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痛风性关节炎急性发作时多出现关节剧烈红肿热痛，夜间加剧，患者常因疼痛难忍就医。临床中，询问此类急性发病患者，大多与饮食相关，常在进食海鲜、动物内脏或者饮酒后发生，或者是劳累、剧烈运动后发作。这些诱发因素从中医理论来讲，属于外感和内伤的因素。为何外感和内伤因素能导致如此剧烈疼痛呢，笔者认为一个重要的机制就是有“毒”的参与。
毒的概念
“毒”在临床中经常提到，但究竟什么才是毒，《辞源》做了如下解释：⑴恶也，害也；⑵痛也，苦也；⑶物之能害人者皆曰毒。所以，我们可认为一切对人体有严重损害，使人痛苦的致病因素可归属为“毒”的作用。正是毒的这种破坏作用，才使得疾病来势凶猛、过程缠绵、危害深重。临床中发现，活动期风湿病的发生多为外来毒邪和内生毒邪共同作用的结果。外感风寒湿热之邪未能及时外散日久郁而成毒此乃外毒，脏腑功能失调产生的一系列病理产物，如痰浊、水湿、瘀血等日久不化，郁而成毒则为内毒。因此，“毒”实质上是由邪气郁而不解久蕴乃成。此正合清·尤在泾“毒者，邪蕴蓄不解之谓。”
从现代医学角度来看，风湿病的外来之毒，至少包括了所有外来能导致感染的病原微生物如细菌、病毒、支原体、衣原体等；而内生之毒则主要是指体内各种超量代谢成分，例如过多的各类自身抗体、循环免疫复合物、血尿酸、血脂、血糖、蛋白分解物等。这些超量的物质日久势必会引起机体损伤，出现不同系统的疾病。因此从这一点来说与中医的“毒”意义相近。
毒的来源
毒的来源分内外两方面。外因是风寒湿热等邪气郁而成毒，内因主要责之于脏腑功能失调。在痛风性关节炎中内因产生之毒即内毒有着更加重要的作用。详细而言，内毒主要来源于以下三个方面。
脾胃失司，内生浊毒
本病患者大多平素嗜食膏粱厚味、醇酒肥甘及辛辣腥腻之品，影响脾胃功能，不归正化，酿生痰浊水湿浊毒。脾胃健运失司，日久清阳不升浊阴不降，水谷精微失于输布，停留中焦，滋生湿浊。为内毒成生提供了基础，从而成为生毒之源。湿浊又影响气机的升降，导致气化和推动能力下降，加剧湿邪的产生。湿邪从阳化热，形成湿热之邪，日久酿生湿热浊毒。湿热浊毒粘腻滞下，浸淫筋脉，则出现下肢关节尤其是大脚趾的关节剧烈红肿热痛。
肾失开阖，酿生浊毒
正常情况下，通过五脏六腑的功能，例如脾升清、胃降浊、小肠泌别清浊及肾司二便作用，机体的代谢产物可及时排出体外，不致于蓄积为害。如素体阴阳失衡，再加以外邪侵袭，或饮食情志劳倦所伤，加重脏腑功能失调，不能及时将代谢产物排出体外，则可蕴蓄成毒，彰害人体。脏腑功能失司中尤以肾失开阖最为重要。肾司开阖，开则多余的水液和代谢产物化为尿液排出；阖则机体所需津液得以存留于体内发挥生理作用。如肾气本弱，或浊毒内蕴，耗伤气血，肾之气化不利，开阖无权，则浊毒留而不去，深伏血脉，伺机待作。
三焦不利，清浊相混
生理情况下，水液代谢主要依靠三焦的气化作用和肺、脾、肾三脏的功能活动。三焦气化失宣是形成浊毒的主要病机。三焦主司全身的气化，为内脏的外府，运行水谷津液的通道，气化则水行。中焦功能尤为重要，若中焦泌别清浊无权，则水谷精微与秽浊不分，同注于血脉，成为酿生浊毒之源。同时下焦水道不通，则多余水液与代谢产物不能及时排出。如《圣济总录·痰饮统论》说：“三焦者，水谷之道路，气之所始终也。三焦调通，气脉平匀，则能宣通水液，行入于经，化而为血，灌溉周身。若三焦气塞，脉道壅闭，则水积为饮，不得宣行，聚成痰饮。”日久脾肾及三焦功能俱衰，则形成水肿、癃闭、关格等证。
急性发作期病因病机
脏腑积热，内伏毒邪，遇因触动，毒攻骨节
患者平素过食膏粱厚味、醇酒辛辣腥腻之品，导致热毒、湿热毒邪伏于体内，或因肾失开阖、三焦不利等导致浊毒不能排出体外。毒邪内伏遇诱因乃作，成为痛风反复发作的根本原因。正如尤在泾《金匮翼》中言：“热痹者，闭热于内也……脏腑经络，先有蓄热，而复遇风寒湿气客之，热为寒郁，气不得通，久之寒亦化热，则 痹熻然而闷也”。因此，本病的根本原因是素体阳盛、脏腑积热蕴毒。毒伏血脉之中，如无邪气引动，一般仅为暗耗气血，为害尚浅；如遇外因引动，如西医学强调的局部关节外伤、鞋紧、运动多、进食海鲜、饮酒、劳累等因素引动时，则内外相合，外因引动内伏之浊毒阻滞脉络，血行不畅为瘀。营气欲推动血行，反而加重瘀滞，故疼痛突发，夜间加重。
热毒煎熬，津液停滞，血凝为瘀，酿生痰瘀
热痹日久，热毒耗气伤阴。气虚无力推动血液运行，则血凝为瘀；阴虚则津液亏耗，无以充濡血液运行，亦可致瘀。气虚津液失布，停滞为湿。湿邪得热熏灼，凝聚为痰。痰湿互结，随气机无处不到。痰湿与瘀血结聚，在外停留于肤腠肌理，在内深入至骨骱经隧，终致根深蒂固，缠绵难愈。而且一旦痰瘀阻滞，则会出现不同的临床症状。阻于肌腠，脉络瘀阻，肌肤失荣，则皮肤紫黯；结于筋骨，留滞骨节，则见关节肿胀、结节、畸形、屈伸不利，甚至变形等；痰瘀不散，结毒于肾，与热相合，影响下焦功能，阻塞水道，则形成石淋、癃闭等。
间歇期病因病机
伏毒内蕴，伺机待发
急性期缓解后，病人即进入间歇期。该期间病人大多没有关节肿胀和疼痛，或者仅为轻度的关节疼痛，不影响患者的生活和工作，因而极少有人就诊。但是该期容易在多种因素的刺激下导致疾病发作，进入急性期阶段。从中医理论来讲，间歇期痰瘀湿热邪毒等病理产物仍存留于机体内，但是由于尚未达到引起发作的程度，或者是没有特定的诱发因素，使得病情隐伏，外观正常。但是痰瘀湿热邪毒，并未尽去，停留于血脉之中，成为伏毒。伏毒如遇六淫外邪相引，或因七情过激、饮食失节、劳逸失调等因素触动，再次发病，或进一步加重，或引发他病。结合现代医学痛风患者大多有高尿酸血症的检验异常的特点，我们多将这些超量的血尿酸纳入到“伏毒”的范畴，因而在间歇期，中医的另一个思想就是通过中药的治疗调整阴阳，促进多余尿酸的排出，从而减少疾病的复发。
毒伏日久，伤人正气
痛风病人患病日久，迁延不愈，伏毒渐耗伤正气。结合本病特点，正气不足者多属于疾病的后期，其中尤以气虚表现为甚。多数患者形神衰退，诉说全身乏力，颜面肤色晦暗，短气，腰膝酸软，汗出肢冷，动则诸症加重。结合病变脏腑则尤以脾肾为主，二者为先天和后天的关系，病情重时无以不影响二脏者。肾气虚则精关不固，精微下注，从小便而走则出现蛋白尿；气虚之甚则为阳虚，肾阳虚衰，蒸腾气化水液能力下降，则水湿泛滥，停留于肢体、胸腹、颜面则为水肿，重者则为癃闭、关格；气血相互为用，气虚不能生血，血虚无以生气。气虚者，阳亦渐衰，血虚者阴亦不足。阴损日久，累及于阳；阳损日久，累及于阴，最终气血阴阳俱衰。正气亏虚，浊毒更易留滞，且易感外邪，加重损害。
中医药治疗艾滋病的工作，在改善和减轻患者临床症状、提高患者生活质量，及减少抗病毒药物引起的毒副作用等方面，都表现出了一定的优势。但艾滋病的发病原因，西医认识非常明确，即人类免疫缺陷病毒（HIV）感染所引起。中医病因性质问题，学界认识仍然是“横看成岭侧成峰，远近高低各不同”。这样一来，直接影响着临床治疗方药的广泛承认和全面推广。统一认识很有必要，“原汁添新味”是认识的基本思路和方法。“原汁”就是以中医基本理论为根。“新味”就是参照西医理论，以临床实际为据。“原汁添新味”就是在中医基本理论的基础上，依据临床实际进行认识上的创新。“原汁”和“新味”二者缺一不可。
艾滋病中医病因五种认识
现在对艾滋病中医病因，大体有以下五类不同的认识，分析如次。
感染艾毒、艾邪 艾毒、艾邪是直接附会西医的称谓，仅仅是艾滋病病毒的简称，只有“新味”，不含“原汁”，对中医理、法、方、药的具体应用没有实际的理论和临床意义。
感染疫毒、毒邪、伏邪、疠气等 疫毒、毒邪、伏邪、疠气等是中医温病学对“皆相染易”性质病因的总称、泛称，虽有中医特色，是“原汁”不纯，“新味”不含，无论从中医诊断学或者从治疗学上，都没有实际的指导意义。
气虚、血虚、阴虚、阳虚、肾虚、精虚等 这是外邪入侵后导致的结果，不是原因，可以称为继发性原因，或称为第二原因，严格来说只能叫“证因”，不能称之为病因。艾滋病的传染性也得不到体现，是有“原汁”无“新味”。
感染湿温、湿热等 湿温已是中医的专有病名。湿热是艾滋病发病时的重要病机之一，是不少学者的共识，称之为病因既不规范，也不免有以偏赅全之憾。
感染湿毒 HIV致病，起病隐匿，病程迁延，缠绵难愈，表现复杂，首犯脾土，病位广泛，符合中医湿邪致病特点，几乎是专家学者的一致观点。称谓“湿毒”也符合现在语言习惯，但不严谨，经不起分析。“毒”作为中医学特殊的病因学概念，有其特定的含义。张允岭等曾对9个地区110位专家问卷调查，通过类聚分析与因子分析结果提示，毒的主要特征是酷烈性、暴戾性、正损性，即毒致病来势凶猛，发病急骤，传变迅速，以发病急，病情传变快为临床特点。人体感染HIV后，呈现一个很长的自然史发展过程，8~10年的潜伏期可无任何症状，与毒的致病特点相悖。湿毒之名，虽是“原汁添新味”，但“原汁”与“新味”有附会之嫌。
艾滋病病因为“异湿”
笔者认为，HIV命名为“异湿”（马冠军，董少群，杨宝华等，《对艾滋病中医病因的认识》，见《中医学报》，2010年10月第5期），符合“原汁添新味”的基本思路。“异湿”之名可以提供3个主要信息。
异湿非六淫之湿邪 艾滋病属湿邪致病，可艾滋病是传染病，此湿邪与我们常说的“非时之感”的六淫之湿邪是有区别和差异的，所以叫异湿。
异湿是异气之一 《温疫论》开篇自叙说：“温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感。”《叶氏医效秘传》曰：“瘟疫者……虽有时气所得，然所感者，皆由恶毒异气所成。”艾滋病为疫病之一，HIV即为异气之一。因属湿邪致病特点的异气，所以称异湿。
异湿是湿邪之一 对于湿邪而言，六淫之湿邪致病者称外湿。脏腑功能失调产生湿邪致病者称内湿。具有“皆相染易”的湿邪致病者称异湿，顺理成章，一目了然地反映出艾滋病的中医病邪性质。
提出“异湿”理论的重要意义
提出异湿理论具有重要意义。
一是可以避免见到传染病就清热解毒的不良习惯，可指导艾滋病的临床用药。
二是可以解读艾滋病的病理演变过程。异湿为艾滋病的始动因素，可直接导致湿热、湿痰、湿瘀等新的病理产物。“邪之所凑，其气必虚”，异湿久踞，会造成脏腑、阴阳、气血的不足。复杂的证侯可直接或间接由于异湿“因加而发”。湿热、湿痰、湿瘀、阴阳气血亏虚，不仅是异湿的病理产物，又是艾滋病的重要病机，也是从属于异湿的新致病因素，但并不影响异湿的盛馁对艾滋病发生、发展、转归的过程起决定作用。
三是传承并发展了中医异气理论和湿邪致病理论。
异湿命名，既是湿邪致病理论与疫病理论的有机结合，也是中医异气理论原创思维与西医传染病理论的有机结合，总之，是纯正的“原汁”与“新味”的有机结合。
●中医学中“邪”的含义广泛，《黄帝内经》中就有病因、诊断、治疗三个层面。在“治疗层面”的“邪”，是古代医家对造成气血不正常状态原因的一种推测，治疗的方法为“攻邪已病”，即用最直接的方法破坏气血郁滞的病态平衡，使人体有复正之机。
●多数情况下，人体与微生物之间在“正”的状态下是和谐共生的关系。只有在人体已经陷入“邪”态的时候，微生物无法“安其位”，才被误认为“病原微生物”。治疗的目标应该是使人体气血的状态复“正”，使人体的内部环境回复到微生物可以“安其位”的状态。
清代临床家王孟英曾谓“亘古以来，善治病者，莫如戴人”（《续名医类案》卷二十一）。戴人即金元四大家之一的张子和，其最大的学术成就在于创“病由邪生，攻邪已病”之攻邪学说，临证多获奇效。欲学攻邪之法以提高临床疗效，就必须对于“邪”的本质做深入的探讨。
“不正”才有邪
攻邪为“已病”
《辞海》中对“邪”的解释为：“邪，不正当，不正派……中医学上指一切致病因素为邪。”“邪气，中医学名词。指六淫以及疫病之气等外邪。”《中医大辞典》中的解释为：“邪，又称邪气。与人体正气相对而言。泛指各种致病因素和病理损害。”“虚邪，致病邪气的通称。因邪气乘虚而侵入，故名。”面对以上文字，以及如“真气不正，故有邪干”（《素问遗篇·刺法论》）、“真气稽留，邪气居之”（《灵枢·根结篇》）、“邪之所凑其气必虚”（《素问·评热病论》）及“邪气盛则实”（《素问·通评虚实论》）之类的经典表述，笔者对于“攻邪已病”中的“邪”，有以下2点理解：一为发生了疾病，才会讨论“邪”；二为只有正气发生了问题，才有“邪”的进驻或者稽留。
这与一些学者认为的邪可以不致病而独立存在于人体内或外显然不同，他们认为“邪属不正当、不正常的因素，这些因素存在于人体以外，也可以进入人体成为可能导致疾病的因素；可以独立存在，也可以在一定条件下引起人体疾病，而成为致病因素乃至病因”（张光霁《论中医病因、致病因素、邪气、邪之关系》）。
笔者认为，造成不同理解的原因在于中医学中“邪”使用的广泛和其含义的灵活，《黄帝内经》中“邪”字出现441次，有“病因、诊断、治疗三个层面”（烟建华、张俐敏《〈黄帝内经〉‘邪’概念内涵的学术解读》）的含义，本文重点讨论“治疗层面”的“邪”。
气血“非其位则邪”
可“还以为正气”
《素问·五运行大论》“非其位则邪，当其位则正”，以“当其位”和“非其位”来分辨“正”“邪”。《内经》原意为对气候变化中的“客主加临”的分析，我们借用于对于体内气血状态的判断，其义亦通。人体不外气与血，气血畅通则为“正”，为“当其位”；如果气血的运行状态在某些状况下发生了变化，郁滞于某部、某经、某些脏腑，则不再“当其位”，变“邪”致病；治疗就是要攻其郁滞，疏其血气令条达，此即“攻邪已病”。“邪”的实质为气血的“非其位”——即郁滞状态，而非在人身气血之外另有独立的“邪”存在。解除郁滞，则气血的状态由“邪”复“正”。
《医方集解》中的一段话可以帮助我们更好地理解气血状态与“邪”“正”的关系：“盖气之亢而为火，犹民之反而为贼，贼平则还以为良民，而复其业矣，火退则还以为正气，而安其位矣。”人身不外气血，并没有多出什么“邪”来，在此“邪”只是古代医家对造成这种气血不正常状态原因的一种推测，“攻邪”就是解除气血的郁滞。也可以理解为：汗、吐、下三法是对体内气血郁滞状态给予一个较强的刺激，为气血恢复“正”的状态创造条件。也就是说，表面上看是“给邪以出路”、“攻邪”，实质上是通过这些方法，调动机体的自愈能力。
找出致病之“邪”的方法为“审证求因”，“邪”是造成体内气血郁滞的最直接原因的推测，治疗的方法为“攻邪已病”，即用最直接的方法破坏气血郁滞的病态平衡（与一般意义的理气活血截然不同），使人体有复正之机。
“攻邪”只为“通”气血
《汉书·艺文志》云：“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。”这段话对经方的作用作了定位，即“通闭解结，反之于平”。该书作者认为经方治病的第一步是“通闭解结”，即解除气血的“闭”和“结”，这与我们理解的“攻邪已病”的第一步是改变气血的郁滞状态是一致的。
清代医家何梦瑶认识到“子和治病，不论何证，皆以吐、汗、下三法取效，此有至理存焉。盖万病非热则寒，寒者气不运而滞，热者气亦壅而不运，气不运则热郁痰生，血停食积，种种阻塞于中矣。人身气血，贵通而不贵塞，非三法何由通乎？”（《医碥卷之一·杂症·补泻论》）何氏可谓深得“攻邪”之深意者。“攻邪”是为了“通”气血，适用于“邪气盛则实”者，对于“精气夺则虚”者，无论食补、药补，均旨在使气血充盛。《内经》中讲的“正气存内，邪不可干”的状态应该是气血充盛而疏通。
微生物不等于“邪”
一些中西医结合学者把微生物误认为是中医的“邪”，这是不正确的。如细菌，病毒等微生物，在人体“正”的情况下，并不致病，不仅不能叫作邪气，反而是“正”常秩序的不可或缺的一部分。在病态状况下，这些微生物多数情况下也不是“病原”，而是“受害者”。如很多医者把痤疮的原因归结为螨虫，于是使用杀虫治疗，而忽略了正常人皮肤中也有适量的这些微生物存在却并不发病的事实。螨虫在皮肤油腻的不正常状态中，数量超过了正常值，是因为环境适合其生长所以数量增多，经过综合治疗，面部出油减少，螨虫数量自会恢复适量。如果一味地针对螨虫治疗，是治标而不及本，有害而无益。
多数情况下，人体与微生物之间在“正”的状态下是和谐共生的关系。如目前已经取得的“有益菌群”的共识即是此意。只有在人体已经陷入“邪”态的时候，微生物无法“安其位”，才被误认为“病原微生物”。治疗的目标应该是使人体气血的状态复“正”，使人体的内部环境回复到微生物可以“安其位”的状态。
手足口病自2008年开始在我国大范围漫延，并出现了一定数量的死亡病例。引起全国医者的高度重视，而此病在1981年才开始在上海被发现，中医古籍中没有针对性的记载，如何治疗手足口病？特别是中药能否发挥作用？是摆在中医工作者面前的一个大问题。
确定致病邪气的属性，是指导中医治疗原则的根本。手足口病具有人群普遍易感，传播速度快，病情变化凶险等特征，而且发病有明显的季节性，属中医的“温病”和“时疫”范畴。也有医家归之于“湿温”范畴，大概为观疱疹之出现，有液存于其中之故，但笔者通过临床病例观察有不同之见。首先湿性重浊黏滞，病势缠绵难愈，与手足口病的传变特点不同，而且在湿邪偏盛的长夏季节，发病人数反而减少，不支持湿邪为患。再者，此病疱疹不痛，不痒，愈后无痕迹，也不符合湿邪致病的特点。笔者自2011年5月份开始，观察了近200例手足口病患儿，病程从数小时到4天，年龄从9个月到7周岁，体温或高或不高，舌质均为红或淡红，舌苔为薄或薄白苔。其中仅5例患儿出现厚腻苔，据此也不支持湿邪为主要致病因素，仅有可能为兼夹邪气。所以笔者认为，致病邪气应具备风热之性。
中医古籍中，虽未针对手足口病作针对性论述，但对疱疹之成因却有较详细的解释。赵佶《圣济总录》：“小儿禀受纯阳，脏腑蕴热，自内出外，随气薰蒸，散于荣卫肌肉之间，留连肉腠，或因饮热乳，或因遇时疫，热气乘其肌肉嫩弱，逐变疱疹。”风虽为阳邪，袭于肌表，亦可郁闭卫阳，卫阳郁遏，则津液输布不畅，聚积肌腠，而口腔，手、足掌侧、肛周在人体中俱为阴位，乃为津血丰盛之处所。津液更易聚积于此。如因邪气郁闭，卫阳向外发散不畅，津液郁于皮下，则见疱疹（1期）。手足口病传变迅速，易发重症，因小儿脏腑娇嫩，易为外邪所侵，如卫表不固，不能顺利达邪于外，风热邪气可迅速入气分，出现发热，烦躁，易惊，甚至热耗气津，津枯阴伤，而致虚风内动，出现肌肉阵挛，颈项强直等症状（2期），如此时过度发汗，使气随津耗，易致阳气外脱，出现皮肤湿冷，神志不清等危重征象（3、4期）。所以降低手足口病死亡率的治疗关键在于阻止病情向3、4期发展。
所以笔者认为此病致病邪气应为风热疫气，侵袭卫分、气分，病初应重点针对卫分、气分之风热疫邪治疗，石寿奄《医原》“小儿，春令也，木德也，花之苞，果之萼，稚阳未充，稚阴未长也。稚阳未充，则肤肤疏薄，易于感触，稚阴未长，则脏腑柔嫩，易于传变，易于伤阴，故小儿病较大人尤重，尤当以存阴为第一义。”所以1期治疗宜辛凉解表，透疹达邪。2期宜辛寒清气，清热存阴。不宜过用苦寒之品，以防引热入里而生他变。
虽然先贤有训“卫之后方言气，营之后方言血，在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热气……”但此病传变实为迅速，往往卫气证同现，或不见卫证而直见气分证，所以可以卫气同治，给予辛凉透邪，清热存阴的方法，方可取得良效。
