主题:《金匮要略》

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温阳化饮治久咳

 刘某,女,36岁,2007年3月5日初诊。

  咳嗽少痰2年余。每逢天气变化或吃生冷饮食时加重,阵发性咳嗽伴咽部不利、气促、不能自主。夜咳更甚,夜不能寐。偶有痰、但量少易咳出。查心电图及胸片均正常。多次用中药汤剂治疗,症状反复,疗效不显。

  刻诊:精神不振,体型偏瘦,手凉肢冷,食少乏力,头晕目眩,口渴喜热饮但不多,背寒,大便偏溏,舌淡苔白腻脉弦细。

  《金匮要略》:“夫心下有留饮,其人背寒冷如手大。”背者,阳也。背寒者,阳虚也;加之舌脉,故辨证为阳虚饮停所致咳嗽无疑,治宜温阳化饮,予以苓桂术甘汤加减。

  组方:茯苓30克,桂枝9克,焦白术9克,枳实9克,桔梗9克,甘草6克。3剂,水煎温服,日1剂。

  二诊:咳嗽大减,精神饱满,体力渐增,大便成形,背寒明显好转,脉缓和有力。效不更方,原方再服3剂,诸症皆消,至今无复发。  

  按:《医学真传》:“诸病易治,咳嗽难医。”由于其病因病机较为复杂容易延误失治,导致咳嗽迁延难愈。《难经·四十九难》:“形寒饮冷则伤肺。”《素问·经脉别论》:五脏六腑之久咳“此皆聚于胃,关于肺”。《杂病源流犀烛》:“肺不伤不咳,脾不伤不久咳。”《内经·咳论》:“皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪气,邪气以从合也。寒饮入胃,从肺脉上至于肺,则肺寒,肺寒则内外合邪,因而客之,则为肺咳。”

  以上说明久咳不愈与脾胃关系最为密切。本例患者素有水饮内停,饮为阴邪,遇寒则聚,外寒内饮相搏,壅塞于肺,肺失宣降,气道不利,故引起久咳不止。饮停心下,中焦运化及气机升降失常,故有诸证出现。

  《金匮要略》:“病痰饮者,当以温药和之。”大量茯苓配白术淡渗利水、健脾利湿以杜生痰之源,桂枝配甘草辛温通阳散寒消饮,桔梗配枳实一宣一降,调畅气机。

日期:2013年9月10日 - 来自[临床验案]栏目
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地鳖虫

  地鳖虫,破血逐瘀之先锋。治疗血瘀闭经,余常用《金匮要略》之大黄虫丸。方用:熟大黄300克,地鳖虫(炒)30克,水蛭(制)60克,虻虫(去翅足,炒)45克,蛴螬(炒)45克,干漆(煅)30克,桃仁120克,苦杏仁(炒)120克,黄芩60克,地黄300克,白芍120克,甘草90克。粉碎成细粉,炼蜜为丸,每丸重9克。每天服3次,每次服1丸。本品有活血破瘀,通经消癥之功效,用于瘀血内停所致的癥瘕、闭经,症见腹部肿块,肌肤甲错,面色黯黑,潮热羸瘦,经闭不行,有较好的疗效。
日期:2013年4月14日 - 来自[辨药识药]栏目

暖肝温胃治神经官能症

 李某,女,48岁。2003年3月初诊。患者自诉:患病8年,事由婚姻失败,精神长期处于抑郁状态,常感心烦易怒、恶心、吐涎沫、疼痛难忍。近日来病情时有加重,失眠多梦易惊,记忆力减退,精神恍惚,情绪暴躁,多疑伤感,甚则厌世,胃纳减少,形体见日消瘦,气短,肢冷,出冷汗。曾经当地医院检查,诊为神经官能症。刻诊:舌质淡,苔黄厚腻,脉沉滑。余认为此乃心脾两虚,一则病久体虚,心血暗耗。思虑不遂,必伤脾气,脾虚无以化源,此案气血虚弱无疑。加之肝气郁结,郁而化热,肝胆郁热,湿热壅滞,聚液成痰,痰热上扰。故立方以归脾汤合温胆汤加减:党参15克,云苓块12克,焦术15克,炒枣仁12克,陈皮5克,半夏6克,竹茹5克,枳壳6克,远志5克,桂圆肉10克。生姜3片。水煎服日1剂,5剂。

  药后二诊,饮食稍有改善,余症未减。余对此患者辨证尚无头绪,遂向家父求教。家父诊后云:此症乃肝寒脾虚之故。余求解,父言:肝寒则血行不畅,肝失所养,而不能藏魂,魂不守则神志不安,而见上述症状。建议以《金匮要略》吴茱萸汤治之,遂立方:吴茱萸12克,党参18克,生姜3片,红枣3枚,炒枣仁15克,陈皮9克,木香5克,甘草3克。3剂,水煎服,每日1剂。患者药后诸症好转,连服本方20剂后,症状消失,纳眠良好,病已向愈。

  此案后,余细读《金匮要略》知,吴茱萸汤,归纳其主要适应症为:1.干呕。2.吐涎沫。3.手足厥冷。4.烦躁欲死。5.头痛。实与此案对症也。吴茱萸汤,大辛大温,暖肝温胃。肝暖则血行通畅,魂藏神安。故临床见神经官能症见虚寒者,均可以本方治之。经方之效,可见一斑。为医者当读经典,感悟临床。

日期:2013年4月14日 - 来自[临床验案]栏目
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《金匮要略》与《妇人大全良方》温经汤的区别

 《金匮要略》温经汤

  《金匮要略》温经汤出于《金匮要略·妇人杂病病脉证并治第二十二》“问日:妇人年五十所,病下利数十日不止,暮即发热,少腹里急,腹满,手掌烦热,唇口干燥,何也?师曰:此病属带下,何以故?曾经半产,瘀血在少腹不去。何以知之?其证唇口干燥,故知之。当以温经汤主之”。

  组成:吴茱萸三两,当归、川芎、芍药、人参、桂枝、阿胶、生姜、牡丹皮(去心)、甘草各二两,半夏半升、麦门冬一升(去心)。

  上十二味,以水一斗,煮取三升,分温三服。亦主妇人少腹寒,久不受胎;兼取崩中去血,或月水来过多,及至期不来。

  《金匮要略》温经汤能温经散寒,养血祛瘀,扶正祛邪。主治妇人少腹寒,久不受孕或月经不调。妇科调经之“祖方”。

  方中,吴茱萸、生姜、桂枝温经散寒暖血,兼通血脉;当归、川芎养血活血调经;阿胶、麦冬和当归养血益阴,以生新血;丹皮化瘀行血,芍药甘草缓急止痛;人参、甘草补益中气。半夏温中和胃降逆;本方温经散寒,养血祛瘀,扶正祛邪。

  《妇人大全良方》温经汤

  《妇人大全良方》温经汤出于《妇人大全良方·月水行或不行心腹刺痛方论第十二》“若经道不通,绕脐寒疝痛彻,其脉沉紧。此由寒气客于血室,血凝不行,结积血为气所冲,新血与故血相搏,所以发痛。譬如天寒地冻,水凝成冰,宜温经汤……”。

  组成:当归、川芎、芍药、桂心、牡丹皮、莪术各半两,人参、牛膝、甘草各一两。上口父(口父)咀。每服五钱,水一盏,煎至八分,去滓温服。

  《妇人大全良方》温经汤能温经散寒,活血调经。主治月经后期、过少,闭经,痛经。

  方中桂心温经散寒,通脉调经;人参甘温补气,助桂心通阳散寒;当归、川芎活血养血调经;莪术、丹皮、牛膝活血祛瘀,助当归、川芎通行血滞;芍药、甘草缓急止痛;全方温经散寒,活血调经。

  《金匮要略》与《妇人大全良方》温经汤的区别

  以上二个“温经汤”均有温经散寒、活血调经之功效。其中《金匮要略》“温经汤”扶正祛邪、养血生血之力较强,兼有益气健胃、滋阴润燥的作用;《妇人良方大全》“温经汤”行滞祛淤(瘀)之力较强。二者均为治疗月经不调、证属冲任虚寒、淤(瘀)血阻滞的常用方剂。 

  出现阴血不足、内热症状者,宜用《金匮要略》温经汤,淤(瘀)血阻滞较重者,以《良方大全》温经汤较好。

  运用时“温经汤”,须遵循中医辨证施治原则。万不可以病名、药名为据,贸然对号入座,以免酿成大错。最好在医生的指导下使用,医生会根据具体临床症状的轻重,在原方的基础上酌情加减,或调整药物的用量。一般情况下,《金匮要略》“温经汤”主要用于冲任虚寒而有瘀滞的月经不调、痛经、崩漏等证。以月经不调,小腹冷痛,经有瘀块,时发烦热为证治要点。常用于现代医学的功能性子宫出血、慢性盆腔炎、不孕症等属冲任虚寒,瘀血阻滞证候者。《妇人良方大全》“温经汤”主要用于寒凝血瘀的血海虚寒,月经不调,闭经,血气凝滞,脐腹作痛,得热痛减,其脉沉紧者。常用于现代医学的月经稀发、量少、闭经、痛经等。

日期:2013年4月14日 - 来自[临床讨论]栏目

灶心土

  灶心土,久经火煅,有温中之力,止血之功。治疗脾气虚寒,不能统血而引起的各种出血(吐血、衄血、便血、崩漏等),余常用《金匮要略》黄土汤。方用:甘草、干地黄、白术、附子(炮)、阿胶、黄芩各9克,灶心黄土30克。先用灶心土煎汤代水,再煎余药,每日1剂,2次分服。本方为温阳止血法,所治之症表现为血色暗淡,四肢不温,面色萎黄,舌苔淡白,脉沉细无力,血热妄行而导致出血者,则非本方所宜。
日期:2013年3月11日 - 来自[辨药识药]栏目
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浅析《金匮要略》之咳喘用方

 咳喘是临床常见病,亦是肺系疾患主要证候之一,易呈慢性、反复性发作,临床治疗难度颇大。《金匮要略》作为我国第一部系统论治内伤杂病的专著,对肺系病症,尤其对咳喘的论述,内容非常丰富,除“肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治”为论治肺疾专篇外,还在痰饮咳嗽病、胸痹心痛短气病脉证并治等其他篇中分别从不同方面论述了肺系疾病的理法方药。现对其中用方作一概述,以期为临证有所帮助。
1  针对寒性咳喘的用方
1.1  小青龙汤适用于外寒内饮的咳喘证。《金匮要略•痰饮咳嗽病》:“咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之。”本证系外感风寒引动内饮,致水寒犯肺,肺气不宣。证见干呕咳喘痰涎清稀,甚则咳逆倚息不得卧,此外伴见发热恶寒无汗的表寒证和胸胁痞满、小便不利、少腹满等水饮证。本证寒饮咳喘偏表,治以发汗解表,散寒化饮法,主以小青龙汤。《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病》:“肺胀,咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水,小青龙加石膏汤主之。”其证为心下素有水饮疾患,复感风寒,外邪束表,肺气不利,饮邪郁久化热所致,治以解表化饮,清热除烦法。散寒饮为主,清郁热为辅,主以小青龙加石膏汤。
1.2射干麻黄汤适用于寒饮郁肺之证。《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病》指出:“咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之。”本证因外感风寒,闭塞肺气,水饮内发,痰阻气道,气触其痰,痰气相击,故见咳嗽喘急,喉中发出痰鸣如水鸡之声。因本证寒饮咳喘而偏于咳逆上气,痰阻喉间,故以散寒化饮,消痰开结法,主以射干麻黄汤。方中收散开合,颇合病机,故在临床常用于治疗哮喘、久咳、百日咳等,只要辨证准确,必收良效。
1.3甘草干姜汤适用于虚寒肺痿之咳喘证。《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病》指出:“肺痿吐涎沫而不咳者,其人不渴,必遗尿.小便数,所以然者,以上虚不能制下故也。此为肺中冷,必眩,多涎唾。甘草干姜汤以温之。”本证由于上焦阳虚,肺气虚寒,阳气不化津液,故见多吐涎沫:津液流失过多,肺叶失于濡润,而致肺气痿弱之肺痿证:原文虽谓“不咳”,但因“多涎唾”,故临证时常见咳、喘之证:治以温肺益气法,主以甘草干姜汤。方中用炙甘草四两补肺气,干姜二两温振中阳,培土生津,以温啼复气=
2针对热性咳喘的用方
2.1越婢加半夏汤适用于饮热郁肺.热重于饮的咳喘证。《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病》指出:“咳而上气,此为肺胀,其人喘,目如脱状.脉浮大者,越婢加半夏汤主之。”本证系外感风热引动内饮,内外合邪,饮热上蒸,填满肺中所致。证见咳喘且烦,目如脱状,脉浮大,此外伴见发热、恶风、汗出、口渴的表热证。治以宣肺泄热,降逆止喘法.主以越婢加半夏汤。方中重用麻黄宣肺平喘,石膏清热肃肺,配生姜、半夏降逆化痰,临床对哮喘、支气管炎、啼气肿等急性发作时饮热迫肺证最为有效。
2.2厚朴麻黄汤适用于内饮郁热较重.且饮邪上迫之证。《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病》:“咳而脉浮者,厚朴麻黄汤主之。”由于饮邪上迫,有向上向外之势,其证必见胸满烦躁,咳嗽气喘,倚息不得平卧,咽喉不利,痰声辘辘,但头汗出,身热不恶寒,脉浮苔滑或腻等证。治以逐饮降气、止咳平喘、清热除烦法,主以厚朴麻黄汤。
2.3麦门冬汤适用于肺胃津亏的虚热咳喘证。
《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病》:“火逆上气,咽喉不利,止逆下气者,麦门冬汤主之。”本证由肺胃津液耗损,燥火内盛,虚火上炎,肺中燥热而失于滋润所致,症见咳逆上气,痰稠而咯吐不爽,咽喉燥痒不利,欲得凉饮,舌红少苔,脉虚数。治以清养肺胃,止逆下气法,主以麦门冬汤。方中重用麦冬滋养肺胃之阴液,清降肺胃之虚火;半夏用量仅为麦门冬的七分之一,既降逆开结,疏通津液通行之道,又防过燥伤阴之弊;参、米、草、枣健胃补脾,益生化之源,诸药相配,脾胃健运,津液充足,上承于肺,虚火自敛,则咳逆上气等症亦可随之消解。
3针对痰饮咳喘的用方
3.1葶苈大枣泻肺汤适用于肺痈初期痰浊壅肺,邪实气闭的实证咳喘及支饮阻于胸膈的胸闷喘咳,呼吸困难等证。《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病》云:“肺痈,喘不得卧”,又日:“肺痈胸满胀,一身面目浮肿,鼻塞清涕出,不闻香臭酸辛,咳逆上气,喘鸣迫塞,葶苈大枣泻肺汤主之。”《金匮要略•痰饮咳嗽病》:“支饮不得息,葶苈大枣泻肺汤主之。”因而,不论支饮或肺痈,只要咳嗽喘息不得卧,胸胁胀满,痰涎壅塞,甚则面目浮肿而病情属于实证的,皆可以泻啼涤痰法,主以葶苈大枣泻肺汤。
3.2皂荚丸亦适用于痰浊壅肺的咳喘证。《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病》:“咳逆上气,时时吐浊,但坐不得眠,皂荚丸主之。”本证因上焦有热,煎熬津液,形成稠黏的浊痰,阻碍气道,致使肺金不能肃降,故见咳嗽气喘,但坐不得眠,胸满或痛连胸胁等证。选辛咸的单味皂荚,宣壅导滞,峻涤顽痰。
3.3十枣汤适用于悬饮证及支饮久咳证。《金匮要略•痰饮咳嗽病》:“病悬饮者,十枣汤主之。”“……饮后水流胁下,咳唾引痛,谓之悬饮。”“夫有支饮家,咳烦胸中痛者,不卒死,至一百日或一岁,宜十枣汤。”“咳家其脉弦,为有水,十枣汤主之。”总之,饮邪既结,水饮上逆凌心,证见咳喘,胸胁胀痛,烦躁,脉弦,啼气阻塞重证已成,拟攻逐水饮之法,方用十枣汤。
3.4栝蒌薤白白酒汤  适用于胸痹咳喘证。(金匮要略•胸痹心痛短气病》:“胸痹之病.喘息咳唾.胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数.栝萎薤白白酒汤主之。”本证胸阳不振,痰阻气结.中焦有饮.晦背痛而短气。当肺失宣降而痰阻气滞时.则喘息孩唾。拟通阳散结、祛痰宽胸法,主以栝蒌薤白白酒汤。
3.5泽漆汤适用于水饮内停,身肿咳喘之证:《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病》:“咳而……脉沉者.泽漆汤主之。”本证之水饮内停,主要因脾虚不运断致,饮邪上迫于肺,则见咳喘。若饮邪外溢于肌肤,尚可见身肿等症。故治以逐水通阳,止咳平喘法,主以泽漆汤。方中泽漆消痰逐水,且先煎煮,汤成之后再入诸药,取其逐饮在先,领诸药而治咳逆之气。
3.6苓桂术甘汤适用于水停心下的微饮证。《金匮要略•痰饮咳嗽病》:“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之……。”“水停心下,甚者则悸,微者短气。”本证为脾阳虚,中阳不运致水停心下,除短气外,还可伴见胸胁支满,起则头眩等脾阳虚表现,治以温脾化气法,断其痰饮之源,主以苓桂术甘汤。
3.7  肾气丸适用于肾气虚不主纳气的喘证及阳虚水泛,胸中气机受阻的短气证。《金匮要略•痰饮咳嗽病》:“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之。”本证除短气而喘外,还可伴见浮肿,腰膝酸软,头晕耳鸣,小便不利或失禁等肾阳虚诸证,治以温肾纳气法,断其痰饮之源,主以肾气丸。
    综上所述,虽同为咳、喘之证,临证当分清其寒、热、虚、实,“随证治之”,此为仲景《金匮要略》辨证论治思想的集中体现,值得我们深入研究及临床应用。
    (收稿日期:2011-09—29编辑:朱民)
日期:2012年5月12日 - 来自[经典研习]栏目

仲景退黄十法

范铁兵 中国中医科学院西苑医院

医圣张仲景在《伤寒论》、《金匮要略》中均有发黄的论述,并且于《金匮要略》中设专篇“黄疸病脉证并治”。对于发黄的治疗,仲景根据病因病机的不同进行了详细的论述,为后世留下了丰富的经验。现将仲景退黄诸法简要归纳如下。

解表退黄法

适用于阳明湿热蕴结,表邪未解的发黄证。《伤寒论》第262条:“伤寒瘀热在里,身必黄,麻黄连轺赤小豆汤主之。”太阳阳明合病,表邪未解,使邪热与湿相合,熏蒸肝胆而发黄。治以麻黄连翘赤小豆汤自外而解表散邪,内则清热利湿。方中麻黄、杏仁、生姜辛散表邪,提肺气以利水湿;连翘、赤小豆、生梓白皮清热利湿;甘草、大枣调和脾胃。诸药协同,表里宣通,湿热外泄,则黄退身和。

《金匮要略》黄疸病篇:“诸病黄家,但利其小便,假令脉浮,当以汗解之,宜桂枝加黄芪汤主之。”通利小便是黄疸的正治法,假使黄疸初起,有恶寒发热,脉浮自汗的表虚证,非内热影响者,仍当汗解,宜用桂枝汤调和营卫以解表,加黄芪扶正以去水湿。

由此可见,黄疸病兼有表证者,当辨明表实表虚,表实者用麻黄连翘赤小豆汤,表虚者用桂枝加黄芪汤。

催吐退黄法

适用于酒疸病位在上脘者,《金匮要略》黄疸病篇:“酒黄疸者,或无热,靖言了了,腹满欲吐,鼻燥,其脉浮者,先吐之。”“酒疸,心中热,欲吐者,吐之愈。”酒疸因嗜酒过度,湿热内蕴而致。脉浮、欲呕,病在上脘有上涌之势,可因而越之,运用吐法。其方药于篇后有记载:“瓜蒂汤:治诸黄。”方用瓜蒂20个水煎顿服催吐,使邪从上解。

通腑退黄法

适用于湿热黄疸而兼见阳明腑实证者。《金匮要略》黄疸病篇:“黄疸腹满,小便不利而赤,自汗出,此为表和里实,当下之,宜大黄硝石汤。”“此为表和里实”一句是辨证的结论,故治疗用攻下法,通腑泄热,方选大黄硝石汤,以奏清热通便,利湿除黄之功。《伤寒论》236条:“阳明病,发热,汗出者,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴引水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之。”主要病机为湿热郁结中焦,气机阻滞,肝胆疏泄失职,胆汁外溢肌肤而发黄。故用茵陈蒿汤清热利湿,通腑退黄,使二便通利,湿热尽去,取效甚捷。

和解退黄法

适用于少阳阳明郁热发黄者。《伤寒论》231条:“阳明中风,脉弦浮大而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干不得汗,嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿,刺之小差,外不解,病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。”《金匮要略》黄疸病篇:“诸黄,腹痛而呕者,宜柴胡汤。”此乃阳明、少阳两经同病之湿热发黄,但以少阳脉证为主,由于少阳枢机不利,肝胆失疏而发黄,故用柴胡汤疏利肝胆,清利湿热而退黄。

温化退黄法

适用于太阴寒湿发黄。《伤寒论》259条“伤寒发汗已,身目为黄,所以然者,以寒湿在里不解故也。以为不可下也,于寒湿中求之。”太阴虚寒,脾阳不运,寒湿中阻,影响肝胆疏泄而发黄,方药原文虽未提及,但据“于寒湿中求之”,意在温中散寒除湿退黄,可选用《医学心悟》中茵陈术附汤随证治之。

清泄退黄法

适用于阳明病变证之湿热发黄。《伤寒论》261条:“伤寒身黄发热,栀子柏皮汤主之。”本条发热而不恶寒,可知发热乃是阳明湿热熏蒸于外所致,身黄当是阳明湿热蕴结,熏蒸肝胆发黄,但无茵陈蒿汤证之腹满,可见本条为无形之热重,有形之湿轻。故方中三药合用,清热泄湿,湿热清除而黄自退。《金匮要略》黄疸病篇:“酒黄疸,心中懊或热痛,栀子大黄汤主之。”此证为酒疸之湿热内扰胸膈,故为心中懊或热痛,为里热太甚所致。故用栀子大黄汤清泄实热。

消瘀退黄法

适用于病在血分,血热互结所致发黄者。《伤寒论》125条“太阳病身黄,脉沉结,少腹硬,小便不利者,为无血也。小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之。”太阳表邪不解,深入下焦,入血化热,血热互结,气血不畅致肝胆疏泄失调而发黄。方用抵当汤破血逐瘀,使气血通畅而黄自退。《金匮要略》黄疸病篇:“黄家日晡所发热,而反恶寒,此为女劳得之。膀胱急,少腹满,身尽黄,额上黑,足下热,因作黑疸。其腹胀如水状,大便色黑,时溏,此女劳之病,非水也。腹满者难治。硝石矾石散主之。”湿热蕴蒸,伤阴耗气,内有瘀血,乃用硝石矾石散消瘀化湿,使瘀热从大便而下,湿浊从小便而利,则黄疸自退。

补虚退黄法

适用于气血不足所致虚黄者。《金匮要略》黄疸篇:“男子黄,小便自利,当与虚劳小建中汤。”黄疸病由湿热内蕴所致,小便多不利,今小便自利,知非黄疸也,而为脾胃气血虚弱,不能滋润濡养皮肤,导致皮肤虚黄,治以小建中汤补益中焦,开发生化之源,使气血充盈,则虚黄自退。

利湿退黄法

适用于太阳蓄水发黄者。《伤寒论》125条前半句:“太阳病身黄,脉沉结,少腹硬,小便不利者,为无血也。”即是指太阳膀胱蓄水伴发黄的病证。太阳表邪不解,与水互结,蓄于膀胱,致膀胱气化失司,水道不利,湿邪内蕴而致发黄。然本条未举出蓄水发黄的方剂,但参照《金匮要略》黄疸篇:“黄疸者,茵陈五苓散主之。”以方测证,可知湿重于热,用之以清热利湿退黄,太阳蓄水证可用之,或单用五苓散利水祛湿以退黄。

润燥退黄法

适用于胃肠燥结血瘀之黄疸者。《金匮要略》黄疸篇:“诸黄,猪膏发煎主之。”猪膏发煎中用猪膏利血脉、解风热、润燥结,配合利水消瘀的乱发,使胃肠得润,余邪得以自小便排出体外,则黄疸得愈。

日期:2011年10月25日 - 来自[经典研习]栏目
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浅析《金匮要略》建中汤

范铁兵 高俊峰 中国中医科学院

东汉张仲景所著之《金匾要略》,共载有3个建中汤,即小建中汤、大建中汤、黄芪建中汤。因其功能为建立中焦脾胃之气,故名“建中”。正如《伤寒溯源集》所说:“建中者,建立中焦之脾土也。盖脾为五行之主,四脏之本,即《洪范》建中立极之义也。中气虚馁,脾弱不运,胃气不行,致心中悸动,故以建立中气为急也。”

组成、功效、煎服法及方解

小建中汤 桂枝三两,甘草二两,大枣十二个,芍药六两,生姜三两,胶饴一升。上六味,以水七升,煮取三升,去滓,内胶饴,更上微火消解,温服一升,日三服。小建中汤由桂枝汤倍用芍药加饴糖组成。虽以甘温补脾,建立中焦为主,但酸甘可以化阴,甘温可以助阳,故能调和阴阳。《金匮要略心典》云:“是方甘与辛和而生阳,酸得甘助而生阴,阴阳相生,中气自立,是故求阴阳之合者,必于中气,求中气之立,必以建中也。”桂枝辛温通阳,芍药酸甘敛阴,调和营卫。生姜辛温发散,大枣甘温补虚,宣通营卫。甘草、胶饴甘以缓急,补和营卫。营卫调和,阴平阳秘,脏腑功能正常,则诸虚恢复也。其功能温中补虚,缓急止痛。

大建中汤 蜀椒二合,干姜四两,人参二两。上三味,以水四升,煮取二升,去滓,内胶饴一升,微火煎取一升半,分温再服,如一炊顷,可饮粥二升,后更服,当一日食糜,温覆之。方中蜀椒、干姜温中散寒,人参、胶饴补虚缓中。此方诸药合用大建中气,温阳助运,则诸证自愈。正如《医宗金鉴》所云:“主之以大建中汤,蜀椒、干姜大散寒邪,人参、饴糖大建中虚,服后温覆,令有微汗,则寒去而痛止。此治心胸中之寒法也。”其功能温阳建中,祛寒止痛。

黄芪建中汤 黄芪一两半,桂枝三两,甘草二两,大枣十二个,芍药六两,生姜三两,胶饴一升。上六味,以水七升,煮取三升,去滓,内胶饴,更上微火消解,温服一升,日三服。黄芪建中汤由小建中汤加黄芪甘味之药调之,以健运脾胃,调和营卫,使里气不急,诸虚自复。《金匮要略心典》曰:“急者缓之必以甘,不足者补之必以温,而充虚塞空,则黄芪尤有专长也。”其功能甘温建中,缓急止痛。

证 治

小建中汤 《金匮要略》血痹虚劳病篇“虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢酸疼,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之”,论述阴阳两虚,虚劳里急的证治。若阴平阳秘,则百病不生。脾虚心失所养致心悸;脾不统血致衄血;脾失温煦致腹中痛;脾不运化津液致咽干口燥。《金匮要略》黄疸病篇“男子黄,小便自利,当与虚劳小建中汤”,论述虚劳致黄的证治。黄疸本应小便不利,而今小便自利而黄,可知此非湿热黄疸也,而是中焦脾气不足,水谷精微不能上荣于面所致的萎黄。故用小建中汤健运中焦,黄自去矣。《金匮要略》妇人杂病篇“妇人腹中痛,小建中汤主之”,论述妇人虚劳腹痛的证治。由于气血生化不足,不能濡养经脉,故腹中痛。以小建中汤健运中焦,则气血生化有源,经脉得以濡养,则腹痛自止。小建中汤应用极为广泛,对后世医家影响深远。

大建中汤 《金匮要略》腹满寒疝宿食病篇“心胸中大寒痛,呕不能饮食,腹中寒,上冲皮起,出见有头足,上下痛而不可触近,大建中汤主之”,论述了阳虚寒盛的证治。阳虚寒盛,上逆于胃则呕不能食,及至胸腹则剧痛而不可触。故用大建中汤温阳建中,祛寒止痛。

黄芪建中汤 《金匮要略》血痹虚劳病篇“虚劳里急,诸不足,黄芪建中汤主之”,论述了阴阳两虚,气虚甚者的证治。《理虚元鉴》云:“夫劳倦虚劳之症,气血既亏,中外失守,上气不下,下气不上,左不维右,右不维左,得黄芪益气甘温之品,主宰中州,中央旌帜一建,而五方失位之师各就其列。”用黄芪增强其益气建中之功,使阳生阴长诸虚不足之证自除,故疾病向愈矣。

临床应用

小建中汤 综合近年临床报道本方治疗的疾病范围可涉及内外妇儿诸科疾病。对多种由脾胃阳虚或阴阳两虚引起的病症如胃脘痛、腹泻等病症有较好的疗效,对病后、产后及久病虚热,证属阴阳失调者有效,特别是对消化性溃疡、胃炎腹痛属虚寒者。此外有报道用于治疗小儿脘腹痛、肠易激综合征、习惯性便秘、痛经、人流术后腹痛等。

大建中汤 临床报道常用此方治疗胆道蛔虫症合并胆系感染、消化性溃疡、蛔虫性肠梗阻、腹痛泄泻等疾病,此外对慢性浅表性胃炎、小儿功能性便秘、慢性胰腺炎急性发作、鞘膜积液亦有效。

黄芪建中汤 临床报道常用于治疗消化性溃疡证属虚寒型患者,对慢性胃炎、慢性盆腔炎、子宫内膜异位症、儿童直立性调节障碍、反流性食管炎等各种疾病证属阴阳两虚,气虚甚者有效。如有肝胃不和之吐酸,嗳气,呃逆,胀满等可酌情加乌贼骨、煅瓦楞、川楝子,有明显止痛效果。本方尚可用于脾胃素虚,卫阳不固,复感外邪者。

《灵枢·终始》说:“如是者,则阴阳俱不足,补阳则阴竭,泻阴则阳脱。如是者,可将以甘药,不可饮以至剂。”这是建中汤立法处方之根本。现代在多种慢性病甚至是急性病由虚损因素或诱因所致者,皆可以用其建中汤灵活运用。

日期:2011年10月25日 - 来自[药物与临床]栏目
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