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中西医结合治疗虹膜睫状体炎的体会

【关键词】  中西医结合 虹膜睫状体炎

 虹膜睫状体炎是常见的致盲眼病之一,笔者近年来采用中西医结合的方法治疗48例,疗效较好,现报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料 48例均为门诊患者,男30例,女18例,年龄15~43岁;所选患者均有疼痛,畏光,流泪及视力减退症状,检查可见睫状充血,角膜后沉着物,房水混浊。

  1.2 治疗方法 采用中西医结合的方法对患者进行治疗。

  1.2.1 西药治疗 采用短效散瞳药和皮质类固醇药物滴患眼,每日滴4~6次。

  1.2.2 中药治疗 对患者辨证施治,对肝经风热患者,表现为眼痛、头痛、畏光流泪,抱轮红赤,睫状压痛,角膜后壁沉着物,房水混浊,或口干,舌红苔薄,脉弦数,给予疏肝散风清热的中药。对肝胆火炽的患者,表现为瞳神甚小,珠痛拒按,痛连眉梭,房水混浊,兼口苦咽干;烦躁易怒,舌红苔黄,脉弦数,给予清泻肝胆的中药。对于风湿夹热的患者,表现为眼部症状加头重胸闷,肢节酸痛,舌苔黄腻,脉弦数或濡数,给予祛风除湿清热的中药。对于虚火上炎的患者,表现为病之后期已成慢性,红赤较轻或不红而时痛,瞳神干缺,眼内干涩不舒,兼见虚烦不眠,手足心热,舌燥咽干,舌质红,脉细数给予清肝明目的中药。

  2 治疗结果

  治愈:眼痛消除,睫状充血消失,房水闪辉阴性,视力提高,共45例。好转:眼痛消除,睫状充血消失,房水混浊减轻,角膜后沉着物减少,共3例。

  3 讨论

  虹膜睫状体炎是眼科常见疾病,多发生于青壮年,男性多于女性,易复发。主要症状表现为患眼疼痛伴头痛,视力进行性下降,结膜混合性充血,房水混浊,角膜后沉着物及虹膜、瞳孔的改变,中医称为“瞳神紧小症”。发病急,主要是由肝经火炽,肝火上扰。治疗主以疏散肝经风热之邪。并鉴于虹膜睫状体内血管丰富,发炎时充血显著,前房内有大量渗出物,是血热瘀滞而引起。所以治疗用药可给予清肝散热,佐以活血化瘀之剂。眼部充分散瞳是治疗本病、防止虹膜后粘连、减少并发症的重要措施,笔者在治疗本病除用中药辨证治疗外,均配合使用散瞳药,效果满意。

  

日期:2013年9月26日 - 来自[2010年第10卷第2期]栏目
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百草枯中毒21例救治体会

【摘要】  目的探讨百草枯中毒的临床特点和有效治疗方法,以延长生命,降低死亡率。方法回顾性分析21例百草枯中毒患者的临床资料。结果全部病例均出现多器官损伤,以肺损伤最为严重,存活4例,死亡17例,病死率81%。结论百草枯中毒没有特效解毒药,其救治关键是及早阻止毒物继续吸收、加速毒物排泄,并积极使用抗氧化剂、血液灌流及大剂量糖皮质激素等综合治疗方法。

【关键词】  百草枯;中毒;救治

 百草枯(Paraquat),又名克芜踪,属有机杂环类除草剂,纯品为白色结晶,商品用20%的克芜踪为蓝色溶液,易溶于水,在碱性溶液中易分解,与阴离子表面活性剂(肥皂、白陶土)接触易失活。百草枯对人畜具有强毒性,成人口服LD50 约为50mg/kg,即成人服20%百草枯5~10ml即可致死[1]。百草枯中毒是基层医院的常见病,由于其中毒致死剂量小,无特效解毒剂,故临床病死率高,病死率达85%~95%[2]。现对本院2006年6月—2010年6月共21例百草枯中毒患者的临床资料进行回顾性分析,体会如下。

  1资料与方法

  1.1一般资料分析病例共21例,男6例,女15例;年龄14~62岁,平均33岁。均为口服20%的百草枯溶液,其中2例误服,1例被投毒,其余18例系因家庭或社会矛盾后怒服,剂量<10ml 3例,10~30ml 5例,>30ml 13例。就诊时间为服毒后20min~10h。

  1.2临床表现5例患者就诊时无任何症状,口咽、胸骨后或上腹部烧灼不适感、恶心、呕吐蓝绿色胃内容物11例,头晕、心慌、咳嗽、胸闷、呼吸急促8例,口腔黏膜、舌黏膜充血、糜烂9例,腹痛、皮肤黏膜黄染、血尿、蛋白尿6例,呼吸困难进行性加重3例,抽搐、大小便失禁、意识障碍2例。

  1.3实验室检查实验室检查无特异性指标。(1)血白细胞升高16例。(2)尿蛋白阳性12例,出现隐血阳性7例。(3)肝功能异常9例。(4)肾功能异常11例,为血尿素氮和肌酐升高,达尿毒症标准3例。(5)血气分析异常13例,酸中毒5例,低氧血症13例。(6)胸部CT提示异常10例。

  1.4治疗百草枯中毒的治疗目前仍处于探索阶段,现有的治疗药物及方法包括洗胃、导泻、利尿、血液透析、血液灌流、抗自由基药物、免疫抑制剂、中药等;抗体和肺移植尚处在研究阶段[3]。治疗原则以阻止百草枯的吸收、 加速其排泄为主[4]。21例患者均给予急诊洗胃,用大量2%碳酸氢钠液洗胃直至洗出液澄清为止,再用2%碳酸氢钠液漱口,漱清口腔内残留毒物,昏迷病人用2%碳酸氢钠液做口腔护理;送入消化内科后用漂白土配成15%的溶液(成人1L,儿童15ml/ kg)、药用炭片(成人100g,儿童2g/kg)灌服,同时用20%甘露醇150~250ml导泻,每4h一次,直至粪便不含绿色百草枯为止;及时进行血液灌流(有赖于患者经济情况)清除血液中的毒物;急性期禁食,大量输液,并用速尿等利尿剂、胃黏膜保护剂及还原型谷胱甘肽、维生素E、大剂量维生素C等还原剂,预防性使用抗生素;使用甲基强的松龙500mg,静脉滴注,1次/d,连用3天,然后改为200mg,静脉滴注,1次/d,根据病情2~3周后逐渐减量至停药;出现肾功能衰竭者及时行血液透析,PO2<40mmHg时予以面罩低流量吸氧,严重者行气管切开给予人工辅助通气。

  2结果

  本组21例中,存活4例,死亡17例,病死率81%。3例口服量>200ml者和2例口服量<100ml但就诊时间超过6h者在入院24h内呼吸骤停而死亡;4例存活者均在1h内就诊,其中3例口服量<30ml、1例口服量30~100ml;其余12例患者在出现口腔咽部溃烂、上消化道烧灼样疼痛、肝肾功能损害、肺纤维化后死亡,其中8例死于呼吸衰竭,4例死于多器官功能衰竭;21例患者均有不同程度的多器官损伤,以肺损伤为主;4例存活者随访1年未发生死亡。

  3讨论

  百草枯在酸性及中性溶液中稳定,可被碱水解,对金属有腐蚀性。口服后胃肠吸收率为5%~15%,吸收后1~4h达到血浆浓度峰值,并迅速分布于肺、肝、肾、肌肉、甲状腺等组织中,造成多器官功能损伤,但主要累及肺,表现为急性肺泡炎和迅速进展的肺间质纤维化,是百草枯中毒的主要死亡原因。百草枯对人体的毒作用机制尚未完全阐明,大多数认为百草枯作为一种电子受体,细胞摄入后作用于细胞内的氧化还原过程,产生超氧阴离子自由基,导致细胞膜脂质过氧化,引起以肺部病变类似于氧中毒为主的多脏器损害[5]。病理改变:早期肺泡充血、水肿、炎症细胞浸润,晚期为肺间质纤维化。肺纤维化多在中毒后5~9天内发生,2~3周达高峰。通过回顾分析上述病例,笔者体会如下:(1)百草枯中毒没有特效解毒药,其救治关键是及早阻止毒物继续吸收、加速毒物排泄,并积极使用抗氧化剂、血液灌流及大剂量糖皮质激素等综合治疗方法。(2)患者预后与服药剂量、救治时间关系密切,服药剂量极少且及早洗胃导泻等救治的存活率高、生存时间长,服药剂量大或救治时间晚者病死率明显升高。(3)综合治疗方法可有效延长患者生存时间,可稍降低死亡率。上述病例中,因经济情况未行血液灌流、血液透析或放弃中后期治疗等的患者生存时间明显缩短,甚至很快死亡。血液净化是清除体内中毒物质的一种有效手段,应用于临床治疗急性百草枯中毒已有三十多年历史[6]。有临床报道,在综合治疗的基础上行血液灌流联合环磷酰胺治疗可明显减轻脏器功能障碍,降低死亡率[6]。(4)上述21例口服中毒者,有18例(85.7%)系因家庭或社会矛盾后怒服。故笔者呼吁政府相关部门加强思想文化建设,减少或调和各种突出矛盾,推进社会和谐发展;卫生部门应该大力宣传百草枯等毒物的危害性,要求生产厂商在外包装上加上显眼的特殊标识。

【参考文献】
   1杜宝顺,翟德胜.百草枯半数致死量测定.新乡医学院报,2008,23(2):56-57.

  2赵燕燕,刘会芳,许鸣华,等.百草枯中毒的急救与影响愈后的因素分析.中国急救医学, 2007,27(8):733-734.

  3豆周林,马玉英.急性百草枯中毒治疗现状和展望.中国现代医药杂志,2010, 12(4):133-134.

  4谭卫.百草枯中毒治疗体会.中国现代医生,2010,48(13):154-155.

  5陈灏珠,林果为.实用内科学,第13版.北京:人民卫生出版社,2009,812.

  6孙斌,刘玉芳,吴立强等.血液灌流联合环磷酰胺救治百草枯中毒临床分析.中国急救医学,2010,30(8):736-738.

  

日期:2013年9月26日 - 来自[2011年第11卷第2期]栏目

钩活术应用体会

  中医适宜技术钩活术是一种特殊的针疗法。其是根据所用针具达到目的和操作时的条件而命名的。所用针具是钩鍉针,所以第一个字是“钩”;所用特异针具达到钩治法、割治法、挑治法、针刺法、放血法五法并用,把五种通法融在一起,齐心协力达到通的作用,“通”乃“活”也,所以第二字为活;此操作过程为无菌操作,此称钩活术。

  钩活术适应症为:脊柱病之颈椎病、腰椎间盘突出症、椎管狭窄症、椎体及小关节骨质增生症;脊柱相关疾病之颈性头痛眩晕、颈性高血压、颈胃综合征等;退变性骨关节病之肩周炎、网球肘、膝关节骨性关节炎、腱鞘炎、腱鞘囊肿、跟骨刺等。

  钩活术治疗一次时间约30分钟,疗程为3次1疗程,间隔7~14天治疗1次,一次治愈不需第二次治疗,两次治愈不需第三次治疗。特别对于常规治疗效果不佳的顽固性颈肩腰腿痛效果较明显。

  钩活术便于操作,见效快,很适用于基层和农村,笔者应用钩活术治疗疾病,效果较好,现介绍如下。

  病案1

  舒某,男,50岁。主诉:左上肢麻木、疼痛3年,加重2月。现病史:左上肢麻木、串痛,由肩部沿上臂、前臂外侧放射到拇指、食指,颈部僵硬,酸痛不适,时轻时重,遇冷加重,病史3年,经针灸、推拿治疗后,效果时好时坏,易复发。近2月除上述症状外又出现头晕、记忆力减退等症状。于2012年1月6日来我科就诊。

  检查:C5-6棘上压痛。头顶叩击试验(+),低头(+)左臂丛牵拉(+),风府穴压痛(+)。辅助检查:血常规检查无异常。影像学检查示颈椎生理曲度变直,C5-6、C6-7椎间隙变窄,C4、C5钩突关节退变,左侧C4-5、C5-6椎间孔变窄,项后软组织未见异常。

  诊断:颈椎病(神经根型+椎动脉型)。

  2012年1月6日给予第一次钩活术治疗。10分钟后患者自觉颈部酸痛症状缓解,左上肢麻木、疼痛减轻,头晕好转。

  2012年1月20日来我科复诊,患者自述颈部酸痛基本消失,头晕及左上肢麻木、疼痛好转50%。于当天给予第二次钩活术治疗。一月后复诊,患者自述头晕、左上肢麻木、疼痛消失,查:臂丛牵拉(-),低头(-),风府穴处压痛(-)。随访6月未见任何不适。

  分析:患者久病后,长期的脊神经卡压,血液循环障碍,组织缺氧导致上肢麻木疼痛。通过钩活术在颈椎旁减压、减张,解除软组织痉挛和牵拉,血运加速,改善受损的局部环境,脊神经得以修复,重新建立椎管内外及椎周平衡,病人临床症状很快消失。

  病案2

  章某,女,56岁,退休。2012年2月14日初诊。主诉:腰痛伴右下肢疼痛3月余。患者因受凉劳累后出现腰痛,右下肢放射痛至足跟,行走不利,二便正常,病史3月余,曾在某市级医院住院治疗20余天,行西药、牵引等治疗无效,来我科就诊。

  专科检查:L4、L5椎旁右侧压痛,并放射到右下肢,右直腿抬高(+),加强(+),挺腹(+)。辅助检查:血尿常规正常。影像学CT示,L4-L5,L5-S1椎间盘突出压迫硬膜囊,伴椎管狭窄。

  初步诊断:腰椎间盘突出症,腰椎管狭窄症。

  2012年2月14日行钩活术治疗,辅助静滴活血化瘀药物、营养神经药物,7天后右下肢疼痛明显好转,走路较前灵活。2012年3月1日复诊:患者活动自如,疼痛好转,稍长时间行走下肢麻木疼痛加重,给予第二次钩活术治疗,巩固疗效。2012年3月15日复诊,患者行走如常,稍有麻木不适感。两月后随访已无任何不适。

日期:2013年9月10日 - 来自[临床验案]栏目
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肝胆源性皮肤瘙痒症的证治体会

    肝胆源性皮肤瘙痒症在肝病中比较常见,尤其以春秋季节多见,主要表现为全身或局限性皮肤瘙痒.以下肢及腰背部常见,无原发性皮损,反复搔抓后,可引起继发皮损,如抓痕、血痂、色素沉着等。部分患者迁延不愈,反复发作,对患者的生活质量和病情有着极大的影响,甚至引起失眠和自杀,肝胆源性皮肤瘙痒症在病毒性肝炎,酒精性肝病,脂肪肝,药物性肝病、自身免疫性肝病、肝硬化、肝癌、胆汁淤积症多见。目前国内尚无本病的中医证治。笔者通过多年的中医药临床治疗。取得了较好的临床效果,现报告如下。
1病名
    目前国内尚无本病的病名,古代文献中对皮肤瘙痒较多的阐述,皮肤瘙痒症中医文献称之为“风瘙痒”、“风痒”、“血风疮”和“痒风”等。《诸病源候论》云“风瘙痒者,是体虚受风,风人腠理与血气相搏而俱往来在于皮肤之间,邪气不能冲击为痛,故但瘙痒也”。《外科证治全书•痒风》记载“痒风遍身瘙痒,并无疮疥,搔之不止”。
2病因病机
    《灵枢•刺节真邪》篇说“邪气之中人也,其入深,搏于皮肤之间,其气外发,腠里开,毫毛摇,气往来行。则为痒”。提示痒的发生是邪气与卫气相搏,邪气与卫气胶结在肌腠皮肤之间,往来走窜,而产生痒感。《素问.至真要大论》指出“诸痛痒疮,皆属于心”,考虑瘙痒多由心生,治从心论。亦有“诸痒为虚,风盛则痒”,“热甚则痛,热微则痒”,“无风不作痒”,“湿盛则痒”,“血虚不能荣肌肤则痒”等记载。
    赵炳南认为瘙痒病多由风、湿、热、虫及血虚诱发。张明认为瘙痒归因于风、湿、热、虫、血,认为瘙痒是由于风、湿热、虫之邪客于皮肤肌表,引起皮肉间气血不和,或由血虚风燥阻于肤间,肤失濡养而成。
    根据临床所见,肝胆疾病引起的皮肤瘙痒多因外感湿热疫毒之邪或嗜酒肥甘,湿热内生,或脾胃运化失常,湿浊郁而化热,蕴结肝胆,外淫于肌肤而发痒:肝主疏泄,调畅气机,情志不遂,则肝气郁结,气滞血瘀而生微热,热盛亦可生痒;肝为风木之脏,风性主动木性升发,内生热邪引动肝风,亦可引起瘙痒。肝为藏血之脏.调节全身血液运行,热邪内生,深入血分,血热炼液.则血行迟滞,血瘀日久生热而发痒。肝体阴而用阳,久病或素体阴血亏虚,肝失濡养以致疏泄不及或太过。肌肤筋脉失养,或血虚生风而发痒。久病肝肾阴虚,水不涵木,或因气郁化火,阴液被耗,以致阴不敛阳,肝风内动而发痒。本病病位主在血络,与肝胆脾胃心肾有关。
3 辨证论治   
3.1辨证分型  《中医皮肤科学》将瘙瘁分为风痒、湿瘁、热痒、燥痒、虫痒五大类来论治。朱仁康 将瘙痒病分为四型论治:血热型,由于心经有火所致;血虚型,由于气血两虚,血不养肤,肝风内生,风盛则痒所致:风湿型,由于湿热内蕴,外受于风所致;风重型,由于风邪郁久,化热化燥所致。根据肝胆疾病引起的皮肤瘙痒症临床观察及总结的病因病机,总分为肝热生风和肝虚生风实虚两类,其中肝热为实证,分为血热内盛,湿热内蕴,瘀血生热三类,肝虚为虚证,分为血虚生风,阴虚燥热生风两类。肝热和肝虚一般都间杂湿热郁瘀。不同时期兼见不同,本病区别与其他原因引起的皮肤瘙痒之处在于以内因为主。肝热生风型:皮肤发红作痒,每遇心绪烦躁或食入辛辣鱼腥而发.遇热加重.或伴心烦B干苦,纳差,胁痛,小便短赤,大便秘结,舌红苔黄腻脉数。肝虚生风型:皮肝干燥作痒,迭起糠状白屑.热浴后痒减轻,旋即又作,或搔抓之处常有紫色条纹,或伴面色萎黄,头晕眼花,五心烦热,怔忡,舌淡红少苔脉弦细。
3.2  治则治法
3.2.1  详辨虚实,补泻兼施本病应属一个动态过程.其中医病机亦是一个动态演变过程,尽管不同病因所致肝病的发病机理不同,但不同阶段表现的中医病机相同。早期以邪实为主,兼正虚,治当泻实为主,兼以补益扶正,中期以虚实并重,治当补泻兼施,但仍要根据不同情况分清主次,后期以正虚为主,兼见邪实,治当补益为主,兼以泻实。
3.2.2病证结合,巧用诸法在临证时,注重辨病与辨证相结合,准确诊断,详查病变,根据不同情况,选用不同治法。治疗上笔者依据“风盛则痒”、“诸痒多虚”、“热则瘙痒”等理论为指导,本着前人“治风先治血,血行风自灭”之旨,再结合肝胆病湿热内停,肝郁脾虚。气滞血瘀.肝阴血不足的特点,制定了以疏肝祛风、清热凉血、滋阴养血为主,辨证参以利胆化湿、健脾活血、润燥等法。3.2-3分型论治及用药特点  (1)肝热生风证,治以疏肝祛风,清热凉血,利胆化湿,活血化瘀,自拟清肝止痒汤,方有柴胡、丹参、郁金、赤芍、牡丹皮、红藤、蒲公英、黄芩、栀子、茯苓皮、茵陈、苦参、白术、败酱草、甘草、白鲜皮、地肤子、蝉蜕、白蒺藜、防风、乌梢蛇、凌霄花组成。方中柴胡为君药,清肝热,疏肝利胆,丹参、赤芍、郁金、牡丹皮活血凉血为臣药,牡丹皮祛血中之伏热,赤芍能清血分实热,红藤、蒲公英、黄芩、栀子、茵陈、苦参、败酱草、甘草清热化湿退黄,而黄芩祛皮肤之风热.茯苓皮、白术健脾化湿,白鲜皮、地肤子、蝉蜕、白蒺藜、防风祛风止痒,凌霄花去血中伏火,乌梢蛇祛风通络.全方共奏清肝祛风止痒之效。(2)肝虚生风证.治以滋阴养血,益气生津,疏肝祛风,清热凉血,健脾活血.自拟益肝止痒汤,药用太子参、白术、生地黄、白芍、炙甘草、当归、鸡血藤、知母、枸杞子、郁金、丹参、牡丹皮、熟大黄、蒲公英、茵陈、地肤子、蝉蜕、白蒺藜、防风、乌梢蛇、凌霄花。方中太子参补益脾肺,益气生津为君药:白术健脾益气、白芍、炙甘草酸甘益肝阴;鸡血藤、当归活血补血,共为臣药,生地黄凉血养肝阴、知母清热生津.枸杞子补肝肾阴,丹参、郁金、牡丹皮活血凉血.熟大黄、蒲公英、茵陈清热利湿退黄,地肤子、蝉蜕、白蒺藜、防风祛风止痒,凌霄花去血中伏火,乌梢蛇祛风通络.全方共奏益肝息风止痒之效。两证皆用四种祛风药.地肤子辛苦寒,归肾膀胱经,《本草原始》谓其“去皮肤中积热,除皮肤外湿痒”,清热利湿,祛风止痒;蝉蜕咸甘寒,归肝脾肺经,疏风散热;白蒺藜辛苦平,归肝经,平肝解郁祛风;防风辛甘微温,归膀胱肺脾肝经,《本草经疏》云“防风治风通用,升发而能散”,祛风解表胜湿,解痉止痒;地肤子、蝉蜕、白蒺藜及防风四药性味平和.温凉相兼,共奏祛风止痒之效。两证皆使用凌霄花与乌梢蛇,凌霄花甘酸寒,归肝心包经,《本草纲目》云“行血分,能去血中伏火”,《滇南本草》云“祛皮肤瘙痒。消风解热”,功善凉血化瘀,祛风止痒。乌梢蛇甘平无毒,专人肝经,有祛风攻毒之功,且能引药直达病所。蛇性走窜,亦善行而无处不到,故能引诸风药至病所,自脏腑而达皮毛。两药皆入肝经,一蛇一花祛肌肤皮肉间之风,通皮腠脉络之瘀,使外达内疏,营卫和,肌肤养,痒去症消。
4注意事项
    肝胆源性皮肤瘙痒症四季皆有发病,应因时制宜.春为万物生发之季,肝病患者多复发加重.春季主风.应加强祛风之力;夏季暑热,或兼湿气蕴结,湿热多见.肝胆疾病脾胃运化多失常,因加强健脾祛湿,如热邪偏盛,加强清热凉血之力;秋季主燥,肝胆疾病日久多继发阴血亏虚,多易化燥生风,应加强滋阴润燥之力:冬季寒冷,肝胆疾病脾肾阳虚者,可适当给以温补脾肾。对于肝胆疾病本身,仍需根据情况,给以保肝抗炎退黄、抗肝纤维化,改善肝内微循环及针对病因治疗。在治疗过程中,嘱其少食辛辣肥厚之品,戒酒,避免熬夜。
多饮水,减少热水浴次数及减低水温,勿用刺激性大的肥皂及沐浴用品。
日期:2013年8月24日 - 来自[辩证施治]栏目

冬病夏治穴位贴敷体会

  我们开展“冬病夏治”20多年了,经治疗1000余例呼吸系统疾病效果不错,年龄最小7岁,年龄最大78岁;病程最短2年,病程最长60年。往往到当年冬季才出现效果。

  冬病夏治顺应天人相应原则

  冬病夏治是指冬季发作或加重的疾病在夏季进行治疗的方法。主要针对慢性支气管炎、支气管哮喘的发病特点,这类疾病往往受寒后,或在寒冬季节易发作加重,而夏季则病情缓解,此即《黄帝内经》之“能(耐)春夏,不能(耐)秋冬”的疾病。“冬病夏治”疗法源于《素问·四气调神大论》,“夫四时阴阳者,万物之根本也,所以圣人春夏养阳,秋冬养阴,以从其根。”《素问·宝命全形论》曰:“人以天地之气生,四时之法成。”人与自然界息息相关,依靠天地之气而生,随四时变化规律而成长,此“天人相应”也。疾病的发生随春夏秋冬的季节变化而不同,其治疗亦应随季节变化而各异。

  择时穴位贴敷治呼吸系统疾病效佳

  “冬病夏治”是治疗呼吸系统疾病效果较为理想的治法,其适应症主要是慢性支气管炎、支气管哮喘。“冬病夏治”是中医按照自然界变化对人体的影响,推算出人体气血运行在每个节气的变化,并依此制定出的治疗方法。趁着呼吸系统疾病缓解期,借助阳热最盛的夏季进行治疗,经验证疗效可靠。我们采用穴位贴敷的方法,具体方法如下。

  穴位贴敷,取肺俞、脾俞、肾俞。用白芥子20克,甘遂10克,细辛10克,肉桂10克,天南星10克。共为末,用姜汁调成膏状,在“三伏”期间贴敷。一伏贴1次,敷贴时间以局部红晕微痛为度。亦可据天气情况决定敷贴时间,10天1次,3次为1个疗程。若敷贴有效,建议连续敷贴3~5年。  

  贴敷属中医外治法,无毒副作用,对于增强机体“正气”、防止哮喘复发或减轻哮喘症状有明显的作用。三伏之时,气候炎热,人体腠理开泄,此时在穴位上贴药,药物易由皮肤进入穴位经络,通过经络气血的运行作用到达相关脏腑,发挥经络穴位和药物的综合作用,以到达疏通经络、调整脏腑阴阳、祛散寒痰,使人体阴平阳秘,脏腑经络通畅,从而平喘止咳。

  治疗期间,一是慎用辛燥之品,以防伤阴。夏季气候炎热,易伤阴液,故辛温香燥之品容易导致燥热内盛,暗耗津液,所以应慎食肉桂、花椒、大茴香、小茴香、狗肉、羊肉。二是忌大量服用寒凉之品。夏季炎热,往往易贪凉饮冷,若大量进食寒凉之品,则易致中阳受损,脾胃虚弱,甚至损及一身之阳气。三是慎食过量肥甘滋腻之品, 夏季易生暑湿,湿热内蕴,易腹泻便溏,从而导致气阴两虚,影响冬病夏治法的应用和效果。

日期:2013年7月16日 - 来自[临床讨论]栏目
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李世增教授慢性胃炎的证治体会

    李世增为首都医科大学教授,第五批全国老中医药专家学术经验继承工作及学位指导老师,从事中医教学、临床、科研近50年,擅长治疗消化系统疾病,特别在治疗慢性胃炎(浅表性胃炎、萎缩性胃炎)方面,注重辨病施治,同中求异,应用清、降、润、补、化瘀等法,用药注重清、轻、简,临床取得较好效果。笔者近年跟随李教授学习深有体会,现将李教授对慢性胃炎的证治体会总结如下。
1病因病机
    慢性胃炎按证候学特点,属中医“胃脘痛”、“痞满”、“吞酸”、“嘈杂”、“纳呆”等范畴,是主要由幽门螺杆菌(Hp)感染所引起胃黏膜持续性慢性炎症病变。而中医认为慢性胃炎的病因主要是饮食不节、情志所伤、劳逸失度、脾胃虚弱,其中饮食不节、脾胃虚弱是慢性胃炎的主要病因,而情志所伤、劳逸失度、六淫燥邪所侵也是其主要的发病因素。
2辨证与辨病相结合
    慢性胃炎的主症有五(胃脘疼痛、痞胀痞满、泛酸、嘈杂、纳呆),兼症有四(出血、贫血、虚劳、消瘦),或可转为噎膈、癥积、癌肿等。李教授辨证以八纲结合脏腑、气血辨证,辨寒、热(炎症,多夹湿热)、虚(气、阴、阳)、实(气、血、痰、湿、食等)、脏腑(脾胃、胃肠、胃肝等),结合辨病(结合胃镜镜检结果)综合考虑用药治疗。
    李教授临证中体会,慢性浅表性胃炎患者以胃痛(超过80%)、吐酸多见,多隐痛,兼有饱胀不适,嗳气,食欲不振,泛酸及恶心。一般表现为饭后上腹部不适,有饱闷或压迫感;嗳气则自觉舒适;可见一时性胃痛,无明显体征。胃镜检查提示:炎症病变,充血、水肿、渗出、黏液增多或有胆汁返流。而慢性萎缩性胃炎患者临证多以痞满、少酸常见,以胀满为主,伴有或不伴有疼痛,严重有出血、贫血、消瘦。主要表现为食欲减退,饭后饱胀;可上腹部痛及贫血、消瘦、倦怠或腹泻。胃镜检查提示:黏膜炎症轻,黏膜红白相间以白为主,血管络透见,黏膜干燥,分泌物减少;腺体萎缩甚消失;腺化生或肠腺化生;间质炎细胞浸润显著。认为慢性浅表性胃炎多为实证,而慢性萎缩性胃炎多虚,且虚中夹实。
3治疗
3.1基本治则
    李教授治疗慢性胃炎,注重结合清、和、润、补、化瘀等法,用药注重清、轻、简而不再伤胃之虞。
3.1.1清法消炎:胃部炎症,属中医胃热证,宜以清法治之,各证型均可选用,但不宜单独久用,以防损伤胃气,注意清胃药与健脾和胃之品共用。常用黄连、蒲公英、连翘、半枝莲、白花蛇舌草等药。尤多用蒲公英合连翘,二者均善治痈肿。李教授认为,胃炎属于胃内之痈,蒲公英善清肝胃热,“降滞气”,消瘀血,健胃助运,连翘尚有消食、清心、消痈之功,二者合用并有抗Hp、保护胃黏膜、保肝利胆等效。
3.1.2祛瘀:慢性胃炎多“病久入络”,胃镜下可见微循环障碍,而临证可见舌暗、瘀点瘀斑之像。常选用赤芍、丹参、三棱、莪术、僵蚕、红花、延胡索等药物。尤多用三七与丹参配伍,二者祛瘀而不伤正,“一味丹参,功同四物”,而三七则活血兼养血,•善止痛消肿。
3.1.3调理脾胃:慢性胃炎患者均有脾胃功能功能障碍之征,属脾胃虚弱可加党参、太子参、黄芪、白术、茯苓等品;若脾运不健,以豆蔻、砂仁、藿香、佩兰之品以健脾助运,并辅以焦三仙、生谷麦芽、炙内金等消食药;或胃气上逆,则以厚朴、枳壳、苏梗、沉香、柿蒂等以降逆;若脾气下 陷这,多以黄芪、白术、柴胡、柴胡等以益气升清;若为胃阴不足者,以北沙参、麦冬、百合、太子参、石斛等润之。
3.2用药配伍
3.2.1注意补泻兼施:李教授认为慢性胃炎临证因有虚实之分,治法用药故有补泻之别。但临证难见纯虚或纯实之证,因此治疗用药须补泻兼施,或补虚扶正为主兼驱邪通降为辅,或驱邪通降为主兼扶正。①临证补益之法常以气阴为分,有健脾法和养阴法之别。健脾法适用于脾胃虚弱或脾胃虚寒的慢性胃炎患者,尤其是慢性萎缩性胃炎。用药如黄芪、党参、茯苓、白术、山药、甘草、干姜、枳壳、砂仁、黄连、乌梅、鸡内金等。养阴法适用于胃阴不足的浅表或萎缩性胃炎患者,夹有胃热、肝郁等,用药如北沙参、麦冬、白芍、甘草、枸杞子、玉竹、石斛、山药、生地黄、山楂、佛手、乌梅、太子参等。②临证常用的泻法有调气、清化、活血三法。调气法用于胃气壅滞、气机失调引起脘痞、腹胀等,可调节胃肠蠕动及幽门括约肌功能,减轻胆汁返流,缓解黏膜下血管痉挛等。常与益气、活血法并用,常用药物有香附、木香、砂仁、苏梗、香橼、佛手、大腹皮、枳壳。清化法适用于脾虚湿阻,久郁化热,或酒食不节,酿生湿热。可调节胃液分泌,减轻、消除胃黏膜充血、水肿、糜烂等炎症。常用药物有茯苓、黄连、薏米、藿香、厚朴、半夏、豆蔻、苍术等。活血法适用于慢性胃炎充血、水肿、组织变性或增生,血运障碍,以及溃疡的病理状态。可增加胃黏膜血流量,加速炎症吸收和溃疡愈合。常用药物有莪术、当归、丹参、蒲黄、赤芍、乳香、没药、枳壳、延胡索、川芎、山楂、红花等。
3.2.2注意寒热并用:慢性胃炎病因日久化热或虚火上炎,但亦常兼寒证之像。治疗多用清热之法,如蒲公英、连翘、黄柏、黄连等;佐以温胃散寒之药,如干姜、高良姜、肉桂、桂枝等。寒热并用,并起反佐之意。因药物过于温燥,易伤胃阴,而过于寒凉则伤脾阳,唯寒热并用,方顾护脾胃之阴阳两端。
3.2.3注意标本结合:慢性胃炎根治很难,故治疗时,须注重减轻或缓解其症状收效较速之品的应用。
3.2.4结合临床诊断及表现配伍用药:胃酸增高,表现为泛酸、吞酸、灼心、嘈杂时,可采用以酸制酸法,药用乌贼骨、煅瓦楞、石决明、煅牡蛎等;或见酸益酸,李教授认为用酸性药物可使胃本身分泌酸减少,药用焦三仙、川楝子、黄连、木香(或吴茱萸)等。如泛酸吞酸者,加旋覆花、半夏;嘈杂加消导和柔润药,如枳壳、砂仁或大枣。胃酸分泌过少,或加补酸药如山楂,或养酸药如乌梅:阴虚酸少须增津化酸加生地黄、麦冬、石斛类;若为阳虚者酸少,可消导促酸,加鸡内金、麦芽;寒证酸少,加高良姜、肉桂以刺激胃黏膜以助胃酸分泌;痰浊者低酸,加芳香药,如藿香、石菖蒲以促进消化和胃酸分泌。胃炎活动期,以炎症为主,选用清热利湿、解毒消痈药,如金银花、连翘、蒲公英、大黄、土茯苓、野菊花、白花蛇舌草、败酱草等;见胃黏膜水肿者,加猪苓、茯苓、薏米;胃黏膜充血加蒲公英、紫花地丁、败酱草、红藤、白花蛇舌草等。慢性萎缩性胃炎示胃黏膜化生、肠化及非典型增生,酌情选用益气养阴之品,如黄芪、党参、白术、何首乌、甘草、黄精、石斛、麦冬;结合活血化瘀之品,如丹参、川芎、赤芍、桃仁、红花、三七、莪术、三棱等;或软坚散结之品,如牡蛎、川贝母、浙贝母等。若见返流,如为胆汁反流(胆到胃),以疏肝和胃、解郁导滞治之,利胆之枳壳、郁金必用,合川楝子、木香、丁香、乌药、半夏等;若胃返流到食管:多选用苏梗半夏,或加用瓜蒌、炒莱菔子。若为幽门螺旋杆菌阳性者,以清热化瘀治之,如黄连、大黄、白花蛇舌草、蒲公英、三七、丹参之类。对于胃脘疼痛甚者,李教授多用芍药甘草汤、金铃子散、元胡止痛片治之。若以痞满为主症者,行气和胃消痞,以枳壳、鸡内金、厚朴、大腹皮、半夏、沉香等。如为食后痞满兼反酸者,多加神曲、麦芽、谷芽;不泛酸者,加用山楂,或焦三仙共用。
4结语
    李教授出身医门,一生勤学不懈,深得家传,医术精湛。在继承诸家脾胃学思想基础上,通过近50年的临床实践,对脾胃病的治疗有独到之处。尤其在治疗慢性胃炎(包括慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎)方面,根据脾胃的生理、病理特点时时注重顾护脾胃,在辨证基础上结合同中求异,酌情应用清、润、和、补、化瘀等的治法,用药清、轻、简而不伤胃,故临床常取得较好疗效。
日期:2013年7月15日 - 来自[名家医案]栏目

中医治更年期综合征体会

  女子七七天癸竭,此乃妇人不变之理,此间出现诸如头晕耳鸣、潮热盗汗、五心烦热、心悸健忘、不寐多梦、腰膝酸软等症,中医谓之经断前后诸症,现称之更年期综合征。该病以肾虚为本,兼及四脏。总以阴虚为主要矛盾,以阴虚火旺为标的。间有阳气不足者,亦在发病少数。

  女子以阴血为本,肾阴总统一身之阴,故本病之肾虚当以肾阴虚为主。肾脏本虚则月经先断,或经信不调,淋漓不止,甚则成血崩之证,肾不主水则水肿,小便不利;心肾不交者则寐差、多梦,心悸怔忡;肺肾两虚者则多汗、潮热、干渴多饮;肝肾不足者则眩晕、耳鸣、腰膝酸软、急躁易怒或情绪低沉、少言懒动;心肺不足者则郁郁寡欢、喜悲伤欲哭;脾肾两虚者则纳差、胃脘胀满、便溏或便结;肾阴损及肾阳则出现肢冷畏寒、关节不利、性欲冷淡等。

  年未老月经先断者当以大剂滋补肾阴之品,或处以傅山之益经汤,以填补肾之精血。其中地黄当大量使用,用量多在40克左右,甚则加用阿胶、紫河车等血肉有情之品;月经不调当在滋肾的基础上随证治之;崩漏之证当据病因之不同分别处以化瘀、益气、固涩等法治疗,对于血瘀之证多予桂枝茯苓丸,气虚则予加味当归补血汤,固涩则予三七粉、血余炭、艾叶炭、荆芥炭、桑叶、海螵蛸、茜草等品;水肿则用济生肾气丸之意,或合五皮饮或合五苓散。余证多处以知柏地黄丸加减。心肾不交寐差可合交泰丸,重用夜交藤,量可达60克,因酸枣仁价格较贵则多弃之不用。梦多加白薇,以达除梦之功。心悸不安加生龙骨、生牡蛎、珍珠母等品;肺肾两虚之潮热汗出、五心烦热则加重知母、黄柏之用量,或合百合地黄汤诸方,潮热重者重用生地黄、牡丹皮,并入地骨皮以清虚热。汗多加浮小麦、桑叶、麻黄根等物。干渴欲饮则加麦冬、北沙参、天花粉之类;肝肾阴虚之眩晕、耳鸣则加枸杞、菊花、夏枯草、钩藤,腰膝酸软则加桑寄生、杜仲、仙鹤草。情绪低落则加茵陈、生麦芽、桂枝等升达肝气之物,甚则入防风、羌活等风药,但用量均在10克之内,量大则无用矣;心肺两虚之喜忧悲伤欲哭合甘麦大枣汤,亦可加合欢花、玫瑰花以轻解郁结,畅达心智;脾肾不足则合用四君子汤健脾,或合木香、砂仁、厚朴以行气,或入何首乌、火麻仁、增液汤以润肠通便,或加薏苡仁、白扁豆、生牡蛎以健脾利湿。

  该病临证需多与病患沟通交流,以畅达情志,与药物治疗自成相辅相成之功。

日期:2013年6月9日 - 来自[临床讨论]栏目
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重症肺炎证治体会

  重症肺炎是指罹患肺实质的急性炎症,因为机体自身抵抗力下降和(或)其他脏器功能受损累及于肺脏,使肺脏抵御外邪的作用减弱,从而被细菌、真菌、病毒等病原体侵袭,常伴有不同程度的心慌、呼吸困难和紫绀加重.甚至发生感染中毒性休克、低氧血症、呼吸衰竭等,其是多脏器功能衰竭的导火索,亦或是多脏器功能衰竭病程中的重要组成部分。杨志旭教授长期从事中西医结合的教学与临床工作,医术精湛,学术渊博。致力于急危重症中西医结合治疗。笔者在跟随杨志旭教授学习过程中,受益匪浅,现总结杨志旭教授治疗重症肺炎的证治体会以飨同道。
1虚、痰是重症肺炎的主要病理因素
  津液代谢运化的正常进行,全赖于气的升降出入。由于脾气的“散精”、肺气的“通调水道”、肾气的“蒸腾气化”,才能促使津液运行于全身而环周不休,使经过机体代谢的多余津液化为汗液和尿液排出体外,津液的代谢才能维持机体内环境稳态。在机体正气亏虚,气的升降出入运动失常时,津液的运化必然受阻而发生停聚,进而生痰、成饮。津液的停聚使气道不利,气的升降出入运动失常,机体尤其是肺、脾、肾三脏生理功能难以正常进行,进而导致正气亏虚。二者互为因果,共同导致疾病的发生。事物发展变化过程中,内因起着决定性作用,而外因是必不可少的条件,因此在重症肺炎的发生发展过程中,正气亏虚为本,痰饮内停为标,属本虚标实证。
2气虚痰阻是重症肺炎的主要病机
  气是构成和维持人体生命活动的最基本物质,对于人体有着重要的作用。《难经•八难》说“气者,人之根本也”;《类经•摄生类》说“人之有生,全赖此气”。在重症肺炎的发生发展过程中,正气亏虚为本,痰饮内停为标.二者相互影响。气虚则气的推动、温煦、防御、气化等功能失常.则抵御外邪作用减弱,津液代谢失常而导致机体罹患疾病。肺位居上焦,为娇脏,易受外邪侵袭,肺气不利,宣肃失常,痰浊内阻而致重症肺炎的发生。气虚使津液代谢失常而生痰,痰因气虚而排出不畅,邪气久居体内,留滞于肺,进而使重症肺炎迁延不愈,进行性加重。现代医学认为,痰中含有大量致病菌,若难以排出。久居肺脏,会导致病情加重,病程延长,病死率升高。因此,气虚痰阻为重症肺炎的主要病机。
3托补兼施、益气排痰是重症肺炎的重要治法
    重症肺炎的主要病理因素为虚、痰,属本虚标实证.主要病机为气虚痰阻,故当补虚排痰并举。杨志旭教授认为,痰与脓的产生存在一定相似性,皆源于正气亏虚,毒邪内蕴。重症肺炎发病是因为机体正气亏虚,不能托毒外出。毒邪蕴于肺脏,津液运行不畅,郁久化热成痰。正如叶天士所云“凡是阳气不到之处,便是阴邪凝聚之所”。一旦机体正气充沛,气血津液正常运行,则久郁所致毒邪便会自行祛除。基于痰与脓发病机理的相似性,在促使痰液外排时,采用托毒排痰之法。因此.对于重症肺炎的治疗当以“托补兼施,益气排痰”为要。
4  自拟“托补排痰汤”是治疗重症肺炎的主要方剂
    重症肺炎有社区获得性及医院获得性之别,但二者中医发病机制皆为气虚痰阻,则遵异病同治之法,均以“托补兼施,益气排痰”为要。杨志旭教授强调,治疗过程中遵“急则治其标,缓则治其本”的原则,痰量较多时以托毒排痰为主,痰量较少时以补益阳气为主,二者只是有所侧重,不可偏执其一;组方用药当平淡和缓,要全面认识药物四气五味及功效,切忌盲目,否则疾病难愈。其遣方用药看似平淡无奇,实则用心良苦,百般斟酌.药物之间环环相扣,且药性平和,价格低廉,全方药物相互制约,达到动态平衡。正如《医醇媵义•自序》中所说“疾病虽多,不越内伤、外感。不足者,补之以复其正;有余者,去之以归于平,是即和法也,缓治也。毒药治病去其五,良药治病去其七,亦即和法也,缓治也。天下无神奇之法,只有平淡之法,平淡之极,乃为神奇;否则眩异标新:用违其度,欲求近效,反速危亡,不和不缓故也”。
    自拟托补排痰汤组成:生黄芪、黄芩、丹参、竹茹、生地黄、白术、金银花、瓜蒌、蒲公英。方中生黄芪味甘性微温,补益肺脾,益气固表,托毒排脓,利尿,补益三焦,畅达营卫气机,补而不滞,补益肺脾之气,促进水液代谢的正常运行,使痰饮得消;取其托毒排脓之意,促使痰液外排。黄芩味苦,性寒,清热燥湿,泻火解毒,善清上焦肺火、上焦实热及血分之热。丹参味苦,微寒,凉血消痈,祛瘀止痛,除烦安神,取其凉血消痈之性,托毒排痰。竹茹味甘,微寒,清热化痰,除烦止呕。生地味甘苦,性寒,清热凉血,养阴生津,清热之余,补已伤之阴。白术味甘苦,性温,健脾益气,燥湿利尿,补益脾气以助黄芪托补之力。金银花味甘性寒,清热解毒,疏散风热,取其解毒去脓之性以助痰液外排,兼以扶正。瓜蒌味甘微苦,性寒,清热化痰,宽胸散结,润燥滑肠,给邪以出路。蒲公英味甘微苦,性寒,清热解毒,消肿散结,除热毒以助化痰。药理研究表明,益气扶正之黄芪能提高机体免疫力。促进组织修复;清热解毒药具有明显的抗菌、抑菌等作用。诸药相合,托补兼施,畅达经络,益气排痰,从而使气血精液的运行恢复正常,疾病得愈。
5随症加减
    托补排痰汤具有托补兼施,益气排痰之效,但是临证之中,病情变化多端,坚持个体化诊疗原则,强调师古而不泥古,以临机应变为要,故临证之时随症加减,辨证施治。(1)兼夹脾气亏虚,失于运化者,佐以健脾益气之品。加用炒薏苡仁、淮山药、白扁豆。(2)兼夹毒邪久居,热势甚高者,佐以清热生津之品,加用生石膏、知母、玄参。(3)兼夹大便秘结,腑实内停者,佐以通腑泄热之品,加用生大黄、厚朴、枳实。(4)兼夹气血亏虚,机体失养者,佐以益气养血之品,加用当归、枸杞子、制首乌。(5)兼肝气郁结者,气机阻滞者,佐以疏肝解郁之品,加用川楝子、枳实、金钱草。(6)兼夹胸阳不振,瘀血内结者,佐以祛瘀止痛之品,加用丹参、薤白、延胡索。(7)兼夹肺气上逆,喘促明显者,佐以平喘止咳之品,加用杏仁、白果、麻黄。(8)兼夹络脉不畅,血脉瘀阻者,佐以活血化瘀之品.加用牡丹皮、鸡血藤、赤芍。
6病案举例
    王某,男性,50岁,主因“喘憋10余年,加重7 d”由急诊以“重症肺炎,Ⅱ型呼吸衰竭”于2011年11月23日收入院。症见:神清,精神差,气管插管,呼吸机辅助通气,咳嗽,喘促,痰色白质黏量多,口唇干裂,纳差,神疲,夜眠差。查体:口唇略紫绀,桶状胸,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及痰鸣音。余无阳性体征。舌红,苔黄腻,脉弦滑。诊断:风温肺热病,气虚痰阻证。治法:益气排痰。西医予常规抗感染治疗。中医处方:生黄芪20 g,黄芩15 g,丹参15 g,竹茹10 g,生地黄10 g,炒白术20 g,瓜蒌15 g,金银花12 g,杏仁12 g,山药20 g,白果8 g,生山楂10 g,酸枣仁10 g,甘草6 g。4剂,水煎服,每日1剂,早晚温服。8剂后痰量明显减少,活动后略有喘促,成功脱机拔管,予无创呼吸机序贯通气,药已奏效,续予前方4剂,诸症皆除,病情稳定,转入普通病房。
7小  结
    重症肺炎是ICU内常见的危重疾病。国内流行病学资料显示:重症社区获得性肺炎病死率为45.0%,重症医院获得性肺炎病死率高达58.5%。由于ICU患者往往存在基础疾病多,营养状态差,侵人性操作多,广谱抗生素应用广的特点,使得诱导筛选的耐药菌数量较多。对抗生素的敏感性下降.重症肺炎的病死率均居高不下。因此,提高重症肺炎临床疗效,缩短病程,降低病死率至关重要。杨志旭教授通过二十余年临证经验认为。重症肺炎主要病机是气虚痰阻,治宜托补兼施,益气排痰, 临证中以自拟“托补排痰汤”为主方随症加减,坚持个体化诊疗,强调师古不泥古,疗效确切。
日期:2013年6月9日 - 来自[辩证施治]栏目
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