【关键词】 人文关怀 儿科护理学 应用 效果
随着社会的不断发展，人民生活水平不断提高，人们对身心健康和生存质量都有了新的认识，为顺应社会的发展，满足人民群众的需要，医学模式也发生了深刻的变化。“生物-社会-心理”医学模式的护理使广大护理工作者充分认识到，自觉融入人文关怀的护理是现代医学文明和现代医学的一个重要标志，也是护理发展的又一个新台阶，近年来我们将人文关怀护理用于儿科护理中，取得了明显成效。
1 人文关怀在儿科护理工作中的实施
1.1 创建“温馨病房” 从硬件设施出发，尽量使病房营造一种充满童趣、人情味浓，以关心患儿、尊重患儿，让患儿喜爱、快乐和放心、不陌生的一种人文环境。具体做法有：(1)建立一个患儿游戏室，游戏室配有患儿喜爱的各种玩具;(2)病室不再是以往的以白色为基调，病室墙面有据年龄设置的各种卡通绘画;(3)病室装有VCD及电视，患儿可据病情播放动画片或歌曲等;(4)设置儿童安全床;(5)病室有厕所，并配有患儿喜爱的动物坐式马桶;(6)便民箱内备有患儿所需奶瓶、纸尿布、一次性纸杯、水彩笔及绘画纸等。
1.2 出入院的护理 患儿入院后，由责任护士亲切、热情地接待，护士阿姨会向患儿介绍他们的环境，向他们介绍并认识病室的其他小朋友。使患儿尽快消除陌生感，缩短护士与患儿之间的距离。在这个交流认识过程中并向患儿家属做好了入院宣教、住院须知等。总之，在住院期间患儿会感觉到只是到了一个新的幼儿园而不是医院。出院时我们会向母亲做好回家后的患儿保健宣教，并送他们到医院门口，送给每位出院小朋友一个小礼物作为纪念。让患儿感到医院是一个温暖的环境，看到护士就有亲切感。
1.3 加强护患沟通技巧，建立良好的护患关系 首先在称呼上要有小儿的特点，如“小朋友”、“小男子汉”、“小公主”等。并经常用非语言性的动作，如拥抱、抚摸头发等，要及时发现患儿情绪变化及每一个痛苦表情，及时给予安慰和沟通，消除不良情绪。经常开展儿科护理人员人文精神教育的培训，并且责任护士大都选择性格比较温柔、有孩子的担任，在儿科的工作中充分发挥母爱。
2 将人文关怀融入儿科护理技术中
2.1 提高护理技术 我们儿科的护士坚持苦练基本功，提高儿科头皮针穿刺技术，做到人人一针见血，并且95%的患儿都采用静脉留置针，这样能减少患儿的穿刺痛苦，减少跑针率，增加静脉输液的安全性，减少了家属及患儿对跑针的担心率，使家属能把精力完全放在照顾患儿生活需要的方面。
2.2 总结护理经验 为了减轻患儿的穿刺痛苦我们积累了儿科特有的工作经验。合理安排，一次穿刺完成多项功能。如当一个患儿新入院后，我们在他第一次做治疗穿刺前，先研究抽血项目，如能在这次穿刺时集中一次完成的，我们就一次完成。即静脉穿刺后将要抽的血用5 ml注射器从头皮针连接处抽取化验血，避免了单纯为抽血而进行的再次穿刺。
现在普遍应用静脉留置针，我们会在静脉留置针穿刺后去掉留置针的输液管连接帽，去掉抽血试管的盖子将试管口与留置针管对接(如同儿科脑脊液穿刺接取脑脊液)。根据静脉的负压原理，静脉的血就会自然流到试管中，采血完后用生理盐水将留置针内的残余血推入血管内，这样既保留了留置针，也抽了化验的血，同样也达到了减少孩子穿刺次数的目的。
2.3 工作中的良好沟通
2.3.1 各项操作前做好沟通 减少患儿穿刺时的紧张害怕心理因素，根据患儿性格特点，给予鼓励性语言、糖果、玩具等。
2.3.2 操作过程中的沟通 用数数的方法，使患儿觉得打针是很迅速就能完成的事情，坚持一下很快就好。有些患儿胆小，非常害怕，就让他们闭上眼睛，这也是一种减轻恐惧心理的方法。
2.3.3 操作后的沟通 穿刺后，要对患儿给予表扬肯定，并进行交流，为下次的穿刺打基础。
2.3.4 操作后的注意事项 告知家属及患儿穿刺后如何保证不跑针的方法及注意事项。否则就要重新进行穿刺，会带来不必要的痛苦。主要是能让患儿自己明白这个道理，自觉遵守。
3 开展个性化特色护理
由于患儿年龄、性别、性格、疾病及家属教育方式不同，患儿在疾病的不同阶段又有不同的要求。我们提高自己的护理素质，尽量做到家属、患儿需要什么，我们就护理什么。对患儿不同的个性，我们采取不同的方式、语言及态度，因人施护、因病施护。如过敏性紫癜及肾病综合征的患儿，是比较大的孩子。孩子的天性是嘴馋，对于禁忌食物很难控制，有时会对家属发脾气、闹情绪。这就需要我们去给他们讲道理，软硬兼施让他们明白道理自觉做到医生禁忌的各种要求。贫血患儿无食欲，我们就会安排两到三个小朋友一起吃饭，而且比赛谁吃得多谁吃得快，这样就能促进他的食欲。
4 人性化探视制度
当今时代一个独生子有很多亲属，父母双方的亲戚加起来不下数十人。故我们制订了儿科特定的探视制度，既要探视而且要减少家属的焦虑心情，又不影响我们的治疗。早晨做治疗前1 h探视。制定理由：做治疗时让家属探视，患儿打针哭闹，这是老人最不愿接受的现实，会带给家属焦虑心情。另一方面，因孩子哭闹时家属情绪不好，会对护士说一些尖刻的话语，会影响护士的穿刺成功率。如治疗前让家属探视，患儿见了爷爷奶奶，心情会高兴、愉悦，对我们后面进行的治疗带来正面的促进作用，减少患儿的无助感，增加了安全感。下午晚饭前1 h探视。制订理由：(1)治疗做完了患儿处于玩耍状态，家属看到后比较高兴和放心，即家属看到孩子精神最佳状态时刻;(2)这时候正是孩子肚子饥饿时，对他们带来的可口饭菜会狼吞虎咽，吃得很开心，探视者也看到了孩子很积极的一面，会很放心地回家去。探视时我们有护士陪同而且尽量让孩子愉快高兴，展现孩子快乐的一面，这样会让探视的家属放心、满意地回去，否则他们看到孩子不吃不喝、精神不好的一面，他们会担心焦虑同时会给照看孩子的母亲带来精神压力和担心，从而影响了母亲的情绪。表现为母亲不停地找医生，让医生检查自己的孩子，“孩子的病怎么还不好”等一系列的焦虑表现，为孩子的治疗及护理带来不良影响，也会给配合我们工作上带来障碍。
5 效果及体会
患儿家属是否满意是衡量护理工作的唯一标准，通过人性化护理服务融洽了护患关系，提高了病人的满意度，不但患者满意率不断上升而且降低了护理事故、护理投诉发生、护理缺陷也明显减少，增加了病人住院的回头率，有的患儿终身在我们医院儿科就诊。许多患儿在出院后还送来锦旗和感谢信，以此来表达他们对儿科护士发自内心的感激之情。所有这些都充分说明“以人为本”的人文关怀是护理工作的需要，是医学模式转变的需要，也是社会发展的需要。
作者单位：835000 新疆，伊犁州新华医院
【关键词】 儿科护理学 静脉留置针 失败 原因
静脉留置针是经外周静脉穿刺并留置入浅静脉内的一种方法，作为头皮针的换代产品，因能高效率保持静脉通畅，减少反复穿刺的痛苦和对静脉带来的伤害，减轻护理人员的劳动强度，得到了患儿家属和护理工作者的青睐。但因小儿好动、不易合作、血管较细、弯曲较多等原因，其留置针穿刺较成人更易失败，现对其中留置失败的原因进行分析。
1 失败原因
1.1 脱管
1.1.1 患儿因素 (1)血管较细、过短、弯曲或穿刺部位靠近关节活动处时套管进入较少， 患儿活动时套管易从血管中滑出;(2)患儿活动多，无意中将留置针拔出;(3)患儿喜哭吵，出汗多、敷贴易脱落。
1.1.2 操作者因素 (1)头部穿刺前未充分备皮，敷贴覆盖于头发上，未能直接接触患儿皮肤，留置针固定不牢易松动;(2)头部穿刺成功后，因穿刺部位的坡度，针柄处悬空，粘贴时直接下压，使针柄与软管不在一个平面，易致针管打折滑脱;(3)消毒液未干就贴敷贴，导致固定不稳;(4)更换敷贴时操作不当。
1.2 堵管 (1)输液完毕或输注高浓度液体后未及时冲管;(2)封管方法不正确;(3)患者血液黏稠度高;(4)患儿哭吵时血液压力高，倒流入留置针内形成血栓。
1.3 局部肿胀、液体外渗
1.3.1 药物因素 药物的渗透压或浓度高，药物本身的毒性作用及过敏反应有关。
1.3.2 物理因素 输液量多、速度快、时间长、压力高，静脉管径小、血管呈收缩状态、针尖斜面紧贴血管壁对血管的刺激等。
1.3.3 血管因素 输液局部血管的舒缩状态，营养状态，静脉血管的通透性、脆性等导致药液渗漏。
1.3.4 穿刺部位因素 腕部、内踝等关节活动处静脉难固定，易导致局部回流不畅;下肢静脉的静脉瓣多，循环不良，易引起局部水肿、液体外渗。
1.3.5 技术不熟练 穿刺时过多来回移动，损伤血管内壁，导致通透性增加而引起液体渗漏。
1.4 针孔感染，静脉炎发生的原因 (1)无菌操作不严，消毒不规范;(2)药物因素：长期输入高浓度、刺激性较强的药物引起局部静脉壁的化学性炎症反应;(3)基础护理因素 洗澡时未将留置针保护妥当，洗澡水打湿敷贴，汗液尿液浸湿留置针，引起感染。
2 分析及护理对策
2.1 合理选择血管 选择粗直、血流丰富无静脉瓣的血管， 避免选择靠近韧带、关节的静脉，同时结合患儿的年龄、血管的显露情况、个人操作习惯决定，对于1岁以内的婴儿以额正中静脉、颞浅静脉为首选，因为这两条血管为粗直且容易固定。对年龄大一些的小儿选择手背静脉、头静脉、足背静脉、大隐静脉比较多。在选择四肢静脉中，尽量选择上肢静脉，因为上肢静脉的血流速度较快，而下肢静脉血流速度较慢，静脉瓣多，输液时液体和药物滞留于下肢静脉时间较上肢时间长，容易发生静脉炎而影响静脉留置时间。必要时可采用夹板固定。因小儿宜动，须固定牢固，防止脱落。
2.2 掌握穿刺技巧，提高穿刺成功率 见回血后再进少许，退针芯再送套管，退针芯不可过多，因退针芯过多，套管内无支持力造成套管打折，套管要全部进入血管内，不然患者躁动时针体易滑出血管外。
2.3 稳妥固定 (1)穿刺完毕，消毒待干后再贴敷贴，绷紧周围皮肤，敷贴与皮肤之间不能留空隙;(2)患儿哭闹、出汗、敷贴固定不牢、 患儿活动多，自己用手抓或碰到其他物品时都会导致留置针松脱，所以固定好坏直接影响留置时间，留置针穿刺前一定要等消毒液干透后再贴敷贴，用透明胶带交叉固定好针柄，再用胶带做环形缠绕固定，必要时用夹板固定，留置针部位衣物不要过紧，指导家长适当约束患儿手脚，以免留置针被患儿拔出。
2.4 正确掌握封管方法 输液完毕，抽取5 ml生理盐水进行“推一下、停一下”的脉冲式正压封管法，每隔4～6 h冲管1次， 封管时边推液体边卡夹子，活塞夹子宜尽量近血管端卡住，减少静脉血回流。
2.5 做好静脉留置针的护理 (1)严格执行更换制度、无菌操作程序。消毒范围要大于敷贴面积，防止局部皮肤表面细菌逆行入血管。穿刺处2～3天更换敷贴，如有污染随时更换，并消毒穿刺点，套管针脱出后勿再送入血管;(2)静脉留置针置管期间，应做好全面护理、注明置管时间。连续输液者应每天更换输液器1次，输液过程中密切观察滴速，以避免循环负荷过重及药物不良反应。正确掌握输液速度和方法。输入血管刺激性强的药物前后用生理盐水冲管，同时减慢输液速度;(3)经常观察穿刺部位有无渗血、渗液、肿胀、局部炎症反应等。一旦发现局部红、肿、热、痛等症状应立即拔管，并根据情况给予相应处理，以促进血液循环，恢复血管弹性，减轻患者痛苦。输液完毕后妥善固定留置针，避免脱出。
2.6 做好家长的健康教育及护理指导 (1)置管前护士应将静脉留置针应用的意义和方法告知患者及家属，让其了解留置针的相关护理知识，常见并发症及预防方法，避免置管肢体过度活动;(2)置管期间保持穿刺部位清洁、干燥、禁止淋浴，如需淋浴时要用保鲜膜包裹好留置针，以免洗澡时水流入内，引起感染、堵管、液体渗漏等并发症发生。
3 小结
静脉留置针由于外套管使用的材料柔韧，且对血管刺激小等特征，故可较长时间留置，使患者在整个输液过程中感觉舒适，且能保持静脉管道的持续通畅，减少反复穿刺给患者带来的痛苦。同时，可减轻护理人员工作量，只要正确使用，做好日常的观察护理，可减少并发症的发生。
作者单位：410007 湖南，长沙市妇幼保健院儿科
【关键词】 一次性注射器；胸骨；骨髓穿刺术
骨髓穿刺术是儿科常用的诊断性操作，传统的骨穿术使用特制的骨髓穿刺针,因穿刺针粗，加上小儿骨骼细小，不易定位，往往需反复穿刺，家长及患儿难以接受，使骨穿受到一定限制。我科自1995年以来，采用5 ml一次性无菌注射器对35例1岁以上贫血及出血性疾病患儿进行了胸骨骨髓穿刺术，取得了满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共35例，男16例，女19例。年龄1～6岁。其中：血小板减少性紫癜25例，白血病5例，再生障碍性贫血2例，髓母细胞瘤1例，病因未明2例。
1.2 方法 患儿取仰卧位，双臂束于胸部两侧，背部稍垫高，充分暴露胸部，选择胸骨正中线胸骨角上0.5 cm或胸骨角下为穿刺点。常规消毒，戴手套，铺无菌孔巾，选择一次性7号针5 ml注射器，左手固定穿刺点，右手持注射器（握笔式）垂直进针，进针约0.2 cm，有骨质突破感且穿刺针已固定在骨质内时，左手固定穿刺针，右手适量用力抽取注射器针芯，抽取少许骨髓液约0.2 ml后，立即拔出穿刺针，局部消毒，无菌纱布固定。将骨髓液滴于玻片上，涂片数张。全身有明显出血倾向者，按压穿刺部位10～15 min。
2 结果
35例患儿中，穿刺成功率达100%。无一例次发生心脏、大血管损伤及误入纵隔出现局部血肿情况。
3 讨论
骨髓穿刺术是儿科常用的诊疗技术。近年来国内有不少报道用头皮针代替骨穿针在胸骨等处穿刺［1，2］。传统常用的方法是使用骨穿针在髂骨部位穿刺，但由于针管相对较粗，穿刺损伤大，疼痛明显；且穿刺部位需行局部麻醉；用20 ml注射器抽取骨髓液的量不易掌握，往往使骨髓液稀释导致穿刺失败。患儿较小时，皮下组织丰富，髂骨较难把握；髂骨骨髓增生较胸骨低下，容易出现干抽，致穿刺成功率下降。而由于小儿胸骨皮质薄，疏松；胸骨骨髓丰富，能充分反映生血情况［3，4］；且部位表浅，故可应用一次性注射针进行胸骨骨髓穿刺。用一次性注射针对组织损伤小，病人痛苦小；手术时可免去普鲁卡因皮试及局部麻醉程序；穿刺成功率高，即使失败，亦可重复穿刺；且最大的优点是5 ml注射器抽取0.1～0.2 ml较好控制，不容易出现稀释现象；一次性注射器，又可避免交叉感染。由此可见，用一次性注射器代替骨穿针行胸骨骨髓穿刺有简便、痛苦小、取材满意、成功率高等优点，是儿科值得推广的临床诊疗方法。但必须特别提出，因胸骨后有心、肺、大血管等重要器官，使用一次性注射针进行骨髓穿刺时仍应注意动作轻柔，如有异常并发症，应尽快处理。
【参考文献】
1 刘光陵，孙安琪，李又青，等.小儿骨髓穿刺方法的改进.中华儿科杂志，1989，27（1）：41.
2 董文翰，李力平，赵文娟，等.应用小儿头皮针进行小儿胸骨骨髓穿刺200例报告.中国实用儿科杂志，1997，12（1）：40.
3 杨芙蓉.用静脉输液针进行小儿胸骨骨髓穿刺术.医学理论与实践，2003，16（11）：1334.
4 张金祝，田宝青，李瑞霞.小儿头皮针在骨髓穿刺术中的应用.中国误诊学杂志，2001，1（10）：1506.
（本文编辑：乔 雨）
作者单位：130062 吉林，解放军第208医院小儿科
【关键词】 儿科；静脉穿刺
当患儿入院时，为了明确诊断并进一步治疗疾病，需要进行各种采血化验。能否准确及时将静脉血采出是每一位儿科护理工作者面临的一大技术难关。笔者将多年来从事儿科护理工作静脉采血的一点体会总结如下。
1 临床资料
根据不同年龄组选取不同部位采血部位。对出生1~28天新生儿、婴幼儿组共663例进行采血。
1.1 新生儿组
1.1.1 采用颞中静脉 共220例，方法：先剃净小儿颞中静脉周围的毛发，选用直、粗的颞静脉，碘伏消毒两次，将一支6号半一次性尼龙针头连接5 ml注射器进行头皮穿刺，见回血停止进针，胶布固定针头，抽取所需血量。此时拍打患儿哭啼利于血管充盈。一次成功采血187例。二次成功采血20例。失败13例。
1.1.2 采用头正中静脉 共110例，方法同上。一次成功采血100例。二次成功采血8例。失败2例。
1.1.3 采用后囟门静脉 共3例，方法：指准后囟门顶端与颅骨交界处，碘伏消毒三次，将6号半一次性注射器（5 ml）垂直进针至针尖的1／3处停针抽回血至所需血量。
1.2 婴幼儿组
1.2.1 采用颈外静脉 共220例，方法：治疗床上放一垫褥将患儿侧身放置垫褥上，稍拉垫褥靠床缘，使其头颈部离开床垫，暴露颈外静脉，碘伏消毒血管二次，取一支7号一次性尼龙针头连接10 ml注射器，拍打患儿啼哭，充分暴露血管，此时进针，针尖斜面于皮肤保持30°角见回血停止进针，胶布固定，抽取所需血量。一次成功采血216例。二次成功采血4例。
1.2.2 股静脉采血 共110例，方法：患儿取仰卧位，臀下垫一小枕，靠近操作者一侧下肢侧屈曲90°，碘伏消毒腹股沟三次，消毒操作者左手（不持注射器手）食指，从髂脐直线外阴部下连一直线中点搏动感最明显处旁开1 cm处垂直进针，直至针尖顶住股骨停止进针。注射器及针尖轻轻回提，一边回提针尖，一边活动注射器活塞抽回血，见回血即可停止针尖回提，固定针栓针尖，抽所需血量。一次成功采血89例，二次成功采血92例，失败39例。
2 体会
颞中静脉、头正中静脉、后囟门静脉适合新生儿组采血，疼痛小，血管易暴露，穿刺技术易掌握。不论胖瘦及病情轻重都易采用，并且在采血完毕后，需做治疗，可直接连接静脉输液瓶，极大减轻了反复穿刺给工作者、给患儿及家属带来的痛苦与负担。
颈外静脉、股静脉适合于抽血量较多、病情危重、肥胖患儿、其他部位血管不明显露者。颈外静脉采血用一次性尼龙针头成功率百分之百，克服了注射器垂直进针造成的种种穿刺失败。
作者单位：848000 新疆和田，和田地区人民医院儿科
【摘要】 目的 探讨应用颅内血肿微创穿刺碎吸术治疗脑出血的临床疗效。方法 将80例患者随机分为治疗组与对照组，治疗组以微创穿刺抽吸术，对照组以内科保守及外科开颅手术等对应治疗。结果 治疗组疗效及3个月后ADL分级评定明显优于对照组。结论 微创穿刺碎吸术治疗脑出血疗效较好。
【关键词】 脑出血；微创穿刺碎吸术；尿激酶
本院从2002年5月至2006年4月采用颅内微创穿刺碎吸术治疗脑出血40例取得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 （1）入选标准：头颅CT扫描证实为脑出血。幕上血肿≥30 ml，幕下血肿≥10 ml，伴有不同程度神经功能障碍。（2）排除标准：脑干出血、凝血机制障碍，明确的颅内动、静脉畸形引起的血肿。符合上述条件的患者随机分为两组，治疗组40例，男28例，女12例；年龄45～78岁；基底节区出血26例，脑叶出血10例，硬膜下出血4例；按多田公式计算，血肿40～60 ml 28例；60 ml以上者12例。对照组40例，男26例，女14例；年龄45～76岁；基底节区出血25例，脑叶出血12例，硬膜下出血3例；血肿40～60 ml 27例，60 ml以上者13例。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 治疗方法 治疗组于CT定位，以血肿中心层面的中心点作为靶点，确定靶点至颅底最近距离点作为穿刺点（注意避开重要血管及功能区），常规术前准备，以YL-I型微创穿刺针置入血肿，抽吸液态血肿后，进行碎吸冲洗，然后予以尿激酶3～5万u注入血肿腔，关闭4～6 h后放开引流，每日冲洗1～2次，直至引流液清亮后拔除穿刺针［1］。同时给予脱水、抗感染、护脑等对症治疗。对照组内科常规用脱水剂、止血剂、神经营养剂、脑细胞活化剂或外科开颅手术等对症治疗。两组疗程均为30天。
1.3 观察方法 治疗前及治疗后30天进行疗效评定，3个月后进行ADL分级评定。
1.4 统计学处理 计量资料以均数±标准差（x±s）表示，行t检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者临床结合疗效比较见表1，结果显示，两组临床疗效均有所改善，治疗组总有效率明显优于对照组（P＜0.05）；ADL分级比较见表2，结果显示，两组治疗3个月后ADL分级评分均较治疗前明显升高，且治疗组治疗后ADL分级评分较对照组为佳（均P＜0.05）。 表 1 两组患者临床综合疗效比较 表 2 两组患者治疗前后ADL分级比较 注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组同期比较，bP＜0.05
3 讨论
脑出血多数发病急，病情重，病死率高，文献报道传统内科治疗病死率46.7%～90.0%，外科开颅病死率为8%～67.9%［2］。其治疗效果不令人满意。近年来医药界采用多种锥颅穿刺的方法治疗急性脑出血，取得了较好的效果。其中由贾保祥等对穿刺针具进行改良，形成了YL-I型微创穿刺针，解决了部分锥颅手术中的技术问题，使微创手术的效果取得了很大的提高［3］。
应用YL-I型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针，在电钻动力驱动下直接进入血肿，快速建立起清除血肿的硬通道，并应用针形血肿粉碎器及生化酶技术将固态血肿液化成悬液，经针腔排出颅外，是一种快速、安全、创伤小的进入血肿技术，且清除血肿彻底、可靠，无附加损伤。
颅内血肿微创清除术可具备以下优点：（1）穿刺针细小，其外径仅2 mm。（2）穿刺针采用自锁固定通道技术，相比于钻孔后循孔放入针或管等技术具有靶点固定，不切割神经，密闭性好，针孔无间隙，不渗漏，不易出血，不易感染。（3）射流全方位清除血肿，针型粉碎器和穿刺针配套使用，通过射流连续正压、冲刷血肿之盲区。（4）有效降低颅内压，防止颅内压波动，血肿多为液态、半固态、固态成分组成，手术过程中，穿刺针自血肿边缘边旋转针尖侧孔边插入，同时抽吸。首先清除液体成分，应用肝素并生理盐水作为冲洗液，尿激酶并生理盐水作为液化剂，可使血肿由半固态、固态变为悬液，从而有利于引流，冲洗引流过程中随时观察到血肿腔内压力，从而直接得知颅内压力。通过调节颅内引流量及速度使颅内压保持稳定。（5）实施低温抗组织损伤能力。本组结果显示，该手术时间短，首次血肿清除量多，速度快，病死率、致残率低，无颅内感染等合并症。因此，我们认为，该方法治疗脑出血简单、有效、安全，值得临床推广。
【参考文献】
1 胡长林，吕海涛，李志超.颅内血肿微创清除术规范化治疗指南.北京：中国协和医科大学出版社，2003，76-77，91.
2 刘承基.脑血管的外科治疗.南京：江苏科学技术出版社，1986，248.
3 贾宝祥，孙仁泉，顾征,等.穿刺及液化技术治疗高血压脑出血的初步报道.中国神经精神疾病杂志，1996，22（2）：233.
（本文编辑：乔 雨）
作者单位：434300 湖北,公安县中医院神经外科
【摘要】 目的 在新疆和田经济落后，卫生条件差的地区脑脓肿的发生率仍然较高。在脑脓肿早期，多有所忽视或误诊，多数病例在发生脓肿包膜形成或病情加重而入院治疗发现，我院目前自2001年开始应用经穿刺针清除脓肿技术代替开颅手术疗效满意。方法 脑脓肿位置深或靠近功能区，危重患者或小儿脑脓肿，不能耐受较大手术者，病程较短，且影像学见到的脓肿壁形成者行进针穿刺持续冲洗引流治疗。结果 58例脑脓肿经治疗后，多数病例术后5～7天脓肿清除，病情平稳，并给予继续运用合理抗生素口服控制感染4～6周，预防并发症，于8～16周随访复查头颅CT，局部脓肿壁闭塞或局部软化灶，临床症状消失，基本符合临床治愈标准。死亡4例（6.8%）。结论 是用YL-I型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针在微创治疗颅内血肿的延伸运用。随着它的应用不断扩大，使脑脓肿得到了安全、可靠、经济、实用的治疗，提高了患者的生存率，缩短了病程、降低了医疗费用、减轻了开颅手术治疗带来的创伤性大、脑组织损伤多或并发症多的弊端、降低了脑脓肿病人的病死率和病残率，为神经外科治疗脑脓肿增加了有效手段。
【关键词】 YL-I型一次性颅内血肿粉碎穿刺针 穿刺引流术 脑脓肿治疗
脑脓肿是化脓性细菌侵入脑内形成的脓腔，由于脑组织直接遭到了严重的破坏，是一种严重的颅内感染性疾病。脑脓肿年发病率为0.32～1.3/10万人［1］。当脓肿尚未局限时，一般只采用抗生素及降低颅内压的药物，包膜形成后可行手术治疗。本文分析我院自2001年至2008年收治的58例脑脓肿进行微创穿刺治疗情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 58例患者，男39例，女19例，年龄6～72岁。脓肿部位：颞叶35例（60.3%），额叶6例（10.3%），小脑3例（5.1%），顶叶1例（1.7%），枕叶1例（1.7%），硬膜下脓肿7例（12%），硬膜外脓肿5例（8.6%）。临床表现为轻偏瘫、失语、癫痫发作等局限性损害体征，有不同程度的颅内高压症状及局灶性症状伴有全身症状发热畏寒等入院。
1.2 辅助检查 均为头颅CT或头颅MRI检查而确诊，脑脓肿的CT或MRI扫描所见依病变的发展阶段而异。
1.3 方法 应用YL-I型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针，根据CT摄片（基线、层距等）确定脑脓肿中心的颅表定位，采用利多卡因局部浸润麻醉，患者体位大多数可选用仰卧位或侧卧位、头偏健侧、避开头皮、脑膜血管、侧裂血管及大脑主要功能区，选择合适长度的穿刺针，接电钻，针钻一体送入脓肿中心，退下钻芯，内径3 mm不锈钢穿刺针牢牢固定在颅骨上，顶端退出钻芯后用盖帽封死，侧孔接引流管抽吸脓肿，缓慢抽出脓液，留取标本进行细菌培养及药敏实验，然后注入抗生素生理盐水于脓腔内，反复冲洗，切忌过快重力冲洗，至冲洗液清淡后接引流管持续引流。术后每日1～2次用同样方法抽吸冲洗。5～7天后复查头颅CT根据结果可拔出穿刺针，冲洗时应注意出入平衡。
2 结果
脑脓肿痊愈标准为临床症状消失，全身炎症指标如血象、血沉恢复正常且不遗有功能障碍，CT显示脓腔闭合吸收或残留有囊壁［1］。治愈标准需要8～16周，术后2～3天后病情基本平稳。其中2例死于脑室管膜炎、营养不良，1例死于脑疝，1例死于感染性休克。病死率6.8%。当然脑脓肿的预后亦取决于其他许多因素，如年龄、机体的免疫力、脓肿的性质、部位、病因等。
3 讨论
近几年来，CT及MRI的广泛应用于临床，对于脑脓肿的治疗开辟了一条崭新的道路。脑脓肿传统的治疗方法有抗生素药物治疗，单纯穿刺引流和开颅脓肿切除术。据统计，传统的上述方法治疗脑脓肿病死率分别为29%、38%和19%［2］。我科应用YL-I型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针进行穿刺持续冲洗引流治疗脑脓肿，方法简单、安全、定位精确、效果良好，在某些方面弥补了开颅手术对脑组织的创伤大、后遗症多、感染扩散的不足等，由于CT辅助立体定向，经YL-I型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针治疗术对脑组织损伤小，不受脓肿体积大小、部位、数量、成熟程度以及患者全身情况的限制，因而对其他方法治疗较为困难的深部及多发性脑脓肿尤为适宜。平均病死率及病残率显著下降。目前此种方法已被我科视为治疗脑脓肿的首选方法。但是约有30%生存患者于脓肿患病一年内出现继发性癫痫［3］。这正是我们应该继续努力的方向。
【参考文献】
1 樊友武.细菌性脑脓肿.德国医学，1997，14：235.
2 马廉亭.微侵袭神经外科.北京：人民军医出版社，1999，196-197.
3 王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1998，373.
作者单位：848000 新疆，和田地区人民医院外四科
【摘要】 目的 探讨微创穿刺引流治疗慢性硬膜下血肿患者的效果。方法 使用YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，对48例慢性硬膜下血肿患者行微创穿刺引流术。结果 48例慢性硬膜下血肿均经微创穿刺治愈，47例一次性治愈，1例拔除穿刺针后出现张力性气颅，因发现及时，从原穿刺孔置入穿刺针引流后治愈。无复发，未出现颅内感染等并发症。血肿清除所需时间为2~4天。结论 微创穿刺引流治疗慢性硬膜下血肿患者效果满意，其操作简单，并发症少，值得临床推广。
【关键词】 慢性硬膜下血肿；微创穿刺引流
我院从2003年1月至2008年10月，对48例慢性硬膜下血肿患者行微创穿刺引流术，取得满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 48例患者中，男42例，女6例，年龄41~88岁，平均69.2岁。有明确外伤史41例，病史不详7例。表现为头痛、头晕39例，单侧肢体乏力或偏瘫33例，呕吐14例，智能、精神障碍7例，嗜睡5例，语言模糊2例，患者均无昏迷。所有患者均经CT检查确诊，CT检查血肿量（按多田公式计算）80~140 ml，平均104.6 ml。左侧27例，右侧15例，双侧6例。GCS评分均为13~15分。
1.2 治疗方法 依CT片定位，测量好头皮至颅骨内板的距离，选择适当长度的（一般为20 mm）YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针（北京万特福科技有限责任公司生产），穿刺点要避开头皮及脑膜血管，穿刺点局麻后，枪式电钻接穿刺针，向血肿中心快速钻透颅骨及硬膜达血肿，取出针芯，可见陈旧性血液流出，针尾接冲洗针，侧孔接引流管及引流袋，经冲洗针反复盐水冲洗，冲洗液清亮后，取下冲洗针、盖帽，开放引流；对于不能很好配合的患者可以不进行冲洗，直接盖帽，开放引流。术后补充液体，促进脑组织尽快膨胀。术后24 h复查CT，以后隔日复查CT。以下情况可以拔针：（1）复查CT脑组织膨胀良好，引流管内液体清且无引流液流出或引流液少于5 ml即可拔针；（2）引流过程中如果蛛网膜破裂，可致大量引流液流出，此时将引流袋固定在高于穿刺点10 cm处，引流液体清亮即可拔针；（3）复查CT脑组织膨胀不良，引流量少且引流液颜色较深者可进行闭合置换，方法是关闭引流管，去掉引流袋，将一装满盐水的30 ml注射器接在引流管上，拔掉注射器活塞，调节好注射器外套高度后打开引流管，使盐水缓慢流入血肿腔，注入盐水的量由压力决定，压力以不超过5 cm水柱为宜，关闭引流管，去掉注射器外套，接引流袋，1~2 min后开放引流4 h，如此反复进行，直至引流液清且引流量少即可拔针。拔针后穿刺点头皮缝合一针。双侧患者先治愈血肿多的一侧，再治疗另一侧。出院后1个月复查CT，观察脑组织的膨胀情况，检查有无复发。
2 结果
48例慢性硬膜下血肿均经微创穿刺治愈，47例一次性治愈，1例拔除穿刺针后出现张力性气颅，因发现及时，从原穿刺孔置入穿刺针引流后治愈。无复发，未出现颅内感染等并发症。血肿清除所需时间为2~4天。
3 讨论
慢性硬膜下血肿系属头外伤后3周以上始出现症状，位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿。好发于小儿及老年人，占颅内血肿的10%，为硬膜下血肿的25%，双侧血肿的发生率高达14.8%。多来自轻微头部创伤，有的外伤史不清楚，与血管及出血性疾病有关，尤以老年人额前或枕后着力时，脑组织在颅腔内的移动度较大，最易撕破自大脑表面汇入矢状窦的桥静脉，其次静脉窦、蛛网膜颗粒或硬膜下水瘤受损出血［1］。慢性硬膜下血肿的治疗意见已基本一致，一旦出现颅内压增高症状，即应手术治疗。常用的手术方法是钻孔引流术，但该方法需在手术室完成，用时大约30~60 min，对于不合作的患者局麻很难完成，创伤相对也较大，易引起颅内积气。我们采用的微创穿刺引流术操作简单，创伤仅为3~4 mm的一个孔，床旁局麻即可完成，对不太合作的患者2~3 min就可完成微创穿刺引流，24 h以后可以通过闭合置换清除其他出血。穿刺点要避开脑膜血管，以防损伤导致出血，随着血肿的清除，根据复查CT情况，要适当向外拔穿刺针，以防穿破脑膜损伤脑组织。只要操作适当，可避免气颅及其他并发症的发生，特别在闭合置换过程中，盐水的流入不能过快，压力不能过高，水温适当。在引流过程中，有时由于蛛网膜损伤可引起脑脊液流出，要适当向外拔穿刺针，并将引流袋固定在高于穿刺点10 cm处。拔针时使颅内压稍高于大气压，可避免气体进入。一例患者拔除穿刺针后，出现剧烈头痛，且渐加重，复查CT显示张力性气颅，从原穿刺孔置入穿刺针引流后治愈。究其原因：一是拔针后未缝合头皮；二是考虑硬膜可能形成单向活瓣，随着脑波动气体只能进不能出，因而形成张力性气颅。此类情况虽然少见，我们建议拔针后应缝合头皮一针关闭穿刺孔。总之，微创穿刺引流治疗慢性硬膜下血肿患者效果满意，其操作简单，并发症少，值得临床推广。
【参考文献】
1 王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1998，336-338.
（本文编辑：齐 栩）
作者单位：750306 内蒙古，阿拉善中心医院
【关键词】 自体骨髓血；移植；骨不连
骨不连为骨折的常见并发症，指骨折修复过程完全停止，不经治疗不能发生骨性连接者，临床上最肯定的体征是骨折端的异常活动。在各长管状骨骨折中，最为常见的是前臂下1/3,股骨中1/3，胫骨下1/3和肱骨下1/3。对骨不连的治疗，我院以往常规采用内固定加植自体游离髂骨条治愈大量患者，临床疗效虽满意，但对患者创伤大，痛苦多，患者不愿接受。2007年4月～2008年12月，我院开展了经皮自体骨髓血移植治疗骨不连，取得了良好的疗效和社会效益。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自2007年来，共采用经皮穿刺自体骨髓血移植治疗骨不连9例，其中5例为胫骨骨不连，2例为肱骨骨不连，1例桡骨骨不连，1例股骨骨不连。男7例，女2例，平均35岁（21～52岁），骨不连时间平均为14个月（10～18个月），其中胫骨骨不连中有2例经过2次手术，局部皮肤软组织条件差。所有病例X线片均示断端硬化、萎缩、骨髓腔闭塞。
1.2 手术方法 采用局麻或静脉镇痛，因髂后含骨髓量较大，故选择以骨穿针自髂后上嵴处穿入，抽取骨髓血，一次可抽取10 ml以上，对于胫骨及股骨骨不连须抽取两处以上，以保证充足的骨髓血量，如穿刺两处以上，两穿刺点间隔须超过2.5 cm,以保证抽取的骨髓血中不致抽到过多的静脉血而影响成骨效果。将硬膜外麻醉穿刺针或另一骨穿针在C型臂X光机透视下穿入骨不连部位，针尖要尽量穿入断端的瘢痕内或髓腔内，以利刺激成骨后形成骨连接。对于胫骨、肱骨、股骨骨不连，须注射2～3次，每次间隔3～4周。其间采用可靠的外固定，可用石膏或支具等。每月复查X线片，观察成骨情况，并与上次X线片对比。3个月后可在支具保护下站立及行走。成骨不明显者，可加注1次骨髓血。
2 结果
全部病例中仅有1例胫骨骨不连经过1年仍无愈合征象，宣布失败。其余8例均在注射部位形成骨痂，骨折愈合，局部无压痛及纵向叩击痛，无反常活动。平均愈合时间为10个月（8～15个月）。
3 讨论
自体骨髓血中存在间充质的干细胞，在体内外试验中表明骨髓起源和骨膜起源的母细胞能产生骨与软骨。另外，骨髓内含有大量的骨形态形成蛋白（BMP）等成骨因子，骨髓干细胞可以直接转变为成骨细胞，在诱导因子和刺激因子的作用下，其他组织的组织细胞也可转变为成骨细胞。所以自体骨髓血既可成骨，又可诱导成骨。在本组病例中，除1例未愈合外（经过2次手术，且因局部皮肤坏死行局部皮瓣转移，皮肤及软组织条件不好），其余8例均在骨不连外形成骨痂，经过治疗后均达到骨性愈合。这种方法对患者的损伤小，患者更易接受，故可作为骨不连的常规治疗方法或手术治疗前的尝试。经过治疗仍不愈合者仍须采用常规植自体髂骨条并更换内固定治疗。
作者单位：山东招远，招远市人民医院骨科
