主题:《伤寒论》

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太阳伤寒表阳证为何辛温解表

  冯世纶教授是全国经方大家胡希恕先生的门人,潜心研究经方,经验丰富。笔者有幸跟随冯老临诊,在诊病之余探讨经方之学。一次他问:太阳伤寒表阳证为什么要用辛温解表?回来后,笔者认真学习了《伤寒论传真》的有关条文,疑惑迎刃而解。

  《伤寒论》第1条:“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”这是太阳病脉证提纲,概括了太阳病的特征。太阳主表而卫外,为一身之藩篱,外邪侵入人体,太阳首当其冲。

  笔者认为,“脉浮”就是血管内充血,血管内体液和废物郁积体表。尤其头项部位充血明显,所以“头项强痛”。“而恶寒”就是体表热,平时的温度与外面空气接触有一定差距,今体温忽然升高,与外面差距骤然加大,就感觉外边空气冷而恶寒。

  《伤寒论》第35条:“太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之。”这条是太阳伤寒证治。太阳伤寒无汗,是因为体表水分多、热也重,毒素对身体、神经的刺激无处不到。而太阳伤寒的病理机制就是体表欲汗而不出,故用麻黄汤汗出病除。

  《伤寒论》第7条:“病有发热恶寒者,发于阳也,无热恶寒者,发于阴也。”这条是辨外感阴阳两大证型的总纲。太阳病,发热恶寒者为表阳证,无热恶寒者为表阴证(即少阴病)。那么太阳伤寒是在表的阳热实证,为什么要用辛温解表?

  要回答这个问题,我们还得重温《伤寒论》第46条:“太阳病,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗,服药已微除,其人发烦目瞑,剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也,麻黄汤主之。”

  太阳伤寒表实证,本来就是脉浮紧,无汗、发热、身疼痛,服麻黄汤后八九日上症微除,表证仍在,那么因为没有恶寒,就是表证解了一部分?病人因为阳气重,或体虚、病久,同时又发生“发烦目瞑”,发烦就是发烦热,烦躁不安,为病欲解时而发生的瞑眩状态。剧者必衄,是该瞑眩发作剧烈常出现鼻衄,而病情随着鼻衄而缓解。

  这里要注意的是“阳气重”。成无己认为是“阳气重者,热气重也”。张志聪谓:“此言太阳合并于三阳……阳气盛。”《伤寒论》注解为“伤寒多日不解,外邪郁闭较重,阳气受郁遏亦重。”实际在经方体系中“阳气”不是指阳热,而是指津液。如果仅从《伤寒论》某条文,或从《内经》理论看可能认为“阳气重”属热,阳气虚属寒。但笔者认为,我们应从仲景全文前后对照加以分析。

  “阳气”是《伤寒论》独特的概念。《伤寒论》第27条:“太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗,宜桂枝二越婢一汤。”太阳病,发热恶寒,病还在表,“热多寒少”是对发热恶寒说的,不是这个病有壮热。太阳病欲解,热多寒少,恐怕要转成阳明里热。

  这个病“脉微弱”,有两个意思:一方面是虽然发热恶寒,但是寒少表欲去,虽然热多,但脉微弱,说明外邪已轻,故脉微弱。另一个意思,下面注了“此无阳也”,这个“无阳”就是指津液,脉微弱是和脉浮紧相对而言的,脉浮紧,阳气重,津液充盈体表多。

  因表证已轻,体表津液相对减少,脉表现微弱,“阳浮而阴弱”,那个弱就是津液、血液都少了,所以他说“此无阳也”;因为亡失津液,下面又说“不可发汗”宜桂枝二越婢一汤。那么这个表不解怎么办?因其还热多寒少,故用桂枝二越婢一汤。

  病人没有汗出,因为脉微弱,又不能大发汗,桂枝汤证明显,麻黄汤证不明显。因为有热稍用点石膏,用麻黄是越婢汤量的八分之一,用量特别小,用桂枝是桂枝汤量的四分之一。这种病情,只能轻微清肃表里而已。

  经方大师胡希恕指出:“阳气,即津液。注家多谓为阳热实证,桂枝汤证自汗出,则阳气虚于表,麻黄汤证,阳气实于表,若久不得汗,则阳气愈实,因谓为‘阳气重’,故阳气非指热证,而言津液,津液在体表充斥、盛满,故脉浮紧,以麻黄汤发汗而解。”

  再看《伤寒论》第286条:“少阴病,脉微,不可发汗,亡阳故也。阳也虚,尺脉弱涩者,复不可下之。”少阴病,脉微,是指脉微欲绝,津液将竭,即亡阳之脉,不可发汗,“阳已虚,尺脉弱涩者”,复不可下之。

  阳已虚,指津液已虚,津虚致里虚血少,故尺脉弱涩。“脉微”指阳脉微,寸脉微,寸脉候表。此病人尺脉弱涩主里,主血少,津液也少,不是阳气重,而是亡阳,故不可汗下之。

  回过来再看46条“阳气重”的脉浮紧,麻黄汤主之。这些均证明“阳气重”不是阳热概念,而是经方理论体系独有概念,即津液概念。不学《伤寒论》或不对《伤寒论》原文前后对照分析,是不好理解的,只有全面理解《伤寒论》原文,认真学习冯世纶的《伤寒论传真》,才会深刻理解《伤寒论》理论在临证指导作用。

日期:2014年1月14日 - 来自[临床讨论]栏目
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《伤寒论》太阳病误汗原因解析

  太阳病本应当汗,但要汗之得法,仲景在《伤寒论》第一首方剂桂枝汤“方后注”中名言,太阳病发汗应“遍身漐漐微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。”这就要求,太阳病发汗有两个条件:第一要汗出周身,不能只是局部出汗,否则发汗不彻,病邪不去;第二,要微似有汗,不可大汗,否则将有可能伤气耗阴或亡阳,酿患无穷。仲景之论看似平淡,其实恰恰点中了临床治外感病之要害,太阳病汗之不当,当今临证屡见不鲜,因此造成严重后果者甚重,所以有必要对《伤寒论》中太阳病误汗之原文进行总结分析,引以为鉴。

  太阳表证过汗

  太阳表证固当用汗法治之,然使用汗法应得当,以“遍身漐漐微似有汗者益佳,不可令如水流漓”,否则“病必不除”(12条)。发汗太过,不但损伤阴津,而且耗损阳气,呈现诸多虚损证候。如汗后阴阳两虚;汗后气津两伤;汗后营血亏虚,筋脉失养,汗后邪气入里化热,壅塞肺气;汗后心阳亏虚,神不守舍。发汗太过,致寒热错杂,水饮食滞内停之痞证。综上所述,太阳病发汗太过多致虚证,以心、脾、肾阳虚多见。

  太阳表证汗之不及

  表证当汗,汗之太过,固可损伤正气,使病邪传里,造成变证。而若汗之不及,同样会使病邪不去,或留于皮表而不去使表证久不得解,或入里传化而导致变证。如呈现阳明里证,或导致太阳、阳明二阳合病。

  汗法误用

  太阳病根据邪气的性质和感邪的轻重不同,其治虽皆可用汗法,但太阳伤寒宜辛温峻汗、太阳中风宜解肌缓汗、太阳温病宜辛凉解表、太阳轻证则宜小汗或微汗。若误用之,则同样会造成变证。如太阳温病误用辛温发汗,则会形成风温证;它如太阳病误用“火疗”劫汗,可致火热熏蒸、扰神、迫血妄行及过汗亡阳之诸多变证。若是用大青龙汤、麻黄汤等发汗峻剂误发虚人之寒,则会导致亡阳阴竭的后果,正如《伤寒论》38条所说:“若汗出恶风者,不可服之(大青龙汤),服之则厥逆,筋惕肉咽,此为逆也。”

  太阳表证汗下失序致误

  太阳表证发汗不当,再复用下法,或先下之不解,再复用下法,也是常见的误治原因,导致种种“坏病”的发生。

日期:2013年12月9日 - 来自[经典研习]栏目

伤寒治水方之一:苓桂术甘汤

  机体水液代谢平衡,人体生命活动才能正常,一旦代谢失衡,就易导致“水”病。

  水液在体内运行的方式

  我们喝进去的水是如何在体内代谢运行的呢?正常的水液在体内运行必须以“气”的形式,也就是液态的水必须转变成气态的“气”才能运行到全身,而要将水变化为气,就需一种动力——火,生理的火就是人的阳气,阳气的温煦、蒸化作用促使水转变成气,这就像一锅凉水变成水蒸气就必须加火一样,这个过程中医称之为“气化”。

  如果阳气不足,就会使体内水液不能转换成气,停聚在身体的某一个部位,停聚在松软的皮肤组织下导致水肿,或是停聚在胸、腹腔导致胸水、腹水,也可能停聚在内脏,形成五脏水病。故水病的发生,很大程度上是由于阳气或者说“火”的不足,因此在治疗水肿这些疾病时,往往加些温阳的药物,以促使水尽快转为气运转全身。正如张仲景说:“病痰饮者,当以温药和之。”

  水液代谢失常的病症

  若人体的水液代谢失常,会表现出许多病症,包括水、湿、痰、饮引起的诸多病症,可导致各个系统出现问题。如有个老太太,从东北来,患眩晕症,诊为“梅里埃病”,已得病半个月。发作时天旋地转,站立不稳,恶心呕吐,吐出物尽是白白的、黏黏的涎沫,躺在床上连眼睛也不敢睁。就诊时须由两人搀扶,否则必坐立不稳倒地,问话时两目紧闭,不敢出声作答,否则呕吐。舌苔白滑而腻。这在中医看来,多属痰饮上犯清窍,属水液代谢失常的疾病。

  水、湿、痰、饮等的滋生,统称为水液代谢失常病症,一般认为,湿聚为水,水聚为饮,饮聚为痰。稀者为饮,稠者为痰。但临床上有时难以截然划分,所以有“水湿”、“水饮”、“痰饮”、“痰湿”等不同名称,突出显示中医的整体观念特色。

  《伤寒论》是如何治水液病的

  《伤寒论》治水病可谓层次分明,基本上分为三个层次:化水(饮)、利水、逐水。

  当水湿不甚,可采用温阳化气的方法治疗,就是通过用温阳药或芳香药将水湿或水饮蒸化掉,犹如天下小雨,刚湿地皮或地之小凹处积水,太阳一照,则即刻蒸发一样,这叫做化湿法、化饮法,《伤寒论》中的茯苓甘草汤、苓桂甘枣汤基本属于这类方剂。

  当水停渐多,比如有一小坑水,只靠温化难以速去、尽去,这时便要燥湿、渗湿,燥湿就是用干燥的药物祛湿。渗湿就是用土填坑,使水渗到土内的过程,所以渗湿就是用补土的药,脾属于土,补脾就是补土,就是使用健脾的药去达到渗湿的目的,甚至有的药就是要用黄土来炒,如土炒白术等,《伤寒论》中的苓桂术甘汤、理中汤等属于这类方剂。但通常情况下是化湿、燥湿、渗湿联合使用,也不可太绝对划分。

  如果体内水湿较多,用上述方法难以祛除,比如有一大坑水,用土渗的方法就有些费时、费事了,这时最好是疏通排泄,也就是挖沟排水,这就是利水的方法,《伤寒论》里的五苓散、真武汤、猪苓汤属于这类方剂。

  但如果水湿太重,甚至泛滥成洪水,或排泄道路堵塞严重,那就要强力疏导泄洪了,这就是中医的逐水方法了,具有逐水作用的药物有强烈的泻下作用,服用后不仅小便明显增多,而且大便也往往一泄如注,使用时应特别小心,中病即止。《伤寒论》中的十枣汤、大陷胸汤、牡蛎泽泻散属于这类方剂。

  苓桂术甘汤的组成及功效

  苓桂术甘汤就是由茯苓、桂枝、白术、甘草这四味药组成,是化湿、渗湿、利水的结合。

  茯苓是菌类的一种,味淡性平,具有渗湿、利水的效果,它的利水作用可通过增加小便量将体内多余的水分排出;它的渗湿作用将水液的残留物、人体组织的渗出物吸收掉;同时,茯苓还有健脾宁心的作用。

  桂枝是辛甘温的药物,具有温阳化气的作用,它属于樟科植物,有特异的芳香味道,能够开胃健脾,扩张血管,从而将多余的水分“化”掉,比如阳光一照,水分即蒸发。

  白术是一个苦温的药物,能够补益脾气,干燥湿邪,与茯苓配合吸收组织渗出的水分。

  甘草,一方面补益脾气,能够修补组织,另一方面调和其他药物,使各个药物更加协调工作。

  苓桂术甘汤治眩晕

  上述那个梅里埃病眩晕病例就适合用茯苓桂枝白术甘草汤(简称为苓桂术甘汤)治疗,此方是《伤寒论》里的重要方剂,张仲景用它来治疗因脾虚导致的水饮内停。中医所讲的“脾”,是一个功能单位,包括整个消化系统的功能。人出生后,即赖摄取饮食消化成气血以生存,故中医把脾叫做“气血生化之源”、“后天之本”。我们的饮食,先经过胃的初步消化,其中的营养成分由脾运转到全身,中医称为“脾运化水湿”,相当于西医所讲的小肠的吸收功能。如果由于疲劳过度,或作息不规律,起居失宜,或思虑过度伤脾,或饮食不节等,都会导致脾气虚弱,脾气虚就不能很好地运化体内的水湿,于是水湿就会停聚下来,形成水饮、痰湿等,就会导致很多疾病,这时就用苓桂术甘汤治疗。

  《伤寒论》苓桂术甘汤条下讲脾虚水停可导致许多种病症,如“心下逆满,气上冲胸,起则头眩……身为振振摇”,包括有消化系统、心脑血管系统、神经、内分泌系统的疾病。如“心下逆满”,就是讲的消化系统的疾病,胃在心脏的下面,古人常称胃为“心下”,意思是胃脘胀满、恶心、呕吐、呃逆等。“气上冲胸”,胸是心脏的位置,脾虚所生水饮可以上行冲于心胸,往往导致心悸、胸闷、气短的心脏病,苓桂术甘汤是治疗水气上冲型心脏病不可多得的方剂。“起则头眩……身为振振摇”就是站立时头目眩晕,使之身体摇动,站立不稳,这种眩晕发作多伴有恶心呕吐的症状,相当于我们现在所说的梅里埃病,中医认为由中焦水饮上泛于清窍所致,可以说苓桂术甘汤是治疗这种疾病的王牌药物。前面说的梅里埃病的病例就属于张仲景讲的“起则头眩……身为振振摇”的情况,即开苓桂术甘汤,合上张仲景《金匮要略》里的另一个方子泽泻汤(泽泻、白术),只服一周,就基本上痊愈了。

  苓桂术甘汤治“水心病”

  我的老师、已故著名伤寒学家刘渡舟先生把这个方子用得非常神奇,根据“气上冲胸”的记载,治愈了许多水气凌心的心脏病,刘老把这一型心脏病命名为“水心病”。

  望色:多见面色黧黑,此为“水色”。病重者,在颧、颊、鼻柱、唇围、下颏等处,或皮里肉外出现类似色素之黑斑,名为“水斑”。

  察舌:舌质淡嫩,苔水滑欲滴。

  切脉:或弦,或沉,或沉弦并见,病重者见结代或沉弦不起。

  辨证:(1)有水气上冲之候。病人自觉有一股气从心下上冲胸咽;(2)胸痛胸闷,夜间为甚,遇寒加重,多伴有咽喉不利,如物梗阻。曾有个50岁男性病人,经常咽喉哽咽,一直按慢性咽炎治疗,过一段时间,脸颊出现黑斑。突然有一天,发生心绞痛,送医院治疗,冠状动脉堵塞,放了三个支架。(3)心悸,多发于晨起、夜卧、饮食之后,或伴有左侧颈部血脉胀痛;(4)短气。表现为动则胸闷发憋,呼吸不利,甚则冷汗自出。

  他曾治一个40多岁男性病人,形体肥胖,患“冠心病”、“心肌梗死”而住院,救治两月有余,功效不显。来诊时见心胸疼痛,心悸气短,多在夜晚发作。每当发作之时,自觉有气上冲咽喉,顿感气息窒塞,有时憋气而周身出冷汗,有死亡来临之感,颈部的血脉也随气上冲而胀痛不休。舌苔水滑欲滴,脉沉弦,偶见有结象。辨证为水气凌心之“水心病”,由心阳不足,血脉不利所致。用苓桂术甘汤原方,服3剂,气冲得平,心神得安,诸症明显减轻。但脉仍有结象,犹显露出畏寒怕冷的阳虚见症。于上方中加附子、肉桂,以复心肾阳气。又服3剂后,手足转温,不再恶寒,但仍时有心悸、气短,再于上方中加入党参、五味子,以补心肺脉络之气,连服6剂,诸症皆愈。

  苓桂术甘汤治水气痰饮

  水气、痰饮是中医认为的一个致病广泛的邪气,因这些邪气具有流动不定的特点,所以能在体内引起许多种疾病,如心血管疾病、消化疾病、呼吸疾病、五官科疾病等,苓桂术甘汤是化水气、痰饮的良方,所以用途非常广泛。

  心血管“怪病”:再举一个导师刘渡舟用苓桂术甘汤治疗的“怪病”病例。

  一冠心病患者,发病为奇,除了有心悸、胸闷、胸痛的心脏病症状外,还有一个颇为奇怪的症状,就是不时地口中嘶嘶作响,作响时从咽喉气门向上喷吐白沫,能喷出一米之远,甚为痛苦,就诊时恐怕白沫喷到大夫,特将头扭向一边。伴有恶心,咽喉哽噎,头沉,手颤。舌红,脉沉弦而滑。刘渡舟诊断为水气凌心证。处以苓桂术甘加泽泻、半夏、生姜汁。14剂而愈。

  消化疾病:除了上述心血管疾病外,像消化系统疾病,胃脘胀满,没有食欲,恶心想吐,打嗝,或一吃饭就腹胀、想解大便,用苓桂术甘汤也很灵光。本方补中气的作用很强,经常服用可增加免疫力,防止感冒。

  呼吸疾病:呼吸系统方面,如痰饮所导致的咳嗽、气喘,吐痰量多,用苓桂术甘汤较好。支气管哮喘发作期用宣肺平喘药得到控制后,为根除痰饮,经常用苓桂术甘汤善后处理,因中医认为脾为生痰之源,肺为贮痰之器,用苓桂术甘汤健脾,以绝生痰之源,则哮喘就不容易反复。

  五官疾病:上述所说的梅尼埃病,是苓桂术甘汤运用于五官科的典例,五官科许多疾病都可使用苓桂术甘汤,如用于眼科之视神经乳头水肿病就很好,我有一个从小一起长大的朋友,2000年患视神经乳头水肿,视力下降很快,原来双目都1.5的视力,一年内下降为0.4和0.5。形体偏胖,但素来脾虚,大便不成形,经常头晕,舌体胖大有齿痕,脉细。用苓桂术甘汤加人参、菊花、枸杞子、车前子,服用三个月,双目视力恢复到1.0。眼科疾患像青光眼之眼压高,也可用本方治疗,可加车前子、牛膝。

  慢性鼻炎、过敏性鼻炎,鼻塞流涕或鼻涕倒流于口腔、咽喉,用苓桂术甘汤都有很好疗效。曾治一女性病人,30岁,鼻炎病史,生孩子三个月后,鼻炎又发,鼻涕流入口腔,感觉清稀寒凉,不时吐唾沫,外出时随身携带小塑料袋,就诊几分钟,吐十数口。怕冷,大便稀散,舌淡嫩,有齿痕,脉细无力。因为吐物清稀、怕冷,阳虚现象,用苓桂术甘汤合上理中汤,服用3周,治愈。

  苓桂术甘汤加减

  苓桂术甘汤用于临床时,可以随证加减。如痰多脉滑的,可与二陈汤配合使用;如头眩较重的,可加泽泻;若头面有烘热之象的,可加白薇;若血压偏高的,可加红花、茜草、益母草、牛膝;若脉见结代,则减去白术而加五味子;若湿痰作咳,则减去白术而加苡米;若见惊悸不安的,可加龙骨、牡蛎。

日期:2013年12月9日 - 来自[经典研习]栏目
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辨六经实质 识诊法精髓

  六经的脏腑经络功能失常所出现的病理现象,就某一个脏腑来说,就有虚实寒热等多种不同的脉证;就某一经脉来说,就是“是动则病,是主所生病”繁多庞杂的症状。这就涉及到中医各科许多病证,而非《伤寒论》六经所能囊括。

  少阳枢机失运也是外感病过程中的一个病机中心,其表现形式不一,如升降失常、气血不和、营卫不和、水道不通、阳不宣发、阴阳之气不相顺接等,病位亦连及上下内外,只要病机所系关键在“郁”,多可治从少阳以转枢机。

  《伤寒论》中推断诊断法的形成背景是认识和实践相矛盾,产生依据是知常达变,重要方法是类比法。

  杨锦堂(1919-2001),男,汉族,山东省陵县人。曾任天津中医学院(现天津中医药大学)伤寒教研室主任,教授,硕士生导师。他自幼酷爱岐黄之术,15岁就学于山东国医专科学校,后师从济南名医郝芸杉、刘彤之等,深得真传。其早期学术观点受李杲、徐大椿影响较深,后从事伤寒教学,潜心钻研《伤寒论》,造诣很深。笔者在此对其伤寒学术观点简介一二。

  《伤寒论》六经实质

  杨锦堂认为,《伤寒论》六经不是空洞的名词,而是有物质基础的。如脏腑、经络、气血、营卫、津液、皮、脉、肉、筋、骨等,就是《伤寒论》六经的物质基础,其中最基础的为脏腑和经络。

  首先,《伤寒论》六经内容主要是论述六经病。人体在正常情况下,脏腑经络等维持正常的生理功能,一旦发生疾病,六经的脏腑经络功能则发生失常,由此出现的病理现象,是谓六经病。

  《伤寒论》每篇开篇首先列举辨某经病,如太阳病篇“辨太阳病脉证并治”,且各篇中的叙述又是“太阳病”如何如何,“阳明病”如何如何等,其内容也是辨六经病的脉证和治疗。论中每一经病的主要脉证即是每一经的病理反映。因此,《伤寒论》的六经实质上是论述六经的病理现象。

  其次,应该从外感病过程中脏腑经络表现出的病理反应认识《伤寒论》六经的实质。外感病的发生、发展、演变具有一定的规律性。六经脏腑经络功能失常出现的病理现象,是否就是《伤寒论》六经的实质?

  如果按上面的说法推理,六经脏腑经络功能失常所出现的病理现象,就某一个脏腑来说,就有虚实寒热等多种不同的脉证,就某一经脉来说,就是“是动则病,是主所生病”繁多庞杂的症状,这就涉及到中医各科的许多病证,而非《伤寒论》六经所能囊括。

  考《伤寒论》中每经病的主要脉证,代表性的方证,并非是每经脏腑经络功能失常病理反映的全貌,《伤寒论》著者是不能依据脏腑经络病理全貌加以概括的,临床上也没有这种情况。为何《伤寒论》六经病不能反映出脏腑经络的病理全貌呢?

  杨锦堂认为,此系各种疾病在发生、发展中,脏腑经络功能失常出现的脉证都有其自身的规律,外感疾病也不能例外。《伤寒论》作者根据《内经》理论结合临床实践已经阐明了外感病发生、发展的规律。外感病在其发病过程中,由于机体与病邪相互作用,按照外感病自己的规律,反映出六经脏腑经络的某些病理现象,因而不能反映出六经脏腑经络的全部症状,故杨锦堂认为《伤寒论》的六经病,应当是在外感病过程中脏腑功能失常出现的病理现象。

  《伤寒论》六经病既然是外感病过程中,脏腑经络的病理现象,不管临床症状多么错综复杂,多么变化多端,《伤寒论》著者依着外感病发生发展演变的规律,遵照《内经》六经的理论,将外感过程中某些符合某一经脏腑经络功能失常范畴的病理现象,归纳为某一经病。

  此外,《伤寒论》六经病不是孤立的六类。由于六经具有脏腑经络等物质基础,脏腑经络既各有其生理功能,又有内在联系。脏腑相连,经脉相通,因而脏腑经络功能失常也就相互影响、相互渗透。当外邪侵入人体后,在邪正相争的情况下,证情不是固定不移的,邪正有进有退,阴证阳证相互转化,故不能认定《伤寒论》六经就是六个证候群,更不能用一、二、三、四、五、六等符号来代替。

  总之,《伤寒论》六经是脏腑经络的病变,不仅代表着疾病六种不同的类型,还代表着疾病发展演变的不同阶段。

  对少阳枢机问题的认识

  少阳枢机作为少阳生理特性的概括,以其解释《伤寒论》少阳病及柴胡证诸方作用机制的观点由来已久。但对于少阳枢机的具体意义、生理内涵、发病机制等问题,历代《伤寒论》注家或从经络、或从表里位置、或从三焦解说,各执一词,见仁见智。而近人则喜用“枢机”之名而探究“枢机”之义。

  鉴于此种情况,杨锦堂结合大量临床资料,对《伤寒论》少阳枢机问题进行了深入的探讨,通过少阳之生理特点、《伤寒论》中有关少阳的病变与证治、及后世治少阳病在临床运用上的发展等,探究“少阳枢机”的内在涵义,得出以下几点认识:

  生理意义

  少阳枢机以少阳经腑之生理为基础,集中体现了胆与三焦功能的综合性与协调性,它具有启运阳气、贯通脏腑、沟通表里、平调情志、决断应变的功能,对维持人体阴阳、水火的平衡,肝胆脾胃功能的升降传输,心肾的相交既济有重要的作用。从而体现了少阳枢机是人体协调统一的关键因素之一。胆主少阳枢机并非单纯的脏腑功能,而是机体以胆、三焦命名的横向综合性的功能概括,是人体复杂的调节系统之一。

  病理意义

  在外感病中,一般认为伤寒以寒邪伤阳较为显著,然伤阳之病理不仅在于寒邪耗伤阳气而致阴阳失衡,还在于寒邪郁遏阳气以致升降出入障碍。在三阳病阶段,后者的意义显得尤其重要。

  从少阳病看,枢运不利是少阳病病机的关键。《伤寒论》中的各经病与少阳枢机直接或间接的联系,展示了少阳枢机特征:少阳枢机失运,可以合并其他脏腑病出现于外感病的不同阶段。

  因此,少阳枢机失运也是外感病过程中的一个病机中心,其表现形式不一,如升降失常、气血不和、营卫不和、水道不通、阳不宣发、阴阳之气不相顺接等,病位亦连及上下内外,只要病机所系关键在“郁”,多可治从少阳以转枢机。由此并可领会仲景所谓“有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”的用心所在。

  调理作用

  调理少阳枢机的作用主要体现在柴胡汤及其类方的运用中,少阳枢机的生理、病理特点决定了它具有扶正祛邪、调理升降、宣通内外、疏通水道、谧火宁神、疏解经穴方面的功能,其中以扶正祛邪为根本,调理升降为中心,可调节整体的反应性,以促使局部病变的消除。

  其特点表现在:着力于转枢运阳,疏解郁滞,恢复枢机的动态平衡,加强枢转过程中对有关脏腑功能的调节,以求整体和谐,亦体现了中医以“和”为治的治疗思想。另外,为切中病机,仲景将本法与解表、通腑、行水等法同施,为本法的临床运用与发展树立了典范,并开辟了广泛的途径。

  少阳枢机理论的临床意义

  杨锦堂在临证中,常运用调理少阳枢机之法治疗内伤杂病。他认为少阳枢机失运,可致多种功能障碍,病变之重点为“郁”,既非因实所阻,亦非因虚而衰,采用运转枢机而“疏解”、“宣通”,以求其“和”的治疗原则,并根据病情与他法随机配用,使内外上下之气辗转和顺、错杂交结之邪得以分化瓦解,证机转逆为顺,变繁为简,故能药到病除。如运用柴胡加龙骨牡蛎汤调治郁证等。

  他认为在临床应用中,该法具有三点优越性:一是不用大寒大热大攻大补之品,无祛邪伤正之弊;二是表里上下同病,治表犯里,治上碍下之时,从枢机调整治疗,可稳妥取效;三是为治疗某些顽固错综之疾另辟蹊径,或可取意外之功。后世医家将其拓展到内科杂病的认识、治疗和研究中,有效地提高了中医的辨证施治水平。

  推断诊断法的应用

  推断诊法是六经辨证的方法之一,即当证候表现复杂或不典型时,仲景常依据已知疾病规律做出初步的推断。杨锦堂指导学生在《伤寒论》中运用推断法,阐明其对六经辨证体系形成的巨大作用,使我们对《伤寒论》内容的理解和对中医理论体系科学性以及对当前如何保持继承中医理论固有特色有了更加深刻的认识。

  他认为一是《伤寒论》中推断诊断法的形成背景是认识和实践相矛盾,产生依据是知常达变,重要方法是类比法。

  二是推断诊断法仅仅是推断性诊断,因此,必须提高推断的可靠程度。而病证与推断诊断的联系程度是推断法可靠性的决定因素,仲景为提高推断的可靠程度采取了尽量多的搜集临床资料、异中求同、同中求异等三个方法,不求症状上的相似,而求病机上的相同,只有病机相同,才能提高类比法的可靠性,使推断更接近于正确诊断。

  但推断毕竟只是认识疾病的开始,而不是认识的完结,因此,仲景《伤寒论》中还采取了直接验证和间接验证两种方法对推断的结果加以验证。

  三是《伤寒论》中运用的推断法是科学的,它的作用表现在它是发现规律的途径。仲景对于疾病的认识,总是从已知出发,从经验出发,而以揭示诊治规律为目的;在已知和未知之间,在经验与规律之间,需要一座桥梁,这座桥梁就是推断。

  推断法的作用还表现在它可以开拓思路,减少盲目性,推断的形成要求人们有严密的思维和广泛的联想力,这就开拓了人们的思路。同时,即使提出一个不完全正确的推断,也可以排除疾病在某一方面的原因,以便把力量集中到其他方面去观察。

  对立病分证辨证体系

  的探讨

  立病分证是《伤寒论》辨证论治体系中辨证部分的主体结构,也是施治的主要依据,其严格地遵循了疾病的自然规律,深刻地反映了疾病的本来面目,有机地沟通了证治联系,在理论和临床上具有普遍的指导意义,因此有进一步研究的必要。

  一是《伤寒论》立病分证的创立过程,是“由症到证到病”逐步的认识过程,立病分证的运用过程,则是“由症到病到证”进化了的认识过程。《伤寒论》以辨病为先导、为其纲,以辨证为目的、为关键的辨证体系,能使凭脉辨证的过程更为简捷、准确,有利于精确识证和深刻理解病机。

  《伤寒论》六经病完全是为证而设立,主要是为了说明证的病理基础在于脏腑经络,为了说明证有多种内在特性,为了准确区别证之异同,从而使人们深刻认识证,把握证。

  二是《伤寒论》立病分证辨证体系的内容,充满着辩证法思想和实事求是精神。它既言常又言变,体现出知常达变的辩证观。立病分证辨证体系是主论伤寒,兼论杂病,体现出疾病本身的规律及辨证论治的特点和长处。

  三是《伤寒论》立病分证辨证体系对后世医学产生巨大影响的根本原因。这不仅在于论述具体事物本身,而主要在于它通过立病分证的方式,第一次比较完整而深刻地揭示出了证的内涵,并阐明了治疗依据,从而成功地完成了理、法、方、药的有机统一,奠定了祖国临床医学的基础。

 

日期:2013年10月30日 - 来自[辩证施治]栏目

张仲景与《伤寒论》

 作者简介

  陈明,医学博士、北京中医药大学教授、博士研究生导师。中华中医药学会仲景学说委员会副主任委员兼秘书长;中华中医药学会首席健康科普专家;中央电视台“中华中医药”、北京电视台“养生堂”等栏目主讲专家。

  师从我国著名中医药学家、伤寒论研究大家刘渡舟教授,潜心研究张仲景学术思想,主张中医临证与科研必须以中医理论为指导,充分体现中医整体观念、辨证论治的传统特色,强调理论联系实际。临床上灵活运用经方治疗多种疑难杂证。著有《中医四大经典临证指要》丛书等学术专著13部,发表学术论文70余篇,主持研究科研课题5项,获各级科研成果奖多项。  

  编者按 《伤寒论》是中医四大经典之一,内容博大精深,其六经辨证体系开中医辨证论治之先河,其理法方药一直被后世视为中医临证之圭臬。为了更好地理解《伤寒论》要旨,我们特邀请北京中医药大学陈明教授通俗易懂地系统讲解《伤寒论》,带读者欣赏和学习《伤寒论》防病治病的智慧,敬请关注。

  张仲景是我国东汉末年一位伟大的医学家,因医德高尚,医术高超,被后世称为“医圣”。他撰写的不朽著作《伤寒杂病论》,流传于世,济世惠民,至今仍是学习中医必读的书籍,书中所记载的方剂精当灵验,近二千年来一直被广泛有效地用于中医临床。

  张仲景的诊病技术

  先介绍一个张仲景给“建安七子”之一王仲宣诊病的故事。在东汉的建安三年(公元198年),张仲景在荆州的首府襄阳见到了来投靠刘表的王仲宣,刘表当时是荆州的最高长官“刺史”,因治理有方,全国各地来投奔刘表的贤达成百上千。当时王仲宣年方二十一岁,张仲景一见到他就说:你看起来有病,可能在你四十岁时眉毛先脱落,眉落半年后会有性命之忧。我给你一个方子叫“五石汤”,服了这个方子就可以免除你将来的疾病。王仲宣嫌张仲景的话不好听,勉强接过汤药,但并没有服用。又过了三天,二人又见了面,张仲景就问王仲宣:我给你的方子服用了吗?王仲宣故意说:已服。张仲景说:我看你的气色不像是喝过了我给你的药,你怎么拿自己的命不当一回事?王仲宣虽心里不高兴,但不便说话。就这样过了20年,到了公元217年春,王仲宣的眉毛果然开始脱落,之后100多天死亡,真是让张仲景说中了。这个故事记载见于晋·皇甫谧《针灸甲乙经·序》里,在宋代《太平御览》卷722“方术部”和卷739“疾病部”也有记载,可见张仲景望诊以断死生的技术是何等的高超精确!

  张仲景的学医之道 

  张仲景,名机,字仲景。为东汉荆州南阳郡涅阳人,今河南省南阳市邓州人,约生于公元150~219年,大约活了70岁,这在当时已经是比较少见的高龄了,俗话说:人活七十古来稀。那么张仲景是怎样走上学医道路的呢?

  主观愿望:张仲景自幼就喜欢读医学典故、医林逸事,特别是人相传颂的大医学家的故事,更是反复诵读,并把他们作为自己的偶像。这在他的《伤寒杂病论·原序》中有记载,他很崇尚古代大医学家扁鹊,反复阅读扁鹊给虢国太子、齐桓公诊病的故事。

  客观事实:东汉末年有两个历史背景,①战争频仍:中央集权名存实亡,诸侯割据,你争我夺,战争频发,人民生活颠簸流离,疾病丛生。②天灾不断:在张仲景生活年代,发生大的天灾就有20多起,如水灾、旱灾、瘟疫、地震、台风、蝗虫、海水倒灌、泥石流等,生产力遭到严重破坏,人民生活水平下降,疾病丛生。尤其是瘟疫,死人无数。建安七子之一王仲宣《七哀》描述道:“出门无所见,白骨蔽平原,路有饥妇人,抱子弃草间,顾闻号啼声,挥泪独不还,未知身所往,何能两相完。”据史料载:从公元171~185年间,流行5次大的瘟疫。鉴于此,张仲景立志学医。

  名家启蒙:促使张仲景走上学医道路的另外一个原因是他少年时代与何顒的一席谈。何顒,为张仲景的同乡,官拜司空等职。据说何顒看人很准,料事如神。《太平御览·何顒别传》评价为:“先识独觉,言无虚发。”很早的时候,他曾当着众人指着曹操说:现在天下大乱,汉朝将要灭亡,能治理国家、统一天下的一定是这个人。后果如其言。所以少年的张仲景有一次慕名去拜访何顒,经过一番交谈,何顒对张仲景作出评价:“君用思精而韵不高,后将为良医。”意思是张仲景善于思考,深思熟虑,处事稳重,言不张狂,这样性格将来一定能成为名医。何颙的评价更坚定了张仲景学医的决心和信心。

  拜师学艺:于是,张仲景就拜同郡名医张伯祖学习医学。张伯祖也是当时的名医,和张仲景是同乡。张仲景拜师后,因天资聪颖,又肯刻苦学习,医术很快超过了他的老师。后来,张仲景客游洛阳时,又一次与何顒见面,何顒大赞其医术青出于蓝而胜于蓝。《襄阳府志》说:“少时与同郡何顒客游洛阳,顒谓人曰:仲景之术,精于伯祖。”

  张仲景著书《伤寒杂病论》

  张仲景写的书叫《伤寒杂病论》,一共16卷,其中伤寒病10卷、杂病6卷。《伤寒杂病论》成书于公元205年以前,此时张仲景已50多岁了。张仲景在世时,《伤寒杂病论》保存完整,而在他逝世后的几年间,即开始散乱,但并没有丢失。因竹简容易散乱,不易保存。公元105年,蔡伦在前人的基础上改造了纸张的制造技术,使我国的文字记录方式脱离了使用竹简的时代。但由于造纸技术及产量的限制,纸张使用并不普遍。在《伤寒杂病论》散乱四、五年之后,由魏晋的一个太医令叫王叔和的人,对张仲景遗著的伤寒部分进行“撰次”整理,改名为《伤寒论》,后又流落到民间。至北宋时,经国家“校正医书局”的校正,整理成了我们现在看到的《伤寒论》,史称宋版《伤寒论》。

  《伤寒论》的学术成就

  1.总结了我国汉代以前医药成就,将医经理论与临床实践密切结合起来。

  2.创立了“六经辨证”(六经辨证是中医的一个主要辨证方法)的理论体系,以理、法、方、药相结合的形式论述了多种外感疾病和许多杂病的辨证论治。

  3.开创了中医辨证论治先河,使辨证论治的诊疗原则在中医临床医学上确立下来,并且作为中医特色之一沿用至今。

  4.创制与保存了诸多精当灵验的方剂及剂型。有汤、丸、散、含咽、灌肠、肛门栓剂等不同剂型,共有112方。

  总之,《伤寒论》的问世为中医临床医学树立了里程碑,同时也是《中医方剂学》、《中医药剂学》、《中医护理学》等多学科发展的基础。

  什么是伤寒和六经

  伤寒

  伤,是“感受”的意思;寒,统指外邪,也就是一切外来的邪气统可称为“寒”,当然也包括外来的“寒”邪本身。所以“伤寒”就是“感邪”的意思。“伤寒论”就是论述感受邪气后所发的疾病及其并发的疾病,比如我们通常得的感冒,在《伤寒论》中称作“太阳病”,如果太阳病没有得到及时、正确的治疗,就有可能转化为心脏病、肾脏病、脾胃病等诸多疾病,这些都是《伤寒论》中所论述的内容。

  需要注意的是,中医所说的“伤寒”与西医所说的“伤寒”、“副伤寒”传染病不是一个概念。

  六经

  六经,即太阳经、阳明经、少阳经、太阴经、少阴经、厥阴经的统称,每一经又分手、足二经,所以实际上是十二条经脉,称为“十二正经”。六经辨证就是根据六经以及它们所配属脏腑的生理功能和病理变化特点,来对临床上所出现的疾病进行定位、定性的过程,从而判断出某种疾病是属于哪一经、哪一脏或哪一腑,从而采取相应的治法和方药。

  值得一提的是,《伤寒论》的六经是经脉、脏腑、气化的统一体,既包括十二经脉,又内涵十二脏腑。所谓的六经病,既有十二经脉经气不利的病症,也包含十二脏腑生理功能失常所出现的病症。

日期:2013年8月24日 - 来自[经典研习]栏目
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随症治之不是中医主流

  现代意义“证”的历史,不超过60年。最初提出“证”,是为了强调中医学的“特色”和“优势”,是一种规定或者约定。

  “随症治之”只是针对大原则顾及不到,需要灵活处理的“坏病”的对症治疗,不能将它人为地抬高,成为“论治一切疾病的总方法”。所以,“随症治之”是针对“坏病”的应急对症治疗,并非《伤寒论》主流。

  “观其脉症,知犯何逆,随症治之。”这是张仲景为后人创立的治“坏病”的治则(注:现行很多书籍,此句中的“症”多为“证”。二者的区别详见后文)。而时下也有一种思潮很流行,即重视“方症对应”、“方病对应”等,关注方药超过了对人与病的关注。

  这种思潮的直接影响,就是“随症治之”,对症候群用方被现在很多中医学子、甚至中医学者误认为是中医“论治一切疾病的总方法”,但这是对中医“临症察机”、“见病知源”、“治病求本”主流和正确思维的歪曲和误解,需要警惕。

  是“随症治之”而非“随证治之”

  理解古人 先还文字原貌

  笔者认为,在刻意抬高“随症治之”的过程中,有一个桥梁——辨证论治,发挥了重要的作用。很多学者先假定了辨证论治的公理地位,然后在《伤寒论》中寻找理论依据,于是“随症治之”便被选中,并命名为“随证治之”。

  如果辨证论治不再拥有公理的地位,那么对“随证治之”的误解便容易得到纠正。如果古人并没有本质的、概括层面的“证”的概念,我们就应该还原古人本义的文字。只有还原了古人文章中的关键文字,我们才有可能更准确地理解古人所要表达的涵义。

  有学者认为,文字的问题,不必太认真,只要在当今中医界形成共识,相互讨论时可以明白对方在说什么就可以了。

  问题是中医历来强调“读经典”,读经典首先要做的就是读懂经典,如果文字的古今变迁影响到对原文的理解,就需要引起格外重视。我们首先要关注的不是今人之间的交流,而是与古人之间的交流。《论语·子路篇》曰:“必也正名……名不正则言不顺……君子于其言,无所苟而已矣。”因此,关于“证”的“正名”问题,不可忽视。

  症与证的渊源

  《汉语大字典》释“症”曰:“病象。有时也泛指疾病。也作‘證’。”而对“證”、“証”、“证”的解释则分别是:“證,病症。后作‘症’。”“証,同‘證’。”“证,‘證’的简化字。”由此可知:古代的“证”即现代的“症”,两者并没有实质的区别。也就是说,在古书中见到“证”,可以直接改为“症”。这样做,更利于读懂古医书。

  现代意义“证”的概念,历史究竟有多长?“证”和“症”有了明确区别,是从什么时候开始的呢?

  现代意义“证”的历史,不超过60年。最初提出“证”,是为了强调中医学的“特色”和“优势”,是一种规定或者约定,“不仅同传统中医学固有的概念和特点相抵触,而且违背了语言学的规律。”

  证、症的强行区分,发端于西学东渐之后,定型于20世纪50年代。谈“证”这个具有特定时代意义的概念,我们应该明白一个前提:目前习以为常、约定俗成的“中医基础理论学科”,是近代中医学界为沟通中西,适应时代潮流,以西医学为参照系,在“科学”化的背景下,将中医学中的某些固有内容作另行规定的产物。“证”的概念即其一。

  山东中医药大学张效霞所著的《回归中医——对中医基础理论的重新认识》一书认为,“证”作为一个固定概念出现,是在新中国成立后,“第二版中医学院教材编写之时”,并推测这样做是为了“尽量使中医基础理论沾染上‘辩证唯物论’色彩的缘故。”

  当前,如何评价辨证论治的历史功过需要另当别论,我们可以直接去做的,就是在读古书时见到“证”,可直接改为“症”。“随证治之”既然出现于《伤寒论》,直接统一为“随症治之”,当不存在异议。

  “随症治之”是应急之计 并非《伤寒论》主流

  《伤寒论》是将中医理法和经验方药成功结合的奠基之作,所以对中医临床影响深远,可以说是中医临床的源头和范例。

  很多学者在提出自己观点的时候,都会在《伤寒论》中找依据。不过在更早的时候就有学者提醒,各取所需、断章取义式的学习并不利于中医经典的传承。当前应该做的是“寻找本意读伤寒”的工作,尽量还原本意然后从中挖掘仲景的思想,那才是真正的善学者。

  谈到“随症治之”,先不要谈它的意义如何大。而应先将之还原到仲景的文字中,先弄明白仲景的本意,在这个前提下,再去“兼听则明”。

  《伤寒论》中,关于“随症治之”的直接表达和类似表达,有两处:

  一处为16条:“太阳病三日,已发汗,若吐、若下、若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与之也。观其脉症,知犯何逆,随症治之。”

  另一处为267条:“若已吐下、发汗、温针,谵语,柴胡汤证罢,此为坏病。知犯何逆,以法治之。”

  将此两条合参,我们可以容易地得出:汗吐下、温针等治疗后,病不解者为“坏病”,不能再用桂枝汤、柴胡汤。该怎么办呢?应该找到治疗错误的“逆”处,做对症的处理。“汗……吐……下……温针”与“坏病”、“逆”、“(随症)治之”,是紧密联系在一起的,不能割裂开来看。“随症治之”只是针对大原则顾及不到,需要灵活处理的“坏病”的对症治疗,不能将它人为地抬高,成为“论治一切疾病的总方法”。所以,“随症治之”是针对“坏病”的应急对症治疗,并非《伤寒论》主流。

  除了“随症治之”的对症治疗。《伤寒论》中还有哪些治疗方法呢?

  一是不厌其烦的日数表述,以及整齐划一的“欲解时”,所昭示的是时空统一的中医基本原理。(六经为病位,时间和空间通过中医“人与天地相应”的系统观念,统一为一个整体,于是出现了中医的时间医学。)根据这种原理的治疗,是以人为本、奉天承运的从理治疗,很多情况可以不用药。

  二是49条“表里实,津液自和,便自汗出愈。”58条“阴阳自和者,必自愈。”59条“勿治之,得……必自愈。”71条“欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。”93条“表里俱虚,其人因致冒,冒家汗出自愈。”145条“此为热入血室,无犯胃气及上二焦,必自愈。”341条“厥少热多者,其病当愈。”376条“……不可治呕,脓尽自愈。”398条“病新差,人强与谷……损谷则愈。”

  《伤寒论》中如此众多“愈”的表述,提示的是可以不用药“候气来复”的自愈,以及用药要不伤人体、为自愈扫清障碍、提供条件的健康治疗。

  三是《伤寒例》中讲到“不知病源,为治乃误”;《伤寒论》序中讲“平脉辨症……见病知源”。这两个“源”能告诉我们什么呢?是针对病因病机的综合治疗,与对症用方用药治疗有天壤之别。

  以上三点,只是初探,一定有很多不全面、不准确的地方,但是中医的精髓已经有所体现,这些才是中医的主流。不识病,只求方,为“执方欲加”者或为寻找“方剂的使用证据”者,追求的是下医之道。

  中医祖先对后人有治未病之病、欲病之病的更高层次的要求,《伤寒论》中已经做了很多明示。只要我们放下固执,便会看到一个更广阔的伤寒理法世界、便会更多地关注人、关注人为什么得病以及如何可以不得病。中国中医科学院仝小林教授讲过一句话:“对疾病认识和把握的程度,决定了疗效。”将关注的重点从方药上移开,落实到人和病上,笔者非常赞同。

日期:2013年6月6日 - 来自[临床讨论]栏目

整理刘渡舟医案二则

  吾曾有幸立雪伤寒大家刘渡舟师门两载,受益良多。刘老仙逝已一秩有二,师恩如海,不敢忘怀;值清明时节,洒泪执笔,谨以拙文遥祭刘老在天之灵。

  刘老尝谓“中医以辨证为先,惟《伤寒论》一书,独领风骚,而为中医之魂。医者不穷究仲景之书,譬犹‘兵家之废阵图,吏者之废律令也’。但是,学用《伤寒论》需讲求方法,然后得其门而入。子贡说过‘夫子之墙数仞,不得其门而入,不见宗庙之美,百官之富’”。喻《伤寒论》这堵墙坚厚,苟能穿入,达登堂入室,则“庙美官富”一览无遗,攻补寒热,无所不备,应用不穷,自然左右逢源,踏入“风景这边独好”之境!

  又谓“欲穿入《伤寒论》这堵‘数仞’之墙,必须从方证的大门而入”。《伤寒论》载方,后世誉为“经方”,特点是药少而精,出神入化,起死回生,效如桴鼓而为方书之祖。《伤寒论》的“证”,是反映疾病痛痒的一个客观“验证”,它是生理病理的客观产物。总之,认识疾病在于证,治疗疾病则在于方。

  今从刘老生前讲授及所遗验案,摭拾整理医案两则,以窥一代大家之不朽风范。

  手足厥冷案

  卞某,男,36岁。病手足厥冷,胀痛麻木,不堪其苦二年,厥冷时,手足汗出欲滴,其汗出随厥冷之轻重而变,厥重则汗多,厥轻则汗少,他医曾用右归、八味等而无效。视其人体格健壮,面颊丰腴,目炯有神,决非虚人之相,舌质红,脉沉弦有力,问其所若,答偶有腹胀,别无他疾。刘老诊毕,释曰:厥有种种,总不外“阴阳气不相顺接”之理,医者治当明辨,此非阳虚阴盛之寒厥,亦非热邪深伏之热厥。此患手足厥冷,乃肝胆气机郁结,疏泄不利,阳气受阻不能达于四末所致。本病临证遣药时,易与血虚寒厥之当归四逆相混淆,分辨要点是此案脉弦有力,而彼则脉细欲绝是“点睛”处。遂疏:柴胡、白芍、枳实、炙甘草各10克。5剂,日1剂,水煎服。

  服药1剂后,患者自觉有气从心下往下行走,直抵小腹,且腹中微微而动,矢气频频,顿感小腹宽舒,随之手足转温,汗出减少;药尽,四肢胀痛、麻木消失,但汗出仍不能止。上方加桂枝10克,煅牡蛎30克,意在桂枝配芍药以调和营卫,煅牡蛎敛汗以和阴阳。又投5剂,药后,厥回汗止,患者自以为病愈而未复诊。

  不日,旧病复发,厥、汗如初,为何药已奏效而不能根治?

  刘老搁笔思之,移时曰:“郁结之阳虽已通,但被阳郁所伤之阴未能及时滋补,阴不足而不能制阳,则反被阳逼而为汗,汗出更伤其阴,阳无偶则自郁而复厥,所以,郁阳之气宜疏,而阴弱又不可不救。”

  刘老遂疏四逆散与六味地黄汤合用,重用熟地30克,又服6剂,厥回冷消,汗出已止。此后未再复发。

  奔豚气案

  李某,男,60岁,自述每因气恼或精神紧张时,自觉有一股气从脐下或左或右向上冲逆,至心则悸动烦乱不安,至胸则憋闷呼吸不畅,此时须打开门窗、脱去上衣,能暂缓一时,甚时则满头大汗,有濒于死亡感,移时好转。中西屡治未愈,缠绵数年。

  刻诊:面色晦暗,鼻头微黑,大解尚调,小便短少,时有排不尽感,舌质淡胖,苔水滑,脉沉弦无力。此乃心肾阳虚,水寒之气上冲之奔豚证,治宜利水降冲。

  方药:茯苓30克,桂枝15克,炙甘草10克,大枣15枚(擘)。7剂,日1剂。嘱用“甘澜水”煎服。药尽而愈。

  奔豚病当用桂枝加桂为正治之方,刘老竟用欲作奔豚之苓桂甘枣而病霍然,诸生迷茫,求教于师。老师笑答:“其问甚善,孺子可教也。仲景之文,一定要读懂、读透,知常才能达变,掌握病机是关键所在,是患乃心肾阳虚,下焦水寒之气妄动,气水搏击、小便不利而致脐下悸动,水气上冲所经过的部位,必影响气机之有序运行,故而憋闷、悸动、烦乱等诸症生焉。故方中重用茯苓、桂枝,其量超过其他经方,使利水、平冲之力更大,但又虑其伤津,故用大枣15枚与炙甘草共补脾胃、生津液,寓防于治。”又曰:“欲作或已作奔豚皆可用苓桂甘枣汤治疗,但临证用苓桂甘枣必具脐下悸动上冲、小便不利、舌苔水滑、脉弦是着眼处,而桂枝加桂仅有平冲降逆之力,而无化气行水之功。”

日期:2013年4月14日 - 来自[名家医案]栏目
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“伤寒”知几何(下)

 《伤寒论》文题不符

  山东中医药大学李心机教授认为,学习《伤寒论》的主要方法是用心读原文,这是研究经方的宝贵心得。凡读懂《伤寒论》者、凡有一定文学知识者皆能发现:《伤寒论》文题不符,即全书是讲六经辨证和方证,伤寒只是表证之一,书中大部内容不但论治表证,而且论治里证、半表半里证;不但论治伤寒,而且论治中风;不但论治急性病,也论治慢性病;不但论治外感,而且论治内伤杂病;不但论治内科病,亦广泛论治外科、妇科、儿科等病,显然把书名称为《伤寒论》不合适,不符合仲景本意

  在此只举例书中几条即可知。如《伤寒论》第3条:“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者,名为伤寒。”这是说经方、张仲景所称之伤寒,是判定伤寒的主要概念和标准。这明确了伤寒是太阳病表阳证中以“或已发热,或未发热,必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧”为特点的证,它与中风一样是太阳病常见的表证,因中风证见汗出、恶风、脉浮缓,伤寒证见恶寒、无汗、脉浮紧故应区别对待。

  这里须注意,伤寒二字及伤寒证在经方、汤液早已出现,因它是经方医学最早遇到、经验最多的证。仲景书中398条有97条以伤寒冠首,即超过四分之一条文以伤寒冠首。不过还要注意的是,有许多条文不以伤寒冠首也是在讲伤寒证。如第31条:“太阳病,项背强几几、无汗、恶风,葛根汤主之。”第32条:“太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。”等,皆符合第3条的判定标准,都在论述伤寒。

  虽然,第3条对伤寒的定义、概念,适用于全书各条文,用其理解全书有关条文皆可相融相通。不过这不能成为以《伤寒》为书名的理由,因为,中风在临床、在仲景书中与伤寒同样多见,甚至书中论述中风的条文比伤寒还多,故以《伤寒论》或《中风论》为书名,皆不合经方本意,与《汤液》内容实质不相符。因仲景书是总结、论述经方的六经辨证理论和诸多方证,伤寒只是太阳病诸多病证之一,以《伤寒》为名不能涵盖六经证及各个方证,因此仲景论广汤液时绝不会以《伤寒论》命名。

  由于《伤寒论》文题不符,给人们带来很多困惑,故有人把伤寒释为“伤邪”,有人把伤寒释为广义和狭义等试图附会其说,更添迷惑。笔者认为问题的关键是文题不符、理论体系的混同,因此,书名正是王叔和以《内经》释《伤寒》的真实写照,是“家乘中不系祖祢而谱牒东邻”的结果。

  《伤寒论》书名始于王叔和

  杨绍伊的考证认为,王叔和整理仲景遗著时,未见张仲景论广的《汤液经》原本,主要依据了《胎胪药录》、《平脉辨证》二书,经三次整理始定名为《伤寒杂病论》,对此有三点可证:

  一是《伤寒论》原序有:“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》并《平脉辨证》为《伤寒卒病论》”,而杨绍伊、钱超尘、李茂如等考证,证实此段文字是王叔和加入,最早出现的《伤寒杂病论》书名,出自王叔和之手。

  二是王叔和除三撰《伤寒论》外,还撰《脉经》10卷,此书集汉前脉学之大成,也选撰了不少经方、汤液内容,选取《内经》、《难经》以及张仲景、华佗等有关论述分门别类。全书分述三部九候、寸口脉、二十四脉、脉法、伤寒、热病、杂病、妇儿病证的脉证治疗等。相反《汤液经》是不分伤寒、杂病的,“伤寒”、“杂病”首见于王叔和的《脉经》,这与仲景《论广汤液》分为伤寒、杂病一脉相承。

  三是杨绍伊谓:“虽然叔和之学非出自仲景,然于仲景书致力颇勤”,这是王叔和为仲景书起名的主要索引。王叔和于仲景书曾撰次三次,遗论、余论亦撰次两次,并力争不混入《内经》内容,但因受《难经》“伤寒有五”的影响,故在为仲景论著标注书名时,难免把《内》、《难》的伤寒与仲景论广的伤寒等同。这样把有关“三阴三阳”及“诸可与不可”的内容集在一起,定名为《伤寒论》;把认为属杂病的内容集在一起,定名为《金匮要略》,又把两者合在一起称《伤寒杂病论》。对此,王叔和在《伤寒论》序中已标明。

  总之,众多的考证说明:汉代无《伤寒论》书名,而是王叔和所起用。

  经方与医经的伤寒概念不同

  伤寒在经方与医经中(《内经》、《难经》)概念明显不同,《内经》、《难经》主要以病因立论,如“冬时严寒,万类深藏,君子周密,则不伤于寒,触冒之者,则名伤寒耳。”“凡有触冒霜露,体中寒即病者,谓之伤寒也。”由于是从病因立论,伤于寒后成热病,故《难经·五十八难》称“伤寒有五,有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病,其所苦各不同”,即把热性病统称为伤寒。这显然与《伤寒论》的伤寒概念不同。

  但成无己在注解《伤寒论》第3条时亦以病因作解:“经曰:凡伤于寒,则为热病,为寒气客于经中,阳经怫结而成热也。”因其是以病因注解经方第一人,对后世影响深远,由于他把《伤寒论》的伤寒解释为伤于寒,亦造成混乱。

  因此,李心机指出:“尽管业内的人士都在说着《伤寒论》,但是未必都认真地读过和读懂《伤寒论》,这是因为《伤寒论》研究史上的误读传统。”

  而经方的概念是人患病后,不论是急性病还是慢性病,症状反应在表的阳热实证(其概念、定义即是《伤寒论》第3条所述,是太阳病常见的表实证),是与太阳中风表虚证相对的证。这是人体初患病、正气旺,有能力与外邪抗争,有可能驱邪出表而自愈。如不能自愈,可用药辅助驱邪出表,即发汗解表。

  因此,经方伤寒的概念,是人患病后症状反应在表的表实证,无论是急性病或是慢性病,不论是传染病和内伤杂病,均是患病后症状反应在表的实证。其证的特点是正气旺盛,抗病力强,多有自愈倾向,或辅以解表药发汗可愈。其不愈传里或半表半里亦不致于死,即经方理论对疾病规律的观察。

  而《伤寒论》六经实质表证轻、里证重,人之死,不会死于表证伤寒,而多死于里证。亦可知伤寒论序称:“建安纪年以来,犹未十稔,其死亡者,三分有二,伤寒十居其七”,不是经方家言。

  从上可知,伤寒二字是中医两大理论体系常见的病证名,由于理论体系的不同,其概念、定义有明显不同。即《内经》、《难经》是以病因论,多谓伤寒是伤于寒而成热病;经方的伤寒是以症状反应论,仅指在表的太阳表实证。

  明于此,如能区别对待,不再混淆概念,既可读懂《伤寒论》,亦可读懂《内经》、《难经》,寒温之争自然消除。以上仅是个人读书的一点体会。当否,望同道共讨之。

日期:2013年4月8日 - 来自[临床讨论]栏目
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