环卫工人喂老人吃面
南方日报(微博)讯 (记者/丁建庭)近日，一组《美丽的环卫工人，喂流浪老人吃面》的图片在各大论坛疯狂传播，引发网友热议。昨日下午，河北阜平县城管大队环卫所向记者证实，网帖中的环卫工人名叫藏玉荣，回家途中遇到晕厥老人，买了一碗面并亲自喂他。
该组图片最早由网友“蘑菇叫兽”于本月20日在网上发布，随后被各大论坛纷纷转载。截至昨日18时30分，某网上的该网帖一共点击37926次，网友跟帖回复258条。发帖网友只是贴出了6张照片，没有任何文字说明材料。
经查证，此事发生于河北阜平县，记者致电该县政府办公室，工作人员告诉记者阜平县的环卫工作由建设局城管大队环卫所负责。
昨日下午，阜平县城管大队环卫所工作人员称，“上午才知道网帖的内容”。
该工作人员介绍说，此事发生在本月16日10时许，老人本来是从乡下进城赶集的，但走到阜平县城桥西街时突然昏厥动不了了，正好被下班回家途中的环卫工人藏玉荣看到。老人苏醒后，本来是要乞讨一块钱买东西吃，藏玉荣主动给老人买了一碗面，而后又因为老人“动不了”就亲自喂老人吃了。事后，附近的交警联系上老人村里的班车，待老人情况稳定后送其上车回家。
针对网友提出的“环卫工人穿高跟，带皮包”的质疑，该工作人员解释说“当时藏玉荣已经下班，正在回家做饭途中，皮包也是她的手机袋子”，并强调“藏玉荣是一线环卫工人”。
随后，记者试图直接联系藏玉荣，对方以“正在准备女儿的婚事”为由婉拒了记者的采访，并表示“一切事宜直接联系城管大队环卫所即可”。
王某，男，63岁，有高血压病史8年余，平时在家口服降压药控制血压，关节炎病史10年余，口服非甾体抗炎药及中药制剂控制病情。询问其家属得知患者以往曾有突然昏迷、不省人事等病史，经家属掐人中等穴后苏醒，醒后有神疲乏力感。2011年1月16日因左侧睾丸炎在当地门诊静脉输液，在输液期间因恼怒而突发晕厥。刻下症见呼吸困难、面赤唇紫，按之皮肤热、微汗、口噤拳握、呼之不应、脉弦。笔者辨证为气血上逆型厥证，给予3～4毫升持续低流量吸氧，同时针刺合谷、太冲并配合人中等穴，遵循《灵枢》“虚则补之，盛则泻之”的原则，用泻法留针两分钟后病人苏醒，至热退身凉，趋于平稳后拔针。
本病病机为恼怒致气血逆乱，清窍受扰而发。合谷配太冲合称四关，分属大肠与肝两经，善解郁利窍，疏调一身气机，可达通调阴阳、开窍醒脑宁神之功，擅治神志不清、四肢抽搐、牙关紧闭等症。且合谷为四总要穴之一，擅清泻阳明，通经开窍。太冲擅理气和血，镇静熄风。合谷、太冲为大肠与肝二经之原穴，原穴与三焦有密切关系。据《难经·六十六难》：“十二经皆以俞为原者，何也？然：五藏俞者，三焦之所行，气之所留止也。三焦所行之俞为原者，何也？然：其下肾间动气者，人之生命也，十二经之根本也，故名曰原。三焦者，原气之别使也，主通行原气，经历于五脏六腑。原者，三焦之尊号也，故所止辄为原。五脏六腑之有病者，皆取其原也。”故而选此二穴用泻法刺之，从而达到经络功能正常，气血运行通畅。人中属督脉穴，为任督二脉交接之处，督脉入脑上巅，取之以接续阴阳经气，有开窍醒神之功。
【关键词】 先天性长QT综合征 康复治疗 预防
先天性长QT综合征(LQTS)是一种先天性疾病，经常伴有家族遗传倾向，心电图表现为QT间期延长，临床上易因情绪激动和体力劳动而诱发尖端扭转性室速(Tdp)、心室颤动，导致晕厥和猝死。有症状的患者，如不及时治疗，病死率很高，Schwartz等报道首发晕厥后，1年内病死率高达20%，10年内病死率接近50%[1]，随着LQTS的分子遗传学研究取得的进展，LQTS发病率也比以前估计的更高，Vincent估计其发病率为万分之一至万分之二[2]，比较少见，但不罕见，因此如何预防LQTS晕厥的复发，对LQTS的康复尤为重要。我院自1998年共收治3例，简要总结一下。
1 病例介绍
例1，女，29岁，医师，反复发作性晕厥10年。多次疑诊为癫痫，1998年5月25日因晕厥发作再次以“病毒性脑炎，癫痫”入院。入院后多次发作晕厥，均自然好转，最后一次心电图示：尖端扭转性室速，心率250次/min，持续19s，经心前区叩击及体外直流电击，转为窦性心律。发作前QT间期680ms，U波宽大，T波增宽，血清钾3.13mmol/L。恢复期口服心得安10mg，3次/日，坚持口服1年，未再发作。随后停药，于2001年6月因劳累过度，2001年11月夜间受惊吓，再次发作晕厥。家族中其父心电图QT间期540ms，心率75次/min，祖父心电图QT间期520ms，心率60次/min，均否认晕厥发生。例2，女，11岁，1998年8月12日以“癫痫”入院，足月顺产，自幼聋哑，智力发育正常。曾疑诊为“病毒性心肌炎”。近4年来多次发作晕厥，多因劳累诱发，心电图示：窦性心律，QT间期540ms，心率70次/min，U波高尖，口服心得安10mg，3次/日，QT间期缩短至430ms，至今未再发作。例3，女，13岁，系例2之姐，先天性耳聋，常有黑朦发作，心电图示，QT间期500ms，心率72次/min，U波高尖，口服心得安10mg，3次/日，至今未再发作。
2 讨论
2.1 先天性LQTS的典型临床症状 为反复短暂性晕厥和心源性猝死，常无前驱症状，晕厥发作时多伴头痛、头晕、恶心、呕吐，四肢抽搐，易被误诊为神经源性晕厥，最易被误诊为癫痫，因此遇到不明原因晕厥的病人，尤其是儿童和年轻人，应尽快做心电图，并仔细测量QT及QTc，筛查其家系的心电图，以免贻误诊治。
2.2 LQTS诊断 应积极预防Tdp及室颤的发生。LQST病人最易发生Tdp及心室颤动，发生Tdp前多有T波改变，主要的表现是T波电交替和T波切迹。T波电交替是T波的极性或振幅的逐博交替，可以在静息时短暂出现，但更多见于运动或精神紧张时，且常是Tdp发生前出现，是识别高危病人的一个重要而且非常直观的心电图信号。因此LQTS病人，应定期复查心电图，尽早发现危险信号，及时处理。
2.3 LQTS B超检查 目前已证明LQTS不但是心电疾病，引起心电图学异常，心脏B超检查中亦常有异常发现。主要是：(1)心室收缩早期增厚速率增加;(2)心室收缩晚期增厚速率减慢而出现平台期，有时可出现次峰。这些B超异常更常见于有症状的病人，亦是LQTS病人发生晕厥和恶性心律失常的高危指标。因此LQTS病人应常规行心脏B超检查，对发现以上B超异常者，宜严密随访[3]。
2.4 向病人家属宣讲相关知识 LQTS病人易发生Tdp及室颤致猝死，因此医务人员应向LQTS家属及其同事宣讲有关此方面的知识，如LQTS病人突发晕厥应现场平放后进行心前区叩击，使其转为窦性心律，为抢救赢得时间。
2.5 LQTS病人避免危险、刺激性运动及情绪波动 LQTS病人发生晕厥和猝死大多数出现在运动(如跑步、游泳)，情绪激动(如恐惧、害怕、生气和惊吓)时，与LQTS的基因类型有关，LQTS1和LQTS5多发生于运动和情绪激动时，LQTS3多发生于睡觉时，因此嘱LQTS病人勿参加危险及刺激性运动项目，如游泳及过山车等。同时开导病人乐观向上，性格开朗，不要有太大的情绪波动，保持居住环境的安静，避免病人突然惊醒(恶梦、闹钟、电话铃)和突然响声等。
2.6 LQTS多见于女性 妇女月经期及产褥期晕厥发作比较频繁，于该期复查心电图及心脏B超，以早期发现危险信号。
2.7 LQT1和LQT2基因携带者QTc值的范围较宽 且与正常人的QTc值有较大范围的重叠，对于QTc处于临界状态(0.44～0.47s)的患者需进一步进行运动试验及动态心电图检查。
2.8 检测血钾 LQT2的患者由于Ikr通道功能受阻，故通过补钾增加细胞外钾离子浓度也取得良好效果，患者应平衡膳食，尤应多食含钾丰富的食物和水果如柑橘，西红柿等，避免应用失钾性利尿剂，如必须应用应密切检测血浆中钾的水平，可同时口服或静脉补钾，及时纠正低钾血症。
2.9 晕厥发生的诱因 体力负荷如运动、劳累、排便皆是晕厥发生的诱因，因此应保持大便通畅，多食新鲜蔬菜及水果，香蕉及红薯等通便食物。
2.10 LQTS的治疗 β受体阻滞剂是LQTS的主要治疗手段，尤其是对肾上腺素依赖的LQTS类型，如LQT1、LQT2，应用β受体阻滞剂可减少心脏事件的发生率。资料表明，患者连续服药晕厥发生率明显下降，QT间期缩短和T波形态改善。停服药物，晕厥发生次数增多。最常用的为心得安，由于用药后心收缩力减弱，心输出量减少，感乏力、气短。不为LQTS患者接受，可口服西洋参、人参及心室等对抗其副作用。LQT3患者由于INa离子通道功能增加，故使用钠通道阻滞剂如利多卡因或美西律，可明显地减轻症状，缩短QT间期。对心率偏慢或有症状的LQT3型心动过缓病例，可安装心脏起搏器，症状严重者应采用植入型心律转复除颤器治疗[4]。
【参考文献】
1 刘金秋，王莹琦，夏云龙,等.先天性长QT综合征7例的临床研究.中华心律失常学杂志，2001，5(1)：18.
2 张莉，杨琳，崔长琮，等. 遗传性长QT综合征的研究进展.中国心脏起搏与电生理杂志，1997，11：39.
3 杨钧国.长QT综合征的诊断和治疗.临床心血管病杂志，1998，14(1)：4.
4 于忠祥，陈前，崔长琮.长QT综合征的研究进展，中华心律失常学杂志，2001，5(1)：33.
【关键词】 上颌窦穿刺术;晕厥;预防
晕厥是上颌窦穿刺术常见的并发症，文献报道高达6.7%[1]。郧阳医学院附属人民医院自2005年6月至2008年12月行上颌窦穿刺397例，发生晕厥15例，约占3.8%。现将其发生原因及预防措施报告如下。
1 临床资料
本组患者共397例，男285例、女112例，年龄11～92岁，平均37.6岁。穿刺次数最少1次，最多7次。发生晕厥15例，男11例，其中19岁以下2例，20～30岁8例，30～50岁1例;女4例，其中19岁以下1例，20～30岁2例，30～50岁1例。晕厥发生时间，麻醉时1例，穿刺冲洗中11例，拔针后3例。其中14例为首次穿刺者。
2 晕厥的原因
2.1 精神因素 由于16号上颌窦穿刺针又长又粗，首次穿刺者都有不同程度的紧张、恐惧心理，若术中出血或进针不顺，患者更加惊恐不安，极易发生晕厥。主要是紧张恐惧刺激迷走神经反射性引起短暂性全身血管扩张，回心血量减少，心输出量下降，血压下降，供血不足所致。15例晕厥中13例为首次穿刺者，主要是精神因素所致。
2.2 疼痛 精神紧张可使疼痛阈值下降，6例男性患者因穿刺时阻力大进针缓慢疼痛加剧，还有2例窦口堵塞的患者，穿刺抽吸时窦腔负压瞬间增大，导致真空性疼痛剧烈而致晕厥。
2.3 贫血 2例女性患者有贫血史，冲洗开始即出现晕厥，这是由于贫血时单位容积血液内红细胞数和血红蛋白量减少，携氧量下降导致机体缺氧而引起晕厥。
2.4 饥饿 饥饿和低血糖是引起晕厥的原因之一[2]，1例男性患者首次穿刺顺利，1周后从外地来院行二次穿刺，因空腹致拔针后出现晕厥，可能与低血糖有关。
2.5 体位 因上颌窦解剖位置特殊，操作时多取坐位。穿刺时由于刺激作用于大脑皮质反射性地引起迷走神经过度兴奋，而致心率减慢，回心血量减少，心输出量下降，导致大脑供血不足，尤其是双侧穿刺者，坐位时间长更易发生晕厥。
2.6 年龄与性别 上述资料显示晕厥多见于20～30岁，可能是此年龄段的男性患者平时接受类似治疗体验少，心理特别紧张恐惧的缘故。
2.7 个体差异 追问病史6例有注射、采血或见血晕厥史。1例男性患者穿刺时出现晕厥症状，平卧休息后缓解，经采取相应的措施后顺利完成穿刺冲洗。
3 预防措施
3.1 术前准备 (1)心理护理：术前应向患者说明穿刺冲洗的目的、步骤、配合方法，告知穿刺时有轻微的疼痛，可以耐受，术中若遇出血或进针不顺，不要惊慌。争取患者的主动配合。对经过护理仍然高度精神紧张者，暂缓穿刺，最好让其先观看他人穿刺冲洗过程后，待其情况稳定后再行穿刺。(2)询问以往有无慢性病史及晕厥史，做到心中有数。血液病、心血管疾病者禁做。(3)体位：一般取坐位，最好头部及躯干靠墙，既可避免患者疲劳，也可防止患者晕厥时发生意外。对有晕厥史者则取半卧位。(4)避免在饥饿或劳累情况下穿刺;天气闷热时，双侧穿刺最好隔日进行。(5)麻醉部位要准确，麻醉时间不少于10 min。对疼痛敏感者可在下鼻道进针处注射2%利多卡因0.5 ml。
3.2 此项工作应由专科医师或护士担任 操作者动作要轻、稳、准，穿刺时可采取边操作边交谈的方法，以分散患者的注意力。术中可采取操作-休息-操作的方法来减少晕厥的发生。
3.3 严密观察病情，适时处理 从麻醉开始到术后5 min内应严密观察患者的面色、表情，询问患者有无不适感觉。对首次穿刺的青年男性，精神高度紧张者及有晕厥史的患者，更应高度重视。若患者出现头晕、乏力、面色苍白，视物模糊等晕厥前驱症状时，应立即停止操作，协助患者采取去枕平卧位，注意血压，心率，并安慰患者以保持其情绪稳定。近年来我科根据患者的个体情况，实施不同的措施，半年来再未出现晕厥者，效果明显。
综上所述，只要预防措施实施到位，使病人有了充分的心理准备，晕厥是可以避免的。
【参考文献】
1 郑丽美.上颌窦穿刺术的体会.护理学杂志，1994，9：751.
2 雷逸灵.拔牙时发生晕厥的原因及护理.实用护理杂志，1996，12：363.
黄文政教授是天津市中医学院第一附属医院著名中医内科专家，从事临床工作40余年，以诊治肾脏疾病及内科疑难杂症著称，为国家中医药管理局重点学科肾内科的学术带头人。黄教授医识渊博，治学严谨，医术精湛，宽裕温厚，简而文，温而礼，慧而仁。笔者有幸成为其门生，侍诊2年多来，导师言传身教，择善以授。笔者领略一二，述于此，与读者共享。
理中汤加减治疗手足汗
患者，男，45岁，2002年9月16日初诊。患者主诉手足冷而汗多2个月，时如洗手状，曾用外洗方无效，舌红，脉细弦，既往腰冷痛半年。辨为脾虚失运，表虚湿盛。治以温阳化湿，补胃固表。方以理中汤加减：党参15g，白术10g，干姜10g，炙甘草10g，
白芍12g，五味子10g，乌梅6g，生龙牡各30go 3剂后，9月19日患者二诊，汗出减轻，偶有紧张则手足汗出甚。前方加郁李仁6g，继服7剂后，患者手足汗消。随访1年未复发。
按：本案责之素有脾胃虚弱，运化失职，日久寒湿内盛，湿蒸汗出。清，张璐《张氏医短》：“经云阳气有余，为身热无汗。阴气有余，为多汗身寒。”又云：“脾胃湿蒸，旁达于四肢，则手足汗多。热者用二陈汤加川连、白芍；冷者理中汤加乌梅；弱者十全大补去芎加五味子。”故治疗本证以调和脾胃为关健。湿与汗均属阴寒，李东垣亦论曰“始为热中，蒸蒸汗出，表虚亡阳，终传寒中”。汗出日久以寒湿盛为主，故寒盛畏凉者用理中汤加乌梅。激动则汗出者，从胆经论治加郁李仁。
三拗汤治疗咳嗽性晕厥
患者，男，50岁，2001年11月2日初诊。主诉咳嗽，甚则晕厥1月余。1月前曾感冒，微热咳嗽，热退后仍咳嗽，每因咽中奇痒而咳，顿作而呛逆，咳甚则突然晕厥，日发二三次，无痰。X线及心电图查心肺正常，曾就诊多家大型医院均按冠心病和脑血管病而医治无效。诊患者右寸脉浮滑。辨为外感表证已解，风邪未尽，流连结喉，肺失宣肃，甚则气机逆乱，清阳不升，发为晕厥。治宜宣肺祛风，止咳利咽。本方以三拗汤加减：炙麻黄6g，杏仁10g，甘草6g，桔梗10g，僵蚕10g，连翘10g，薄荷6g，前胡10g，射干10g，马勃10g，马兜铃10g，木蝴蝶10go 3剂后症状大减，又服3剂后痊愈。随访1年未复发。
按：本证的辨证要点是喉中奇痒，咳甚即晕厥，无痰或有少量痰。脉象特点是右寸脉浮滑。为喉源性咳嗽，咳则憋气，引起一过性脑缺血，故晕厥，咳是本质，晕是现象。素有慢性咽炎患者常易见。治疗应注意2点：一是不可早用滋腻，二是不可早用寒凉。用药特点是秋冬季用炙麻黄，春夏季用桑叶。三拗汤中麻黄不去节，杏仁不去皮，甘草用生不用炙。与伤寒论用法不一，反其道而行之，重在宣肺而设，故云“三拗”。余药不过利咽止咳散结而已。
三甲复脉汤治疗心悸
患者，男，63岁，2003年7月8日初诊。患者主诉半月来心中动荡不安，甚则心胸部疼痛，既往冠心病史6年。查B超为动脉硬化，左心室稍大，BP175／90mmHg，舌淡红苔薄，脉弦细有力。辨证为水不涵木，肝风内动。治以镇肝潜阳，益气养阴。方以三甲复脉汤加减：龟板先煎15s，炙鳖甲户煎15g，牡蛎先煎30g，炙甘草15g，太子参30g，生地15g，白芍12g，麦冬12•g，麻仁10So水煎服，日1剂分服。服药3剂后，心悸已减，夜寐渐安，舌红，脉已软。原方加丹参30R＼阿胶烊化15go继服4剂，心悸大减，偶有晨起活动后心悸，舌红，脉缓。又以此方加茯苓10g＼玉竹10g继服7剂症状消失。后以一贯煎加减继服7剂。随访至今未复发。
按：本证辨证要点是心中儋儋大动，甚则心痛，脉细促。清•吴瑭《温病条辨》云：“下焦温病，热深厥甚，脉细促，心中儋儋大动，甚则心中痛者，三甲复脉汤主之。”故温病后期，肝肾阴涸，水亏不能涵木则肝风内动；不能济火或心阴不足则心悸不安。故方中以龟板镇肝肾、滋阴潜阳以止心痛，鳖甲、牡蛎人肝搜邪，加减复脉汤甘润存阴。脉缓软后即可去“三甲”，改用滋阴养血益气法而收全功。
启膈散治疗顽固性呃逆
患者，男，75岁，2003年7月8日初诊。患者主诉咽干而塞、呃逆半月，食少困倦，烦躁，针刺未效，既往糖尿病16年，胃动力差，常服吗丁啉。查心电图(—)，舌红苔薄，脉细弦。辨为气血郁滞痰结，化燥伤阴。治以活血利气，滋阴润燥。方以启膈散加减：丹参30g，沙参15g，茯苓10g，川贝10g，郁金10g，麦冬10g，半夏10g，砂仁6g，甘草6g，苏梗10g，丁香6g，柿蒂10go水煎服，日1剂分服。3剂后呃逆减，寐差，舌脉同前。前方加生麦芽30g＼夜交藤30so继服4剂后，3天未呃逆。后又继服7剂，症状消失，随访至今未复发。
本案要点为患糖尿病日久，耗伤胃阴，合并胃轻瘫，胃动力差，呃逆是在胃轻瘫基础土，膈肌痉挛所致。中医辨证为燥证，不出胃脘干槁四字，故不可以燥药投之，而治以启膈散滋阴润燥。方中丹参活血，沙参养阴，川贝去痰，郁金解郁而不燥为主要药。少寐者加合欢皮10g、夜交藤30g；腹胀、嗳气不舒者加内金10g、白茅根30g、佛手10g＼沉香6g；口干渴者加百合15g＼桑皮10g＼胁痛者加橘络6g；胃灼热者加公英10g。
名医信箱：
我是个大三女生，是街舞社团的一员。前年，在一次排练舞蹈的过程中，我忽然晕厥，但休息了一会后就没事了。当时我并没放在心上，以为只是贫血或低血糖。但接下来，在一星期内我就晕厥了3次，且在爬楼梯的时候常常出现气喘。两年里去医院检查过多次也没查出什么病。最终在2009年10月，我被确诊
解答：广东省人民医院风湿免疫科主任张晓教授
肺动脉高压是一种极度恶性疾病，根据病因分为特发性肺动脉高压和其他疾病相关性肺动脉高压。特发性肺动脉高压是一种少见病，临床定义为“不能解释或未知原因的肺动脉高压”，迄今病因不明，目前认为其发病与遗传因素相关。而其他疾病相关性肺动脉高压远比特发性肺动脉高压常见，系统性硬化症、红斑狼疮等结缔组织疾病、先天性心脏病、门脉高压、艾滋病等都有可能引发肺动脉高压。小黄患的很有可能是特发性肺动脉高压。
早期筛查、早期诊断、早期治疗是治疗肺动脉高压的关键。如果不能及时确诊，肺动脉高压的自然病程导致患者病情加重，如无正确治疗，很快会死于难以纠正的右心衰竭。
值得注意的是，肺动脉高压的早期症状容易与其他疾病比如哮喘等的症状相混淆。通常患者可能对这些症状不予理会，仅仅认为是自己身体状态不佳，以致延误去看医生。
大部分肺动脉高压患者起病隐蔽，发展比较缓慢，开始没有特异性的症状，可能仅有一些气短、胸闷，休息后可以好转，所以对该病不易引起注意。后期随着肺动脉压力的进一步升高，可出现气喘、胸痛、头晕，容易晕厥。严重的患者出现右心衰的症状，如下肢水肿、肝脏肿大，甚至出现腹水或胸水等症状。一旦出现右心衰的症状，患者的预后就不容乐观了。一般从诊断出特发性肺动脉高压后，患者的中位生存率为2~3年。
常规的血压计不能测量肺动脉高压，绝大多数肺动脉高压要通过超声心动图检查发现，精确测量肺动脉压力需要进行右心导管检查，后者直接在肺动脉测压，得到的结果最准确。所以，当超声心动检查发现肺动脉高压后，最好到医院进行右心导管检查，明确诊断。
肺动脉高压的治疗目标是改善患者的症状和生活质量，阻止病程的进展，如果可能则诱导疾病逆转。传统治疗方案包括抗凝、吸氧、强心、利尿和钙离子拮抗剂，但疗效有限。此后一些新的药物陆续被研发出来，为肺动脉高压的治疗带来了希望。此类药物改善肺动脉高压患者症状及体力，显著推迟到达临床恶化时间，患者5年或10年平均生存率明显提高。
