主题：镜像

　　一篇新研究认为，镜像治疗─用来成功治疗截肢后幻肢现象的方法─可以促进中风后的偏瘫恢复。
　　
　　在镜像治疗中，病患在健侧肢的床边放一面镜子，阻断他们对患侧肢的视线，建立两侧肢体都功能正常的假象；研究中的14名偏瘫病患，患侧肢利用镜子练习踝关节背曲的功能恢复比直接练习者佳。
　　
　　东京Metropolitan大学的Kazu Amimoto医师在声明中表示，如果可以透过健侧身体动作的视觉输出，而达到此类改变，就有理由相信会影响认知，也就是影响到心灵、恢复等方面，比之前所了解的更重要，且应多专注于此。
　　
　　研究结果发表于第6届世界中风研讨会。
　　
　　【动作反射】
　　镜像治疗现在已经应用在许多方面，包括治疗截肢后幻肢现象，复杂的区域性疼痛症状，以及中风复健；观念是使用镜子产生病患两侧肢体都完整的幻象。
　　
　　作者指出，传统的偏瘫肢治疗是使用主动或被动体能活动，来刺激新的神经元连结而获得恢复；加入镜像治疗可以藉由患侧肢体适当运作的视觉刺激而促进恢复，而非仅仅依赖心中的想像。
　　
　　该研究中，Amimoto医师等人检视将镜像治疗加入14个下肢偏瘫右撇子病患后的直接制约，这些病患都是慢性期，中风后4个月以上；该研究使用交叉设计：病患随机分派，并用或不并用镜像治疗与直接制约，之后交换治疗方式。
　　
　　镜子设定在一个矢状平面；研究对象坐在椅子上，下肢放在镜子盒内。至于动作，研究对象跨越一个3公分高的栏状阶梯10次；使用二次元动作分析软体计算脚踝关节的角度与完成这个动作的时间。
　　
　　Amimoto等人报告指出，镜像制约下完成动作的时间显然比较短，从3.19秒减少到2.80秒；直接制约也改变脚踝背曲角度达0.8°，不过，与镜像制约组没有显著差异。
　　
　　他们结论表示，使用健侧的视觉刺激产生的镜像制约变化，显示出认知恢复与体能恢复有一样的重要性。
　　
　　第6届世界中风研讨会：摘要PO-02-274。发表于2008年9月26日。

Mirror Therapy May Facilitate Recovery in Hemiplegic Stroke Patients

By Susan Jeffrey
Medscape Medical News

 Mirror therapy, a strategy that has been used successfully to treat phantom pain after amputation, may promote recovery from hemiplegia after a stroke, a new study suggests.

In mirror therapy, patients place a mirror beside the unaffected limb, blocking their view of the affected limb, creating the illusion that both limbs are working normally. In a study of 14 hemiplegic patients, those who practiced ankle dorsiflexion using the mirror had more recovery of function in the affected limb than those who underwent direct conditioning.

"If such change can be brought about purely through visual input of movement by the healthy body half, then it stands to reason that the cognitive, which is to say the mental, aspect of rehabilitation, has far greater importance than previously understood and should be paid far more attention," said Kazu Amimoto, MD, from Tokyo Metropolitan University, in Japan, in a statement.

The results were presented here at the 6th World Stroke Congress.

Reflection of Movement

Mirror therapy has now been used in a number of settings, including the treatment of phantom-limb pain after amputation and complex regional pain syndrome, as well as in stroke rehabilitation. The idea is to use the mirror to produce the illusion for the patient that both limbs are intact.

Conventional therapies for hemiplegic limbs use active or passive physical exercise in an attempt to stimulate new neural connections that lead to recovery, the authors note. The addition of mirror therapy might enhance recovery by enlisting direct visual stimulation showing the affected limb working properly, rather than relying on mental imagery alone.

In this study, Dr. Amimoto and colleagues examined the addition of mirror therapy to direct conditioning in 14 right-handed patients with lower-limb hemiplegia. All enrolled were in the chronic phase, 4 months or longer after their stroke. The study used a crossover design: patients were randomized to start with direct conditioning with or without the addition of mirror therapy and then cross over to the other treatment.

A mirror was set up in the sagittal plane. Subjects sat on a chair with the lower limbs placed in the mirrored box. For the movement task, subjects stepped over a 3-cm-high columnar step 10 times. The angle of the ankle joint and the time required to complete the task were calculated using 2-dimensional motion-analysis software.

Dr. Amimoto and colleagues report that the time required to complete the task was significantly shortened by the mirror conditioning, from 3.19 to 2.80 seconds. Direct conditioning was associated with a change in the ankle dorsal flexion angle by 0.8°, but this was not significantly different from the mirror conditioning group.

The changes associated with mirror conditioning using visual stimulation from the sound side underline the importance of the cognitive aspect of recovery as well as the physical, they conclude.

6th World Stroke Congress: Abstract PO-02-274. Presented September 26, 2008.

 

灵长目的“镜像”神经元令某一个体能模仿另一个体的行为，因为当某一个体执行或观察某一特定动作（如一个手势）时，这些神经元就会发射信号。一个很好的例子是声音学习，如人类语言学习和鸟类鸣叫的习得。这也许是“镜像”神经元的一种显而易见的工作，但此前一直没有关于听觉—声音“镜像”神经元的报道。现在，对沼泽带鹀（一种像人类一样依靠听觉体验来学习声音的鸟）所作的一项研究中，一组专门进行听觉—声音监测的前脑神经元被识别了出来。这些神经元对于一个给定的音符序列几乎有同样的反应，而不管该音符序列是作为其歌曲的一部分“唱”出来的，还是听另一只鸟“唱”出来的。

  人类大脑存在一种由马达神经细胞构成的镜像神经系统（mirror  neuron  system），它能激活一种马达路径（motor  pathways），从而使人类具有了模仿所见动作的能力。那么如果身体无法模仿所见动作又会怎样？发表于7月12日《现代生物学》上的一篇论文称，在这种情况下，人类大脑会激活一种替代路径以期达到模仿目的。这表明大脑马达系统的运作不仅仅是“复制”所见动作，更主要的是为了达到某个目的。
  该项研究由来自荷兰、意大利、法国的科学家联合小组完成。他们向16个正常测试者和2个身体有障碍（无手臂）的测试者放映一般需要用手完成的简单动作（比如抓取杯子）的录像，同时应用核磁共振成像技术（MRI）观测他们的脑部活动。
  研究人员发现，在观看录像的时候，所有正常的测试者大脑均激活了能让他们抓取杯子的马达路径，而无手臂者大脑则激活了能让他们移动脚的马达路径。论文高级作者、荷兰格罗宁根大学的神经科学家Christian  Keysers教授认为，这一结果强调了镜像神经系统的运作并不是简单的模仿，而是有着特定的目的。无手臂者认为他们能够用脚抓起杯子，所以他们的大脑就有了反应。
  美国加州大学洛杉矶分校的神经学家Marco  Iacoboni认为，这一研究向我们清楚地展示了镜像神经元的作用在于模仿人而不仅仅是动作。但是他同时强调，两组测试者脑部活动的水平和区域存在很大的差异，今后还需要花大力气深入研究。

　　概述
　　◆当人类和猴子在执行某个动作或观看其他个体执行同样的动作时，大脑中的一部分神经元就会有所反应。
　　◆由“镜像神经元”产生的直接的内在体验，让我们能够理解他人的行为、意图或情感。
　　◆镜像神经元也许是模仿他人动作以及学习能力的基础，从而使得镜像机制成为人与人之间进行多层面交流与联系的桥梁。
　　约翰看见玛丽的手向一朵花伸去。约翰知道玛丽要做什么——她要摘花，可是她为什么要这样做？玛丽朝着约翰莞尔一笑，他猜她要把这朵花送给自己。这个简单的场景转瞬即逝，约翰却能立即领会玛丽的意图。为什么他能毫不费力地理解玛丽的行为和意图？
　　10年前，大多数神经学家和心理学家都认为，我们对他人行为，特别是他人意图的理解，是通过一个快速的推理过程完成的。这个推理过程类似于逻辑推理。也就是说，约翰大脑中有一些复杂的认知结构，它们能详尽分析感官采集的信息，并把这些信息与先前储存的经历相比较，约翰就知道了玛丽在做什么，以及她为什么要这样做。
　　尽管在某些情况下(特别是当某人的行为难以理解的时候)，这种复杂的推导过程或许确实存在，但当我们看到简单的行为时，往往马上就能作出判断，这是不是意味着还有更简单更直接的理解机制？20世纪90年代初，在意大利帕尔马大学，我们的研究小组偶然发现，这个问题的答案隐藏在一群神奇的神经元之中。当猴子有目的地做出某个动作时(例如摘水果)，它大脑中的这种神经元就会处于激活状态。不过更让我们吃惊的是，当这只猴子看到同伴做出同样的动作时，这些神经元也会被激活。这类刚刚进入人们视野的细胞似乎就像一面镜子，能直接在观察者的大脑中映射别人的动作，所以我们称它们为镜像神经元(mirror  neuron)。
　　与大脑中储存记忆的神经回路相似，镜像神经元似乎也为特定的行为“编写模板”。有了镜像神经元的这种特性，我们就可以不假思索地做出基本动作，在看到这些动作时，也能迅速理解，而不需要复杂的推理过程。约翰之所以能够领会玛丽的行为，是因为这些动作不仅发生在他眼前，而且也在他的大脑中实时模仿着。很久以前，有哲学家就认为，一个人要真正理解一件事，就必须亲身经历。对于神经学家来说，在镜像神经元中为这种哲学观点找到物质基础，代表了我们对理解过程的认识有了巨大的变化。
　　发现镜像神经元
　　在猴子、人类的大脑中，都存在镜像神经元。不论是自己做出动作，还是看到别人做出同样的动作，镜像神经元都会被激活，也许这就是我们理解他人行为的基础。
　　我们的研究小组发现镜像神经元其实纯属意外。当时，我们正在研究大脑的运动皮质(motor  cortex)，特别是其中的F5区域，这一区域与手部和口部运动有关。通过对运动皮质的研究，我们希望能了解处于激活状态的神经元如何编写指令，以执行特定的动作。为此，我们观测了恒河猴(macaque)大脑中个别神经元的活动。在猴子做出各种不同的动作时(例如抓取玩具或食物)，我们可以观察到，猴脑中有一群独特的神经元，会伴随特定动作而放电。
　　接下来，奇怪的现象发生了。当猴子看到我们的实验员抓取食物时，它的神经元就像它自己在抓取食物一样被激活了。起初，我们怀疑这可能是某种不易察觉的因素造成的，比如猴子在观察我们的动作时，是不是做了一些我们没有注意到的小动作呢？随着研究的深入，我们逐渐排除了这种可能性，还排除了其他一些干扰因素，比如猴子对食物的渴望。我们开始意识到，神经元的活动形式与猴子看到的动作有关，这是大脑对这个动作本身的真实体现，而与这个动作的执行者没什么关系。
　　在生物学研究中，要确定一个基因、一种蛋白或者一类细胞的功能，最直接的办法就是把它们从体系中去除，然后再看生物体的健康或行为产生了什么缺陷。不过这种方法无法用于确定镜像神经元的功能，因为我们发现镜像神经元分布十分广泛，在两个大脑半球的重要区域都有分布，包括运动前皮质(premotor  cortex)和顶叶皮质(parietal  cortex)。如果破坏整个镜像神经系统，就会造成巨大的影响：恒河猴的认知能力严重下降，以至于无法对我们的刺激作出反应，我们也就不可能看出去除了特定细胞后，恒河猴到底缺失了哪些功能。  
　　镜像神经元的作用是领会一个动作的含义，还是只是直观地记录这个动作呢？为了弄清楚这个问题，我们需要找到一些办法，使恒河猴在没有真正看见动作的情况下，也能够理解某个动作的含义，然后在此过程中，观察猴脑中神经元的反应。我们推测，假如镜像神经元真的促成了对动作含义的理解，它们的活动就应该反映了动作的含义，而不是动作的视觉特征。为此我们进行了两个系列的实验。
　　首先，我们对F5区域的镜像神经元进行了测试，看它们是否能通过声音辨别动作。我们让猴子观察一个伴有特殊声音的手部动作(如撕纸或剥花生壳)，然后记录它的镜像神经元的活动。此后，我们又让猴子只听到声音而看不见动作。结果发现，许多在“看到动作同时听到声音”时会作出反应的F5镜像神经元，对声音本身也会作出反应。于是，我们给这类神经元取了一个形象的名称：视听镜像神经元(audiovisual  mirror  neuron)。  
　　接下来，我们又提出假设，如果镜像神经元确实与理解动作的含义有关，那么即使不让猴子真正看到某个动作，只是给予足够的暗示，让它们能在大脑中模拟这个动作，猴脑中的镜像神经元也应该会放电。因此，我们先让猴子观看一个实验员的动作——伸手去抓一样食物。然后，再用一个屏风挡住猴子的视线，让它看不到实验员抓食物的动作。这时，猴子就只能依靠想象，猜出实验员在屏风背后做了什么动作。尽管如此，猴脑中一半以上的F5镜像神经元还是会放电。
　　这些实验证明，镜像神经元的活动是理解动作行为的基础。当对一个动作的理解并非建立在视觉基础上，而是建立在诸如声音和动作特征之上时，镜像神经元仍能够通过放电来标明这个动作的含义。
　　既然猴子的大脑中都有镜像神经元，那么在人类的大脑中是否也存在镜像神经系统呢？我们对这个自然而然的推测进行了研究。首先，我们借助检测运动皮质活性变化的多种技术，设计了一系列实验，证实了人脑中的确存在镜像神经系统。例如，当参与实验的自愿者看到实验员抓取一件物品，或者做出一个手臂动作时，他们自己的手和手臂上的相应肌肉就会产生神经兴奋。这表明在自愿者的大脑运动原区域中，有镜像神经元作出了反应。在后来的研究中，我们又利用多种体外测量方法，例如脑电图(electroencephalogram)，来检测大脑皮质的活动，结果也都证实了人脑中镜像神经元系统的存在。但我们所使用的技术，都无法触及最关键的一点：自愿者观察他人动作时，到底他们大脑中的哪些具体位置被激活了呢？为了找到答案，我们利用最直观的大脑成像技术(brain-imaging  technique)展开了研究。
　　在意大利米兰市的圣拉菲尔医院(San  Raffaele  Hospital)，我们进行了一组这样的实验：把自愿者分为两组，一组观看不同的手部抓握动作，另一组作为参照组，只盯着静止的物体。利用正电子断层扫描仪(positron-emission  tomography，PET)，我们观察了两组自愿者大脑中神经元的活动情况。结果发现，观看他人的动作会激活大脑皮层中3个主要区域。其中一个是颞上沟(superior  temporal  sulcus，STS)，这个区域的神经元会在自愿者观察身体部位的运动时作出反应。另外两个区域是顶下小叶(inferior  parietal  lobule，IPL)和额下回(inferior  frontal  gyrus，IFG)，它们分别对应于猴脑中的顶下小叶以及腹外侧运动前皮质(ventral  premotor  cortex)，而我们此前在猴脑中发现镜像神经元的F5区域，就位于腹外侧运动前皮质中。
　　实验结果让我们倍受鼓舞，说明镜像机制在人类大脑中也起着作用，不过这仍然未能充分揭示镜像机制的作用范围。如果说，通过让我们在内心体验看到的动作，镜像神经元可以使我们直接理解这一动作，那么，它又能在多大程度上，帮助我们直接理解这个动作所要达到的最终目的呢？
　　意图的暗示
　　要理解别人在做什么也许很容易，但是要明白他为什么这样做就不那么容易了。也许需要一点暗示，比如玛丽的莞尔一笑，才能让我们摸透对方的意图。  
　　让我们回到约翰和玛丽的例子。我们说过，约翰不仅知道玛丽在摘花，还知道她想把这朵花送给他。玛丽的微笑是一个重要的暗示，使约翰领会了她的意图。在这种情况下，约翰对玛丽意图的了解，对于他理解玛丽的动作至关重要，因为送花给他是玛丽整个动作的完结。
　　当我们自己在做那样的动作时，其实是在执行一系列连贯的肌肉运动，而运动的顺序则取决于我们的目的：摘下一朵花，既可以拿到自己的鼻子前细细品味花儿的芬芳，也可以将它送给另一个人——这两种情况下，肌肉运动的顺序其实有所差别。因此我们猜测，镜像神经元之所以能帮助我们理解别人的意图，是不是因为它能从类似的动作中，分辨出由于目的不同而产生的细微差异呢？对此，我们的研究小组再次展开了实验。
　　为了寻找答案，我们又找来恒河猴作为研究对象，记录它们在不同情况下的神经活动。在一组实验中，猴子的任务是抓取食物送入口中。接着，我们又让这只猴子抓取同样的食物，但这次是放入一个容器中。有趣的是，我们发现在猴子抓取食物时，大部分镜像神经元都会根据不同的动作目的，呈现出不同的放电形式。这个实验结果显示，在运动原系统中，相关神经元活动被组织成了“动作链”，每条动作链都代表了一种特定的行为动机。那么，这种机制能否解释我们是如何理解他人动机。
　　当一名实验员重复猴子在上一个实验中所做的动作时，我们让猴子在旁边观看，并观测了“抓握神经元”(做抓握动作时，会放电的那批神经元)，看看它们发挥了怎样的功能。在每一次试验中，猴子的大部分镜像神经元都表现出不同的激活状态，这取决于实验人员是将食物送入口中还是放入容器中。这时猴脑中镜像神经元的激活形式，与它们自己执行相应的动作时，我们所观测到的激活形式几乎完全一致。也就是说，在抓取食物送入口中时，猴脑中放电最强的那些镜像神经元，在猴子观看实验员做相同动作时，同样放电最强。
　　这样一来，在一系列动作的组织方式和理解他人意图的能力之间，似乎就存在着一种严格的关联性。当猴子观看一个在特定情景下发生的动作时，只要看到一系列完整动作的开头部分，猴子的镜像神经元就会被激活，形成一条动作链。在刚开始观看一个动作的时候，猴脑中究竟哪一条动作链会被激活呢？这取决于多种因素，比方说动作的作用对象、动作发生的场景，以及对动作执行者过去行为的记忆等。
　　人类也许同样存在这样的意图理解机制，为了证实这一点，我们与美国加利福尼亚大学洛杉矶分校的马尔科·亚科博尼(Marco  Iacoboni)及其同事合作，找来了更多的自愿者参与实验。这一次，我们使用了功能性磁共振成像技术(functional  magnetic  resonance  imaging，fMRI)。在这些实验中，我们分别用3段视频来刺激自愿者。第一段视频中，一只手正在用两种不同的方式，在空无一物的背景上抓取杯子的情景；第二段视频则由两个场景构成，这些场景中都有盘子和餐具，其中一个场景，盘子和餐具的摆放方式就像是为某人备好的下午茶一样，而在另一个场景中，它们的摆放方式则令人联想到下午茶之后的脏乱，正待清理；第三段视频则是在上述两个场景的任意一个中，加入了那只抓取杯子的手。
　　同样是抓取杯子的动作，“备好的下午茶”暗示该动作的意图是喝茶，而“脏乱”则表明该动作是要拿走茶杯。问题在于，人类的镜像神经元能够区分这两种意图吗？我们的实验结果显示，镜像神经元不仅能区分这两种意图，而且还会对一个动作的意图作出强烈的反应。自愿者在观看“喝茶”和“清理”两种不同场景中的手部动作时，他们的镜像神经系统显示出了不同的激活类型。此外，与观看第一段或第二段视频相比，自愿者在观看第三段视频时，镜像神经元的反应明显要强一些。
　　镜像神经元将基本的肌肉运动与复杂的动作意图一一对应起来，构建起一张巨大的动作-意图网络，使个体不需要通过复杂的认知系统，就能直接了当地理解其他个体的行为。鉴于人类和猴子都是群居动物，我们不难看出这种机制带来的潜在的生存优势。然而在社会生活中，理解他人的情感同样重要。实际上，情感通常也是一个能够反映动作意图的重要环境因素。正因如此，我们与其他研究小组一直在探索，镜像系统能否在让我们理解他人行为的同时，也能理解他人的感受。
　　体验别人的情感
　　当我们看到别人的表情或者经历过的情感状态，镜像神经元就会激活，让我们体验到他人的感受，走进别人的情感世界。
　　与理解他人行为一样，人类理解他人情感的方式也绝对不只一种。看到他人表现出来的情绪状态，观察者就会对这些感官信息进行精细分析，最后通过逻辑推理，推断出别人的感受。还有一种可能就是，观察者将这些感官信息投射到运动原结构上，直接创造出类似的情绪体验。这两种情感认知方式有着天壤之别：在第一种方式中，观察者只是推断出了别人的感受，但无法体验这种感受；而在第二种方式中，观察者直接体验了这种感受，因为镜像机制使观察者产生了同样的情绪状态。人们在表达对朋友的理解和同情时，经常会说：“我能感受你的痛苦”，也许他们自己根本没有意识到，自己的措辞是多么确切！
　　一个典型的例子就是厌恶情绪，它是一种基本反应，对于一个物种来说，厌恶情绪具有重要的生存价值。恶臭的气味和难吃的味道往往意味着危险，它们都会让人表现出厌恶情绪，这是厌恶感最原始的表达方式。我们与法国的神经学家合作，又一次把功能性磁共振成像技术作为了研究武器。我们发现，不管是闻到臭烘烘的气味，还是看到别人脸上的厌恶表情，都会引发人们的厌恶情绪，而且都能激活相同的神经结构(前脑岛)。这些结果说明，当参与实验的人经历某种情绪，或者看到别人表现出这种情绪时，他们脑岛中的镜像神经元都会活跃起来。换句话说，观察者与被观察者经历了同样的神经生理反应，从而启动了一种直接的体验式理解方式。
　　英国伦敦大学学院的塔尼亚·辛格(Tania  Singer)和同事发现，对于疼痛感，体验者与观察者之间也存在着类似的对应关系。在他们的实验中，实验员先把一个电极放置在被测试者的手部，放电引发他们的疼痛感。然后让他们观看同伴在手受到电击之后，流露出来的疼痛表情。在这两种情况下，被测试者的前脑岛和前扣带回皮质中的激活区域都是相同的。
　　总的来说，这些数据有力地证明了，在负责产生运动神经反应的大脑部分区域的参与下，人类通过一种直接的映射机制，就可以理解情感，或者说至少可以理解强烈的负面情感。当然，这种理解情感的映射机制还不能完全解释所有的社会认知过程，但它确实第一次为人际关系的形成提供了神经学基础，而正是在这些人际关系的基础上，才形成了更加复杂的社会行为。这种映射机制也许是我们能理解别人感受的基础。镜像系统的失调可能会令人无法解读别人的心理，就像自闭症儿童的某些症状一样(参见本期《环球科学》23页维莱阿努尔·S·拉马钱德兰和林赛·M·奥伯曼所著《自闭症：碎镜之困》一文)。
　　撰文  贾科莫·里佐拉蒂(Giacomo  Rizzolatti)  
　　利奥纳多·福加希(Leonardo  Fogassi)
　　维托里奥·加莱塞(Vittorio  Gallese)
　　翻译  赵瑾  
　　选自《环球科学》2006年第12期

“医药分业”是国际上的通行做法，在发达国家已经实行近百年了。日本从上世纪中叶就开始了医药分业的进程，其状况如何？

在日本的《医师法》、《牙科医师法》、《药剂师法》中，医师、牙科医师为患者治疗疾病调剂用药时，必须把处方交给患者或是看护病人的人。但是，在诊断和治疗方法不确定、处方有可能加重疾病治疗难度等情况下，患者或是看护病人的人提出不必把处方交给他们，医师便可以不履行处方交付的义务。而药剂师则可根据开具的处方进行调剂，如患者或者是看护病人的人提出希望从医师或是牙科医师那里得到药剂的请求。

医药至今未完全分业且有地区差异

在日本，药房受医院领导，收入归医院所有。医院药剂部的管理、经营模式与中国相似，下设有门诊药房和住院药房，并有部分医院制剂。近年来，日本也提倡发展社区卫生事业，引导患者到社区诊所就诊，一般凭借处方在药店取药。在医院门诊就诊的患者可在医院药房配药，也可到药店取药。

目前，日本采取一种渐进策略，希望逐步将药品的调配从医疗服务中分离出来。日本政府虽然在1956年4月就颁布了《医药分业法》，但直到1974年才开始提高挂号费，正式实行医药分离。然后又分别在1994年和1997年进一步提高挂号费和引入门诊病人的处方药共付机制，以加速医药分业的进程。

近年来，日本医药分业有了实质的进展。据统计，2002年，医药分业率达到48.3%，到2004年，处方外流超过6.1亿张，全年平均医药分业率已达到了53.8%。提倡医药分业以来虽已30余年，但日本仍没有完全实现医药分业。

此外，日本医药分业的进展状况随地域是有差别的。2004年医药分业率排第一位的秋田县（79.2%）和最后一位的福井县（18.7%），两者的悬殊达到了50%以上。

厚生劳动省努力推进

日本医药分业政策由厚生劳动省来执行。其在1985年确立了医药分业推进的样板地区，1988年开始进行医药分业基础准备，1992年开始设立了药品储备、医药情报提供等医药分业推动中心，并配备了相应的设施、设备。

为控制医药费用过快增长，日本医疗保险药品全部实行政府定价。为引导医疗机构合理用药，降低其中药品收入比重，日本厚生劳动省在连续下调药品价格的同时，逐年缩小药品进销差价。

关于药学教育的延长（药学教育6年制）、培养药剂师等诸多问题，厚生劳动省、文部科学省等的相关人员在1996年召开的药剂师培养问题研讨会。2002年1月，为了提高药剂师的技能，厚生劳动省于6月召开了“药剂师问题研讨会”。文部科学省也在10月份召开了“改善充实药学教育的调查研究会”，对大学药学教育的改善充实进行了专门调查研究。

为了在以培养药剂师为目的的大学药学教育中充实素养教育、医疗药学、实习，使这些教育课程有机结合培养临床实践能力，2004年，学校教育法进行了部分修订，自2006年开始，有关药剂师的培养课程，学习年限从现在的4年延长至6年。与此同时，《药剂师法》进行部分修订，规定参加国家药剂师考试的必须是6年制药学专业毕业的学生。      　 
  

在７－ＡＣＡ供应一度绷紧业内人士的神经达一年半之久的前提下，无论是出于人们的心理期待还是市场规律使然，都应到了市场供应该缓和的时候了，从原料药到制剂生产商到制剂经销商，都太希望在制剂有市场的大形势下痛痛快快大干一场。然而就在４月上旬，７－ＡＣＡ市场提价之声又在人们耳畔响起，价格从稳定了约一年之久的８４０元／公斤价位暴长到９４０元／公斤，再次给人们透露出７－ＡＣＡ市场依然货紧价扬，并且在接下来的一定时期内仍然会紧俏的讯息。这就远远偏离了人们希望市场原料供应充足、价格合理、产品供需两旺的愿景。人们不禁产生困惑：７－ＡＣＡ市场的这一不和谐现象还要持续多久？ 
     
    消除不和谐，最好的方法莫过于构建和谐。自从胡锦涛主席在十六届四中全会上明确提出“构建和谐社会”的战略目标以来，这一顺应时代发展潮流的理念立刻引起了人们的广泛共鸣，人们开始喜欢用“是否和谐”来理解生活领域的方方面面，这也为我们分析头孢菌素市场提供了一个更为积极的思维方式。 
     
     
     
    终端镜像：控制抗生素滥用，讲究合理使用 
     
     
     
    抗生素滥用的话题可谓是老生常谈，其屡禁不止的主要原因不外乎：医生行业道德的缺失、抗生素使用立法的缺失和行政监督的不到位。这些医疗环境的不和谐因素导致医生乱开药，在处方药的使用上“杀鸡也用宰牛刀”，没有针对性的选用较为“低档”的抗生素；其中也不乏利益驱动下相关的利益链条促使许多医院放弃医学原则，增加药物的使用量。 
     
    有专家指出，在过去１５年中，中国抗生素市场以平均每３～４年的速度迅速完成了品种的更新换代，而这一动力主要来自药品的差价而非医学发展的本身需求。作为代表了国际用药最高水平的美国，他们在使用高级抗生素——头孢菌素的时候都非常谨慎，而在我国头孢菌素却已经成为医院抗感染用药的主流品种，其滥用程度可见一斑。如果能克服这样的滥用现象，并结合目前中国老百姓的承受能力，市场上就不会有每月近百吨的头孢曲松钠原料消耗量，头孢噻肟钠等“跟风”品种的消耗也不会有如此之大。 
     
    在终端市场上如能有效截流，当然会有效的控制头孢菌素的使用，相应的将会缓和现在的市场供需矛盾。矛盾的缓和就使得这一市场的和谐程度得以提高。 
     
     
     
    生产镜像：打破７－ＡＣＡ生产瓶颈，有效释放产能 
     
     
     
    在经历了２００３年的价格恶战后，７－ＡＣＡ才能有今天备受瞩目的表现。但供应趋紧的景象在经历一年半之久未能有效改观，只能说明这一中间体确实并非“发发狠”就能干出来那样容易，除了要承担前期投入大量资本的风险外，其技术壁垒也是将众多窥伺者挡在门外的最直接因素。一边是头孢菌素制剂供不应求，一边是上游生产商没有足够的７－ＡＣＡ来生产头孢菌素原料药——这一市场矛盾只有暂时定格在此处。 
     
    这次７－ＡＣＡ再提价，业内资深人士侯传山分析个中原因有三：一是每年的３、４月份都是制剂市场的需求旺季，相应的７－ＡＣＡ的需求也就更大；二是７－ＡＣＡ生产厂家调整经营策略，加大了向下游产品的转化力度，如头孢哌酮酸、头孢曲松粗品和头孢噻肟酸等市场的供应就很充足；三是国际市场上部分７－ＡＣＡ生产商限产也是不容忽视的因素之一。真正解决原料药乃至制剂生产“无米之炊”的困境，惟有有效地突破生产的瓶颈，才能看到业内人士俱欢颜的和谐景象。 
     
     
     
    市场镜像：加大研发力度，避开低水平竞争 
     
     
     
    毋庸讳言，目前国内头孢菌素市场竞争可谓是硝烟弥漫，头孢曲松钠、头孢噻肟钠和头孢哌酮钠等产品同质化竞争愈演愈烈，价格大战随处爆发。这种态势的存在，诸多企业实是深感无奈：厂房、设备、ＧＭＰ认证用去了厂家大量的投入，但却又苦于没有适销对路的新产品持续推出，激烈的市场竞争开始直接考验厂家的生产成本。低附加值的产品给这些厂家带来的是竞争力的降低，较低的利润使得厂家投资研发的能力也日益薄弱，只能不得已而在这一怪圈中挣扎。 
     
    而与我们熟悉的低端市场相比，国际高端市场上有着旺盛的需求，关键是国内企业有没有与世界同步的产品来抢占这一市场。以齐鲁安替比奥为例，这家专注于头孢菌素原料药生产的合资企业，在先前几年时间内，先后实现了头孢唑林钠、头孢哌酮钠（溶媒结晶、冻干）、头孢曲松钠、头孢噻肟钠、头孢他啶以及头孢呋辛钠无菌原料等产品的工业化生产；２００４年又率先实现了头孢丙烯、头孢克肟、头孢匹胺原料药的工业化生产。头孢丙烯的成功推出，为终结百时美施贵宝在国内市场的垄断局面提供了可能。该公司总经理李燕称，“我们正是有了更多的优势优质的品种才可以有选择地避开低端细分市场上的竞争，而在我们关注的市场上掌握绝对的话语权，我们的头孢他啶就是一个重要的例子。”据悉，该公司在２００４年１１月作为国内首家无菌原料药生产厂家通过了欧洲ＧＭＰ认证（ＥＧＭＰ），这是国内惟一一个以无菌产品通过欧洲ＧＭＰ现场检查的案例。从和谐发展的角度看，该公司走出去争夺高端市场，给同行腾上了一定的发展空间，无疑会缓解行业内的无序竞争。 
     
     
     
    思维镜像：克服急功近利心理，重新审视行业的使命 
     
     
     
    医药产业，包括所有的药品生产、经营和医疗服务机构，都是为人类的健康而存在。我们需要认真审视我们的行业使命，并且做到不辱使命，不能丢弃对人类和社会的责任感。既然是为了人类的健康，首先就要生产高质量的药品，这样才能保证老百姓的用药安全。这就提醒我们，在任何时候都要做精品，把更多的精力放在做精品上，在商业渠道上大家只经销药品中的精品。这样下来，我们感受到的将是和谐的市场环境，和谐的医患关系，我们的心情也将因此更加和谐。 
     
     
     
原料药版     
     
     
     
    医药经济报2005年　第64期