【摘要】 目的 评价PCEA下无痛分娩和联合应用PCEA与骶管阻滞行无痛分娩的临床效果。方法 选要求无痛分娩的初产妇40例，随机分为两组,进入活跃期后硬膜外腔注入0.15％罗哌卡因12～18ml，30min后进行硬膜外病人自控镇痛(PCEA)，药物为0.15％罗哌卡因与2μg/ml芬太尼的混合液，连续输注速度为5ml/h ，锁定时间为15min,单次量为3ml。当宫口开至7～8cm时B组停止连续输注并用混合液8～10ml进行单次骶管阻滞, A组继续进行PCEA。观察镇痛效果、产程时间和新生儿情况。 结果 两组新生儿窒息（Apgar）评分和产程时间没有差异（P＞0.05），疼痛视觉模拟（VAS）评分差异有显著性（P＜0.01）。结论 PCEA联合骶管阻滞是安全而完善的无痛分娩方法。
【关键词】 骶管阻滞; 经阴道分娩; PCEA; 罗哌卡因
病人自控硬膜外镇痛和骶管阻滞在分娩镇痛中应用较广泛，但联合应用的较少。本文皆在观察40例两种无痛分娩方法的镇痛效果和对产程及胎儿的影响。
1 资料与方法
选择ASAⅠ～Ⅱ级自愿接受无痛分娩的单胎头位孕足月，无严重产科并发症、合并症和麻醉禁忌证，头盆情况及胎儿情况正常的初产妇40例随机分为两组，均选用PCEA法进行无痛分娩。当宫口开至2～5cm时选L2～3间隙做硬膜外穿刺，穿刺成功后向尾侧给0.15%的罗哌卡因5ml并头向置管3.5～4cm，5min后根据麻醉平面追加局麻药，首次量不超过18ml，麻醉平面控制在T10以下，两组均在30min后开启PCEA泵，药物为0.15％罗哌卡因与2μg/ml芬太尼的混合液，连续输注速度为5ml/h ，锁定时间为15min,单次量为3ml。宫口开至7～8cm时，A组继续进行PCEA，B组取消连续输注，并选S2平面以下摸清骶裂孔，用7号长穿刺针自中线垂直进针至骶管腔，单次注入混合液8～10ml，感到疼痛时按压自控键追加3ml。宫口开全时停止PCEA泵。
观察项目：（1）疼痛程度用视觉模拟疼痛（VAS）评分评定，以1～10分计，记入镇痛前和镇痛后1h的VAS评分和宫口开全时VAS评分：（2）第一、二产程时间（h）：（3）新生儿窒息（Apgar）评分。
所有资料采用ＳＰＳＳ统计软件行统计学分析，P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
两组产妇的年龄、体重、新生儿体重无统计学差P＞0.05。整个产程中产妇生活可以自理，并可得到充分的休息。
2.1 镇痛情况 组内比较镇痛前和镇痛后VAS评分差异有显著性（P＜0.01）。组间比较，镇痛前和镇痛后1h两组间镇痛效果差异无显著性（P＞0.05），第一产程末两组间VAS评分差异有显著性（P＜0.01），B组镇痛效果优于A组（见表1）。表1 镇痛情况注：组内比较*P＜0.01，组间比较#P＜0.01
2.2 新生儿情况 出生后1min均为8分以上，5min为10分。两组没有差异（见表2）。所以，对新生儿没有影响。
2.3 产程时间 第一产程和第二产程两组间差异无显著性（P＞0.05）（见表2）。表2 产程时间和新生儿情况
3 讨论
PCEA是最理想的无痛分娩方法。低浓度罗哌卡因复合少量芬太尼进行PCEA是一种安全有效的分娩镇痛技术［1］ 。分娩痛的特点是随着产程的进展其疼痛强度和位置发生变化，当宫口开至7～8cm时疼痛最强，由原来的子宫收缩为主的疼痛的基础上还有产道的压迫和扩张而引起的疼痛，骶管阻滞可以弥补硬膜外镇痛阻滞不够的缺点，即去除后种疼痛。硬膜外和骶管联合阻滞可以避免镇痛不全和宫缩抑制，产妇可自主施加腹压［2］，但因骶管的解剖异常和骶裂孔畸形、闭锁，所以穿刺困难和失败机会较多，而且穿刺点靠近会阴区容易引起感染。国人的骶管S2～4均可裂开，所以改良的骶管阻滞法失败率低，并发症发生率也少［3］，而且进行完善的分娩镇痛，提高分娩效果，同时保证新生儿安全。
由此看出，PCEA联合改良的骶管阻滞，能进行安全而完善的分娩镇痛。
【参考文献】
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作者单位：133000 吉林延吉，延边大学医学院附属医院麻醉科
无痛分娩减轻产妇在产程中的体能消耗北京妇产医院主任医师 王琪
为避免产痛，一些准妈妈寄希望于无痛分娩。无痛分娩是不是真的不疼？其实，现在所谓的无痛分娩是一个不太确切的定义，从专业角度来讲应该叫做分娩镇痛，是一种现代麻醉技术。这种技术最大的好处就是可以缓解产妇在产程当中非常严重的产痛，可以减轻产妇在产程中的体能消耗。
无痛分娩的方法很多，如：镇静催眠法、水中分娩法、电针麻仪针灸法、吸入麻醉气体法等等。应该强调的是，以上所有的方法都只是给分娩过程中的产妇镇痛和减痛，而不是完全无痛。疼痛程度以产妇自身可以耐受为标准。临床目前多采用的是硬膜外麻醉法，也就是通常所说的椎管麻醉，从脊椎处注射麻醉药物。医生为了使产妇减少镇痛的副作用，要根据产程随时调整用药剂量。为了减少产妇因使用麻醉药带来的阻滞，影响子宫正常收缩的力量，具体麻醉药的用量以产妇能够耐受疼痛继续分娩为标准。产痛是女性分娩难以逃避的一件事情，准妈妈应该坦然面对。初产妇从进入产程到分娩大约需要10～12个小时。在最初出现子宫收缩的一段时间，疼痛是完全可以耐受的。随后，宫缩的间歇会逐渐缩短，从十几分钟缩短至几分钟，疼痛强度逐渐增强。有调查显示，大约6%的初产妇不会感觉剧烈疼痛，44%左右的初产妇会感觉到中等以上程度的疼痛，50%左右的初产妇会感觉到剧烈疼痛。希望准妈妈应该勇敢面对分娩，不必过分担忧产痛，因为目前我国镇痛技术及医学水平不但完全保证产妇能够耐受，还基本确保母子平安。
（新华社）
据新华社伦敦12月12日电(记者葛秋芳)澳大利亚一项研究显示，用来缓解分娩疼痛的药物可能会对母乳喂养产生干扰作用。
据《新科学家》杂志网站报道，澳大利亚悉尼大学的研究人员对416名分娩时接受硬膜外注射阿片类药物芬太尼的妇女和312名没有使用这种药物的妇女进行了对比研究。结果发现，接受药物注射的产妇在孩子6个月大时断奶的几率比不注射药物者高一倍。硬膜外注射是目前无痛分娩法中的一种常用方法。研究人员说，目前他们并不清楚止痛药影响的是婴儿的吸奶能力，还是影响使用药物的妇女更早断奶，因此还需要进一步研究加以确定。
不过，先前进行的另一项研究显示，那些使用芬太尼药物的妇女所产婴儿比不用药妇女所产婴儿出生时更容易瞌睡，进而可能影响婴儿在这一关键时刻的吸奶能力。
【摘要】 目的 研究罗哌卡因和芬太尼无痛分娩对产程及母婴的影响。方法 将要求阴道分娩者分为无痛组56例和普通组70例。无痛组产程中用芬太尼0.05mg+罗哌卡因100mg连续硬膜外麻醉,余处理同普通组。观察两组产妇各产程时间、产后出血量、剖宫产率、缩宫素使用率和新生儿Apgar评分。结果 无痛组产程延长，缩宫素使用率明显增加，产后出血量、剖宫产率和新生儿Apgar评分两组无明显差异。结论 使用罗哌卡因和芬太尼无痛分娩对产妇宫缩有抑制作用，对新生儿无明显不良影响。
【关键词】 无痛分娩；罗哌卡因；产程；母婴影响
Study of ropivacaine affecting mother and fetus and duration of labor in analgesic labor
LUO Hui-juan,ZOU Peng,LUO Xin,et al.
Department of Obstetrics and Gynecology,The First Affiliated Hospital of Jinan University,Guangzhou 510630,China
【Abstract】 Objective To study the effect on mother and fetus in analgesic labor with ropivacaine.Methods Pregnancy women through vaginal delivery were divided into one of the two groups,ropivacaine group of 56 women and normal group of 70 women. Ropivacaine group was used continuous epidural analgesia with 0.05 mg fentanyl and 100 mg ropivacaine,other management of delivery process was similar to the normal groups.The delivery process,the rate of cesarean section,the quantity of postpartum hemorrhage,the rate of using oxytocine,Apgar scores of fetus were compared between the two groups.Results The Ropivacaine group had the longer duration of the first and second stage of labor,the higher rate of using oxytocine than normal group.There were no significant difference in the rate of cesarean section,the quantity of postpartum hemorrhage and Apgar scores.Conclusion Painless delivery with ropivacaine and fentanyl inhabite contract of uterus but has no significant influence on fetus.
【Key words】 analgesic labor;ropivacaine;stages of labor;effect on mother and fetus
随着医疗技术的发展，无痛分娩在各大、中型医院广泛开展起来，但选用何种麻醉药及如何合理使用，都还存在争议。本研究通过对2004年1～4月在我院实施无痛分娩和普通分娩的产妇进行临床观察和比较，从而对无痛分娩的安全性、可行性进行评估，预测无痛分娩应用的前景并探讨合理的使用方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机选取2004年1～4月在我院分娩的孕37～41周、无妊娠合并症和并发症、单胎头先露初产妇；产前1周内经B超生物物理评分≥7分，胎心监护为反应型，脐血流值正常，排除胎儿宫内窘迫；且要求阴道分娩者作为研究对象，根据自愿的原则分为无痛分娩组56例和普通分娩组70例。
1.2 研究方法 无痛分娩组产妇于第一产程进入活跃期，即宫口开大3cm时，经L3～4椎间隙行硬膜外穿刺，留置硬膜外导管接镇痛泵，选用芬太尼0.05mg和罗哌卡因（耐乐品）100mg用生理盐水40ml稀释，取5ml注入硬膜外间隙作为首量，余药水注入镇痛泵内，控制液体基本流速为2ml/h，产妇可根据需要自行控制流速。至宫口开全后关闭镇痛泵，胎盘娩出缝合会阴侧切伤口时重新打开，待麻醉药用毕后拔管。普通分娩组产程中不使用麻醉药，缝合会阴侧切伤口时采用1%利多卡因或2%普鲁卡因10ml局麻。两组均在产程中根据宫缩情况决定是否选用缩宫素加强宫缩，缩宫素的用法为生理盐水500ml+缩宫素2.5u从8滴/min开始，根据宫缩调速，并常规行会阴侧切术预防会阴撕裂伤，待胎肩娩出后静注缩宫素20u，预防产后出血，并用臀下弯盆收集产后2h内阴道流血，用产褥垫收集2～24h内的阴道流血，记录出血量。产程中如合并有胎儿宫内窘迫、胎方位异常、产程延长或停滞而无法纠正者均行剖宫产结束分娩。
1.3 观察项目 记录两组产妇的各产程时间、产后2h及2～24h出血量、剖宫产率、剖宫产原因、缩宫素使用率和新生儿Apgar评分。
1.4 统计学方法 结果使用SPSS 12.0统计软件包进行t检验和χ2检验。
2 结果
2.1 两组产妇各产程所需时间、产后出血量的比较 见表1。无痛分娩组第一、二产程时间明显长于普通分娩组，差异有显著性（P<0.05)。第三产程，两组无明显差异（P>0.05）。产后2h、2～24h阴道出血量，普通组虽多于无痛分娩组，但差异无显著性（P>0.05）。
表1 两组各产程所需时间、产后出血量的比较 （略）
2.2 两组活跃期后使用缩宫素的情况、剖宫产数及剖宫产原因构成的比较 见表2。
表2 使用缩宫素、剖宫产数及剖宫产原因构成的比较 （略）
从表2中可看出，无痛组在活跃期后因为宫缩乏力加用缩宫素的产妇明显多于普通组，且差异有显著性（P<0.05）。无痛组剖宫产的比例略低于普通组，但差异无显著性（P>0.05），在剖宫产原因构成比中无痛组4例因为胎儿宫内窘迫，7例因为胎位异常导致产程停滞；普通组5例因为产妇不能忍受产痛拒绝阴道分娩，7例因为胎儿宫内窘迫，7例因为胎位异常而行剖宫产术。两组构成比之间差异无显著性（P>0.05）。
2.3 两组新生儿Apgar评分比较 见表3。两组新生儿出生后第1、5min内Apgar评分无明显差异（P>0.05）。
表3 新生儿Apgar评分比较 （略）
3 讨论
国内无痛分娩常用麻醉剂有一氧化二氮（N2O）即笑气，芬太尼与布比卡因或罗哌卡因配伍，认为对宫缩、产程、剖宫产率、新生儿Apgar评分无明显影响［1，2］。有学者用曲马朵镇痛，发现效果较差，且有可能使新生儿窘迫率升高［2］。国外报道用N2O行无痛分娩可使产程延长，增加产妇发热率及阴道手术产的几率［3］。有一些学者对合并妊高征和心血管疾患如马凡综合征、先心病等要求阴道分娩的孕妇实施无痛分娩，均取得良好效果，从而使她们避免了手术［4～6］。有报道在第二产程仍然使用低剂量连续硬膜外麻醉（0.0625%布比卡因+芬太尼2μg/ml)可以明显减轻排便感而不延长第二产程［7］，但也有报道称，由于阴道手术产增加，会阴裂伤机会增加3倍［8］。
罗哌卡因1994年由瑞典科技人员研制而成，是第一个纯左旋长效酰胺类局麻药，有麻醉和镇痛双重效应，小剂量时产生感觉阻滞，大剂量可产生外科麻醉，一般认为小剂量使用不伴或仅伴有局限的非进行性运动神经阻滞。此药易通过胎盘，由于与胎儿血浆蛋白结合程度低，胎儿总血浆浓度也比母体低，但目前尚无对胎儿、新生儿有害的报道。芬太尼为阿片类药物，少量配用可减少罗哌卡因的用量，以达到最小运动阻滞的目的，且其不易通过胎盘，有报道极少数新生儿脐静脉血中测出极微量的芬太尼，对胎儿和新生儿不会造成呼吸抑制及其他不良影响［9］。本研究使用2mg/ml的罗哌卡因和1μg/ml的芬太尼连续硬膜外麻醉进行无痛分娩，结果发现产妇的第一、二产程明显延长，无痛组因为宫缩乏力加用缩宫素加强宫缩者也明显多于普通组，可见此浓度的罗哌卡因对部分产妇具有明显运动阻滞的作用。宫缩乏力会使产程延长，导致胎儿宫内窘迫及胎先露分娩机转障碍，出现持续枕横、后位，从而增加手术机会。虽然无痛组宫缩乏力者明显多于普通组，但此种协调性宫缩乏力对胎儿影响小，而且使用缩宫素后均能有效纠正，因此无痛组剖宫产率及胎儿宫内窘迫率并无明显升高，可见及时发现宫缩乏力和积极纠正是减少无痛分娩不良反应的有效方法。无痛组无一例因为产痛而要求剖宫产，普通组有5例因为产痛难忍改行手术，可见无痛分娩对减轻产痛效果明显，可能因为病例有限，两组剖宫产原因的构成比无明显差异。与国外不同的是,我国初产妇常规行会阴侧切术预防会阴裂伤，本研究中两组产妇均未发生严重会阴裂伤。尽管罗哌卡因会抑制子宫收缩，但本组在胎儿胎肩娩出后常规静注缩宫素20u预防产后出血，所以两组产后出血量无明显差异。两组新生儿出生后第1min、5min Apgar评分无明显差异，可见罗哌卡因虽然易通过胎盘，但对新生儿呼吸肌及中枢神经无明显抑制作用，该药应用于无痛分娩是安全的。尽管如此，罗哌卡因在新生儿体内的代谢及作用机制还有待进一步研究，以便为无痛分娩的安全性提供更充分的理论依据。
目前发达国家无痛分娩率高达35%～75%［10］，尤其美国、英国高达85%，而剖宫产率为10%～20%。我国无痛分娩率<1%。部分大、中型医院剖宫产率高达50%以上，许多妇女由于害怕疼痛，拒绝试产而直接要求剖宫产。严格掌握无痛分娩的适应证，密切监护产程进展，适时使用缩宫素，积极预防产后出血，是增加阴道分娩、减少剖宫产的有效途径。
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(编辑：巨岩琳)
作者单位： 510630 广东广州，暨南大学附属第一医院妇产科（△麻醉科□通讯作者）
无痛分娩是指消除或缓解分娩时产痛的措施。“十月怀胎、一朝分娩”之际，产妇对即将诞生一个可爱小宝宝感到既愉快、幸福，又紧张、期待、焦虑，甚至是一种痛苦的过程。这一复杂的心理直接影响产妇的身心健康。传统观念认为“分娩必痛”，分娩就必须伴有疼痛，即临产后有同期、有规律、伴有疼痛的子宫收缩。当产妇临产后疼痛难忍时，多数医护人员只是让产妇忍耐，有些医护人员甚至说：“生孩子哪有不痛的？”产程最快的亦需10h左右，尤其到活跃期每次宫缩产妇就得承受一次痛苦，有些产妇因惧怕分娩时疼痛拒绝阴道分娩，而强烈要求行剖宫产手术。产妇剧烈疼痛的经历应引起人们对分娩镇痛的重视，医生有责任为产妇提供舒适的，至少是能够忍受的镇痛方法使产妇顺利分娩。
1 理想的分娩镇痛标准
1992年美国妇产学院（ACDG）分娩镇痛委员会指出，理想的分娩镇痛必须具备下列特征：对母婴安全；给药起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的需要；避免对运动神经的阻滞、不影响宫缩和产妇的行动；产妇清醒，可参与分娩过程；必要时可满足手术的需要。
2 硬膜外阻滞麻醉在分娩镇痛中的应用
分娩镇痛有多种方法，其中硬膜外阻滞麻醉由于具有镇痛效果确实，对循环动力学影响较小，对中枢神经系统无抑制作用、可控性大以及能取得产妇的主动配合等优点，被认为是较理想的分娩镇痛方法［1，2］。实施方法：即常规连续输注稀释的局麻药和脂溶性阿片类镇痛药，这样可使镇痛平面更加恒定，降低局麻药血药浓度和全身浓度，母儿耐受良好，增强了镇痛效果。被认为是用于当前分娩镇痛的首选方法［3，4］。一般在产妇宫口开大2～3cm时进行，穿刺点为L2～3或L3～4椎间隙硬膜外穿刺并向头端置管，回抽无脑脊液后，向头端内置入连续硬膜外导管3cm并固定，先注入试验剂量局麻药如1%利多卡因6～8ml,待5min证明未误入蛛网膜下隙或血管后，若无不良反应再分次注药。常用0.0625%～0.1250%布比卡因或0.1%罗哌卡因加1～2mg/L芬太尼，首次给药10ml，输注速率8ml/h。给药方式是产妇自控硬膜外镇痛，一般控制在2～4ml/20～30min。此法由于产妇可自行控制给药频率和用药量，便于保持产妇生理稳定，增加母儿安全，产妇满意度提高。
3 相关药理学
3.1 利多卡因 利多卡因为酰胺类中效局麻药，具有起效快、弥散广、穿透性强等优点。硬膜外常用1%～2%溶液，起效时间为5min,作用时效达90～120min。成人一次最大用量为400mg，但用于镇痛质量分数和剂量都可相应减低，治疗剂量的利多卡因对子宫血流量无显著影响。
3.2 布比卡因 布比卡因为酰胺类长效局麻药，其镇痛作用时间比利多卡因长2～3倍。腰部硬膜外常用质量分数为0.5%～0.75%溶液，起效时间为16～8min，时效可达400min，成人安全剂量150mg，极量为225mg。布比卡因对感觉神经阻滞比对运动神经更有效。胎血/母血的质量分数比率为0.30～0.44，故对产妇应用较为安全，对新生儿无明显抑制［5，6］。
3.3 罗哌卡因 罗哌卡因是新型的长效酰胺类局麻药，是纯左旋式1-丙基-2，6-二盐酸异构体，较右旋式异构体毒性低，作用时间长。罗哌卡因具有高度的感觉运动神经阻滞分离特性。对心脏的毒性低，对子宫、胎盘血流无明显影响，研究表明应用2.5mg/ml罗哌卡因8～12ml/h硬膜外连续给药，产妇产后24h婴儿神经行为评分（NACS）显示新生儿对罗哌卡因耐受良好，产妇运动神经阻滞较轻，自然分娩率高，器械助产率明显降低，因此更适用于分娩镇痛［7］。
4 注意事项
药物性分娩镇痛对母体及胎儿均有不同程度的毒副作用，常见的并发症有：低血压、仰卧位低血压综合征；第二产程过长、助产率增加的可能性。在分娩镇痛全产程中，应密切注意观察产妇的呼吸、循环、代谢的变化情况，因此需要有良好的监护系统，全产程进行胎儿电子监护，监测产妇的血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，严密观察产程进展及宫缩情况，一旦出现不良反应及时处理。
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(编辑：于 伽)
作者单位： 558000 贵州都匀，黔南州妇幼保健所
随着围产医学的发展，产科质量不断提高及分娩过程管理的日趋科学化，人们对分娩提出更高的要求。减轻和消除分娩疼痛已成为人们热切关心的问题，自2003年始至今我院对50例产妇进行硬脊膜外镇痛（patient controlled epidural anagegesia, PCEA）分娩，现报告如下。
1 资料来源
2003年至今在我院分娩之单胎头位产妇，排外自然分娩禁忌证自愿要求行镇痛分娩的足月孕妇50例作为镇痛组，同期同条件50例孕妇作对照进行配对研究。两组孕妇年龄、体重、身高、孕周、新生儿体重均相似（P＞0.05）。
2 方法
镇痛组采用硬膜外持续镇痛（PCEA）选用L２～３或L３～４为穿刺点，向头端置管4cm,以0.25%罗哌卡因5ml为试验量。5min后无异常，平面控制在胸10以下，接上南通爱普医疗器械有限公司生产爱朋牌ZZB全自动注药泵，设置流速为每小时2～3ml、锁定时间15min。每次追加药为0.5ml，配药方法为：罗哌卡因150mg+芬太尼0.2mg+生理盐水共100ml。罗派卡因浓度为0.15%，宫口开大2～3cm开始给药，宫口开大8cm或开全停药，一般给药3～4次即可。产妇可接压手边PCA泵按钮进行给药而自行控制疼痛。
3 结果
3.1 镇痛效果（由固定之产科医师及麻醉医师及产妇共同评定） 镇痛分娩组镇痛前均有明显疼痛感。镇痛后50例产妇中48例疼痛消失。2例感到轻度疼痛，但能正常生活、睡眠、不受干扰，总镇痛有效率为100%。
3.2 两组之产程 镇痛组第1产程、活跃期平均时间较对照组缩短，第2产程较对照组延长，但两组均在正常产程时间内。
3.3 分娩方式 见表1。两组顺产数及产钳率，剖宫产率经检验差异无显著性。
表1 分娩方式 （略）
3.4 产生2h出血量比较 镇痛组平均出血量为240±108.4ml,对照组为203.8±86.4ml,镇痛组出血量稍高于对照组，但两组比较差异无显著性。
3.5 使用催产素情况 镇痛组第2产程较易出现宫缩乏力，更多地使用催产素（P＜0.05）。
3.6 新生儿阿氏评分 镇痛组轻度窒息7例，对照组5例，差异无显著性。
4 讨论
对于如何降低产痛问题，一直为产科医师及孕妇所关心。随着人们生活水平、文化程度、医疗条件的提高，对无痛分娩的要求愈来愈高。尤其在我国一对夫妇只生一个小孩的情况下，有的孕妇为避免阴道分娩的痛苦而要求剖宫产。为此，推行无痛分娩不但可满足广大孕妇要求，也可以减少不必要的剖宫产，降低剖宫产率，多年来，国内外学者曾采用多种方法控制和减轻临产后的宫缩痛，如精神预防性无痛分娩、药物镇痛（度冷丁、安定、一氧化氮吸入等）及麻醉镇痛，即区域性神经阻滞（硬膜外、骶管麻醉、阴部神经阻滞）。资料显示［1］，硬膜外阻滞由于它的安全、有效，目前已被认为是用于无痛分娩的最佳手段。据报道并能用于妊娠合并心脏病、妊娠高血压综合征等有严重合并症之孕妇。
罗哌卡因为含单一异构体—S-罗哌卡因的长效局麻药，其对神经阻滞作用和镇痛作用比布比卡因强，尤其对感觉纤维之阻滞优于运动纤维，罗哌卡因对运动神经阻滞强度和持续时间比布比卡因弱而短，能产生明显的运动阻滞和感觉阻滞分离现象，其母体血浆最大浓度与布比卡因相近而消除半衰期（t1/2）明显短于布比卡因，其中枢神经系统，心脏毒性均比布比卡因，仅为布比卡因之1/8。麻醉效果确切，作用时间长，小剂量芬太尼加低浓度的罗哌卡因联合用于PCEA（硬膜外间隙病人自控镇痛）于分娩时镇痛，不影响宫缩可缩短第一产程。
病人自控镇痛是20世纪70年代shechzer根据所需（oh demand）镇痛提出的。90年代随着计算机技术的发展并在医学领域中的广泛应用。PCA在临床的应用也逐渐普遍化，本研究的PCEA，首次量0.25%罗哌卡因3～5ml,40～60min开泵。0.15%罗卡+2mg/ml芬太尼6～8ml/h，PCA3ml锁定时间为15min,医生预先根据药物效果、副作用、安全使用等设置一定时间内最大给药量，让产妇自己控制按钮，锁定时间＞15min,保证产妇频频按钮也不会超出预定的给药范围。
根据本研究，PCEA处方给药，患者镇痛满足度高，若设置得当，局麻药的高峰浓度低、安全，但镇痛组第二产程较对照组明显延长，当产妇进入到第二产程时，产妇常缺乏屏气感。较多产妇需使用催产素加强产力，所以PCEA给药时，应专人监测宫缩的变化，以便及时发现及纠正宫缩乏力以避免第二产程延长和产钳、负吸的发生率，提高顺产的机会。
【参考文献】
1 毛菊芳.硬膜外阻滞在无痛分娩中的应用.实用妇产科杂志，1997，13（3）：122-133.
作者单位： 343000 江西吉安，吉安市中心人民医院
（编辑：黄 杰）
■产痛对母亲和胎儿有哪些影响
分娩时会产生剧烈疼痛主要有以下三点原因：
1.子宫肌阵发性收缩，使子宫肌纤维拉长或撕裂，子宫血管受压，致组织缺血缺氧，激惹神经末梢，产生电冲动，上传至大脑痛觉中枢，从而使产妇有剧烈疼痛的感受。
2.胎儿通过产道时压迫产道，尤其是子宫下段、宫颈和阴道、会阴部，造成损伤和牵拉，导致疼痛。
3.产妇紧张、焦虑、惊恐的心理状态，可引起体内一系列神经内分泌反应，使肾上腺皮质激素、皮质醇、儿茶酚胺、内啡呔等与疼痛相关的物质浓度增高，使疼痛反应加剧。
剧烈的产痛会对产妇与胎儿有一定影响。
1.疼痛作为一应激源引起一系列内分泌反应，体内肾上腺素、儿茶酚胺分泌增加，可使子宫胎盘血流量减少，胎儿缺氧。
2.疼痛使产妇过度紧张，导致换气过度，致呼吸性碱中毒，使母体血红蛋白释氧量下降，影响胎盘供氧。
3.副交感神经反射致产妇大量出汗、恶心、呕吐，使产妇脱水、酸中毒，胎儿酸中毒。
4.紧张、焦虑综合征使神经介质分泌增多，影响子宫有效收缩，使产程延长。
■自然分娩优于剖宫产
正因为对产痛的恐惧,大多数女性在生产时选择剖宫产,也使得我国有些地区剖宫产率高居不下。剖宫产手术通常是由于孕妇患有产科的病理情况而采取的补救措施。它毕竟是一种手术，是人为的非自然状态的分娩方式。对产妇来说，增加了肠粘连、附件炎症、伤口感染、子宫内膜异位症等发生的机会。对新生儿来讲，由于胎头未经阴道壁的挤压及缺少对外界环境的逐渐适应能力，有可能增加新生儿颅内出血的机会，而且对新生儿的呼吸功能不利。
在英美等发达国家，剖宫产的比例不到20％。而在我国剖宫产的比例较高。欧美国家的低剖宫产率与他们广泛应用分娩镇痛技术是密不可分的。
■“无痛分娩”可使自然分娩更轻松
中华医学会的一项统计显示，6400多位产妇在没有任何镇痛措施的情况下，因难产转为剖宫产的发生率为28％，而无痛分娩的对照组仅为8％。
“无痛分娩”是一种通俗的说法，医学上称为分娩镇痛，目前国际医学界应用最广泛的方式为“硬膜外麻醉”。这一技术与剖宫产麻醉的操作方法完全相同，都是由专业的麻醉医师从脊椎外层的硬膜注射麻醉药，但用药浓度不及前者的1/10,并可根据产程的进展情况调节药量和用药时间，使产妇在骨盆腔肌肉放松、产痛减少八九成的情况下，头脑清醒，活动正常，较为轻松地完成分娩过程。
无痛分娩不能保证一定可以自然生产。产妇在分娩过程中如果出现难以预料的紧急情况需要转为剖宫产，只需将注入的麻药浓度提高就可以达到手术麻醉的要求，不用再进行麻醉穿刺。
上世纪80年代初，英国在世界上最早掌握了硬膜外麻醉的无痛分娩技术。80年代后期，无痛分娩开始在众多西方国家作为产科工作常规普遍推广。产妇到医院生孩子一般由两位医生接待：一位是产科大夫，保障母子平安；一位是麻醉大夫，负责减轻产妇痛苦。
到90年代末，英国产妇的无痛分娩率已高达98％，美国已超过80％，加拿大、法国等国家的无痛分娩率也已达到或超过50％。去年国际妇女节前夕，意大利下议院以421票对3票通过动议，为女性引入免费的硬膜外麻醉，使无痛分娩成为女性的一项权利。
我国不少医院也从80年代末开始进行硬膜外麻醉的临床试验，取得了不错的效果，但大多半途而废。2001年8月，北大医院在全国率先规模化开展无痛分娩服务，并从次年2月始开办培训班向全国推广无痛分娩技术，已有近30个省市的200多名医务人员接受了培训。
目前，无痛分娩在我国仍处于起步阶段，全国只有约10家医院提供24小时无痛分娩服务。平均每年2000万名产妇中，迄今累计仅有约1万名享受了这项服务。
