主题:穿刺

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新血液检测技术,穿刺针即可完成检测,风险低费用低

11月16日,一篇发表在Clinical Chemistry上的研究论文,介绍了来自英国普利茅斯等大学的科学家通过研究,开发出了一种简便准确且低风险的血液检测技术,DNA测试技术是非侵入性的,其主要利用一种穿刺针就可以完成检测,而且风险极低。

根据外媒报道,该项研究由英国普利茅斯医院NHS基金会(Plymouth Hospitals NHS Trust)和普利茅斯大学(Plymouth University)等机构共同完成,该技术可以帮助孕妇进行产前诊断,帮助检测胎儿的血型、性别及遗传状况。相比传统的羊膜穿刺术而言,这种新型的DNA测试技术是非侵入性的,其主要利用一种穿刺针就可以完成检测,而且风险极低。

使用穿刺针的新型血液检测技术可以用于处于X染色体连锁隐性基因疾病风险的母亲中,包括血友病和杜氏肌营养不良,同时还适用于患溶血性疾患的新生儿的检测。

研究者表示:当孕妇在医生的批准下或者即使处于怀孕早期,都可以采用孕妇血液进行检测。

Neil Avent教授表示,尽管10多年来我们可以利用孕妇的外周血来检测胎儿的血型和性别,但本文研究为我们提供了一种准确且敏感性的检测胎儿机体DNA的血液检测方法,利用该技术或可对别的疾病进行检测,而且相比当前的非侵入手段而言这种技术价格较为低廉。

研究者补充道,这种新型技术为早期鉴别婴儿的一些疾病提供了一种相对低风险的方法,其随后还可以帮助进行早期诊断,同时开发新型疗法来对孕妇和婴儿带来益处;从客观角度来讲,这种技术可以促成对孕妇患者的临床管理和治疗。

最后研究者Ross Welch博士说道,进行这样一种新型检测是怀孕个体可以选择的一个项目,因为怀孕的人们有权利知道未来要发生什么,当然本文研究中研究人员开发的这种新型检测技术不仅是有效的,而且还会对母亲和婴儿带来极低的健康风险。

日期:2015年11月18日 - 来自[技术要闻]栏目
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海归博士做DNA检测:打破唐筛必做羊水穿刺魔咒

在成都有一家特别的生物检测公司,它的主营业务是找娃和查病,2010年到2012年,三年营收增长率高达156%,平均每年增长超过50%,2013年成为成都高新区高成长20强企业。

不久前,该公司与上市企业贵州朗玛信息签订协议,共同投资3000万元在贵阳设立贵州新基因格医学检验中心有限公司,双方将基于“互联网医院”平台,为人们提供便捷可靠的医疗与健康管理服务。

这家公司名叫新基因格(Genegle),成立于2006年,名字里有着上个互联网创业热潮幸运儿谷歌的印迹,而该公司却靠着DNA检测技术,曲径通幽,在这个互联网创业浪潮中,迎来了自己的爆发期。

我们找到了这家公司的创始人亓宇,一名曾经是搞电子集成电路的博士,来谈谈他的DNA检测技术。

在我们的创业中 等待是常事

2004年我在美国帮DNA测序公司做一些设备,需要集成电路,后来也有提出生物芯片这些概念,这段经历让我对DNA检测有了比较深的了解。正好我妻子也是这行的,她在美国做遗传发育学,所以我们打算回国,利用DNA技术做一家亲子鉴定公司。回国后我们发现北上广深的亲子鉴定竞争已经白热化,所以回到老家四川。当时这个拥有欧洲人口的地方还没有性价比较高的亲子鉴定服务。

公司成立之后,我们一直在DNA检测技术上沉淀,正好碰上2008年汶川地震,我经历过911,知道这种大灾发生后会有很多人需要DNA鉴定技术寻亲。很多遇难者只剩下残肢,对DNA鉴定技术要求高,正适合我们介入。于是当晚我就让实验室动起来参与到遇难者身份识别工作中,一直到2008年底,这项工作都是免费的,当然最后我们也受到了温家宝总理的表扬。

亲子鉴定等DNA身份识别业务属于医学鉴定,要向市场推广需要医学鉴定资质,于是我们去卫生部门申请医疗机构资质。结果他们问我们有多少床位?我们只是想通过我们DNA检测实验室做医学鉴定,怎么会有床位?

真没有办法,只有等,等待在我们的创业中是一个经常性的事。2009年12月,国家认可独立医学鉴定机构。我们也在当年通过了四川省司法厅的评审,拿到了包括亲子鉴定在内的法医物证司法鉴定资质。接下来这几年主营业务就是亲子鉴定,因为性价比比较高,发展比较快。2010年到2012年,公司三年增长率高达156%,平均每年增长超过50%。

在做亲子鉴定过程中,我们发现寻亲其实是一个比较大的市场,于是我们推出了一个“儿童安全卡”的服务,儿童出生后取一点脚底的血液通过DNA测序,就可以为孩子设定一张唯一的身份识别卡,并且和公安部打拐系统联网。通过DNA对比就能很快找到失踪儿童。在成本上,根据美国的标准方法,只需要检测13—16个基因位点的信息,基本就能掌握这个人的唯一特征了,所以做这样一张“儿童安全卡”也只需要500块。

近两年,我们设立了很多分公司,也在DNA检测技术服务精准医学方面推出了更多业务。现在我们可以通过该技术快速地检测50种疾病。

基因格-DNA提取室

让唐氏综合症筛查远离羊水穿刺的噩梦

我们的疾病筛查可能听起来比较抽象,但具体来说,很多人会发现都是他们很需要的,但以前从没听过。

比如产前遗传病的鉴别现在越来越受重视。以唐氏筛查为例,传统的方法叫血清学检查,误差比较大,假阳性有30%,这就是为什么需要孕妇检查出唐氏风险高危,但羊水穿刺的结果却是阴性。更为可怕的是它的假阴性有5%,也就是80万人中,有4万唐氏高危没有检测出来,一旦胎儿生下来,对这些家庭造成的困难是难以想见的。

由于血清学检查的缺陷,所以传统方法会配合羊水穿刺来进行确诊。羊水里面取出来的组织DNA含量高,容易较准确鉴别是否为唐氏。但这毕竟是一个手术,对胎儿有一定风险,也会给孕妇造成身心上的影响,这是困扰很多孕妇的问题。如果医院查出来唐氏高危,但又不想做羊水穿刺,有没有其他选择呢?

这就是我们做的事。在2010——2012年之前,无痛唐筛都是一个世界难题。但在这段时间出现了二代测序的工具,首先在价格上一套全DNA测序成本从几十亿美元降到1000美金。这表示DNA测序工具可以向普通人推广。其次,美国一些公司以及中国的华大、贝瑞等领先生物企业将这项技术应用在产前遗传病鉴别上,已经比较成熟。

这种技术抽取一点点孕妇的血液就能做唐筛。因为孕妇血液中的游移DNA含量少,以前只能从羊水中取样,现在通过二代DNA测序技术,只需要一点点孕妇血液就能准确检测其中婴儿DNA,筛查是否为唐氏。

价格上也已经大众化,和羊水穿刺价格差不多,2500元左右。

预防宫颈癌 不用老跑香港打HPV疫苗

除了遗传病,有很多获得性疾病也引起了很多人的重视。比如现在有很多经济条件比较好的女性去香港注册宫颈癌疫苗,即HPV(人乳头瘤病毒),算上行程,其实价格不菲。但有没必要来做这个呢?

目前美国FDA认可的预防宫颈癌的方法其实是每三年做一个HPV分型检测,而非注射HPV疫苗。这主要考虑的是性价比。

现在我们知道宫颈癌和HPV病毒有关,但HPV病毒有几十种分型,而跟宫颈癌有关的只有两三种,比如HPV16/18型病毒。只要没感染这两三种,基本不可能得宫颈癌,而一支疫苗也没办法针对所有HPV病毒种类。

所以FDA建议每隔三年做一次检测,看自己是否感染过HPV16/18型病毒,如果没有,那么可以去打针对这种HPV病毒分型的疫苗。不过国内现在没批,所以疫苗也只有香港这些地方有。

如果通过基因筛查,发现你已经感染了易导致宫颈癌的HPV病毒,那你就没必要浪费钱打疫苗了,因为你体内已经有抗体了。而这时候你要做的就是看这种病毒是否已经让你身体产生病变。

HPV病毒分型检测我们现在也做得非常成熟了,只需要取一点宫颈脱落细胞,就能筛查了。

什么是精准医学?

我们推出越来越多精准医学方面的业务,但是什么是精准医学呢?

比如现在我们去找医生看感冒,流感病毒就太多了,还不用说H1N1、H7N9这种比较危险的了。医生不可能给你一一检测,所以就是凭借经验,看症状,问你咳嗽有没有痰,痰是白的还是黄的。医生看病的方法准确来看就不是精准医学。但如果医生按照精准医学来,给你做很多检测,排除每一种可能性,最后可能两三天过了,你的感冒也好得差不多了,医生还没找到你到底是感染哪种流感病毒了。你可能就要骂医生过度医疗了,花了那么多钱做检验结果什么用都没有。

所以呢,精准医学需要的物质条件我们已经有了,即DNA检测技术,但重要的是我们如何去解读。怎么样去使用。

如何在很多病种上解读DNA信息,这条路还很长,我们公司也处于探索中。但有一点是肯定的,DNA检测技术会帮助我们越来越便捷地发现应对疾病。 

日期:2015年8月17日 - 来自[妇科与产科]栏目

中南大学湘雅医院一针穿刺保胆囊取石手术成功

 

(科学网 成舸 汪雨芹 伍西明报道) “不敢拿别人做试验,就只能自己上阵了。”近日,中南大学湘雅医院资深内镜专家阮景德教授运用独创的“一针穿刺保胆囊取石”手术方法,在自己身上试做手术并成功取出了困扰他多年的胆囊结石。

 

胆囊“一刀切”可引发系列问题 新方法可大大减轻患者痛苦

 

胆囊结石作为一种多发常见病,其传统治疗方法是在腹腔镜下打三个孔来取石,但该方法不仅操作过程繁琐、耗时久,还需将胆囊完整切除。据介绍,由于胆囊内储存了大量的胆汁,如将其切除,胆汁将源源不断地流入腹腔,易出现腹膜炎、胆汁反流性胃炎及长期并发症等风险。

 

“针对胆囊结石的保胆治疗是令所有普外科医师都感到头疼棘手的难题。” 阮景德告诉记者。4年前,由他领衔的老年外科团队开始潜心研究胆囊结石手术新方法,经查阅文献资料和反复论证,最终设计出一种被称作“一针穿刺保胆取石”的新方案。

 

阮景德介绍,“穿刺保胆取石”技术是将微创经皮肾镜下碎石取石的成熟技术运用于胆囊结石治疗。由于该术式直接进入胆囊,利用内镜技术进行治疗,不进入大腹腔,因此不会造成腹腔损伤和污染,有效避免了并发症。且手术中仅用一个穿刺点,只需局部麻醉即可完成手术,使创伤极小化,具有耗时短、创伤小、费用低、易重复等优点。

 

20分钟“穿刺取石” 湘雅专家“以身试术”获成功

 

新方法还未来得及付诸实践,阮景德自身的胆囊结石已开始持续发作,病痛让他萌生了在自己身上试验“穿刺取石”的想法,并决定让本科室泌尿组负责人张晓波副教授为自己主刀。

 

2月24日晚,张晓波在B超引导下,精准确定了阮景德胆囊结石的位点,凭借在经皮肾镜下碎石取石手术中积累的丰富经验和自身过硬的技术水平,通过“一针穿刺法”很好地避开了肝脏内的大型血管和胆管,仅仅花费20分钟,便将阮景德体内的结石顺利取出,并且成功保住了胆囊。

 

手术麻醉清醒后,阮景德第一句话便是询问新方法是否可行,当得到张晓波肯定的答复后,他高兴的说道:“以后可以帮更多人减轻痛楚了。”

 

研究人员表示,尽管胆囊结石的复发几率较大,但即便复发,“穿刺取石”方法仍能确保安全有效地完成取石,甚至不用进手术室便能在局麻下直接完成手术,必将为更多的胆囊结石患者带来福音。

 

日期:2014年3月17日 - 来自[肝胆病]栏目
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丘脑出血微创穿刺与开颅手术的疗效比较分析

【摘要】  目的 分析比较丘脑出血患者微创穿刺治疗与外科开颅手术治疗的疗效。 方法 对1997~2009年住院经颅脑CT确诊的丘脑出血患者42例(观察组),应用YL1型微创穿刺治疗,生存病例于治疗后半年随访,按生活能力分级进行预后评估;选2005~2009年经外科开颅手术治疗的丘脑出血患者45例(对照组),电话通知生存者来院随访,进行生活能力分级。对两组病例的评估结果进行对比分析。 结果 观察组的病死率为7.1%,对照组的病死率为11.1%,P>0.05。观察组的生活能力在日常生活能力表(ADL)评估为Ⅰ~Ⅲ级者为81%,对照组为60.0%,特别日常生活能力表(ADL)评估为Ⅰ级者观察组为33.3 %,对照组为13.3 %,P<0.05。结论 微创穿刺治疗与开颅手术相比对丘脑出血患者的病死率无显著差异,但患者生存质量明显优于外科开颅手术治疗。

【关键词】  丘脑出血;微创穿刺;开颅手术;疗效

 Abstract: Objective To analyze and compare the efficacy of minimally puncture and craniotomy for patients with thalamic hemorrhage. Methods Totally 42 patients (observation group) with thalamic hemorrhage diagnosed by brain CT during 1997 to 2009 were treated with micropuncture technique using YL1 type smash puncture needle. The surviving patients were followed up at half a year after the treatment and their prognosis was estimated according to activities of daily living (ADL). Another 45 patients (control group) with thalamic hemorrhage treated with craniotomy during 2005 to 2009 were selected. The surviving patients were phoned to hospital for the followup and they were graded by ADL. The results of the two groups were compared and analyzed. Results The death rate in observation group was 7.1% while that in control group was 11.1%,P>0.05.There were 34 cases in observation group and 27 cases in control group that graded at ADLⅠ~Ⅲ. Particularly, the rate of ADLⅠ was 33.3% in observation group compared with 13.3% in control group, P<0.05. ConclusionNo distinct difference was observed in reducing death rate between micropuncture technique and craniotomy for thalamic hemorrhage. However, micropuncture treatment is superior in improving the life quality of patients with thalamic hemorrhage compared with craniotomy treatment.

  Keywords: thalamic hemorrhage; micropuncture; craniotomy; curative effect

  高血压脑出血是高病死率和致残率的常见病、多发病,丘脑出血约占高血压脑出血的15%左右[1],其致残、致死率更高。我院于1997年11月至2009年11月应用立体定向微创血肿穿刺技术早期治疗高血压丘脑出血患者42例,取得良好疗效,与外科开颅手术比较,明显降低了致死率,现报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 临床资料

  微创穿刺手术组(观察组):本组病例为确诊的高血压丘脑出血患者42例,其中男27例,女15例,年龄44~77岁,平均58.2岁;同时破入脑室33例。对照组:为经外科开颅手术治疗的丘脑出血患者45例,男28例,女17例,年龄41~73岁,平均56.8岁;同时破入脑室35例。患者均为急性起病,表现为头痛、呕吐、肢体偏瘫及感觉障碍、不同程度的意识障碍。观察组并发上消化道出血13例,肺部感染2例,对照组并发上消化道出血15例,肺部感染3例。

  1.2 治疗方法

  观察组:入院后经CT扫描、计算血肿体积并行立体定向确定靶点及穿刺点,在病床旁操作,穿刺点避开血管、静脉窦、皮层重要功能区等部位,常规消毒铺巾,用2%利多卡因局麻,选择相应长度的YL1型颅内血肿穿刺针,安装于手持电钻上,依次钻透颅骨、刺破硬脑膜后,卸下电钻,插入针芯,手推穿刺针至血肿中央,拔出针芯,拧上帽盖,确认密闭,侧管口接20 mL注射器抽吸血肿,并用冰生理盐水反复冲洗,对血肿凝块较多难以抽吸的患者需用特制针形粉碎器粉碎血肿然后再抽吸。首次抽吸陈旧血占血肿总量的30%~80%,然后根据残余血肿量注入尿激酶1~3万U,夹管4 h后开放,每日进行冲洗1~2次,必要时应用针形粉碎器反复冲洗血肿腔。拔针时间为术后2~7 d。血肿破入脑室者根据情况加用单侧或双侧侧脑室穿刺引流并注入尿激酶1~2万U,夹管4 h后开放,每日冲洗1~2次,或腰穿脑脊液置换;复查头颅CT后根据血肿清除情况分别拔除血肿区域及脑室引流穿刺针。若血肿吸除后出现新鲜且抽出后即凝固的血液,说明血肿腔内仍渗血或存在再出血,可用含有肾上腺素的冰生理盐水反复冲洗后注入立止血1 000 U予以止血;术后适当应用脱水剂,并进行相关的内科治疗。对照组:于发病后2~24 h内经颅脑CT确诊后行骨瓣开颅血肿清除术,并置血肿腔引流管,有破入脑室者行对侧侧脑室额角外引流术。两组患者术后均给予抗生素、控制血压、脑保护等治疗并于病情稳定后给予康复训练。住院时间观察组10~22 d,对照组12~28 d。

  1.3 随访

  观察组患者于出院后3个月和6个月时来院进行神经系统检查,同时应用日常生活能力量表(ADL)进行预后评定,对照组根据回顾性资料并通知患者来院门诊进行ADL评定。ADL评估为Ⅰ~Ⅲ级为疗效良好,ADL评估为Ⅳ、Ⅴ为预后不良[23]。

  1.4 统计学方法

  采用χ2检验,所有数据均采用SPSS 10.0统计软件处理,P<0.05为显著差异。

  2 结果

  2.1 病死率

  观察组死亡3例, 占总病例数的7.1%;对照组死亡5例,占11.1%。两组病死率比较无显著性差异,P>0.05。

  2.2 ADL评分

  出院后3个月和6个月时来院进行神经系统检查,同时应用日常生活能力量表(ADL)进行预后评定,观察组有39例生存,其中疗效良好者34例;对照组有40例生存,其中疗效良好者27例。两组比较表1,具有显著差异(P<0.05)。表1 手术后日常生活能力状况

  3 讨论

  丘脑位于大脑深部,是感觉传导的皮质下中枢及中继站,对运动系统、边缘系统、上行网状激活系统和大脑皮质的活动均有影响。下丘脑是人体较高级的神经内分泌及自主神经系统的整合中枢,是维持机体内环境稳定和控制内分泌功能的重要结构。丘脑出血可扩展到丘脑下部、内囊或破入侧脑室和三脑室,还可直接压迫视丘下部和脑干等重要结构,是死亡率甚高的危急病之一。由于丘脑出血位置深,功能重要,位于第三脑室脑脊液狭窄通道上,且周围与重要功能区相毗邻,手术难度大并发症多,尤其老年高血压丘脑出血时各系统血管性病变存在,增加了丘脑出血治疗的复杂性[4],所以高血压性脑出血的手术治疗一直存在争议[5]。丘脑血肿在直视下行清除术文献报道不多,主要因其部位深、结构复杂,直视手术创伤大,术后伤残及死亡率高。近几年来,虽然应用显微神经外科技术、立体定向技术以及神经内窥镜技术,“锁孔”入路或小骨窗开颅等方法治疗脑出血取得了很大进展,但是对于高血压引起的丘脑出血的手术疗效仍不够理想。而采用YL1型穿刺针行丘脑血肿穿刺引流,结合脑室穿刺及腰椎穿刺引流,除具有损伤小、简单易行、缩短术前麻醉时间等优点外[6],还可在穿刺过程中控制抽吸速度和血肿排除量,避免血肿过快排空而导致的再出血,提高抢救成功率[7]。由于微创穿刺治疗可尽快解除血肿压迫,同时明显减轻手术所伴随的脑损伤,进而对患者术后的脑功能恢复提供了机会和保障。本文对两组患者进行术后随访ADL评分,结果微创穿刺治疗组患者日常生活能力恢复明显优于开颅手术组,尤其是完全恢复社会和家庭日常生活能力者比例更高,大大提高了患者的生存质量,显示出微创穿刺治疗丘脑出血的优势。

【参考文献】
   [1] 刘承基. 脑血管病的外科治疗[M]. 南京:江苏科学技术出版社,2000.313-330.

  [2] 王忠诚. 神经外科学[M]. 武汉:湖北科学技术出版社,1998. 689.

  [3] Kanno T, Suno H, Shinomiya Y,et al. Role of surgery in hypertensive intracerebral hematoma:A comparative study of 305 nonsurgical and 154surgical cases[J]. Neurosurg, 1984, 61(6): 1091-1099.

  [4] 庄 强,徐 娉,张亚波. 高龄高血压脑出血手术治疗体会[J].天津医科大学学报, 2002, 8(4): 548-549.

  [5] 刘承基. 脑血管外科的回顾与展望[J].中华神经外科疾病研究杂志,2002,4(1):289-292.

  [6] 郝志勇,尹乾坤,王献清,等. 高血压脑出血的外科治疗探讨[J].中国实用神经疾病杂志,2009,12(13):69-70.

  [7] 龚 涛.对微创清除术治疗颅内出血的几点认识[J].中国急救医学杂志,2004,24(1):73-74.

  

日期:2013年9月26日 - 来自[2010年第19卷第6期]栏目

颈内静脉穿刺插管后持续渗血2例报道

【关键词】  〖HTSS〗静脉穿刺;颈内静脉插管;渗血

颈内静脉常用于危重患者快速输血输液、血液动力学监测以及完全胃肠外营养、大剂量化疗[1]。我科自2003年开始采用颈内静脉穿刺插管为乳腺癌患者输入化疗药,2例患者在24 h时内出现持性续渗血,此情况临床上较少见。现报告如下。

  1 临床资料

   病例1,患者,女,51岁,在局麻下行右颈内静脉穿刺插管术。患者平卧,头偏向一侧,取前路试穿,试穿和粗针穿刺均一次成功,放置导丝后采用扩皮器旋转扩张皮肤,置入导管15 cm,再次确认导管在颈内静脉后用缝线固定导管,消毒穿刺部位后透明敷贴固定导管,可见穿刺点有少许渗血,用冰袋冷敷后未渗血,1 h后穿刺点再次渗血,打开敷贴用纱布按压30 min,仍有渗血,3 h后拆除缝线、调整导管位置,用0.1%盐酸肾上腺素棉球放置在穿刺点并继续用纱布覆盖按压30 min后,穿刺点未再渗血,透明敷贴固定导管,带管使用47 d拔管,未见渗血,导管及导管血细菌培养均为阴性。

   病例2,患者,女,51岁,既往有高血压、糖尿病史。在局麻下行右颈内静脉穿刺插管术。患者取中路试穿,试穿和粗针穿刺均一次成功,放置导丝后采用扩皮器旋转扩张皮肤,置入导管15 cm,确认导管在颈内静脉后用缝线固定导管,消毒穿刺部位后透明敷贴固定导管,见穿刺点有少许渗血,用冰袋冷敷后未渗血,1.5 h后穿刺点又渗血,打开敷贴用纱布按压30 min,继续冷敷后未渗血。2.5 h后患者下床后穿刺点再次渗血,用0.1%盐酸肾上腺素棉球放置在穿刺点并继续用纱布覆盖按压效果不好,拆除缝线、调整导管位置,嘱患者半卧位,颈部暂制动,安定注射液10 mg肌肉注射,继续用0.1%盐酸肾上腺素棉球放置在穿刺点,穿刺点未再渗血,透明敷贴固定导管,带管使用54 d后拔管,未见渗血,导管及导管血细菌培养均为阴性。

  2 讨论

   颈内静脉穿刺插管后持续渗血未见文献报道。本组报道2例患者凝血功能正常,出现穿刺点渗血可能与下列因素有关:使用扩皮器时左右旋转、动度大、损伤皮下隧道血管而导致出血,穿刺部位皮肤弹性差、颈部活动、血压高也可诱发出血。本组病人年龄、体形、穿刺局部情况相似,操作手法完全相同。病例2患者有高血压病史,出现渗血时紧张、恐惧,因而使用了较多方法,用了较长时间才止住渗血。 因此,在临床上进行颈内静脉穿刺插管时,如果扩皮器不够锐利,可用尖刀片切开少许穿刺点皮肤,以便扩皮器顺利进入皮下隧道,忌左右旋转扩皮器;插管成功后嘱病人先卧床休息,颈部制动1~2 h;若出现渗血不止,也不能急于拔出导管,可采取局部按压、冷敷、调整导管位置、肾上腺素棉球浸润等止血措施,以免前功尽弃[2]。本组病人经处理后未再渗血,保证了手术、化疗的顺利进行。

 

【参考文献】
   [1] 陈显春,伍素华,杨 英,等.颈内静脉插管拔管出现严重不良反应4例报道[J].现代护士进修杂志,2009,19(5):16.

  [2] 曲慧宇,关桂红.静脉输液拔针后按压方法的研究[J].局解手术学杂志,2009,18(6):393-394.

  

日期:2013年9月26日 - 来自[2010年第19卷第6期]栏目
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老年患者经桡动脉穿刺行支架植入术的护理

【关键词】  冠状动脉内支架术;经皮冠状动脉腔内成形术;老年患者;护理

 随着经皮冠状动脉腔内成形术(Percutaneous translumihal coronary angioplasty,PTCA)适应证的不断扩大和治疗病例的积累,急性闭塞率和远期在狭窄率逐渐增加,且越来越成为制约冠心病介入治疗发展的重要因素。冠状动脉内支架术(Coronary artery stent lmplantation,CASI)是治疗经皮冠状动脉腔内成形术后冠状动脉急性闭塞和减少PTCA后再狭窄的有效方法。我科2009年2月至2010年2月以桡动脉途径成功地为103例老年患者行PTCA和PCI,并根据老年人的心理特点,做好围手术期护理,减少了并发症。现报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 临床资料

   2009年2月至2010年2月,我科在导管室通过桡动脉途径为103例老年患者施行PTCA和CAST,男67例,女36例,年龄61~83岁。其中1支病变72例,2支病变11例,3支病变20例,手术均获成功。〖BT3〗

  1.2 手术方法

  在局麻下经皮右侧桡动脉穿刺,行冠脉造影后,用球囊导管扩张病变部位,再将带有支架的球囊导管送至病变部位,扩张球囊植入支架。然后用高压球囊加压,可保证支架均匀扩张,支架永久嵌入患者冠状动脉内。〖BT3〗

  1.3 护理方法

  术前护理主要包括:①心理护理;②术前全面了解患者健康状况;③做好术前准备。术中护理:①介入治疗的护理;②心律紊乱监测及处理;③心导管压力变化的检测。术后护理:①密切观察病情;②拔除鞘管后的护理;③健康宣教。

  2 结果

   本组103例患者,穿刺点出血及皮下血肿6例,严重心律失常2例,低血压5例,经及时发现处理后,患者均顺利通过手术,术后恢复良好。

  3 讨论

   由于大多数患者对介入检查和治疗的认识不足,容易产生焦虑和恐惧心理,这种心理的刺激可影响手术过程和术后恢复。因此护士应细致耐心地向患者做好解释工作,语速要慢,及时给予老年患者心理上的帮助和支持。老年患者由于身体各系统机能逐渐衰退,内科合并症多,护士应针对每个患者的具体情况给予术前指导。如尿潴留患者应嘱其加强盆底肌肉及腹肌收缩活动,增加膀胱功能;肺功能差者,术前劝其戒烟,指导患者深呼吸运动训练;合并糖尿病者,合理用降糖药控制血糖;高血压患者术前使血压稳定方可手术。

   介入治疗是在局麻下进行,老人面对冰冷的机器会产生紧张不安的心理,从而引起血压的升高,术中失血增加,对患者心脏极为不利[1]。故护理人员应不断与其交谈,分散患者注意力,达到预期目的。由于冠状动脉扩张时间长较,致远端心肌缺血可出现各种心律失常,常见为室性心律失常,多表现为室早或室速,当出现频发室早或室速时,可静脉滴注利多卡因50~100 mg。本组患者中有5例,出现室颤经电除颤而转复。室颤的发生多见于前降支及回旋支动脉内支架植入术中,尤其是支架放入左主干时;而右冠状动脉支架植入则易发生窦缓、窦房或房室传导阻滞,发生机制是BezddJzrisch反射[2]。因此术中密切心电监护,备好阿托品,一旦发生,应立即报告医生,并嘱患者做咳嗽动作,使心率上升。本组中有4例患者出现此症状,常规静脉注射阿托品0.5~1.0 mg。经对症处理后心率恢复60次/分以上。行PTCA时球囊导管对冠状动脉的堵塞可引起冠状动脉内压力降低,若压力明显下降或曲线不正常时应及时提醒医生,必要时予多巴胺10~200 mg加入生理盐水100 mL静脉滴注,以维持血压在正常范围。本组5例患者出现低血压症状,及时处理,维持血压在正常范围。

  术后穿刺止血采用加压止血器定时减压止血,即术后4 h开始每隔2 h减压1次,后8~10 h无渗血,可拿下止血器。护士除密切观察伤口敷料有无渗血外,还应密切观察术肢手指活动度,手指端血运循环、颜色、温度,观察穿刺点的出血、血肿情况[3]。嘱患者手掌腕部伸直,上肢避免剧烈活动。本组穿刺点出血及皮下血肿6例,经对症处理后,无不良后果。嘱患者3 d内避免术肢输液、测血压、提重物。保持穿刺部位的干燥、清洁,防止再出血或穿刺部位的感染。

【参考文献】
  [1]李文涛,何晓明,王宜芝.冠状动脉造影术前术后血压的观察及护理[J].实用护理杂志,2001,17(2):9.

  [2] 田金萍,李素珍.冠心病介入性诊断治疗的不良反应及护理[J].中华护理杂志,2000,35(12):718-719.

  [3] 李东林,方玉强,陈 乔,等 桡动脉径路介入诊疗并发症产生的原因及对策[J].局解手术学杂志,2010,19(2):89-91.

  

日期:2013年9月26日 - 来自[2010年第19卷第6期]栏目

肿瘤科胸腔穿刺术技能培训体会

【关键词】  胸腔穿刺;培训;肿瘤学

    胸腔穿刺术常用于胸膜腔积液的检查、抽液减压、胸腔给药等。胸腔穿刺术简便、易行,并且对肿瘤的诊断、治疗有着重要意义,因此,胸腔穿刺术成为肿瘤内科最常用的临床基本操作技能之一。笔者参加了为期两年的住院医师规范化培训,在多个科室接受了胸腔穿刺术的培训,不同的科室胸腔穿刺术有不同的特点,特别是肿瘤科的胸腔穿刺术特点较为突出。因此,笔者对肿瘤科胸腔穿刺术的特点总结如下。

  1  胸腔穿刺术的用途

    胸腔穿刺术目的可分为诊断性穿刺和治疗性穿刺。诊断性穿刺是为检查胸膜腔积液的性质、在胸水中找癌细胞或结核杆菌等。治疗性穿刺则是解除胸腔积液压迫,引流因结核、脓胸等导致的积液,或者胸腔内给药。

    肿瘤科诊断性胸腔穿刺术目的多是在胸水中找癌细胞。由于阳性率低,如在淋巴瘤引起的恶性胸水中,不足20%患者胸水找到癌细胞[1];还由于CT或B超引导下穿刺活检、PETCT作为肿瘤诊断手段的普及,胸腔穿刺术已经较少作为肿瘤诊断。由于恶性胸水是肿瘤最常见并发症的之一,因此,胸腔穿刺术解除压迫、胸腔内给药灌注化疗是肿瘤科最常见的穿刺原因。

  2  胸腔穿刺术患者体位与穿刺点

    胸腔穿刺术的标准体位是患者取坐位面向椅背,两前臂置于椅背上,前额伏于前臂上。穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行,叩到浊音后下1~2肋间,胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7~8肋间[2]。

    在肿瘤科,一方面衰竭的患者较多见,另一方面骨转移的患者也不少,这些患者往往无法耐受较长时间的坐位,甚至无法取坐位。因此,胸腔穿刺术采取半卧位的较其它科室明显多。而在半卧位时,穿刺点也就只能采取腋中线第6~7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点[3]。同时,肿瘤科患者恶性胸水的原因多是肿瘤侵犯、转移至胸膜所致,有穿刺到转移瘤的可能,导致穿刺深度难以掌握与判断、出血风险增高、出现穿刺点种植性转移的风险。因此,建议恶性肿瘤患者胸腔穿刺术穿刺点的选择都应进行B超定位,了解胸水情况及穿刺深度,避开肿瘤,降低风险。

  3  胸腔穿刺术的方法

    在肿瘤科之外科室,积液的压迫往往是暂时,随着基础疾病的好转,胸腔积液也会减少、吸收甚至消失。如肺部感染导致的胸腔积液,随着感染的治愈,积液也会吸收。因此,胸腔穿刺术抽积液只是暂时性。而在肿瘤科,胸腔积液往往是肿瘤侵犯胸膜或转移至胸膜所致,此时,绝大部分患者已经是肿瘤晚期,基本上无法治愈基础病。所以,胸腔穿刺术常常采取胸腔穿刺置管术加或不加灌注化疗。具体操作方法是:常规消毒、铺洞巾;利用5 mL或10 mL注射器局部麻醉同时回抽见胸水以确定穿刺点正确,同时了解穿刺深度;穿刺针穿刺直至回抽到胸水,导入导丝,拔出穿刺针;扩张器扩张皮肤及皮下组织;置入中心静脉导管,深度8~12 cm,根据患者胸壁的厚度略作调整;消毒、固定、连接引流袋。中心静脉置管皆需缝针固定。恶性胸腔积液易导致胸腔穿刺置管术的中心静脉导管堵塞。导管一般不会脱落,胸腔穿刺置管通常不用缝针固定。如需要灌注化疗,则可沿中心静脉管注入细胞毒性药物。

  4  注意事项

    胸腔穿刺需要注意的事项:局麻要充分以避免胸膜反应,沿肋骨上缘垂直进针以避免操作血管与神经,抽液速度不宜过快以避免负压性肺水肿,避免咳嗽以免损伤脏器(如肺、肝等)[12]。另外,对肿瘤患者进行胸腔穿刺还需要注意:①防出血。肿瘤患者凝血功能往往异常,胸壁可能存在转移瘤在穿刺过程中被损伤,穿刺导致少量出血在患者血性胸腔积液短时间内难以判断。因此,应特别注意防止穿刺过程导致出血,及时判断有无出血(如观察生命征、连续复查血常规、观察胸水生成速度及颜色变化等)。②防堵塞。恶性胸水中常有坏死组织、小血凝块、絮状物等,易导致导管堵塞,应定时冲洗,尽量减少堵塞的可能,必要时推入少量肝素。

【参考文献】
    [1] 陈灏珠.实用内科学[M]. 第12版.北京:人民卫生出版社,2006.1760-1761.

  [2] 欧阳钦. 临床诊断学[M]. 北京:人民卫生出版社,2002.394-395.

  [3] 赵善超,孙大成,陈 庆,等.在手术学基础教学中加入穿刺技术训练的体会[J].局解手术学杂志,2006,15(3):187.

日期:2013年9月26日 - 来自[2010年第19卷第4期]栏目
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股三角解剖与临床应用

【关键词】  股三角;股动脉;股静脉;股神经;股管

    股三角是解剖学教学中的重点和难点,也是临床股血管穿刺插管、股神经阻滞麻醉和股疝手术的重要部位。随着血管穿刺插管技术的改进和发展,经皮股血管穿刺插管因其成功率高、导管错位率低,被广泛应用于临床。但股血管穿刺插管在为病人治疗带来方便的同时,亦带来了风险,穿刺会造成邻近组织和器官的损伤。因此,熟悉股三角的解剖结构与临床应用,具有重要的意义。

  1  股三角局部的解剖结构

    股三角位于股前内侧上1/3部,呈一底向上、尖向下的倒三角形凹陷。股三角上界为腹股沟韧带,外下界为缝匠肌内侧缘,内下界为长收肌内侧缘,前壁为阔筋膜,后壁凹陷,自外侧向内侧分别为髂腰肌、耻骨肌和长收肌及其筋膜[1]。有学者认为股三角的内下界应以长收肌外侧缘较为合理[2]。

    股三角内主要结构由外侧向内侧依次为股神经、股动脉、股静脉和股管。股动脉居中,其外侧为股神经,内侧为股静脉,此种关系便于股动脉压迫止血,股动、静脉穿刺及股神经麻醉时的定位。在成年女性股管上口宽大松驰,为股疝形成提供了条件,当腹内压增高时,腹腔内容物可通过股管突出于此三角区内。

  2  股动脉解剖及其临床应用

    股动脉从股三角上界的中点深面进入股三角,由于其前方仅有皮肤、皮下组织及阔筋膜覆盖,位置浅表,可摸到它的搏动,下肢出血时常在腹股沟韧带中点下方将股动脉压向耻骨而达到止血的目的,股动脉穿刺插管也因易于触及而较容易成功。股动脉穿刺术在临床上常用于血气分析的抽血、小儿股动脉的采血、诊断性或治疗性冠状动脉介入手术等[3]。若股动脉搏动弥散不清,则为传统的股动脉穿刺插管带来困难。为此有学者选用经固定的成人尸体20具(男13、女7)进行解剖学观测,以耻骨联合中点作该点的矢状面的垂直线,该垂直线与股动脉相交点,为股动脉的穿刺进针点。针刺入的最佳角度和深度分别为:针与额状面夹角(针额角)为16.1°±2.3°,针与矢状面夹角(针矢角)为8.4°±1.6°;针深为(2.8±0.2)cm,经临床应用表明该点穿刺很容易获得成功[4]。

  3  股静脉解剖及其临床应用

    股静脉为腘静脉的延续,起自收肌腱裂孔,向上与股动脉伴行,位于股动脉后方,逐渐转至动脉内侧,继而穿血管腔隙移行为髂外静脉。股静脉除收集大腿深部静脉外,主要收纳大隐静脉的血液。在股三角内股静脉位于股动脉的内侧,所以临床进行股静脉穿刺时应以搏动的股动脉为标志。股静脉穿刺术适用于外周浅静脉穿刺困难而又需要静脉采血或急救加压输液或输血的患者,临床上最常用于婴幼儿和衰竭患者的静脉采血或输液。股静脉较粗大者由此插管易到达全身各部位的血管,也适用于心导管检查术和用于建立中心静脉通道等[5]。股静脉穿刺术具有操作简便、安全迅速、成功率高、易于观察和固定、局部感染少、病人痛苦小、又可长期保留等优点,是最理想的选择[6]。行股静脉穿刺术时进针位置的选择和穿刺深度的确定是成功的关键。股静脉穿刺部位选择在腹股沟韧带中部下方2~3 cm处,扪准股动脉搏动最明显处并固定,于股动脉搏动内侧0.5 cm处朝头侧方向进皮后与股动脉平行缓慢进针[7]。但对于哭闹不安、脱水、病情危重、肥胖等患儿,股动脉搏动点常常不明显,这给定位带来很大困难。有人认为采用股三角中点法(即腹股沟韧带、长收肌和缝匠肌围成的倒三角形的中点即为穿刺点)穿刺采血,成功率高[8]。

    对危重休克和呼吸、心跳骤停的病人,往往股动脉搏动微弱或消失,同时伴有周围静脉塌陷,静脉穿刺困难。相关研究表明,这时的股静脉穿刺以耻骨联合中点作该点的矢状面的垂直线,该垂直线与股静脉相交点,为股静脉的穿刺进针点,针刺入的最佳角度分别为:从股静脉穿刺点进针,针额角16.0°±2.4°;针矢角8.4°±1.8°;针深(2.9±0.2)cm,可准确刺入股静脉内,经临床使用25例,无1例失败[4]。

  4  股神经解剖及其临床应用

    股神经起于腰丛,在股三角内发出众多肌支、皮支和关节支。肌支分布到股四头肌、缝匠肌和耻骨肌,关节支到膝关节,皮支分布到股前内侧区皮肤,皮支中最长的皮神经为隐神经,分布于髌骨下方、小腿内侧和足内侧的皮肤。

    膝部和膝部以下的手术常规行硬膜外阻滞可取得满意效果,但操作复杂,且有一定的禁忌证,术后护理麻烦。由于膝部前、内侧面及膝关节由股神经分布,临床常行股神经阻滞用于膝部手术。于股动脉外侧l cm,相当于耻骨联合顶点水平处进针,针与皮肤垂直穿刺,将股动脉向内侧牵拉,穿刺针向深部缓慢推进,穿进阔筋膜,当触及筋膜下的股神经时,出现异感,回抽无血,即可注射局麻药[9]。临床也有行股神经复合股外侧皮神经阻滞,主要用于高龄老年患者膝部手术,具有循环系统稳定、对患者生理干扰小、效果确切的优点,是高龄老年患者、特别是合并内科疾病对蛛网膜下隙阻滞有顾虑的老年患者膝部手术可供选择的一种麻醉方法[10]。

    膝关节以下大部分为坐骨神经所支配,其内侧极少部分为股神经的分支隐神经所支配,股神经及坐骨神经支配膝部以下区域的感觉和运动,临床上同时阻滞股神经加坐骨神经,用于膝部以下手术[1112]。

  5  股管解剖及其临床应用

    股管为股鞘内侧一漏斗状筋膜间隙,长1.0~1.5 cm,其前壁由上向下依次为腹股沟韧带、隐静脉裂孔镰状缘的上端和筛筋膜;后壁依次为耻骨梳韧带、耻骨肌及其筋膜;内侧壁依次为腔隙韧带和股鞘内侧壁;外侧壁为股静脉内侧的纤维隔[1]。股管内有脂肪充填和1~2个淋巴结。股管的上口是股环,由前界的腹股沟韧带、后界的耻骨梳韧带、内侧界的腔隙韧带和外侧界的股静脉内侧的纤维隔围成。股环上通腹腔,腹压增高时,腹腔脏器可被推入股管,或者穿过股管至大腿内侧皮下,形成股疝。因股环的前、后和内侧三边均为韧带,不易延伸,所以股疝容易发生嵌顿。

    股疝在年龄较大者为多,女性多于男性,特别是曾多次生育的妇女又较不生育的妇女多[13]。这是因为女性骨盆较男性宽,腹股沟韧带的空隙较大,髂腰肌较薄弱,这使腹股沟韧带下的血管裂孔除容纳股动静脉及股神经外,仍有较大的空隙存在。多次妊娠和分娩,又使股环松弛,在腹内压增加和局部抵抗力减弱时,股疝便可发生。股疝具有相当高的嵌顿、绞窄和肠切除的发生率,手术是治疗股疝唯一有效的方法,延误治疗将增加手术死亡率,老年患者尤其明显[14]。股疝常用的手术是McVay修补法,这不仅能加强腹股沟管后壁而用于修补腹股沟疝,同时还能清楚地显露股环,真正做到疝囊颈高位结扎和修补股疝。

【参考文献】
    [1] 王怀经.局部解剖学[M].北京:人民卫生出版社,2005.381-382.

  [2] 丁家明,冉茂成,佘永华,等.股三角境界的解剖学研究[J].川北医学院学报,2008,23(2):116-117.

  [3] 程贵芹,何为慧.股动脉穿刺术解剖标本制作法[J].中国误诊学杂志,2008,8(29):7302.

  [4] 丁家明,佘永华,江东容,等.腹股沟三角的应用解剖学及其临床意义[J].四川解剖学杂志,2004,12(4):267-269.

  [5] 李玉彬,徐秀芝.浅谈股静脉的应用解剖和临床穿刺[J].基层医学论坛,2008,11(35):1026.

  [6] 古 超,谢春莲.股静脉置管术在临床护理中的应用[J].赣南医学院学报,2009,29(3):337.

  [7] 林月双.股静脉穿刺置管致局部血肿原因分析及护理对策[J].广西医学,2009,31(9):l375.

  [8] 潘秋菊.股三角中点法在婴幼儿股静脉穿刺采血中的应用研究[J].护理研究,2006,20(4):1089-1090.

  [9] 陈 亮,刘金昧,秦成伟.股神经阻滞在膝部手术中的应用[J].山东医药,2002,42(9):12.
  
  [10] 屠海林,孙建良,黄 兵,等.股神经复合股外侧皮神经阻滞与蛛网膜下腔阻滞用于高龄老年膝部手术比较[J].临床医学,2007,27(2):68.

  [11] 田文华,许晓远,周 密,等.股神经加坐骨神经阻滞用于膝部及膝部以下手术的临床应用[J].现代医药卫生,2006,22(7):1006.

  [12] 李俊凯,朱云章.股神经、新后路坐骨神经阻滞麻醉用于膝部及以下手术的观察[J].局解手术学杂志,2008,17(1):36.

  [13] 王荫龙,张 林.50例股疝疗效分析[J].中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2009,3(1):20-21.

  [14] 宋佰峰,吕玉成.股疝28例诊治体会[J].现代中西医结合杂志,2008,17(8):1139.

日期:2013年9月26日 - 来自[2010年第19卷第4期]栏目
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