药材市场分析]栏目
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海派中医之雅医俗号

    “海派文化”,是近代上海在特殊的政治、经济、文化背景下,形成的一种特殊的文化现象,而“海派中医”是指具有“海派文化”特征的上海中医药文化。西方医学的强势冲击、中医的奋起抵抗,形成了中西合璧、多元共处的新文化,从而吸引了诸如丁甘仁、汪莲石、恽铁樵等大批名医集聚上海,盛极一时。他们医术高超,各有专攻;他们个性鲜明,各有特色。
  张聋彭——张骧云
  张氏内科十四代医生中最负盛名者当属张骧云。《上海县志•卷十六》载:“张世镳字景和,号骧云,晚年更号冰壶,麟祥四子,生而颖异,读书过目成诵,性诚笃(忠实),年十三,父卒,悲痛若成人,恬淡寡欲,不乐仕进,以家世为医,遂寝馈于《灵枢》《素问》诸书,朝夕钻研。不数载,出而问世,处方如老吏断狱,时下咸惊异之。”张骧云30岁时,患烂喉丹痧重症,病后听力减退,故名张聋彭(苏州人叫聋子为聋彭)。
    张氏医学以善治伤寒时症而著称。“得了伤寒病,去看张聋彭”在沪上流传极广,而张骧云为医之道:“医以救人,非以营业”“医无贫富,惟以实心求之”。他对患者不计诊金,不设拔号,对于贫苦的病患甚是宽厚,因此在沪上贫苦百姓中有很高的医名,而“张聋彭”是贫苦百姓对他最亲切的称呼。
    祝附子——祝昧菊
    祝味菊是海派中医当中特立独行的思想者。祝味菊生于四川成都,自幼医书研览无余,前后有三位老师因为不能解其疑惑而辞教。祝味菊先就读于西医院校,后随师远渡日本学习西医。他认为“术无中西,真理是尚”,主张“泯除新旧成见,合中西为一家”。祝味菊1926年因避战乱由川来沪,他善用温热,刚健稳重、大刀阔斧的用药风格迥异于沪上以寒凉为主的温病学派,故被称为“祝氏学派”。他因治愈被某名医断为“误投辛燥,法在不救”的危笃病人,从此医名大噪沪上。
    祝味菊认同《内经》:“阳气者若天与日,失其所则折寿而不彰”,认为保持阳气为要务,处方中喜用附子,认为附子通十二经,可升可降,为百药之长,故被称为“祝附子”。
  徐麻黄——徐小圃
  “宁看十男人不看一妇人,宁看一妇人不看一小儿”即指儿科之难,而沪上民风素以小儿胄贵,因而沪上儿科亦是流派纷呈,其中,以江湾徐氏儿科最为著名。
    徐氏儿科以徐小圃之名最为广传,徐小圃认为儿科审证察色不可粗心大意,在诊病过程中,因为小儿的特点,他总是站立诊病。    
    在没有抗生素的情况下,徐小圃擅长用小青龙汤、麻杏甘石汤加减等治疗小儿肺炎,活人无数。其中他以麻黄宣肺为主,因而得名“徐麻黄”。
    止于此,再提及徐麻黄与祝附子,也有一段在沪上广为流传的佳话。
    徐小圃的长子徐伯远患伤寒重症自治无效后,被祝味菊以麻黄、附子等为主的温热峻剂而治愈。为此,徐小圃重新思考了自己的家传医术,虚心撤下“儿科专家”的招牌,拜他为师,还让二子拜9币于祝氏门下。我们当佩服祝先生的医术高超,也应学习徐先生的虚心谦卑。
  夏枯草——夏应堂
  夏应堂之夏枯草,非祝味菊之附子,徐小圃之麻黄之意。而是指夏应堂的方子精炼稳妥,味简药轻,轻灵同枯草一般,故时人常称“夏枯草”。夏应堂与丁甘仁合称为“北丁南夏”,因丁宅位于市北珊家园,而夏应堂居于市南,两者有“医界瑜亮”之美誉。而孰瑜孰亮,则无伤大雅。
    夏应堂幼年早慧,攻读经史之书,感悟“医可以救人”,故后弃文从医。夏应堂对温热病的诊治原则,出入于叶天士、薛生白两家及王孟英等论,但是不拘泥于诸家绳墨。处方用药“轻灵”是夏氏医学流派的主要特色,而“辨证求准,谴药求纯,用药轻灵,活法圆机”则是对夏应堂的学术思想最好的概括。
    在碰撞与交流中发展,在吸纳新知中创新,正是有这些个性鲜明的医者,才有了海派中医百家争鸣的局面,而我们习医者,当以此为榜样,再现彼时人才济济之盛况。
日期:2013年12月9日 - 来自[中医文化]栏目

麻黄附子甘草汤证是表阴证

  平人外感可辛温解表一汗而解,但阳气不足、机能沉衰的患者外感,则为表证而陷入阴证,即表阴证;则不能单纯辛温发汗解表,当配入强壮作用的药物以扶正祛邪、解表兼以温阳,即强壮温阳发汗解表。

  邪气尚未由表入里,没有出现便溏、腹痛等里阳虚证,即可以认为无里证而是单纯表证。因有表阳虚弱,所以用附子甘草温阳解表,而非用来温助里阳。

  麻黄附子甘草汤出自《伤寒论》第302条曰:“少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无证,故微发汗也。”

  麻黄附子甘草汤一般认为是太少两感,为少阴兼表之证。即外有太阳表邪,里有少阴阳虚。而胡希恕及冯世纶教授则认为麻黄附子甘草汤为少阴病的本方。这里虽然都是少阴,但二者含义不同,前者少阴涉及脏腑概念,指的是少阴肾,而后者少阴的实质在八纲看来是表阴证,不涉及脏腑概念。哪种说法更贴近临床,笔者试探讨如下。

  表证分阴阳

  证的确立,依赖于病位和病性的确立,如经纬相交方能确定坐标一般。六经与八纲密不可分。八纲者,阴阳、表里、寒热、虚实。其中阴阳为八纲辨证之总纲,表里为病位,实、热为阳,虚、寒为阴。凡是人体功能亢奋者,皆属于阳证,而功能沉衰者属于阴证。在同一病位可以分阴阳,如里证可分阴阳,同样表证、半表半里亦可分阴阳。

  邪气侵袭人体,在表证范畴中,因邪正力量的不同,导致出现有阳证、阴证的不同反应。正如《伤寒论》所曰:病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。发热恶寒,因正气能与邪气相争,故机体功能相对亢奋,属于病位在表的阳证、实证、热证,简称表阳实热证;而无热恶寒者,因正气不足等原因导致不能与邪气相争,故属于病位在表的阴证、虚证、寒证;因虚证、寒证属于阴证范畴,故可称为表阴虚寒证。即表阳证、表阴证。

  表阳证与表阴证治法不同

  表证有表实热证(表阳证),亦有表虚寒证(表阴证)。有表当解表,表阳证者,正邪斗争剧烈,邪盛正不衰,所以可以直接用麻黄、桂枝等发汗解表即可,如太阳病麻黄汤证可以一汗而解;而表阴证由于机能沉衰,正气不足不能与邪抗争,故无热恶寒,甚则因“血弱气尽腠理开,邪气因入”而使表证入里传变。临床此类多见于年老体衰之人外感。

  平人外感可辛温解表一汗而解,但阳气不足、机能沉衰的患者外感,即表证而陷入阴证,即表阴证,则不能单纯辛温发汗解表,当配入强壮作用的药物以扶正祛邪、解表兼以温阳,即强壮温阳发汗解表。类似的思路,后世有益气解表、养血解表、滋阴解表等。但温阳解表之法,始于仲景。

  总之,表证当治以汗法,但表阴证即在表的虚寒证,需要温阳解表。

  以方测证未必为里证

  麻黄附子甘草汤可以认为是麻黄甘草汤合附子甘草汤而成。从病性来看,附子、甘草辛甘化阳,治疗虚寒证。从病位来看,麻黄、甘草辛温解表发汗,治疗表证,可见病位在表。但附子、甘草温阳,是温助表阳还是温助里阳?因以附子、甘草为底方的四逆汤温中救逆深入人心,似乎附子、甘草是温助里阳,病位在里。以方测证来看,该方病性为虚寒的阴证较为统一,但病位在表在里则说法不一,认为麻黄附子甘草汤有里证的缘由在于附子、甘草可温助里阳。

  在《伤寒论》中,仲景常用的温阳药物有附子、干姜。附子不仅可以用于里证,亦可以用于表证。里证虚寒的,仲景多用干姜温阳,而用于解表方剂的温阳之品却是附子。因附子辛温,能通达上下,可升可降,可表可里。正如王好古曰:其性走而不守,非若干姜止而不行。而究其原因,在于附子走而不守,通行十二经,无所不至。从《伤寒论》中附子的应用可见,附子既可以配伍里药温壮里阳,亦可配伍表药以温助表阳。

  所以,麻黄附子甘草汤的病位,不一定是里证。

  从条文解读麻黄附子甘草汤

  从临床来看,外感风寒暑湿燥火六淫邪气,感受何种邪气,是由人体感受邪气发病后的临床表现而反推出来的病因。如从发热恶寒、身疼痛、不汗出、脉浮紧,我们推断是感受了风寒邪气;如从发热微恶寒、口微渴、舌边尖红,我们推断是感受了风热邪气。中气实则病在阳明,中气虚则病在太阴。

  外感、内伤互相影响,感受何种邪气,是从临床表现推断而来,而临床表现取决于正邪斗争的结果。外感疾病往往存在内伤基础,如素体虚寒的患者容易感受寒邪,素体内热的患者容易感受温热邪气,素体内湿患者容易感受湿邪,即内外合邪学说。

  因此,临床上素体阳气不足的患者(如老年患者、平素阳气不足的患者等),感受表邪后,正邪交争于表,邪气激发正气抗邪,此时阳气不足的一面表现出来,从而出现了表证兼有阳虚。此时从理论上可以说是单纯表证,也可以说是表里合病(表证合并里阳虚)。似乎二者解释皆可接受。

  从病位来看,麻黄附子甘草汤的病性明确为虚寒证,但病位有两种可能,一者为单纯表证,二者为表里合病,即太少两感,少阴兼表。医学讲究一元论,即能用简单的解释就不用复杂的解释。所以认为麻黄附子甘草汤为单纯表证要比表里合病更有助于临床思路的把握。

  若谓表里合病,何谓里?附子甘草汤温阳,若病位在里,则温里阳,当属太阴病。而太阴病提纲条文:“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。”又如:“下利清谷不止,身疼痛者,急当救里。”都表明里虚寒证当有便溏、呕吐、腹满而痛等胃肠功能的改变。

  外感初起,正邪交争于表,邪气尚未由表入里,尚未波及到里,只要尚未影响到胃肠功能的改变,没有出现便溏、腹痛等里阳虚证,即可以认为无里证而是单纯表证。因有表阳虚弱,所以用附子甘草温阳解表,而非用来温助里阳。

  “少阴病,得之二三日”,属于表证初起,邪尚在表,未由表入里。所以“二三日无证”,“无证”当为无里证之意。正因为无里证,邪尚在表,所以“故微发汗也”。表明麻黄附子甘草汤病位在表,因其微发汗的治法属于表证的治法。正因为如此,所以《金匮玉函经》和《注解伤寒论》均为“无里证”。

  因此麻黄附子甘草汤为表阴证,要比太少两感(表里合病)的解释更贴切临床。当然,若表证而出现了便溏、腹痛、呕吐等太阴里虚寒证,则为表里合病。

  麻黄附子甘草汤温阳解表

  方中麻黄甘草辛温发汗解表,附子甘草温助表阳,合起来是温阳解表的方剂。也可认为是麻黄甘草汤加入附子,是麻黄甘草汤陷于阴证者,加入附子强壮温阳。故麻黄附子甘草汤为温阳解表之剂,属于在表的阴证。

  桂枝汤、麻黄汤为太阳病辛温发汗的代表方,而与此相对应的是,仲景亦有强壮温阳解表的桂枝加附子汤、麻黄附子甘草汤。虽同属于表剂、表证,但不同的是后者较前者加入了强壮作用的附子,振奋机能沉衰,故属于强壮解表作用,故前者属表阳(实、热)证,即太阳病;后则属表阴(虚、寒)证,即少阴病。

  麻黄附子甘草汤与桂枝加附子汤相比,前者以麻黄、甘草解表,适用于表实无汗的表阴证;后者以桂枝汤调和营卫,适用于相对表虚有寒的表阴证。

  可见,表阴证者,因机能沉衰,故解表剂中加入温阳强壮的附子,阳证则不需加入。

  胡希恕医案举隅

  许某,男,47岁,1978年5月4日初诊。

  诉:感冒2天,右头痛,自觉无精神,两手逆冷,无汗恶寒,口中和,不思饮,舌质淡,舌苔薄白,脉沉细,咽红滤泡增生多。此属虚寒表证,治以温阳解表,与麻黄附子甘草加川芎汤:麻黄三钱,制附子三钱,炙甘草二钱,川芎三钱。结果:上药服一煎,微汗出,头痛解。未再服药,调养两日,精神如常。

  该案中,无汗恶寒、头痛为表证,当辛温发汗以解表。虽然病位在表却已陷于阴证,如两手逆冷、无精神、舌质淡而脉沉细,均提示阳气不足、机能沉衰,属于表阴证,当温阳强壮以解表,故胡希恕治以麻黄附子甘草汤,同时因头痛明显,加入川芎以增强疗效。本案为表阴证,若不温阳解表,怎能收到经方“一剂知两剂已”的疗效?因此临床上表阴证的治疗需要引起我们的重视。 

  总之,《伤寒论》中表阳证太阳病治法为辛温发汗解表,主要分为麻黄汤类方和桂枝汤类方,麻黄汤的底方是麻黄、甘草,桂枝汤的底方是桂枝、甘草。因此表阴证的治方是以桂枝加附子汤、麻黄附子甘草汤为代表,治法为温阳强壮解表。

  胡希恕先生谓“六经之名皆可废”。因此认识六经在于认识六经的实质。按照病位病性来解读,少阴病为病位在表的阴证,即表阴(虚寒)证。而非通常所谓的太少两感(表里合病)。

  对于表阴证,即临床常见的外感而伴有机能沉衰之表现者,即可在解表剂中加入温阳强壮之品,如附子等,以达到温阳解表的作用。

日期:2013年10月30日 - 来自[临床讨论]栏目
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附子中毒或因P450片段变异

  附子(乌头)一直被作为有毒中药进行应用,探讨其中毒剂量及如何安全应用的理论颇多。

  如:季宇彬编著的《中药有效成分药理与应用》说:生药乌头碱LD50为:0.295~0.32mg/kg(皮下用药)。日本学者用乌头碱灌胃LD50为1.8mg/kg。

  但国医大师李可老先生善用大剂量附子。自制“破格救心汤”抢救重危急难病例,在24小时内用附子500克以上,从无一例中毒。颜正华也曾在其编著的《中药学》中说:附子经过久煎,其毒性成分乌头生物碱水解为乌头胺。乌头胺的毒性仅有乌头生物碱的1/4000~1/2000,毒性大减,而强心作用不变。

  那么,除了辨证不准确与炮制欠规范之外,中毒的原因还有什么?近来有研究称,细胞色素C家族变异,会增加附子的毒副作用。笔者现将机理简述如下:

  细胞色素C家族SNP变异,会导致P450片断上发生变异。P450由两部分基因组成:2c19和2D6。亚洲有色人种有23%的人2c19基因变异,这部分人对药物耐受性改变,往往造成药物中毒事件。

  此外,2D6基因变异,是在第4个外显子上发生G-A碱基替换,导致聚合酶的活性变化;进而造成药物的活性变化,发生乌头碱、乌头胺临床中毒药事件。

日期:2013年9月26日 - 来自[药物与临床]栏目

附子有五名,功效各不同

  用过中药的人,大多都知道附子是知名“毒药”——乌头的块根,被称为中药里面的“回阳救逆第一品”。除了功效,在名字上还可以看出它的特殊性,同样是一味中药,附子却拥有生、盐、黑、白、炮附子(片)五个名字。为什么一种药材会有五个名字?原来,虽然本是同根生,“五兄弟”、“性格”却各不同。
  35岁文柯来到中医院向接诊的主任医师诉说:“我平时怕冷,容易出虚汗,治了半年了没治好。”主任医师给他把脉后,问他之前医生都开了什么药,文柯说是附子。主任医师便认真地给文柯作了检查,最后得出的结果是之前的医生把文柯的病给看错了,主任医师对文柯说:“你如果是阳虚的话,手脚冰凉,是可以用附子治疗的。但你现在手脚温暖,红光满面,怎么会是阳虚呢?你这是气虚,要吃补中益气汤。”医生偶尔看错病不奇怪,可是当主任医师看到病人的病例却大吃一惊——每次服用60g附子!“附子毒性很大,虽然开的是熟附子,但是这么大的量半年没吃出毛病来真是万幸。”主任医师说,根据药典,附子的一般用量在15g左右,如果是阳虚严重的话可以调高剂量,这样的剂量吃了半年不见好转,早就应该停掉了。
  目前医院常用的附子是熟附子,之所以附子有这么多名字,是因为炮制药材的时候,为了降低附子的毒性,用了不同的炮制方法,也因此功效略有不同。
    毒性最大的生附子用于治癌
    祖国中医认为,一个人在濒死的时候,就是阳气耗尽的时候,而附子被称为“回阳救逆第一品”,也就是说附子是提升阳气的绝佳药材。附子里药效最大的就是生附子,其毒性也是最大的一种。那么,生附子主要用来治疗什么呢?
  如今除了癌症,其它疾病很少用生附子。因为生附子毒性大,对细胞很容易产生损害,医生正是利用这个特点,用它来治疗癌症。附子里面的有毒成分为乌头碱,比较适用于消化系统的癌症,外用时能麻痹周围神经末梢,产生局部麻醉和镇痛作用。
    价格便宜的盐附子是一种常用药
    在附子家族里面,乌头是他们共同的母亲,盐附子就是经过盐的浸泡之后的,个头较大的乌头块根。盐附子主要用来治疗手脚冰冷的阳虚患者,是医院里常用的附子种类之一。如果一个人冷汗淋漓,除了用附子、人参外,须再加龙骨、牡蛎等固涩敛汗药;如果大出血后引发手足发冷,出汗多而脉搏微弱,可以用人参、附子、配合麦冬、五味子等同用,以回阳救阴。
  盐附子之所以是常见的种类,是因为制作成本较低。几种附子主要是根据炮制方法不同区分的,用盐作为炮制材料比较便宜,成本低,方便推行。
    毒性较低的黑附子可减轻肝肾损害
    黑附子顾名思义,就是黑色的附子,是盐附子的升级版。盐附子是用盐水浸泡晒干而成,而黑附子是盐附子和甘草、黑豆炮制而成。在功效方面,它和盐附子几乎没有什么区别。
  既然功效相同,为什么又分出一个种类呢?中医师说:“这种炮制方法是为了降低生附子的毒性,和盐附子比较,黑附子加入了甘草和黑豆,可以减少对肝肾的损害。”
    白附片不是自附子
    在炮制方法上,白附片是最简单易行的了,选择乌头块根浸入食用胆巴的水溶液中数日,晒干即可。因为也经过浸泡,所以毒性也不如生附子大。医生提醒,在中药材里面,要注意白附片和白附子的区别,因为两者是完全不同的两种药,如果用错,可能会导致药物中毒。
  白附子是独角莲的块茎,主要用来祛风为主,可散寒治疗头痛。而白附片主要是提升阳气的,可治疗阳虚,这两种药材不可混用。
    用于温肾暖脾的炮附片
    第五种附子则为炮附片,是由河沙炒制而成。炮附片以温肾暖脾为主,用于心腹冷痛,虚寒吐泻,如治虚寒泄泻的附子理中丸及治冷痢腹痛的温脾汤中应用的就是炮附子。
日期:2013年7月15日 - 来自[辨药识药]栏目
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理中汤治疗少阴病

  通常认为,四逆汤是治疗少阴病的主方,理中汤是治疗太阴病的主方。

  四逆汤可用于治疗太阴病,但理中汤一般不用于治疗少阴病。即使是附子理中汤,也是以治疗太阴病为主的。

  读清代医家郑重光《素圃医案》,见郑氏治疗三阴病,每以理中汤收功。更见书中有用理中汤和附子理中汤治疗少阴病者,录之可供参考。

  “又如汪君,庚申年在瓜镇,时九月杪,得伤寒。初幼科医治,先发表,即大汗如水。继和解而热不退,益增烦躁。再投白虎、凉膈,即神昏默睡,唤亦不醒,摇之惟开目而已。病至十九日,自郡迎余至瓜镇,切其脉洪大无伦,重取则散,身重蜷卧。余曰:此因误治,寒入少阴矣!初必夹太阴伤寒,宜用温经,误投表药,致魄汗淋漓,阳因汗越,益增烦躁。再服苦寒,阳气愈消,至耳聋昏睡,此少阴,非少阳也。脉反散大,乃真阳欲脱之机,急投附子理中汤二剂。服后脉稍敛,欲小便,乃就桶,小便已,即寒战口张欲脱。再以理中汤重加人参,连进二剂,方阳回苏醒。次日回郡,留理中汤方药调治,半月始痊。”

  治疗一误再误,寒入少阴,真阳欲脱,作者并没有用四逆汤、白通汤等方,而是用附子理中汤救急。药后尚待阳回苏醒,接方竟然是理中汤重加人参。治少阴欲脱之证,接方竟然去掉前方中之附子。

  中医临床需要“规矩”,更需要“权衡”。

  “规矩”可学,“权衡”须悟。

  笔者治疗少阴病危重症,常用四逆加人参汤合枳术丸加减。或谓这是附子理中汤加减,但笔者所用并不是附子理中汤,仍然是四逆汤。

日期:2013年4月8日 - 来自[临床讨论]栏目

火神派的实践理论之我见

  对于“火神派”起死回生的医术,不少医家钦佩他们大剂量应用附子的胆量,为其神奇疗效而惊叹;遂在临床运用火神派的方法治疗一些疑难病,也取得了一些意想不到的效果。所以虽不能从理论上得出与火神派学者完全一样的结论,又对于其实践不可轻易加以否定。按《内经》所言,阴阳皆为生命之本,阴阳互根,单独“崇阳”的理论实有失偏颇;但是仅从理论上并不能否定其临床疗效;所以还必须从其用药特色入手,通过实践探讨其疗效的实质。

  火神派理论上推崇阳气,临床擅用中药附子。百余年来代有传人,像吴佩衡、祝味菊等均以“吴附子”、“祝附子”之名而驰名医林。所以必须从附子入手探讨其玄机真谛。《神农本草经》云:“附子,气味辛温有大毒,主治风寒咳逆邪气,寒湿痿痹,拘挛膝痛,不能行步,破症坚积聚,血瘕金疮。”并未有补命门之火或“真气”等近似的说法。而郑钦安氏立论:“人身一团血肉之躯,全赖一团真气运于其中而立命”,“人之所以奉生而不死者,惟赖有此先天一点真气而已。真气在一日,人即活一日,真气立刻亡,人亦立刻亡,故曰人活一口气,气即阳也,火也。又曰人非此火不生!”“子不知人之所以立命者在活一口气乎,气者阳也,阳行一寸,阴即行一寸,阳停一刻,阴即停一刻,可知阳者阴之主也,阳气流通,阴气无滞,自然百病不作。阳气不足,稍有阻滞,百病丛生。”

  四川卢崇汉氏更进一步发挥,提出了“人生立命在于以火立极,治病立法在于以火消阴”的纯阳理论;所以临床上多以“宁事温补,勿事寒凉”为原则。看来火神派在发扬以附子补人身之“真气”的同时,其实是把“气”与“火”、“火”与“阳”的概念混为一谈,得出了“人活一口气,气即阳也,火也”,“人非此火不生”的结论。这样就用这个经过改造的“阳”、“火”概念贬低了同为正气而只是功能表达不同的“阴气”,因为这个“阴气”已经在其论述中被偷换概念成了“死”的代名词。而这种“阴阳生死”说,其实与《内经》所言阴阳为“万物之纲纪”说并非完全吻合。

  《内经》以“火为阳”、“水为阴”,“阳为气”、“阴为血”。虽气与火同属于阳,血与水同属于阴,然与人的有机体生命运动状态——精神——更直接的是气血。故经言“人身除气血二字外无他”。因“气中生精”、“精化为气”,故气是火与精神的中介。总起来看,所谓火神派、补水派,最终目的应当都是着眼于气、血、精神。“火神派”功劳是把在实践中把附子的壮火收敛转化为了少火,而“少火生气”(可简称“敛火化气”)。如果没有“敛火化气、气中生精”这样一个动态的过程,而仅仅是着眼于火,则火神派的许多验案都难以解释。虽然火神派的学者本人可能也并不一定在理论上承认这一点。

  火与气的相互转化即“敛火化气”,这在《内经》是有理论依据的。《素问·阴阳应象大论》篇言“壮火之气衰,少火之气壮,壮火食气,气食少火,壮火散气,少火生气”。历代对于“壮火”、“少火”有数种解释,一是指天地自然之火,一是指药物的药性,一是指人的病理生理;其实,中医以天人合一,药与人也是合一的,“壮火”无论是指药性纯阳大热,还是人体内外的各种邪气从火而化,或气机亢进有余而火化,都是可以令正气虚衰的因素,医家必须加以收敛之。对于纯阳大热药则必须使之转化为能生气的补少火之药。“少火”为“温而补气”之药性,与正常生理的温煦之气同气相求,故可“生气”、“生精”。

  按历代药典记载,生附子之毒性绝不可以轻视,无论是否阳虚,一次药量若超过100克,则必致死无疑。但是火神派用附子动辄100克以上,其关键实在于“久煎”二字。而且不是一般的“久”,而是要煎煮两小时以上。只有这样才能使附子的壮火之性收敛转化为少火生气之能。尤为重要的是,久煎后的附子的补气功能之快速、之强大、之集中,肯定还有参术之类不具备的地方。只是现在还缺乏实验比较验证而已。

  因此我们对附子既不必畏之不可用,误以为“临床上使用附子,绝对不是用量越大,效果越好;而是用量越大,危险越大”。其实量小不久煎,也有大毒,量大久煎也可无大碍而取良效才是事实。

  笔者认为,只在理论上批评或肯定“火神派”是不够的,今后有条件的单位应当进一步通过实验总结四逆汤等的适应病证,尤其是对附子炮制前后的成分和药性变化及适用的情况,以及哪些患者用附子的确有效,哪些患者用附子无效甚至有毒。这样才是真正对患者负责,也才能使火神派的经验得到升华而普济天下。

日期:2013年4月8日 - 来自[临床讨论]栏目
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临证用附子的一点思考

  作为一名曾经崇拜过火神派的中医师,临床用药常常要开附子这味药,谈起附子,就不得不谈一谈它的剂量和毒性。

  当下火神派、扶阳派主张大剂量运用附子。已故山西著名中医学家张子琳在《张子琳医疗经验选辑》中,介绍其父常以大剂附子救人,剂量多在30~60克之间,并说:“附子,要么不用,用则重用,量少则起相反作用。”并对此解释说:“附子乃下焦药,量少不能重坠下沉,反在上焦起火。”当代火神派医家卢崇汉也有类似观点:“大剂量辛温扶阳药和小剂量辛温扶阳药的问题,是否大量的就会出问题,小量的就不会出问题呢?我看任何事情都不是绝对的。为什么用轻量的附子有时会上火?而用比较大量的附子,这个火反而下去了呢?举个例子,大的石头丢出去,一下就沉到水底了,小的呢,就可以打起很多水漂”(《扶阳讲记》)。张、卢二人无非是说:附子大剂量沉降入肾无弊,小剂量易上浮动火。这种观点也许就是火神派(或善用大剂量附子的医家)大剂量使用附子的原始依据了。但果真是这样吗?

  我曾经在广东省一个三甲中医院进修,碰到一位教授,疗效出众,而且用药极其轻灵,附子不超10克,对此我曾请教过,给我答案是,他亲眼见过一位类风湿关节炎患者服用附子10克,就出现乌头碱中毒、导致严重的心律失常、差点致死的病例,所以对于附子运用还是应当非常谨慎!这对我当时非常崇拜火神派的信心打下非常大的一个问号。后来我回到临床上,参加一个肥厚型心肌炎死亡病案讨论,最后这个病人开的中药里面有附子6克,讨论中大多认为,有可能是乌头碱中毒导致严重的心律失常死亡。分析这些例子,似乎这个附子剂量和火神派有区别。

  在临床中也不全是如此,也有大剂量使用附子的例子,我的一位女同事,患有甲状腺功能低下,用西药可能不能耐受,自己用附子理中汤,其中附子用到100克,我都为她紧张,可是用了一个月,也没有见到她明显的中毒症状,而且病情完全控制。

  这种情况有点乱!这种情况让我不知如何是好。所以不得不沉下心来对这位神奇中药做一点思考:

  1.是不是附子中毒与体质有关,说简单一点,也即某一部分人对附子存在过敏、甚至是超敏,而对有些人来说,同样的用量对另一些人来讲就是很安全的。

  2.附子中毒与否与煎煮方法很有关,这个大家说的已经很多了,但是我要说的是煎药方法还是以药典和教科书为准,不要自己看某些书就擅自改变标准煎药法。这些是保护病人也是保护自己。依法行医对于所有医生包括中医实用。

  3.附子中毒与否还与病种有关,这个对不同专科可能不同的理解。如上述肥厚性心肌病、扩张性心肌病、心律失常、慢性心衰、特别是使用利尿剂致使电解质紊乱的慢性心衰,用附子就容易中毒。而消化系统疾病、风湿疾病,中毒几率相对小些。

  4.中毒与否是否和地域有关,广东、海南、江浙一带湿热较重,附子用量当小,北方较为寒冷,用量较重。

  为了慎重起见,对于附子的用量,我们可以前一两天,给常规剂量,如无反应,再根据自己的经验,大胆应用。用前还是要问问是否有其他药物过敏的情况,如果有,一定要慎之又慎,这样能减少过敏和中毒的发生。无论对于医生还是病人都是很必须的!

日期:2013年3月16日 - 来自[临床讨论]栏目
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