主题:固定器

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微创手术结合外固定器治疗先天性垂直距骨3例初步报告

【摘要】  [目的]探讨利用微创手术结合悬臂式足部外固定架治疗先天性垂直距骨的方法和疗效。[方法]采用足内侧以距骨头为中心横切口,切开关节囊,手法复位,矫正约30°~40°,即部分距舟关节复位,在距骨头处横行穿1枚1.5 mm直径克氏针与外固定架相连。术后利用垂直杆缓慢牵拉距骨复位,复位后用外固定架维持6周,6周后改用石膏制动2个月。去石膏后穿戴矫正鞋。[结果]3例4足术后随访时间平均62个月(6~86个月),以Adelaar评价标准和足侧位X线片观察为指标。术后4足均获得距舟关节完全复位,足负重功能正常。踝关节及跗横关节功能基本正常。1例仍穿戴矫形鞋。[结论]无需广泛软组织松解,采用微创有限手术,应用外固定架缓慢牵拉可以恢复距舟关节脱位,该方法创伤小,术后反应轻,并发症少,是治疗CVT的一个新选择。

【关键词】  先天性 垂直距骨 微创手术 外固定器

  先天性垂直距骨(congenital vertical talus,CVT)是以距骨为中心足部罕见畸形。Theodor Essau于1856年首次描述了CVT的病理解剖,Henken于1914年对这种摇椅样足畸形进行了临床和放射学描述。其基本病理改变为先天性距舟关节脱位,伴有并继发后中足为主的骨骼、关节、韧带的一系列病理改变。公认的传统治疗方法是Eyre-Brook倡导的舟状骨切除,现今主要对大龄儿童或复发病例应用。目前临床上仍以Coleman术式治疗为主。并以双切口或Cincinnati切口,近来Raghav采用以背侧切口为主治疗CVT[1],这些术式行距骨周围广泛的软组织松解,肌腱延长和肌腱移位,辅以克氏针复位内固定加石膏外固定,该治疗方法可以矫正CVT畸形,但足部创伤大,远期随访后足关节僵硬,距骨坏死,小足畸形等均有发生[2]。自2001年作者创用微创手术结合外固定器缓慢牵拉复位方法治疗先天性垂直距骨3例4足,取得满意疗效,初步报告如下。

     1  临床资料

  1.1  一般资料
   
  本组共3例4足,女2例3足,男1例1足;年龄分别为59个月、60个月、26个月。其中1例为先天愚型同时合并双足⻊母外翻,1例合并先天性隐性骶椎裂,按照Hamanishi[2]分类,神经管异常型1例,多发性畸形综合征1例,特发型1例,来本院之前2例3足曾行多次手法复位,所有病例此前均未经手术治疗。所有病例均摄全足正侧位X线片,1例摄最大跖屈侧位X线片和螺旋CT检查。

  1.2  悬臂式外固定器设计

     该外固定器由本科医生与生物力学研究室设计。其由2枚穿越胫骨下段的2.0 mm直径克氏针和1枚1.5或2.0 mm直径水平贯穿距骨头的克氏针与外固定器相连。通过调节提拉螺杆带动贯穿距骨的克氏针,使距舟关节缓慢复位。

  1.3  治疗方法

     全麻,仰卧位大腿部扎气囊止血带。在胫骨下段平行穿2枚克氏针并与外固定器连接,作为悬臂,而后在足内侧相当于脱位的距骨头水平作一平行足底切口长约3 cm,分离至距舟韧带及距舟关节囊,沿距骨纵轴将关节囊及韧带切开,将前足跖屈内翻并用拇指推顶距骨头使其部分复位(距骨头前上关节面与舟骨下部关节面接触),而后经距骨头中心水平钻入1枚克氏针,将其作为向上提拉距骨的力学作用点,通过提拉螺杆与小腿上的悬臂相连。但不作进一步复位,将切开关节囊缝合。外固定器用纱布完全包扎。视跟腱挛缩的程度,可行经皮跟腱松解术。

     术后拍侧位X线片,观察穿针及距骨部分复位情况。术后第3 d,开始牵拉距骨复位,通过调节固定在悬臂上的提拉螺杆,带动贯穿距骨头的克氏针,使距骨向前、向上旋转,其旋转中心位于踝关节中心。提拉速度为0.75 mm/d,分次完成。距骨约旋转3°/d。密切观察患儿反应及足部体征。间歇用C臂X线机观察距骨复位情况。直到距骨完全恢复到正常排列位置,约需牵拉15~18 d。复位后摄足正、侧位X线片。

     术后处理:距舟关节复位后,患儿带架维持6周,6周后拆除外固定器,改用靴型石膏足跖屈位固定3个月,拆除石膏后改穿足弓矫正鞋,并配合足部手法按摩,增加关节活动范围。矫形鞋穿戴至少要1年。

     2  结果

     3例患儿术后平均随访62个月(6~86个月),最后随访年龄分别为12.5岁,12岁零4个月,2岁8个月,随访内容包括Adelaar等的临床体征评分,X线侧位片,并发症(畸形复发,距骨缺血坏死,关节融合),参照Hamanishi测量方法,对术前、术后X线片进行测量[2]。

     3例4足步态正常;足内侧无距骨头突出;行走后无足部疼痛;踝及足无明显功能障碍,1例仍穿戴矫形鞋。侧位X线片未见关节间隙狭窄;未见距骨缺血性坏死;无切口感染及针道感染。平均TAMBA:术前78°(77°~79°),术后平均7°(6°~8°),平均CAMBA:术前42°(38°~44°),术后4°(-2°~6°)。根据Humannishi的评分标准:(TAMBA<10°为优,<30°为良好,30°~60°为半脱位,>60°为全脱位),本组4足全部为优。

     典型病例

     患儿,男,26个月,出生后家长发现其左足心凸出,足背与小腿前侧相贴。负重后渐加重,走路不稳,曾多次手法按摩治疗。检查:左足呈摇椅样,前足外翻,足心内侧可触及距骨头。足侧位X线片示:距骨垂直位,舟骨脱位于距骨背侧,足最大跖屈侧位片距舟关节仍处在脱位状态。距骨轴-第1跖骨基底部夹角(talar axis-first metatarsal base angle,TAMBA)79°,跟骨轴-第1跖骨基底部夹角(calcaneal axis-first metatarsal base angle,CAMBA)42°。全麻经皮松解跟腱,上外固定架。在足内侧距骨头颈处做一与足底平行切口长约3.0 cm,沿距骨轴线切开关节囊,手法使前足内翻跖屈,并用拇指向前上托起距骨头,使部分距骨头关节面与舟骨部分关节面相接触,维持此位置下,于距骨头处穿1枚1.5 mm直径克氏针,并与外固定器上垂直螺杆相联接并锁紧,缝合关节囊及切口。术后第3 d开始调节提拉螺杆,0.75 mm/d,分次完成。距骨约向上旋转3°/d,患儿在牵拉期间无哭闹,能完全配合医生操作,至第12 d TAMBA 32°,CAMBA 28°,患者戴外固定架出院行家庭治疗,术后50 d复查X线片示;TAMBA 8°,CAMBA 4°,继续用外固定器维持固定6周。6周后改用靴型石膏固定3个月,拆石膏后穿戴平跟高足心矫形鞋1年(见图1、2、3)。

  3  讨论

     CVT的病因目前尚不肯定,临床表现常与各种先天畸形和各种神经肌肉疾患有关,更多学者倾向于宫腔狭窄,胚胎发育过程中足受到压迫[3]。本组2例3足生后足背即与小腿前侧相贴,显然不能排除在宫腔内受压。另1例合并先天愚型及双侧先天性⻊母外翻,其发病另有原因。

  Hamanishi根据病因及临床表现将其分为5型,此种分类方法基本上能涵盖临床大多病例,近来关于该病基因研究证实有基因缺陷和基因变异。从分型看既不属于病因分型也不属于疾病程度分型,说明对该病的认识仍然不清。

     以往多数学者认为该病的主要病理机制是肌肉及软组织挛缩引起的以距舟关节脱位为主的一组综合征。通过对文献复习和临床病例的观察,认为该畸形是在某些先天因素作用下,在足部产生病理生物力学因素所造成的。作者认为宫腔狭窄或胎位不正使足处在过度背伸位,而距骨处在后足运动的中心,距骨后部位于踝穴内,限制距骨背伸,以及跟腱牵拉跟骨使其发生跖屈,持续的背伸力集中于距舟关节与跟骰关节之间,舟骨向背侧脱位压迫距骨跖屈,最终呈垂直状,而跟骨在距骨的压迫下亦呈马蹄状畸形,跟骰关节亦发生脱位,同时距骨发生不同程度的旋转和跟骨外翻。在形成此畸形过程中,继发的骨骼变形、肌腱挛缩、关节囊、韧带变形不容忽视。关节囊及韧带本身没有动力,不是该病的始动因素,不存在挛缩,而是随着骨骼变形、关节脱位而发生韧带方向改变和变形。随着患儿发育及患足负重则可形成难复性脱位。其韧带、关节囊仍有弹性,并未发生僵硬、骨化,成为所谓僵硬性畸形。

     CVT是一种少见而严重的跗横关节脱位畸形,自Henken 1914年首次报道本病后,产生了20余种治疗方法,多数学者认为早期诊断,尽早手术治疗,可以获得满意疗效。也有学者尝试手法按摩,连续石膏制动的方法,虽不能取代手术,但可减少后期的手术难度。或者对距舟、跟距、跟骰间韧带广泛松解,紧张的肌腱延长,一次性复位;或者在广泛松解基础上加做距下关节外骨阻挡术;如复位困难,再加做舟骨楔形截骨或舟骨切除手术,经典的手术方法如Coleman术式和Eyre-Brook术式,都是建立在对距舟周围韧带、肌腱广泛松解,视能否复位,再加做舟骨切除,或舟骨楔形截骨的一次性手术复位治疗。无论是采用双侧切口还是三切口,都进行了弹簧韧带、距跟骨间韧带、分歧韧带、距腓后韧带、跟腓韧带、跟骰韧带、距舟背侧韧带、距舟关节囊和后踝关节囊的广泛松解,以及进行跟腱延长和背伸肌腱延长,腓骨长短肌腱延长。巨大的手术切口、如此广泛的显露松解,如此巨大的创伤,以及对足部血循环的干扰,术后的肿胀、疼痛刺激产生血管痉挛,瘢痕修复韧带、关节囊使其弹性降低,患儿不能主动配合功能锻炼,如此多的不利因素均是术后关节僵硬,关节融合,距骨坏死的主要原因。不做广泛松解而追求一次性复位,导致距骨压力过大也可以是距骨坏死的原因之一,Augustus报道仅采用后侧切口松解,一次性恢复距舟关节脱位,其远期随访发生距骨坏死率竟达48%[1]。
   
  基于对该病的病理机制分析认识,认为肌腱挛缩、韧带、关节囊变形并非该病的起动因素,距骨脱位的主要原因是因病理生物力学因素所致,而肌腱挛缩、关节囊、韧带变形是继发的。因此其软组织具有正常的弹性。可以通过缓慢牵拉距骨,使距舟关节复位,间接牵拉韧带、关节囊、肌腱,使其变形,促进其生长。而适应复位的距舟关节,使距骨复位。作者认为距骨复位是治疗CVT的关键,距骨复位后可带动跟骰关节复位,并可解除距骨对跟骨的异常压力,也可使足前后肌力逐渐恢复平衡,韧带恢复其解剖位置和方向后能正常发育,并具有正常弹性。近来Matthew采用手法按摩结合微小手术干预治疗特发性CVT取得了近期好的疗效[4]。作者自2001年采用微创手术结合外固定架缓慢牵拉复位的方法使垂直距骨顺利复位。这种区别于传统方法的微创手术可减少创伤、避免距骨一次性复位所受的压力、减轻患者痛苦、减少并发症。这种手术的理念主要是不追求一次性复位,可以先行手法按摩,使肌腱韧带获得部分松弛,辅以必要的手术,保护距骨乃至后中足的正常血循环,调动患儿自身组织所具有的修复潜能,既能恢复距舟关节脱位,又不损伤韧带、肌腱及其周围血供,因此其发生距骨头坏死、关节僵硬的机率将大大降低。

【参考文献】
    [1]Augustus DM, Jeffrey DT, Peter AD,et al. Comparison of the posterior versus the dorsal approach in the treatment of congenital vertical talus[J].J Pediatr Orthop,2001,21: 212-217.

  [2]Hamanishi C. Congenital vertical talus: classification with 69 cases and new measurement system[J].J Pediatr Orthop,1984,3:318-326.

  [3]Saini R, Gill SS, Dhillon MS,et al. Results of dorsal approach in surgical correction of congenital vertical talus: an Indian experience[J]. J Pediatr Orthop B,2009,2: 63-68.

  [4]Dobbs MB, Purcell DB, Nunley R,et al.Early results of a new method of treatment for idiopathic congenital vertical talus. Surgical technique[J]. J Bone Joint Surg Am,2007,2: 111-121.


作者单位:1.解放军第208医院全军骨科中心矫形骨科,吉林长春 130062;2.延边大学医学部2007级外科学硕士研究生,吉林延吉 133000

日期:2010年1月13日 - 来自[2009年第17卷第21期]栏目
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外固定器结合植骨治疗尺桡骨骨折术后骨不连

【摘要】  目的 探讨单侧外固定器结合植骨治疗尺桡骨骨折术后骨不连的方法及疗效。方法 应用单侧外固定器结合植骨治疗29例尺桡骨骨折钢板和三棱针内固定术后骨不连,其中尺骨11例,桡骨18例。结果 全部病例平均于术后16周(13~24周)骨折愈合,随访6~23个月,患肢腕肘及前臂旋转功能良好。结论 单侧外固定器结合植骨治疗前臂骨折内固定术后骨不连是一种操作简便、创伤小、固定牢固、并发症少的有效方法。

【关键词】  尺桡骨;骨不连;植骨;外固定器

前臂尺桡骨骨折通常采用切开复位内固定治疗,但其骨不愈合率仍在2%~6%之间。二次手术通过钢板、髓内针固定是治疗前臂尺桡骨常用的方法[1],但存在着原内固定取出后再固定不牢,植骨困难,感染率增加以及应力遮挡等问题。单侧外固定器有操作方便、易于充分植骨、并发症少和早期可进行功能康复等优点[2]。我院自1996年5月~2004年3月采用骨折端植骨结合外固定器固定治疗29例前臂骨折内固定术后骨不连患者。现报告如下。

  1 临床资料

  1.1 一般资料 本组29例,男19例,女10例;年龄18~60岁,平均28岁;左侧11例,右侧18例。原始创伤:开放性骨折8例,闭合性骨折21例;粉碎性骨折14例,斜形骨折6例,横形骨折9例;其中尺骨近段4例,尺骨中段7例,尺骨远段3例,桡骨近段4例,桡骨中段6例,桡骨远段5例。本组诊断骨折不愈合的标准为骨折术后6个月以上,骨折端异常活动, X线检查骨吸收、骨折线可见、无骨愈合征象。本组病例初次治疗均采用切开复位内固定手术治疗。其中桡骨骨折15例均切开复位钢板内固定;尺骨钢板内固定8例,三棱针固定6例。9例行两次手术内固定。骨折不愈合时间,最短7个月,最长28个月,平均11个月。本组病人术前X线检查均发现内固定物松动,骨折端有异常活动、分离或成角畸形。

  1.2 治疗方法 采用臂丛麻醉,常规消毒铺巾,原切口进入。骨断端不做骨膜剥离或少剥离骨膜,去除已松动的钢板螺丝钉,暴露骨折端打通髓腔和切除骨端硬化骨。刮除骨端及针孔的肉芽组织,取髂骨根据骨端情况植骨。骨折断端稳定则将髂骨剪成骨条植于骨端,若骨断端不稳定或骨缺损则将骨块适当修整后植于骨折断端使之能稳定并承受轴向加压。然后,于骨折端两侧按正常操作程序各穿放两枚固定针。桡骨在肱骨外上髁至桡骨茎突的连线上选择进针位置,穿针时防止桡神经的损伤;尺骨在尺骨鹰嘴至尺骨小头的连线上选择进针位置。四枚固定针均与尺、桡骨骨干纵轴垂直。术中通过外固定器使骨折断端适当加压。术后定期复查X线片并随时调整外固定器。骨折愈合后期骨折线模糊后,松开外固定器延长器使外固定器动力化,加速骨折愈合。

  2 结果

  手术均在1h内完成,不需要输血。全部病例均达到骨折愈合,愈合拆除外固定器最短时间13周,最长24周,平均16周。功能情况:肘关节活动度均超过屈130°、伸0°;腕关节活动度均达掌屈60°、 背伸50°以上,前臂旋转功能22例旋前、旋后均达80°以上占84.6%,1例旋前约40°,1例旋后50°,2例旋前、旋后均受限,总活动度仅80°。术后见尺、桡骨骨性融合。针道轻度感染4例,经换药护理和应用抗生素后愈合,无固定针松动等并发症发生。

  3 典型病例

  患者,男,32岁,重物砸伤致桡骨远段粉碎性骨折。骨折后当时钢板内固定,对位、对线良好(见图1)。术后7个月出现骨不连,桡骨向背侧成角,下尺桡关节脱位(见图2)。二次手术植骨外固定器固定术后3个月出现愈合,对位、对线良好(见图3)。术后4个月骨折愈合拆除外固定器(见图4)。

  4 讨论

  4.1 骨不连的原因 前臂骨折通常采用切开复位钢板内固定治疗。但由于尺桡骨解剖关系复杂,尺桡骨远 1/3段以肌腱包绕为主,周围软组织血供差,尺桡骨上下端均构成关节,桡骨在做旋前旋后运动时,骨折端以尺骨为轴心做一致的摆动,不承受旋转力,而尺骨的断端则相互扭转,均影响骨折的愈合;一旦尺、桡骨单侧骨干愈合,则另一骨干可能承受应力遮挡,故单纯尺骨或桡骨骨折术后骨不连的发病率较高。骨折原始损伤常严重破坏骨折端血液循环,多伴有广泛软组织损伤及粉碎性骨块之间空隙,同时手术剥离骨折端周围骨膜也进一步削弱原已受到损害的局部血液供应,增加了骨折端的坏死和吸收机会,从而导致骨不连。另外,忽视手术后处理的重要性也是骨不连的原因,手术后合理的石膏外固定及适合的固定时间对骨折愈合非常重要,本组病例大部是急诊手术,术后患肢肿胀明显,而石膏更换不及时使原固定的石膏松动,造成了前臂旋转活动而导致骨不连。

  4.2 骨不连的治疗 骨折的愈合主要取决于骨断端的牢稳固定和骨折断端的生物活性。手术植骨内固定仍是目前较常用的治疗骨不连的方法。但由于原内固定钉孔存在,易造成固定不牢以及增加感染和应力遮挡危险。随着骨外固定器械和应用技术的不断提高,在复杂创伤骨折的治疗中发挥了越来越大的作用。生物力学研究证明,单侧外固定器可以达到骨折端的牢固固定,单侧外固定器不需贯穿骨干,避免了损伤内侧的神经血管,同双边及多边外固定器相比,大大降低了手术操作的复杂性,患者术后更为舒适。外固定器可在骨愈合过程中,调整骨折端的生理应力,加速骨折愈合[2,3]。既能减少骨折局部的创伤,保护血运,起到桥接作用,又能维护骨折局部的稳定性,具有操作简单,创伤小,并发症少,不需要二次手术取出内固定物等优点。正规的手术操作和成熟的固定针道的消毒护理方案以及肢体功能康复指导。均大大减少了外固定器针孔感染固定针松动等并发症的发生[4]。对于内固定手术失败后骨不连的治疗,骨折断端的处理尤为重要,术中不必对骨端做大的剥离,能取出原内固定即可。对骨折断端硬化骨进行修整,术后可保持均匀的压应力作用于骨断面,利于外固定器加压固定,增加骨折端的稳定性。但是同时也要注意保证骨折骨干的长度,保证腕肘部尺桡关节的稳定性,以避免旋转活动受限。由于骨端多硬化变性,骨生物活性降低,且伴有骨的缺损。而植骨可以诱导骨细胞的生物活性同时增加了钙的沉积,起到爬行替代作用。取细髂骨条纵行对骨折端进行植骨,增加了骨端的骨活性,加速骨折愈合。

  笔者认为应用单侧外固定器结合植骨治疗尺桡骨骨折内固定失败骨不连不失为一种安全、简便、可靠的技术。并且在骨折愈合过程中可早期进行腕肘和前臂旋转功能练习,最大限度恢复患肢的关节功能。

【参考文献】
    1 王亦璁,孟继懋,郭子恒.骨与关节损伤,第2版.北京:人民卫生出版社,1988,422.

  2 于仲嘉,刘光汉,张志占,等.单侧多功能外固定支架的临床应用(附2524例报告).中华骨科杂志,1996,16(4):211.

  3 李起鸿.加压外固定治疗骨折不连接.中华骨科杂志,1987,4:247.

  4 Davies R,Holt N,Nayagam S.The care of pin sites with externalfixation.J Bone Joint Surg Br,2005,87(5):716.

  


作者单位:025450 内蒙古赤峰,赤峰市巴林左旗医院骨科

日期:2010年1月13日 - 来自[2009年第8卷第10期]栏目

碘伏和酒精对外固定器术后针道消毒效果的分析

【摘要】  目的 比较外固定器术后使用碘伏与使用酒精消毒针道后,针孔感染、针道细菌培养结果以及疼痛发生的情况。方法 随机选择四肢骨折应用外固定器固定患者共60例, 30例用0.5%碘伏每日消毒针道周围皮肤,另外30例用75%酒精每日消毒针道周围皮肤,进行连续性观察,于术后2、8周及去除固定针时行针道细菌培养。对其针孔感染(感染分类按Checketts-Otterburns分级系统),细菌培养以及疼痛等一些并发症等进行评价。结果 1度感染发生率碘伏组为8.2%,酒精组为9.4%。 2~3度感染发生率碘伏组为4.7%,酒精组为12.9%。细菌培养致病菌(金葡菌、大肠杆菌)检出率,碘伏组为3.5%,酒精组为9.4%。术后8周后复诊碘伏组功能活动时针孔疼痛报告明显少于酒精组。结论 外固定器术后针道的清洁消毒效果,碘伏组优于酒精组。其针孔感染的发生率1度无明显区别。2~3度则有明显区别,P<0.05。在患肢功能活动时针孔疼痛方面碘伏清洁针孔明显优于酒精。

【关键词】  外固定器;针道感染;消毒效果

应用外固定技术治疗骨折已在骨科临床工作中得到广泛应用,针道感染是外固定器最为常见的并发症。针道感染的发生率报道在0.5%~30%之间[1]。针道感染降低了针、骨界面的稳定性,进而针的不稳定又加重针道感染从而导致固定针的松动。所以骨愈合过程中针道感染的预防非常重要。它需要针道周围保持洁净的环境,以减少感染的发生[1,2,4]。目前临床上多用0.5%碘伏和75%酒精清洁针道,但并未对其有效性和效果进行比较分析。本研究通过对碘伏和酒精消毒效果的对比分析,以探讨其有效性。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料 选择四肢闭合性骨折单侧外固定器固定患者共60例。共计用螺纹钉240根,针直径4~6mm。进行跟踪观察。随机分成两组,碘伏组30例,酒精组30例。按照常规针道护理方法进行针道护理。

  1.2 针道消毒方法 培训患者和家属,按照常规消毒方法行针道局部清洁消毒, 分别用0.5%碘伏或用75%酒精,每日1次。

  1.3 细菌培养 于术后2周出院前、术后8周复诊时和去除外固定器时选择有渗出或感染趋势的针道进行细菌培养,如针道无差别则选择固定器近关节的针孔。因固定针靠近关节,活动时容易渗液感染[3]。

  1.4 患者主观症状调查 根据视觉模拟评分系统(VAS),于术后2、8周和拆除外固定器时调查患者疼痛程度,按照0~10分级统计分析。调查记录内容还包括:固定部位,针直径,疼痛,针孔状况和感染时间等。如果发生针道疼痛、红肿和渗出,细菌培养结果阳性及对抗生素有效,都诊断为针道感染。按照 Checketts-Otterburns感染分级系统进行分类统计[4]。

  2 结果

  两组病例在年龄、性别、营养状态和应用外固定器技术等方面差异无显著性。

  2.1 细菌培养结果 见表1。检出率最高的致病菌为金葡菌。两组针孔消毒后细菌培养结果以及两种消毒剂杀菌效果有较明显差异,P<0.05。碘伏明显优于酒精组。

  2.2 针道感染结果 见表2。碘伏组患者4例,酒精组11例发生2~3度感染。有明显统计学上差异。两组病例均未出现针道深部感染。所有病例均在骨折愈合后按期拆除螺纹钉,无一例因针道感染而提前拆除外固定器或固定针松动脱落者。

  2.3 疼痛结果 根据视觉模拟评分系统(VAS),于术后2、8周和拆除外固定器时调查患者疼痛程度。碘伏组分别为6.48±0.34, 4.25±0.49,2.54±0.61。酒精组分别为6.9±1.1,5.8±1.7,4.4±2.2。酒精对针孔的刺激性大于碘伏,疼痛人数占62.5%,碘伏为33.2%。表1 细菌培养结果表2 固定器针道感染发生病例数及发生率

  3 讨论

  3.1 固定针暴露于皮外,局部容易造成细菌繁殖 通常金葡菌是最主要的感染细菌,Mahan等报道感染率达74.8%,外固定治疗后慢性骨髓炎的发生率为0~4%[5]。针孔感染开始通常表现为蜂窝织炎,大多数是由金葡菌引起,而且对抗生素有效。有时感染也可能波及深部组织和骨组织,针骨界面的稳定性被削弱。临床上,针孔的炎性渗出或表浅感染比深部感染更常见,但表浅感染更会引起疼痛而影响功能康复[6]。所以骨外固定器手术后患者的针道清洁和护理是非常重要的,往往决定了整个治疗成败。针孔的护理方法通常是由医生制定后训练指导患者或家属进行的。按照临床上对手术伤口的换药护理显然是不适当的。目前对针孔的处理方法和观点各有不同,一种观点是要经常清洁消毒针道周围皮肤,保持局部清洁,防止细菌繁殖。另一种观点是减少对针道刺激,敞开引流,较少的用消毒液使皮肤干燥,自行愈合。尚无科学依据证明哪种方法更好[7]。鉴于多数患者要带外固定器出院康复活动。关节附近的固定针因皮肤牵拉活动,容易形成针道渗出,针道周围有液体积聚时就会容易引起感染。所以应用消毒剂保持针道清洁是非常必要的。本研究两组病例细菌培养阴性率平均达65.3%。金葡菌、大肠杆菌等致病菌的检出率平均仅7.1%。与重视针道周围的消毒,保持局部清洁有直接的关系。另外,要指导患者和家属,对针道消毒的操作要轻柔,不要试图清洗掉针道周围已愈合的干痂,不能用力擦洗造成局部新的创口。

  3.2 以往关于外固定器针道感染的发生率差别很大,从0.5%~30%不等 其主要原因是采用了不同的针道感染的标准和固定针的数量统计,目前针道感染的分类多采用Checketts-Otterbums感染分级系统(表3)进行针道感染的临床统计分析。表3 Checketts-Otterburns感染分级系统

  有学者视普通炎性渗出,1度感染且细菌培养阴性的针道为正常。而有些学者则视为针道感染。另外,固定针的数量统计的不同也造成感染率的不同,贯穿针的针孔比半针多一倍。如果用针孔感染的部位计算的话,同样的感染数目,用贯穿针的感染率只是半针感染率的一半。针道感染以固定针数量计算的话,则感染较低。相反,针孔感染以病人数目来说地话,即使是患者其他固定针都没有发生感染,其感染率也是100%。很明显两种方法都存在一些固有的不足,不能准确的反映针道感染的发生率。笔者认为,在采用Checketts-Otterburns感染分级系统的基础上,对普通炎性渗出症状的1度感染结合细菌培养结果来确定针道感染及发展趋势是合理的。对1度感染如细菌培养阴性定为正常,阳性则视为感染并采取相应的治疗措施。对病例和固定针的数量的统计选择上,笔者认为以病例数统计较为合理,因针对不同患者,带固定针的数量不同,即使出现一个针道感染,处理不当也会影响整个外固定系统的治疗效果。这样两方面综合考虑就能客观的反映出针孔的感染发生率。也便于外固定器技术和针孔护理方法的改进和提高。

  3.3 外固定器术后,保持针道周围皮肤洁净,是预防针道感染的主要步骤 酒精(alcohd)是最常用的皮肤消毒剂,75%的酒精用于灭菌消毒;其原理是因为酒精能够吸收细菌蛋白的水分,使其脱水变性凝固,从而达到杀灭细菌的目的。酒精杀菌消毒能力的强弱与其浓度有直接的关系,75%酒精效果最佳。但酒精的刺激性较大,长时间应用患者难以接受;酒精挥发快、稳定性差,消除局部红、肿、痛效果不理想。碘伏(Iodophor,含量0.5%)是碘与作为载体的表面活性剂的络合物。碘伏除元素直接卤化菌体蛋白质产生沉淀使微生物死亡外,表面活性剂与碘结合成碘伏后,改变了溶液的湿润性,并能协助碘伏穿透有机物质,对有害菌及繁殖体等具有较强的杀灭作用,因此,碘伏适用于有血液、脓液和分泌物的创面消毒。本组研究的结果证明,碘伏是预防和控制针孔感染较理想的消毒剂。

  3.4 碘伏适宜于外固定架术后骨折治愈全过程的针孔消毒 外固定架术后1~2周内,创伤直接造成组织变性、坏死和炎性充血及血液成分渗出。坏死组织、血肿渗出和血性分泌物使细菌有所依附,获得天然的培养基和生长条件。临床观察发现:外固定架术后炎症早期针孔一旦污染细菌极易发生感染,甚至非致病菌如枯草杆菌、腐生葡萄球菌也可成为条件致病菌。术后早期针孔周围游离神经末梢裸露,患者对酒精消毒时疼痛的敏感性大大高于碘伏;酒精有挥发快、使蛋白凝固变性的特点, 因此它不适宜于有血性分泌物的针孔消毒。金黄色葡萄球菌是针孔周围检出率最高,也是导致针孔局部化脓性感染最常见、最危险的菌群。金葡菌抵抗力强,在干燥的脓液中生存数月。在整个骨折治愈疗程中,针孔都有被金葡菌污染而导致针孔感染的可能。因此选择针孔消毒剂应以对金葡菌敏感为原则。碘伏对金黄色葡萄球菌有良好的杀菌作用[8],对金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌的杀灭率均达到99.9%[9]。根据碘伏渗透性强、稳定性好、杀菌作用时间长等机理可以预测在整个骨折治愈疗程中,选用碘伏消毒针孔其安全系数将大于酒精。临床观察发现:碘伏组针孔红、肿、痛症状消退情况比酒精组明显,并且细菌再培养时,碘伏组阳性率较酒精组低。患者对使用碘伏比使用酒精消毒针孔更能耐受。主诉应用酒精发生针孔局部疼痛的人数百分比为62.5%,而应用碘伏发生针孔局部疼痛的人数仅占33.2%,在外固定架治愈骨折的整个疗程中选用碘伏消毒针孔可减少患者的疼痛刺激症状,利于患者功能活动。

  碘伏的刺激性远远低于酒精,尤其在术后早期,有效控制局部轻度感染的作用。故笔者认为,跟目前临床上常用的酒精相比,碘伏是一种安全、有效的外固定器术后针孔消毒剂。

【参考文献】
    1 Dushi Parameswaran,Craig S.Roberts,David Seligson,et al.PinTract lnfection With Contemporary External Fixation:How Muchof a Problem?Journal of Orthopaedic Trauma,2003,17(7):503—507.

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  7 Lee-Smith J,Santy J,Davis P,et al.Pin site management:Toward a consensus.Journal of Orthopaedic Nursing,2001,5(1):37-42.

  8 辛忠,楼文军,吴起新,等.固定碘伏杀菌效果及影响因素观察.中国消毒学杂志,1992,9(2):84.

  9 陆德源.医学微生物学,第3版.北京:人民卫生出版社,1993:95-103.

  


作者单位:025450 内蒙古赤峰,赤峰市巴林左旗医院骨科

日期:2010年1月13日 - 来自[2009年第9卷第9期]栏目
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微型外固定器治疗Bennett骨折

【摘要】  目的 探讨应用外固定器治疗Bennett 骨折的临床效果。方法 从2001年2月~2006年2月,采用微型外固定架牵引固定治疗Bennett 骨折43例,其中新鲜骨折38例,陈旧骨折5例。结果 术后随访6~22个月,骨折临床愈合时间5~9周,平均7周,无骨折再移位、畸形愈合等并发症发生,关节功能恢复良好。按照TAM系统评定,优良率97.7%。结论 外固定器治疗Bennett骨折,方法简单、损伤小、复位固定可靠,可有效降低术后关节疼痛、关节活动受限和创伤性关节炎的发生率,是治疗Bennett骨折的有效方法。

【关键词】  微型外固定器;Bennett骨折


    Treatment of Bennett fracture with mini-external fixator

    YANG Jie,HE Li-bin,LIU Wen-zhong.Department of Orthopedics, Fusha Hospital,Zhongshan 528434,China

    【Abstract】  Objective  To investigate the method and results of the Bennett fractures fixed by mini-external fixator.Methods  From February 2001 to February 2006, 43 cases of the Bennett fracture were treated with external mini-external fixator,including 38 cases of fresh fracture and 5 cases of old fracture.Results  All patients were followed up for 6~22 months .All fractures healed successfully ,and the average union time was 7weeks with a range of 5 to 9 weeks .Accrding to the standard, the overall good-excellent rate of joint function was 97.7%.Conclusion  Treatment of the Bennett fracture with mini-external fixator is an effective method. It is simple and reliable , and may decrease joint pain, limitation of joint movement and proportion of traumatic arthritis.

    【Key words】  mini-external fixator;Bennett fracture

    Bennett 骨折是第一掌骨基底部骨折中较常见的一种关节内骨折,发生率较高,如处理不当,将可能严重影响拇指的对掌和外展功能。自2001年2月~2006年2月应用微型外固定器牵引固定的方法,治疗Bennett  骨折43例,经随访疗效满意。现介绍如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  2001年2月~2006年2月,采用微型外固定架牵引固定治疗Bennett骨折43例,其中男32例,女11例;年龄最大63岁,最小14岁,平均31岁;新鲜骨折(<2周)38例,陈旧骨折(>2周)5例;均为闭合创伤,致伤原因:机器伤10例,拳击伤7例,扭伤8例,摔伤7例,交通伤11例;伤后至手术时间:3h~21天, 手术持续时间20~30min。

    1.2  外固定器的结构及特点  此类病人使用的微型指骨外固定器是铝合金材料,为单侧单平面结构,重约20g。由下列部件组件:(1)半螺纹固定针4根,直径2.0mm,尖端有5mm细螺纹;(2)骨针夹具(2个)起固定骨针和连接固定杆作用;(3)连接固定杆(1根)为外固定器连接固定的支臂杆,每个夹具可夹持两枚半螺纹固定针。

    1.3  治疗方法  手术均在局部麻醉下进行,在透视下尝试牵引复位,在拇指外展牵引下达到基本复位后行外固定器固定。在第一掌骨骨折远端2cm左右,沿骨干纵轴,用尖刀片切开皮肤2mm,用小血管钳分开皮下组织及骨膜,直达骨皮质。避开伸指肌腱,分别将2枚2mm半螺纹针,垂直骨干纵轴自桡侧向尺侧钻入,以超过对侧骨皮质1~2mm 为宜。于大多角骨上横行钻入2mm的螺纹针2枚,注意固定针应避开拇长展肌腱和拇短伸肌腱。透视下确认螺纹针均已穿入大多角骨及第一掌骨对侧皮质。安装外固定器,透视下助手做拇指外展牵引,术者用力推压第一掌骨基底使之复位。透视观察骨折复位情况,一般做牵引调节即可达到满意复位,调外固定器齿轴关节角度,当复位满意后锁紧外固定器各螺丝旋钮。拇指外展功能位包扎固定。术后第2天疼痛减轻即开始患指功能锻炼,并逐步增加活动强度。1周内复查X线片,如有移位可随时重新调整外固定器,使骨折达到良好复位。口服抗生素3天,碘伏定期消毒针孔。术后每2周左右复查X线片1次,X线片见骨折愈合后拆除固定器开始进行功能锻炼。见图1~4。

    1.4  疗效评价标准  对拇指腕掌关节功能进行评定。疗效评价主要包括以下几个方面(见表1):(1)复位情况和稳定性[1];(2)有无关节脱位;(3)与对侧相比,关节活动度大小[2];(4)主观感受和疼痛程度[3]; (5)创伤性关节炎的严重程度[4]。表1  疗效评价标准(略)

    2  结果

    本组随访时间6~22个月,平均7个月。优36例,良6例,差1例,优良率为97.7%。本组病例中绝大多数患者腕关节活动度达到健侧75%以上,经过功能锻炼患者无明显疼痛或仅遗留轻微不适。脱位均得到纠正,未见复发,骨折全部愈合,无骨不连及畸形愈合发生,未见大多角骨坏死发生。骨折临床愈合时间5~9 周,平均7周。共有4例6个针孔发生轻度感染,经口服抗生素和针孔换药等处理后均得到控制,固定针无松动或拔出。结果为差的1例系陈旧骨折且骨折端严重粉碎,关节面遭受严重破坏。3  讨论

    Bennett骨折是第一掌骨基底部自外上向内下方向的骨折,骨折线通过第一掌骨近侧关节面,内侧三角骨块与掌骨间韧带相连,外侧掌骨体由于拇长展肌腱及伸屈拇指肌腱牵拉,向背外侧脱位,形成腕掌关节脱位,严重影响拇指对掌和外展活动,影响手的功能。因此,骨折解剖复位愈合,恢复第一腕掌关节功能,恢复手的功能非常重要。新鲜Bennett骨折容易复位,困难在于维持骨折对位。因骨折线多为斜行或粉碎、腕掌关节周围肌肉的力臂作用以及关节囊与周围韧带的损伤等,使复位后的骨折很难维持。实际应用中表明闭合复位石膏或牵引固定失败率较高,易发生再移位且存在皮肤压疮等并发症,所以保守治疗效果不佳[5,6]。近年来对Bennett 骨折多采用微型钢板和小螺钉内固定,但容易破坏骨折端血运,如果关节面粉碎性骨折或因骨块太小即使切开复位也难达到牢固固定,且肌腱易与钢板摩擦限制手指的屈伸活动,需二次手术取内固定物[7,8]。因此,争取关节面的解剖复位、纠正关节脱位、减轻第1腕掌关节负荷、促进骨折愈合的同时减少软组织损伤也应作为治疗的重点。微型外固定器牵引固定治疗Bennett 骨折,尤其是粉碎性骨折、不稳定性骨折,可获得高度的稳定性,具有良好的固定效果,并可以早期开始关节功能锻炼。术后及时复查X线片,如发现骨折复位不满意,再次调整外固定器,可有效地矫正旋转和成角畸形,可根据治疗需要进行延长或加压,可使骨折达到良好复位。临床中发现,对于严重粉碎性骨折,尽管复位后遗留有关节面轻微不规整,但由于该关节为非负重关节,只要早期功能康复练习,骨折愈合后掌指关节功能活动良好,腕关节疼痛发生率很低。

    微型外固定支架是一种介于骨折内固定与外固定之间的固定方式,可在保持软组织完整性的前提下,将外固定器近端固定针横行穿入大多角骨,避开拇长展肌腱和拇短伸肌腱,不影响拇指运动。同时可通过万向节调整受力方向复位,对于陈旧的关节内骨折,在进行骨折块复位前应用外固定架可以撑开关节间隙,利于观察,术中及术后对骨折复位欠佳者可随时调整,使骨折达到良好复位,可以早期行功能锻炼,防止和减少拇指非特异性僵硬的发生,有利于关节的早期磨合和关节面的早期磨造,利于关节功能恢复。同时应用外固定架撑开关节间隙,减低第一腕掌关节的负荷,减轻关节挤压对克氏针的应力,预防关节囊和侧副韧带挛缩,促进关节面恢复平整,预防创伤性关节炎的发生[9,10]。

    近端固定针穿针时要自肌腱间隙穿入,注意避免损伤拇长展肌腱和拇短伸肌腱,以免影响肌腱的滑动而影响拇指关节运动。经过临床观察,近端把半螺纹针穿入大多角骨对大多角骨的血运无明显影响,未见骨坏死发生,带固定架期间不影响手部其他关节的活动,对手的功能影响不大。针道感染是最常见的并发症,针道感染又可引起固定针松动,术中应通过提高穿针技术,预设牵引距离以便调整针孔周围皮肤张力,针孔定期碘伏消毒和加强皮肤及针道护理可减少或避免发生。总之,应用微型外固定架治疗Bennett骨折方法简单,创作小,调整拆除方便,固定可靠,术后患者可带外固定架早期功能康复等优点,是一种治疗Bennett骨折较理想的方法。

【参考文献】
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7 李文,宋知非,陈东阳.微型钢板内固定治疗掌指骨骨折.临床骨科杂志,2004,7: 86-87.

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10 李忠,哲郑炜,易传军.应用微型固定架治疗第1掌骨基底部骨折.中华骨科杂志,2006,26:289-293.


作者单位:528434 广东中山,中山市阜沙医院骨科

日期:2008年6月30日 - 来自[2008年第7卷第1期]栏目

外固定器和肌皮瓣移植治疗小腿创伤临床分析

【摘要】  目的 研究采用单侧外固定器及带血管蒂的腓肠肌内侧头肌皮瓣移植修复小腿严重创伤的治疗。方法 20例小腿创伤,其中开放性胫腓骨骨折合并软组织缺损14例,胫腓骨骨折合并骨髓炎6例,采用单侧外固定器及带血管蒂的腓肠肌内侧头肌皮瓣移植修复。结果 根据1~3年的临床观察和随访,Ⅰ期愈合16例,Ⅱ期愈合4例。优良率80%。结论 外固定器具有适应证广、固定可靠、稳定性好、并发症少等优点,带血管蒂的腓肠肌内侧头肌皮瓣,具有血供良好,抗感染力强,不但易于封闭疮面,而且有利于骨组织等深层重要组织的修复,增加局部血运,促进炎症吸收及骨折愈合,临床治疗效果比较理想。

【关键词】  外固定器;肌皮瓣移植;小腿创伤

    自2003年5月~2005年6月,笔者应用单侧外固定器及带血管蒂的腓肠肌内侧头肌皮瓣移植修复小腿创伤20例。其中开放性胫腓骨骨折合并软组织缺损14例,胫腓骨骨折合并骨髓炎6例,效果满意,现总结如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  20例中男16例,女4例。年龄20~59岁。车祸伤15例,机器伤5例,均有骨外露、感染创面或窦道及贴骨瘢痕。20例中新鲜伤2例,本院急症手术,由于软组织缺损无法缝合,随即采用外固定及肌皮瓣移植修复;陈旧性损伤18例,均从外院转来,其中采用钢板内固定后因皮肤坏死、缺损、钢板及骨质外露14例,骨髓炎4例,18例中病程在3个月以内15例,3~10个月3例,骨折均未愈合。腓肠肌内侧头肌皮瓣移植面积8 cm×5 cm ~20 cm×10 cm。

    1.2  治疗方法  新鲜伤严格无菌下手术。陈旧性损伤入院后积极加强伤口清洁换药,清洁脓性分泌物及坏死组织。手术时对于新鲜伤口行彻底清创后,即采用单侧外固定器及带血管蒂的腓肠肌内侧头肌皮瓣移植修复,陈旧伤需行彻底清除贴骨瘢痕,清除感染创面,取出内固定物,清除骨骼病灶。18例中,骨缺损3例及X线片显示没有骨感染征象的9例陈旧性骨折,均行植骨术。原则上选取皮瓣范围应在胫骨的内侧面,后缘不超过小腿的中线,上界达腘窝,下至小腿中下1/3,用带血管蒂的腓肠肌内侧头肌皮瓣移植修复创面,维持骨折端的复位,于骨折端两侧3~5 cm处,各相隔3~5 cm分别拧入2枚专用螺丝钉,且针道应垂直穿过骨横切面的中心,安装固定器,调整复位即可。

    1.3  结果  本组带血管蒂的腓肠肌内侧头肌皮瓣移植均成活,覆盖创口愈合,组织瓣与外缘Ⅰ期愈合16例,Ⅱ期愈合4例。本组病例均得到1年以上随访,手术后5个月骨折全部愈合,骨髓炎无复发,功能活动良好。

    2  讨论

    2.1  本联合手术的优越性  外固定器具有适应证广、固定可靠、稳定性好、并发症少等优点,已成为目前治疗骨折,特别是开放性骨折的良好方法,同时也为修复手术,即肌皮瓣移植,预防和治疗骨髓炎创造了条件。带血管蒂的腓肠肌内侧头肌皮瓣,具有血供良好,抗感染力强,不但易于封闭疮面,而且有利于骨组织等深层重要组织的修复,增加局部血运,促进炎症吸收及骨折愈合,临床治疗效果比较理想。

    2.2  手术的基本要求及注意的问题

    2.2.1  外固定器的应用  使用外固定器时要严格无菌操作技术,从胫骨前内侧进针,必须与胫骨内板垂直,与踝关节的冠状面平行,针道应垂直穿过横切面的中心,以保证钢针对骨骼的作用通过骨轴心,靠近断端两侧的两根固定针距以3~5 cm为宜,但原则上固定针应避开创面或病变骨组织,拧入专用螺钉至穿出对侧皮质2~3个螺纹,安装外固定器,调整复位及力线,旋紧各固定螺钉。

    2.2.2  肌皮瓣移植的应用  开放性胫腓骨骨折并软组织缺损,特别是合并骨髓炎者,应选用肌腓肠肌皮瓣移植,手术时必须仔细保护血管蒂,皮瓣经皮下隧道转移时,勿使血管蒂扭转、成角、迂曲或有张力,同时使肌皮瓣成活,对感染创面及骨组织必须彻底清创去除所有不利于肌皮瓣成活的因素。

【参考文献】
  1 朱盛修,卢世壁.骨科手术学.北京:科学出版社,1985,202.

2 吴景华,唐道峰,吴波,等.胫腓骨骨折治疗方法的选择.中国矫形外科杂志,1996,4:279.

3 秦建军,邢文志,景铁良,等.骨外固定治疗严重开放粉碎性骨折.骨与关节损伤杂志,1996,11(6):396.

4 张功林,葛宝丰,荆洁,等.开放性胫骨骨折伴软组织缺损的治疗.中国矫形外科杂志,1999,10:791.


作者单位:252000 山东聊城,聊城市中医医院骨科

日期:2008年6月13日 - 来自[2007年第4卷第6期]栏目
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镍钛形状记忆合金内固定器治疗四肢骨折失败原因与对策分析

【摘要】  探讨镍钛形状记忆合金内固定器治疗四肢骨折的失败原因与对策。[方法]回顾分析镍钛形状记忆合金内固定器治疗四肢骨折259例中,8例术后出现内固定器松动、松脱、断裂的原因及处理方法。[结果]259例骨折患者中内固定失败8例,发生率3.1%;其中尺骨骨折1例、股骨骨折2例术后内固定器断裂,二次手术达骨性愈合;锁骨骨折2例,肱骨及股骨骨折各1例术后出现内固定器松动翘起,骨折畸形愈合;1例髌骨骨折骨折愈合后髌骨爪松脱。[结论]镍钛形状记忆合金内固定器治疗四肢骨折只有严格掌握手术指征,根据不同部位选择最佳的型号及长度,术中规范操作,术后进行安全的康复锻炼,才能避免内固定失败的发生。

【关键词】  形状记忆合金 四肢骨折 内固定术


    Analysis of failure and countermeasure of NiTi shape memory alloy fixer for treatment of limb fracture∥SUN Ke,LIANG Bin,YIN Dong,et al.Department of Orthopedics,The Peoplie's Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region,Nanning 530021,China

    Abstract:[Objective]To discuss the failure and countermeasure of Ni-Ti shape memory alloy fixer for treatment of limb fracture.[Method]A retrospective survey was performed in 259 cases with fracture treated by Ni-Ti shape memory alloy fixer.Eight cases of the fixer had been ruptured,risen,loosen after operation.[Result]The failure case of Ni-Ti shape memory alloy fixer for treatment of limb fracture were 8 case in 259 case.There were one case of ulna and two cases of femur fracture had be ruptured after the first operation,healing up after the second operation.The fixer has been risen of shoulder bone and femur fracture in each one and two cases of clavicle,the fracture has be malformation concrescence.One case of patella fracture was loosn after concrescence.[Conclusion]The requisite for Ni-Ti shape memory alloy fixer is needed for treatment of limb fracture,the right operation's condition,the best type and length are selected for different part,the convalescent exercise is regnired after operation to avoid failure of treatment.

    Key words:shape memory alloy;  limb fracture;  internal fixation

       近年来随着镍钛形状记忆合金在临床应用中的增多,与之相关的内固定失败病例亦不少见,国内可见相关报道[1,2]。本院2001年10月~2006年6月应用镍钛形状记忆合金内固定器治疗四肢骨折259例,内固定失败8例,发生率3.1%;其中3例术后断裂,4例术后出现松动翘起,1例术后松脱,经处理后均能达到较好疗效。

    1   材料和方法

    1.1  一般资料

    本组8例,男6例,女2例,年龄28~47岁,平均35岁。所有患者均为外伤性骨折,其中锁骨骨折2例,髌骨骨折1例,股骨骨折3例,肱骨骨折1例,尺骨骨折1例;8例骨折中横形骨折1例,斜形骨折3例,螺旋形骨折2例,粉碎骨折2例。

    1.2  手术方法

    所有患者均行骨折切开复位镍钛形状记忆合金内固定器内固定。术前根据骨折部位和类型选择合适种类及不同型号的内固定器,锁骨骨折采用普通型或弧型记忆合金环抱器,髌骨骨折采用爪式髌骨记忆合金固定器,股骨、肱骨、尺骨骨折采用普通型或锥形记忆合金环抱器。术中测量骨折部位骨骼的直径,选择合适型号的内固定器,将内固定器放入0~5℃冰冻盐水中撑开后环抱固定骨折端,40℃左右温盐水使其恢复原形达到牢固固定。2  结  果

    8例患者均经门诊随访发现内固定失败。其中1例尺骨骨折患者术后1个月功能锻炼时出现前臂疼痛症状,追问患者有过度旋转前臂的动作,查X线片报告内固定器断裂,结合术后X线片考虑术中将内固定器弧形主板放置于压力侧,加上患者过度负荷活动,导致内固定器断裂;2次手术仍采用镍钛形状记忆合金内固定器固定,术后三角巾悬吊制动1个月后开始逐步功能锻炼,3个月后复查X线片骨性愈合。1例股骨骨折患者术后1个半月自行下地负重行走时感觉骨折部位酸胀不适,但患者未就诊,术后3个月查X线片发现内固定器断裂,考虑术中将内固定器弧形主板放置于压力侧,加上患者过早下地负重行走所致。2次手术取出断裂的内固定器改用交锁钉内固定,同时取自体髂骨植骨,术后扶拐行走3个月后逐渐弃拐负重行走,术后6个月复查X线片骨性愈合。1例股骨骨折患者术后3个月扶拐行走时不慎摔倒致骨折部位疼痛,查X线片发现内固定器断裂,2次手术改用交锁钉内固定并植骨,术后6个月复查X线片骨性愈合(图1、2)。1例锁骨骨折患者术后2周X线片报告内固定器翘起,考虑骨折部位在锁骨外侧1/3,内固定不牢固所致,予三角巾悬吊1个月,术后3个月复查X线片骨折畸形愈合;1例锁骨骨折患者术后1周X线片报告内固定器翘起,考虑内固定型号太大固定不牢固,加上术后没有制动,由于上臂的重力作用导致内固定器松动、翘起,予三角巾悬吊1个月,术后3个月复查X线片骨折畸形愈合,但功能尚好。1例肱骨骨折患者术后1个月查X线片报告内固定器翘起,考虑骨折部位为肱骨下1/3长斜形骨折,内固定不牢固且内固定器长度不够所致,予三角巾悬吊1个月后复查X线片提示骨折无明显移位,术后7个月复查X线片骨折骨性愈合;1例股骨骨折患者术后2个月自行下地负重行走时逐渐发现大腿部畸形,术后3个月复查X线片报告内固定器近端向前外侧翘起,骨折畸形愈合,查体见患肢较健侧肢体短缩约2 cm,但行走活动良好,考虑骨折部位为股骨中下1/3骨折,内固定不牢固所致。1例髌骨骨折骨折愈合后髌骨爪松脱,考虑术中选择髌骨爪型号偏大,加上术后患者行膝关节活动时过度屈曲所致。

    3  讨  论

    3.1  镍钛形状记忆合金材料的优点

    镍钛形状记忆合金由于具有独特的记忆效应、良好的生物力学性能和生物相容性等特点,近年在医学领域获得了广泛的应用及发展。镍钛形状记忆合金在0~5℃环境中可随意改变形态,而在40℃左右的环境中,迅速恢复到原来的形状。临床上就是利用镍钛形状记忆合金在形态恢复过程中产生的恢复力,使骨折复位及固定骨折。戴尅戎等[1~3]通过动物实验与生物力学试验证实形状记忆合金环抱器具有良好的抗弯和抗扭作用,抗弯性能与接骨板相仿,但低于克氏针;抗扭能力与接骨板相仿但明显高于克氏针,而对压缩应力的对抗作用低于钢板,有利于骨折愈合,是一种良好的骨折内固定材料。Verheye等[4]通过体内软组织相容性试验,表明镍钛形状记忆合金对血管、肌肉、神经及骨组织有良好的相容性。

    3.2  镍钛形状记忆合金内固定器治疗四肢骨折的失败原因分析

    3.2.1  内固定方法选择不当  任何一种内固定材料都不可能解决所有类型的骨折。从骨折的部位来看,镍钛形状记忆合金内固定器特别适用于锁骨中1/3骨折、髌骨横形骨折及管状骨中段骨折的治疗,对其他部位的骨折存在一定的局限性,如锁骨外侧1/3骨折,肱、股骨中下1/3骨折,锁骨由于其形态的特殊性,外观呈“S”形,且骨质存在扭转,特别是锁骨外侧1/3骨质扁平不规则;肱骨中下1/3部骨质从管状逐渐变为扁平状,股骨下1/3由于骨质从管状逐渐膨大变为髁部,内固定器的主板和环形臂不能完全贴附骨质,固定由面变为点,容易发生旋转、分离,导致内固定翘起、松脱。从骨折的分型来看,镍钛形状记忆合金内固定器适用于横形骨折,骨折线较短的斜形和螺旋形骨折及粉碎程度轻、骨折复位后不影响骨质完整性的骨折。对于骨折线长的斜形和螺旋形骨折,粉碎程度重的骨折,骨折复位后由于镍钛形状记忆合金内固定器有横向的挤压应力,不能很好保证骨折的稳定性和完整性,术后容易出现内固定器翘起、松脱,甚至断裂。

    3.2.2  内固定型号及长度选择不当  镍钛形状记忆合金内固定器的类型及型号、内固定器的长度选择不当是导致内固定器松动、松脱的主要原因之一,术中必须根据骨折的部位、直径、骨折的类型来选择不同类型、型号及长度的内固定器。由于人体骨骼外形不规则,不同个体骨骼外形亦有很大区别,虽然镍钛形状记忆合金内固定器根据不同部位骨骼外形设计了不同的类型和型号,但在临床工作中作者还是发现,根据骨折直径选择的内固定器还是不能很好的包绕固定骨折部位,往往导致骨折固定不牢固,造成术后内固定松动,甚至内固定松脱,手术失败。根据作者的经验,锁骨或管状骨骨折用游标卡尺测量骨直径后选用小一型号的内固定器,髌骨骨折选择适当型号的爪式髌骨固定器,该固定器的最大直径应比实际髌骨小10%~20%;内固定器长度最好是锯齿状边部有1~2个齿超过骨折远近端,对负重肢体或肌肉丰富部位的骨折,应特别注意选择内固定器的长度。

    3.2.3  手术操作不当  内固定器弧形主板应放置在骨的张力侧,以便在肢体活动时对骨折形成压应力,有利于骨折愈合;相反,如将内固定器弧形主板置于压力侧,在负荷活动时,可使内固定器对侧骨折面张开,影响固定效果,甚至造成内固定器断裂。对于斜形、螺旋形及粉碎性骨折,常需先行骨折复位后,可吸收缝线或钢丝捆绑使骨折紧密对合后,再用内固定器固定,以避免内固定器固定松动。术中要将内固定器完全降温至0~5℃才能撑开环形臂,同时不能将内固定器过度撑开以免造成不能完全恢复原形,甚至术后发生断裂。

    3.2.4  术后功能锻炼不当  镍钛形状记忆合金内固定器治疗管状骨骨折与传统的骨折内固定方法相比,手术操作简单,剥离骨折周围组织较少,对骨皮质血循环干扰小,有利于骨折端血运的恢复和骨折的愈合。由于镍钛形状记忆合金内固定器固定骨折时不具备骨折端的轴向加压作用,术后同样需要一定时间的外固定或制动,功能锻炼要循序渐进避免暴力,骨折骨性愈合前不能过度功能锻炼或过早负重,避免外伤,以免内固定松脱或断裂。完全负重活动要根据X线片看到骨折线明显模糊后才能进行。对于锁骨骨折来说,由于上臂的重力作用容易导致内固定器松动、翘起;股骨干骨折由于内固定器长度较长,手术时剥离骨折周围软组织范围相对较大,有可能影响骨折断端血运的恢复,造成骨折延迟愈合或畸形愈合;对于髌骨骨折来说,髌骨爪固定骨折既能够达到坚强内固定,又能够早期进行膝关节功能锻炼。但如术中选择髌骨爪的型号不合适,且术后功能锻炼时暴力屈膝或过度锻炼有可能导致髌骨爪松脱。

    3.3  镍钛形状记忆合金固定器治疗骨折应注意以下问题:

    对于锁骨粉碎性骨折先用可吸收线捆绑,再用固定器固定,以避免松动,且可以避免2次取出[7];对于股骨粉碎性骨折,由于对内固定的抗扭转及抗弯能力要求高,单纯的镍钛形状记忆合金固定器固定不牢固,可选用带锁髓内钉结合镍钛形状记忆合金骨卡环内固定以达到稳定的内固定[8]。近年来新型的镍钛形状记忆合金环抱接骨板,在原来内固定器的基础上两端延长内固定器的弧形主板,把两端的锯齿状边部改为1~2枚螺丝钉内固定,加强了抗扭转及抗弯能力,最大程度上减少了骨折术后内固定松脱或断裂[9]。如果术后出现内固定的松动、松脱、断裂,应及时采取制动、避免负重或2次手术等治疗措施,促进骨折早日愈合。

 

【参考文献】
  [1] 戴尅戎,倪 诚,吴小涛,等.形状记忆合金锯齿臂环抱内固定器的实验研究与临床应用[J].中华外科杂志,1994,32(10):629-632.

[2] 吴小涛,戴尅戎,倪 诚,等.形状记忆合金锯齿臂环抱内固定器固定后骨折愈合的动物实验观察[J].骨与关节损伤杂志,1995,10(2):164-166.

[3] 祖晓水,戴尅戎,吴小涛,等.形状记忆合金锯齿臂环抱内固定器的稳定性研究[J].医用生物力学,1995,10(1):40-46.

[4] Verheye S,De Meyer G,Saln K,et al.Histopathologic evaluation of a noveldesign nitinol stent: the Biflex stent[J].Int J Cardiovascular Intervene,2004,6:13-19.

[5] 席平昌.形状记忆合金髌骨爪治疗髌骨骨折[J]. 中国矫形外科杂志,1999,9(6):689-690.

[6] 左进步,齐进如,任世祥,等.形状记忆合金环抱器治疗锁骨骨折[J].中国矫形外科杂志,2004,12(16):1226-1228.

[7] 孙可,梁斌,黄孝英,等.镍钛记忆合金环抱器结合可吸收缝线治疗锁骨骨折18例报告[J].广西医学,2004,26(2):223-224.

[8] 喻长纯,杨明路,尚延春.股骨交锁髓内钉结合记忆合金骨卡环治疗股骨长节段劈裂骨折[J]. 中国矫形外科杂志,2006,14(12),957-959.

[9] 陈宏,罗湘辉,何佳宏,等.形状记忆环抱接骨板治疗复杂长骨干骨折[J].中国矫形外科杂志,2005,13(8):632-633.


作者单位:广西壮族自治区人民医院骨科,南宁 530021

日期:2008年5月30日 - 来自[2007年第15卷第16期]栏目

新型脊柱外固定器在胸腰椎爆裂性骨折临床应用中的适应证探讨

【摘要】  目的]对新型脊柱外固定器在治疗胸腰椎爆裂性骨折临床应用中的适应证进行探讨。[方法]对42例胸腰椎爆裂性骨折患者进行综合分类,按分类应用新型脊柱外固定器进行微创治疗。[结果]42例患者均临床疗效满意,神经功能按Frankel分级有明显的提高。[结论]合理分类,严格掌握适应证,应用新型脊柱外固定器可达到治疗胸腰椎爆裂性骨折的目的。

【关键词】  脊柱外固定器; 胸腰椎爆裂性骨折; 适应证; 微创

   
  本院设计研制的新型脊柱外固定器自2004年8月应用于临床实践以来,使用范围已从最初的治疗胸腰椎单纯压缩骨折[1]逐渐扩展到结合椎间盘镜技术治疗有椎管狭窄的胸腰椎爆裂性骨折。现结合本院的临床应用经验,对其在治疗胸腰椎爆裂性骨折临床应用中的适应证进行初步探讨。
   
  1  器械特点
   
  本院自主研制的新型脊柱外固定器由经皮椎弓根螺钉(Schanz针)和体外配件组成。它是根据Magerl脊柱外固定器三维复位原理设计,由2棒、4钉为主,通过4个钉棒绞连部件组合,由小螺钉固定、调节,以实现钉棒外固定器对脊柱骨折的撑开、提拉、撬拨复位功能的装置(图1a):其依靠外固定器体外支点,加压点及体内椎弓根这个“力核”,起撑开和加压固定的作用(图1b,2)。
   
  2  临床资料
   
  本院于2004年8月~2006年9月应用新型脊柱外固定器治疗胸腰椎爆裂性骨折共42例,男27例,女15例,年龄16~73岁,平均42.5岁;其中T11 3例,T12 15例,L1 16例,L2 5例,L3 3例。所有病例均摄X线片和CT片,骨折椎体均有中柱结构损伤。对这组病例,根据突入椎管骨折块的病理形态和椎管狭窄程度及神经功能改变进行了综合分类。根据突入椎管骨折块的病理形态分为4种:(1)A型(膨散型),碎骨块细碎,向后弧形突入椎管(图3a);(2)B型(嵌插型),碎骨块呈大小不等的碎片嵌插入椎管内,可有翻转(图3b);(3)C型(平移型),碎骨块呈大片状,向后近似平行移位突入椎管内(图3c);(4)D型(内聚型),碎骨块未突入椎管(图3d)。椎管狭窄程度描述则采用Wolter[2]指数,神经功能改变描述采用Frankel[3]分级。按此分类,如“B1C”即表示为嵌插型骨折,椎管狭窄指数为“1”,Frankel分级为C级。该组病例中,病例分类分布如表1所示。其中A1型和D型采用新型脊柱外固定器结合椎体成形术,而B1、B2、C1和C2型均采用新型脊柱外固定器结合椎间盘镜技术。
   
  3  手术方法
   
  患者取俯卧位,在C型臂X线机监视下在伤椎的上下椎体分别置入Schanz椎弓根螺钉共4根;准确置钉后,安装钉棒系统的联接装置,分别进行纵向撑开和横向提拉复位固定(图9)。对伤椎有“蛋壳样变”者再结合椎体成形技术,向伤椎内注射入填充材料,有聚甲基丙烯酸甲酯[4]、磷酸钙骨水泥和自体骨3种,其中年龄在55岁以上并有骨质疏松的患者用聚甲基丙烯酸甲酯,其他患者均用磷酸钙骨水泥或自体骨(图1b、1c、1d)。而对于撑开复位难以解除椎管狭窄者则在伤椎椎管狭窄处行椎间盘镜下减压术。

  4  结果
   
  本组42例病例,均安全完成手术,无1例发生严重并发症,临床疗效满意。所有患者术后腰背部疼痛明显缓解,术后患者随访时间6~28个月,平均15个月,有神经功能障碍的病例均有明显改善(表1),复查CT片提示椎管狭窄基本解除。术后无神经损伤并发症,针道皮下感染4例,椎体高度丢失1例,螺钉松动2例,螺钉断裂0例。
   
  5  讨论

  5.1  新型脊柱外固定器应用的优势
   
  本院研制成功的新型脊柱外固定器具有良好的生物力学稳定性[5],对脊柱受伤节段实施弹性固定,固定时间短,不会因长期固定而导致内置物衰败和邻近节段间盘退变等并发症,只要掌握恰当的适应证就可望部分替代内固定手术治疗。

  图1a  WS-新型脊柱外固定器实物图(略) 

  图1b  术中利用外固定器体外配件撑开复位(略) 

  图1c  L2爆裂性骨折侧位X线片(略) 

  图1d  L2爆裂性骨折术后侧位X线片(略) 

  图2  脊柱外固定器体外配件工作原理示意图(略) 

  图3a  A型骨折(略)

  图3b  B型骨折,(略)

  图3c  C型骨折(略) 

  图3d  D型骨折(略)

  表1  不同类型骨折术前与术后的神经功能对比(略)

  5.2  新型脊柱外固定器应用的适应证的探讨
   
  本院为更好的指导临床新型脊柱外固定器的应用,提出了胸腰椎爆裂性骨折的综合分类。该分类重点关注了突入椎管骨折块的病理形态,因为突入椎管骨折块的病理形态很大程度上决定了神经损伤程度及相应手术方式的选择。

  5.2.1  A型(膨散型),多为均匀暴力所致,后纵韧带一般均完整,椎管狭窄指数在“1”以内,故神经损伤症状轻或无,手术可选择新型脊柱外固定器结合椎体成形术。

  5.2.2  B型(嵌插型),多为强大暴力所致,嵌插入椎管骨折块在受伤瞬间对脊髓造成了损伤,故多有明显神经损伤症状,且因局部骨折片嵌插可并有翻转,处理难度较大,故椎管狭窄指数为“1”以内的Frankel分级C级以上(含C级)的病例仍可选择新型脊柱外固定器结合椎间盘镜技术,而椎管狭窄指数为“2”的病例在L2以下且Frankel分级D级(含D级)以上,方能慎重选择新型脊柱外固定器结合椎间盘镜技术。

  5.2.3  C型(平移型),也多为强大暴力所致,但其骨块为平移,故椎管狭窄指数为“1”以内的Frankel分级B级以上(含B级)的病例仍可选择新型脊柱外固定器结合椎间盘镜技术,而椎管狭窄指数为“2”的病例在L2以下且神经症状在Frankel分级D级以上(含D级),也可选择新型脊柱外固定器结合椎间盘镜技术。

  5.2.4  D型(内聚型),因碎骨块未突入椎管,故神经损伤症状轻或无,手术可选择新型脊柱外固定器结合椎体成形术。
   
  综上所述,结合本院应用新型脊柱外固定器治疗胸腰椎爆裂性骨折的实践,作者认为:合理分类,严格掌握适应证,新型脊柱外固定器联合椎体成形术或椎间盘镜技术椎管减压可达到治疗胸腰椎爆裂性骨折的目的,可最大程度地减少开放手术量。
   

【参考文献】
    [1] 王文军,陆凌云,宋西正,等.经皮椎弓根钉系统联合椎体成形术治疗胸腰椎骨折[J].中国脊柱脊髓杂志,2006,116(9):663-666.

  [2] 侯树勋,邱贵兴,陈仲强.脊柱外科学[M].北京:人民军医出版社,2005,448.

  [3] 蒋协元,王大伟,韩士章,等.骨科临床疗效评价标准[M].北京:人民卫生出版社,2005,91.

  [4] 金大地,瞿东滨,Charles DR.脊柱椎间关节成形术[M].北京:科学技术文献出版社,2004,88.

  [5] 刘洪,王文军,宋西正,等.新型脊柱外固定器的研制和生物力学测试[J]. 医学临床研究,2006,23(2):148-150.


作者单位:南华大学附属第一医院脊柱外科,湖南 衡阳 421001

日期:2008年5月30日 - 来自[2007年第15卷第14期]栏目
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Ilizarov外固定器治疗马蹄内翻足的护理

【摘要】  目的]总结13例马蹄内翻足应用外固定器矫形的护理。[方法]采取心理疏导、针孔护理、密切观察肢体感觉、运动功能,指导正确使用外固定器及康复训练等综合护理。[结果]随访13例患者术后疗效满意,无1例因护理不当出现并发症。[结论]应用外固定器治疗,通过围手术期精心护理,保证了手术的成功,达到了病人的满意。

【关键词】  马蹄足; 外固定器; 护理

   
  各种原因引起的马蹄内翻足畸形是矫形骨科的一种常见畸形。传统的矫正方法为跟腱延长术、肌力平衡术、严重的要采用截骨行三关节融合术,往往需要3~4个手术切口,手术创伤大,并发症多。本科自2003年1月~2004年12月根据Ilizarov技术,应用现代微创穿针技术,使用外固定器,治疗各种原因引起的马蹄内翻足13例,创伤小、活动早、关节功能恢复快、疗效满意。现将护理总结如下。

  1  临床资料

  1.1  一般资料
   
  本组13例马蹄内翻足畸形,其中男5例、女8例,年龄10~25岁,右足8例、左足4例,双足1例。外伤导致坐骨神经损伤1例,腰椎马蹄内翻足1例。硬脊膜膨出1例,先天性马蹄内翻足10例。术前踝关节跖屈50°~70°。13例中2例发生针眼轻度发红,经抗炎治疗痊愈。经14~36个月随访,13例畸形均无复发达到踝关节中立位负重,行走功能良好。X线片显示跗骨均发生重新塑性,优良率达100%。

  1.2  手术方法
   
  本组13例均采用硬膜外麻醉,取仰卧位,垫高患肢,采用标准的Ilizarov穿针技术[1],先将胫骨上的2个钢环用2组直径为2.5 mm的钢针交叉穿过胫骨的上下端固定,再用直径为2 mm的钢针交叉穿过跟骨固定于跟骨的半环上,前足的钢针横行穿过5个骨固定于另一中环上,在足的内侧和外侧用单螺纹杆将前足和后足的两个半环连接,在足的外侧螺纹杆上安装可内外旋转的铰链关节,内侧的螺纹杆允许延长,前足半环与胫骨半环之间有一长的牵拉螺纹杆连接,这样通过调整各个延长杆,旋转铰链在各个方向上发生转动,矫正踝关节跖屈、前足内收及跟骨内翻多个畸形。

  2  心理疏导
   
  本组病例均为青少年,由于走路跛行,自觉低人一等,有自卑心理,求医心切,对于手术成功的期望值过高,同时也担心手术不成功和害怕疼痛。针对病人心理,深入病房用通俗易懂的语言与病人沟通,建立良好的护患关系,耐心讲解术前一些常规准备的目的、手术大致方法、术中如何配合及注意事项,并告诉病人要求无痛是其权利,解除顾虑,告诉病人对术后伤肢使用外固定器带来的不便要有心理准备,对手术风险能正确对待。在整个治疗过程中要不断鼓励病人,使其以良好的心态积极配合治疗及护理。

  3  术后护理

  3.1  观察伤肢情况
   
  术后应抬高患肢15°~30°以促进静脉回流,减轻肿胀。密切观察伤肢肢端皮肤温度、颜色以及足背动脉搏动及感觉情况,如出现皮肤苍白、发凉、紫绀、脉搏减弱或消失等情况,及时通知医生处理。同时还要观察外固定器有无松动,一旦发现外固定器、螺栓、钢针有松动应及时处理,避免由于支架松动而影响伤足矫正。

  3.2  针道护理
       
  针道感染是外固定器治疗最常见的并发症,严重者可继发化脓性感染。因此,治疗期间注意个人卫生,保持床铺和伤肢外固定架清洁卫生。每日用碘伏棉签消毒针孔1次,要求一棉签一针孔,棉签不得重复和交叉使用,消毒时蘸取液量不可过多,以防渗入皮下引起组织坏死,削弱局部的抵抗力[2],要保持针孔清洁干燥,及时更换渗湿敷料。注意不要将针眼周缘的纤维痂皮擦掉,因其具有屏障作用,可防止细菌及污染物进入针道[3]。出现针孔感染者要卧床休息,抬高患肢,减少活动,应用抗生素。

  3.3  正确使用外固定器
       
  术后l周伤足肿胀消退后,开始旋转伤肢外固定器上的各个铰链进行矫正。每天旋转速度根据病人的耐受力旋转2~3圈,分3~4次完成。旋转时为避免混淆,可将每个螺帽处用胶布依次编号,注明数字1~6,各组数字相对应,以防某一部位旋转过度或遗漏,而使固定器牵伸复位过程中造成应力集中,损伤关节软骨[4]。每天矫正的顺序为先矫正前足内收、内翻及跟骨内翻、最后矫正踝关节的屈曲畸形。告诉病人在矫正期间千万不要自己任意加快矫正速度,以免出现拉伤韧带、关节囊、骨骺等矫正的不良反应[5]。矫正过程中要注意观察患足的皮肤颜色、感觉情况及小腿三头肌的张力及跟腱的紧张度,发现异常及时报告医生处理。

  4  功能锻炼
   
  术后麻醉反应消失,即指导病人在床上练习股四头肌等长收缩训练,第3 d开始指导病人进行踝关节的主动和被动活动,并开始下地慢慢行走。锻炼的同时辅以局部推拿、按摩,可有效地改善和促进软组织的血液循环[6]。锻炼的次数以病人不感到疲劳为宜,活动范围根据病人肢体情况及病人的忍受能力循序渐进地增加。矫正期间要定期照片复查以观察诸跗骨的塑性情况、关节位置关系及有无骨缺血坏死的迹象,待矫正满意后,让病人完全负重行走,维持2~3周后至拆除外固定器。Ilizarov证明,肌肉组织再生超过一定的限度,则会导致肌肉组织再生失控而发生挛缩[7]。术后早期功能锻炼可以增加关节软骨营养,促进韧带愈合,减轻关节僵硬与肌肉萎缩,保证其获得良好矫形效果。

【参考文献】
    [1] Ilizarov GA.Transosseous osteosynthesis theoretical and clinical aspects of the regeneration and growth of tissue[M].Berlin, Heidelberag:Springerverlag,1992,555-556.

  [2] 潘淑琴,扬华清,彭爱民.双侧胫骨延长术后并发症的观察与护理[J].中华护理杂志,2006,41(3):215-216.

  [3] 刘北南,牟善芳,张娜.骨科外固定器的术后护理要点[J].中医正骨,1999,11(4):58.

  [4] 王宇,张大伟,张志刚,等.应用Ilizarov技术治疗青少年重度马蹄内翻足[J].中国矫形外科杂志,2004,12(6):408-409.

  [5] 陈秋生,朱立新,陈霞,等.1~11岁先天性马蹄内翻足治疗方法改进[J].临床骨科杂志,2000,3(1):34-35.

  [6] 蒋秀娟,殷红秋,董文川,等.多关节外固定架治疗胫腓骨骨折的护理[J].中医正骨,2006,18(30):75.

  [7] Ilizarov GA.The tensionstress effect on the genesis and growth of tissues Part 1 the influence of stability of fixation and softtissue preserration [J].Clin Orthop,1989,238:249.


作者单位:河南省郑州市骨科医院, 450052

日期:2008年5月30日 - 来自[2007年第15卷第8期]栏目
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