主题:腹壁

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超声诊断剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症的回顾性分析

【关键词】  超声诊断;剖宫产术后腹壁切口;子宫内膜异位症

  子宫内膜异位症是育龄女性常见病之一,指子宫内膜腺体和间质在宫腔以外部位种植生长,多发生在盆腔脏器,也可发生于阴道、膀胱、腹壁手术瘢痕等处。近年来,随着剖宫产术的增加,腹壁子宫内膜异位症的发病呈上升趋势,在妇科剖腹手术中,约5%~15%患者发现有此病。本文回顾性分析本部自2010年1月—2012年1月以来10例剖宫产术后腹壁肿块经手术及病理诊断为子宫内膜异位症的彩色多普勒超声结果,以探讨彩色多普勒超声检查对剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症的诊断价值。

  1资料与方法

  1.1临床资料10例剖宫产术后腹壁肿块,术前均经彩色多普勒超声检查,手术后又均经病理诊断为子宫内膜异位症。患者年龄27~39岁,发病时间距剖宫产术1~9年。临床表现腹壁切口瘢痕处触及肿物,多有疼痛,月经期前、月经期肿物增大、胀痛明显,月经期后肿物相对缩小,胀痛减轻甚至消失。查体见腹壁切口不同部位可触及直径10~40mm的不规则肿物,多为结节状,边界不清,质韧实性,不活动,有不同程度的压痛。10例术前彩色多普勒超声检查结果均与术后病理结果一致。

  1.2仪器与方法采用开立-SS1-3000型彩色多普勒超声诊断仪,探头频率7.5~12MHz。患者平卧,在腹壁切口肿物处以纵、横、斜等多切面扫查,观察记录肿物的位置、大小、形态、边缘、内部及后方回声;彩色多普勒血流显像(CDFI)观察肿物内部及周边部血流分布情况,脉冲多普勒记录血流频谱,测量峰值血流速度(Ws)和阻力指数(RI)。

  2结果

  2.1高频超声检查10例患者均在腹壁切口处软组织内探及肿物,位于皮下脂肪层5例,累及腹直肌前筋膜4例,累及腹直肌1例。肿物形态不规则,边界欠清,类似浸润状,无包膜回声;肿物内部呈不均质低回声,间有1个或几个不规则较小的无回声区,或有不均匀点状或斑片状高回声;肿物后方回声轻度增强或衰减。

  2.2彩色多普勒血流显像肿物内部可见散在的点状或短棒状彩流信号,短棒状血流信号脉冲多普勒频谱为低速高阻的动脉血流频谱,肿物外周组织亦可见点状或条状血流信号,条状血流信号也以低速高阻的动脉频谱为主,未见环状血流。

  2.3彩色多普勒超声随访同一肿物的大小、回声均随月经周期而改变,经前期、经期肿物增大,回声减弱,经后期肿物缩小,回声增强。

  3讨论

  3.1经腹壁切口子宫内膜异位症机制和临床表现子宫内膜异位症是妇科常见病,是一种自身免疫性疾病,其发生与机体的免疫系统密切相关,当机体免疫能力降低时,异位内膜可在宫腔以外的人体其他部位种植成功,如子宫肌壁、卵巢、输卵管、腹膜、腹壁等,根据出现部位不同可分为子宫内子宫内膜异位和子宫外子宫内膜异位。腹壁子宫内膜异位症属于子宫外子宫内膜异位症,其发生机制多数学者认为:可能和手术操作过程中将脱落的有活性的子宫内膜碎片通过手术器械直接种植在腹壁切口[1],形成异位病灶,在卵巢分泌激素的影响下,发生同子宫内膜组织相同的增殖期、分泌期、剥脱性出血等周期性变化,逐渐形成局部肿块。典型的临床表现为术后1年以上,邻近手术切口处出现逐渐增大的触痛性结节或包块,伴随月经周期出现周期性胀痛症状,因而严重影响着患者的身心健康。

  3.2剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症机制和超声表现(1)二维高频超声能清晰显示腹壁脂肪、肌肉、筋膜层,分辨肿块累及腹壁的层次;利用患者深呼吸时腹壁与腹腔的相对运动,判断肿块是否侵入腹腔、或与网膜粘连。本组资料显示:肿块多位于腹壁切口处的皮下筋膜层(脂肪层)和腹直肌前鞘,亦有浸润腹直肌、腹直肌后鞘和大网膜者,肿块无包膜,边界多呈毛刺类似浸润状,形态不规则;肿块回声多呈中低不均质回声,间有小的暗区,或有不均匀点状或斑片状高回声,肿块后方回声略有增强或衰减。一般认为超声下肿块边缘呈毛刺浸润性特征是因为肿块周期性出血,血液刺激激发成纤维细胞增殖伴纤维化、内膜细胞粘附和临近组织结构的破坏等病理过程而形成的特征性改变。(2)彩色多普勒血流显像显示肿块内部血流信号稀少,周边部血流信号较为丰富,可呈点状、短棒状、条状、分支状。月经期肿块增大,周边部血流信号增多,血管增粗。脉冲多普勒显示血流信号以动脉频谱为主,动脉频谱呈高阻力型。一般认为主要由于异位内膜间质内存在螺旋动脉的缘故,其可随着卵巢激素的分泌出现周期性增殖、分泌和剥脱出血。(3)超声随访发现,随月经周期,肿块的大小出现周期性增大和缩小,肿块的回声出现周期性减弱和增强的特征。一般也认为是肿物在卵巢分泌激素的影响下,发生同子宫内膜组织相同周期性变化,引起大小和回声出现周期性变化的特征。因此,剖宫产后,当在临床腹壁切口处发现有周期性疼痛包块时,应密切结合病史,仔细分析二维声像图特征、血流分布、血流频谱和周期性变化的特点,诊断多不困难。

  3.3鉴别诊断彩色多普勒超声诊断剖宫产术后子宫内膜异位症必须结合临床。但在实际超声工作中,当缺乏典型临床症状和特征性的超声表现时,也会与类似声像图表现的其他病理性质的腹壁肿块相混淆,应注意鉴别诊断,主要有以下几种。

  3.3.1腹壁慢性脓肿或血肿常有感染或外伤史,位于皮下或腹直肌鞘内,圆形或椭圆,边界清楚局限。脓肿包块为混合性低回声,中央无回声,部分内伴散在均匀细小点状回声,病灶内部一般无血流信号,常为低速静脉血流。血肿新鲜时内部为强回声,后逐渐为无回声,周边和内部均无血流信号。血肿和脓肿无周期性发作的特点,2例病例因临床无周期性而且局部皮肤红,而误诊为炎性肿块。

  3.3.2腹壁良性肿瘤脂肪瘤:肿块位于腹直肌前鞘外,椭圆或分叶状,长轴切面往往与皮肤平行,界限多清楚,常能见到较薄的强回声包膜,内部回声多均匀,与肌肉相比呈等回声或稍低或稍强回声;纤维瘤:多源于腹壁浅筋膜或肌肉腱膜,亦可呈浸润状生长,边界欠清楚,形态不规则,无包膜,但无毛刺样改变,因其有高分化胶原组织组成,病灶内部回声高于子宫内膜异位症、均匀,肿块周边可有低阻动脉血流显示,RI一般小于0.7;血管瘤:肿物大小有时可有变化,但无周期性变化的特点,边界多不清晰,无明显包膜,内部回声低,可见强回声分隔,内有散在或丰富的血流信号,多为低阻血流。

  3.3.3腹壁恶性肿瘤(转移瘤、淋巴瘤、肉瘤等)常有恶性肿瘤手术史或病史,肿物无痛多发,浸润皮肤后皮肤色泽改变或溃烂不愈、质脆易出血,超声下肿物界限不清,形态多不规则,回声较低不均匀,内部低速低阻动脉血流丰富。对疑似恶性肿瘤,在超声下鉴别却有困难者,超声引导下穿刺涂片细胞学检查也是十分重要的补充手段。

【参考文献】
    1李春茹.腹壁切口子宫内膜异位症20例.中国医学创新,2009,6(21):35-36.

  2李秀明.剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症的高频彩色多普勒声像图分析.中国超声医学杂志,2010,26(3):281-282.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2012年第9卷第7期]栏目
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女扎患者术前超声检查子宫的作用

【摘要】  目的 通过超声观察女扎患者术前子宫图形,对可能存在的子宫腹壁黏连进行预测、分组,指导女扎。方法 对200例产后6个月~1年有绝育要求患者,常规术前行超声检查,观察子宫图像,根据子宫大小,与腹壁关系,宫颈长度分组为子宫腹壁黏连组,非黏连组。对子宫腹壁黏连组行腰麻下结扎,对非黏连组行局麻下结扎。结果 (1)子宫腹壁黏连组宫体与腹壁紧贴,宫体、宫颈长度都明显超过非黏连组;(2)子宫腹壁黏连组,手术操作困难,手术时间长,切口长,非黏连组,手术顺利,手术时间短,切口短。结论 超声为非侵入性方法,对子宫腹壁黏连的诊断具有较高临床价值,对指导女扎方式有临床意义。

【关键词】  超声检查;子宫腹壁黏连;计划生育

随着剖宫产率的上升,剖宫产导致的并发症越来越多见,其中子宫腹壁黏连为剖宫产术后常见远期并发症。部分患者可无明显症状,部分患者仅有劳累后下腹疼痛,临床不能引起医生足够重视。另一方面,随着计划生育的广泛深入,很多女扎患者为剖宫产术后患者,存在子宫腹壁黏连可能,在结扎术过程中,手术风险增高。临床可在行结扎前,对患者行超声检查,筛查出子宫腹壁黏连病例,以保手术安全。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料 收集解放军第180医院妇产科2007年7月至2009年5月200例产后6个月~1年有绝育要求的患者,资料完整。其中120例顺产,80例有剖宫产史(18例有2次剖宫产史)。

  1.2 方法 常规术前超声检查,子宫无其他合并症(如子宫肌瘤、子宫肌腺症等)。患者常规取平卧位,暴露下腹部,在膀胱充盈时于耻骨联合上方,做子宫纵切扫查,清楚显示宫腔和宫颈管回声,超声分别测量宫体、宫颈各径线长度,其中宫颈长径指宫颈管内口至宫颈外口,各径线共测3次,取其平均值。怀疑有子宫腹壁黏连者,观察宫体和腹壁关系,观察宫体与腹壁有无重力方向相对移位。对超声考虑子宫腹壁黏连组行腰麻下结扎,对非黏连组行局麻下结扎。观察各组手术时间、手术不良反应以及腹部切口长度。

  2 结果

  (1)子宫腹壁黏连组子宫均前倾,宫体前壁与腹壁紧贴,改变体位左侧位或右侧位与腹壁紧贴的宫体无重力方向与腹壁相对位移。子宫腹壁黏连组宫体与腹壁紧贴,宫体宫颈长度都明显超过非黏连组(见表1)。(2)120例顺产患者无子宫腹壁黏连,80例剖宫产患者54例不同程度子宫腹壁黏连,其中1例黏连明显,导致术者误切子宫,扩大手术切口行修补。超声术前明确子宫腹壁黏连50例,准确率达92.6%。未确诊4例,局麻下行女扎术,患者牵拉反应及疼痛明显,手术过程中,扩大手术切口,静脉给予氟比洛芬酯药物治疗,症状缓解。(3)子宫腹壁黏连组手术时间长,平均时间为56 min,手术切口长度为2横指,非黏连组手术平均时间30 min,术切口长度为1横指(见表2)。表1 超声预测黏连组与非黏连组子宫各径线监测结果表2 两组患者术中开腹时间、手术切口长度比较

  3 讨论

  近年来,国内大部分医院剖宫产率明显上升,多数医院报道为40%~60%,有的甚至高达70%~80%[1],而推荐的剖宫产率为10%~15%[2]。随着剖宫产率明显增高,剖宫产并发症也逐渐增多。对剖宫产近期并发症临床医生多较为重视,力求避免。但对其远期并发症重视程度不够,尤其是对临床症状不明显的子宫腹壁黏连,小部分子宫腹壁黏连患者,术后无明显不适表现,大部分患者可能有慢性盆腔疼痛,往往被诊断为慢性盆腔炎。子宫腹壁黏连,与剖宫产手术方式有一定关系[3],新式剖宫产由于不缝腹膜及反折,致使子宫黏连于前腹壁机会增多,子宫高吊,子宫颈拉长,影响了子宫复位。以往对子宫腹壁黏连的诊断主要依靠盆腔检查和患者的临床症状,但当子宫腹壁黏连时,宫体黏附在腹壁较高位置,妇科检查双合诊不易触及宫体,影响本病诊断。子宫腹壁黏连超声图像极具特异性,经腹部超声即可明确诊断,并且超声检查方法简单、无创伤性、可重复,且对黏连的子宫能准确定位,可作为临床处理的依据。给手术者带来很多方便,保证手术安全。子宫腹壁黏连的预防,要求我们妇产科医生一方面严格掌握剖宫产适应证,消除孕产妇的紧张和顾虑,鼓励产妇阴道分娩。另一方面剖宫产时最后缝合腹膜和腹膜反折。剖宫产后应积极预防感染,鼓励患者床上早翻身,尽早下床活动,避免子宫腹壁黏连。

  随着计划生育广泛深入开展,接受输卵管结扎绝育术的妇女越来越多,大多数乡级计划生育服务站均能开展这项手术。同时由于剖宫产的广泛使用,许多女扎患者都有剖宫产史,存在子宫腹壁黏连的风险。子宫腹壁黏连严重者,常有手术并发症发生,在乡镇卫生院手术,风险较高,建议术前常规超声检查,对怀疑有盆腔黏连者转上级医院治疗,减少手术风险。关于女扎切口的选择,应根据患者的具体情况及手术者的习惯和熟练程度而定,不要一味追求过小切口。小切口给取管带来困难。子宫腹壁黏连者,取管更加困难,患者由于疼痛、牵拉反射,常伴随恶心、呕吐等症状,影响手术操作。由于局麻止痛效果差,建议子宫腹壁黏连者在腰麻下实施女扎术,保证麻醉效果及时间,减少患者痛苦。

【参考文献】
    1 黄醒华.对剖宫产术的思考.中国实用妇科与产科杂志,2003,19:385-388.

  2 李楠,王燕,王斌,等.中国部分医疗保健机构剖宫产术使用状况调查.中国妇幼保健,2007,22(23):3305-3307.

  3 吴福丽,罗冰,宁桂莹.新式剖宫产术对再次开腹手术远期并发症的影响.实用医学杂志,2005,21(8):854-855.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2009年第6卷第11期]栏目

腹壁切口瘢痕子宫内膜异位症21例临床分析

【关键词】  瘢痕子宫;内膜异位症;临床分析

  近年来,剖宫产率明显上升,而剖宫产术后腹壁瘢痕子宫内膜异位症亦随之上升,回顾本院于2005年—2009年5年间治疗的剖宫产术后腹壁切口瘢痕子宫内膜异位症21例分析报告如下。

  1资料与方法

  1.1一般资料2005年1月—2009年12月共收治剖宫产术后腹壁切口瘢痕子宫内膜异位症21例,年龄25~32岁;均有剖宫产史,其中19例为一次剖宫产史,2例为二次剖宫产史;发病距最近剖宫产相隔时间最短9个月,最长为2年1个月;发病后至本次手术治疗时间相隔最短1年,最长3年。

  1.2临床表现21例均以腹壁切口瘢痕处扪及硬结并伴有经期疼痛为主诉,经期疼痛随病期延长而渐加重,同时硬结渐增大变硬,其中有6例经期硬结处皮肤出现瘀血青紫。查体:21例中16例硬结位于切口一端,皮下硬结质硬,界清不活动触痛明显,硬结单一,直径最小2.5cm,最大5.0cm,5例位于切口中段,上缘或下缘,其中1例剖宫产术后9个月即出现切口疼痛的患者,于切口瘢痕中间至脐之间弥漫性皮下组织坚硬,界限不清,范围约6cm×6cm大,触痛明显。

  1.3辅助检查 21例中有9例CA125略升高,其中病灶弥漫性生长的1例最高达正常值的2倍。21例B超检查均发现腹壁瘢痕处皮下组织有混合性回声包块,病灶弥漫的1例,B超下发现原切口瘢痕上方皮下组织回声增强,可见多个散在0.2~0.3cm液性暗区,全部病例均有月经期包块肿大,中央可出现液性暗区的B超特征,血常规检查仅病灶弥漫生长的1例白细胞升高外,其余20例均正常。21例中有9例在外院接受过药物治疗,2例为间断服用抗生素,另7例中服用米非司酮2例,孕三烯酮4例,达那唑1例,治疗时间3~6个月不等,均无明显效果。

  1.4临床处理与随访结果除弥漫性生长的1例,住院后先期应用1周后手术,术中发现原切口瘢痕上方皮下组织较大面积质硬,范围为8cm×6cm。切开变硬的脂肪组织后,可见散在小灶性陈旧积血,脂肪明显纤维化,将病变的脂肪组织用电刀全部切除直至显露出正常的纤维组织;其余20例,均直接手术治疗,完整切除病灶。全部病例病灶均位于皮下组织,与腹直肌前鞘粘着,手术中将该部前鞘组织全部切除,术中剖视标本,组织剖面灰黄色,质地坚硬,中央均可见陈旧性出血区域,本组20例病灶局限单一,手术中切除硬节后腹直肌前鞘会有不同程度缺损,其中16例缺损面积较小者直接缝合前鞘。另4例,前鞘缺损面积较大,均采用网片修补。出院后,除病灶弥漫性生长的1例术后服用孕三烯酮4个月,其余均不做后续治疗,每3个月随访1次,术后观察时间最长5年,最短6个月。全部病例均未再出现局部硬节和经期疼痛,术前CA125升高的全部恢复正常,B超检查均未再发现腹壁包块,全组病例均无切口疝形成。

  2讨论

  腹壁切口瘢痕子宫内膜异位症是子宫内膜异位症的一个临床类型,也是剖宫产术后的晚期并发症。上世纪80年代,多采用剖宫取胎术,终止中期妊娠,术后切口瘢痕形成子宫内膜异位症的比较常见,可能和中期妊娠的子宫内膜组织更易发生异位种植有关。此外,行子宫肌瘤剔除术时,如有子宫内膜暴露或受损,均有可能发生腹壁切口部位子宫内膜异位症。现在用于计划生育的剖宫取胎术业已废止,均已被更安全、损伤更小的药物引产方法代替。宫腔镜手术技术的开展,使黏膜下子宫肌瘤无须剖腹手术,故目前临床所能见到的腹壁瘢痕部位子宫内膜异位症全部由剖宫产所导致。推断:该病发病原因是子宫内膜与切口部位种植所致,剖宫产腹壁创面有子宫内膜的碎屑污染,是难以避免的。但形成种植导致该病的毕竟为极少数。推测可能与异位子宫内膜的某些生物学特征有关。该病的诊断并无困难,剖宫产史、腹壁瘢痕部位软组织中有痛性硬结,并于月经期疼痛加剧,疼痛随病史进行性加重,典型病例可于月经期硬结表面皮肤出现青紫瘀斑,结合腹壁B超所见,诊断多无困难。CA125部分病例可略有上升,但因其敏感性和特异性均不强,不列为主要诊断依据。手术切除病灶是目前惟一的根治性治疗方法。因绝大多数病例病灶单一局限,手术均可一次性切除干净,无复发之虑,所以术后无需后续治疗。本组9例于术前采用过药物治疗,其中7例为激素治疗均无效果,其原因可能是病灶均有较厚的纤维壁包裹,药物无法达到中心病灶有关。提示:不宜将药物治疗列为常规治疗措施。本组仅1例,病史短,术中证实为多发散在病灶,且病灶周围尚未形成较厚的纤维组织包裹,术后给予孕三烯酮6个月治疗,现已术后2年,无复发迹象。术中腹壁组织缺损较大的应用网片植入,加强腹壁支撑力量,防止术后切口疝形成。该病为剖宫产时内膜腹壁种植所致,故剖宫产时应尽量保护切口,如放置切口保护巾,关腹时冲洗腹壁切口等措施可减少该病发生机会。

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2012年第10卷第10期]栏目
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彩色多普勒超声在前腹壁畸形胎儿脐膨出与腹裂的诊断价值

【摘要】  目的研究彩色多普勒超声对前腹壁畸形胎儿脐膨出与腹裂的诊断价值。方法对32例胎儿腹裂、脐膨出畸形的二维超声及彩色多普勒超声表现进行回顾性分析,并与引产后或产后观察结果比较分析,计算其诊断符合率。结果二维超声诊断符合率为81.2%(25/32),彩色多普勒的鉴别诊断符合率为93.7%(30/32)。结论彩色多普勒超声较单独使用二维超声可以提高畸形检出效果,在胎儿腹裂与脐膨出的鉴别诊断上具有较高应用价值。

【关键词】  彩色多普勒超声;前腹壁畸形;脐膨出;腹裂;诊断价值

  控制人口数量、提高人口素质是我国的基本国策。随着围产医学的不断发展,围产儿病死率逐渐下降,胎儿畸形成为导致婴儿死亡的一个重要原因,也是影响人口素质的一个重要因素[1]。对胎儿畸形进行产前筛查诊断并采取积极干预措施是提高医生医疗质量及人口素质的重要手段,尽早检出各种胎儿畸形,可尽早终止妊娠,能进一步保障母婴健康[2]。笔者自2007年10月—2011年12月应用彩色多普勒超声检查,检出前腹壁畸形胎儿脐膨出与腹裂32例,现分析报告如下。

  1资料与方法

  1.1研究对象本文收集本院2007年10月—2011年12月行彩色多普勒超声检查的孕妇共32例,年龄21~38岁,平均(26.4±3.6)岁;孕龄12~41周,平均(25.6±4.2)周;所有胎儿经引产或产后随访证实。

  1.2仪器和方法采用Philips HDI 5000及GE VOLUSON 730彩色多普勒诊断仪,使用C5-2.C4C-A探头,频率为3.5~7MHz。患者取平卧位探查,必要时可取左、右侧卧位。首先使用二维超声进行胎儿常规筛查,在发现胎儿前腹壁缺陷畸形时,根据二维超声声像图做出腹裂或脐膨出的鉴别诊断,然后应用彩色多普勒观察脐带血流与脱出物的位置关系做出进一步的鉴别诊断,与胎儿引产或产后观察结果相互对照,分别计算其鉴别诊断符合率。

  2结果

  本研究共发现胎儿前腹壁缺陷畸形32例,其中腹裂畸形14例,脐膨出畸形18例,仅依靠二维超声诊断腹裂畸形11例,脐膨出畸形21例,鉴别诊断符合率81.2%(26/32),应用彩色多普勒超声诊断腹裂畸形13例,脐膨出畸形19例,鉴别诊断符合率93.7%(30/32)。

  3讨论

  胎儿畸形是指胚胎在发育过程中出于各种内、外因素所引起的胎儿形态、结构、生理功能异常发育的先天性畸形,先天性胎儿畸形的临床发病率为0.7%~4.0%[3]。随着超声显像医学技术的发展,超声仪器分辨率的不断提高,使超声产前检查可获得更多胎儿器官或系统解剖结构及发育情况的信息,可实时观察及显示清晰各断面像,超声检查方便、无创、无痛、具有可重复性,对产前胎儿畸形的超声筛查诊断有着重要的诊断价值。常见的胎儿前腹壁缺损分为两种:脐膨出与腹裂。前腹壁缺陷:常见的前腹壁缺陷为脐膨出及腹壁裂,两者前腹壁均有腹腔脏器突出腹腔形成包块,有无腹膜包裹是两者鉴别要点。实时三维超声可以动态观察包块的大小、形态、内容物及有无运动变形。脐膨出的包块有腹膜包裹,故形态较固定,内部肠管运动一般不导致包块形态明显改变。腹壁裂因为无腹膜包裹,肠管及腹腔脏器漂浮在羊水中,包块形态欠规则,动态观察其形态明显改变。腹裂是脐旁部分腹壁构成成分缺损所致的前腹壁全层缺陷,腹腔脏器经腹壁缺损脱出体外的畸形。腹裂处肌肉和腹膜均缺如,腹裂患儿有正常的脐和脐带,腹壁裂口可位于脐旁左侧或右侧,绝大多数(约80%)位于右侧,脐带附于缺损的左侧腹壁,裂口呈纵行,从裂口露出胃肠等,表面无羊膜或腹膜覆盖,故胎儿时期突出的内脏就直接暴露于羊膜腔中,浸于羊水内。超声表现:(1)脐带附着处一侧的腹壁前见不规则的组织包块翻至胎儿腹腔外,表面无膜状物覆盖,自由漂浮于羊水中;(2)腹壁皮肤强回声中断,直径常约2~3cm,脐带与缺损不相连,脐带腹壁入口位置正常,多位于脱出内容物的左侧腹壁;(3)胎儿腹腔内容物少,腹围小于正常孕周,可伴有羊水过多。脐膨出是先天性腹壁发育畸形的常见类型,是因先天性腹壁发育不全在脐带周围形成腹壁缺损,导致腹腔内脏脱出的畸形。在胎儿腹部中央,相当于脐带部位,有突出腹外的腹腔脏器,其上覆有透明囊膜,透过囊膜可窥见其内所含脏器。超声表现:(1)腹前壁突出的界线清楚的包块,包块自脐环部膨出,包块表面见线状强回声膜覆盖;(2)多切面扫查可见前腹壁中线处皮肤回声中断,脐带血管位于膨出包块的顶端或一侧;(3)胎儿腹围同样小于正常孕周。在二维超声上腹裂与脐膨出的鉴别要点:(1)正常与否的脐部结构,腹裂胎儿的脐、脐带的位置和形态均正常,而脐膨出无正常脐部结构;(2)膨出物与脐部的位置关系,腹裂其腹壁缺损常位于脐根部右侧,腹内脏器自脐旁腹壁裂缝突出腹外,而脐膨出包块自腹中线脐部膨出,膨出部分包含有脐血管;(3)腹裂突出物表面无膜状物覆盖,而脐膨出突出包块表面有囊膜包被。检查中注意要点:(1)当突出内容物太多时,脐部结构及包块与脐部的位置关系在二维超声上很难鉴别;(2)腹裂畸形中由于脱出的肠管长期浸泡于羊水中,受刺激而发生化学性炎症,致使肠壁水肿、增厚,且其表面有胶冻样物覆盖,有时可见到胎粪色的纤维素假膜,此种畸形极易与囊膜破裂的脐膨出混淆;(3)突出内容物中的肠管与脐带回声不能准确辨认。此时彩色多普勒的鉴别诊断价值就可以体现出来,首先彩色多普勒可鉴别脱入羊水中的肠管或脐带;其次彩色多普勒可辨别突出包块与脐带的位置关系,腹裂畸形中彩色血流可以清晰的显示脐带发自突出包块的一侧,感觉是从突出包块旁“挤”出来的(图1),而脐膨出中彩色多普勒显示脐带血流自突出包块内部,两根脐动脉分开走行于包块内部(图2)。彩色多普勒以二维超声诊断为基础,其血流成像是多普勒技术在医学领域的重大发展,在胎儿畸形产前诊断及鉴别诊断中起着越来越重要的作用。(本文图片见封三)

【参考文献】
    1严英榴,杨秀雄,沈理.产前超声诊断学.北京:人民卫生出版社,2002:10.

  2陈金凤,林兰香,陈金华.胎儿畸形的产前超声诊断.实用临床医学,2006,7(2):116-117.

  3黄艳.超声产前筛查胎儿畸形的探讨分析.中国优生与遗传杂志,2008,16(6):101-102.

  

日期:2013年2月26日 - 来自[2012年第12卷第6期]栏目

腹壁切口瘢痕子宫内膜异位症10例临床分析

【关键词】  腹壁切口;子宫;内膜异位症

 腹壁切口瘢痕内膜异位症是妇产科术后远期并发症之一,其发生率为0.03%~1.07%[1]。随着剖宫产率上升,其发病率也有所增加。因其临床症状、诊断及治疗不同于盆腔内异症,现将我院4年来诊治的10例腹壁切口瘢痕内膜异位症临床资料总结如下。

  1 临床资料

  1.1 一般资料 2005-2008年我院共收治腹壁切口瘢痕内膜异位症10例,年龄23~38岁,平均30岁。2例为中孕剖宫取胎术,7例为足月剖宫产术,1例为经期双侧输卵管绝育术后。发病时间术后3个月~4年,平均35个月。产后哺乳6个月以上发病均在术后1年以上,哺乳在6个月以内者发病时间均在术后l年以内,绝育手术者发病在术后6个月以内。病灶2~4.5cm。全部病例均手术切除,术后病理检查证实。术后均随访1~2年。

  1.2 临床特点 10例患者均有程度不同与月经相伴的周期性腹壁切口瘢痕疼痛,并可扪及痛性肿块,经期时可增大,经后变小,肿块触之质韧,实性,与周围组织边界不清。

  1.3 治疗方法与疗效 10例患者均行手术治疗。3例包块2cm左右者局麻下手术,7例包块2cm以上者在持续硬膜外麻醉下手术。术中见2例病灶局限于皮下组织,5例位于腹直肌前鞘累及部分腹直肌,2例病灶累及腹膜,1例双侧输卵管绝育手术后患者病灶累及腹直肌前鞘、腹膜、膀胱筋膜及耻骨联合。术中用锐性分离法切除肿块,为尽可能地切净病灶,并切除肿块周围0.5~1cm正常组织。累及腹膜者,切除受累腹膜及其周围1cm正常组织。3例病灶约4cm,累及腹直肌前鞘、腹直肌、腹膜、切除后缺损较大,用了人工合成材料的补片。术后患者均留置负压引流管(注射器接细硅胶管)引流2~3天,无渗液后拔管,切口用0号丝线减张缝合,10天后拆线,所有病例均Ⅰ期愈合。术后5例口服孕三烯酮3个月预防复发,5例未服药。随访l~2年均无复发。

  2 讨论

  2.1 腹壁切口瘢痕子宫内膜异位症的发生及预防 本组患者均有剖宫产及经期结扎手术史,表明其发生与医源性子宫内膜种植有关。但剖宫产数量较大,而切口子宫内膜异位症的发生率较低,可能是因产妇产后体内雌激素水平迅速降至较低水平,移植的子宫内膜不易生长[2]。本组资料表明,切口子宫内膜异位症发病的时间与哺乳时间的长短有关也支持这一点。同时与“在位内膜决定论”也有一定的关系。因此,手术时应尽量避免不必要的宫腔操作,清擦宫腔应一次性使用纱布。保护好手术切口。缝合子宫肌层时不穿透子宫内膜层。关腹前吸净腹腔残余液体,用盐水仔细清洗腹腔及腹壁切口,提倡产后哺乳时间要在6个月以上;结扎手术时间应该选择在月经干净3~7天,这本是不该发生的病例,可能与前些年计划生育政策及基层计划生育工作人员业务素质有关。

  2.2 剖宫产切口瘢痕子宫内膜异位症的诊断 剖宫产术后约6个月切口瘢痕处出现与月经密切相关的疼痛性结节、肿块,应考虑为腹壁切口子宫内膜异位症。肿块在月经期增大,疼痛加重,经后肿块缩小,疼痛缓解。检查切口瘢痕部位可触及大小不等的硬节,质硬,与周围组织粘连固定,有压痛。有时硬结表面破溃出血,在腹壁硬结处行穿刺细胞学检查可确诊[3]。

  2.3 腹壁切口瘢痕内膜异位症的治疗 手术切除是腹壁内膜异位症惟一有效的方法,通常一次可以切除干净,偶有复发的,多次复发要小心恶变。手术时机应选择在月经期或月经刚过,此时结节较大,以使界限清楚,容易切净。手术前仔细检查其阔,其深,其界,设计切口,要求在病灶外0.5cm处手术。l~3cm的结节切除后逐层缝合。大的、深的子宫内膜异位症结节切除后,如缺损严重,难以拉拢,则用人工补片铺衬。张力大者减张缝合。术后需要引流及抗感染[4]。术后是否药物辅助治疗,有待进一步探讨。笔者的做法是病灶小,一次切除干净者无需用药;病灶大,未能完全切除者辅以药物治疗。

【参考文献】
    1 Fylstro DL.Ectopie pregnancy within a cesarean scar:a review.Obstet Gynecol Surv,2002,57:537.

  2 朱兰,郎景和.会阴子宫内膜异位症的临床分析.中华妇产科杂志,2002,37:80-81.

  3 黄维新,郑九生,汤一贞,等.剖宫产术后几种特殊并发症.中国实用妇科与产科,2003,19:399.

  4 郎景和.妇科手术笔记.北京:中国科学技术出版社,2004,108-110.

  

日期:2011年6月30日 - 来自[2010年第7卷第4期]栏目
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腹壁切口子宫内膜异位灶癌变1例

【关键词】  子宫内膜;癌变

 1 病历摘要

  患者女,41岁,1991年外院行剖宫产术。术后6个月发现腹部剖宫产切口处有一直径5 cm的肿块,月经期肿块增大伴疼痛,未予重视。2004年12月因“月经紊乱3个月”于我院就诊。体格检查发现腹部切口处一8 cm×5 cm×5 cm包块,质地中等,边界不清,活动度差。妇科检查未见明显异常。辅助检查超声示腹壁切口左上方不规则低回声占位89 mm×46 mm×49 mm,异位灶合并机化可能,子宫双附件未见明显异常。于4月5日拟诊为腹壁切口子宫内膜异位灶收住入院。入院后完善各项检查,于2005年4月6日行腹壁横切口子宫内膜异位病灶切除术,术中见脂肪下方及筋膜层间有一直径10 cm的肿块,下达耻骨联合上方,并与膀胱上角致密黏连,向上达距切口5~6 cm。取活检送冰冻病理结果示:(异位灶)腺癌,(筋膜)腺癌。进腹探查子宫双附件未见异常,双卵巢剖视未见异常,予腹壁病灶切除,置补片于筋膜缺损处,并行诊断性刮宫。术后予TP方案化疗(第一天泰索帝120 mg静脉滴注,第二天卡铂600 mg静脉滴注)。术后病理结果示:透明细胞癌(腹部异位灶),透明细胞癌(筋膜),子宫内膜呈增生反应。术后恢复良好,于4月19日出院。5月12日来我院进行第二次化疗。测血CA125 19.04 ku/L,CA199 8.81 ku/L。予行TP方案,化疗反应轻,各项检查无明显异常。6月7日来我院行第三次化疗。继行TP方案,无明显不适,各项检查无明显异常。7月5日来我院行第四次化疗。超声提示双侧腹股沟占位,子宫双附件未见明显占位。行TP方案。7月8日行双侧腹股沟肿大淋巴结摘除术。病理报告示:(右侧腹股沟)3枚淋巴结中2枚见透明细胞癌转移。(左侧腹股沟)2枚淋巴结均见透明细胞癌转移。其后患者要求转院治疗,外院化疗10个疗程(具体治疗方案不详),效果欠佳,于2006年4月死亡。

  2 讨论

  子宫内膜异位症是常见的妇科疾病,近年来其发病率有升高趋势。子宫内膜异位症可以发生在身体的任何器官,以卵巢和子宫肌层常见,还包括阴道、呼吸道、消化道、皮肤、横膈等[1]。近年随着剖宫产增加,发生在腹壁切口的子宫内膜异位症有不少报道,发生率约为0.4%[2]。Horton等[3]统计445例腹壁切口内异灶病例发现,自手术至切口发生子宫内膜异位症的中位时间是3.6年,手术切除后复发率约为4.3%。妊娠期的子宫蜕膜有种植能力,剖宫产给子宫内膜种植到腹壁切口上提供了条件。腹壁切口内异症是剖宫产的一个远期并发症。

  子宫内膜异位症尽管是良性疾病,在生物学上有恶性行为表现,如局部浸润或远处转移,与周围组织严重黏连,对其他组织或器官侵袭或破坏等。在组织学上,其恶变亦有连续性。随着内异症恶变,特别是起源于卵巢内膜样囊肿的卵巢癌报道日渐增多[4~6],1988年,La-Genade等[7]首先提出卵巢不典型内异症的概念,其形态以子宫内膜样腺体的异型性为主要特征,即异位内膜腺上皮细胞核大而深染或色淡的细胞核伴中度标记的多形性改变,核浆比增加,细胞密集分层或成簇状。不典型增生上皮向恶性上皮移行的现象,在合并内异症的卵巢恶性肿瘤发生中可能起主要作用。目前的临床资料证实:不典型内异症是卵巢癌癌前潜在的危险病变,不典型内异症恶变机会明显高于典型内异症。最常见的恶变病理类型为卵巢透明细胞癌和子宫内膜样癌。Jimbo等[8]报道172例卵巢癌合并内异症的情况,总的发生率为14.5%,其中浆液性癌为8.7%,黏液性癌2.9%,而透明细胞癌和子宫内膜样癌的内异症发生率明显升高,分别为40.6%,23.1%。Oral等[9]亦得出同样的结论:卵巢恶性肿瘤及交界性肿瘤与卵巢子宫内膜异位症相关,其中不典型的子宫内膜异位症与卵巢的子宫内膜样癌和混合性的上皮卵巢肿瘤相关。

  内异症恶变的临床因素诸多,当出现以下情况,应注意恶变的可能:(1)卵巢内膜异位症囊肿直径>10 cm或有明显增大的趋势。(2)于绝经后复发,疼痛节律改变,痛经进展或呈持续性腹痛。(3)影像学检查发现卵巢囊肿内有实质性或乳头状结构,或病灶血流丰富。(4)血清CA125水平过高>200 ku/L[10]。对于内异症恶变为卵巢癌患者的治疗,目前仍遵循上皮性卵巢癌的处理原则,以手术为主,铂类为中心的联合化疗为辅。预后主要与临床分期、CA125值、病理类型等有关。由于内异症恶变的诊断缺乏有效的监测指标,早期发现、早期治疗对患者的预后起重要作用。

  在本病例中,患者14年前因行剖宫产,6个月后在腹壁切口上出现5 cm大小的肿块,随月经期增大伴疼痛。一直未予重视,未进行治疗。收住我院时,肿块已增大至直径8 cm。术中发现肿块约10 cm大小,与周围组织黏连严重,手术切除较为困难,探查子宫双附件未见明显异常。术后病理结果示透明细胞癌。TP方案化疗四次后,发现腹股沟淋巴结发生转移。该患者预后差,于术后1年死亡。

  对腹壁切口子宫内膜异位灶癌变治疗文献少见报道。我们认为对该病例处理应遵循上皮性卵巢癌的处理原则[11]。首先彻底去除病灶为主,术后辅助以铂类为基础的化疗。该病例在我院TP方案化疗4次。随访内容包括详细的体格检查,血清CA 125值测定,盆腔及腹壁超声检查等。患者早期未予重视,延误了治疗时机。术后3个月出现了腹股沟淋巴结转移。病情发展迅速。对于子宫内膜异位症癌变的治疗,仍应注重早期发现与早期治疗,手术辅助化疗、放疗,综合治疗可改善预后。

【参考文献】
   1 Barak N,Talia EG,Joseph A,et al.Symptomatic diaphragmatic endometriosis ten years after total abdominal hysterectomy.[Report.] Obstetrics & Gynecology,2004,104(5 part 2)Supplement:1149-1151.

  2 Stefanovi D,Kerkez M,Djordjevi Z,et al.Endometriosis in cesarean section surgical scar.Acta Chir Iugosl,2007,54(2):79-81.

  3 Horton JD,Dezee KJ,Ahnfeldt EP,et al.Abdominal wall endometriosis:a surgeon’s perspective and review of 445 cases.Review.Am J Surg,2008,196(2):207-212.

  4 Boruban MC,Jaishuen A,Sirisabya N,et al.Ovarian endometriosis associated with carcinoma and sarcoma:case report.Eur J Gynaecol Oncol,2008,29(4):393-396.

  5 Kwon YS,Nam JH,Choi G.Clear cell adenocarcinoma arising in endometriosis of a previous episiotomy site.Obstet Gynecol,2008,112(2 Pt 2):475-477.

  6 Rust MM,Susa J,Naylor R,et al.Clear cell carcinoma in a background of endometriosis.Case report of a finding in a midline abdominal scar 5 years after a total abdominal hysterectomy.Review Cta Cytol,2008,52(4):475-480.

  7 LaGenade A,Silverberg SG.Ovarian tumours associated with atypical endometriosis.Hum Pathol,1988,19:1080-1084.

  8 Jimbo H,Yoshikawa H,Onda T,et al.Prevalence of ovarian endometriosis in epithelial ovarian cancer.Int Gynecol Obstet,1997,59:245-250.

  9 Oral E,Ilvan S,Tustas E,et al.Prevalence of endometriosis in malignant epithelial ovary tumours.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2003,109(1):97-101.

  10 王群华.子宫内膜异位症恶变的研究进展.国外医学:妇产科学分册,2005,32(3):173-176.

  11 Bhoola S,Hoskins WJ.Diagnosis and management of epithelial ovarian cancer.Obstet Gynecol,2006,107(6):1399-1410.

  

日期:2011年6月30日 - 来自[2010年第7卷第1期]栏目

腹壁子宫内膜异位症1例报告

【关键词】  子宫内膜异位症;腹壁

  1 病例报告

  患者,女,33岁,已婚。因“右下腹壁包块3年,疼痛1年,加重3个月”入院。患者3年前行剖宫产术后3个月左右即发现右下腹壁有一黄豆大小质硬包块,无任何不适。3年来,包块逐渐增大。1年前,包块出现间歇性隐痛,院外未做特殊处理。3个月前,疼痛逐渐加重,月经来潮时,包块疼痛明显加剧,余无其他伴随症状。患者既往有癫痫病史三十余年,未愈,每月发作1次,患者月经周期、经量等无明显异常,无痛经等症,有一3岁小儿,体健。查体:右下腹可扪及一4.5cm×4cm大小质硬包块,界限清楚,表面光滑,压痛(+),活动度欠佳,嘱患者抬头,腹肌紧张时,包块明显。完善相关辅助检查后,在连续硬膜外麻醉下行包块切除,术中见包块与腹壁下浅筋膜、腹直肌前鞘及腹直肌浅层粘连,活动度欠佳,未见完整包膜,与剖宫产手术瘢痕相距约2.5cm,术后肿块病检示:子宫内膜异位症。

  2 讨论

  子宫内膜异位症是指有生长活性的子宫内膜出现在子宫被覆黏膜以外的身体其他部位。自Rokitanskg1864年报道第一例以来,呈逐渐上升趋势,占妇科手术的比例从1965年的3.6%上升到1997年的32.7%。1943年masson总结分析2062例子宫内膜异位症的器官分布,位于腹壁者32例,约占1.6%,如本例患者,在腹壁手术切口外的子宫内膜异位症,临床更是少见,因此被误诊的几率也大。1983年综合分析国内8个较大医院389例患者发现,其临床误诊率达到43%,临床经验不足者误诊率更是达到了80%。一百多年来,虽然sampson的“经血倒流种植学说”得到了广泛认可,但是其真正发病原因仍不清楚[1]。因此,如何提高其早期确诊率,不仅是使患者获得早期诊治的关键,也是我们临床医务工作者努力的方向。

【参考文献】
   1 连利娟.林巧稚妇科肿瘤学,第3版.北京:人民卫生出版社,2001,111-218.

  

日期:2011年6月29日 - 来自[2010年第7卷第4期]栏目
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剖宫产后腹壁子宫内膜异位症1例

【关键词】  剖宫产 腹壁子宫内膜异位症

 1 病历摘要

  患者,女,24岁。因下腹部肿块伴周期性疼痛1年余,就诊。患者于2008年在外院行剖宫产术,为足月第一胎,术后7天拆线,切口一期愈合。2009年患者发现腹壁切口中段有一约母指甲大小肿块,初起未在意,后觉肿块逐渐增大,伴有经期疼痛,并发现肿块大小随周期性疼痛而有所变化,局部无红肿和发热。曾经常自行服用“消炎”药物,未见好转。故来院就诊。查体:T36.6℃,P84次/min,心、肺正常。见下腹正中陈旧性切口瘢痕长约8cm,切口中段触及一2cm×2.5cm×1.5cm肿块,边界尚清,质中有触痛,不活动,无波动感。血尿常规检查无异常。B超检查:下腹正中切口皮下可见一回声减弱光团,约1.5cm×2.5cm×1.5cm,边界清,内部光点均匀。临床诊断:腹壁子宫内膜异位症。故行手术切除,术中可见肿块位于腹直肌鞘于腹直肌间约2cm×2.5cm×2.5cm大小,与周围组织有粘连,切面呈暗灰色,无明显包膜,切除肿块。病理检查:肿物为纤维结缔组织,期间见子宫内膜腺体和间质,符合子宫内膜异位症病理改变。

  2 讨论

  子宫内膜异位症是较常见的一种妇科疾病,剖宫产后腹壁子宫内膜异位症少见,过去多发生在古典式剖宫产术后。所以,剖宫产后子宫内膜异位症为医源性所致,应引起临床医生的注意,且对本病要有所认识,临床上遇到剖宫产后腹壁肿块伴周期性疼痛,应考虑本病并行手术切除治疗。预防应重视减少剖宫产率,多采用子宫下段和腹膜外剖宫产术式,术中要做好腹壁的保护等,这样可能会降低腹壁子宫内膜异位症的发生几率。

  

日期:2011年6月29日 - 来自[2011年第12卷第1期]栏目
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