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熊继柏医案 高热并发斑疹案

  屈某,女,19岁,学生。

  2005年11月2日初诊:患者诉高热40余日,每日热势均高达40℃,全身发斑疹,在省级某医院住院治疗1月余,高热、斑疹均未减退,医院尚无确切诊断结论。

  诊见:患者身热如火,一身遍布红紫色斑疹,大者成块,小者如粟状,伴有鼻衄、齿衄,口渴欲饮冷,口中苦,舌红苔黄,脉滑数有力。

  辨证:热邪炽盛,气血两燔。

  治法:清热泻火,凉血解毒。

  主方:清瘟败毒饮。

  处方: 生石膏30克,生地15克,水牛角30克,炒山栀10克,连翘15克,黄连4克,黄芩10克,知母15克,桔梗6克,赤芍10克,玄参10克,丹皮10克,淡竹叶10克,白茅根15克,甘草6克,羚羊角6克。10剂,水煎服。

  2005年11月12日二诊:诉服药至第5剂,高热渐退,服至第10剂,高热已基本消退,全身斑疹亦明显减少,鼻衄、齿衄已止。望舌仍质红苔黄,脉仍滑数。处以原方加减再进。

  处方: 生石膏30克,生地15克,水牛角30克,炒山栀10克,连翘10克,黄连3克,黄芩10克,知母10克,赤芍10克,玄参10克,丹皮10克,淡竹叶10克,大青叶10克,紫草10克,甘草6克。7剂,水煎服。

  2005年11月19日三诊:患者发热全退,斑疹全消,尚感口渴、疲乏,手足心微热,舌苔薄黄,脉转细数。此乃余热未清,改拟竹叶石膏汤以尽之。

  处方:人参须10克,麦冬30克,淡竹叶10克,天花粉10克,生石膏15克,丹皮10克,地骨皮10克,甘草6克。10剂,水煎服。

  按:本案患者高热口渴并发斑疹,又见齿衄、鼻衄,是热邪既炽气分,又伤营血。余师愚《疫证条辨》云:“若热至遍体炎炎……而疹自透……宜清瘟败毒饮增石膏、丹皮、芩连。”本案之治,其信然矣!

日期:2013年8月24日 - 来自[临床验案]栏目
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糖尿病并发肺结核的影像表现及分析

【关键词】  糖尿病并发肺结核;影像表现

 糖尿病与肺结核并发存在,其临床表现,影像学特征,对症治疗的反应及预后均与一般肺结核患者不同。本文对53例糖尿病并发肺结核,对其影像表现进行分析。

  1 资料与方法

  2006—2008年我结防所门诊收治的2型糖尿病并发肺结核患者53例,男25例,女28例,年龄18~70岁。本组2型糖尿病史1~30年不等,肺结核为初诊病例。临床表现主要有咳嗽、咳痰、咯血、低热、乏力等。糖尿病的临床诊断,空腹血糖≥7.8mmol/L,痰结核菌涂片阳性31例,结核菌素试验强阳性的42例。所有病例均采用联合抗结核药物异烟肼,利福平,吡嗪酰胺和乙胺丁醇等常规治疗,并要求患者严格控制饮食和应用降糖药物治疗。53例均有正侧位胸片,其中32例进行了CT检查。

  2 结果

  2.1 糖尿病并发肺结核的X线表现

  本组53例糖尿病并发肺结核在X线影像上主要表现为病灶范围累加大于1个肺野云絮状阴影的38例(71.6%),双上肺野均有分布的33例(64.1%),双肺上中下野均有分布的20例(37.7%)。病灶位于上叶尖后段及下叶背段的39例(73.3%),其他叶段的13例(24.5%),X线影像在形态上大片状和块状影42例(80%),其他形态11例(20%),出现空洞的43例(81.3%),同侧或对侧支气管播散灶36例(67.9%)。

  2.2 32例CT影像表现

  32例CT影像主要表现为肺段性阴影26例(81.2%),小叶融合影5例,以2个或2个以上肺段分布为多,多数病灶周围有斑点状卫星灶。空洞和局限性融解29例(占90.6%),12例空洞与外围的小支气管分支相连,空洞多于肺野中带,其中多发性空洞22例(占68.7%)。

  3 讨论

  糖尿病患者易并发肺结核,其原因为糖尿病患者血糖和组织内含糖增高有利于结核菌生长繁殖,脂肪代谢障碍,使甘油产物增加,为结核菌的生长繁殖提供了营养环境,糖尿病患者由于糖、蛋白、脂肪代谢紊乱,病人营养不良及机体抵抗力减弱,易感染结核病,也促使肺结核病情进展,糖尿病时肝脏转化维生素A的技能减低导致维生素A缺乏,有利于结核菌的侵入。本组糖尿病并发肺结核,在X线影像上主要表现为病灶大多广泛分布,主要表现片状阴影,病灶位于肺结核常见部位,尤以多发小片状阴影最为典型,常伴空洞且支气管播散灶较多见。CT影像上主要表现为肺段性阴影(81.2%)及多个肺段的小片融合影,典型的空洞,无壁空洞伴周围肺段的卫星灶及粟粒影。这些多病灶共存的特点及多部位的分布特点是本病的特征性表现。值得注意的是,当病变以片状阴影并发无壁空洞或多发的小片状阴影,或者多发的空洞时就应考虑糖尿病并发肺结核的可能。糖尿病并发肺结核的肺部影像虽具有特征性,但部分以干酪病灶为主或是局限于一个肺段或肺叶,抗结核治疗后变化不明显,应与肺炎或肺癌相鉴别。

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2010年第7卷第9期]栏目

矽肺并发肺癌的影像学诊断分析

【摘要】  目的 评价X线胸片与螺旋CT在矽肺并发肺癌影像诊断中的价值。方法 回顾性分析8例矽肺并发肺癌的X线胸片与螺旋CT的影像表现。结果 高千伏X线胸片与螺旋CT作对比,结果对单纯矽肺并发肺癌,CT片与X线胸片基本一致;对于复杂矽肺并发肺癌CT优于X线胸片;对于大结节、肺内进行性大块纤维化(progressive massive fibrosis,PMF)融合、空洞及钙化CT检出率明显高出胸片;对矽肺并发肺癌的合并其他如肺气肿、胸膜肥厚、结核、纵隔淋巴受累等CT均较胸片可靠;特别是HRCT能早期发现矽肺肿块样病灶中细微结构,选择性应用CT,对复杂矽肺并发肺癌合并结核等鉴别诊断有很大价值。结论 螺旋CT在显示矽肺并发肺癌的直接征象和间接征象上较髙千伏胸片敏感,可以弥补X线胸片的许多不足,有利于矽肺合并肺癌的正确诊断与鉴别诊断,特别是有利于矽肺的早期并发症诊断。

【关键词】  矽肺;肺癌;X线计算机,体层摄影术

Analysis on imaging diagnosis of lung cancer complicated with silicosis

  RAO Sheng-guo,ZHANG Xiang-su,GUO Yang,et al.Department of Radiology,the Eighth Hospital of Tangshan,Tangshan 063020,China

  [Abstract] Objective To investigate the value of chest radiographs and spiral CT in the diagnosis of silicosis.Methods Retrospectively studitd 8 cases of silicosis chest films and spiral CT.Results Compared high kV X-ray chest film with spiral CT,to simplex silicosis,X-ray films coincided with CT scans;to mixed silicosis,the effect of CT scans were better than X-ray’s;to large nodule,coalesced progressive massive fibrosis(PMF),the detected ratio of CT scans were higher than X-ray chest films;to silicosis complication,for example,emphysema,pleural thickening,phthisic,mediastinal impairment lympy node etc,CT scans were more reliable than X-ray films,especially HRCT can earlier find silicotic nodule and fine structure of focus.Selective application of CT scan,had great diagnostic value in complicated silicosis and silco-tuberculosis and lung cancer complicated with silicosis etc.Conclusion Spiral CT is more sensitive than high kV chest film in display of direct and indirect symptom for lung cancer complicated with silicosis,and it can make up much deficiency of chest film,and it benefit for accurate diagnosis of lung cancer complicated with silicosis,especially for diagnosis of early silicosis complications.

  [Key words] silicosis;lung cancer;spiral CT

  矽肺是一种常见的职业病,是由于在生产环境中吸入大量的游离二氧化硅粉尘而引起的以肺组织纤维化为主的疾病,矽肺多合并结核,合并肺癌报道较少。现将我院收治经病理证实矽肺并发肺癌病例胸片与螺旋CT比较的8例资料分析报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料 本文收集了资料完整的8例矽肺并发肺癌病例,均经省、市矽肺诊断组织确诊。并发肺癌全部经病理证实;支气管镜活检4例;肺叶切除标本1例;穿刺活检2例;抽胸腔积液找到癌细胞1例。本组病例男7例;年龄55~72岁,女1例;年龄70岁,平均63.1岁。有可靠职业史,接触粉尘工龄8~25年;平均15.5年。Ⅰ期矽肺合并肺功能异常4例;Ⅰ期矽肺合并活动性肺结核2例;Ⅱ期矽肺2例。肺癌发生于矽肺确诊后5~21年。经高千伏胸片与螺旋CT检查对比分析。

  1.2 高千伏X线胸片检查 每一位患者在CT检查前,摄取靶-片距离为2 m后前位片;100 mA 0.04~0.06 s,150 kV。

  1.3 CT扫描 被检查者取仰卧位,双手臂高举抱头,屏气24 s。使用机型为GE Hispeed。螺旋扫描从肺尖扫至横膈下2~3 cm。层厚10 mm,层隔10 mm,pitch 1,根据病灶所在层面做薄层2 mm三维重建。

  2 结果

  本组病例均具有矽肺基础上出现肺癌的影像学征象,发现肿块样病灶3例;孤立结节灶3例,直径≥4 cm,最小0.5 cm左右,弥漫性结节1例,上叶支气管阻塞伴肺不张2例;癌性空洞1例,周围性肿块伴胸膜结节3例;其中伴转移征象有胸腔积液1例、肋骨破坏1例、纵隔淋巴转移5例,3例孤立结节灶分别在1个月、6个月复查,发现结节明显增大,周边形态改变不明显。本组2例肺泡细胞癌除外;6例病变右侧多于左侧;为4∶2。其中右肺上叶2例,中叶1例,下叶1例。左肺上叶1例,下叶1例。

  误诊情况:8例病例中误诊4例,占50% 。误诊为合并浸润型结核继发感染1例;粟粒型结核1例;Ⅱ期矽肺进展团块状融合1例;结核球癌变1例。误诊最短16天,最长6个月;2~3个月者2例。

  临床分型与组织学类型:中央型肺癌2例,周围型肺癌6例。组织学类型:低分鳞癌2例,肺泡细胞癌2例,腺癌3例,小细胞未分化癌1例。

  3 讨论

  3.1 矽肺并发肺癌的临床特征 矽肺并发肺癌的发病率一般较低[1],多发生于男性及Ⅰ、Ⅱ期矽肺。并发肺癌大部分发生于确诊矽肺后5~6年以内,矽肺患者并发癌时;原有呼吸道症状多明显加重。常见症状有咳嗽、咳痰、胸痛、气促、血痰及发热。其影像学表现以肺野肿块多见,误诊率高,腺癌较多,因矽肺本身病变及肺功能损害;导致并发肺癌者手术切除率比无矽肺者更低。患者多把肺癌者引起的早期症状误认为矽肺的发展所致,故确诊肺癌时多属晚期;以致化疗效果欠佳。其生存期远较无矽肺者为短;预后更差。

  3.2 矽肺并发肺癌的病理基础 矽肺是长期吸入粉尘中二氧化硅所致,它的形成是因为细小的矽尘进入肺泡后引起肺泡炎,矽尘被吞噬细胞吞噬后形成尘细胞,大量的尘细胞在肺内集聚、崩解,伴周围纤维细胞、结缔组织增生,胶原纤维形成,最终构成矽结节。同时尘细胞进入间质及淋巴管后可引起间质增生及淋巴管炎,导致间质纤维化,形成条状及网状阴影[2]。1987年,国际癌症研究机构(IARC)将二氧化硅定为可疑致癌物。流行病学调查提示,接触二氧化硅的工人肺癌危险度较正常人群增加,并有统计学意义[1]。笔者认为无论二氧化硅或纤维化疾病本身的某些方面导致肺癌的危险度增加,虽目前尚无定论,对矽肺患者要高度警惕,以做到早期诊断,早期治疗的目的。

  3.3 矽肺并发肺癌的诊断与鉴别诊断 矽肺是以弥漫散在分布结节影及广泛肺纤维化改变为特征性改变。随着病情不断进展,矽结节增大、增多,直径≥1 cm,大于4 cm的团块影常有坏死和空洞形成。合并结核时多以出现好发部位;并伴随肺纤维化灶及点状钙化影;矽肺并发肺癌的诊断较为复杂,矽肺并发中央型肺癌时;肺门肿块、肺不张征象,结合临床表现及实验室检查加以鉴别;诊断常不困难。但矽肺并发周围型肺癌时,癌性结节因其与矽肺结节、肺内进行性大块纤维化(PMF)、结核结节、肺炎和Capian综合征临床表现及影像学表现较为相似,诊断较难。

  3.3.1 矽肺结节与结核结节、肺癌结节的鉴别(图1~3) 矽肺并发肺癌结节,可与PMF在同一部位发生;也可在PMF之外的肺脏各部位发生。典型PMF多由矽结节融合而成。好发于两肺上叶尖后段、下叶背段,呈对称性。矽肺结节多分布于两肺中下区,密度均匀,边缘多数尚光整,当波及两上肺区时要与结核鉴别,矽结节密度较高,边缘较结核结节清晰,结核结节周围可见卫星灶。同时结合临床表现及实验室检查不难区别,矽肺结节与肺癌结节≤3 mm鉴别较困难,国内外学者把分叶征、细短毛刺、空泡征、血管集束征及胸膜凹陷征等列为肺癌结节特征性表现,据CT病理对照观察,结节有分叶是周围肺癌的基本征象,发生率约为80%~90%,但在不同大小的癌结节中出现频率不一样,如果有2种或2种以上征象同时存在,肺癌可能性明显增大。在临床实际工作中大多数结果不具备典型征象。笔者认为若矽肺病人出现分布不均,较周边结节大小不一的可疑结节时要引起高度重视。结节倍增时间诊断价值较大,特别是结节直径超过3 cm时对发展迅速此类矽肺患者应定期检查及前、后片认真细致对比观察非常关键。此外对靠近胸膜的可疑结节应

  图1 Ⅰ期矽肺合并两上肺结核瘤。可见细短毛刺,纵隔窗显示病灶内有钙化 图2 Ⅰ期矽肺合并腺癌。左肺下叶不规则团块,可见分叶,肺门淋巴结钙化 图3 Ⅱ期矽肺合并小细胞未分化癌。左肺上叶前段肿块,有毛刺,伴胸膜凹陷征。纵隔窗:肿块呈深叶状,淋巴结肿大及钙化

  及时行CT引导下肺穿刺。

  3.3.2 矽肺肺门淋巴结肿大融合与中央型肺癌的鉴别 矽肺患者多合并肺门淋巴结肿大,多个肿大的淋巴结融合形成肺门肿块,易造成支气管开口挤压而形成肺不张。这时应与中心性肺癌引起的肺不张区别,PMF靠近肺门者可无支气管狭窄,靠近周边处有伪足征及边缘肺气肿[3]。矽肺病变累及肺门淋巴结易引起淋巴结玻璃样变性和坏死,钙盐沉着在淋巴结包膜下或其中央,形成斑点状或蛋壳样钙化。以斑点状钙化多见,一般认为蛋壳样钙化是矽肺淋巴结的典型表现[4]。而中央型肺癌的钙化少见。另外使用HRCT薄层扫描可区分融合的淋巴结及短期抗炎治疗后复查亦很关键。

  3.3.3 周围型肺癌与矽肺大结节的鉴别 直径≥3 cm的周围性肺癌与矽肺大结节鉴别比较容易。由于矽结节增多,严重的间质纤维化;小结节融合成为致密而均匀的团块,即矽肺大结节。典型的矽肺大结节在两肺对称分布,呈翼状,轮廓清晰。周围常合并肺气肿及间质纤维化改变。局部肺组织呈缩小改变。大结节中心密度普遍高,多发大片状钙斑。而直径≥3 cm的周围性肺癌多出现分叶征,空泡征、胸膜凹陷症等典型征象。

  3.3.4 提高对矽肺患者并发肺癌的重视及认识 矽肺合并肺结核非常普遍,当矽肺患者出现新的病灶时,多首先考虑合并结核进行治疗而忽略了对肺癌的诊断,造成肺癌患者治疗上的延误。笔者认为矽肺患者在胸片基础上行CT检查很必要,螺旋CT在检出大小结节;观察结节的形态及密度。显示肺气肿、间质纤维化、胸膜斑块、肺门、纵隔、纵隔淋巴结肿大、钙化等方面,大大优于胸片。另外,CT检查可发现早期矽肺融合团块、肺癌、肺结核及新发结节灶等对早期及时治疗这些病症及判断病人的预后都有重要的意义。所以CT定期复查很关键,当然还应强调CT检查与X线平片检查一样,都是影像检查,对疾病的最后确诊还应与临床、病原学检查及病理检查结合起来综合判断。

  从本文8例矽肺并发肺癌分析,矽肺级别与肺癌的发生无直接关系,但由于资料有限,这需要在今后通过大量资料统计分析。总之,对矽肺人群应加强定期筛查,提高诊断率。近年来由于现代化工业迅猛发展,尘肺有明显上升趋势。尘肺中最严重的是矽肺;它的致病能力最强;对人们健康危害最大,本文目的是提高大家对矽肺的认识和引起有关方面的关注。

【参考文献】
   1 Parket WR.Occupational lung disorders.2nd ed.London:Butterworths,1982,157.

  2 高兴汉,张锦蓉,吴威岚,等.螺旋CT在尘肺诊断中的价值.中国医学计算机成像杂志,2002,8:312-313.

  3 Renmy-jardin M,Remy J,Farre I,et al.Computed tomography evaluation of silicosis and coal worker’s pneumoconiosis.Radiol Clin North Am,1992,30:1155-1176.

  3 Remy-jardin M,Remy J,Farre I,et al.Computed tomography evaluation of silicosis and coal worker’s pneumoconiosis.Radiol Clin North Am,1992,30:1155-1176.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2009年第6卷第11期]栏目
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急性胰腺炎并发Wernicke脑病的临床分析

【摘要】  目的 探讨Wernicke脑病的诊断和治疗。方法 对6例急性胰腺炎并发Wernicke脑病患者的诊治过程进行回顾性分析。结果 5例经过积极补充维生素B1等治疗后逐渐好转出院; 1 例经过治疗后胰腺炎加重并出现精神异常,最后引起死亡。结论 Wernicke脑病临床表现不典型,早期诊断和治疗是关键。

【关键词】  Wernicke脑病; 诊断; 治疗

  Wernicke 脑病(Wernicke encephalopathy,WE)是一种因硫胺素缺乏而导致的以眼肌麻痹、躯干性共济失调和遗忘性精神症状为主要特点的中枢神经系统疾患,预后不良,死亡率极高[1]。急性胰腺炎患者如果长期禁食而不注意维生素B1的补充易发生WE。本文回顾分析本科近3年来6 例急性胰腺炎住院患者禁食治疗后并发Wernicke 脑病患者的资料进行总结分析,提高对该病的认识,以避免医源性Wernicke 脑病的发生。

  1 临床资料

  1 诊断标准

  1.1 急性胰腺炎的诊断

  血、尿淀粉酶升高,血淀粉酶大于500 somogyi 单位,尿淀粉酶大于正常值3倍(正常值为80~300 somogyi 单位);急性发作的剧烈而持续性上腹痛、恶心、呕吐、发热伴上腹部压痛,排除消化性溃疡穿孔、胆石症和急性胆囊炎、急性肠梗阻、心肌梗死等急腹症。以Ranson及Lmrie标准判断急性胰腺炎的严重程度[2]。

  1.2 Wernicke 脑病的诊断

  根据症状、体征及生化检查诊断为急性胰腺炎,出现明显中枢神经系统症状,包括嗜睡、眼球运动障碍、精神症状等症状,除外胰性脑病、肝性脑病、肺性脑病、脑血管意外等疾病。

  1.3 一般资料

  自2007年12 月-2010 年12 月笔者收集有6例急性胰腺炎住院患者经禁食、输液等治疗后并发Wernicke 脑病,均以Ranson及Lmrie所列诊断标准[2]。具体资料如表1。表1 6例急性胰腺炎并发Wernicke 脑病患者资料

  1.3.1 病因

  6例胰腺炎患者根据病史,体征,血、尿淀粉酶检查,B 超及螺旋CT、MRI 检查结果而确诊[1]。并按照Banks 标准,3例为急性水肿型,3例为急性重症型,其中包括3例为暴饮暴食所致,1 例为胆道疾病所致,2 例原因不明。各患者既往均无精神病史,且均已排除胰性脑病、肝性脑病、肺性脑病、脑血管意外等疾病可能。

  1.3.2 禁食时间

  6 例出现并发脑病患者禁食时间达20天以上,平均约36.2天,禁食期间未给予维生素B1及相关药物,均补充葡萄糖,4 例给予静脉高营养。

  1.3.3 年龄及性别

  6例患者中男4例,女2例;年龄最小43岁,最大67岁。

  1.4 临床表现

  6例患者均有不同程度的神经系统症状和体征,眼肌麻痹最常见的是外展无力,多为双侧,并伴有水平性复视、斜视和眼球震颤;共济失调主要是影响站立和行走,个别病例可出现吟诗样语言;大约90 %的患者有精神意识混乱,表现为意识淡漠、嗜睡及定向障碍,严重时可发展为神经错乱、昏迷甚至死亡。其中5例患者出现意识模糊、嗜睡,表现共济失调、眩晕或腱反射减低。1例出现精神异常,主要为幻觉。

  1.5 其他检查

  1.5.1 实验室检查

  多次查电解质.肝肾功.血糖.血气分析未见异常;5例行头颅CT检查未见明显脑实质病变。

  1.5.2 腹部B超及CT检查

  提示急性水肿性胰腺炎表现为胰腺形态多规整,边缘清晰,胰腺饱满,为轻、中度弥漫性或局限性肿大。急性重症胰腺炎表现为胰腺弥漫性或局限性肿大,边界模糊,胰腺周围、网膜囊、腹腔、盆腔渗出明显,可见坏死组织,少数病例伴有胸腔积液。

  2 结果

  6 例患者最初均表现为不同程度的眼球运动障碍、精神症状,其中眼肌麻痹最常见的是外展无力,多为双侧,并伴有水平性复视、斜视和眼球震颤;共济失调主要是影响站立和行走,个别病例可出现吟诗样语言;大约90%的患者有精神意识混乱,表现为意识淡漠、嗜睡及定向障碍,严重时可发展为神经错乱、昏迷甚至死亡。在所有症状中,眼肌麻痹最先恢复,其次是意识障碍,其中5例因发现及时,经过积极补充维生素B1等治疗后于2~7天内明显好转并顺利出院; 1例经过治疗后胰腺炎加重并出现精神异常,最后引起死亡。

  3 讨论

  近年来对Wernicke 脑病的报道及研究日益增多。各种原因引起的硫胺素缺乏而导致的糖代谢受阻,直接影响能量和辅酶的供应[3]。神经组织所需能量主要由糖代谢供应,因而受到主要影响,临床上即表现Wernicke 脑病。常见于长期酗酒者或严重营养不良、胃癌、胃大部切除术后、持续妊娠呕吐、长期血透或静脉输液及甲状腺中毒症状等[4,5]。胰腺炎患者因长期禁食及静脉输液后亦可并发该病,其发病与病因、性别及年龄均无关,而只与禁食时间有关。在治疗过程中出现不明原因的眼球运动障碍或视力下降、神经精神症状、记忆障碍或共济失调,应警惕本病的可能。Wernicke 脑病与胰性脑病临床表现较为相似。但胰性脑病主要是由于从病变的胰腺组织释放的毒性物质和胰酶对脑的直接作用[6],以及休克所致的脑缺血、电解质不平衡、氮质血症等造成脑的损害,其MRI可见颅内不同程度的小出血点、白质脱髓鞘和脑水肿等信号改变[1];而Wernicke 脑病主要表现为脊髓和脑髓鞘变性,病初多以多发性周围神经炎为常见[7]。另外,由于病因不同,胰性脑病多于胰腺炎发病后数日内出现,而Wernicke 脑病则距发病时间较久。胰性脑病患者脑脊液检查可见压力升高,细胞及蛋白无异常。出现Wernicke 脑病后患者预后不佳,死亡率极高,且经积极治疗后,眼部体征可恢复,但共济失调、前庭功能障碍和记忆障碍不能完全恢复[8]。因此,对于胰腺炎患者,尤其有酗酒史者,需禁食治疗时,应早期及时给予补充足量维生素B1治疗。同时,应积极治疗呕吐症状,并尽量缩短禁食时间。

【参考文献】
    1 钟春玖,费国强,金莉蓉. 颅脑MRI检查在非乙醇中毒性韦尼克脑病诊断中的价值. 临床神经病学杂志,2005,18: 100.

  2 Ogershok PR,Rahman A,Nestor S,et al. Wernicke encephalopathy innonalcoholic patients. AmJ Med Sci,2002,323:107.

  3 Todd KG,Butterworth RF. In vivo microdialysis in an animal model ofneurological disease : thiaminedeficiency (Wernicke) encephalopathy.Methods,2001,23:55.

  4 McRee RC,Terry Ferguson M,Langlais PJ,et al. Increased histaminerelease and granulocytes within the thalamus of a rat model of Wernicke’s encephalopathy. Brain Res,2000,858 :227.

  5 Harding A,Halliday G,Caine D,et al. Degeneration of anterior thalamic nuclei differentiates alcoholics with amnesia. Brain,2000,123 :141.

  6 Chu K,Kang DW,Kim HJ,et al. Diffusion weighted imaging abnor malities in Wernicke encephalopathy : reversible cytotoxic edema? ArchNeurol,2002,59 :123.

  7 Noel X,Schmidt N,Van der Linden M,et al. An atypical neuropsycho logical profile of a Korsakoff syndrome patient throughout the follow up.Eur Neurol,2001,46:140.

  8 Toth C,Voll C. Wernicke’s encephalopathy following gastroplasty formorbid obesity. Can J Neurol Sci,2001,28:89.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2012年第10卷第9期]栏目

怀孕时并发子宫肌瘤有什么影响?

  子宫肌瘤是女性常见的良性肿瘤,好发于三十岁、四十岁以上的妇女。主要与卵巢雌激素有关,经年累月下,雌激素分泌增加,导致肌肉纤维肥厚,肿瘤也随之增加。一般来说,子宫肌瘤是不会造成不孕的,但是有些女性在怀孕的时候会并发子宫肌瘤,那该怎么办呢?

  在生育年龄的妇女中,子宫肌瘤的发生率约为20%,而年纪愈大的妇女,比率愈高,在更年期前后,发生率约占40-50%。但是很幸运的,这些长在子宫上的肌瘤大多是良性,恶性的比例不到1%。受到家族基因遗传影响,若家族中妈妈、姐姐们患有子宫肌瘤,这时候的妳就比别人容易患有子宫肌瘤。

  西式食物的引进,吃进过于油腻物、胆固醇摄取过量,造成女性肥胖,刺激雌激素的增加,更年期后就容易患有子宫肌瘤。另外,未怀孕的三十五岁以上妇女,也是容易患有子宫肌瘤。

  子宫肌瘤临床症状:

  大多没有什么症状:子宫肌瘤的存在不一定会产生临床症状,端看肌瘤生长的位置、大小、是否怀孕的状态。

  经期出血量多:是子宫肌瘤最常见的症状,如月经周期出血天数突然延长,月经出血量过多,容易造成病人贫血。

  压迫症状:当子宫肌瘤压迫到周围器官时,可能引起频尿、小便失禁及输尿管水肿等症状,此外也可能会造成便秘、下肢水肿等症状。

  扭转症状:有蒂的肌瘤若发生扭转现象,可引起急性腹痛。

  子宫肌瘤依生长部位,临床上可分为三种类型:

  浆膜下肌瘤:由子宫往腹腔内生长,通常临床症状较不明显,可能要长到相当大才有症状出现。

  黏膜下肌瘤:往子宫内腔生长,临床症状较明显,常常以经血量增加来表现。

  肌层内肌瘤:位于子宫肌层内,是最常见的肌瘤型态。

  如果怀孕期间若发现有子宫肌瘤,一般不用担心,子宫肌瘤是属于良性肌瘤,会病变成恶性肌瘤的机率如中乐透一般少之又少。但是,也不是可以完全放心,怀孕时并发子宫肌瘤或会造成早产等情况,应定期产检,确保安全生产。

  怀孕期间若发现有子宫肌瘤,往往造成心中的恐惧与疑虑,但先别急着担心,子宫肌瘤是属于良性肌瘤,会病变成恶性肌瘤的机率如中乐透一般少之又少,但怀孕时并发子宫肌瘤所造成的影响,也不容小觑。

  怀孕时并发子宫肌瘤的影响

  胎盘的位置太接近或直接覆盖在子宫肌瘤上,较易引起流产、早产、胎盘早期剥离、产后大量出血、生产迟滞及低出生体重。

  较大的子宫肌瘤易引起胎位不正及早产。

  有茎的肌瘤可能产生扭转而引起孕妇腹痛,此时须采取剖腹探查。

  若肌瘤长的过快、过大,血液供应不足造成肌瘤变性或坏死,此时仅能以保守性的症状治疗和安胎治疗直到胎儿成熟。于生产时,若是采取剖腹生产,除了有茎的肌瘤以外,一概不予处理。

 


日期:2011年8月18日 - 来自[孕早期]栏目
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老年肺心病并发冠心病70例分析

【关键词】  老年肺心病 冠心病

  1994年8月—2006年1月,我院共收治肺源性心脏病(肺心病)病人336例,其中并发冠心病者70例(21%),现分析报告如下。

  1  临床资料

  1.1  一般资料
   
  肺心病并发冠心病病人70例,均符合1980年全国第三次肺心病专业会议修订的诊断标准,其中男39例,女31例;年龄50~59岁14例,其中60~69岁29例,70~79岁19例,80岁以上8例;病史5~45年;伴有糖尿病者5例,高血压者7例。

  1.2  实验室及辅助检查
   
  血胆固醇及三酰甘油增高者19例(27.1%)。X线检查:心脏外形正常者36例(51.0%),呈主动脉型20例(29.0%),普大型11例(15.7%)。心电图检查:电轴正常者34例(49.0%),左心室肥厚者25例(36.0%),电轴右偏者13例(18.5%),双心室肥厚者17例(24.0%),电轴左偏者25例(36.0%),左束支传导阻滞者12例(17.0%),肺性P波者48例(68.0%),左前束支传导阻滞者9例(12.8%),右心室肥厚者11例(15.7%),多元性室性期前收缩者16例(23.0%),右束支传导阻滞者9例(12.0%),ST段水平压低者25例(35.7%),房颤者22例(31.4%)。

  2  讨论
   
  肺心病并发冠心病的病人因二者症状互相掩盖,病情复杂,易误诊、漏诊,临床上要在以下几个方面引起重视。①肺心病时,通气及血流比例失衡,低氧严重,发绀,喜俯卧位;而冠心病急性左心室心力衰竭肺水肿时多于夜间睡眠中发生憋喘,端坐减轻,肺底部可闻及湿啰音,肺心病缓解期,出现急性左心室心力衰竭更有利于肺心病的诊断。②STT改变:肺心病时由于全身低氧可出现STT改变,可随病情改善而消失,STT改变出现于左心导联,且ST段水平压低超过0.05 mV时应考虑并发冠心病。③肺心病病人心电图 V1~V2导联呈QS图形时,应与急性前壁心肌梗死鉴别,aVF呈QR宜与下壁心肌梗死鉴别,并及时查血清酶,动态观察心电图的演变,以免漏诊急性心肌梗死。④肺心病病人血脂增高,伴高血压、糖尿病、不典型心绞痛、眼底动脉硬化,X线检查示主动脉增宽、延长或扭曲、呈主动脉型心脏均应考虑并发冠心病[1]。
   
  肺心病并发冠心病的治疗应注意以下几点。①强心剂的应用:肺心病病人心肌低氧,极易发生电解质紊乱,宜快速给予小剂量洋地黄制剂,可在数日内控制心力衰竭及肺动脉高压。但并发冠心病时易发生左心室心力衰竭、肺淤血,需反复多次给予洋地黄制剂,以毒毛旋花子甙K为好,因西地兰有轻度收缩冠状动脉作用,而不宜选用。②利尿剂的应用:肺心病病人利尿剂的应用原则是从小剂量开始、联合间歇给药。而并发冠心病或有左心室心力衰竭肺水肿时,宜短期、快速给强利尿剂,同时注意补充电解质。③血管扩张剂的应用:肺心病并发冠心病时,心力衰竭不易控制,单用强心利尿剂效果不满意,并用血管扩张剂可以减轻心脏负荷,某些血管扩张剂尚有一定的强心作用。根据病情可选用硝酸甘油、钙拮抗剂,可降低肺动脉压,降低气道阻力和肺泡压,减轻左右心负荷,减少氧耗。④镇静剂的应用:肺心病不主张应用镇静剂,以免抑制呼吸,同时禁用哌替啶和吗啡,而冠心病可选用哌替啶和吗啡;肺心病并发冠心病时可选用地西泮或100 g/L的水合氯醛等对呼吸抑制小的药物。

【参考文献】
    [1]袁振祥,杨文东,李群年,等. 肺心病病人血浆D二聚体检测及其临床意义[J]. 青岛大学医学院学报, 2002,38(2):177.

日期:2011年6月30日 - 来自[2010年第25卷第1期]栏目

小儿腹泻并发腹胀24例分析

【摘要】  目的 探讨小儿腹泻病并发腹胀的原因。方法 对2003年至2007年本院收治腹泻病合并腹胀的患儿24例临床资料进行回顾性分析。结果 小儿腹泻合并腹胀的原因主要是功能性肠梗阻,少数并发肠套叠。结论 对腹胀的患儿要常规行X线腹部平片、电解质常规及直肠指检。

【关键词】  小儿;腹泻病;腹胀

小儿腹泻是儿科常见病,易致消化道功能紊乱,常引起腹胀。本院2003年至2007年共收治24例,现报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料 本组患儿24例,男14例,女10例,4个月~2岁19例,2~4岁5例,发热18例,轻度脱水15例,中度脱水6例,重度脱水3例,大便镜检无白细胞者18例,偶有白细胞者6例,大便培养阴性,具有阵发性哭闹18例,呕吐20例,所有病例均有腹胀,且看不到肠型,轻度腹胀20例,高度腹胀4例,肠鸣音均有减弱,肠鸣音消失3例。

  1.2 X线检查 所有患儿腹部X线检查,18例示整个胃肠道完全扩张,胀气肠管宽径大小相同,张力较低。6例示除以上征像外可见散在气液面或液平面在同一水平,电解质常规示:K+<3.5 mmol/L 20例,Na+<130 mmol/L 8例。

  1.3 治疗方法 所有病例予以禁食、胃肠减压以减轻肠腔膨胀,有利于肠腔血液循环、减轻肠麻痹,补液以纠正水电解质失衡,控制感染。

  2 结果

  24例患儿采用综合保守治疗,18例住院3~5天后痊愈出院,6例肠套叠经空气钡灌肠治愈。

  3 讨论

  3.1 小儿腹泻并发腹胀的原因 (1)低血钾:胃肠液中钾较多,呕吐和腹泻丢失大量的钾盐;进食少,钾的摄入量不足;肾脏保钾功能比保钠差,所以腹泻时常有体内缺钾。但在脱水未纠正前,由于血液浓缩,酸中毒时钾由细胞内向细胞外转移,尿少而致钾排出量减少等原因,体内钾总量虽然减少,但血清钾多数正常。随着脱水、酸中毒被纠正、排尿后钾排出增加、大便继续失钾以及输入葡萄糖合成糖原时消耗钾等因素使血钾迅速下降,出现不同程度的缺钾症状,如精神不振、腹胀等[1]。(2)婴幼儿神经系统功能不健全,感染时由于细菌、病毒的毒素作用致交感神经、副交感神经平衡失调;交感神经在肠道的作用为抑制性,副交感神经的兴奋能加强肠运动,自主神经功能失调引起肠道功能紊乱[2]。(3)小儿腹泻病可导致肠蠕动的节律发生紊乱,从而诱发肠套叠,引起腹胀,本组有6例,用直肠指检而明确诊断[1]。

  3.2 治疗 小儿腹泻并发腹胀,首先要明确原因,如伴有阵发性腹痛,呕吐及突然排便次数减少,应警惕麻痹性肠梗阻发生,应做相应的辅助检查,如X线腹部平片,及时采取有效治疗措施,在胃肠减压,补充电解质情况下,腹胀不能缓解,要进行直肠指检,以排除肠套叠,本组有1例6个月小儿,因腹泻住院3天,第4天出现腹胀及精神不振,白天继续补充电解质,夜晚病情无缓解,仍腹胀,予直肠指检,发现果酱样便而诊断肠套叠,经空气钡灌肠治愈。因此对于小儿腹泻并发腹胀的患儿要考虑肠套叠的可能性,否则易致误诊,引起不良后果。

【参考文献】
   1 杨锡强,易著文.儿科学.北京:人民卫生出版社,2006,296-288.

  2 姚泰,吴博威.生理学.北京:人民卫生出版社,2007,188.

  

日期:2011年6月29日 - 来自[2009年第6卷第5期]栏目
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永久性膀胱造瘘并发结石的处理体会(附34例报告)

【摘要】  目的 探索安全有效无创便捷的取石方法。方法 介绍以下两种简易取石法。两种方法可单独操作,也可联合操作。结果 34例患者均一次性完全取尽,部分病例两种方法结合使用。操作方法简单便捷无创有效。结论 通过膀胱造瘘口采用艾力克负压吸出结石,并在DR三维透视下用胆道取石钳夹取结石的方法,对于老年人长期永久性造瘘并发结石的处理是无创、便捷、安全、有效的。

【关键词】  永久性膀胱造瘘;膀胱结石

 临床上因为种种下尿路梗阻的原因而放置膀胱造瘘管是很常见的。可是其中因为全身因素、病情因素、患者自身的因素等等,有一部分就要长期永久性携带膀胱造瘘管,这样随着时间的推移并发感染和膀胱结石就不可避免,成了非常常见的并发症。34例均并发膀胱结石,未采取手术取石,笔者根据自身的临床经验总结出两种简单巧妙的处理方法。通过造瘘口取石疗效满意,现报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料

  本组共34例,均为老年男性,年龄45~87岁,平均76岁。其中伴尿道狭窄的3例,前列腺癌6例,神经源性膀胱12例,前列腺增生反复尿潴留药物治疗无效,合并严重心肺疾患无法手术9例,患者拒绝手术4例。

  1.2 治疗方法

  1.2.1 膀胱造瘘口通过膀胱镜用艾力可负压吸引取石法

  操作方法:术者穿上防护衣,患者取仰卧位,腰骶部垫小枕,术区常规消毒,铺巾。取出膀胱造瘘管,从造瘘口垂直放入Fr21#膀胱镜外鞘,抽出鞘芯,向膀胱内注入生理盐水约200ml接艾力克,挤压艾力克,迅速放开,并同时上提膀胱镜外鞘,这样形成负压吸引,大量结石即可通过镜鞘进入艾力克瓶中而被吸出。反复几次就可吸尽。

  (下转第76页)1.2.2 在DR三维透视下用胆道取石钳夹取膀胱结石法

  操作方法:在放射科DR室,术者穿上防护衣,患者取仰卧位,腰骶部垫小枕,术区常规消毒,铺术巾,取出膀胱造瘘管,从造瘘口注入生理盐水约300ml使膀胱充盈,皱褶展开后,迅速放入适宜的胆道取石钳,在三维DR透视下分别夹取结石。必要时可通过膀胱镜鞘或尿管向膀胱内注水待充盈膀胱黏膜展开后反复夹取结石,直至结石取尽 。

  2 结果

  34例患者分别通过以上两种方法,或两种方法合并应用均一次性取尽结石,有16例术中腹胀,但可以忍受;有19例取后有血尿。之后给予膀胱冲洗即平稳。无需特殊治疗,疗效满意。

  3 讨论

  长期放置永久性造瘘管的患者不可避免地会并发感染和膀胱结石发生。炎症易造成结石的形成,同时膀胱结石又易发感染。膀胱结石形成的原因:(1)Fr尿管在膀胱内毕竟是异物;(2)膀胱造瘘管的引流未必是彻底的低位引流,这样势必会形成残余尿液,长期就会感染和形成结石;(3)膀胱造瘘后通过造瘘口膀胱与体外相通,这样膀胱感染的可能就大大增加了。两者密不可分,如不能及时处理,一者易上行性感染引起肾功损害和全身症状。二者结石反复堵塞造瘘管造成排尿不畅或尿潴留,所以需要相应的处理。长期放置造瘘管的患者,往往体质较差,年龄较大,伴随疾病较多,如果采取常规膀胱切开取石,则创伤太大,再次复发结石再次手术又比较痛苦,如从下尿路取石往往因部分患者尿道狭窄等原因难以实施。通过膀胱造瘘口的通道,在三维DR透视下给了术者准确的结石定位,运用适宜的胆道取石钳或艾力克的负压吸引为术者准确无创无残留地取石提供很好的一个平台。故笔者介绍两种简易的方法供大家参考。优点:(1)无需麻醉;(2)取石方便,简便易行;(3)无风险;(4)无痛苦;(5)无出血;(6)可重复操作复取;(7)两种方法可联合操作。

  

日期:2011年6月29日 - 来自[2011年第8卷第2期]栏目
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