主题:肺炎支原体

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我国肺炎支原体耐药率高并非滥用抗生素所致

 

本报北京1月27日电 记者金振娅、通讯员池杨27日从首都儿科研究所获悉,该所细菌研究室最新研究发现,我国肺炎支原体耐药基因检出率超过90%,远高于美国的13.2%,这并非医生滥用抗生素所致,而是基因型的地域差异起重要作用。这也是国际上首次提出基因型与肺炎支原体耐药相关的新观点。

该研究室自20世纪70年代末一直坚持对北京地区肺炎支原体的流行情况进行监测,监测到的北京地区儿童肺炎支原体流行趋势跟亚洲、国际的流行趋势相同。在与美国儿童流行基因型进行比较研究中发现,中国儿童流行的肺炎支原体基因型与肺炎支原体的耐药密切相关,而这个基因型仅仅占到美国儿童肺炎支原体基因构成比的45.8%。

专家指出,根据对肺炎支原体2015年全年流行情况监测,从5月份开始,该所附属儿童医院呼吸科病房送检的肺炎患儿呼吸道标本中,检测到的肺炎支原体的阳性率开始升高,12月份达到56.8%。根据以往大的肺炎支原体感染暴发流行趋势,此次可能会持续1年至2年。

 

日期:2016年1月29日 - 来自[呼吸系统相关]栏目
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呈大叶性肺炎改变的肺炎支原体肺炎42例临床分析

【关键词】  肺炎支原体肺炎;临床分析

  肺炎支原体(MP)已成为儿童呼吸道感染,尤其是社区获得性肺炎(CAP)的常见病原体之一。据文献报道,MP全球感染率达9.6%~66.7%不等,已被认为是CAP的第三位病原体,且有逐年增高的趋势。学者发现。2007年肺炎支原体肺炎(MPP)的发生率已呈1999年的10倍,对MPP的基本临床特点已渐被大家认识,MPP在胸片上可以表现为多种形式,尤其以大叶性肺炎为主要改变者难与其他病原体感染区别。本文对42例大叶性MPP患儿临床资料进行回顾性分析。现报告如下。

  1 临床资料

  1.1 一般资料

  2009年1月-2011年5月在本院接受诊治的42例MPP患儿,均有呼吸道感染症状,X线胸片呈肺叶或节段性大片状密度增高影。42例中男30例,女12例;年龄5个月~14岁,其中<1岁4例,1~3岁6例,4~7岁18例,7~14岁14例。发病时间为春季11例,夏季10例,秋季8例,冬季13例。入院前病程最短3天,最长2个月。

  1.2 临床表现

  入院时咳嗽33例(78.5%),其中23例(69.6%)为刺激性干咳,10例(30.4%)有咳痰。体温正常5例(11.9%),发热37例(88.1%),热程平均7天,热型多不规则,其中超高热6例(16.2%),高热16例(43.2%),中度热13例(35.1%),低热6例(16.2%)。少有寒战,感染中毒症状较少见。伴胸痛10例(23.8%),各型皮疹11例(26%)。25例(59.5%)入院时病变部位听诊呼吸音减弱,8例(19%)呼吸音粗,无啰音,9例(21.4%)可闻及干湿性啰音。27例(64.2%)病变部位叩诊呈浊音。病程>1周者均有咳嗽并能闻及湿啰音。

  1.3 实验室检查

  1.3.1 血清学检查

  所有患儿入院当天均行外周血象检查,其中白细胞<4×109/L 8例(19%),(4~10)×109/L 3例(7.1%),>10×109/L 31例(73.9%),血细胞分类以淋巴细胞升高为主28例。心肌酶异常2例,电解质紊乱2例,尿常规异常2例,血小板减少2例,轻度贫血5例。特异性MP-IgM测定方法采用间接血凝法,滴度>1:40为阳性标准,3例患儿入院时门诊血MP-IgM(+),4例患儿入院后3天内抽静脉血检测MP-IgM(-),5~7天复查MP-IgM(+)。MP-IgM(+)中1:40 3例(7.1%),1:80 4例(9.5%),1:160 11例(26.2%),1:320 12例(28.6%),1:640 5例(11.9%),1:1280 7例(16.7%)。42例患儿均行CRP检测,35例增高(83.3%);ESR增快,32例(76.2%);ASO增加10例(23.8%)。

  1.3.2 影像学检查

  42例胸片均呈肺叶或节段性大片密度增高影,以单侧病变为主,共36例(85.7%)。其中右肺阴影25例(59.5%),左肺阴影17例(40.5%);病变累及1个肺叶28例,2个以上肺叶14例;以右肺中、下叶病变为主16例,右肺上叶9例,左肺下叶10例,左肺上叶7例。伴同侧胸腔积液10例,多为轻度;伴肺不张2例。

  1.3.3 其他

  血培养10例,阳性2例;痰培养、咽拭子培养共42例,阳性15例;培养菌株以肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌为多见。

  1.4 并发症

  42例患儿中有28例(66.7%)合并不同程度的并发症。其中肺内并发症15例(53.5%):肺不张4例,胸腔积液8例,支气管哮喘3例;肺外并发症(非独立存在)13例(46.5%):心肌损伤2例,急性喉炎2例,血液系统疾病5例,泌尿系统疾病2例,皮疹11例,鹅口疮2例,电解质紊乱2例。

  2 治疗及转归

  确诊后,给予大环内酯类药物阿奇霉素10mg/(kg·d)静脉输入,连用5天,停药2天为1个疗程,视患儿临床症状、体征控制情况及血清MP-IgM滴度水平,继续第2或第3疗程,或改为口服阿奇霉素3天停药4天的序贯疗法,总疗程不少于3周。期间定期监测肝肾功能;对于实验室检查结果提示存在明显细菌感染、单纯静滴大环内酯类药物3~5天后临床症状缓解不明显者,针对病原学检测结果加用头孢类抗生素治疗7~14天;顽固高热不退者,短期给予小剂量糖皮质激素氟美松0.1~0.3mg/(kg·d)治疗;感染中毒症状较重者,给予丙种球蛋白支持治疗。患儿热退平均时间4天,7~10天后复查胸片病变明显吸收14例,吸收好转22例,无变化或吸收不明显3例,转往上级医院,3例临床症状明显缓解,拒绝复查胸片,自动出院。随诊,4周内完全吸收28例,明显吸收5例,>4周吸收3例。肝功能、心肌酶、尿常规、电解质、血小板、贫血等异常明显改善。

  3 讨论

  MPP病变主要发生在肺间质,肺实变不明显,故该病在胸片上的改变主要为简单性肺炎和支气管肺炎,仅少数呈大叶性肺炎改变,但近几年来,国内外不断有报道,呈大叶性肺炎改变的MPP有逐渐增多的趋势[1],确切的发病机制尚不明确,推测与MPP感染后的直接侵害和免疫损伤有关[2]。本组资料表明,大叶性肺炎改变的MPP具有以下基本特点:(1)仍以学龄前和学龄儿童发病最为多见,本组资料中4~14岁占76.1%;(2)肺部阳性体征多不明显或出现较晚,本资料78.5%的患儿早期肺部未闻及干湿啰音;(3)合并不同程度的可逆性并发症,预后良好,本组患儿66.7%存在并发症,其中肺内并发症多为肺不张、胸腔积液;肺外并发症多见皮疹、贫血、心肌损伤、泌尿系统疾病等。而大叶性肺炎与普通MPP相比,有以下不同:(1)婴幼儿发病有逐渐增多趋势,本组资料占23.8%,常急性起病,病情重、病程相对较长;(2)临床症状中,不再以咳嗽为主要表现,发热(88.1%)相对突出且体温下降相对缓慢。本组资料中,4例高热不退,其中3例热程>10天;咳嗽症状较难缓解,8例表现为顽固性咳嗽。(3)外周血常规中,白细胞明显增高(73.9%),CRP>10mg/dl(83.3%),咽拭子、痰培养、血培养阳性(40.4%),提示合并细菌感染,常见肺炎链球菌;(4)胸片显示病变单侧(83.3%)多于双侧,右侧(59.5%)多于左侧,常累及多个肺叶,并以中、下肺野最为多见;这与唐宏波[3]报道一致,考虑为支原体进入肺泡囊,又经肺泡间孔、肺泡,再经细支气管联结管进行扩展。因之影像亦自肺边缘向心性发展,自肺段性向叶性发展[4]。(5)对于大叶性肺炎改变的MPP治疗上,大环内酯类药物仍为首选,阿奇霉素在细胞和组织内浓度高,在炎症组织中有效浓度持续时间长,笔者体会先静脉用药5天,停药3天,继续静滴5天,停药3天后,改为序贯疗法,总疗程不少于3周,可获得满意疗效;对于早期缺乏支原体感染证据,单纯应用抗生素治疗3~5天无效者,必要时可早期应用大环内酯类药物,以免错过治疗时机,如病情重单纯静滴大环内酯类药物效果不明显者,可联合应用头孢类抗生素,效果佳,肺部症状吸收相对较快,本资料中,33.3%的患儿用药7~10天后肺实变影明显吸收。(6)由于目前认为MPP是病原体本身及其激发的免疫反应所致,故及时、早期、短程应用糖皮质激素,以阻止炎症反应发展,减轻感染中毒症状,预防和控制并发症越来越得到肯定。国内学者袁壮等认为,对急性期病情较重的,可应用皮质激素治疗一般3~5天。本组资料中3例,在治疗过程中,体温持续不退、感染中毒症状明显的,应用地塞米松0.1~0.3mg/(kg·d),3天后病情明显好转。综上所述,临床医生必须提高对MPP的认识,重视大叶性MPP鉴别诊断,及时进行相关的病原学检查和治疗的调整,以便于疾病的康复,减轻患儿的痛苦。

【参考文献】
    1 李玉林.病理学.北京:人民卫生出版社,2004:167-168.

  2 糜祖煌,赵季文.重视支原体研究、提高支原体检测水平.中华检验医学杂志,2005,28(7):677-678.

  3 唐宏波.20例支原体肺炎X线表现与分析.黑龙江医学,2006,30(3):194.

  4 谢宝屿,胸部X线诊断基础,第2版.北京:人民卫生出版社,2000:217.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2012年第10卷第9期]栏目

呈大叶性肺炎改变的肺炎支原体肺炎1例报告及中西医文献复习

【关键词】  中西医结合;支原体肺炎;文献复习

 1 病例资料

  患儿,男6岁,因发热伴咳嗽7天,于2011年1月5日入院。体温38℃~40.2℃,偶有寒战,口服退热药物后体温可暂退,咳时有痰,不易咯出。1月1日在我院门诊查血常规示白细胞9.6×109/L,中性41%,淋巴59%,在院外予美洛西林钠0.625g,每日2次,利巴韦林0.25g,每日1次,双黄连粉针剂1200mg,每日1次,静滴7天,热不退。患儿平素易感冒。胸部X线片示左下肺大片状模糊阴影。入院查体:T 39.6℃,P 136次/min,W 21kg,精神差,无鼻煽及三凹症,咽充血,双侧呼吸运动稍增强,左下肺触觉语颤增强、叩诊浊音、呼吸音弱,双肺未闻及干湿性啰音,心腹部查体未见异常。血常规示:白细胞22.5×109/L,中性68%,淋巴24.3%。血培养:金黄色葡萄球菌。用特异性免疫凝集试验检测血清IgM抗体示血肺炎支原体抗体1:320,一次呼吸道分泌物细菌培养无致病菌生长。血沉67mm/h,C-反应蛋白45mg/L,心肌酶:肌酸激酶同工酶75U/L,碱性磷酸酶164U/L,乳酸脱氢酶686U/L,α-羟丁酸脱氢酶387U/L。肝肾功能正常。心电图:窦性心律,窦性心动过速。诊断为肺炎支原体肺炎。给予阿奇霉素0.20g,1次/d,头孢他定1.0g/次,2次/d,痰热清15ml/d,必嗽平6mg,1次/d,均静脉点滴。配合雾化吸入每日4次,并给予中药千金苇茎汤加味:苇茎30g,桔梗10g,瓜蒌10g,葶苈子15g,桃仁5g,冬瓜仁10g,苡米仁15g,橘红10g,鱼腥草10g,炙甘草5g,大枣3枚,水煎服,每日1剂。患儿于入院第2天,体温退至38℃,精神转佳,咳嗽症状减轻,治疗有效,继续按原方案治疗。1周后复查胸部正位片示:左侧大片状模糊阴影已基本吸收,肺不张仍存在。故停用阿奇霉素,其他方案不变,继续治疗1周后停用静脉用药,同时口服中药。以保肺汤、干姜甘草汤、苓桂术甘汤加减治疗,15天后复查胸部正位片,左下肺仍不张,但较入院时明显减轻。1个月后复查胸部正位片,无肺不张。为巩固疗效而以附子理中汤调味治疗,1周而告愈。

  2 复习文献[1~3]

  2.1 MP感染的概念及流行病学

  20世纪90年代后,肺炎支原体逐渐为小儿呼吸系统疾病特别是社区获得性肺炎的主要病原。本病全年均可发生,秋冬季为高峰,占小儿肺炎的10%~20%,每隔3~8年可在社区中流行一次,有时可造成爆发。MP感染爆发流行多在一个密闭环境中,例如学校、幼托机构、夏令营等,密切接触是重要因素,由此可见家庭中的传播高于学校,城市高于农村。

  人类对MP感染有普遍易感性,年龄特征是4~20岁的人群。从文献报道来看,MP感染可以发生在婴幼儿甚至新生儿,但高峰发病年龄是学龄前和学龄儿。

  近年来,MP感染的流行病学特征与以往相比有所改变,其主要表现在:(1)虽然总体上MP感染的群体仍以学龄儿童为主,但年幼儿感染率有所增加,而且年幼儿童感染MP后的临床症状不典型,给诊断带来一定困难。(2)MP感染呈常年流行趋势,与以往每隔4~5年的流行规律似乎已有所不同,根据检测资料显示,因肺炎住院的儿童中有20%左右的MP-IgM抗体呈阳性。(3)时有群体流行病例发生的报道。(4)感染MP的重症患者有所增多,感染者的肺外表现多样,也可累及多脏器。(4)随着年龄的增长,MP感染的阳性率也在不断升高。

  根据MP感染后检测滴度结果可以分为以下类型:(1)隐性感染:多见于成人或儿童在体检时或患其他疾病时,检测滴度MP-IgM时呈阳性或1:80以上,而患者并无临床症状。婴幼儿感染MP后体内产生的特异性抗体低,无临床症状,随年龄的增长,反复支原体感染特异性抗体增加,因此出现临床症状。临床上均称之为隐性感染。(2)初次感染,近期感染可引起上下呼吸道感染,有发热及呼吸道症状,以前未查MP-IgM者,发病时滴度可达1:80、1:160、1:320或以上,应给予大环内酯类药物治疗。(3)既往感染:通过询问病史可知,2~3个月前曾患MP感染,曾做过MP-IgM检测。此次化验其MP-IgM滴度低于以前检测结果,无临床症状,不需治疗。(4)再次感染:以前或近期(2~3个月内)患过MP感染,此次检测结果滴度高于前次检测,临床再次出现症状,应给予大环内酯类药物治疗。(5)混合感染(二重感染):已诊断为MP感染或先后混合其他病原(合并细菌和病毒感染)。近年发现,MP感染易引起EB病毒感染(传染性单核细胞增多症)或二者混合感染,应注意的是,二者不仅临床症状相似,且都可引起血清嗜异凝集试验阳性反应,此时除给予大环内酯类药物外,同时应给予抗炎、抗病毒治疗。

  2.2 MP肺炎混合感染

  临床上MP的混合感染也并不罕见,对于重症MP感染的患儿,对大环内酯类抗生素治疗反应不佳的患儿要考虑有混合感染的可能。MP主要是与呼吸道合胞病毒、腺病毒、肺炎球菌、流感病毒、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等病原体混合感染,有个别病倒合并3种病原的感染。一般来讲,混合感染的病例,年龄偏小,病程偏长,发热时间长,肺部啰音和肺部阴影吸收的时间也偏长,造成临床治疗棘手。对于久治不愈的婴幼儿肺炎要注意支原体感染,及早进行多病原的联合检测是非常重要的。

  2.3 MP感染的血清学及临床诊断

  MP感染后MP-IgM是机体出现较早的特异性抗体,7~10天产生,第3~4周呈高峰,以后逐渐下降,2~4个月消失。以前的支原体分离培养,在临床上因取材困难、标本的污染、分离需要的时间长、阳性率低等特点而限制了其临床的应用。目前临床上常用的检测方法是血清学检查,即支原体抗体IgM抗体的测定,抗体滴度>1:80为阳性,小儿抗体滴度>1:160。MP-IgM阳性代表近期感染,MP-IgG阳性代表既往感染。如双份血清(间隔2周)支原体的滴度有4倍以上的升高或降低,即可诊断为急性支原体感染。

  MP感染临床诊断:(1)MP感染:血清学检测阳性,有发热和呼吸道感染症状,无明显脏器受累。(2)MP肺炎:有发热、咳嗽、呼吸困难及肺部啰音,胸片有片状阴影或相应的影响学改变,MP血清学检测阳性。(3)MP肺炎肺外并发症:除明显诊断为MP感染外,同时可累及心、脑、肾、淋巴、血液系统等,并有相应受累症状与体征,如出现胸腔积液、MP脑炎、感染后肾炎、心肌炎、血小板减少性紫癜,有的呈多脏器受累。(4)MP血症:MP血培养费时2~3周,对实验室技术要求高。但随着医学技术的发展与科技进步,必将进一步引起临床医师的重视。

  2.4 MP肺炎的药物治疗

  支原体是细胞外寄生菌,其大小介于细菌和病毒之间,是已知能够独立生活的病原微生物中最小者,能通过细菌滤器。粘附于易感宿主细菌膜的受体上,可逃避黏膜纤毛的清除作用及吞噬细胞的吞噬作用,并吸取自身所需要的营养,同时释放出有毒的代谢产物,使宿主细胞受损。支原体与宿主细胞膜有相似的抗原成分,能逃避宿主的免疫监视,形成长时间的寄居。MP还可刺激B细胞产生非特异性或特异性的IgM及IgG抗体,并可引起宿主细胞膜抗原结构的改变,产生自身抗体,导致病理免疫反应。

  阿奇霉素口服2~3h达血药峰浓度,生物利用率为37%,具有极好的组织渗透性,细胞内的有效药浓度是红霉素的50~100倍,而细胞外的药物浓度仅是红霉素的1/10,故应首选红霉素,10mg/kg,每日3次缓慢静滴,浓度<1mg/ml。在临床上其疗效是首选的,但因其严重的胃肠道反应及静脉滴注时发生的局部疼痛和血栓性静脉炎,使很多患儿难以接受。同时红霉还具有肝毒性,长期应用可引起胆红素和转氨酶升高,在细胞和组织内的浓度可超过血液浓度的10~100倍,炎症部位较非炎症部位高6倍,半衰期长,约70h,具有显著的抗生素后效应。现在临床上多选用阿奇霉素,10mg/(kg·d),每日1次,用5天停3天(或用3天停4天),轻度者口服,总计2~3个疗程。罗红霉素2.5mg/(kg·次),每日两次,红霉素30~50mg/(kg·d),分2次口服,疗程7~14天。

  2005年版《中华人民共和国药典》临床用药须知示:<6个月社区获得性肺炎小儿,阿奇霉素疗效和安全性尚无确立,应慎用。

  目前临床上口服阿奇霉素的3种用法:辉瑞公司生产的阿奇霉素含有2个水分子,半衰期为48~96h,故单剂量为每日1次,服3天停7天;国产阿奇霉素在分子式上缺少2个水分子半衰为35~48h,故单剂量每日1次,服用3天停4天;最近国外又有了另一种用法:即第一天10mg/(kg·d)顿服,继以5mg/(kg·d)连服4天,总疗程为5天。儿科疗程最长7天,成人最长10天。

  2.5 纤维支气管镜在MP肺炎诊疗中的应用

  纤维支气管镜灌洗治疗可挽救重症肺炎患儿的生命,其最大的优点在于:可以明确致病菌,有效地清除下呼吸道粘稠分泌物及有害的病原微生物,改善气道阻塞,对肺不张疗效显著,还可直接观察气管黏膜改变,鉴别内生性异物及结核等疾病,以及直接局部给药等优点。它的缺点:技术条件要求高,费用及风险度相对较大。

  2.6 MP肺炎的肺外表现

  MP肺炎肺外表现的发病机制上不十分清楚,但它可累及多个系统和器官,主要表现有:多性型皮疹、无菌性脑膜炎、脑膜脑炎、小脑共济失调、心包炎、心肌炎、中毒性肝炎、多发性骨关节疼痛以及贫血、栓塞、血小板减少性紫癜、化脓性中耳炎、鹅口疮、急性喉炎等。

  2.7 MP感染的影像学表现特点

  X线检查多呈间质性肺炎表现,阴影也可呈弥漫型、斑片型、结节型或肺门周围浸润。典型的阴影常以肺门为中心,呈片状或网状间质浸润,扇形则由肺门伸向外周。阴影多数为一侧。侵及一叶或两叶肺叶者多见,少数病例可侵及四叶或五叶。肺部病变广泛,而患者很少出现紫绀或呼吸困难,并发化脓性感染者并不多见,少数患者有肺门淋巴结肿大或呈大叶性实变,5%以下的患者出现少量胸水。

  2.8 大叶性肺炎改变的MP肺炎特征

  (1)仍以年长儿发病最为多见。(2)肺部的阳性体征多不明显或出现较晚。(3)肺内并发症以肺不张为多见。(4)临床上发热相对较突出,热程较长而咳嗽症状不再是主要表现,但缓解较难。(5)外周血常规中白细胞计数及中性粒细胞百分比升高较常见,但白细胞计数多无显著升高。(6)合并细菌感染的种类以金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌最常见,胸片显示病变单侧多于双侧。(7)肺外表现以贫血、中毒性心肌炎、中毒性肝炎为主,但均为可逆性预后良好。(8)单纯大环内酯类药物效果不明显加用青霉素类或头孢类抗生素药物后效果佳,肺部病灶吸收相对较快。

  2.9 难治性MP肺炎

  难治性MP肺炎目前尚无统一确切定义,通常指病情发展迅速,伴有全身炎症反应综合征,合并肺外并发症,甚者发生ARDS,抗MP治疗10~14天体温无法控制,肺部病变或累及双侧或单侧多叶或甚至出现坏死性肺炎,合并中-大量胸腔积液等,并可遗留支气管扩张、肺不张、闭塞性细支气管炎并机化性肺炎、单侧透明肺、肺间质纤维化等后遗症。

  难治性MP肺炎形成的原因:(1)诊断治疗不及时,主要是医生对MP肺炎的流行病学、临床症状及体征缺乏认识所造成。(2)MP感染后机体产生了强烈的免疫应答反应,病情发展迅速。(3)MP合并其他病原体感染,一是同时混有细菌、病毒的感染,另外MP感染后,机体抵抗力下降,一些条件致病菌乘虚而入。

  难治性MP肺炎的治疗:(1)抗生素的选择,在大环内酯类中红霉素的血药浓度高,而阿奇霉素在肺组织中高,对病原学检查合并细菌、病毒感染者选用抗生素、抗病毒治疗。(2)激素,使用糖皮质激素基本上在24h后退热,并可抑制分泌物产生,促进肺实变吸收,减少肺不张、支气管扩张等后遗症的发生,可选用甲基强的松龙、氢化可的松、地塞米松或强的松,甲强龙1~2mg/(kg·d),一般用3天后改为强的松,视病情而定疗程。(3)清除黏液,方法包括应用药物N-乙酰半胱氨酸、金桃娘油胶囊、氨嗅索等,超声雾化、吸痰,有条件者及早应用支气管镜灌洗。

  2.10 中医

  支气管肺炎在祖国医学中并无此记载,它在不同病变阶段,笔者认为应结合祖国医学咳嗽、喘证、肺痈、肺胀、肺痿等病症论治。该病例在极期与肺痈的成脓期相似,后期与肺痿的虚寒型相当。翻阅中医的有关文献,历代医家均认为肺痿是多种肺系疾病的慢性转归。肺痈、久咳、喘哮等后期均能转成肺痿。

  肺痈及肺痿均首见于张仲景《金匮要略》:“咳而胸满,振寒脉数,咽干不渴,时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥者,为肺痈”,“寸口脉数,其人咳,口中反有浊唾涎沫者何?师曰:为肺痿之病”。并提出相应的方剂、方药及治则,在此不再一一赘述。后历代医家在此基础上均续有发展,最著名的为孙思邈在《备急千金药方》首创治肺痈之主方苇茎汤,清热排脓,活血消痈,同时将肺痿分为热在上焦及肺中虚冷二类,提出虚寒性者用生姜甘草汤、甘草汤,虚热者用炙甘草汤、麦门冬汤等方剂。尤在泾在《金匮要略心典》中将肺瘘亦分为虚热、虚寒两类,他说“盖肺为娇脏,热则气灼,故不用而痿,冷则气沮,故亦不用而痿也。”

  3 讨论

  本病例为重症,同时选用两种抗生素和一种中药制剂静滴,其清热之力有余,排痰之力不足。依据患儿口中有腥臭味及大叶性肺炎的病理生理变化,仿曹颖甫之法选用苇茎汤加味以祛痰治疗,以防痰栓之堵塞。中医认为小儿为“稚阴稚阳之体,病变过程中易虚易实,易热易寒”。患儿经两次拍胸部X线片均提示左下肺不张,综合初期治疗方案,均为大量苦寒之品(中医认为抗生素为苦寒之品),易伤阳性。1周后,患儿出现一些阳虚症状:乏力,面色白光白,不思饮食,大便稀等症状。与现代中医儿科专家孟仲法的观点:在急性感染后期患儿易得感染后脾虚综合征相似,故选用甘草干姜汤、补肺汤、苓桂术甘汤增减调治月余后拍胸片复查,局部病灶完全吸收。在此并发症及后遗症等方面,疗效明显优于单纯西药或中药,在基层临床应推广应用。

【参考文献】
   1 袁壮.肺炎支原体肺炎的诊治.中国实用儿科杂志,2008,23(8):561-572.

  2 宋丽君,彭丽娜.X线胸片呈大叶性肺炎改变的儿童肺炎支原体肺炎409例临床分析.中国实用儿科杂志,2010,25(11):882-883.

  3 高等中医药院校教学参考丛书.金匮要略.北京:人民卫生出版社,2003:159;172.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2011年第9卷第5期]栏目
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盛丽先教授运用养阴清肺汤治疗小儿肺炎支原体感染后慢性咳嗽经验

【摘要】  从病因、病机、遣方用药等方面入手,结合典型病例,介绍盛丽先教授运用养阴清肺汤治疗小儿肺炎支原体感染后慢性咳嗽的经验。

【关键词】  肺炎支原体;阴虚内热;养阴清肺汤;经验

肺炎支原体感染患儿,经治疗后全身症状好转,咳嗽成为主要或唯一症状,时间大于4周,则称为慢性咳嗽[1]。临床多见阴虚内热表现,吾师盛丽先教授以养阴清肺汤治疗,效果颇佳。现述导师心得于下。

  1痰火灼肺、阴伤失濡是病机关键

  小儿肺炎支原体感染,急性期病程可持续1~3周,以持续高热、刺激性咳嗽或咳嗽痰稠为主要症状,或伴咽痛、胸闷、胸痛等[2]。中医辨证属木火刑金或痰热壅肺之内伤咳嗽。小儿肺常不足,肝常有余。肺炎支原体感染后,风寒、风热之邪犯肺,肺失宣肃,发为咳嗽。日久外邪入里化热,引动肝火,木火刑金而作痉咳少痰[3];或邪热灼津,炼液成痰,痰热互结,壅滞肺气,而致咳嗽痰稠。经西医抗感染或中医宣肺清热化痰等治疗后,外邪渐退,痰热渐清,而肺津日渐耗损,致肺阴不足。阴虚可生内热,内热又伤肺阴,如此循环,肺阴难复,肺失滋润,咽失濡养,而干咳迁延,月余不已。此时由急性期的实热咳嗽逐渐转化致慢性期的虚热咳嗽。临床表现为干咳或清嗓声,多无痰或痰少而黏,或有咽喉不舒感。舌红或如常,舌苔薄净或花剥,脉细弦或无明显异常。部分内热体质患儿有唇红、便干、扁桃体红肿等症状。据以上分析,导师认为此期中医辨证当属阴虚内热。

  2滋源益肺兼清以润为治疗原则

  患儿咳嗽日久,肺津不足,肺阴亏损,单一沙参麦冬汤药力不支,故导师选用养阴清肺汤,从脾肾增液以润肺,兼清内热,力专效宏。

  养阴清肺汤源自《重楼玉钥》,药用生地黄、玄参、麦冬、白芍、甘草、牡丹皮、浙贝母、薄荷,本治肺肾阴虚,兼有内热之白喉[4]。吾师取其滋阴凉润之功,用于肺炎支原体感染后阴虚内热咳嗽。方中寓增液汤润肺滋肾,使金水相生,泉源不竭;含芍药甘草汤滋养脾阴,经脾散津,上归于肺,洒呈于咽,又可缓急解痉,减轻干咳[5];配以浙贝母、牡丹皮、薄荷清透内热。脾肾得养,内热得清,则肺阴化生有源,充沛不失,肺咽得濡,而诸症自愈。全方养阴清肺,兼辛凉而散,恰合病机,故用之得效。

  3 验案举例

  纪某,男,8岁,2008年3月22日就诊。咳嗽1月余。曾因肺炎支原体肺炎住院治疗15 d,好转后出院。继服阿奇霉素2个疗程后,仍咳嗽,故寻中医治疗。症见单声咳嗽,痰少而黏,咳嗽以白天为多,夜间不咳,大便偏干,时有鼻衄,舌红苔少。心肺听诊(-),血常规正常。西医诊断:肺炎支原体感染后慢性咳嗽。中医辨证:阴虚内热。治以养阴清肺。药用生地黄9 g、麦冬9 g、玄参9 g、白芍12 g、甘草6 g、浙贝母9 g、北沙参9 g、百合9 g、竹沥9 g、半夏9 g、杏仁9 g、桔梗6 g。水煎服,每日1剂,7剂而愈。2009年9月电话随访,言近1年半来,仅鼻衄1次,余正常。

  按:患儿平素大便偏干,鼻衄时发,本属阴虚体质,津液不足,燥邪内生。本次支原体肺炎后,高热、痰热均可伤津,终使肺阴耗损。阴虚夹内热,则咳嗽迁延,痰黏难咯。治疗以养阴清热为要。本方以养阴清肺汤为基础,加北沙参、百合润肺去燥;加竹沥、半夏清肺化痰。去薄荷,以桔梗代之。桔梗苦辛升散,为手太阴肺经引经药,配入本方,一可如舟楫之载药上行,助脾散津,濡养肺咽,二可宣散利咽,与杏仁相配,助肺升降出入,气顺咳止。本案未见虚热、扁桃体红肿等血分热象,故不用凉营之牡丹皮。

  4 体会

  小儿脏气清灵,受邪之后,用药得宜,本当速效。然小儿同时也为稚阴稚阳之体,自我调节能力较差。慢性咳嗽,病程日久,损及肺阴,恢复不易。肾为先天之本,肾阴为诸阴之源;脾为后天之本,为肺金之母。导师在治疗肺阴虚咳嗽之时,选用养阴清肺汤,取“虚则补其母”“金水相生”之意,取得良好效果。养阴清肺汤本治白喉,现代医家用于慢性咽炎,吾师用于治疗小儿肺炎支原体感染后慢性咳嗽,因其病机同为阴虚内热,故可异病同治。中医为思辨之学,在疾病的诊疗过程中,患儿整体的阴阳偏颇、脏腑之间的相互影响,是医者辨证处方不可忽视的依据,并用于临床治疗,如此反复验证,医者自身才会不断提高。

【参考文献】
   [1]中华医学会儿科学分会呼吸学组,中华医学会《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)[J].中华儿科杂志,2008,46(2):104-107.

  [2]胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2002:1204-1205.

  [3]胡鹏,李秀亮.从肝论治小儿支原体肺炎经验[J].中医儿科杂志,2008,4(2):7-8.

  [4]郑梅涧.重楼玉钥[M].北京:人民卫生出版社,2006:43-44.

  [5]余国俊.中医师承实录[M].北京:中国中医药出版社,2006:18-19.

日期:2011年6月30日 - 来自[2010年第6卷第2期]栏目

小儿肺炎支原体肺炎102例临床分析

【摘要】  目的 提高对小儿肺炎支原体(MP)肺炎的临床认识、诊治水平,并了解大概的转归时间。方法 对2008年6月—2009年2月间102例确诊为MP肺炎住院患儿的临床特点进行总结和分析。结果 发病年龄多为学龄儿童,6~14岁占61.7%,并且此年龄阶段儿童刺激性咳嗽明显并多伴持续性发热,早期无明显阳性体征。外周血白细胞大多正常(92.2%),CRP(67.6%)及ESR(60.8%)均升高,用胶体金定性法检测MP阳性率高,占85.7%。胸片以支气管肺炎为多见(占86.2%),少数伴肺外合并症。所有病例用阿奇霉素、红霉素治疗效果良好,尚未发现耐药情况。大部分患儿住院时间10天左右,最长住院时间23天。结论 小儿MP肺炎好发于学龄儿童,MP-IgM阳性率高,利于早期诊断。

【关键词】  肺炎支原体; 肺炎; 小儿

 肺炎支原体(mycoplasma pneumonia,MP)是能在无细胞培养基上生长的最小的微生物,含DNA和RNA,无细胞壁。是肺炎支原体肺炎的常见治病菌,常年皆可发生主要经呼吸道传染,MP尖端吸附于纤毛上皮细胞受体上,分泌毒性物质,损害上皮细胞,使黏膜清除功能异常,且持续时间久,导致慢性咳嗽。由于MP与人体某些组织存在部分共同抗原,故感染后可形成相应组织的自身抗体,导致多系统免疫损害。MP肺炎临床表现轻重不一,且常有肺外合并症,容易误诊。本文对2008年6月—2009年2月间我院明确诊断并治愈出院的102例支原体肺炎的患儿临床资料进行分析,旨在提高对本病的诊治水平并了解大概的治愈时间。

  1 对象与方法

  1.1 一般资料 102例均为我院儿科住院病例,其中男59例,女43例,男女之比1.4:1。年龄7个月~1岁2例,~3岁11例,~6岁16例,~14岁73例。

  1.2 方法 支原体肺炎诊断标准参照文献[1,2]。MP-IgM抗体测定采用北京万泰试剂盒,用胶体金点式定性法检测血清IgM抗体,与对照点相同为正常,显示颜色为阳性。102例患儿均送检外周血白细胞计数,C反应蛋白,肝肾功能,痰细菌培养,全部患儿均摄胸片,部分患儿做心电图、血沉、心肌酶谱、胸部CT等检查。

  2 结果

  2.1 102例MP肺炎主要症状、体征,胸片及和实验室检查 见表1。患儿大多表现为持续发热伴咳嗽,伴胸痛1例。21例弛张高热,咳嗽呈刺激性干咳,痉咳22例。X线胸片一侧大片高密度影14例,占13.8%,5例合并胸腔积液,占4.9%,6例痰培养阳性,其中肺炎链球菌,肺炎克雷伯菌阳性各2例,阴沟杆菌2例。

  2.2 支原体肺外合并症 本组102例支原体肺炎中21例,占20.58%,其中渗出性胸膜炎5例,占肺外合并症的4.9%,其中少量积液4例,大量积液1例。血液系统:轻度贫血4例,血小板增高2例。消化系统受累6例,表现为腹痛,恶心,呕吐,其中4例有肝功能ALT增高。泌尿系统受累2例,1例表现为BUN,Cr升高,1例表现为蛋白尿。心血管系统表现为心肌酶升高2例。

  2.3 治疗与转归 所有病例确诊后,给予阿奇霉素10mg/(kg·d)静滴3~5天,之后给予红霉素20~30mg/(kg.d)静滴7~10天,其中80例在治疗5天左右后体温下降,咳嗽减轻;8例在治疗9天左右体温下降至正常,咳嗽明显减轻;2例持续发热两周后才逐渐降至正常。合并其他细菌感染的12例同时给予头孢类治疗。102例均在治疗9~10天后复查胸片,吸收好转后门诊随访。平均住院天数10.18天,与文献报道一致[3]。表1  102例肺炎支原体肺炎临床特征

  3 讨论

  目前,肺炎支原体肺炎已成为儿科的常见病和多发病,在儿童呼吸道感染中,肺炎支原体肺炎越来越受到重视。发病年龄为学龄儿童多见,本组病例6~14岁占61.7%,最小为45天。支原体肺炎临床表现主要为持续发热伴刺激性干咳,本组占98.04%,早期查体大部分无明显阳性体征。在实验室检查方面本组大部分患儿外周血白细胞正常(占90.2%),血沉及CRP大部分升高。支原体肺炎除临床表现外,目前主要根据血清学检查,本组用胶体金法检测血清MP-IgM,MP-IgM为确诊近期有MP感染。本组所有病例发病后5~7天内胸部X线检查结果发现不同程度的肺部炎症改变,X线检查主要支气管肺泡炎症。近年来,随着支原体肺炎发生率的上升,其肺外合并症也逐渐增多,且全身各系统均可受累,本组肺外合并症21例,发生率为20.58%,其中发生率较高的有渗出性胸膜炎,肝损害,心肌损伤。引起肺外脏器损害的原因尚不完全清楚,普遍认为免疫因素起主要作用。肺炎支原体是一种没有细胞壁仅有细胞膜的非典型微生物,蛋白质丰富,因此,选用干扰蛋白质合成的红霉素、阿奇霉素治疗,既能控制肺炎支原体血症又能减少红霉素对肝脏损害,本组病例均达到满意疗效。在治疗中,如体温持续不退,要注意是否合并细菌感染,支原体血症,支原体引起的自身免疫反应肺外并发症,耐药等。对细菌感染的用敏感抗生素联合治疗,对MP引起的自身免疫反应可短期使用激素,肺外合并症采用对症治疗。对严重肺外合并症如脑炎可早期使用激素,减少后遗症。

【参考文献】
   1 胡亚美,江载芳. 诸福棠实用儿科学,第7版.北京:人民卫生出版社,2002:1204-1205.

  2 薛辛东.儿科学. 北京:人民卫生出版社,2005:290-291.

  3 徐慧香,张慧燕,车大钿,等. 肺炎支原体肺炎106例临床分析.中国实用儿科杂志,2007,22(1):51-52.

日期:2011年6月29日 - 来自[2010年第7卷第3期]栏目
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肺炎支原体感染致大叶性肺炎13例报告

【摘要】  目的 探讨肺炎支原体(MP)大叶性肺炎临床特点及诊断治疗。方法 分析2008—2009年间13例MP大叶性肺炎的临床表现,实验室检查及X线表现特点。结果 MP大叶性肺炎多见于年长儿童,多有高热、咳嗽,早期肺部体征少,易合并胸腔积液。应用阿奇霉素治疗均痊愈。结论 MP大叶性肺炎临床症状较重,且与肺部病变范围及程度有关,有上述表现的肺炎患儿应及时寻找MP感染证据,阿奇霉素疗效可靠。

【关键词】  肺炎支原体;大叶性肺炎

肺炎支原体(mycoplasma pnenmoniae)是小儿肺炎的重要病原体之一,是一种介于细菌和病毒之间的微生物,无细胞壁结构,在儿童患者中,肺炎支原体感染所致儿童下呼吸道感染的病理类型多种多样[1],但一般表现为支气管肺炎和间质性肺炎者较常见,而致大叶性肺炎较少见,我院儿科2008年4月—2009年4月间收住13例肺炎支原体感染致小儿大叶性肺炎病例进行临床分析,现报告如下。

  1 临床资料

  1.1 一般资料 本组13例病例中,男8例,女5例,年龄 5~12岁。

  1.2 临床表现 呼吸道症状:13例均有发热、咳嗽,病初大多为干咳,后期咳少量淡黄色黏液痰,其中高热10例,中等度发热3例。肺部体征:双肺呼吸音粗,无明显干、湿啰音10例,入院时肺部可闻及固定中细湿啰音3例,其中胸部患侧叩浊5例,患侧呼吸音减低5例。

  1.3 辅助检查结果 实验室检查:血常规WBC:(5.0~12.0)×109/L,所有病例血沉均增高;结核抗体均为阴性;肺炎支原体特异性抗体IgM测定(MP-IgM)13例均阳性。心肌酶CK-MB增高5例。心电图ST-T改变2例。胸片示:13例均有大叶性肺炎改变(左侧5例,右侧8例)。左中下肺野大片状阴影5例,右中下肺野大片状阴影5例,右中上肺野大片状阴影3例,右上肺不张2例。右侧胸腔积液4例;左侧肋膈角变钝,胸腔少量积液1例。其中1例抽取积液200ml,1例呈包裹性积液,仅抽取30ml。胸腔积液性质均为淡黄色渗出,未培养出细菌,未查出抗酸杆菌。

  1.4 治疗及转归 在明确诊断前,曾使用头孢类或青霉素类抗生素,疗效差,明确诊断后所有患儿均予阿奇霉素[10mg/(kg·d)]静滴,5 天后改用青霉素或头孢类药物静滴3天(对青霉素及头孢类药物均过敏者给予口服阿奇霉素治疗3天)。重复以上治疗1~2个疗程,辅以解热、止咳、雾化吸入、支持等对症治疗。高热合并胸腔积液者给予地塞米松3天,缓解中毒症状;1例全身中毒症状重,加用人血丙种球蛋白和地塞米松治疗3天。所有病例治疗后2~4周X线胸片复查,肺部病变完全或基本吸收,所有患儿全部临床治愈。

  2 讨论

  肺炎支原体是儿童社区获得性感染(community acquired infection,CAI)的主要病原体之一,在5岁以上的儿童下呼吸道感染者中尤为常见,肺炎支原体感染引起儿童肺炎者大多表现为支气管肺炎和间质性肺炎,同时可伴有多种肺外并发症[2~4],如引起神经、消化、血液、心血管及皮肤肌肉、关节等器官疾病,严重者可危及生命[5]。病理改变亦可多样性。肺炎支原体感染机体后,进入细胞内繁殖生长,不易进行快速的直接病原学培养及诊断,而MP-IgM的阳性率和肺炎支原体感染具有良好的相关性。本组13例肺炎患者,使用青霉素或头孢类抗生素治疗,效果不佳,因此应考虑支原体感染可能,及早行MP-IgM检查帮助诊断。本组13例患儿临床表现大多不典型,多见于年长儿,血象WBC不高,CRP、血沉增高,经青霉素或头孢类抗生素治疗后效果不佳,胸部X线检查和MP-IgM检测是作出正确诊断的主要检查。肺炎支原体感染致儿童大叶性肺炎,一旦确诊,首选大环内酯类抗生素治疗,本文应用新一代大环内酯类抗生素阿奇霉素治疗,适应性好,疗效佳,治疗15~30天全部治愈。这与阿奇霉素抑制支原体蛋白质合成、使细胞膜的通透性增强有关[6]。对于全身中毒症状重和(或)胸腔积液患儿,早期应用肾上腺皮质激素和人血丙种球蛋白治疗,有助于病情控制。这主要是因为肺炎支原体感染人体除直接侵犯呼吸道引起肺炎症状外,尚有免疫机制的参与[7]。总之,支原体感染致小儿肺炎,临床表现形式多种多样,亦可有多种肺外并发症,不典型病例渐增多,甚至以肺外表现为首发症状;因此,可将MP-IgM检测作为儿科上下呼吸道感染患儿入院的常规检查,以便早期诊断。一旦确诊,首选大环内酯类抗生素,其中阿奇霉素治疗具有抗菌活性强、药物半衰期长、依从性好等特点,可作为一线用药。

【参考文献】
   1 粱丽雯.婴幼儿肺炎支原体感染30例临床分析.实用医学杂志,2007,23(9):1371-1372.

  2 张雅林.红霉素与阿奇霉素转换疗法小儿肺炎支原体肺炎的疗效及成本分析.热带医学杂志,2007,(5):457-458.

  3 符晖.IL-4和TGF-β1在小儿支原体肺炎和哮喘患者血清中表达的变化.热带医学杂志,2006,6(10):1103-1104.

  4 陈伟明,卢远达,刘秀芳.小儿支原体肺炎肺外并发症的临床研究.热带医学杂志,2006,6(4):442-443;433.

  5 刘春峰,袁壮.肺炎支原体感染与神经系统疾病.中国实用儿科杂志,2005,15(7):442.

  6 谢桂芬,殷琪,黄琼,等.小儿支原体肺炎用药探讨.临床儿科杂志,2001,19(4):248.

  7 俞善昌.有关支原体感染的几个问题.实用儿科杂志,1993,8(3):209.

  

日期:2011年6月29日 - 来自[2010年第7卷第2期]栏目

成人肺炎支原体感染临床特点及序贯治疗

【摘要】  目的 探讨成人肺炎支原体感染的临床特点及序贯治疗。方法 对126例肺炎支原体感染成人患者的临床资料结合文献进行分析。结果 肺炎支原体感染剧增与气候因素有关且有家庭集聚现象。阿奇霉素序贯治疗疗效肯定。结论 流行季节注意家庭成员之间交叉感染的防护及进行有效的序贯治疗。

【关键词】  成人;肺炎支原体;序贯治疗

【Abstract】 Objective To discusse the clinical characteristic and sequential treatment for adult pneumonia mycoplasma infection. Methods The clinical meterial union literature of 126 examples infected pneumonia mycoplasma was analyzed.Results Pneumonia mycoplasma infection sharp increased and climatic factor related, and had the family to gather the phenomenon and Azithromycin (AZM) usually sequential treatment curative effect affirmation.Conclusion Between the popular season we should attention family member cross infection's protection and carry on the effective sequential treatment.

  【Key words】 adult; pneumonia mycoplasma; sequential treatment

  随着检测技术的不断提高,肺炎支原体引起的呼吸道感染(包括咽喉、气管、支气管、肺)越来越引起重视,2008年11月—2009年1月中旬,我院门诊检查发现成人感染发病率非常高,共检测肺炎支原体抗体193例,肺炎支原体抗体阳性126例,占同期呼吸道感染病人的65%。本文对2008年11月—2009年1月我院门诊诊治的126例成人肺炎支原体感染的临床资料进行回顾性分析。

  1 临床资料

  1.1 一般资料 本组男80例,女46例;年龄14~67岁,其中14~20岁24例,21~40岁42例,41~60岁52例,61岁以上8例。主要表现有以下几种情况:(1)发热:中高度发热持续2~3天;体温反复波动持续数日可达1周左右;低热1周左右。(2)咳嗽:阵发性刺激性咳嗽;咳少量粘痰;晚间咳嗽加剧;反复咳嗽持续15~30天。(3)咽干痒。(4)胸骨后痛。(5)疲乏无力。(6)肺部听诊无明显体征或有干性啰音。(7)实验室检查:外周血白细胞总数及分类正常或稍偏高;血清特异性抗体测定阳性(方法采用金标免疫斑点法)。(8)胸部X线摄片肺部阴影不明显。46例在确诊肺炎支原体感染之前已用2~3天头孢类或奎诺酮类抗生素。

  1.2 治疗方法 对血清特异性抗体测定阳性者均予静脉输注阿奇霉素0.5g,1次/d,连用3~5天之后改为间断口服(连续3天、间隔4天再服),总疗程4~5周。

  1.3 疗效评定 以卫生部《抗菌药物临床研究指导原则》规定的痊愈、显效、进步和无效4级评定标准进行疗效评定。痊愈和显效合计为有效,据此计算有效率[1]。

  2 结果

  痊愈101例,显效19例,进步6例,无效0例,有效率为95.23%。不良反应12例(9.4%),表现为轻度消化道症状,如恶心、干呕、纳差、腹胀、腹痛。

  3 讨论

  肺炎支原体(mycoplasma pneumoniae,MP)是引起下呼吸道感染的常见病原体之一,它介于病毒与细菌之间,是能在无细胞培养基上生长的最小微生物之一,无细胞壁,可通过细胞滤器,主要经呼吸道飞沫传播,可引起散发或小的流行,每隔3~7年可出现一次地区性流行,发病多在秋冬季节,流行期以往认为多发生于年长儿,随着检测技术的不断提高,婴幼儿的发病率也有显著的升高。本文观察成人发病率也非常高。分析支原体感染剧增的原因有以下几点:(1)气候原因。2008年11月份乌鲁木齐市气温偏暖,少雪干燥,气温大约摄氏零下5~8℃至零下12~16℃,比较适宜肺炎支原体繁殖。(2)冬季干燥少风,大气污染较重。(3)居住习惯。根据观察家长和孩子或夫妇之间同时患病的较多,呈现家庭集聚现象,这与新疆冬季居民生活习惯有关。新疆冬季室外寒冷屋内暖和,大多数家庭成员以室内活动为主,且由于室内外温差大不愿意开窗通风。为病原体近距离传播创造了有利条件。阿奇霉素治疗肺炎支原体感染疗效已被证实,且对革兰阳性菌、革兰阴性菌、流感嗜血杆菌、一些厌氧菌、沙眼衣原体均有抗菌作用[2]。阿奇霉素(azithromycin,AZM)是第一个15元环的大环内酯类抗生素,其化学结构为在红霉素内酯环的9a位上引入-NCH3合成。AZM的特殊化学结构使其具有独特的药物动力学特点,对酸稳定,半衰期长,有较高的生物利用度,口服生物利用度为40%[3],而且感染部位组织及细胞内浓度远高于血浓度,且副作用小。序贯疗法的定义为同一种药物静脉给药转为口服给药的一种治疗方法。抗病原微生物药物序贯疗法治疗感染性疾病时,初期静脉滴注,当患者病情改善后,立即改为口服给药的一种新的治疗方法[4]。序贯疗法既能巩固疗效又经济[5],因为AZM治疗支原体感染静脉输液仅3天,口服药物1次/d,且服3天停4天,患者依从性也好。陈琼等[6]对AZM在大鼠的组织分布及与正常人血浆蛋白结合率的研究中发现AZM在体内能很快分布于大多数脏器和组织中,并长时间内保持较高的药物浓度,从而延长了药物作用时间。动物模型研究发现,AZM存在于吞噬细胞内,且当吞噬细胞被活化后释放出高浓度AZM,可使炎症部位浓度较非炎症部位高出6倍以上,提示AZM可以长时间在靶器官发挥抗菌作用。国外学者认为肺血供丰富,对抗生素具有良好渗透性,在呼吸道的组织内药物浓度明显高于血液质量浓度,当血药质量浓度降低时,组织器官中药物释放出来,使血及作用部位的药物作用时间延长。本组病例采用静脉给药3天后间歇规律口服给药,疗效显著,病人依从性好,副作用小。值得注意的是当气候条件适宜某种病原菌繁殖,且致病力增强时候时,我们更应该教育患者注意家庭隔离防护,避免家庭之间的交叉感染。

【参考文献】
    1 姜云平,曾仁杰,李群英.阿齐霉素与红霉素随机对照治疗急性感染.中国药房,2002,13(8):485-486.

  2 傅宏义.新编医院药物大全.北京:中国医药科技出版社,2003,56.

  3 陈新谦,全有豫.新编药物学,第15版.北京:人民卫生出版社,2000,20.

  4 蓝红.抗菌药物的序贯疗法.国外医学·抗生素分册,1998,19(5):338.

  5 严辉琼.阿奇霉素序贯疗法治疗支原体肺炎成本-疗效分析.华西医药,2006,21(1):117.

  6 陈琼,侯平,许军,等.国产阿齐霉素在大鼠的组织分布及与正常人血浆蛋白结合率研究.中国新药杂志,1995,4(4):44-46.

  

日期:2011年6月29日 - 来自[2009年第9卷第8期]栏目
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肺炎支原体感染及其并发症

【摘要】  小儿非细菌性肺炎中最常见的感染原为肺炎支原体,据统计约10%~20%肺炎系由肺炎支原体引起,另有报道城市肺炎10%~33%,农村肺炎30%由它引起[1]。近年来,国内外报道,小儿支原体肺炎的发病率逐年有所增加,目前肺炎支原体已成为儿童呼吸道感染的常见病原之一,常侵袭大龄儿童。但据流行病学调查发现,近年来支原体感染有发病年龄提前的现象,5岁以内儿童发病率明显上升,而且有局部流行的趋势,部分患儿病情较重,严重威胁儿童的健康。因此,支原体感染已成为小儿呼吸道感染的一个不可忽视的问题,在儿科临床已受到越来越多的重视[2]。支原体肺炎是小儿时期常见的肺部感染性疾病,其临床表现多样,除可引起肺部炎症外,还可以引起肺外多系统严重的并发症,如心血管、胃肠道、皮肤、血液、神经肌肉关节等的损害,究其原因可能与直接侵犯、毒素学说、血管内凝血及免疫机制有关,但均未得到最后证实。目前对肺炎支原体感染的临床诊断方法已有了较快速的发展,因此儿科医生应对本病进一步加强全面的认识。

【关键词】  肺炎支原体;并发症

          肺炎支原体是介于细菌和病毒之间,非细胞内生长的最小微生物,其所引起的肺炎逐年上升,尤其在密集人群中发病率更高,且可重复感染,增加了本病传播的机会。小儿支原体肺炎表现为起病急,病程较长,症状、体征较明显,容易发生重症支原体肺炎。除呼吸系统受累外,其他系统也易受累,且全身中毒症状明显[3],累及的器官有神经、血液、心血管、消化、泌尿及皮肤、黏膜、肌肉和关节等,往往使病情复杂化,易造成误诊,应引起重视,现综述如下。

  1 肺炎支原体的生物学特点

  肺炎支原体是不需要活细胞培养的最小微生物,它具有细菌的一些特征,如有DNA和RNA,对抗生素如红霉素敏感,但无细胞壁而不同于细菌,对青霉素不敏感。其大小约为0.2μm×0.8μm,多呈丝状或杆状,在培养基生长形成200~300μm大小的菌落,无光环,外观似煎蛋样或桑葚样。在从人体分离出的10种支原体和一种溶尿素的尿道支原体,只有肺炎支原体引起呼吸道感染。肺炎支原体含有40%~60%的蛋白质,10%~20%的脂肪,不同量的糖,含有膜抗原和胞浆抗原,两种膜抗原在菌体的脂肪部分,其成分为糖脂质,与补体固定,代谢抑制,和支原体抑菌反应起作用。

  2 肺炎支原体肺炎的流行特点

  为全世界、四季散发病,秋冬季多见,感染率高,常发生于5岁以上儿童,但婴幼儿也可见,从本病的免疫学观点看,婴幼儿肺炎支原体感染病情较轻。其潜伏期较长,约2~3周,飞沫传播,症状出现以前数月内呼吸道分泌物中已有菌排出,症状出现第1周内含菌量最高,症状缓解后数周内仍排菌且有传染性,因而在流行期间群居者的感染率要比一般居民高,家族内的感染情况也很常见[4]。据不少国家的报道,支原体引起的感染大约每4~5年流行1次,遍及世界范围,呈缓慢的流行状态而发生,并且具有一定的规律性。过去的观念关于“支原体感染”的概念有时被简单地理解为就是“支原体肺炎”,其实支原体感染一词所包含的实际意义在临床范围上十分广泛,且不说支原体肺炎患者中出现的各种严重并发症,即使在肺部完全正常而且没有任何呼吸道症状的病人当中也同样存在着一系列支原体感染的事实[5]。

  3 支原体肺炎及并发症

  最近研究表明,肺炎支原体与呼吸道以外脏器存在共同抗原,如肺炎支原体的膜蛋白有较强的抗原性,这种抗原刺激所产生的抗体会造成脏器的损伤[6]。另外,肺炎支原体感染后的T淋巴细胞功能减低,还可出现过敏反应。循环系统的并发症通过心脏活检证明心脏损害与免疫功能有关,神经系统的并发症多为直接侵袭而发病,由此可见,支原体感染的临床表现远较过去的认识复杂得多,特别是其严重的并发症,往往将其轻微的呼吸道症状(原发病)掩盖起来,而导致误诊,在我们临床实践中也有此情况:支原体感染的合并症涉及到多个系统,分述如下。

  3.1 呼吸系统 肺炎支原体感染呼吸道后,可无任何症状,或只引起轻微的上呼吸道感染症状,因而许多患者常被诊断为“上感”、“支气管炎”等,真正表现为“肺炎”者仅有3%~10%。

  过去认为支原体感染者极少发生胸膜渗出,现已证明,在此类者的侧位胸片中约20%的病人有胸膜渗出。胸膜渗出多为浆液性,通常于数周内自行吸收,有时可培养出肺炎支原体来[7]。

  支原体引起的呼吸道感染,在某些病例还可以表现为肺脓肿、肺膨出、呼吸窘迫等。

  3.2 神经系统 支原体感染时出现中枢神经系统并发症的频率,约占总感染例数的0.1%,在住院的患者中可达7%。据统计,中枢神经系统的并发症多见于儿童,且呼吸系统与神经系统病变的严重程度不成平行关系。

  中枢神经系统受累包括脑膜脑炎、非化脓性脑膜炎、脑干脑炎、横贯性脊髓炎等,在这些疾病中,没有特异性症状,可表现头痛、发热、昏睡、共济失调、灶性颅神经麻痹或癫痫等。此类病人可借助血清学检查方法证实其支原体感染,大部分病人均可以从咽部,少数病人从脑脊液中分离出肺炎支原体[8],这些病人的恢复十分缓慢,往往需要数月之久,大约有1/3的病人在恢复后仍遗留神经系统方面的某些缺陷。病理检查通常有血管周围细胞浸润和脱髓鞘样变、点状出血、区域组织坏死等[9]。

  3.3 心血管系统 过去认为支原体感染时,心血管系统的并发症十分少见,但近年发现此类并发症可见于感染总数的4.5%,并可与中枢神经系统并发症同时存在[10]。主要表现为心肌炎、心包炎、心肌缺血、心功能障碍等。有些病人无任何心脏方面的症状,但心电图、心肌酶提示有心肌炎。病情严重程度可有很大差别,多数病人较轻微,皆可恢复正常。

  3.4 血液系统 支原体感染时50%以上患者皆可出现血液系统并发症,最常见的是程度不一的持续数周的溶血性贫血,64%的病人网织红细胞增高。同样,一般认为此类溶血性贫血的发生与自身免疫有关[11]。支原体感染时白细胞数一般正常仅,1/3超过10×109/L,仅个别病人出现白血病样反应,白细胞可达45×109/L左右,需要加以鉴别[12]。

  3.5 消化系统 在支原体肺炎患者中,有12%~24%的病人在病程早期可出现程度不同的消化道症状,包括厌食、恶心、呕吐、腹泻等,部分病人肝功能异常,常可见到转氨酶及碱性磷酸酶的增高[13]。

  3.6 泌尿系统 近年曾有资料表明,支原体引起的尿道炎并不罕见。曾有人报道3例支原体肺炎患者并发急性肾小球肾炎,其中1例还曾在其肾小球中检出含有支原体抗原的免疫复合物。在一部分肾盂肾炎病人中,从病原体的分离培养直至血清学检查,均曾证明乃为支原体感染所致。

  3.7 骨骼肌肉系统 在肺炎支原体感染的患者中,约15%~45%的病人可有明显的肌肉痛及关节痛,甚至发生关节炎。关节炎可发生在各年龄组,关节症状通常在呼吸道症状出现后1周左右开始,局部红肿、发热、可有红斑、皮下结节及滑膜渗出。往往为多关节性,呈游走性,多累及较大关节。关节症状一般呈一过性,有时在呼吸道感染的急性期便可消失。但有些病例呼吸道症状非常轻微甚至未被注意,而关节症状却十分严重,恢复缓慢,有时可持续10个月甚至1年半左右。在关节炎病人的血清中,常可检出类风湿因子,有时某些补体成分减少,而抗链“O”一般正常。据认为,支原体之所以能够引起关节的炎症,主要也是自身免疫过程带来的结果[14]。

  3.8 皮肤黏膜及其他 根据分离培养及血清血检查确诊为支原体感染的患者,其中有约25%的病人表现有皮肤、黏膜的损伤[15]。皮疹可在发热同时或发热后数月出现。多先见于四肢,然后陆续出现于躯干及颜面部,一般持续7~10天,皮疹多为红色斑丘疹,也有以麻疹性、猩红热样。

  以上各系统的症状,如果支原体肺炎不典型,呼吸道症状十分轻微而并发症又非常明显时,除非能够想到支原体感染这一问题,否则容易转移临床医生的注意力,导致主次颠倒而做出错误的诊断。因此,在我们的临床诊断工作中,对于可能遇到的这种情况必须给予应有的注意。

【参考文献】
  1 刘喻,余春时.住院患儿肺炎支原体、衣原体感染的血清流行病学调查.临病儿科杂志,1999,17(2):86-87.

  2 翁心华,潘孝彰,王岱明.现代感染病学.上海:上海医科大学出版社,1998:898.

  3 梅旭辉.新药特药手册,第2版.武汉:湖北科学技术出版社,2001:96.

  4 崔振泽,蔡栩栩.肺炎支原体肺炎患儿细胞免疫的研究.中国实用儿科杂志,1997,12(5):278-289.

  5 中华医学会分会呼吸学组,第七届全国儿科呼吸系统疾病学术会议纪要.中华儿科杂志,2001,39(6):377-378.

  6 董宗祈.肺炎支原体肺炎患儿的治疗.小儿急救医学,2002,9(3):137-138.

  7 王俊,韩晓华.肺炎支原体肺炎患儿血清及诱导痰中白细胞介素及干扰素的测定.中国实用儿科杂志,2005,20(9):543-544.

  8 胡亚美.实用儿科学,第7版.北京:人民卫生出版社,2002:1204.

  9 来明哲,姜宏杰.浅谈肺炎支原体感染.新医学,2002,33(2):120.

  10 叶巍岭.阿奇霉素治疗支原体肺炎临床评价.实用儿科临床杂志,2002,17(4):319.

  11 曹玉璞.小儿肺炎支原体感染的诊断与治疗.中国实用儿科杂志,1995,10(6):340.

  12 王慕逖.儿科学,第5版.北京:人民卫生出版社,2007:278.

  13 张世昌.肺炎支原体感染致中枢神经系统损害临床分析.医药论坛杂志,2006,24(6):26.

  14 马卫东.肺炎支原体脑炎18例.实用儿科临床杂志,2007,17(4):387.

  15 王霞,崔崇瑜,张予华,等.肺炎支原体肺炎并心肌损害57例. 实用儿科临床杂志,2008,12(3):170.

日期:2011年6月29日 - 来自[2010年第11卷第2期]栏目
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