张某，男，72岁。1987年12月13日初诊。患者有咳喘病史40余年，近8年来咳嗽加重，动则喘甚，畏寒肢冷，面部及下肢浮肿，下肢浮肿为甚，按之没指，兼有心悸发憋。刻诊：气息短促，呼多吸少，面色晦黯，唇甲紫绀，舌体胖大有齿痕，舌质淡紫，苔白滑，脉沉。证属阳虚水泛。治宜：温肾利水。处方：熟地黄15克，山药15克，茯苓15克，山萸肉10克，泽泻12克，制附子10克，桂枝10克，紫苏子15克，丹参20克，三七粉3克，桃仁10克，胡桃仁20克，车前子20克(包)，薏苡仁30克。上方服两周后，双下肢浮肿日渐消退，咳嗽、喘憋、心悸减轻，四末转温，但仍气短发憋，病情较重。效不更方，上方加蛤蚧粉6克，分3次冲服。服上方两周后，浮肿消失，诸症悉减。后改服金匮肾气丸，以缓图之。
按：肺、气、血三者关系密切，气虚血瘀是本病的主要病理基础，肺脏疾患致痰瘀互结或气虚血瘀，由肺而累及于心，由气涉血，肺心久病咳喘，耗伤肺中阳气，肺失宣降，通调水道失职，病久及肾，致使肾阳亦虚，气化不利而发浮肿。清·林佩琴在《类证治裁·卷二》中指出：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和，若出纳升降失常，斯喘作焉。”肺心病为老年人常见病、多发病，本例为肺肾阳衰，水湿内泛。治当益肾宣肺，温阳利水。选金匮肾气丸为主方加味施治，温补肾气，以行气化，肺气得宣，浮肿消，咳喘平；气行则血活，血活瘀自化，心脉得养。药证相符，故取得了较好疗效。
【摘要】 目的观察金匮肾气丸治疗儿童咳嗽变异性哮喘(CVA)的临床效果。方法随机将112例CVA患儿分为研究组55例和对照组57例，对照组应用布地奈德+特布他林雾化吸入，研究组在对照组基础上加服金匮肾气丸治疗。测定治疗前后肺活量(FVC)、第1 s末用力呼气量(FEV1)和呼气峰流速百分比(PEF %)，统计两组的治疗效果，随访3年,记录症状、体征、发作频次和典型哮喘转化率。结果 (1)FEV1与PEF %治疗后组间比较差异有统计意义(P<0.05或P<0.01)。(2) 研究组治愈、有效、无效率分别是36.36 %、49.09 %和14.55 %;对照组分别是21.05 %、45.61 %和33.33 %，Z=-2.468，P=0.014，差异有统计意义。(3)6个月疗程结束后研究组和对照组复发率分别是21.82 %和40.35 %， χ2=4.475，P=0.034，差异有统计意义。(4)3年典型哮喘转化率研究组和对照组分别是14.55 %和33.33 %， χ2=5.400，P=0.020,差异有统计意义。结论金匮肾气丸能明显改善CVA患儿肺通气功能，减少症状复发和典型哮喘转化率。
【关键词】 咳嗽变异性哮喘;金匮肾气丸;肺功能;疗效观察
咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma，CVA)又名咳性哮喘、隐匿性哮喘或过敏性哮喘，儿童是CVA的高发人群。临床以咳嗽反复发作为主要表现，β2受体激动剂和糖皮质激素可迅速缓解急性发作症状，但存在停药后症状易复发、疗效难以巩固等缺点。为探讨防治CVA的有效措施，我们在西医常规治疗基础上加用金匮肾气丸治疗本病55例，效果满意，现报道如下。
1对象和方法
1.1对象
纳入的112例CVA患儿为2003年1月至2006年12月我院门诊病人，按抛掷法分为研究组55例，对照组57例。研究组中男32例，女23例;年龄3.1～14.0岁，平均(8.24±5.65)岁;病程0.5～5.9年，平均(3.28±2.2)年。对照组中男30例，女27例;年龄3.2～13.2岁，平均(8.74±6.01)岁;病程0.7～6.2年，平均(3.41±2.07)年。两组一般资料经统计学分析，差异无统计意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2CVA诊断标准
参照1998年全国儿童哮喘防治协作组制定的CVA诊断标准[1]：① 持续咳嗽或咳嗽反复发作≥1月，夜间或清晨尤甚，诱发因素(如激烈运动、冷空气、异味)使咳嗽加重;② 长时间抗生素治疗无效;③ 应用支气管扩张剂可使咳嗽暂时缓解;④ 支气管激发试验阳性。纳入对象和患儿家属知情同意，愿意服用中药治疗。排除呼吸道感染、支气管炎、结核、咽炎、鼻炎等疾病。
1.3治疗方法
1.3.1 对照组
布地奈德1 mg/(2 mL)+特布他林5 mg(2 mL)+0.9 %氯化钠注射液2 mL雾化吸入，2次/d。症状缓解后停用支气管扩张剂，但继续糖皮质激素雾化吸入治疗。
1.3.2 研究组
在对照组治疗的基础上，加服金匮肾气丸(哈药集团世一堂制药厂，国药准字Z23020251)，5岁以下1/4丸，5～10岁1/2丸，10岁以上1丸，1日2次，口服，1月为1个疗程，间隔5 d，进行下1个疗程。
两组治疗均持续6月。
1.4观察指标
(1) 肺通气功能 先测量身高、体质量，根据性别、年龄预测肺通气功能正常值。使用S-980A(I)肺功能检测仪测量肺活量(FVC)，第1 s末用力呼气量(FEV1)，呼气峰流速百分比(PEF %=实测值/预测值×100 %)，每项指标测量3次，取平均值，要求测试前3 d不使用任何支气管扩张剂。
(2)随访 症状未控制时每周随访1次，症状控制后每月随访1次，随访时间3年，记录咳嗽、哮喘发作频次和轻重程度等。
1.5 统计学处理
运用SPSS 11.5统计软件进行统计处理。肺通气功能以均数±标准差(±s)描述，治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用随机样本t检验，等级资料用Mann|Whitney检验，计数资料用卡方检验。
2结果
2.1疗效标准(自拟)
治愈：2年内无发作。有效：2年内仍有发作，但症状减轻或发作次数减少。无效：2年内发作时症状和复发次数较治疗前无改善或加重，或转为典型的支气管哮喘。
2.2 肺通气功能比较
治疗后两组FEV1与PEF %显著升高，与治疗前比较差异有高度统计意义(P<0.01);治疗后组间比较P<0.05或P<0.01。FVC自身前后比较或组间比较差异均无统计意义(P>0.05)。见表1。表1两组治疗前后肺通气功能变化比较注：与同组治疗前比较*P<0.01;与对照组治疗后比较#P<0.05，##P<0.01
2.3 两组疗效比较
研究组治愈20例(36.36 %)，有效27例(49.09 %)，无效8例(14.55 %)，总有效率85.45 %。对照组治愈12例(21.05 %)，有效26例(45.61 %)，无效19例(33.34 %)，总有效率66.66 %。两组总有效率经统计学处理，Z=-2.468，P=0.014，差异有统计意义。
2.4治疗期间复发情况比较
6个月疗程结束后研究组复发率为21.82 %(12/55)，对照组复发率为40.35 %(23/57)，经统计学处理，χ2=4.475，P=0.034，差异有统计意义。
2.5 典型哮喘转化情况比较
3年内研究组典型哮喘转化率为14.55 %(8/55)，对照组为33.33 %(19/57)，经统计学处理，χ2=5.400，P=0.020，差异有统计意义。
4讨论
CVA的本质是因变应原或其他诱因引起的气道慢性非特异性炎症以及在此基础上形成的气道高敏反应。气道高敏反应与炎症反应并非同步产生，由于患儿持续存在气道炎症，对于各种刺激的敏感性增高，故可引起顽固性咳嗽，而无典型喘息症状，CVA是典型哮喘的前驱状态[2]。由于咳嗽是主要症状，且往往夜间或清晨发作，大部分患儿往往是白天就诊，致使CVA极易误诊为反复呼吸道感染或支气管炎等以致贻误病情[3]，有报道误诊率高达95 %[4]。结果是滥用抗生素而失治误治，有9 %～75 %患儿可发展转为典型的哮喘[5]。由于CVA病理生理过程与典型哮喘基本相同，因此，一旦确诊，即按哮喘的治疗原则施治。目前CVA的主要治疗药物有糖皮质激素、支气管扩张剂、抗变态反应及稳定肥大细胞的药物等[6]。
CVA归属祖国医学“咳嗽”“喘症”等范畴。小儿脏腑娇嫩，形气未充，卫外不固，非时淫邪反复袭表，肺主气，司呼吸，外合皮毛，邪郁于肺而失宣降，症见咳嗽。久咳伤肾，肾不纳气，终必致喘，故有“咳为喘之初，喘为咳之甚”之说。治宜温肾助阳，平喘纳气。金匮肾气丸源于汉·张仲景《金匮要略》，由六味地黄丸加肉桂、附子组成，肉桂、附子温补肾阳，即“少火生气”之意，余6味药物滋阴补肾，组方阴阳并补，使“阳得阴助，而生化无穷”。现代药理实验也证实：阴阳双补在抑制肾阳虚模型大鼠下丘脑、垂体、肾上腺组织萎缩，提高血浆促肾上腺皮质激素(ACTH)含量上优于单一补阳或补阴[7]。肾气丸通过上调ACTH 基因表达[8]和17α-羟化酶的基因表达[9]增加糖皮质激素分泌，发挥长期抗炎抗过敏的应激效应。此外，肾气丸对支气管哮喘Th1/Th2细胞因子失衡有调节作用，抑制气道炎症反应[10]。
以往研究CVA临床疗效评定多聚焦于近期咳嗽症状缓解情况，我们认为CVA疗效评定仅观察近期症状缓解情况是不够的，因为支气管舒张剂和糖皮质激素等西药的联合使用使咳嗽症状减轻并不困难。治疗的关键是如何有效地防止复发和遏制转化为典型性哮喘以及最大限度地改善肺通气功能。本研究重点观察了这些指标。结果显示：治疗后研究组FEV1与PEF %改善优于对照组，提示加用金匮肾气丸改善肺通气功能优于单纯西医治疗。6个月疗程结束后研究组和对照组复发率分别是21.82 %和40.35 %(P=0.034)，3年典型哮喘转化率分别是14.55 %和33.33 %(P=0.020)，提示加用金匮肾气丸能明显减少症状复发，遏制其向典型性哮喘的转化，与相关文献研究结果相同[11]。总之，肾气丸是治疗CVA的有效中成药，服用方便，患儿易于接受，药源广泛，价位低廉，对促进儿童身心健康成长有重要意义。
【参考文献】
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慢性心力衰竭多表现为双下肢水肿，胸闷，气喘，腹胀，纳差等症状。查体可见颈静脉怒张，肝-颈静脉回流征阳性，双下肢指凹性水肿等。常见舌质淡胖，苔水滑，脉沉弦。相当于中医的脾肾阳虚证。现代医学的治疗方法是强心、利尿、血管活性药物的应用等。金匮肾气丸应用于慢性心力衰竭治疗的全过程，有助于提高病人的生活质量和生存质量。
脾为后天之本，肾为先天之本。慢性心力衰竭既有脾胃运化失常的症状表现，又有肾阳亏虚，水湿泛滥之证，脾肾双亏，究竟补脾还是补肾？严用和明确指出：“肾气若壮，丹田火经上蒸脾土，脾土温和，中焦自治，膈开能食矣。”张景岳本《内经》“肾为胃之关”之论，更有见地说：“夫胃为五脏六腑之海，而关则在肾，关之为义，操北门锁钥之柄，凡一身元气消长，约束攸赖。故许知可云∶补脾不若补肾者，谓救本之道，莫先乎此也。诚万古不易之良法。”
金匮肾气丸首见于张仲景的《金匮要略》，其药物组成有干地黄八两，山茱萸四两，薯蓣四两，泽泻、茯苓、丹皮各三两，桂枝、附子(炮)各一两。金匮肾气丸虽为温补肾阳之品，其桂枝、附子用量却大大少于滋阴之药，《医宗金鉴》：“此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也。”经言“壮火食气，少火生气”，此之谓也。
慢性心力衰竭病程较长，病情缠绵，症状复杂。病之标在心，病之本在肾。西药着重于治标，金匮肾气丸着重于治本，两者相合，可收到较好的疗效。
患者董某某，男，67岁。于2009年11月就诊。
自述一年来白天步行不能超过500米，超过则头晕，心慌，气喘，胸闷。夜尿频繁，每晚3~5次，凌晨口干欲饮。查心电图提示：心肌缺血。曾服六味地黄丸、复方丹参片、参松胶囊等无效。刻下症见：面黄少华，形体瘦弱，恶寒怕冷，气怯声低，纳食不香，大便稀溏，颈静脉轻度怒张，肝-颈静脉回流征阳性，双下肢轻度水肿。舌质淡胖，苔水滑，脉沉弦。西医诊断：慢性心力衰竭。中医辨为脾肾阳虚证。西药给予螺内酯片20毫克，每天1次。中药给予金匮肾气丸(浓缩丸），每次8粒（相当于生药3克），每日3次。3个月之后复诊：每晚夜尿1次，凌晨口干基本消失，纳食正常，大便正常，已不怕冷，双下肢水肿消失。可以步行2000米无胸闷，气喘，心慌等。嘱停服螺内酯，继续长期服用金匮肾气丸。
肾气丸方出《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》，后世医家称之为补肾之祖方，并在此基础上加减衍变出补阴与补阳的许多方剂。肾气丸在《金匮要略》中记载凡五处。在此五处中，肾气丸处方出现两次，一见于《中风历节病篇》；一见于《妇人杂病篇》。均由干地黄八两，山茱萸、薯蓣各四两，泽泻、茯苓、牡丹皮各三两，桂枝、炮附子各一两组成，其处方用药是一致的。然而对于方中桂枝一药，医家多有不同观点：柴中元等认为方中桂枝即现在的桂枝，而彭怀仁等医家则主张为现今之肉桂。笔者试从以下几个方面进行分析考证，认为应为现今之肉桂。从本草文献的记载推断张仲景《伤寒杂病论》的成书约在东汉末年。在药物学著作方面，《神农本草经》(以下简称《本经》)的定稿年代不晚于春秋战国。仲景时值东汉，在药物的选用上。自然受该书药物学成就的影响。据学者统计，《伤寒杂病论》共用《本经》所载药物1 36种，占该书药物使用总数的80％以上。其中使用桂枝的方剂有70首之多。但是查阅本草文献，桂枝在《本经》以至唐以前本草著作中却查无此名，《本经》里面只有牡桂及菌桂的记载，“牡桂，味辛，温，主上气咳逆，结气，喉痹吐吸。利关节，补中益气。……生山谷。《名医》日：生南海。案：《说文》云：桂，江南木，百药之长，桂也。《南山经》云：招摇之山多桂；郭璞云：桂，叶似枇杷，长二尺余，广数寸，味辛，白花，丛生山峰，冬夏常青，间无杂木。《尔雅》云：棂，木桂。郭璞云：今之呼桂皮厚者，为木桂。及单名桂者是也。一名肉桂，一名桂枝，一名桂心。……菌桂，味辛，温。主百病，养精神，和颜色，为诸药先聘通使。久服，轻身、不老，面生光华，媚好常如童子。生山谷。《名医》日：生交址桂林岩崖问，无骨，正圆如竹，立秋采。案：《楚词》云：杂申椒与菌桂兮；……”而查阅较早的文献如《五十二病方》及《黄帝内经》，亦无桂枝的记载，只有桂的名称。《五十二病方》记载：“睢(疽)病：治白莶(蔹)、黄蓍(芪)、芍乐(药)、桂、量(姜)、椒、朱(茱)臾(萸)，凡七物。……”在《黄帝内经》中有两首方剂含桂，即“寒痹熨法”中“用醇酒二十升，蜀椒一升，干姜一斤，桂心一斤，凡四种，皆(口父)咀，渍酒中。……”(《灵枢·寿夭刚柔第六》)和“马膏膏法”中“治之以马膏，膏其急者；以白酒和桂以涂其缓者……”(《灵枢·经筋第十三》。
在这些经典著作中少有桂枝记载，而仲景却已熟练运用，这种方剂用药与本草记载相脱离的情况是不合常理的。众所周知，方剂与本草记载的药物之间存在着一定的源流发展关系，方剂是在由单味药到多味药的反复运用中形成的。方剂的药物组成一般不会选择同时期没有使用过的药物。从《伤寒论》与《金匮要略》对桂枝一药的使用频率可以看出，张仲景已经对该药物熟练运用。因此我们可以推断，张仲景绝不可能在前人或同时代人对桂枝一药毫无认识的情况下，即能对此频繁而熟练的运用。
2从本草记述药用部位考证
现代中药学中的桂枝与肉桂，均取材于樟科植物肉桂(Cinnamomum cassia Presl)，桂枝为当年生细小嫩枝，肉桂为树干或多年生粗枝之皮，其药用部位明显有所不同。而在查阅本草文献记载后，考证“牡桂”、“菌桂”或“桂”的药用部位为辨别关键。
2．1牡桂《本经》未描述其药物形态与药用部位，但是在条文后附有东晋郭璞注：“今之呼桂皮厚者，为木桂及一单名桂者是也。一名肉桂，一名桂枝，一名桂心。”从这句记载可以看出，当时学者认为“牡桂”即为肉桂树之皮，并有肉桂、桂枝、桂心等异名。
2．2菌桂《本经》亦未详细描述其药物形态及药用部位，后人在辑述时引用《别录》的记载，于菌桂条下注云：“无骨，正圆如竹，立秋采。”所谓“无骨”，即是指桂树之皮，“正圆如竹”，是描述桂皮晒干之后的形状，卷如竹筒。
2．3桂《本经》里无此药的条文记载，在《别录》里查阅到对此的描述。在“桂”条下注云：“十月采皮，阴干。”亦明确说明其药用部位为此树的树皮。另外，《本草纲目》中亦记载“桂，此即肉桂也”。
综合上述几种文献的记载，我们可以得出结论，其药用部位皆为树干或粗枝的干燥树皮。
3从古籍文字的辨别
《内经》、《本经》、《伤寒杂病论》等经典著作至今已有数千年的历史，在历史发展过程中经历过多次散佚与辑佚、传抄与注释等，在这些辑佚与传抄过程中，难免会有笔误的产生。另外，由于中国历史及汉字文化的特殊性，在汉字的使用过程中存在着避讳、通假等现象。因此，从古籍用字方面做一些考证也有助于对药物做出辨别。
首先，从桂枝与桂皮人手考证，有人研究马王堆医书，发现长枝作“长支”，《素问》、《灵枢》中，四肢作“四支”，《伤寒论》中芍药作“夕药”，茯苓作“伏苓”。《千金翼方》卷19有大桂皮汤。也有将鼓、鼓二字混同使用的例子。而“皮”和“支”的字形近似，因此可以推断“桂皮”讹为“桂支”，并进一步与“桂枝”混同了。
另外，关于菌桂、箘桂、筒桂的推断。菌桂在《本经》里面没有药物形态的描述，《名医别录》中有“无骨，正圆如竹”的记载；同时，日本学者真柳诚研究发现，仁合寺本《新修本草》所记不是菌桂，而是箘桂。《本草纲目》中亦有筒桂的记载。 《别录》中的记载是指其形状卷曲，如同竹筒；而《纲目》的筒桂也是从形状而言，此外，“箘”亦有竹的意思，因此可以推断箘、菌为误。
从上面的分析可以看出，不论名称如何，其药用部位均为树皮。
4从方剂的组方及功效推理
肾气丸在《金匮要略》中记载有五处：①《中风历节病篇》“崔氏八味丸：治脚气上入，少腹不仁。”②《血痹虚劳病篇》：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”③《痰饮咳嗽病篇》：“夫短气，有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。”④《消渴小便不利淋病篇》：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”⑤《妇人杂病篇》：“问日：妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也?师日：此名转胞，不得溺也。以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之。”从这五处可以看出，虽然病名不同，但症状有相同之处，即小便不利；病机皆为肾气不足，因此治疗上就要补益肾气。
肾气是由肾精生化而来。从本方药物组成上可以看出，滋肾填精药与温补肾阳药并用，即为补精化气。使得肾精足，肾气充。因此，其药物配伍以现代的肉桂更为合理，更加切合病机。
通过以上几点分析，可以推测张仲景方中所用“桂枝”，为樟科植物肉桂(Cinnamomum cassia Presl)的树干及粗枝之皮，即今所用之肉桂。且有“牡桂”、“菌棒”、“桂心”及“桂”等异名。
金匮肾气丸的方药及主治
金匮肾气丸五次出现于《金匮要略》，其组成是：干地黄8两，山药、山茱萸各4两，泽泻、牡丹皮、茯苓各3两，桂枝、附子（炮）各1两。主治：腰痛，少腹拘急，小便不利或不得溺或小便反多，短气（痰饮所致），消渴，烦热不得卧、脐下急痛（不得溺所致）以及脚气上入，少腹不仁等。
二版《方剂学讲义》认为该药温补肾阳，主治 “肾阳不足，腰痛脚弱，身半以下常有冷感，少腹拘急，小便不利，或小便反多，尺脉弱小，及脚气、痰饮、消渴、转胞等证”；在方解中称“本方药即六味地黄丸加肉桂、附子。原方为桂枝，但后世多用肉桂……本方用六味地黄丸壮水主之，加肉桂、附子补水中之火，以鼓舞肾气……又本方仅用少量温肾药于滋肾药中，取少火生气之义，故名‘肾气’”，并在书末的方歌中又道其“引火归元热下趋”，我不甚认同。
金匮肾气丸非补阳剂辩
1.除桂枝、附子以外的6味药不等于六味地黄丸
金匮肾气丸中除桂枝、附子以外的6味药不等于宋代钱乙在《小儿药证直诀》中所创制的六味地黄丸。后者脱胎换骨于前者，即去桂枝、附子，以熟地黄移干地黄，而药物份量仍承宗仲景。干地黄苦、甘、寒，熟地黄则甘、微温。一寒一温，在方中均处君药地位，在决定方剂的寒热属性方面起了主要作用。这不能不说是将肾气丸归于补阳剂的重要原因之一。从临床报道来看也是如此，大多是自觉或不自觉地将干地黄置换成了熟地黄，因其所主治病证确有肾阳虚者。这本无可厚非，但在解释金匮肾气丸时，在未作任何说明的情况下就鱼目混珠地极不严谨地解释为熟地黄，从而人云亦云、推波助澜地把“补阳”声越吹越大。
2.肉桂不等于桂枝
肉桂与桂枝虽同为辛、甘之品，但一热一温。肉桂气厚而守，桂枝气薄而散，就如同干姜的守与生姜的散一样。肾气丸能蒸腾气化，桂枝功不可没。变桂枝为肉桂，至少是其蒸腾作用被大打折扣，何以愈其“消渴”？再加上使用附子时，少则6克～8克，多则10克以上，哪里还有“少火”可言？这分明成了食气的壮火！就像由黄连、黄芩、大黄组成的泻心汤所治吐血、衄血是因“心气不足”即心火亢盛所致一样。也就是说心火亢盛导致了 “心气不足”。
3.主治无寒症，反有热症
从肾气丸的主治看，基本上无寒症可言。主治症之一的脚气乃“因外感湿邪风毒，或饮食厚味所伤，积湿生热，流注于脚而成。”而“脚气上入，少腹不仁”即所谓脚气攻心症，其中属湿脚气攻心者离不开湿毒，干脚气攻心者多为湿火上攻，均与寒关系不大。又一主治症的转胞之“烦热不得卧”自不待言。既无寒症可言，“温补肾阳”岂非无的放矢？
4.气属于阳，但不等于阳
血属于阴，但不等于阴；气属于阳，但不等于阳。气离乎阳尚有一步之遥。桂枝与附子蒸腾气化，与其余六药合用，肾气乃生。肾气充足而通畅则腰痛、少腹拘急俱除；肾气能行水则小便通，小便通则脐下急痛、烦热不得卧无存；肾气能摄水则小便反多消失；肾气能化饮则短气何有？肾气能蒸津上润则口渴不再；肾气充足，能与心相交互济则脚气攻心症随之而愈。至于所谓的“冷感”并不在主治症之列，只能是自圆其“温补肾阳”之说而已！故仲景不名“肾阳丸”，也不名“肾阴阳丸”，更不名“肾阴丸”，但名“肾气丸”。特慎重建议，中医院校的各类《方剂学》教材再版时，出版者应认真研讨这一问题，以防继续以讹传讹。
【摘要】 西医学以局部形而上为治疗原则，中医学以整体形而下为治疗特点。我们从肾气丸、六味地黄丸、黑地黄丸到黑地丸治疗肾虚疾病的化裁演变来探讨中西医结合下中医治病的新思路。
【关键词】 地黄丸；肾衰竭
辨证论治是中医学的特色，从中医的经典中寻找治病的精髓，结合西医学的诊疗手段，将中西医学术思想有机的融合，为中西医结合治疗疾病探索道路。
1 辨证辨病治疗的起源
从肾气丸、六味地黄丸、黑地黄丸到黑地丸，可以说代表了中医学治疗肾虚或肾衰竭的发展经历，在秦汉时期《黄帝内经》［1］全面总结了秦汉以前的医学成就，标志着中国医学发展到理论总结阶段，主要成就在整体观、阴阳观、经络学、脏象学、病因病机学、养生和预防医学以及诊断治疗原则等各方面，奠定了中医学的理论基础，共收载的成方13首［2］中：（1）汤液醪醴外洗“开鬼门，洁净府”；（2）生铁落饮治痰火上扰之癫狂；（3）兰草汤治中焦湿浊停滞之口腻发甜；（4）陵翘饮用于治疗胁痈；（5）半夏秫米汤治胃肠痰浊所致之失眠；（6）左角发酒治疗气机逆乱；（7）血瘀气阻之尸厥证，产后昏厥亦效、寒痹熨法温经散寒，通调营卫，使痹证向愈；（8）鸡矢醴治疗膨胀；（9）泽泻饮治疗痰饮病；（10）乌贼骨丸治血枯证；（11）豕膏；（12）马膏“疏砭之，涂以豕膏”；（13）小金丹“服十粒，无疫干也”。这些方剂奠定了辨病辨证治疗的基础。
2 肾气丸专为肝肾精亏阳气不足而设
2.1 肾气丸的出处 东汉末年张仲景在《内经》的基础上，写出了传世巨著《伤寒杂病论》。它确立的辨证论治的原则，是中医临床的基本原则，是中医的灵魂所在。方剂是辨证治疗的具体应用，《伤寒杂病论》，共收方205首，创造了很多剂型，记载了大量安全有效的方剂。它使我国临床医学和方剂学，发展到较为成熟的阶段，肾气丸即出自于《金匮要略》［3］血痹虚劳病脉证并治第六“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”水气病脉证并治第十四“夫短气，有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。”消渴淋病小便不利病脉证并治第十三“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”妇人杂病脉证并治第二十二“问曰：妇人病。饮食如故，烦热不得卧，而反依息者，何也？师曰：此名转胞不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之。”另中风历节病脉证并治第五“崔氏八味丸，治脚气上入，少腹不仁。”
2.2 肾气丸的组方方义 干熟地八两，山药四两，山萸肉四两，茯苓三两，泽泻三两，丹皮三两，肉桂一两，熟附片一两；上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加之二十五丸，日再服。方中附子大辛大热，温阳补火；肉桂（桂枝）辛甘而温，温阳通气，引火归源，二药相合，补肾阳之虚，助气化之复。“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷”（《内经》），故又用干地黄滋阴补肾生精，配伍山茱萸、山药补肝养脾益精，以收蒸精化气，阴生阳长之效。泽泻、茯苓利水渗湿健脾，丹皮活血凉血，此三味寓泻于补，俾邪去而补药得力，并制诸滋阴药可能助湿碍邪。诸药合用，助阳之弱以化水，滋阴之虚以生气，使肾阳振奋，气化复常，诸症可除。
2.3 肾气丸的功效主治 此方补肝肾之精，主治肝肾精亏、阳气不足。证见腰疼，少腹拘急，小便不利。成人形体已充，生殖活跃，阳气外泄故易至阳气虚衰。内经：云“形不足者温之以气，精不足者补之以味”，治以补肝益肾，精化气复。按此描述之症状应是一切肾阳虚泛有的症状，而肾阳虚的根由可以是由素体阳虚，或年老肾亏，或久病伤肾，以及房劳过度等因素引起的。以药测证《金匮要略》所载此方应是肝肾精亏，精不化气所致之肾阳虚。现代常化裁运用于治疗糖尿病、甲状腺功能低下、神经衰弱、醛固酮增多症、慢性肾炎、慢性支气管哮喘等属肾阳不足者。现行《方剂学》第五版［4］描述此方“补肾助阳，主治肾阳不足证，腰痛脚软，下半身常觉发冷，少腹不适，小便不利，或小便频数，阳痿早泄，舌淡而胖，脉虚弱。”此说法多有不妥。
3 六味地黄丸补肝益肾，益精填髓
3.1 六味地黄丸专为小儿五迟五软而设 北宋杰出儿科鼻祖钱乙在五脏辨病时认识到，小儿稚阴稚阳，形体未充又无成人阳气外泄之故。“精不足者补之以味”治以补益肾阴，故用“地黄丸”治疗小儿五迟五软之证。其弟子阎孝忠将之记载，后又编入《小儿药证直诀》［5］，“地黄丸”即金匮肾气丸减去桂枝、附子而成。从此地黄丸成为滋补肾阴的基础方。迄明，医学家薛己，对肾阴尤为注重，凡肾阴虚者，尽用地黄丸方。1529年，薛己在其所著的《正体类要》中正式提出了“六味地黄丸”。方中重用熟地为君药，滋阴补肾、益精填髓；臣以山茱萸温肾补肝、涩精剑汗，山药健脾滋肾固精，二药与熟地相结合，三阴并补，以求补肾之本；佐以泽泻清泄肾浊、分清水湿，防熟地滋腻太过，牡丹皮清泄肝火，制山茱萸酸收之性，茯苓淡渗健脾，既助山药补脾固精，又可防脾土之壅滞。全方补泻结合，标本兼顾，以补虚治本为主，补不恋邪、泻不伤本、甘淡平和。诸药配合，共奏滋阴补肾之功。现代应用主治头晕目眩、腰膝酸软、失眠心烦、手足心热、耳鸣口干、神疲倦怠，脉细数，舌红苔少或苔黄等症状。此方用于小儿时将肾气丸减附子、肉桂辛热燥亢之品，制成六味地黄丸，以免过于暴热，耗伤阴液，针对小儿稚阳之体，阳气旺盛，犹为适宜。
3.2 六味地黄丸应用广泛 肾气丸与六味地黄丸比较而言，肾气丸从组方来看是一首阴中求阳，补肝益肾的基础方，虽有温燥却不失滋阴之本，后世医家将其发展，也就有了左归丸、左归饮；右归丸、右归饮等专为滋肾阴或壮肾阳的名方。六味地黄丸从组方来看是专为肝肾阴虚而设，是在肾气丸基础上化裁，去其辛温，专侍滋阴，又不敛邪，其制剂又是现成的蜜丸或水丸，使用起来非常方便，故六味地黄丸在临床上的知名度非常高。二十余种中医期刊杂志对六味地黄丸临床应用个案报道有58种病症［6］；另外还有人综述有31中病症可以运用，综合起来有肾炎水肿、尿毒症、肾病综合征、激素副作用、淋证、石淋、血尿、癃闭、顽固性多尿、小儿遗尿、小儿不明原因发热、阳痿、血精、遗精、不射精、精子密度过高不育、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、咯血、老年虚喘、高血压病、消渴、烦渴便秘、泻利不止、颈椎病、痿证、早衰、眩晕、中风后遗症、神经衰弱、失眠、脱发、耳聋、慢性喉喑、青光眼、白内障、黄斑盘状变形、玻璃体出血、视盘脉管炎、中浆病等。归结起来辨证施治是应用的原则，不论什么病，其辨证是肝肾阴虚证。
4 中西医理论指导下理解肾虚衰竭
4.1 肾虚衰竭的中西医病因解释 临床上肾虚衰竭早期根据其临床表现与中医学的虚劳大致相同，其病人有年老体弱者、年轻体壮者。中医学认为首先是先天禀赋薄弱，《灵枢·寿天刚柔》篇说：“人之生也，有刚有柔，有弱有强。”其次是后天因素如房劳过度、起居无常、七情内伤。结合现代医学可以归纳为与先天遗传因素以及后天生活起居、滥用药物、现代污染等多因素有关的疾病。我们认为一类是自然生理的过早衰退或其他系统疾病并发症导致的因虚致虚，见于年老多病者；一类是因实致虚，见于年轻体壮者，平素多体健。
4.2 虚劳辨证与肾虚衰竭的结合点 《金匮要略》［3］血痹虚劳病脉证并治第六：夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。这里体现的是真虚真劳、真虚假实，疾病表里一致与不一致的矛盾关系。这点在现代中西医结合思维下就很好解释了。肾虚衰竭早期可没有临床症状或轻微乏力不适，血液生化方面血肌酐、尿素氮、尿酸升高；在肾脏B超下可能有肾脏缩小或囊变，肾脏活检有肾皮质轻微病变。晚期病人色素沉着至面色黧黑不等，乏力、气喘、恶呕；血生化血肌酐、尿素氮、尿酸更高；在肾脏B超下有肾脏缩小或囊变，肾脏活检有肾皮质病变严重，大量肾小球硬化。
4.3 肾虚衰竭的辨证治疗及选方思路 肾虚衰竭是虚劳但又不完全同与《金匮要略》的虚劳，既有肝肾之亏虚又有浊邪之内留，在治疗上应该是既补肾又泄浊。因此临床上传统的补肝肾之阴的方剂中并不适合肾虚衰竭。肾气丸，肾虚衰竭，浊邪内蕴，其附子肉桂大辛大热，易劫灼肾阴，阴阳互损，浊邪益盛。实验室检查：肌酐、尿素氮升高。六味地黄丸纯补无泻，方解中三泻并不适于肾衰竭中的浊邪瘀滞，此类病人又常是脾肾俱虚，脾阳虚衰，运化无力，水湿内蕴，酿生湿浊，肾阳虚衰，气化无权，浊邪内停故也不适宜直接运用于肾虚衰竭，运用现代检测手段可以证实。此二方均专事滋补，不合时宜。
5 黑地黄丸的启示
5.1 张元素治脾思想［7］ 金代《病机气宜保命集》中，首次出现黑地黄丸［7］，在《内经》脏腑理论的启示下，结合自己数十年的临床经验，总结了以脏腑寒热虚实以言病机的学说，将脏腑的生理、病理、辨证和治疗各成系统，较前又有提高，使脏腑辨证说由此而渐被众多医家所重视，张氏根据《内经》的理论，强调药物的四气五味之厚薄，是影响药物作用的重要方面。正由于药物有四气五味厚薄的不同，因此药物作用才会出现升降浮沉的区别，此外，药物归经理论也非常被张氏所重视。张元素对于脾胃病的治疗，有着比较系统、完整的方法。根据脾喜温运，胃宜润降的生理特点，分别确定了治脾宜守、宜补、宜升，治胃宜和、宜攻、宜降等治则，为后世进一步完善与深化脾胃病辨治纲领起到了不可忽视的作用，为黑地黄丸的创制提供了思想源泉。
5.2 黑地黄丸既补肾阴又去脾湿 在《病机气宜保命集》中，首次出现黑地黄丸：苍术油浸，熟地各一斤，五味子半斤，干姜春冬一两，秋七钱，夏五钱。研为细末，枣肉和丸，如梧桐子大，每服一百丸，米饮或酒下。以健脾补肾，治阳盛阴衰，脾肾不足，房劳虚损，形瘦无力，面色青黄，脾肾两伤之证。亦治血虚久痔。气不摄血则妄行，湿热下流则成痔。此方以苍术为君，地黄为臣，五味为佐，干姜为使。治脾肾两脏之虚，而去脾湿，除肾燥，两擅其长，刚柔互济，化中有收，收中有化。
6 中西医理论指导下思考辨证施治
6.1 黑地黄丸的今用 七百年后的今天，面对临床上有相当一部分病人无特别诱因出现慢性肾衰，当慢性肾脏病尿毒症期，西医学以维持性血液透析治疗为主［8］，治疗效果上易反弹，效果不理想；而有相当一部分病人在药物治疗后就可以相当一段时间保持无症状状态，但最终也难免终点事件。我们提出自己的观点：根据《内经》血痹虚劳病篇：夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。无症状之人肾气暗耗，浊邪内蕴，虽貌似常人，脉象无异但终将见极虚之症，浊毒深结。前者在临床上没有外在症状但Ccr、BUN、UA是异常的，根据毒素蓄积时间长短可有心脏增大，瓣膜反流，血压增高，后者在前者基础上加重表现出慢性肾病综合征［9］。因此在黑地黄丸的基础上：熟地黄20g，山茱萸10g，白术15g，人中黄5g，琥珀3g（冲服）或桃仁5g，随证加减，补肾泄浊，根据临床观察，Ccr在 300～500μmol/L时无论是单独治疗CKD5期还是配合血透，还是稳定疗效，都有积极作用。值得一提的是把干姜去掉，干姜这味辛温之药，虽温肾阳却劫灼肾阴，临床观察发现它能增加蛋白尿，加重病情。
6.2 地黄丸的发展给我们的启示 我们认为随着西医学的发展，在诊断方面更加细微精确，但又无针对性治疗，这部分病人的出路在哪里？中医学这个伟大的宝库，她的理论早在千年之前就成熟丰富了，我们认为只有发掘这个宝库，发挥中医学之长，以经典为基础，以后世医家为补充，以西医学为规范，才是这类病人的出路，这也是地黄丸发展上给我们的一点启示。
【参考文献】
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9 杨继若.中西医结合治疗慢性肾衰竭52例体会.甘肃中医，2005，18（4）：26-27.
作者单位：410007 湖南长沙，湖南中医药大学第一附属医院肾脏内科
熟地黄 (八钱)、山萸肉 (四钱)、山药 (四钱)、云茯苓 (四钱)、泽泻 (四钱)、牡丹皮 (五钱)、川附片 (三钱)、肉桂 (二钱)
肾为水藏, 而其中一点真阳, 便是呼吸之母, 水足阳秘, 则呼吸细而津液调, 如真阳不秘, 水泛火逆, 则用苓泽以行水饮, 用地萸以滋水阴, 用淮药入脾, 以输水于肾, 用丹皮入心, 以清火安肾, 得六味以滋肾, 而肾水足矣, 然水中一点真阳, 又恐其不能生化也, 故用附子肉桂以补之, 若加牛膝, 便具引火归元之功, 若加知柏, 又治上热下寒之法, 如去桂附, 加麦冬五味, 则纯于滋阴, 兼治肺金。
属性：陈(二十七岁) 精血夺，足痿。人参 茯苓 大茴 当归 锁阳 精羊肉
