主题：百日咳

百日咳是由百日咳杆菌引起的急性呼吸道传染病。临床特征为阵发性痉挛性咳嗽，咳毕伴有特殊的吸气性吼声，即鸡鸣样回声。本病传染性强，任何年龄皆可患病，但以5岁以下小儿为多。全年均可发病，而以冬春两季较多，多为散发，也可流行。本病病程较长，可持续2～3个月。婴幼儿易发生肺炎、脑病等并发症。

中医学对本病症状的描述，在历代儿科著作中记载颇多。因其具有传染性，故称为“疫咳”，又因其呈阵发性痉挛性咳嗽，亦称“顿咳”、“顿呛”、“顿嗽”。

辨证论治

1．初咳期

[证候] 微热，喷嚏，咳嗽逐渐加重，昼轻夜重。偏于风寒者，伴恶寒，痰稀色白，舌苔薄白，脉浮紧；偏于风热者，伴咽红，痰稠不易咳出，舌苔薄黄，脉浮数。

[治法]疏风宣肺。

[方药] 桑菊饮或杏苏散。主要药物：桑叶、菊花、桔梗、杏仁、连翘、薄荷、甘草、苇根。

属风寒轻证者，选用杏苏散加减以辛温发散、温肺化痰。热邪偏重，咳嗽较剧者，可用麻杏石甘汤加味以宣肺清热、化痰止咳。痰稠不易咯出者，加用天竹黄、鲜竹沥、瓜蒌仁等清化痰热。

2．痉咳期

[证候] 咳嗽阵作，昼轻夜重，咳时面红耳赤，涕泪交流，甚至吐出乳食痰液后，痉咳方可暂停。剧咳时可见痰中带血丝，甚则鼻衄或结膜下出血，可见舌系带溃疡。舌苔黄，脉数有力。

[治法] 泻肺镇咳。

[方药] 桑白皮汤。主要药物：桑白皮、半夏、苏子、杏仁、贝母、黄芩、黄连、山栀。

若痉咳频作，加白僵蚕、蜈蚣解痉镇咳；呕吐较重者，加代赭石、枇杷叶、竹茹降逆止呕；痰多黏稠者，加海蛤壳、天竹黄清热化痰；便秘者，加大黄、玄明粉泻火通腑；咯血、衄血，加白茅根、侧柏叶、三七凉血止血；双目红肿者，加龙胆草清泻肝火；胁痛者，加柴胡、郁金、桃仁疏肝活血；昏迷、抽搐者，加紫雪丹或安宫牛黄丸止痉开窍。

3．恢复期

(1)脾气亏虚

[证候] 形体虚弱，咳声低微，痰多稀白，纳呆便溏，神疲乏力。舌质偏淡，苔薄白，脉沉有力。

[治法]健脾益气。

[方药] 人参五味子汤。主要药物：党参、白术、茯苓、五味子、麦冬、生姜、大枣、甘草。

若易出汗，反复感冒者，加黄芪、防风益气固表；大便溏薄者，去杏仁加煨木香、炒薏苡仁健脾渗湿。

(2)肺阴亏虚

[证候] 形体虚弱，干咳少痰，两颧发红，手足心热，盗汗。舌质偏红，少苔，脉细数无力。

[治法] 养阴润肺。

[方药] 沙参麦冬汤。主要药物：沙参、麦门冬、玉竹、甘草、桑叶、白扁豆、天花粉。

若汗多者，加牡蛎、浮小麦敛汗护阴；便秘者，加火麻仁、瓜蒌仁润肠通便。

经验方

1．咳三号

[药物组成] 麻黄3克，杏仁6克，生石膏 12克，甘草3克，银杏6克，清半夏6克，瓜蒌仁9克，珍珠母30克，尾连6克。

[功效] 清热宣肺镇咳。

[适应证] 咳嗽喘促或百日咳。

[用法用量] 每日一剂，水煎分早、晚服。

2．咳而安

[药物组成] 款冬花4．7克，川贝母9克，知母6克，寸麦冬9克，元参9克，天门冬9克，野百合9克，甘草3克，牡丹皮4．7克，马兜铃4．7克，枇杷叶6克，北沙参9克。

[功效] 滋阴润肺，止嗽化痰。

[适应证] 百日咳初咳期。

[用法用量] 共为细末，制成蜜丸，每丸重1．6克。一日总量：一岁两丸，3岁4丸，6岁6丸。

3．宁嗽汤加味

[药物组成] 炙紫菀9克，麦冬6克，知母6克，百部9克，款冬花9克，桔梗6克，甘草3克，海浮石9克，鲜芦根9克。

[功效] 清燥润肺，祛痰止咳。

[适应证] 痉咳期。

[用法用量] 水煎服，每日一剂，分两次服。

适宜技术

1．敷贴法

方法一：百部、黄连、白及、麻黄、甘草各50克，芦根100克，用麻油煎枯去渣，黄丹收膏，制成百部黄连膏。每次取膏适量，敷贴于气户、库房、身柱、风门、肺俞，1～2日换药一次。

方法二：大蒜适量，剥去蒜皮，捣烂备用。先洗净双脚，在脚底抹上油脂或凡士林，将蒜泥敷于双脚涌泉穴部位。每晚睡前敷，晨起除去，连敷3～5日。若脚底敷药部位起水疱则停止，起水疱者疗效更佳。

2．针灸法

方法一：肺俞(双)、大椎、合谷(双)为主穴，风池 (双)、风门(双)为配穴，左右捻转，每穴捻转约一分钟即起针。对痉咳期疗效显著。

方法二：取华佗夹脊穴胸1～10、肺俞，用三棱针点刺华佗夹脊穴，出血如珠，肺俞点刺拔火罐出血3～5滴。或取天突、少商穴，用三棱针点刺少商穴出血3～7滴，天突穴出血3～5滴。每日一次，5次为一个疗程，可连续治疗2～3个疗程。炎症期加刺大椎出血3～5滴，痉咳期加刺列缺穴出血3～5滴，恢复期加刺出血3～5滴。

3．食疗法

方法一：全蝎(炒焦)研末，鸡蛋一枚煮熟，用鸡蛋蘸全蝎末食。1～3岁每次服全蝎末 0．5～1克，3岁以上服1～1．5克。适用于痉咳期。

方法二：马齿苋、鹅不食草各30克，煎汤去渣，用药汤煮粥(加大米50克)。每日两次，连用5日。适用于初咳期和痉咳期。

方法三：四汁饮。雪梨、荸荠、甘蔗、白萝卜各50克，捣碎挤汁，分两次服，连服5日。 适用于百日咳各期。

　　百日咳，祖国医学又称为顿咳、鹭鸶咳、疫咳、天哮呛等，以阵发性顿咳、伴有吼声为特征，病程较长，不易速愈，中医认为：本病是由于感受时疫之邪，从口鼻而入，侵袭肺卫，肺失清肃，或痰涎内阻，气机不畅所致。按顿咳的病程，分为3期进行辨证分型。

　　(1)初咳期：本期有风寒证、风热证两个证型。

　　①风寒证：由风寒外束，肺失清肃，伏痰内阻，肺道失利所致。症状：起病除似感冒症状外，咳嗽声重浊，痰液清稀，面白形寒，舌淡苔白滑，脉浮。

　　②风热证：或由风热所侵，或由寒化热，邪郁肺卫，内伏痰浊，热煎津液，胃热上逆所致。症状：除起病的感冒症状外，咳声亢扬，痰液粘稠，咳兼呕吐，面赤唇红，尿黄便干，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。

　　(2)痉咳期：本期有痰热证、痰湿证。

　　①痰热证：由痰热互结，阻于气道，肺道失利，肺胃气逆，痰火伤及血络所致。症状：痉咳剧烈，咳声高亢，痰稠粘难出，咳必作呕，颜面浮肿，目睛、牙龈、鼻腔出血，或痰中带血，心烦不眠，口干口渴，尿黄便结，舌红苔黄而腻，舌下肿胀溃烂，脉数有力。

　　②痰湿证：由痰浊内阻肺络，气逆失利，肺气上逆所致。本证与上述痰热证原因相关，但本证患儿平素属脾虚体质，所以，病机以痰湿为主。症状：痉咳症状不如痰热证剧烈，咳声微缓，痰液较稀，面色苍黄，目胞浮肿，大便稀薄，纳食较差，舌淡苔白而滑或白腻，脉象有力。

　　(3)恢复期：本证有阴虚证、气虚证。

　　①阴虚证：由久咳伤肺，肺阴不足，余热煎灼所致。症状：痉咳缓解，但咳声嘶哑，干咳无痰，或痰少质稠，面色潮红，神烦盗汗，睡卧欠安，口干口红，苔少而干，脉细数。

　　②气虚证：由久咳伤肺，肺气不足，素体脾弱所致。症状：咳声无力，少痰或痰液稀薄，面白气弱，神疲自汗，手足欠温，食少腹胀，大便溏薄，舌淡苔薄而润，脉细弱。

　　中医就是这样收集症状和体征等临床资料，对其加以分析、综合，辨清疾病的原因、性质、部位以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证，证是对机体在疾病发展过程中的某一阶段的病理概括。辨证分型的目的是为了确定相应治疗方法，是治疗疾病的前提依据，是认识疾病和解决疾病的不可缺少的环节。

【关键词】  百日咳 白喉 破伤风 抗体水平

　　百日咳、白喉、破伤风是严重危害人群，尤其是儿童健康的疾病。据世界卫生组织统计，在没有疫苗预防的年代，全世界每年约有6 000万儿童患百日咳，每年死亡人数50～100万人，白喉和破伤风的危害更为严重。从2004年1月1日～2006年 10月1日，通过网络直报，宁波市也发现百日咳病人6例，新生儿破伤风26例，其中4例死亡。为了了解当前江北区人群百日咳、白喉、破伤风的免疫状况，进一步为预防和控制措施提供依据，现对全区人群抗体水平进行监测，现将结果分析如下。

　　1  对象与方法

　　1.1  研究对象  在全区范围内，7个街道（镇）按不同年龄段分层随机抽取0～29岁常住人口，每个年龄段30～50人，共计232人。

　　1.2  研究方法  对适龄儿童（0岁组）按免疫程序注射3针由武汉生物制品研究所生产的无细胞百白破，并采集免疫前及免疫后血清。采用血清流行病学方法，检测所有研究对象百日咳、白喉、破伤风的抗体水平，对疫苗免疫效果及人群免疫状况进行综合评价。

　　1.3  检测方法  百日咳抗体采用试管凝集法，白喉抗体、破伤风抗毒素采用间接血凝试验，试剂由北京生物制品研究所提供，在有效期内使用。

　　2  结果

　　2.1  疫苗免疫效果

　　2.1.1  百日咳  百日咳免疫前和免疫后抗体水平有明显差异（χ2=52.22, P＜0.01），免疫前、免疫后的抗体保护率（≥1：320）分别为0和87.88％，GMT前为1.55, GMT后为354.81。

　　2.1.2  白喉   免疫前、后抗体保护率（≥0.01IU/ml）也有明显差异（χ2=66.00,P＜0.01），GMT前为2.37, GMT后为847.23。

　　2.1.3  破伤风  免疫前、后抗体保护率（≥0.01IU/ml）也有明显差异（χ2=41.01,P＜0.01），GMT前为4.07, GMT后为234。见表1。

　　2.2  不同年龄段人群抗体水平,见表2。

　　2.2.1  百日咳  百日咳不同年龄段抗体保护率水平有明显差异（χ2=26.57,P＜0.01），但免疫后到6～8岁组抗体保护率水平无明显差异（χ2=4.46,P>0.05），13～15岁组与25～29岁组抗体保护率水平无明显差异（χ2=4.34,P＜0.05），6～8岁组与13～15岁组抗体保护率水平差异显著（χ2=7.22,P＜0.01），6～8岁组抗体保护率高于13～15岁组。

　　表1  百白破疫苗免疫前后抗体水平比较（略）

　　表2  不同年龄段人群抗体水平情况（略）

　　2.2.2  白喉  不同年龄段抗体保护率水平有明显差异（χ2=54.86,P＜0.01），免疫后到13～15岁组抗体保护率水平无明显差异（χ2=6.48,P>0.05）， 13～15岁组与25～29岁组抗体保护率水平有明显差异（χ2=18.88,P＜0.01），13～15岁组抗体保护率水平高于25～29岁组。

　　2.2.3  破伤风  不同年龄段抗体保护率水平有明显差异（χ2=52.57, P＜0.01），13～15岁组与25～29岁组抗体保护率水平有明显差异（χ2=26.54,P＜0.01）， 13～15岁组抗体保护率水平高于25～29岁组。

　　3  讨论
   
　　从18世纪牛痘接种方法的问世，预防医学经过一百多年的发展，到19世纪末20世纪初人们战胜天花、霍乱、鼠疫、白喉烈性传染病，从这些经验中人们已经清醒地认识到预防医学在消灭传染病中所起的不可估量的作用。百白破疫苗接种后抗体保护率明显高于免疫前。使用疫苗以前，百日咳、白喉是儿童常见疾病，百日咳年平均发病率可高达118.1/10万，白喉一般在10～20/10万［1］，使用疫苗以来报告发病率明显下降，江北区从2001年至今只报告过1例成人百日咳病例，而无白喉病例报告。对破伤风的预防效果最好，使用百白破疫苗基础免疫后，90％以上被接种的血清中抗毒素可达到保护水平以上，由于该抗体可以通过胎盘传递给胎儿，对保护新生儿免患破伤风也有积极有效的作用。
   
　　但通过不同年龄段抗体水平的监测我们也不难发现，随着年龄的增长，人群中3种疾病的抗体保护率呈现明显的下降趋势。特别是百日咳抗体，6～8岁组与13～15岁组之间抗体保护率存在明显的差异（χ2=7.22,P＜0.01），而近几年传染病报告资料也显明，百日咳患者以成人为主。白喉、破伤风抗体保护率在25～29岁组时下降较快，与13～15岁组存在明显差异，其原因是由于在6周岁时调查儿童均接种过白破疫苗。经济的快速发展，生活压力的增大，妇女生育年龄也在推迟，就目前来说25～29岁正是妇女生育高峰段，因此提高成年育龄妇女百日咳、破伤风抗体保护水平对防控百日咳、新生儿破伤风疫情有积极有效的影响。

【参考文献】
  　　［1］ 朱福源.嘉善县人群病毒性肝炎、白喉、百日咳、破伤风免疫状况调查［J］.浙江预防医学，2005，10（17）：17.

作者单位：宁波市江北区疾病预防控制中心,浙江 宁波 315016.

我国近年百日咳流行病学特点分析

中国计划免疫 2000年第2期第6卷 论著

作者：张兴录　杨志伟　周军　于竞进　王克安

单位：张兴录 杨志伟 王克安（中国预防医学科学院，北京　100050）；周军 于竞进（卫生部疾病控制司，北京　100044）

关键词：百日咳；流行病学

　　摘要：利用描述性流行病学分析方法，对我国1950年以来全国法定传染病报告系统和近年全国疾病监测点百日咳疫情资料进行分析，以了解我国近年来百日咳的流行病学特点。结果表明：自实施计划免疫以后，百日咳发病率和死亡率大幅度下降，年发病率由60～70年代的100／10万～200／10万降至目前的1／10万以下；流行范围逐步缩小，目前有病例报告的县占全国总县数的30％左右；但是局部地区仍有暴发，春夏为高发季节，病例主要集中在婴幼儿和学龄前儿童，80％左右的病例集中在7岁以下儿童，其中5岁以下儿童占60％左右。据此，全国应进一步提高和保持高水平的百白破混合制剂常规免疫接种率，控制局部地区的暴发，并加强监测和传染源的管理。

　　中图分类号：R516.6　　文献标识码：A

　　文章编号：1006－916X（2000）02－0093-03

An Analysis on Current Epidemiological Characteristics of Pertussis in China

ZHANG Xing-lu, YANG Zhi-wei, ZHOU Jun,et al.

　　Chinese Academy of Preventive Medicine, Beijing 100050, China.

　　Abstract: By descriptively analyzing pertussis data from National Notifiable Disease Reporting System and Disease Surveillance Point System, it is found that morbidity and mortality of pertussis have dramatically decreased since the time of launching EPI program. Morbidity has dramatically reduced from 100-200 cases per 100,000 in 60-70's to below 1 case per 100,000 in recent several years.Cases were reported only in 35% counties in China. However, outbreaks of pertussis still occur in few limited areas.The seasonal distribution with most of cases occurring in spring and summer and age distribution of cases mainly occurring in infants and pre-school children were displayed.It is recommended that improving and maintaining high level of DPT routine immunization coveroge rate should be ensured, so as to prevent pertussis outbreak or resurgence. At the same time, pertussis surveillance and management of infectious sources should be strengthened.

　　Key words: Pertussis;Epidemiology

　　在未接种百日咳疫苗前，百日咳是威胁儿童健康和生命的主要传染病之一。随着百日咳疫苗的使用，尤其是计划免疫的实施，百日破混合制剂（DPT）免疫覆盖率逐步提高，全球百日咳的流行得到了有效控制，发病率和死亡率显著下降。但是，在我国和一些免疫接种率较高的国家仍有百日咳暴发的报道。因此，有必要对我国百日咳等已经得到很好控制的传染病的疫情资料进行分析，了解其流行病学特点，为开展百日咳防制工作提供参考。

　　资料与方法

　　本文通过单因素分析，利用描述性流行病学方法，对我国1950年以来全国法定传染病报告系统和近年全国疾病监测点百日咳疫情资料进行分析，了解我国百日咳的流行病学特点。

　　结　　果

　　1　流行强度

　　在未实施计划免疫（EPI）前，虽然开展了百日咳疫苗和有关生物制品的接种，但我国百日咳的发病并未得到有效控制。根据法定传染病报告系统资料，在60～70年代百日咳的年发病率在100／10万～200／10万，流行周期明显，每3～5年出现1次流行。随着1978年EPI的实施，DPT纳入常规免疫，百日咳的发病率和死亡率大幅度下降。进入80年代以后，发病率呈下降趋势，近几年在1／10万以下，1997年发病率为0.75／10万（图1），死亡率在0.001／10万左右。

图1　我国1950～1997年报告百日咳发病率2　季节分布

　　百日咳一年四季均可发生，春夏季发病校多，于4月开始增多，5月达到高峰（图2）。

图2　我国百日咳季节分布3　年龄分布

　　随着疫苗的应用，百日咳发病率的下降，成人百日咳病例所占的比例逐渐增加，但目前仍以儿童发病为主，95％以上的病例仍集中在15岁以下，其中7岁以下占80％左右。值得注意的是，60％左右的病例＜5岁（图3），百日咳的死亡病例也主要集中在＜5岁。

图3　我国百日咳年龄分布4　地理分布

　　随着EPI的实施，各地百日咳发病率和死亡率显著下降，目前大部分省（自治区、直辖市，下同）的年发病率在0.5／10万左右。个别省发病率≥1／10万，1997年有7个省（图4），1996年有2个省（新疆、青海）。其中青海省1997年发病率18.24／10万，发病853例，死亡12例。以县为单位进行分析，1996年和1997年无病例报告的县占全国总县数的65％左右，30％左右的县发病数在10例以下，但个别县发病数仍相对较多。1997年有3个县发病数分别为315例（62／10万）、691例（856／10万）和744例（1 136／10万），占其所在省总病例数的50％～87％，病例分布表现出相对集中的特点。根据疾病监测点资料，目前我国百日咳的农村发病率高于城市（图5）。

图4　各省1997年百日咳发病率

图5　我国1990～1997年疾病监测点

　　百日咳全国、城市和农村校正发病率

　　讨　　论

　　根据以上资料分析，我国百日咳的控制取得了显著的成绩。尤其自实施EPI以来，百日咳的发病率显著下降，近年在1／10万以下，死亡率在0.001／10万左右，大部分省的报告发病率在0.5／10万左右。流行范围逐步缩小，每年大约65％左右的县无百日咳病例报告。但在一些地区百日咳发病水平仍相对较高，1997年以县为单位发病率最高达1 136／10万，局部地区仍有暴发^〔1～3〕。90年代初期，美国和澳大利亚发生了百日咳重新流行，部分地区发生暴发，我们应引以为戒^〔4、5〕。因此，我们应进一步加强对百日咳的控制，防止百日咳的重新流行。

　　随着疫苗的应用，百日咳发病率的下降，成人百日咳病例所占的比例逐渐增加并成为传染源。其主要原因是，随着免疫接种的实施，免疫覆盖率的提高，一方面未接种疫苗的成人在儿童时期未有感染的机会，另一方面部分人群接种疫苗后，随着时间的推移，抗体水平下降或消失，导致易感人群累积。贵州某地的一次百日咳暴发，约20.3％的病例集中在≥15岁^〔1〕。美国、瑞典和日本的百日咳暴发中，成人作为指示病例的比例分别为15％、12％和11％^〔6〕。但是，目前我国百日咳的发病与死亡仍主要集中在婴幼儿和学龄前儿童，80％左右的病例集中在7岁以下儿童，其中5岁以下儿童占60％左右。因此，目前百日咳预防工作的重点仍集中在儿童，应有效地利用现有的卫生资源，进一步提高和保持高水平的DPT常规免疫接种率，并根据百日咳发病、死亡的实际情况，加强人群免疫水平监测，避免过分强调成人的免疫接种。WHO要求，所有国家，尤其是在百日咳呈地方性流行或仍严重威胁婴幼儿健康和生命的国家，首要任务是在婴儿6月龄前完成3针DPT免疫，免疫覆盖率至少达到90％^〔7〕。

　　在加强免疫接种和人群免疫水平监测的同时，还应加强病例的监测和传染源的管理，防止暴发或流行，这些是有效控制传染病的主要技术策略。传染病的误报、漏报和迟报是影响传染病监测工作质量的一个主要问题，以至影响正确评价有关控制策略的有效性。百日咳发病的早期（卡他期）很难与一般上呼吸道感染、副流感病毒等引起的间质性肺炎、腺病毒等引起的小支气管炎等鉴别。同时，由于部分医务人员责任心不强，造成百日咳的漏报和迟报，延误了疫情的处理，导致疫情蔓延和扩大。贵州省某村1997年发生的百日咳暴发（罹患率为205.48‰）调查表明，除易感人群累积外，疫情迟报也是其主要原因之一^〔1〕。根据全国疾病监测点居民漏报调查资料，呼吸道传染病漏报率一般在20％～40％，百日咳漏报率达30～50％，农村漏报率高于城市。建议在现有监测系统的基础上，规范监测内容（包括病例定义）和监测程序，提高病例报告的完整性、准确性和及时性。全国已经开展了免疫接种率监测工作，结合百日咳发病监测工作可以正确评价我国现有免疫规划策略在控制百日咳流行方面的作用。

　　由于百日咳的传染性较强，及时发现病例并采取隔离措施，也是控制百日咳暴发或流行的重要措施之一。尤其在人群免疫水平较低的地区，及时发现病例，重视传染源的管理对百日咳的控制更有其重要意义。

　　作者简介：张兴录（1956－），男，山东省蓬莱市人，中国预防医学科学院全国计划免疫技术指导中心办公室研究员，医学硕士，从事传染病的流行病学研究工作。

参考文献

　　〔1〕陶沁，陈圣俊，王华刚，等.贵州省1997年局部地区百日咳暴发流行给人们的启示［J］.中华流行病学杂志，1998，19（6）：375.

　　〔2〕李振东，莫建光，莫高天，等.一起山区农村百日咳流行调查［J］.中华流行病学杂志，1991，12（6）：334.

　　〔3〕胡向东.一起百日咳暴发性流行的调查报告［J］.中华流行病学杂志，1991，12（3）：235.

　　〔4〕From the Centers for Disease Control and Prevention. Resurgence of pertussis——United States,1993［J］. JAMA, 1994，271(5):340～341.

　　〔5〕Andrews R, Herceg A, Rogberts C, et al. Pertussis notification in Australia, 1991 to 1997［J］.Commun Dis Intell,1997,21(11):145.

　　〔6〕Wirsing von koning CH,Postels-Multani S, Bock HL,et al. Pertussis in adults:frequency of transmission after household exposure ［J］. Lancet,1995，346(8986):1324.

　　〔7〕WHO.The Immunological Basis for Immunization(4):Pertussis［J］.WHO/EPI/GEN/93.14.

　　收稿日期：1999－03－16

北京市丰台区健康人群麻疹百日咳白喉破伤风抗体水平监测

中国计划免疫 2000年第1期第6卷 短篇报道

作者：刘玉堂　温化雨　赵勇　徐蕴　王抗　陈继娅

单位：北京市丰台区卫生防疫站，北京　100071

　　分类号：R186　文献标识码：B

　　文章编号：1006－916X（2000）01－0042－02▲

　　为了解北京市丰台区健康人群麻疹、百日咳、白喉、破伤风的抗体水平，我们于1998年对常住人口2～5岁、6～9岁、10～15岁、25～29岁4个年龄组，采集静脉血，每人2ml，用酶联吸附试验（ELISA）检测麻疹特异性IgG抗体，用试管凝集试验检测百日咳凝集抗体，用间接血凝试验检测白喉抗毒素和破伤风抗毒素。

　　1　麻疹IgG抗体检测

　　本次检测182人，麻疹IgG抗体阳性率（≥1∶200）为98.90％；具有保护水平（≥1∶800）的85人，保护率为46.70％；抗体几何平均滴度（GMT）为1∶458（表1）。

表1　北京市丰台区健康人群麻疹抗体水平监测

　　 2　百日咳凝集抗体检测　　检测185人，百日咳凝集抗体阳性率（≥1∶20）为58.92％；具有保护水平（≥1∶320）的76人，保护率为41.08％；抗体GMT为1∶202。抗体保护率各年龄组间的差异有极显著的统计学意义（χ²＝34.5，P＜0.005）。抗体保护率和GMT均随年龄的增长而下降（表2）。

表2　北京市丰台区健康人群百日咳抗体水平监测

　　 3　白喉抗毒素检测　　检测181人，白喉抗毒素阳性率（≥0.01IU／ml）为91.71％，抗毒素平均值为0.338IU／ml。25～39岁组白喉抗毒素阳性率极明显地低于其它3组（χ²＝25.46，P＜0.005）。6～9岁组阳性率虽较高，但抗毒素平均值低于其它3组（表3）。

表3　北京市丰台区健康人群白喉抗毒素水平监测

　　4　破伤风抗毒素检测　　本次检测136人，破伤风抗毒素阳性率（≥0.01 IU／ml）为66.91％；抗毒素平均值为0.0670 IU／ml。4个年龄组抗毒素阳性率的差异无显著的统计学意义（χ²＝4.62，P＝0.2017

　　）。在25～39岁组中，有34名育龄期妇女，破伤风抗毒素阳性率仅44.12％，抗毒素平均值为0.0559 IU／ml（表4）。

表4　北京市丰台区健康人群破伤风抗毒素水平监测

　　本次检测健康人群麻疹抗体阳性率为98.90％，显示麻疹疫苗免疫效果良好，近年麻疹不会出现流行。而百日咳抗体具有保护作用的仅占41.08％，且保护率和GMT均随年龄增长而降低，表明存在暴发的隐患。各年龄组间百日咳抗体阳性率、保护率和GMT的差异，可能与百日咳全菌体疫苗免疫持久性较短有关。因此完成3针基础免疫后，在1.5～2岁加强免疫1次是完全必要的。

　　白喉的流行状况与人群的免疫水平有关。1989年底至1990年初丰台区以东铁营为中心发生白喉流行，发病率为14.15／10万，成为历史上高峰年。由于当时大量人群接种白喉类毒素，又因近年来儿童接种百白破混合制剂，因此群体中白喉抗毒素阳性率较高，近年来无白喉发生，预计今后数年内也不会发生流行。本次检测各年龄组白喉抗毒素阳性率和抗毒素平均值均较高，我们在做好儿童免疫的同时，也要注意大年龄组的免疫预防，防止白喉在成人中流行。

　　为了预防儿童出生后因意外伤害而感染破伤风杆菌，要求儿童按北京市免疫程序接种破伤风类毒素。从本文检测结果显示2～5岁和6～9岁免疫效果不佳；25～39岁育龄期妇女34名，抗毒素平均值0.0559IU／ml，而抗毒素阳性率44.12％，提示对儿童免疫效果差的原因有待进一步研讨。■作者简介：刘玉堂（1944－），男，山西省长治市人，北京市丰台区卫生防疫站副主任医师，研究传染病防制。

　收稿日期：1999－11－20

顿咳是小儿时期感受时行邪毒引起的肺系时行疾病，临床以阵发性痉挛咳嗽，咳后有特殊的鸡啼样吸气性吼声为特征。本病因其咳嗽特征又名“顿呛”、“顿嗽”、“鹭鸶咳”；因其具有传染性，故又称“天哮呛”、“疫咳”。

顿咳好发于冬春季节，以5岁以下小儿最易发病，年龄愈小，则病情大多愈重，10岁以上则较少罹患。病程愈长，对小儿身体健康影响愈大，若不及时治疗，可持续2—3个月以上。典型的顿咳与西医学百日咳相符。近年来，由于广泛开展百日咳菌苗预防接种，百日咳发病率已大为下降。但百日咳综合征及部分支气管炎出现顿咳证候者，同样可按本病辨证施治。

本病在古代医籍中有不少类似记载，如《素问·咳论》已有有关症状描述：“久咳不已，三焦受之。……此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也”。明·秦景明《幼科金针·天哮》记载：“夫天哮者，……盖因时行传染，极难奏效。其症咳起连连，而呕吐涎沫，涕泪交流，眼胞浮肿，吐乳鼻血，呕衄睛红。”更确切地描述了本病症状表现，并指出本病的传染性。在中医学的历代文献中积累了有关本病的许多丰富宝贵的资料，至今仍有重要的临床意义。

[病因病机]

本病由外感时行邪毒侵入肺系，夹痰交结气道，导致肺失肃降，为其主要病因病机。

小儿时期肺常不足，易感时行外邪，年龄愈小，肺更娇弱，感邪机会愈多。病之初期，时行邪毒从口鼻而入，侵袭肺卫，肺卫失宣，肺气上逆，而出现形似普通感冒咳嗽症状，且有寒热之不同。继而疫邪化火，痰火胶结，气道阻塞，肺失清肃，气逆上冲，而咳嗽加剧，以致痉咳阵作，痰随气升，待痰涎吐出后，气道稍得通畅，咳嗽暂得缓解。但咳嗽虽然在肺，日久必殃及它脏。犯胃则胃气上逆而致呕吐；犯肝则肝气横逆而见两胁作痛；心火上炎则舌下生疮，咳则引动舌本；肺与大肠相表里，又为水之上源，肺气宣降失司，大肠、膀胱随之失约，故痉咳则二便失禁；若气火上炎，肺火旺盛，引动心肝之火，损伤经络血脉，则咯血、衄血；肝络损伤，可见目睛出血，眼眶瘀血等。病至后期，邪气渐退，正气耗损，肺脾亏虚，多见气阴不足证候。

年幼或体弱小儿体禀不足，正气亏虚，不耐邪毒痰热之侵，在病之极期可导致邪热内陷的变证。若痰热壅盛，闭阻于肺，可并发咳喘气促之肺炎喘嗽；若痰热内陷心肝，则可致昏迷、抽搐之变证。

[临床诊断]

一、诊断要点

1．根据流行病学资料，未接种百日咳疫苗，有百日咳接触史。

2．临床表现

（1）初咳期从起病至发生痉咳，约7-10天。病情类似感冒，可有发热、咳嗽、流涕及喷嚏等。2-3天后热退，鼻塞流涕渐减，而咳嗽日渐加重，由声咳渐转阵发性连续咳嗽，夜间为重。

（2）痉咳期持续2-4周或更长。咳嗽呈阵发性、痉挛性剧烈咳嗽，咳后伴鸡鸣样吸气声。如此反复，患儿表情痛苦，颜面红紫，涕泪交加，舌向外伸，舌下破溃，最后咳出大量粘痰并吐出胃内容物，咳嗽暂缓。痉咳日轻夜重，每因情绪激动、进食等因素而诱发。新生儿和婴儿常无典型痉咳，而表现为窒息发作，抽痉，面唇青紫等危症。

（3）恢复期痉咳消失至咳嗽止，约2-3周。本病的临床诊断应注意观察几个特殊的症状表现：痉挛性咳嗽，及面目浮肿、目睛出血、舌系带溃疡。对于发病初期感冒症状逐渐减轻，而咳嗽反增，日轻夜重者，应高度怀疑本病。

3．实验室检查

（1）血象：初咳期及痉咳期白细胞总数可高达（20—40）×10的9次方除以L，淋巴细胞占0．6—0．7。

（2）细菌培养：鼻咽拭子培养法和咳碟法作细菌培养，有百日咳嗜血杆菌生长。

（3）血清学检查：用酶联免疫吸附试验检查血清中特异性lgM抗体，可用于早期诊断。

补体结合试验用于回顾性诊断。

二、鉴别诊断

其他细菌及病毒感染可引起百日咳综合征。副百日咳杆菌及腺病毒、呼吸道合胞病毒等均可引起类似百日咳的痉挛性咳嗽，主要依靠病原体分离或血清学检查进行鉴别。

[辨证论治]

一、辨证要点

顿咳辨证大体可按初咳、痉咳及恢复三期分证。主要表现为咳嗽、痰阻，性质有寒热差异。初咳期邪在肺卫，属表证，咳嗽痰白者为风寒；咳嗽痰黄者为风热。痉咳期邪郁肺经，属里证，痉咳痰稀为痰湿阻肺；痉咳痰稠为痰火伏肺。恢复期邪去正伤，多虚证，呛咳痰少粘稠为肺阴不足；咳而无力，痰液稀薄为肺脾气虚。

二、治疗原则

本病主要病机为痰气交阻，肺气上逆，故其治法重在化痰清火、泻肺降逆。初咳期以辛温散寒宣肺、疏风清热宜肺为治法；痉咳期以化痰降气、泻肺清热为治法；恢复期以养阴润肺、益气健脾为治法。本病主证虽呛咳不已，但不可妄用止涩之药，以防留邪为患。痉咳期不可早用滋阴润肺之品，以防痰火不清，病程迁延难愈。

三、分证论治

1．邪犯肺卫

证候：鼻塞流涕，咳嗽阵作，咳声高亢，2—3天后咳嗽日渐加剧，日轻夜重，痰稀白，量不多，或痰稠不易咯出，苔薄白或薄黄，脉浮。此证见于初咳期，为时约1周左右。

分析：邪犯肺卫，肺失宣肃。时行邪毒由口鼻入侵，郁于肺卫，肺气不宜，故鼻塞流涕，咳嗽阵作。2—3天后邪气内侵肺络，与痰浊郁结气道，肺气不利，上逆而咳，故见咳嗽日渐加剧；痰属阴邪，夜归阴分，故咳嗽日轻夜重。时邪有兼夹风寒、风热之别，夹风寒者，则痰稀白，苔薄白；夹风热者，则痰稠不易咯出，苔薄黄。邪在卫表，故脉浮。

治法：疏风祛邪，宣肺止咳。

方药：三拗汤加味。常用药：麻黄辛温解表，宣肺止咳，杏仁降气化痰止咳，甘草佐麻黄，以辛甘助发散肺卫之邪。偏风寒者，加苏叶、百部、陈皮辛温发散，理气化痰；痰多色白者，加半夏、胆星、枳壳燥湿化痰，理气止咳；偏风热者，加桑叶、黄芩、生石膏清热宣肺，化痰止咳；痰黄而粘稠者，加葶苈子、鲜竹沥、黛蛤散清化痰热。

2．痰火阻肺

证候：以阵发性痉挛性咳嗽为主要症状。咳嗽连续，日轻夜重，咳后伴有深吸气样鸡鸣声，吐出痰涎及食物后，痉咳得以暂时缓解。有些外因，如进食，用力活动，闻刺激性气味，或情绪激动时常易引起发作。轻则昼夜痉咳5—6次，重症多达40—50次。伴有目睛红赤，两胁作痛，舌系带溃疡。舌红，苔薄黄，脉数。此期为痉咳期，从发病第2周开始，病程长达2-6周。年幼及体弱的婴幼儿此期可发生变证：如咳嗽无力，痰鸣鼻煽，憋气窒息，面唇青紫的痰热闭肺证；或神识昏糊，四肢抽搐，口吐涎沫的邪陷心肝证。

分析：邪郁化火，阻塞肺气。时邪郁而化火，火热熏肺，炼液为痰，阻塞气道，肺气失肃，痰气交阻，气火上逆，故痉咳频作。痉咳后骤然吸气，大量气体激动声门而发声，故咳后伴深吸气样鸡鸣声；痰涎咯出，气道暂得以通畅，故咳嗽暂得以缓解；邪痰阻肺，肺气上逆，胃失和降，故呕吐食物。某些外因，如进食、活动过度或闻刺激性气味，可使肺气失畅，宣肃失常，引动邪痰，而使痉咳发作；情绪激动，肝失疏泄，肝气犯肺，亦可使痉咳加重。肺病及肝，肝火随之上逆，故目睛出血；肝气横逆则胁痛呕吐；肺病及心，心火上炎，故舌系带溃疡。舌红，苔黄，脉数为痰热之征。年幼体弱小JL肺脏娇弱，痰热犯肺，气道壅阻；肺气郁闭，故可见咳嗽、气急、痰鸣、鼻煽；痰堵气道，呼吸不利，气滞血瘀，故见憋气、窒息、紫绀。如邪热过盛，内陷厥阴，痰热蒙心，肝风内动，则见神昏、抽搐、口吐涎沫。

治法：泻肺清热，涤痰镇咳。

方药：桑白皮汤合葶苈大枣泻肺汤加减。常用药：桑白皮、黄芩、浙贝母清泄肺热，化痰止咳，葶苈子、苏子、杏仁、半夏降逆化痰止咳，黄连、山栀泻火泄热。

痉咳频作者，加僵蚕、蜈蚣解痉镇咳；呕吐频频，影响进食者，加代赭石、枇杷叶、紫石英镇逆降气；两目红赤者，加龙胆草清泄肝火；胁痛者，加柴胡、郁金、桃仁疏肝活血；咳血、衄血者加白茅根、侧柏叶、三七凉血止血；呛咳少痰，舌红少苔者，加沙参、麦冬润肺止咳。

邪盛正虚，发生变证时，则随证论治。痰热闭肺证，治宜开肺清热、涤痰定喘，选用麻杏石甘汤加味，窒息紫绀时紧急予以吸痰、吸氧；邪陷心肝证，治宜泻火化痰，熄风开窍，选用牛黄清心丸、羚角钩藤汤等方。待神清搐止再继续治疗顿咳。

3．气阴耗伤

证候：痉咳缓解，仍有干咳无痰，或痰少而稠，声音嘶哑，伴低热，午后颧红、烦躁，夜寐不宁，盗汗，舌红，苔少或无苔，脉细数。或表现为：咳声无力，痰白清稀，神倦乏力，气短懒言，纳差食少，自汗或盗汗，大便不实，舌淡，苔薄白，脉细弱。

分析：邪退正虚，气阴耗伤。肺阴亏损者，多由痉咳期邪热痰火熏肺，肺之阴津耗伤，阴虚则肺燥，咽喉失于津液濡养，故干咳少痰，声音嘶哑；阴虚则内热，故午后颧红，盗汗；阴虚火旺，虚火扰心，故烦躁，夜寐不宁；舌红，苔少，脉细数，为肺阴不足之象。肺气不足者，多由脾气素虚，痰浊阻肺，痉咳日久，耗散正气，导致肺脾两虚。肺气亏虚，气不布津，停聚成痰，故咳嗽无力，痰白清稀；肺气不足，营虚卫弱，津液不固，故自汗盗汗；脾气亏虚，运化无权，故神倦乏力，纳差食少，大便不实；舌淡，苔薄白，脉细弱为脾肺气虚之象。

治法：养阴润肺，益气健脾。

方药：沙参麦冬汤，人参五味子汤加减。

沙参麦冬汤适用于肺阴耗损证。常用药：沙参、麦冬、玉竹、桑叶、天花粉、生甘草养肺润肺，生津润燥。咳嗽时作，加桔梗、杏仁清肃肺气，化痰止咳；干咳无痰，加百合、款冬花、生地润肺止咳；盗汗甚者，加地骨皮；浮小麦、牡蛎清热敛汗；声音嘶哑者，加木蝴蝶、胖大海、凤凰衣清咽开音；大便干结者，加麻仁、全瓜蒌润燥通便。

人参五味子汤适用于脾肺气虚症。常用药：党参、茯苓、白术、甘草、生姜、红枣补中益气，健脾养胃；五味子收敛肺气，纳气益肾；麦冬甘润养肺。咳嗽痰多者，力口川贝母、款冬花、紫菀化痰止咳；不思饮食者，加砂仁、神曲、鸡内金助运开胃。

[其他疗法]

一、中成药剂

1．鹭鸶咳丸每次1丸，1日2—3次。用于邪犯肺卫及痰火阻肺证。

2．冬膏每次5-log，1日2次。用于恢复期肺阴不足证。

二、单方验方

1．胆汁疗法新鲜鸡胆汁，加白糖适量，调成糊状，蒸熟服。每日每岁1／2只，最多不超过3只，分两次服。连服5-7日。用于痰火阻肺证。

2．大蒜疗法紫皮大蒜制成50％糖浆。5岁以内每次5-lOmL，5岁以上每次10—20mL，每日3次，连服7日。用于痉咳期。

3．蜈蚣、甘草等分为末。每次I—2g，每日3次，蜜水调服。用于痉咳期。

4．百部、白前各log，白梨（清水洗净，连皮切碎）1个。同煮，加少量白糖，去渣饮汤，1日2—3次，连服5-6天。用于痉咳期。

三、针灸疗法

1．刺四缝常规消毒后点刺出粘液，左右手交替，治疗7-14日。用于痉咳期及恢复期。

2．主穴取合谷、尺泽、肺俞，配穴取曲池、丰隆、内关。泻法，不留针，1日1次，5次为1疗程。用于痉咳期。

四、推拿疗法

逆运／＼卦10分钟，退六腑10分钟，推脾经5分钟，揉小横纹10分钟。1日1次，10次为1疗程。用于痉咳期。

[预防护理]

一、预防

按时接种白百破三联疫苗。易感儿在疾病流行期间避免去公共场所。发现百日咳患儿，及时隔离4-7周。与百日咳病儿有接触史的易感儿应观察3周，并服中药预防，如鱼腥草或鹅不食草，任选一种，15-20g，水煎，连服5天。

二、护理

患儿居室空气新鲜，但又要防止受凉，避免烟尘、异味刺激，诱发痉咳。患儿要注意休息，保证充足睡眠，保持心情愉快，防止精神刺激、情绪波动。饮食富营养易消化，避免煎炸辛辣酸咸等刺激性食物。宜少食多餐，防止剧咳时呕吐。幼小患儿要注意防止呕吐物呛人气管，避免引起窒息。

[文献摘要]

《诸病源候论，咳嗽候》：“肺咳，咳而引颈项而唾涎沫是也。……厥阴咳，咳而引舌本是也。”

《本草纲目拾遗·禽部》：“治肾咳，俗呼顿咳，从小腹下逆上而咳，连咳数十声，少住又作，甚则咳发必呕，牵掣两胁，涕泪皆出，连月不愈者，用鸬鹚涎，滚水冲服，下咽即止。”。

《幼科七种大全·治验顿嗽》：“顿咳一症，古无是名，由《金镜录》捷法歌中，有连声顿咳，粘痰至之一语。俗从而呼为顿咳，其嗽亦能传染，感之则发作无时，面赤腰曲，涕泪交流，每顿嗽至百声，必咳出大痰乃住，或所食乳食，尽皆吐出乃止。咳之至久，面目浮肿，或目如拳伤，或咯血，或鼻衄，时医到此，束手无策。遂以为此症最难速愈，必待百日后可痊。”

《医学真传·咳嗽》：“咳嗽俗名曰呛，连咳不已，谓之顿呛。顿呛者，一气连呛二三十声，少者十数声，呛则头倾胸曲，甚则手足拘挛，痰从口入，涕泣相随，从膺胸而下应于少腹。大人患之，如同哮喘，小儿患之，谓之时行顿呛。……不与之药，亦不丧身。若人过爱其子，频频服药，医者但治其气不治其血，但理其肺不理其肝，顿呛未已，又增它病。”

[现代研究]

陈庚玲．中药治疗百日咳162例．陕西中医1988；9（8）：342

中药治疗组162例，根据年龄大小，用地龙2—6g，全蝎0．3—1g，百部、僵蚕各3—6g，蝉蜕3-4g，甘草3So每日煎服1剂，连服7-10天。少数合并肺部感染者用抗生素治疗。结果：痊愈157例，好转5例；对照组147例用西药治疗，痊愈74例，好转36例，无效37例。治疗组多于服药2-3剂后痉咳明显减轻或消失，未发现任何毒副作用。对照组有效者7天后才见效，无效者改用中药治疗后均于2-7天内痊愈。

姜润林．解痉止咳汤治疗百日咳124例．北京中医1990；（3）：15

本组124例用解痉止咳汤：紫菀、百部、杏仁、半夏各log，代赭石（先煎）30g，橘红6g，蜈蚣、甘草各3g。痰多气逆加葶苈子、制枇杷叶各log；痰粘咳吐不爽加麦冬log，制胆星6g；目赤、鼻衄、咳血加白茅根12g，侧柏叶log。<3岁用量酌减，疗程10天。西药组112例用红霉素或氯霉素25-50me／ks／日口服，胃肠道反应严重或口服难度大者，用庆大霉素3-6mg／kg／日或链霉素15-30mg／kg／日肌注，佐以镇静止咳祛痰剂，疗程同上。结果：本组与西药组分别痊愈102、47例，好转13、”例，总有效率92．7％、66．1％。两组比较有显著差异（P<0．05），两组平均治疗时间4．4日、7．7日（P<0．01）。

顾为政．越婢加半夏汤治疗百日咳50例．江苏中医1995；16（1）：15

本方含麻黄2-5g，生石膏15-30g，制半夏5—8g，甘草、生姜各5g，大枣5枚，痰粘稠或色黄加黄芩、赤芍、鲜竹沥（冲服），咳嗽甚加前胡、杏仁、僵蚕。日1-2剂，水煎服。结果：治愈43例（86％），好转4例，无效3例，总有效率94％。