主题:《医宗金鉴》

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《医宗金鉴》痔疮诊治学术思想探源

【关键词】  《医宗金鉴》 痔疮 学术思想

《医宗金鉴》约成书于1742年,由吴谦主持整理总结清以前的中医学术成就。其中《外科心法要诀》由当时的御医祁宏源编纂。祁宏源为《外科大成》作者祁坤之孙。祁宏源在《外科大成》序中说“今上谕太医院判官吴谦等纂医宗金鉴一书,以源世外科医,钦命纂修。源识简学陋,何所与能,惟悉取先王父大成之意旨而敷扬之耳。”故后世认为《医宗金鉴》之《外科心法要诀》是以《外科大成》为蓝本写成。但是,笔者将《外科心法要诀》痔疮篇经与《外科大成》、《外科正宗》等医籍比对,略有异议,简述如下。

  1 关于痔漏的概念

  《医宗金鉴》的痔疮篇包括痔与肛漏。开篇即有“此证系肛门生疮,有生于肛门内者,有生于肛门外者。初起成儡,不破者为痔,易治;破溃而出脓血,黄水浸淫,淋漓久不止者为漏,难痊。”

  考《外科大成》痔漏篇,已将痔漏清晰分开,沿用赵真子家传的本的“二十四痔”及肛漏的“漏有八”的说法。与《医宗金鉴》完全不同。

  再看《外科正宗》有“久则崩溃成漏,新则坠重刺疼,甚者粪从孔出,血从窍流,气血日有所伤,形容渐有所削,若不早治,终能伤人”的说法,与《医宗金鉴》颇为相似。

  上溯到金元以前,最为普遍的说法是痔久不愈成漏。如《儒门事亲》有痔“不愈,变为漏”;《兰室秘藏》有“痔疾若破,谓之痔漏”;《东垣十书》有患痔疾若“稍纵嗜欲,腐溃脓血,或逗留淫汁,岁月已深,旁穿窍穴,即变痔漏”;《丹溪心法》有“诸痔久不愈,必至穿穴为漏”;《永类钤方》有“五痔,久不治,则成漏”等。可见《医宗金鉴》痔疮采用通行的说法。

  2 关于痔漏的分类

  《医宗金鉴》认为痔疮的各种名称均“名因形起”,当时有二十四种分类。但从二十四痔图的名称却与《外科大成》列赵真子家传本的“二十四痔”差别较大,详见表1,也不能说明是沿用的《外科大成》说法。表1 元明清不同时期二十四痔比较表

  同时,更加强调这种分类临床意义并不大,主要还是按病因病机分类的观点。故在原书中并没有像《外科大成》那样,对二十四痔详细描述。

  3 关于痔疮的病因病机

  《医宗金鉴》认为痔疮的发病之因“总不外乎醉饱入房,筋脉横解,精气脱泄,热毒乘虚下注;或忧思太过,蕴积热毒,愤郁之气,致生风、湿、燥、热,四气相合而成。”并将临床症状进一步分析,认为“如结肿胀闷成块者,湿盛也;结肿痛如火燎,二便闭者,大肠、小肠热盛也;结肿多痒者,风盛也;肛门围绕,折纹破裂,便结者,火燥也。”

  《外科大成》论痔漏的发病机理说“予阅内经惟云:因而饱食,筋脉横解,肠澼为痔,盖为饱食则伤脾土,脾土伤则不能荣养肺金,肺金失养,则肝木无制,而生心火,侮肺金克脾土,于是可所胜而侮所不胜也,然饱食而成此症者,必有其因,其因惟何,盖因饱食之后,或暴怒,或努力,或枯坐,或酒色妇人或产难,小儿或夜啼等因,致使气血纵横,经络交错,流注肛门而成此痔矣”,其按脏腑五行的说法,盖采用《兰室秘藏》的说法,但并未在《医宗金鉴》中被采用。症状分析“如其肿者湿也,痛者火也,痒者风也,闭结者燥也。”基本相同。

  考《兰室秘藏》在论述秦艽苍术汤时有“大肠头成块者,湿也;作大痛者,风也;若大便燥结者,主病兼受火邪,热结不通也。”可见其观点可能源于金元的该种说法。《医宗金鉴》最大的特点是将各种症状综合分析,更加适合临床。特别是“肛门围绕,折纹破裂,便结者,火燥也”成为现代肛裂分析诊治的主要中医依据。

  4 关于痔漏的证候

  (1)以肿块为主要症状的痔疮描述为“结肿胀闷成块”、“结肿痛如火燎”、“结肿多痒”、 “坚硬”、“顶大蒂小”、“顶小蒂大”,也有“内痔不出”。(2)以便秘为主要症状的痔疮:描述为“二便闭”、“肛门围绕,折纹破裂,便结”。(3)以便血为主要症状的痔疮:描述为“血箭痔,生于肛门或里或外,堵塞坠胀,每逢大便用力,则鲜血急流如箭”可在“粪前粪后”;“肠风下血,点滴而出”有“粪前”和“粪后”出血的区别,为酒毒,进一步发展,可出现“唇白,面色萎黄,四肢无力”的气血两虚症状。(4)以疼痛为主要症状的痔疮:从“俱用止痛如神汤”可知。(5)勤苦劳役,负重远行,以致气血交错而生痔。(6)有产后用力太过而生痔。(7)有久泻、久痢而生痔。(8)有久患痔而后咳嗽者,取效甚难。(9)久病咳嗽而后生痔者,多致不救。”(10)痔已通肠,污从漏孔出。(11)漏有管。

  5 关于痔漏的治疗

  《医宗金鉴》重视内外同治,至今仍是我们诊治痔疮的宗旨。(1)痔漏初起:“初俱服止痛如神汤消解之,外俱用菩提露或田螺水点之。” 止痛如神汤出自《外科启玄》,与秦艽苍术汤药物相同,显然是遵从金元至明的观点,不似《外科大成》首用凉血地黄汤。(2)痔漏肿块:“若坚硬者,以五倍子散,唾津调涂之,兼用朴硝、葱头煎汤洗之。”五倍子散见于《外科正宗》,仅有“朴硝、葱头煎汤洗之”稍有《外科大成》的影子,即“熏洗方”(药物组成为地骨皮、槐花、韭菜根、朴硝、白矾、苏叶、葱头7味药,水煎沸后,倒入筒内,令患者坐在上面,四周遮盖,尽量不要透出药气,先熏后洗,待痔出黄水最好)。(3)外痔:“顶大蒂小者,用线勒于痔根,每日紧线,其痔枯脱,随以月白珍珠散撒之收口;亦有顶小蒂大者,用枯痔散枯之。”则符合《外科大成》之意,有“凡痔头大根小者,以线扎之。头小根大者,用药枯之。”,但是所用药线及枯药均不是《外科大成》中记载的。(4)内痔:“内痔不出者,用唤痔散填入肛门,其痔即出;随以朴硝、葱头煎汤洗之。”唤痔散可见于《外科大成》,但也见于较早的《外科正宗》,均相同。(5)“又有因勤苦劳役,负重远行,以致气血交错而生痔者,俱用止痛如神汤加减服之。” 《外科大成》未见此种治法及方剂,分析同前。(6)“又有血箭痔,生于肛门或里或外,堵塞坠胀,每逢大便用力,则鲜血急流如箭;不论粪前粪后,由肠胃风热,而兼暴怒成之。初服生熟三黄丸,若唇白,面色萎黄,四肢无力,属气血俱虚,宜十全大补汤倍川芎、参、芪服之,外用自己小便洗之,童便热洗亦可,其血自止。”此为《外科正宗》治法,只是将二地三黄汤之名改为生熟三黄汤。(7)“亦有肠风下血,点滴而出粪前者,宜防风秦艽汤” 防风秦艽汤为《外科正宗》治疗痔疮所出第一方,出自金元《东垣十书》、《丹溪心法》。(8)“粪后出血者,为酒毒,宜服苦参地黄丸。效后必多服脏连丸二、三料除根。”苦参地黄丸为《外科大成》方。(9)“又有产后用力太过而生痔者,宜补中益气汤,加桃仁、红花、苏木服之。又有久泻、久痢而生痔者,宜补中益气汤加槐花、皂荚子煅末服之。”(10)“如痔已通肠,污从漏孔出者,用胡连追毒丸酒服之;服后脓水反多者,药力到也,勿以为惧。如漏有管者,用黄连闭管丸服之,可代针刀药线之力。凡痔未破已破及成漏者,俱用却毒汤烫洗。”却毒汤为《医宗金鉴》特有,其药物组成为“瓦松、马齿苋、甘草(生)各五钱,川文蛤、川椒、苍术、防风、葱白、枳壳、侧柏叶各三钱,焰硝一两,水五碗,煎三碗。先熏后洗,日用3次。”另“或用喇叭花煎汤(喇叭花即土地黄苗),日洗2次。”见于《外科大成》家传痔漏方,原文为“家传痔漏方 喇叭花,(即二地黄苗也)三月内未开花时,连根采来,阴乾,每用五钱,水三碗,煎二碗,滚两三次,另用韭叶五钱,用酒水各一锺,煎八分,空腹服,渣午後服,隔二日再一服,内外如式治之,一切新久痔漏,1月除根。”

  6 关于痔漏的方剂

  《医宗金鉴》所列主治方剂13首,出自《外科正宗》有10首之多,包括田螺水、五倍子散、药线、枯痔散、唤痔散、生熟三黄汤、防风秦艽汤、脏连丸、胡连追毒丸、黄连闭管丸;而出自《外科大成》仅有2首,即苦参地黄丸,另家传痔漏方1首。可见《外科正宗》在治疗痔疮方面对《医宗金鉴》的影响之大。但是,《医宗金鉴》也有自己明显的观点,如开门首方即不同,用止痛如神汤,而《外科大成》用凉血地黄汤,《外科正宗》用防风秦艽汤,此三方剂成为后世治疗肛门疾病的基本方;如创制外洗方剂却毒汤,一直沿用至今。

  7 小结

  通过以上分析,可以看出《医宗金鉴》在痔疮的诊治方面,基本上宗《外科正宗》,参以《外科大成》,基本反映了清以前中医诊治痔疮的学术成就。治疗痔漏主张采用内服、外洗、枯痔、闭管、收口等方法综合治疗。

  


作者单位:252600 山东聊城,聊城市第二人民医院

日期:2010年1月13日 - 来自[2009年第10卷第7期]栏目
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(一)病名

  清·尤怡《金匮翼》:“虚劳,一曰虚损。盖积劳成虚,积虚成弱,积弱成损也。虚者,空虚之谓。损者,破散之谓。”清·吴谦《医宗金鉴》:“虚者,阴阳、气血、荣卫、精神、骨髓、津液不足是也。损者,外而皮、脉、肉筋、骨,内而肺、心、脾、肝、肾消损是也。”清·沈金鳌《杂病源流犀烛》:“虚者,气血之虚。损者,脏腑之损。虚久致损,五脏皆有。”

  以上论述,较全面地解释了虚损之病名并阐其病机、病性、病理演变。


 

日期:2008年5月21日 - 来自[一、古代文献研究]栏目

黄耆桃红汤

  治产后抽风,两目天吊,口角流涎,项背反张,昏沉不省人事。

  黄耆八两生 桃仁三钱研 红花二钱

  水煎服。

  妇科以《济阴纲目》为最,《医宗金鉴》择其方论,纂为歌诀,令人易读易记。惟抽风一症,方不效,余已补之。
日期:2006年12月14日 - 来自[医林改错]栏目
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浅谈《医宗金鉴》痹病的辨证施治

  《医宗金鉴》将痹病总括为:“三痹之因风寒湿,五痹筋骨脉肌皮,风胜行痹寒痹痛,湿胜着痹重难支。皮麻肌木脉色变,筋挛骨重遇邪时,复感于邪入藏府,周同脉痹不相移”,说的是风寒湿三气杂合侵入肌体,留注经络、关节、痹阻气血、气血运行不畅而发此病,风邪偏胜者,其痛游走不定,故曰:行痹。寒邪偏胜者,其痛甚苦难忍,故曰:痛痹。湿邪偏胜者,其痛重着,粘滞、固定,故曰:着痹。此为病之因而得名,曰:三痹也。又有五痹者,谓皮、脉、肌、筋、骨之痹也。秋天感受风寒湿邪为皮痹,皮肤麻木且轻微痛痒。夏天感受风寒湿邪为脉痹,血脉中气血运行不畅,因而血脉颜色发生改变。长夏感受风寒湿邪为肌痹,肌肉顽木不知痛痒。春天感受风寒湿邪为筋痹,筋挛节痛弯屈不能伸直。冬天感受风寒湿邪为骨痹,骨重酸痛不能抬举。曰入藏府者,谓内舍五藏之痹也。以皮痹未愈,每次感受风寒湿邪,内侵于肺而产生肺痹,症见:胸满,烦躁,喘气,咳嗽。脉痹未愈,再次感受风寒湿邪,内侵于心而产生心痹。症见:心烦,心悸,嗌干,噫气,有时则惊恐不安。肌痹未愈,复感风寒湿邪,内侵于脾而产生脾痹。症见:呕涎,心下痞硬,四肢重着乏力。筋痹未愈,复感风寒湿邪,内侵于肝而产生肝痹。症见:喜饮,小便数多,夜卧则惊太息。骨痹未愈,复感风寒湿邪,内侵于肾而产生肾痹。症见:腹胀,尻以代踵,足挛不伸,脊以代头,伛偻不直。此皆以病时,感受风寒湿邪,及受病之处而命名,曰:五痹。此外还有肠痹,症见:喜饮,便秘,腹不胀且腹泻,腹不泻则腹胀。胞痹,症见:少腹胞中,按如沃汤状而痛,小便秘涩,鼻流清涕之证。三焦之痹附于膀胱,从小道也。胃痹附于大、小二肠,从传化也。胆为清净之府,不受痹邪,故曰:无忧也。周痹在血脉之中随脉上下为病,故同脉痹,但患有定处,不似脉痹左右相移也,现代所说的痛风、流火、历节风,皆行痹之俗名也。

  《医宗金鉴》将痹病施治为“痹虚加减小续命,痹实增味五痹汤,麻桂红花芷葛附,虎羊耆草二防羌。”气虚之人,病诸痹也,宜用加减小续命汤。风胜行痹倍防风,寒胜痛痹倍附子,湿胜着痹倍防己,皮痹加黄芪或桂枝,皮脉痹加姜黄或加红花,肌痹加葛根或加白芷,筋痹加羚羊角或川断,骨痹加虎骨或加狗脊。有汗减麻黄,便溏减防己,寒胜减黄芩加干姜,热胜减附子加石膏,加减治之。气血实之人病诸痹也。宜用增味五痹汤,即麻黄、桂枝、红花、白芷、葛根、附子、虎骨、羚羊角、黄芪、甘草、防风、防己、羌活。行痹以羌活、防风为主。痛痹以麻黄、附子为主,着痹以防己、羌活为主,皮痹以黄芪、桂枝皮为主,脉痹以红花、桂枝为主。肌痹以葛根、白芷为主。筋痹以羚羊角为主。医宗金鉴“三痹十全无白术,牛秦续杜细独防,独活加桑除耆续,入藏乘虚久痹方。”痹入藏腑证用三痹汤加减,即十全大补去白术,加牛膝、秦艽、续断、杜仲、细辛、独活、防风,独活寄生汤,即三痹汤加桑寄生除黄芪、续断,意在补益气血的同时祛风除湿:攻补兼施,“蠲痹冷痹身寒厥,附归耆草桂羌防,肌热如火名热痹,羚犀升阳散火散”,意为蠲痹汤即附子、当归、黄芪、炙草、官桂、羌活、防风治疗冷痹之身寒无热,四肢厥冷之症,加味升阳散火汤,即:升阳散火汤加羚犀角,治疗热痹之肌热如火之症。

  作者单位: 433200 湖北洪湖,洪湖市中医院

  (编辑:宋冰)

日期:2006年9月5日 - 来自[2006年第2卷第1期]栏目

镟根疳

镟根疳   病证名。指下疳生于尿道口旁者。出《医宗金鉴》卷六九。症见患处有棕眼小孔,孔内作痒,用手挤捻后可有少量脓液流出。证治可参见下疳条。
日期:2006年1月12日 - 来自[字母X]栏目
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旋耳疮

旋耳疮   病名。系指发生于耳廓根部的湿疮。见《医宗金鉴》卷六十五。该病初发时可见耳根部皮肤潮红,继之渗出黄水,湿烂作痒,搔破则流血水,缠绵难愈。本病多见于小儿,系由于胆脾二经湿热上蒸或耳道流脓延及外耳所致。又名月蚀疮,月镟疮。即今之外耳湿疹。治宜清热除湿,方用龙胆泻肝汤,也可外用黄连、枯矾等份研末敷之。
日期:2006年1月12日 - 来自[字母X]栏目

袖口疳

袖口疳   病名。疳疮之一种。指下疳生于阴茎处,症见外皮肿胀包裹者。见《医宗金鉴》卷六十九。
日期:2006年1月12日 - 来自[字母X]栏目
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绣球风

绣球风   病名。指生于阴囊部之疮疹。出《医宗金鉴》卷六十九。即肾囊风。详见该条。
日期:2006年1月12日 - 来自[字母X]栏目
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