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藿香正气散加减治头疾

  藿香正气散出自《太平惠民和剂局方》,主治外感风寒,内伤湿滞证,症状可见恶寒,发热,头痛,胸膈满闷,恶心呕吐,腹泻腹痛,舌苔白腻。诸药相配,使风寒外散、湿浊内化、表里同治、清升降浊、气机通畅,补泻兼施,具有芳香醒脾,化湿和胃的作用。笔者在临床中灵活应用此方加减治疗脑部神经疾病,取得满意疗效,现介绍医案如下。

  医案1

  孙某,男,56岁,2012年6月26日就诊。

  患者2天前起床后感头晕昏沉,次日症状加重,天旋地转,如坐舟车,闭目减轻,心悸神疲,恶心欲呕,食欲不佳。急送当地医院经输液等治疗1周,未见好转。家属搀扶来诊。

  刻诊:头晕昏沉、面色萎黄、胸脘痞闷,恶心作呕,食欲不振,入食则吐,舌淡苔白腻,脉弦缓。辨为痰湿中阻,升降失常。治以化痰祛湿,升清降浊。方用藿香正气散加减。

  组方:藿香30克,大腹皮24克,厚朴18克,桔梗12克,天麻15克,钩藤24克,川芎30克,白芷15克,白术24克,茯苓24克,泽泻30克,法半夏10克,陈皮15克,甘草9克。水煎服,日一剂,分两服。

  患者进服7剂后头晕消失,诸症缓解,仅乏力,精神欠佳,后给予益气健脾之剂而收功。

  医案2

  李某,男,65岁。诉间断性头痛3年余,加重6天。患者曾行头CT检查正常,TCD提示脑血管痉挛,先后服过多种西药以及活血化瘀、平肝熄风、滋补肝肾中药皆无明显效果,随后来门诊治疗。

  刻诊:6天来头痛发作频繁,发作时头痛如裂,以前额、颠顶为甚,持续30分钟左右,伴头重昏沉,如物裹首,恶心呕吐,心悸胸闷,食欲不振,舌边有齿印,舌苔白厚腻,脉细缓。辨为脾虚失运,湿遏清阳。治以益气通络、健脾祛湿、升清降浊。方用藿香正气散加减。

  组方:藿香24克,大腹皮18克,党参12克,白术30克,钩藤30克,当归24克,川芎30克,白芷30克,葛根24克,茯苓30克,法半夏10克,厚朴15克,桔梗12克,陈皮12克,甘草6克。水煎服,日一剂,分两服。

  患者服7剂后头痛减轻,效不更方,续进14剂诸症消失。

  按:医案1中,根据“无痰则不作眩”及患者舌苔、脉象分析其为痰湿中阻;因脾胃乃主升降,痰湿中阻,脾胃不和,清阳不展,不能上荣头目诸窍,则发眩晕。胃气上逆,浊阴不降,则恶心作呕,进食则吐。运化失常则食欲不振,胸脘痞闷。

  用藿香正气散加减以化痰祛湿,升清降浊,配以天麻祛风,使气机调畅,清阳得舒,浊阴得散,给予平肝熄风之钩藤,再加川芎、白芷祛风止痛,使邪去正复而病除体安,头晕自止后给予益气健脾之剂而收功。

  医案2中,患者舌脉实为脾虚之体,脾胃虚弱,运化失职,水湿内阻,上蒙清窍,清阳不展,故头痛、头重昏蒙。浊阴不降,胃气上逆,则恶心欲呕。湿阻中焦,气机不利,因而心悸胸闷,食欲不振。治疗当以健脾祛湿、益气通络、升清降浊。

  方中藿香芳香和中化湿、升清降浊,党参、白术、茯苓健脾运湿,厚朴、大腹皮行气化湿、畅中除满,半夏、陈皮燥湿和胃、降逆止呕,钩藤平肝熄风,当归、川芎益气通络,白芷、葛根祛风止痛,桔梗引药上行,甘草调和脾胃。

日期:2013年12月9日 - 来自[临床讨论]栏目
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夏枯消瘤丸加减治甲亢性眼病

  Graves 眼病(GO)是毒性弥漫性甲状腺肿(Graves病)最常见的甲状腺外表现,其具体发病机制尚不明确。研究表明,遗传因素、吸烟、T和B淋巴细胞及其细胞因子、成纤维细胞和脂肪细胞等在GO的发病机制中均起着重要作用。目前普遍认为该病是一种器官特异性自身免疫性疾病,可发生于甲状腺功能亢进症状出现的同时、之前或之后。东南大学医学院教授王长松善用传统中医方法治疗该病,现将典型病例报道如下:

  病案

  张某,男,45岁,司机,2012年7月20日初诊。

  患者因“左眼突出伴复视三年”于2012年7月16日入院。主要表现为左眼突出伴复视、畏光,偶有眼痛及异物感。伴怕热,多汗,易怒。曾检查发现垂体瘤,大小约1.4厘米×1厘米×1厘米,于外院行“X刀”治疗。查体可见右眼球明显突出,Stellway征阳性,Von Graefe 征、Joffroy征、Mobius征阴性。甲状腺I度肿大,无压痛,质软,未能触及震颤、结节。未闻及血管杂音,无明显触痛。

  检查甲状腺功能正常,血清催乳素、生长激素、皮质醇均正常。头颅CT示左侧眼球上直肌、下直肌及内直肌增粗。鞍内混杂密度影,考虑垂体瘤术后改变。诊断:Graves眼病,原因待查;甲状腺功能正常的Graves眼病;垂体瘤“X刀”术后。为治疗其眼症,特邀中医会诊。

  刻诊:左目突出明显,视物重影,性急易怒,头昏沉,偏怕热。舌暗红,有齿痕,脉弦有力。中医辨证:肝火痰凝,气滞血瘀。治法:清火化痰,开郁散结。方药:夏枯消瘤丸加减。

  处方:生牡蛎60克,元参30克,浙贝母25克,夏枯草45克,炒僵蚕25克,细辛10克,钩藤25克,法半夏30克,车前子30克(包煎),龙胆草5克。7剂,水煎服。

  二诊:服上方14剂,突眼尚无明显变化,性急、头昏好转;晚间只能睡到3点,容易疲劳,注意力不集中,大便正常,舌淡暗,有齿痕,苔白略厚,脉弦细有力,仍用上方加减。

  组方:生牡蛎60克,元参30克,川贝母10克,夏枯草90克,陈皮15克,法半夏45克,茯苓30克,苍术30克,龙胆草5克,黄芪45克,郁金15克,三棱15克,7剂。

  三诊:视物重影及突眼征略有好转,不耐疲劳,容易出汗,饥饿时困乏无力,心烦,大便通畅,睡眠正常。舌淡暗,苔薄白,脉沉弦。二诊方改三棱25克,黄芪60克,加木香10克,槟榔15克,黄连6克。 7剂,2日服1剂。

  四诊:眼突明显好转,体力有增,微有困乏,有时视物不清,怕光,舌淡略暗,苔薄白,脉弦有力。以三诊方去龙胆草,加泽兰15克,改三棱30克。14剂,2日服1剂。

  6个月后电话随访,突眼征不显,基本恢复正常面容。

  心得体会

  夏枯消瘤丸是山西已故名医门纯德先生的经验方。本方由《医学心悟》之消瘰丸加味而成。消瘰丸原方由玄参、煅牡蛎、贝母三味药组成,用以治疗痰火凝结之瘰疬痰核症。门纯德在此方基础上,加入夏枯草、生白芍、煅花蕊石、山甲珠、三七粉、三棱、莪术、白花蛇舌草、露蜂房、两头尖等,明显增强了疗效,扩大了适应症。广泛用于多类良性肿瘤(如垂体腺瘤、血管纤维瘤、甲状腺瘤、乳腺纤维瘤等),症见咽干、舌红、脉弦滑者,效果良好。

  Graves眼病的眼症表现与中医“鹘眼凝睛”相似。后者以双眼突出、凝视、白睛瘀滞红赤为主要表现,其病机是痰湿凝滞,气血瘀阻,或热毒内攻。发病与肝、脾和肾关系密切。本例患者左目突出明显,且性急易怒,头昏沉,左视重影,为肝郁化火的表现;舌有齿痕提示痰湿,脉弦有力则提示肝郁。因此辨证属于肝火痰凝,气滞血瘀。治以清火化痰、开郁散结为法,方选夏枯消瘤丸加减。

  方中以夏枯草为主清肝火,散郁结;元参、牡蛎、川贝母清热化痰,软坚散结;半夏、僵蚕化痰消癖;钩藤平潜肝阳,细辛散结消肿,下气祛痰而通窍,是眼疾常用药。诸药合用共奏清火,化痰,解郁,通利,软坚之功。

  二诊已效,故守方如故并加入少量莪术以通利血脉;同时邪退正虚,故加陈皮、法半夏、茯苓、苍术运化中焦,化痰的同时兼顾中土;患者有疲劳感,故以黄芪益气。三诊守方加大莪术量,并加入木香、槟榔疏理气机,稍加黄连清心除烦。

  本例注重从整体着手,分清阴阳、虚实、寒热,在“先别阴阳”的基础上,探求五脏气血病机和病理因素。在应用夏枯消瘤丸时,重用夏枯草和牡蛎是取效的关键之一。

日期:2013年11月4日 - 来自[药物与临床]栏目

当归四逆汤合蜈蝎散加减治疗肱骨外上髁炎32例的疗效观察

【摘要】  目的 观察当归四逆汤加蜈蝎散加减治疗肱骨外上髁炎的临床疗效。方法 当归四逆汤合蜈蝎散加减治疗。结果 治愈25例,治愈率77.5%;好转6例,好转率18.7%;未愈1例,未愈率3.1%。结论 当归四逆汤加蜈蝎散治疗肱骨外上髁炎确实有效。

【关键词】  肱骨外上髁炎;当归四逆汤加蜈蝎散加减;疗效观察

 肱骨外上髁炎是因筋肉积劳,瘀滞筋络致局部疼痛,碍于伸腕持物的病证,俗称“网球肘炎”。本文选用当归四逆汤加蜈蝎散加减治疗肱骨外上髁炎32例,疗效确切,现报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料 32例病例均为本院中医科门诊患者,其中男17例,女15例;年龄32~56岁,平均年龄45.3岁;病程1~3个月,平均1.5个月。

  1.2 临床依据 多见于特殊工种或职工,如砖瓦工、网球运动员或有肘部损伤病史者。肘外侧疼痛,疼痛呈渐进性发作。做拧衣服、扫地、提壶倒水等动作时疼痛加重。常因疼痛而致前臂无力,握力减弱,甚至持物落地,休息时疼痛明显减轻或消失。肘外侧压痛,以肱骨外上髁处压痛为明显,前臂伸肌群紧张试验、前臂伸肌群抗阻试验阳性。

  1.3 治疗方法 运用当归四逆汤合蜈蝎散加减治疗。处方:当归20g,桂枝10g,细辛3g,白芍30g,姜黄15g,羌活10g,牛蒡子12g,全蝎粉2g,蜈蚣粉2g(冲服),炙甘草6g,红枣20g,每日1剂,分2次服用。

  1.4 疗效评定标准[1] 治愈:疼痛、压痛消失,持物无压痛,肘部活动自如;好转:疼痛减轻,肘部功能改善。未愈:症状无改善。

  2 结果

  治愈25例,治愈率达77.5%;好转6例,好转率18.7%;未愈1例,未愈率3.1%。

  3 讨论与体会

  当归四逆汤一方出自《伤寒论》351条,用于血虚寒厥症“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。”这里主要是指素体血虚,复困寒邪凝滞,气血运行不畅,四肢失去温养所致之厥寒证[2]。然而肱骨外上髁炎一证,从病机来分析主要为血虚血不养经,风寒凝滞经络,或过劳血瘀,凝滞不通,筋脉失去濡养而出现肘部疼痛,活动障碍,因此,笔者根据血虚寒凝的病机运用此方。方中桂枝、细辛散表里寒邪,温通血脉;当归、白芍补血营养;炙甘草、大枣温养脾气;牛蒡子通利经络;再加上羌活温经散寒通痹,以上半身为佳,姜黄行气止痛,活血通经,蜈蚣、全蝎有较强的祛风镇痛活络之功。上药合用共奏养血通络,祛风散寒之功效,因此疗效较好。

【参考文献】
   1 上海市卫生局.上海市中医病证诊疗常规.上海:上海中医药大学出版社,2003:12.

  2 刘渡舟.白话中医四部经典.天津:天津科技翻译出版公司,1993:9.

  

日期:2013年9月26日 - 来自[2010年第10卷第2期]栏目
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陈宝贵:八正散加减治湿热淋

  八正散出自《太平惠民和剂局方》,方药由木通、车前子、瞿麦、大黄、扁蓄、滑石、栀子、炙甘草、灯心草组成,全方有清利湿热,利水通淋之功效。主治尿频尿急,尿时涩痛,淋漓不畅,尿赤尿血,小腹满急,口干咽燥而痛,舌尖红,苔黄腻,脉滑数症状为主的湿热淋证。陈宝贵在治疗湿热淋证也常用八正散加减,介绍如下:

  处方组成:通草6克,车前子10克,瞿麦10克,大黄6克,扁蓄10克,滑石10克,栀子6克,生地10克,灯心草6克,甘草6克。水煎,分早中晚三次饭后温服,日1剂。

  方解:方中瞿麦、萹蓄、滑石、栀子清热利湿;通草、车前子、灯心草利水通淋,使湿从小便而去;大黄清热泻火,导热下行。热可伤阴,故用生地滋阴以清热;甘草调和诸药。全方针对膀胱之湿热而设,有清利湿热,利水通淋之功效。现代研究表明八正散及其组方能起到明显的抑制尿道及膀胱内细菌增长等作用。

  加减:兼血淋者,加小蓟10克,白茅根30克;兼石淋者,加金钱草30克,海金沙15克,石韦15克;兼淋浊者,加萆薢10克,菖蒲15克;兼口舌生疮者,加竹叶15克,元参10克;兼目赤者,加胆草10克,柴胡10克;兼大便湿热者,加槐花10克,银花10克;兼发热者,加银花10克,菊花15克;兼腰膝酸软,神疲乏力,舌淡脉细者,去大黄、栀子,加山药15克,茯苓10克,菟丝子10克。

  典型病案

  李某,女,36岁,2007年3月11日诊。

  患者尿频色黄且浑浊,尿痛,口酸,大便不爽后重,肛周痒痛,大便未见血,既往有痔疮病史,舌尖红,苔黄腻,脉滑数。查尿常规示:尿蛋白(+),白细胞(++)。西医诊断为泌尿系感染。中医依据舌脉证诊断为淋证,辩证为膀胱湿热证兼以大肠湿热。治以清热通淋,解毒利湿为主。

  处方:通草6克,车前子10克,瞿麦10克,大黄6克,扁蓄10克,滑石10克,生地10克,栀子6克,甘草6克,槐花10克,银花10克,生薏苡仁30克,藿香10克。3剂,水煎450毫升,分早中晚三次饭后温服,日1剂。

  二诊(3月14日):尿频尿痛减轻,口已不酸,大便后重感改善,脉仍滑。又取3剂。

  三诊(3月16日):尿频尿痛症状已不明显,大便渐畅,肛周症状改善,脉稍滑。上方去生地、栀子,加厚朴6克,又服5剂而愈。

  按:该患依据尿频色黄,尿痛,舌尖红,苔黄腻,脉滑数,可诊断湿热淋证。又患者肛周痒痛,痔疮病史,有后重感,可知患者又兼有大肠湿热。故上方中加藿香、薏苡仁以化湿;加银花、槐花清热解毒;患者口酸,为肝胃有热,栀子可兼而清之。二诊时患者症减,故又服3剂。三诊时患者诸症大减,考虑生地滋腻,热势渐消,故去生地、栀子,又加厚朴以理气化湿。方证相符,故10剂余而愈。

  陈宝贵指出:淋证虽有五淋、六淋等诸淋之分,然基本病机皆因湿热蕴结下焦,肾与膀胱气化不利所致。由于湿热之邪蕴于膀胱,久而不去,所以诸淋渐而成矣。此病初起多以湿热为主,如治疗不及时,日久可损伤正气,后期亦可形成虚实夹杂的症候。所以治疗淋证重在清利湿热,然后兼以其他方法治疗(如补肾、化瘀等)。八正散是治疗湿热淋证的基础方,其他很多方药是在此方基础上加减而成的,灵活运用本方对于治疗诸淋很有帮助。方中有木通一味,现代药理研究说其有肾毒性作用,可能与使用方法、时间、体质等因素有关,我们认为存疑需待进一步研究。对于此药,亦可用通草代替,效果亦好。此外,本方中苦寒与清利药偏多,容易损伤脾胃,临证中遇到此种情况,亦须相应调整处方。西医如泌尿系感染、泌尿系结石、肾盂肾炎等疾病可参考本方来治疗。

日期:2013年9月25日 - 来自[名家医案]栏目

中医药治疗糖尿病肾病新进展

    糖尿病肾病(DN)是糖尿病(DM)的三大微血管并发症之一,其己成为终末期肾功能损害(EsRD)最主要的原因之一,DN的高发病率、高死亡率给世界带来一系列的严重挑战,因此,积极寻找有效的方法防治DN刻不容缓。中医药防治DN渊源流长,积累了丰富的经验,尤其是近年来中医药防治DN取得一定的成绩,现从病因病机、分型分期辨证、实验研究、药物治疗等方面予以综述。
    病因病机
    祖国医学中并无“糖尿病肾病”之病名,其属中医“消渴”之范畴。历代医者对其病因病机从不同角度多有阐述,《素问•奇病论》云:“此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。”《圣济总录》曰:“消渴日久,肾气受伤,肾主水,肾气衰疲,气化失常,开阖不利,水流聚于体内而出现水肿”。周仲瑛等…认为由于禀赋不足、饮食不节、情志失调、劳欲过度等原因均可导致消渴,其病变之脏腑主要在于肺、脾、肾,其病机主要在于阴津亏损,燥热偏胜,而以阴虚为本,燥热为标,二者互为因果,以清热润燥、养阴生津为治疗大法。郭卫红认为DN以肾虚为本,瘀血为标,最终导致浊毒内阻,以活血化瘀祛浊为治疗大法。范军认为DN发病机制多为肾阴不足.迁延日久,耗伤阳气,导致阴阳俱虚,气虚无力,血液运行受阻而成积瘀,气化不利,开合失司,水液输布异常而成湿浊,因此虚、瘀、湿为DN的病理基础,治疗应以补气为本,佐以健脾利湿,活血化瘀贯穿始终。谢华认为消渴日久耗气伤津,气虚则固摄无权,气不行血,血行缓慢日久则瘀,消渴日久,脾虚及。肾而成脾肾两虚之症,治疗以健脾补肾,益气活血为大法。金政男认为“久病人络”,肾乃络脉聚集之所,消渴病久治不愈,伤阴耗气,痰热郁瘀互结,阻于络脉,就会形成微型症瘕。安品凤认为DN以气阴两虚为本,瘀血水饮内停为标,治疗当以补益脾肾,益气养阴,化瘀利水为主。马卫国”。认为在DN的基本病机中,瘀血阻络是本病的一大特点,气虚运血无力,阴虚血行涩滞以及久病人络等均可形成血瘀,瘀血阻滞贯穿本病的始终。
    分期分型辨证
    吕仁和将病情分3期进行辩证施治 ;虚损期疏肝清热活血通络;虚劳期通经活络,行气活血保护损伤脏器;虚衰期提高生存质量,延长生命。陈以平辨证分型将DN分为3型,气阴两虚型:常用沙参麦冬汤合六味地黄丸加减以益气养阴;脾肾亏虚,气虚血瘀型:以健脾补肾、益气活血为治则;瘀浊内蕴,水湿泛溢型:以温肾利水、化瘀泄浊为治疗大法,方用金匮肾气丸加减。熊伟伟等将本病分为6证:脾气亏虚证,治用益气健脾之参苓白术散加减;肾元亏虚证,治用培补肾元之金匮肾气丸加减;脾肾两虚,气血不足证,治用补脾益肾,益气养血之益气固本汤加减;肾气亏虚,湿热内蕴证,治用补肾清热利尿之知柏地黄丸加减:瘀血阻滞证,治用活血化瘀之桃红四物汤加减;本虚外感证,治用益气固表,利水消肿之玉屏风散加减。亓鲁光将DN分为5期辨证治疗:肝肾不足,气阴两虚期,方选杞菊地黄丸加减;脾肾两虚、阳气亏虚期方,选肾气丸或真武汤加减;湿浊滞留,上逆犯胃期,方选大黄附子汤或温脾汤加减;肾虚血瘀,脉络痹阻期,方选参芪地黄汤加减;水气上逆,凌心射肺期,方选真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减。高彦彬认为消渴病肾病早期为肝肾气阴两虚、肾络瘀滞;中期为脾肾两虚、肾络瘀阻;晚期为气血阴阳俱虚、肾络瘀结、浊毒内停,治疗上早期以滋补肝肾、益气养阴、化瘀通络为法;中期以温肾健脾、益气活血为法;晚期以益气养血、化瘀散结、通腑泻浊为法。董志刚将其分为3型,肝肾阴虚型,治疗拟滋阴潜阳,镇静安神,以杞菊地黄丸加减;脾肾阳虚型,治疗以温肾健脾,利水消肿,佐以和胃降逆,以实脾饮加减;气阴两虚型,治疗健脾益肾,益气养阴,以参芪地黄汤加减。娄锡恩将DN分3型:气阴两虚,瘀毒阻滞型,治法益气养阴,解毒活血;阳虚水停,瘀血内阻型,法宗补肾温阳,化瘀利水;阴阳两虚,瘀水互结型,治则调补阴阳,解毒活血。任琢珊将DN分为3型:肾阴阳两虚型,补肾以利水,温肾以治其本,临床常选用济生肾气丸加减;脉络瘀阻型,法宗活血化瘀化瘀疏通肾络,药用当归、红花、丹参、赤芍、牛膝、益母草、水蛭等;湿浊停滞型,泄浊和胃,临床常用大黄通腑泄浊,土茯苓、虎杖、白蔻仁、薏苡仁、砂仁、佩兰等祛湿泄浊。赵进喜将DN先分期再辨证分型,首先分为早期和中晚期,早期(肾功能正常期;中医:肾消病)分本虚证和标实证,本虚证再分为:阴虚型(治拟滋肾固肾、益气培元)、阳虚型(治拟温阳益气、固肾培元)和阴阳俱虚型(治拟滋阴助阳、固肾培元),标实证分为:血瘀证(治拟活血化瘀)、气滞证(治拟理气开郁)、痰湿证(治拟化痰除湿)和热结证(治拟清泄结热),中晚期同样分本虚证和标实证,本虚证同早期3型,但增加了血虚和浊毒内停,胃气失和诸症,标实证分为湿浊内留证(治拟化湿泄浊)、肝风内动证(治拟解痉熄风)、浊毒动血证(治拟凉血宁血)和浊毒伤神证(治拟化浊醒神)。    
    实验研究
    近年来众多医务工作者亦加重对中医药防治DN的动物实验研究。胡波等人发现丹参能显著降低DN大鼠24h尿蛋白排泄率和肾组织中的水通道蛋白-2蛋白表达和基因表达,全面调理DN状态时的血液流变学情况,延缓肾小球硬化的发生,从而对DN起保护作用。刘晓亭等人发现电针疗法能有效改善DN大鼠的脂肪代谢紊乱和肾功能异常,并在一定程度上减轻DN大鼠的肾脏病理损害。郭登洲等人发现活血化瘀消通络中药能减轻DN模型大鼠肾小球毛细血管基底膜增厚、肾小球系膜细胞增生、系膜基质增多、系膜区增宽等现象,并降低大鼠肾组织中AngⅡ的含量和ACE活性,显著增高肾组织中ACE2蛋白及基因的表达。陈云。加’等人通过实验发现降糖三黄片可抑制D.大鼠肾组织中PKC活性,下调TGF-B1水平,使细胞外基质合成减少,起到保护肾组织、推迟肾纤维化的作用。金智生等人通过实验观察到金匮肾气丸可以降低DN大鼠FBG、UAER、ET,升高IGF-1,从而起到防治DN的作用。金小北研究表明中药糖末宁合剂有降低DN大鼠的血脂TG,Tc,LDL-C的作用。王和强等人观察中药糖通饮、穴位埋线能使DN大鼠VEGF、FBG、尿Alb/Cr、Scr、肾重、肾重指数显著下降,Ccr、FINS显著升高,从而达到保护肾脏病变之作用。宋纯东等人探讨以益气养阴活血法组方的“益肾活血方”能影响DN大鼠肾组织中TGF-p,的表达,降低实验大鼠24h尿蛋白、Scr、BUN、升高ALB,减少肾小球直径及肾重,减轻肾脏病理损害。郭景珍等人证实中药复方糖肾方降低DN模型大鼠尿蛋白/肌酐,减少血清胆固醇和甘油三酯水平,上调TPA含量,下调PAI及FDP水平,减轻模型大鼠。肾小球和肾小管间质损害。胡波等人发现丹参能显著降低DN大鼠24h尿蛋白排泄率和肾组织中的水通道蛋白-2蛋白表达与基因表达,全面调理DN状态时的血液流变学情况,延缓肾小球硬化的发生,从而对DN起保护作用。杜华晟研究证实用甘草提取液可有效降低血糖、提高机体抗氧化能力、降低肾脏AR活性以抑制PP激活改善糖尿病大鼠的肾脏损害,减少尿蛋白,延缓肾功能损害的进展。
    药物治疗
    众多研究表明,无论是复方中药,还是单味中药,或是中药提取物,对DN均有较好的疗效。张兰等人通过251篇中医药治疗的文献报道中,共用中药149味,使用频次前10位的药物分别为黄芪、丹参、山药、生地、山茱萸、川芎、茯苓、大黄、当归、益母草。欧春莲通过临床观察发现中药复方肾瘀通腑汤可以降低DN患者UAER、Scr、BUN、UA,延缓病程进展。宋春晖等人研究表明降糖益肾活血方能降低肾小球PKC活性,下调肾组织TGF-B1蛋白的过度表达。廖欣等人研究表明,六味地黄加味方具有降低蛋白尿、减少尿蛋白排泄、改善临床症状、减轻肾损害的作用,其作用机制可能与其能改善高凝状态、降低血液黏稠度、减少自由基对肾脏结构损伤、改善肾小球基底膜的滤过性能有关。肖海静充分表明中药健脾补肾活血方通过健脾补肾、活血化痰法能够有效降低血糖、血脂,临床疗效显著,无毒副作用。李佑生等人研究表明黄萸方可降低血糖、减少尿微量白蛋白,同时可改善足细胞的损伤。郑晓鹏发现雷公藤多苷对DN患者的肾小球具有保护作用,可减轻局部的炎症反应,降低蛋白尿,保护。肾功能。宋纯东等人研究表明雷公藤多苷可以通过影响TGF-p。在糖尿病肾组织内的表达,抑制TGF-B1从而实现保护肾脏细胞、减轻肾小球微血管病变。近年来文献显示各种注射液注射液降低血肌酐、尿素氮及尿白蛋白,可抗凝、抗血小板聚集,纠正内皮细胞功能紊乱,血管痉挛,维护血管正常功能,改善血液流变学各指标,改善肾微循环,并可不同程度的抗脂质过氧化,减轻溶酶体损伤,稳定溶酶体膜,减轻肾脏病理改变,促进肾组织修复。毛春谱等人发现银杏叶提取物可以降低DN患者TG、TC,显著抑制炎症反应,降低IL-6、TNF-ct水平,减少糖尿病。肾病患者UAER,改善肾功能。许庆修等人研究发现七箭方提取物可以降低DN大鼠肾脏组织中的Ⅳ型胶原、TIMP-2的表达,升高MMP-2的表达,以达到防治DN之目的。
    讨  论
    目前DN因高发病率、高致残率已成为医学界研究的热点和难点,中医药治疗DN辨证施治,具有加减灵活,副作用小,安全性高等特点,取得一定的成绩,显示出较好的疗效,同时中医药多靶点的治疗机制并已显示出独特优势,但是,由于各医者见仁见智,诊断标准、辨证分期分型及疗效评定标准不统一,影响了本学科的的交流与合作,并且对单复方的作用机制阐述不够,从而制约了中医药治疗DN临床研究水平和疗效的进一步提高,因此,目前及下一阶段应迫切建立分期、分型及诊断的统一标准,量化疗效评定的指标,提高科研临床的科学性和可比性,让中医药更好的服务千广大患者。
日期:2013年9月18日 - 来自[中医中药]栏目
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陈宝贵用五苓散加减治水肿

  五苓散出自张仲景《伤寒论》,原为治太阳表邪未解内传其腑,以致膀胱气化不利,而成太阳经腑同病之蓄水证而设。本方由茯苓、泽泻、猪苓、白术、桂枝组成,具有利水渗湿、温阳化气之功效。现主要用于治疗水湿内停之各种阳虚水肿等证。陈宝贵教授治阳虚水肿,也常用五苓散加减,收到不错的疗效。

  基本方:猪苓10克,茯苓15克,泽泻15克,白术15克,桂枝10克,炒车前子15克,附子6克。水煎450毫升分早中晚三次饭后温服,每日1剂。

  方解:方中用茯苓、猪苓、泽泻利水祛湿,更加炒车前子以渗湿,使水湿从小便而走,湿去则肿消;白术健脾除湿;桂枝、附子温阳助膀胱气化,气化则水行。诸药合用,共奏利水渗湿,温阳化气之功效。现代药理作用表明五苓散有较强的利尿、强心作用,还有调节水电解质平衡的作用。

  加减运用:兼腹胀者,可加木香、槟榔等;兼元气不足者,加黄芪、人参等;兼阴虚者,加熟地、白芍、山药等;兼血瘀者,可加泽兰及桃红四物汤等;面部浮肿者,加麻黄、浮萍等。

  典型医案

  王某,男,65岁,2005年12月25日诊。

  全身水肿5月。现患者面部浮肿,全身亦肿,下肢按之凹陷不起,食少,面色暗黄,舌滑苔白,脉沉细。

  处方:猪苓10克,茯苓15克,泽泻15克,白术15克,桂枝10克,炒车前子15克,附子6克。3剂,水煎分早中晚温服,每日1剂。

  二诊:水肿减轻,偶咳。上方加麻黄10克,杏仁10克,宣肺行水。服5剂肿消。又服3剂以巩固疗效。回访1年未见复发。

  按   依据患者面浮,身肿,下肢按之凹陷,食少,面色暗黄,舌滑苔白,脉沉细,可诊断为水肿,辨证为脾肾阳虚证。可予五苓散加减治疗。二诊中考虑到咳嗽,故加麻黄解表而消肿,杏仁以止咳。全方共奏健脾渗湿、温阳利水之功效。辨证无误,故上方11剂而愈。又麻黄一药,用于面浮水肿,无论外邪内伤,皆有其效,惟要是里热者需加石膏,里寒者,需加桂枝、附子、细辛等。

  陈宝贵教授指出,水饮代谢的失常主要与肺、脾、肾三脏最为密切。治疗水肿,主要有祛瘀行水、发汗、利小便,以及宣肺、健脾、温肾等治法。具体而言,上半身水肿,多用宣肺利水的方法,如加麻黄、浮萍,防风等药物,使水从汗解;下半身肿,多用利小便的方法,主要用泽泻、猪苓、车前子、肉桂、附子等药,使水从小便而去;脘腹部水肿,多用祛瘀行水的方法。此水肿,主要与肝脾二脏相关,多用祛瘀行水、健脾疏肝之药,如苍术、厚朴、三棱、莪术、当归、川芎等,需注意的是,有些中药祛邪同时易伤正,还需加入一些护正药物,做到邪正兼顾。

  治疗水肿,尤以脾最为关键。因脾上承下达,具转输之功,不但为气机升降之枢纽,亦为水饮之道路关冲。如脾功能正常,余脏所致之水肿也较易治疗。此外,在健脾利水的同时,气机升降正常,也不容忽视。

日期:2013年8月25日 - 来自[名家医案]栏目

临证用药加减不当辨析

  中医治病重在辨证论治。但疾病原因往往是复杂的,症候表现有时也有疑似之处,故遣方用药稍不留意则差之毫厘,失之千里。

  外感表虚证

  王某,女,47岁,2005年11月6日初诊。

  诉外感10余日,始发热,体温38.7℃,曾服扑热息痛好转,热势虽退,但仍恶风汗出不止,经当地乡医治疗数日未果,查其处方,用桂枝汤去姜枣加收敛止汗之品:龙骨18克,牡蛎12克,麻黄根6克,浮小麦30克。

  笔者观患者面容憔悴,着厚衣裤,神疲乏力,肌肤汗出不止,脉浮缓,重按无力,舌淡苔白,脉证合参,证属太阳中风表虚证,然前医以桂枝汤立方何而无效,细思其去姜枣加大量龙牡并麻黄根、浮小麦等敛汗之品,则失桂枝汤调和营卫之功,且收涩之药致敛邪不去。

  笔者处方仍以桂枝汤原方合玉屏风散主之:桂枝10克,白芍10克,生黄芪15克,白术15克,防风6克,甘草6克,生姜3片,大枣3枚,3剂水煎服。

  二诊,汗出恶风大减,精神好转,立方玉屏风散3剂,诸症悉平。

  崩漏证

  李某,女,32岁,2007年8月2日初诊。

  主诉:不规则阴道出血10天。出血量多,每有紫黑血块,伴少腹疼痛不适,面色萎黄,神疲懒言,四肢不温。问其病史,一月前因意外怀孕行药物流产,流产后出血自行停止,然本次月经来潮则呈崩漏之势,其言日前曾经当地中医治疗,观其方药以少腹逐瘀汤加阿胶、黑艾叶、龙骨、海螵蛸、仙鹤草。

  此患者流产后月经复来成崩之势,必乃瘀血作祟。前医立方以少腹逐瘀汤本应取效。当观其加减以止血收敛之品,则成活血与止血相互矛盾之势,故血崩不止反剧。笔者仍以少腹逐瘀汤为治。

  组方:炒小茴香3克,炒干姜5克,延胡索9克,炒五灵脂6克,没药5克,当归15克,生蒲黄9克,肉桂5克,赤芍9克,水煎服,3剂。

  二诊,药后有血块排出,块出腹痛减轻,出血渐停,立方以八珍汤气血双补,以复其后。

  带下证

  张某,女,41岁,2009年2月初诊。

  主诉:带下清稀量多,少腹冷痛,四肢不温,经水推后。问其病史,患者言其带下量多已半年有余,带下色白黏稠,曾经当地中医治疗,查其所服方药:完带汤加金银花15克,鱼腥草12克,蒲公英12克,黄柏9克,栀子9克。共服5剂。

  服药后带下由稠转清稀,量多不止,同时伴少腹冷痛,诊其脉沉迟,舌淡苔白。带下一证以湿为多,湿邪成患多责脾虚,《傅青主女科》完带汤即为脾湿带下而设,此患者服完带汤当为辨证恰当,本应收效。

  但其加以诸多苦寒之品,其本意以清热消炎立意,而不知脾虚带下用之苦寒则反成“寒生湿”之虑,故患者反而带下清稀量多,经久难愈,故仍以完带汤加减。

  组方:焦白术30克,炒山药30克,芥穗炭5克,柴胡3克,陈皮3克,车前子9克,苍术9克,党参9克,炒白芍15克,炒薏仁15克,肉桂5克。水煎服,5剂,每日一剂。

  二诊,服药后带下量渐少,精神好转,已无腹痛,嘱其服金匮肾气丸3盒以巩固疗效,后带下病无复发。

  “医者意也”为医之道重在辨证,处方用药务在专而精。张仲景创经方当为楷模,然当今之士遣方用药受多种原因影响,临症之时加减失当,常使经方变味,时方失效。笔者立此篇以供临证医者共讨之。

日期:2013年8月24日 - 来自[临床验案]栏目
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中医药治疗偏头痛概况

    偏头痛临床多呈一侧或两侧搏动性头痛,有反复发作的特点,疼痛剧烈时常伴有头昏、恶心、呕吐,少数患者发作前或发作时可伴有神经、精神功能障碍n’。现代医学认为目前偏头痛的发病机制主要包括血管源学说、三叉神经血管学说、神经源学说、生化因素、遗传因素等。该病属中医“头痛”、“头风”等范畴。中医药治疗偏头痛临床效果显著,毒副作用较少,复发次数少。现就近年来有关治疗偏头痛的中医药文献综述如下。

1辨证分型治疗

    张淑英将偏头痛的发病机制总结为:肝阳上亢、清阳不升、浊邪犯、清窍失养等,应用辨证分型治疗偏头痛患者60例,经2~3个疗程的治疗后,总有效率为95.0%。谢炜等将偏头痛分为肝阳证、痰浊证、血瘀证三型,选取偏头痛患者194例随机分为三组:肝阳证组91例,口服颅痛饮加减治疗,后服养血清脑颗粒;痰浊证组36例,口服半夏白术天麻汤加减治疗,后使用二陈丸或正天丸;血瘀证组67例,口服桃红四物汤加减治疗,后使用正天丸。疗程均为16周,停药后12和24周各随访1次,结果三组头痛发作时间治疗后4周、治疗后16周组间比较有差异(P<O.05);治疗后16周,三组发作次数比较差异有统计学意义(P:0.044);治疗后4周、治疗后16周时总持续时间比较差异有统计学意义(P=0.034和P=0.005):三组在中医证候疗效方面的有效率分别为84.62%、80.00%和88.33%,差异无统计学意义(P>O.05)。周智敏将偏头痛分为风火型、风痰型、阳虚寒凝型、气虚血瘀型4型;以益气活血、熄风止痛为基本治则,自拟清府息痛汤加味,取得较好疗效。秦应娟b’认为,七情不舒而致肝气失于疏泄是偏头痛主要病因,故分为4型治疗:肝郁化火型用丹栀逍遥散加减;肝肾阴虚型用镇肝熄风汤加减;气虚血瘀型用补阳还五汤加减;风痰阻络型以化痰通络汤加减。70例患者中,总有效率为95.7%,疗效优于圣都痛宁片对照组。王兰珍认为其主要致病原因为风邪、肝阳上扰,痰火、瘀血痹阻经络,肝肾不足,气血亏虚,脑失所养而致。以肝郁气滞型和肝肾阴虚型最为多见。分为7型:风邪袭络型以JI』芎茶调散加减;肝郁气滞型用柴胡疏肝汤加减;阴虚阳亢型用天麻钩藤饮加减;瘀血阻络型用血府逐瘀汤加减;痰湿蕴结型用半夏白术天麻汤合温胆汤加减;气血亏虚型用八珍丸加减;肝肾阴虚型用杞菊地黄丸合二至丸加减。并结合针灸以风池、太阳、头维、率谷、四神聪、合谷为主穴,再根据临床各型辩证加减。赵瑞成和周慎以滋阴、活血、疏风、平肝、化痰为基本治法治疗偏头痛患者132例。滋阴法多选首乌、桑椹、枸杞子、沙参、麦冬等;活血法多选川芎、丹参、红花、延胡索、降香、当归等;疏风法多选薄荷、蔓荆子、防风、羌活、白芷、藁本等;平肝法多选天麻、钩藤、石决明、牡蛎、龙骨等;化痰法多选陈皮、半夏、竹茹、石菖蒲、远志等。综合近年报道,临床分型主要有:肝阳上亢、肝火上炎、肝郁气滞、肝肾阴虚、肝寒犯胃、血虚头痛、痰浊上犯、血瘀阻络、气虚夹瘀、风寒外袭等。虽然各家辨证分型不同,但其病因不外风、火、痰、瘀、虚等因素。

2专方专药

2.1  活血化瘀为主:历代医家认为不通则痛,久痛入络,久病多瘀,“头痛多主乎瘀。血府逐瘀汤加减治疗偏头痛被临床广为应用,并取得良好疗效。乔文丽用桃红四物汤加减治疗偏头痛40例,治疗组近期和远期疗效均优于尼莫地平对照组(P<O.05)。晁泰昌和任红梅用桃红四物汤配合盐酸氟桂利嗪治疗偏头痛39例,临床疗效显著。樊红霞和吴牵峰用通窍活血汤治疗偏头痛,实验组明显优于对照组。周阳红等采用通窍活血汤治疗瘀血型偏头痛,经与尼莫地平治疗对照,发现前者疗效良好。邓苏平等认为瘀阻于脑络难以速去,故头痛反复发作,缠绵难愈,运用头痛宁胶囊方治疗各种病因所致血瘀型偏头痛疗效显著。张萍等运用步长头痛宁,对痰瘀互阻性偏头痛起到了标本兼治的作用,疗效显著。潘平康等…。运用芎龙汤治疗瘀血型偏头痛疗效确切。
2.2平肝熄风为主:李克忠认为偏头痛发病急骤,转化迅速,体现了风性善行数变的特点,以及“怒伤肝”,“久病入络”和“治风先治血,血行风自灭”的理论,确定熄风通络止痛治法,自拟川芎天麻汤治疗偏头痛疗效显著,作用持久。姜辉聪认为“高巅之上,唯风可到”,“头为诸阳之会”,故风阳上扰清窍,易致头痛;治疗上以平肝潜阳为法,方用天麻钩藤饮加减治疗。师会和王磊[203认为若肝的生理功能失调,必然会影响到其他四脏,故在治疗上应重在调理肝脏,在内伤头痛的辨治过程中,重视从肝辨析,是治疗偏头痛的重要方面。何俊和龚艳[21 3秉承其师观点,认为头痛、头风多为气机逆乱、经脉瘀阻之证,多责之于肝,运用导师经验方“熄风通络方”治疗偏头痛取得显著效果。
2.3健脾化痰为主:痰浊多兼血瘀、肝郁。“头为诸阳之会”,痰郁上扰清阳,则头痛频发。晏招兰和温庆华L22J认为痰瘀为本病之病因,半夏白术天麻汤能化痰引瘀,气血兼治,用治偏头痛患者84例,总有效率90.4%。吴颖悟等提出了化痰降浊、疏风通络法治疗偏头痛的观点,并自拟了化痰降浊疏风通络颗粒,对于痰浊头痛的治疗效果较为显著。刘靖轩在临床中发现,就诊人员多由于工作压力较大,常易致肝气郁结,气血逆乱,结而成痰,瘀阻经络,采用加味温胆汤加减对痰郁上扰型偏头痛具有良好疗效。
2.4攻补兼施:主要以气虚血瘀、血虚肝旺证型表现。竺星认为多由六淫外侵,七情内伤,蔽塞清阳,阻滞脑络,不通则痛而成,以血瘀为标,气虚为本,治以益气活血通络为法。晏廷念和周贤刚运用通心络胶囊治疗偏头痛(气虚血瘀型)与布洛芬缓释胶囊(芬必得和盐酸氟桂利嗪胶囊对比,提示通心络胶囊治疗气虚血瘀型偏头痛有效,安全性较高,且能够克服西药不良反应。此外,曲淼等发现,在临床中有部分偏头痛患者存在上热下寒、上盛下虚的证候,其属阳气虚弱,虚阳易浮,上扰清空而导头痛,采用益离填坎汤治疗虚阳上扰型偏头痛具有很好的疗效,且优于西比灵。
3针灸推拿

    肖蕾等采用电针锥体交叉区(在玉枕穴至天柱穴的连线依次等距离直刺4针,深度为0.2~1.0寸,将玉枕、天柱两穴接通韩氏穴位神经刺激仪,刺激波形选用2/100 Hz等幅波,强度以引起肌肉微微颤动、感觉舒适为宜)治疗无先兆偏头痛54例,总有效率为96.30%。郑盛惠等采用“靳三针”中的“颢三针”(耳尖直上入发际2寸处为颞I针;在颞I针同一水平线向前、后各旁开1寸分别为颞II针、颞Ⅲ针),痰浊上扰加丰隆、足三里;气滞血瘀加合谷、太冲、膈俞;肝阳上亢加太冲、太溪,运用捣法针刺治疗偏头痛60例,总有效率为93.33%,疗效优于对照组(氟桂利嗪胶囊组60例)。吕明和刘晓艳[303应用针灸结合推拿治疗偏头痛46例,针灸主穴取合谷、列缺、足临泣、风池、率谷、曲池、绝骨,一指禅推颈项部两侧膀胱经,拿风池及颈项部肌肉,点按睛明、印堂、鱼腰、太阳、百会穴,1次/d,6 d为1个疗程,3个疗程后总有效率为100%。

4其他疗法
    侯春等 采用序贯静滴疗法,天麻素注射液0.4 g、磷酸川芎嗪注射液100 mg、脉络宁注射液30 ml,分别加入0.9%生理盐水中,并加服川芎茶调散化裁治疗偏头痛,治疗结束后在头痛程度,头痛指数、头痛持续时间、头痛发作次数方面均获得满意疗效。单秋华采用耳穴综合疗法治疗偏头痛70例,发现治疗组即刻止痛效果优于口服麦角胺咖啡因对照组,且完全缓解时间亦短于对照组。田慧颖采用自拟塞鼻散塞鼻治疗偏头痛158例,总有效率为95.6%。吴琼采用头痛鼻剂从鼻腔给药治疗偏头痛125例,总有效率为86.4%。兰婷等采用麻黄素滴鼻液治疗偏头痛46例,结果无先兆型和有先兆型偏头痛的总有效率分别为91%~84%。黎崖冰应用三棱针刺血法治疗偏头痛80例,治疗组即时总有效率92.3%,短期总有效率97.4%,远期总有效率84.6%;对照组(麦角胺咖啡因组80例)即时有效率63.6%,短期总有效率77.9%,远期总有效率3 1.2%,刺血法疗效显著高于麦角胺咖啡因组。李东等应用穴位注射治疗紧张型偏头痛48例,取风池穴、印堂穴、阿是穴,注射药物654-2,5 ml/次,5次为1个疗程,总有效率为85.42%。尹焕瑾将本病分为2型,风寒外感型以温经散寒药:细辛、附子、白芷、延胡索等研末,温姜汁调敷,外敷风池、风府、头维、太阳等穴;瘀血阻络型以活血化瘀药:水蛭、桃仁、川芎、细辛、斑蝥等研末,温酒调敷,1次/d,7 d为1疗程,治疗1~2个疗程后总有效率为100%。崔小娜等采用穴位埋线治疗偏头痛72例,主穴取外关、足临泣,水不涵木加复溜,痰热内阻加丰隆,肝风上扰加合谷,每两周埋线1次,3次为1个疗程,结果总有效率76%,明显高于对照组(颅痛定组54例)。
5结语
    近年来中医药在治疗偏头痛方面取得了一定疗效,药物治疗大多以治风治血为主,非药物疗法和结合疗法倍受关注,且疗效显著,但仍存在很多问题与不足。目前的理论研究严重滞后,实验研究水平亟待提高,临床文献多数是经验的总结,缺乏经过严格设计的临床观察资料,缺乏评判偏头痛诊疗的敏感性、特异性、可靠性的客观指标等。因此,我们对于本病的中医学认识仍需不断深入,临床评价的研究是中医药防治偏头痛研究中的重要课题之一,也是构建中医临床疗效评价体系中最具特色的部分。在此基础上研制更为安全、有效、快捷、方便的药物和治疗方法仍是中医界需要努力的方向。

日期:2013年8月8日 - 来自[中医中药]栏目
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