以某食用植物油为样品，利用GC/MS和Cleanert PAE固相萃取柱建立对16种邻苯二甲酸酯类化合物的检测方法。
二、仪器及试剂 仪器：Agilent7890/5975 GC/MS；离心机；万分之一天平；涡旋混合器；超声仪；氮吹仪； 试剂： Cleanert PAE柱为天津博纳艾杰尔科技有限公司产品；16种邻苯二甲酸酯混标（1000ppm）；乙腈（色谱纯）；正己烷（色谱纯）；乙酸乙酯（色谱纯）；三、实验过程
3.1 样品处理 用万分之一天平取0.1g食用植物油，置于玻璃样品瓶中，加入3mL乙腈，涡旋2min，超声2min，以4000r/m离心2min，将上清液转移至另一干净样品瓶中，于40℃氮气吹干，加入1mL正己烷，摇匀，作为待净化液。 SPE过程如下： （1）活化：用5mL正己烷活化Cleanert PAE柱； （2）上样：将待净化液全部上样； （3）淋洗：10mL乙酸乙酯/正己烷（1:99，v/v）； （4）洗脱：5mL乙酸乙酯/正己烷（1:1，v/v）；将洗脱液于40℃下氮气吹干，加入1mL乙腈，涡旋混合1min，超声1min，4000r/m离心2min，取上清液进GC/MS测定。
3.2 标准曲线绘制
将16种邻苯二甲酸酯混标用正己烷稀释成20ppb、50ppb、100 ppb、200 ppb、500 ppb、1ppm、2ppm，用GC/MS进行测定，根据定量离子绘制标准曲线。所选定量离子及各个物质的标准曲线见附录1、附录3。
3.3 GC/MS条件
色谱柱：DA-5MS 30m*0.25mm*0.25μm 进样口：250℃，不分流进样 程序升温：50℃（1min）20℃/min 220℃（1min）5℃/min 280℃（4min） 进样量：1μL 流速：1 mL/min 接口温度：280℃ 电离方式：EI 电离能量：70eV 溶剂延迟：7min四、实验结果
4.1 谱图在上述色谱条件下，16种邻苯二甲酸酯类化合物的谱图如图1所示。
图1 16种邻苯二甲酸酯类化合物选择离子色谱图（500ppb） 出峰顺序依次为：邻苯二甲酸二甲酯(DMP)、邻苯二甲酸二乙酯(DEP)、邻苯二甲酸二异丁酯(DIBP)、邻苯二甲酸二丁酯(DBP)、邻苯二甲酸二(2-甲氧基)乙酯(DMEP)、邻苯二甲酸二(4-甲基-2-戊基)酯(BMPP)、邻苯二甲酸二(2-乙氧基)乙酯(DEEP)、邻苯二甲酸二戊酯(DPP)、邻苯二甲酸二己酯(DHXP)、邻苯二甲酸丁基苄基酯(BBP)、邻苯二甲酸二(2-丁氧基)乙酯(DBEP)、邻苯二甲酸二环己酯(DCHP)、邻苯二甲酸二(2-乙基)己酯(DEHP)、邻苯二甲酸二苯酯、邻苯二甲酸二正辛酯(DNOP)、邻苯二甲酸二壬酯(DNP) 说明：由于邻苯二甲酸二甲酯、邻苯二甲酸二异丁酯、邻苯二甲酸二丁酯、邻苯二甲酸二(2-乙基)己酯是常见的增塑剂，在溶剂中会有些残留，容易在检测时造成它们的回收率和RSD不理想。建议计算时扣除溶剂空白。 表2 16种邻苯二甲酸酯类化合物定量离子及辅助定量离子 附录2 食用油样品加标色谱图 图2 食用油中加标色谱图（最后定容浓度为100ppb）
图3 食用油中加标色谱图（最后定容浓度为500ppb）
图2、图3中，样品出峰顺序依次为：邻苯二甲酸二甲酯(DMP)、邻苯二甲酸二乙酯(DEP)、邻苯二甲酸二异丁酯(DIBP)、邻苯二甲酸二丁酯(DBP)、邻苯二甲酸二(2-甲氧基)乙酯(DMEP)、邻苯二甲酸二(4-甲基-2-戊基)酯(BMPP)、邻苯二甲酸二(2-乙氧基)乙酯(DEEP)、邻苯二甲酸二戊酯(DPP)、邻苯二甲酸二己酯(DHXP)、邻苯二甲酸丁基苄基酯(BBP)、邻苯二甲酸二(2-丁氧基)乙酯(DBEP)、邻苯二甲酸二环己酯(DCHP)、邻苯二甲酸二(2-乙基)己酯(DEHP)、邻苯二甲酸二苯酯、邻苯二甲酸二正辛酯(DNOP)、邻苯二甲酸二壬酯(DNP)
附录3 
峰号
化合物
简称
保留时间
加标浓度100ppb
加标浓度500ppb
平均回收率
RSD(n=5)
平均回收率
RSD(n=5)
1
邻苯二甲酸二甲酯
DMP
8.315
150.35%
15.19%
165.61%
3.72%
2
邻苯二甲酸二乙酯
DEP
9.185
141.48%
15.09%
109.62%
2.99%
3
邻苯二甲酸二异丁酯
DIBP
10.96
121.48%
8.11%
70.87%
6.94%
4
邻苯二甲酸二丁酯
DBP
11.723
80.13%
15.75%
91.53%
25.75%
5
邻苯二甲酸二(2-甲氧基)乙酯
DMEP
12.073
111.25%
10.09%
98.52%
5.55%
6
邻苯二甲酸二(4-甲基-2-戊基)酯
BMPP
12.828
102.90%
8.50%
82.96%
3.85%
7
邻苯二甲酸二(2-乙氧基)乙酯
DEEP
13.167
104.08%
7.08%
95.11%
3.73%
8
邻苯二甲酸二戊酯
DPP
13.54
92.05%
6.62%
88.51%
4.17%
9
邻苯二甲酸二己酯
DHXP
15.718
91.04%
5.48%
89.17%
4.95%
10
邻苯二甲酸丁基苄基酯
BBP
15.875
100.67%
5.69%
97.01%
5.20%
11
邻苯二甲酸二(2-丁氧基)乙酯
DBEP
17.342
89.50%
5.72%
96.64%
5.34%
12
邻苯二甲酸二环己酯
DCHP
18.006
84.37%
6.96%
88.87%
5.52%
13
邻苯二甲酸二(2-乙基)己酯
DEHP
18.243
79.39%
5.31%
80.02%
8.67%
14
邻苯二甲酸二苯酯
—
18.393
70.02%
9.31%
66.12%
3.96%
15
邻苯二甲酸二正辛酯
DNOP
20.669
79.56%
7.48%
82.41%
5.88%
16
邻苯二甲酸二壬酯
DNP
23.24
77.41%
13.90%
74.98%
5.95%
序号
保留时间/min
中文名称
英文缩写
定量离子
辅助定量离子
1
8.315
邻苯二甲酸二甲酯
DMP
163
77
2
9.185
邻苯二甲酸二乙酯
DEP
149
177
3
10.96
邻苯二甲酸二异丁酯
DIBP
149
223
4
11.723
邻苯二甲酸二丁酯
DBP
149
223
5
12.073
邻苯二甲酸二(2-甲氧基)乙酯
DMEP
59
149、193
6
12.828
邻苯二甲酸二(4-甲基-2-戊基)酯
BMPP
149
251
7
13.167
邻苯二甲酸二(2-乙氧基)乙酯
DEEP
45
72
8
13.54
邻苯二甲酸二戊酯
DPP
149
237
9
15.718
邻苯二甲酸二己酯
DHXP
149
104、76
10
15.875
邻苯二甲酸丁基苄基酯
BBP
149
91
11
17.342
邻苯二甲酸二(2-丁氧基)乙酯
DBEP
149
223
12
18.006
邻苯二甲酸二环己酯
DCHP
149
167
13
18.243
邻苯二甲酸二(2-乙基)己酯
DEHP
149
167
14
18.393
邻苯二甲酸二苯酯
—
225
77
15
20.669
邻苯二甲酸二正辛酯
DNOP
149
279
16
23.24
邻苯二甲酸二壬酯
DNP
149
57、71 
《不同基质食品中邻苯二甲酸酯的检测的系统解决方案》更新之二
一、实验目的
以某食用植物油为样品，利用GC/MS和Cleanert PAE固相萃取柱建立对16种邻苯二甲酸酯类化合物的检测方法。
二、仪器及试剂
仪器：Agilent7890/5975 GC/MS；离心机；万分之一天平；涡旋混合器；超声仪；氮吹仪；
试剂： Cleanert PAE柱为天津博纳艾杰尔科技有限公司产品；16种邻苯二甲酸酯混标（1000ppm）；乙腈（色谱纯）；正己烷（色谱纯）；乙酸乙酯（色谱纯）；
三、实验过程
3.1 样品处理
用万分之一天平取0.1g食用植物油，置于玻璃样品瓶中，加入3mL乙腈，涡旋2min，超声2min，以4000r/m离心2min，将上清液转移至另一干净样品瓶中，于40℃氮气吹干，加入1mL正己烷，摇匀，作为待净化液。
SPE过程如下：
（1）活化：用5mL正己烷活化Cleanert PAE柱；
（2）上样：将待净化液全部上样；
（3）淋洗：10mL乙酸乙酯/正己烷（1:99，v/v）；
（4）洗脱：5mL乙酸乙酯/正己烷（1:1，v/v）；
将洗脱液于40℃下氮气吹干，加入1mL乙腈，涡旋混合1min，超声1min，4000r/m离心2min，取上清液进GC/MS测定。
3.2 标准曲线绘制
将16种邻苯二甲酸酯混标用正己烷稀释成20ppb、50ppb、100 ppb、200 ppb、500 ppb、1ppm、2ppm，用GC/MS进行测定，根据定量离子绘制标准曲线。所选定量离子及各个物质的标准曲线见附录1、附录3。
3.3 GC/MS条件
色谱柱：DA-5MS 30m*0.25mm*0.25μm
进样口：250℃，不分流进样
程序升温：50℃（1min）20℃/min 220℃（1min）5℃/min 280℃（4min）
进样量：1μL
流速：1 mL/min
接口温度：280℃
电离方式：EI
电离能量：70eV
溶剂延迟：7min
四、实验结果
4.1 谱图在上述色谱条件下，16种邻苯二甲酸酯类化合物的谱图如图1所示。
图1 16种邻苯二甲酸酯类化合物选择离子色谱图（500ppb）
出峰顺序依次为：邻苯二甲酸二甲酯(DMP)、邻苯二甲酸二乙酯(DEP)、邻苯二甲酸二异丁酯(DIBP)、邻苯二甲酸二丁酯(DBP)、邻苯二甲酸二(2-甲氧基)乙酯(DMEP)、邻苯二甲酸二(4-甲基-2-戊基)酯(BMPP)、邻苯二甲酸二(2-乙氧基)乙酯(DEEP)、邻苯二甲酸二戊酯(DPP)、邻苯二甲酸二己酯(DHXP)、邻苯二甲酸丁基苄基酯(BBP)、邻苯二甲酸二(2-丁氧基)乙酯(DBEP)、邻苯二甲酸二环己酯(DCHP)、邻苯二甲酸二(2-乙基)己酯(DEHP)、邻苯二甲酸二苯酯、邻苯二甲酸二正辛酯(DNOP)、邻苯二甲酸二壬酯(DNP)
4.2 加标回收率及精密度 取5份食用油，在食用油中加入一定量的标准品，按照样品处理方法（3.1）做5份平行样品，回收率及方法精密度见表1。所得色谱图见附录2。 表1 食用油中16种邻苯二甲酸酯类化合物的添加回收率及精密度| 峰号 | 化合物 | 简称 | 保留时间 | 加标浓度100ppb | 加标浓度500ppb | ||
| 平均回收率 | RSD(n=5) | 平均回收率 | RSD(n=5) | ||||
| 1 | 邻苯二甲酸二甲酯 | DMP | 8.315 | 150.35% | 15.19% | 165.61% | 3.72% |
| 2 | 邻苯二甲酸二乙酯 | DEP | 9.185 | 141.48% | 15.09% | 109.62% | 2.99% |
| 3 | 邻苯二甲酸二异丁酯 | DIBP | 10.96 | 121.48% | 8.11% | 70.87% | 6.94% |
| 4 | 邻苯二甲酸二丁酯 | DBP | 11.723 | 80.13% | 15.75% | 91.53% | 25.75% |
| 5 | 邻苯二甲酸二(2-甲氧基)乙酯 | DMEP | 12.073 | 111.25% | 10.09% | 98.52% | 5.55% |
| 6 | 邻苯二甲酸二(4-甲基-2-戊基)酯 | BMPP | 12.828 | 102.90% | 8.50% | 82.96% | 3.85% |
| 7 | 邻苯二甲酸二(2-乙氧基)乙酯 | DEEP | 13.167 | 104.08% | 7.08% | 95.11% | 3.73% |
| 8 | 邻苯二甲酸二戊酯 | DPP | 13.54 | 92.05% | 6.62% | 88.51% | 4.17% |
| 9 | 邻苯二甲酸二己酯 | DHXP | 15.718 | 91.04% | 5.48% | 89.17% | 4.95% |
| 10 | 邻苯二甲酸丁基苄基酯 | BBP | 15.875 | 100.67% | 5.69% | 97.01% | 5.20% |
| 11 | 邻苯二甲酸二(2-丁氧基)乙酯 | DBEP | 17.342 | 89.50% | 5.72% | 96.64% | 5.34% |
| 12 | 邻苯二甲酸二环己酯 | DCHP | 18.006 | 84.37% | 6.96% | 88.87% | 5.52% |
| 13 | 邻苯二甲酸二(2-乙基)己酯 | DEHP | 18.243 | 79.39% | 5.31% | 80.02% | 8.67% |
| 14 | 邻苯二甲酸二苯酯 | — | 18.393 | 70.02% | 9.31% | 66.12% | 3.96% |
| 15 | 邻苯二甲酸二正辛酯 | DNOP | 20.669 | 79.56% | 7.48% | 82.41% | 5.88% |
| 16 | 邻苯二甲酸二壬酯 | DNP | 23.24 | 77.41% | 13.90% | 74.98% | 5.95% |
说明：由于邻苯二甲酸二甲酯、邻苯二甲酸二异丁酯、邻苯二甲酸二丁酯、邻苯二甲酸二(2-乙基)己酯是常见的增塑剂，在溶剂中会有些残留，容易在检测时造成它们的回收率和RSD不理想。建议计算时扣除溶剂空白。
附录1表2 16种邻苯二甲酸酯类化合物定量离子及辅助定量离子
| 序号 | 保留时间/min | 中文名称 | 英文缩写 | 定量离子 | 辅助定量离子 |
| 1 | 8.315 | 邻苯二甲酸二甲酯 | DMP | 163 | 77 |
| 2 | 9.185 | 邻苯二甲酸二乙酯 | DEP | 149 | 177 |
| 3 | 10.96 | 邻苯二甲酸二异丁酯 | DIBP | 149 | 223 |
| 4 | 11.723 | 邻苯二甲酸二丁酯 | DBP | 149 | 223 |
| 5 | 12.073 | 邻苯二甲酸二(2-甲氧基)乙酯 | DMEP | 59 | 149、193 |
| 6 | 12.828 | 邻苯二甲酸二(4-甲基-2-戊基)酯 | BMPP | 149 | 251 |
| 7 | 13.167 | 邻苯二甲酸二(2-乙氧基)乙酯 | DEEP | 45 | 72 |
| 8 | 13.54 | 邻苯二甲酸二戊酯 | DPP | 149 | 237 |
| 9 | 15.718 | 邻苯二甲酸二己酯 | DHXP | 149 | 104、76 |
| 10 | 15.875 | 邻苯二甲酸丁基苄基酯 | BBP | 149 | 91 |
| 11 | 17.342 | 邻苯二甲酸二(2-丁氧基)乙酯 | DBEP | 149 | 223 |
| 12 | 18.006 | 邻苯二甲酸二环己酯 | DCHP | 149 | 167 |
| 13 | 18.243 | 邻苯二甲酸二(2-乙基)己酯 | DEHP | 149 | 167 |
| 14 | 18.393 | 邻苯二甲酸二苯酯 | — | 225 | 77 |
| 15 | 20.669 | 邻苯二甲酸二正辛酯 | DNOP | 149 | 279 |
| 16 | 23.24 | 邻苯二甲酸二壬酯 | DNP | 149 | 57、71 |
附录2
食用油样品加标色谱图
图2 食用油中加标色谱图（最后定容浓度为100ppb）
图3 食用油中加标色谱图（最后定容浓度为500ppb）
图2、图3中，样品出峰顺序依次为：邻苯二甲酸二甲酯(DMP)、邻苯二甲酸二乙酯(DEP)、邻苯二甲酸二异丁酯(DIBP)、邻苯二甲酸二丁酯(DBP)、邻苯二甲酸二(2-甲氧基)乙酯(DMEP)、邻苯二甲酸二(4-甲基-2-戊基)酯(BMPP)、邻苯二甲酸二(2-乙氧基)乙酯(DEEP)、邻苯二甲酸二戊酯(DPP)、邻苯二甲酸二己酯(DHXP)、邻苯二甲酸丁基苄基酯(BBP)、邻苯二甲酸二(2-丁氧基)乙酯(DBEP)、邻苯二甲酸二环己酯(DCHP)、邻苯二甲酸二(2-乙基)己酯(DEHP)、邻苯二甲酸二苯酯、邻苯二甲酸二正辛酯(DNOP)、邻苯二甲酸二壬酯(DNP)
附录3
16种邻苯二甲酸酯类化合物的标准曲线（20ppb~2ppm）
【关键词】 神经衰弱;治验
患者，男，59岁，小学教师。因神经衰弱于2004年12月3日求诊。时下症见：患者身瘦面清，目光神短气怯，语声低微。舌体瘦薄质淡。自诉：患此疾20余年，食欲食量不及常人，多食则郁胀不舒。终日头脑错晕，记忆力甚差，夜睡不安且噩梦环生，白天看书报不及10min则眼前幻景纷现。平素胆小畏事，善恐而易惊。经年服药(具体无考)不停，均于事无补，故转求诊治。
辨证：心肾不交，中气欠振。治则：定志安神，益气建中。初诊取穴：神门、三阴交、阴陵泉、太溪、复溜、足三里、悬钟均双取补法。留针30min，行针5～6次。太冲双取泻法，留针20min，行针3～4次。起针后患者顿感神清目明许多。嘱以隔日针刺1次。12月9日四诊，患者症状大为改善：纳食尚好，精神转振，气力添加。睡眠噩梦渐无且入睡较易，看书报达30min亦无幻景出现。太冲一穴不再取用，余穴施术均同初诊。留针时间增至40min，行针6～7次。12月14日五诊，仅取神门、三阴交、太溪、足三里、阳陵泉5穴，法同四诊。12月22日六诊时，其患痊愈，患者慨言20余年之痼疾，不足20天时间，竟豁然取验，实出预料。取穴、施术尽同五诊，以图脏腑永固。
愚按：神经衰弱为现代医学名词，是神经官能症最为常见的一种。本例患者之表现则为精神萎靡，易疲劳，头昏晕，记忆力差，失眠多梦之症状。祖国医学中亦有善忘、失眠、多梦、眩晕、易疲劳之记载，且将其归诸“虚损”范畴。目前常用镇静安眠类药物对该患者已取效甚微，况长期服用已损及其他脏腑之功能。又患是疾20余年，心肾脾胃以至肝胆均呈虚象，亟待滋补，方可回春。经云“虚则补之”，故壮补其虚即成为治愈此病之关键。心者君主之官，生之本，神之变。因其血气之亏虚，其游溢之精气不能滋养于目而为之神短气怯。寤则神不能游于目而为之幻景现，寐则神不能栖于心而卧不安。肾者作强之官，其在志为恐，主骨生髓，先天之本，五液输化之宗。其气虚乏，髓海(脑为骨髓之海)不足则为昏晕善恐。脾胃为中气，万物之归出，后天之根本。其志为思为意，上生于心火，下合于肾水，具坤顺之德，交通乎心肾，互融于坎离。患者长期服药，脾胃清纯之气受其戕害，故稍有多食则郁胀不舒，其志亦忘此失彼。胆者中正之官，主决断，其气不足则胆小畏事，决断无柄。
神门、心经原穴、俞穴、经谓五脏有疾当取之十二原，又谓脏病治其俞。用补则使心君血气充，神明壮，达主明则下安。太溪肾经原穴、俞穴，复溜肾经母穴，虚则补其母。二穴为补肾要穴，用补则益先天，壮骨生髓，髓海足则昏晕除，志坚定则惊恐无。三阴交、阴陵泉、足三里均为壮脾胃，振中气之常用要穴，尤其足三里，足阳明胃经合穴，合治内腑，阳明又为血气之长，其补益之功，为古今针灸贤达所赞许。余案中对脾胃中气之补，贯串始终，意在固后天之本，使其饮食纳化、营养敷布振振不息。阳陵泉，胆经合穴，悬钟属胆经另名绝骨，又曰髓会。二穴用补意使少阳肝胆清升之气上达元神之府，进而使昏晕除眼目明。太冲肝经原穴、俞穴，肝主谋虑，魂之所居，肾水所生，乙癸同源，母虚及子。患者肾气虚涸无以涵养肝木，加之心君虚怯，心肾不能相交，致使神魂夜不安宅而噩梦连连，昼观书报稍一役使便虚幻迭见。木喜条达，泻太冲则助甚条达之性，用泻实寓补意。四诊至六诊斯穴停用，意在适可而止。
此患所涉脏腑，尽为虚怯之所，所取诸穴尽用补益之法(太冲一穴，前已述及)。其留针时间加长，行针次数增多，以至取穴变更，皆存深意。欲使患者虚怯之脏腑如旱苗之得雨，饿燕之受哺，功能油然而生，始达阴平而阳秘，精气神浑然一体，20余年之痼疾渐次瓦解殆尽。余临斯案诊断务求如闻脏腑之自白，治则准确明子而又丝丝入扣。组方用穴合乎法度。补泻进退，切中肯綮。所针诸穴既深含寓意又皆足不过膝手不过肘，简明而易用，故取得如此效验，实又未出乎余之预料之中。
【关键词】 炎琥宁;过敏反应
1 病例报告
患者，女，48岁。主因“发热3天”于2009年3月7日就诊。患者于3天前因受凉而导致发热，自测体温波动于36.8℃～38.9℃,伴头痛、四肢酸痛，无寒战，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，未曾服用药物，自行物理降温，效果不佳，故来门诊就诊。门诊查体：体温38.9℃,脉搏90次/min，血压130/85mmHg。面色潮红，无汗，咽部无充血红肿,双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，体表及腋窝下淋巴结未触及，意识清楚，回答切题。实验室检查：白细胞3.49×109/L，中性0.59，淋巴0.29，血小板112×109/L，X线胸片示:双下肺纹理增重模糊，内见小条片状阴影，心肺隔正常。诊断：支气管感染。给予炎琥宁[批号08021104]160mg加5%葡萄糖注射液250ml静滴，滴速45滴/min，滴至240ml时患者突然出现寒战、胸闷、呼吸急促，头昏。查体：体温38℃，心率130次/min，血压120/78mmHg，面色潮红，脉细弱，律齐。即更换5%葡萄糖注射液100ml，并给予地塞米松注射液10mg入壶，25 min后大汗淋漓，体温降至37.2℃，脉搏80次/min，症状缓解。
2 讨论
本病例在使用炎琥宁之前，未使用任何药物，故认为是炎琥宁过敏反应。注射用炎琥宁属中药提取制剂，主要成分是穿心莲，近年来临床广泛应用于治疗呼吸道病毒感染性疾病，疗效较好，但中药注射剂中的微粒在人体内无法正常代谢，且不良反应的发生率女性高于男性[1]。此病例提示：中成药注射剂所含有效成分较为复杂，人们对其有效成分的药理、毒理、疗效等方面的机制至今尚未完全阐明，所致不良反应大多发生在首次用药[2]。因此在病人首次使用该制剂时，必须询问过敏史，宜缓慢静脉滴注，输液过程中必须勤观察，出现过敏反应时应立即停止用药，同时备好急救药品。
【参考文献】
1 汪邯郸,周学琴.注射用炎琥宁24例不良反应分析.安徽医药，2007，11(3)：203.
2 谢奕如,佘白蓉,汤丹灵,等.穿琥宁注射剂不良反应255例文献分析.中国误诊学杂志,2007,7(5):139-140.
【关键词】 子宫内翻;并发症
1 病例介绍
例1，患者女,25岁，因孕3产0孕40周头位待产，胎膜早破于2002年12月30日1时入院。入院查体：T 37 ℃，P 80次/min，R 22次/min，BP 110/70 mm Hg，宫高34 cm，腹围103 cm，胎位ROA，胎心125次/min，胎头浮，骨盆外测量：24.5 cm，27 cm，19.5 cm，10 cm，pH试纸变色。入院后3 h始临产，产程进展顺利，于10时5分产一活女婴，30 min后胎盘滞留不下，出血量多以手取胎盘，探查胎盘与子宫底及前壁黏连明显，分离黏连，取出部分胎盘，再取胎盘时操行者手难以进入宫腔，触及阴道内有一7 cm×8 cm的肿物，肿物表面仍有部分组织，有活动性出血，其周边触及不到宫颈，且腹部未及宫体，耻骨联合上二横指可及明显的杯状凹陷。立即静脉输液、备血、吸氧并给异丙酚+芬太尼静脉麻醉后徒手还纳术;反复试还三次均失败，此时肿物明显增大，出血增多;测产妇BP 80/40 mm Hg，P 124次/min，面色苍白，至此出血约1 000 ml。诊断：急性子宫内翻徒手还纳失败;产后出血;失血性休克。给予加速输液、输血纠正休克，抗生素预防感染，急行经腹还纳。开腹后，见整个宫体及双侧附件已翻入环内，在子宫下段有一收缩较紧环，试图助手阴道内协助，艾利斯钳夹持宫底还纳，因组织水肿难以受力而再次失败。后行打开子宫反折腹膜并下推膀胱，在下段前壁纵向切开此环，将环松开再行还纳宫体及附件，复位后的子宫体和双侧附件颜色基本正常但呈明显水肿状，宫体收缩良好，钳夹出剩余的部分黏连胎盘。“0”号肠线全层缝合下段，“1”号丝线缝合反折腹膜，宫腔内填纱布条24 h取出，给予抗感染，促宫缩。纠正贫血治疗。分娩及术中共出血约3 500 ml，输浓缩红细胞及血浆共约2 000 ml。术后8天痊愈出院。
例2，患者女,28岁，因孕1产0孕40+2周见红1天于2008年8月10日10时入院。入院检查：T 36.8 ℃，P 84次/min，R 22次/min，BP 115/70 mm Hg，身高166 cm、体重58 kg。宫高34 cm，腹围99 cm。胎位LOA，先露部固定。胎心148次/min，骨盆外测量：25 cm，27 cm，19 cm，9 cm。宫颈Bishop评分9分。入院后于2008年8月11日12时30分无痛分娩顺产一活女婴，新生儿娩出后立即硬膜外管推药，5 min后胎盘以邓氏面自然娩出，出血约600 ml，检查软产道很松，但找不到宫颈后唇，阴道内见一6 cm×7 cm肿物，下腹部触不到宫体。诊断：急性子宫内翻，产后出血。静脉快速输液并用无齿卵圆钳夹持宫颈前唇，采用手法复位后给予米索前列醇200 μg塞肛，待子宫明显收缩，手自宫腔内缓缓退出，然后宫腔填纱条24 h取出，共出血约800 ml，给予抗感染补血治疗，产后7天痊愈出院。
2 讨论
子宫内翻是子宫底部向宫腔内凹陷甚至整个宫内膜面翻出于宫颈口外，有学者认为50%是与第三产程处理不当有关[2]。在胎盘完全剥离前，过早的牵拉脐带及用力推压宫底致子宫内翻发生，尤其实行了无痛分娩后产道较松弛者更易发生。依据子宫翻出程度不同分为：(1)不完全子宫内翻：子宫底向下内陷，可接近宫颈口或越过但还存在部分宫腔，还可触及部分宫颈;(2)完全子宫内翻：子宫底下降于子宫颈外，存于阴道内，宫体周围很少或难触及宫颈;(3)内翻子宫脱垂，整个内翻子宫暴露于阴道口外。例2为不完全子宫内翻，例1为完全子宫内翻。2例均发生于第三产程。
子宫内翻早期诊断是关键，一旦确诊应根据翻出程度、患者状况制定处理方案。(1)纠正休克：因疼痛和失血可呈严重休克状态，例1即发生了严重休克，好在及时发现并给予处理，休克有时与出血量不成比例，因此应在纠正休克时考虑到有此病的可能。(2)手法复位:即经阴道还纳术，一般在全身麻醉下宫颈尚未回缩时进行，成功率达75%～85%，若为无痛分娩，可硬膜外管推药后马上复位，例2即用此法，较例1相比，未给病人造成太多痛苦。复位时，应动作轻巧，在宫缩间隙期，注意不能从子宫底部向上推，应以手掌托住宫底，手指在宫颈、宫体的反折处轻轻向上推送，若有部分宫颈可用钳子向下牵拉宫颈，待宫底部复位后，手呈拳头状放置宫腔内数分钟，待宫缩加强后将手缓缓退出并在宫腔内填塞纱布24 h后取出。例2诊断为子宫内翻后，因采用无痛分娩产道较松软，采用此法在很短时间内将子宫还纳，给予米索前列醇200 μg塞肛并宫腔内填纱布。(3)手术复位:即经腹还纳术，包括Dobin术，Haultain术和Huntington术。Dobin术即纵切宫颈环前壁。Haultain术即纵切宫颈环后壁使子宫复位。此两种术式适用于宫颈回缩较紧者。例1开腹后即先用Huntington术失败后又使用了Dobin术，复位后子宫及双侧附件已有水肿出现，好在颜色及宫缩尚好，因此若一旦诊断为子宫内翻，在输液、输血的情况下若还纳二次仍不成功，就要做好手术复位的准备。(4)预防:对于有多次流产史的孕产妇，即使第三产程超过30 min若出血量不多也不要急于牵拉脐带;若出血多再加强宫缩的情况下，我院采用在脱出阴道口外的脐静脉内注射生理盐水100 ml+催产素20u，然后钳夹脐带再观察，很快都能完整剥离，剥出的胎盘比正常厚2～3倍。目前很多医院都开展了无痛分娩，此类产妇第二产程后产道都较松软，遇到产妇较瘦弱更应警惕此病的发生。
【参考文献】
1 张志诚.临床产科学.天津：天津科学技术出版社，1999，548-552.
2 Alan H，Dechemey AH.现代妇产科疾病诊断与治疗，第8版.北京:人民卫生出版社，1998，585-586.
【关键词】 Hellp综合征;护理
Hellp综合征是妊娠期高血压疾病的严重并发症，本病以溶血、肝酶升高、血小板减少为特点，常危及母儿生命。国外资料表明：Hellp综合征在孕妇中的发病率占所有妊娠的0.2%～0.8%。在重度子痫前期中，Hellp发病率约为10%(2%～20%)。我国学者最新报道的发病率为同期重度子痫前期的6.77%[1]。这一综合征常常发生于妊娠晚期，有时也发生在孕中期，极少发生在产后24～72h。
由于Hellp综合征发病率不高，临床表现多变，无特异性且常被妊娠期高血压疾病的症状所掩盖，导致医师对该病误诊率高。而护理人员对此病的了解更是少之又少，缺乏规范的护理措施，因而临床上容易导致误诊误治，疾病观察、护理措施不到位，对患者预后产生不利影响，病死率高。
随着人们对此病的不断认识，对其诊断护理日益受到重视。最近我院收治1例Hellp综合征患者，诊断明确，治疗及时，护理措施到位，患者恢复良好，母子平安出院。现将护理介绍如下。
1 病例介绍
患者，女，30岁，主因妊娠39周第二胎头位临产，产时子痫(抽搐1次)急诊入院。患者意识不清，烦躁，T 37.0℃，P 102次/min，R 24 次/min，Bp160/100mmHg，查体：发育中等，营养差，贫血貌。心肺听诊未闻及异常，腹部膨隆，水肿，肝脾触及不满意，四肢无畸形，活动正常。双下肢水肿(+++)。产科情况：宫高32cm，腹围 96cm，胎位 LOA，胎心 140次/min，估计胎儿体重2000g。骨盆外测量各径线在正常范围。可触及宫缩30秒/3分Pv:外阴已婚经产型，阴道畅，宫口开大8cm,先露头，S-2,胎膜存，凸。
2 处理
紧急送入隔离产房，准备接产，必要时行阴道助产迅速结束分娩;同时做好产妇、新生儿抢救准备和新生儿转诊准备;给予氧气吸入，建立静脉通道，给予镇静、降压、解痉和催产素滴注等治疗，同时行心电监护，备好压舌板、开口器、舌钳、电动吸引器、胎头吸引器、新生儿复苏囊、喉镜、吸痰管等抢救设备和急救药物。并与新生儿科医师联系，新生儿出生后送入新生儿科治疗。同时急查血常规、凝血四项、肝肾功能等辅助检查。入产房15min，自然分娩一早产儿，阿氏评分8-9-9分，体重2000g，为足月低体重儿，即刻送入新生儿科。产妇胎盘娩出完整，子宫收缩欠佳，给予按摩子宫、催产素10U肌注，口服米索前列醇600μg后好转。产后Bp160/110mmHg，P 102次/min。保留尿管，导出酱油色尿液约200ml。辅助检查结果显示：Hb 11.8g/L,血小板 58×109/L,尿蛋白(++)，ALT 198U/L,乳酸脱氢酶 652U/L,白蛋白28.8g/L,空腹血糖12.8mmol/L,肌酐149μmol/L,尿酸583μmol/L，总胆红素64.5μmol/L,直接胆红素30.8μmol/L,间接胆红素33.7μmol/L。考虑子痫合并Hellp综合征，迅速给予激素治疗、保肝治疗，同时行解痉降压镇静治疗。即刻建立特级护理，严密观察病情变化，并详细记录出入量，同时注意尿色变化。监测血小板变化，注意肝肾功能变化，并积极预防颅内出血等血小板减少的严重并发症。
3 护理
3.1 子痫的护理 (1)安置病人于小房间，保持安静，避光，床旁设置床挡，防止抽搐而导致受伤。(2)备好开口器、压舌板、舌钳、吸引器、吸痰管、氧气等急救物品。(3)密切观察T、P、R、BP、神志、尿量、尿色等留置尿管，记录出入量。(4)密切观察病情变化，早期发现心衰、肺水肿、脑出血DIC等严重并发症。按特级护理要求，每15～30min记录1次，发现异常及时请示医师[2]。
3.2 血小板减少的护理 卧床休息，可如厕，尽量减少活动，防止自发性出血;病人皮肤黏膜出现淤点、瘀斑时，应嘱其剪短指甲，避免搔抓，注意皮肤清洁，忌用酒精和热水擦洗;如鼻腔出血，应用1:1000肾上腺素棉球塞鼻，也可用拇指、食指按压鼻根部;或配合冷敷前额部使血管收缩止血;教育病人养成良好的卫生习惯，注意不要抠鼻孔;刷牙时姿势要正确，不要用硬毛刷用力刷，饭前饭后漱口，防止口唇干燥;静脉注射或肌肉注射时，避免在同一部位反复操作，拔针后延长按压时间至少5min;产后应密切观察阴道出血情况，其他部位皮肤黏膜有无出血;注意有无血尿;输血时要严格核对，输注过程中要密切观察有无不良反应[3];注意患者有无头痛等不适，防止颅内出血。
3.3 溶血和肝酶升高的护理 卧床休息，减少氧耗，减轻肝脏负荷，增加肝脏血流量，有利于肝细胞恢复;给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，注意体温变化，防止发生感染;当皮肤出现黄染或瘙痒时，应做好皮肤护理，忌用热水和刺激性化妆品，不要搔抓皮肤，每日用温水擦浴。
3.4 正确执行医嘱 医生开具医嘱后，要仔细核对，并及时正确执行医嘱;对医嘱有异议的，应与医生核对后再执行;紧急情况下(如抢救病人)可执行口头医嘱，护士复述一遍，抢救结束后6h内及时据实补记、根据医嘱及时配合做辅助检查。
3.5 产时观察 卧床休息，减少氧耗;必要时持续吸氧;鼓励产妇摄入优质蛋白、高维生素、高纤维素饮食;专人守护，严密观察产程进展，注意胎心变化，行心电监测，严密观察生命体征变化;开放静脉通道，保持液路通畅;注意尿色、尿量，产妇有无主诉头痛、上腹部不适等症状。第二产程，要指导产妇用力，配合医务人员，避免大喊大叫，徒然消耗体力，必要时助产结束分娩。产后立即给予宫缩剂、按摩子宫，刺激子宫收缩，防止产后出血;留置尿管，注意尿量尿色。备血液制品。
3.6 健康教育 指导孕妇保持良好情绪及足够的休息，选择富含蛋白质、维生素及微量元素的食物，保持外阴清洁，勤换会阴垫(2h1次);适时进行母乳喂养知识技术宣教;输液或注射完毕，要延长按压进针部位时间，最少5min，减少出血的危险;防止擦伤、碰伤等意外伤害;感觉头痛或上腹部不适时及时告知，以便及时采取有效措施，避免发生严重并发症。
4 结局
经以上积极治疗和护理，患者病情逐渐好转，尿液逐渐由酱油色转为深黄色，10h后转为清亮;乳酸脱氢酶 1041U/L，产后第3天为708U/L，第5天为652U/L;血小板 58×109/L,产后第2天为40×109/L,第5天升为198×109/L ;谷丙转氨酶109U/L,产后第3天为78U/L,第5天为55U/L;Na+136mmol/L;尿蛋白(+++);BP140/95mmHg;建议在院继续治疗，患者及家属坚决要求出院，签字后离院。行健康宣教，告知患者保持良好的情绪及足够的休息，选择富含蛋白质、维生素、微量元素的食物，如豆类、新鲜蔬菜等;保持外阴清洁;勤换会阴垫，2h1次;避免擦伤、碰伤等意外伤害;继续抗贫血、降压保肝等药物治疗;输液或肌注完毕延长按压进针部位5min;感觉上腹部不适或头痛等自觉症状时及时来院就诊;并进行母乳喂养知识和技术的宣教。建议15天来院复查。
5 讨论
Hellp综合征是子痫前期中分娩期最严重的并发症之一，产妇死亡率高达24%，主要死于脑血管意外;胎儿病死率30%～40%，主要死于低胎龄儿[3]。临床表现多变，无特异性，早期缺乏特异性症状和体征，常导致确诊困难，以至于延误治疗，给护理带来困难。导致产妇和新生儿结局差。此病例发生于分娩期，产前未行规律产前检查，因临产、子痫来院，经积极抢救、治疗和精心护理，患者结局良好，基本痊愈出院。因此笔者认为应注意以下几点：(1)加强对农村等边远地区人群的宣教工作，做好三级保健网建设，定期产前检查，及早发现妊娠高血压等产科并发症和合并症，早期治疗，防止病情恶化。(2)产前检查和产前宣教同时进行，告知孕妇妊娠期相关知识，使其认识产前检查的重要性，提高其遵医行为，了解对母儿的危害，从而提高产前检查的效率。(3)对高危孕妇，要引起足够的重视，要对其反复强调产前检查的重要性，并进行相关辅助检查，早期发现、早诊断、早治疗。门诊治疗无效时，及时住院治疗，防止子痫等严重并发症的发生。(4)医务人员应提高对Hellp综合征的认识。Hellp综合征的病人在下次妊娠时再次发生此病的危险性约为19%～27%，发生妊娠高血压的危险性为43%，其中I型Hellp综合征的再次发病率最高。产前检查时应仔细询问患者有无主诉自觉不适，详细查体，做好产前高危筛查，使其得到规范的治疗。(5)护理人员应提高专业知识和技术水平。护理病人时，应动作轻柔、仔细观察，并注意患者主诉和自觉症状，发现异常及时请示医师处理。并协助医师进行各项治疗，正确执行医嘱，及时采样进行辅助检查，以便指导医师正确及时制定治疗措施。指导病人合理饮食，充分休息， 掌握母乳喂养适宜技术。
【参考文献】
1 刘兴会,王晓东.产科临床热点.北京：人民军医出版社，2008：99-100，104.
2 丰有吉.妇产科学 .北京：人民卫生出版社,2004：75.
3 魏淑云,李淑珍.10例HELLP综合征的护理.齐齐哈尔医学院学报,2008,29(8)：164.
【摘要】 目的探讨急性心肌梗死病人的护理。方法回顾1999年2月8日本院救治的1例急性心肌梗死病人的救治及护理，根据病人心肌梗死的面积、疼痛的程度、心律失常的严重性，进行了严密的心电监护，密切的观察护理及对症治疗。结果患者转危为安，痊愈出院。结论密切的观察护理对急性心肌梗死患者的痊愈有重要的作用。
【关键词】 急性心肌梗死;护理
急性心肌梗死是心肌缺血性坏死，为在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清及心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变。可发生心律失常、休克或心力衰竭，属急性冠脉综合征的严重类型。现将1例急性心肌梗死病人的护理介绍如下。
1病例资料
患者，男，58岁，于1999年2月8日入院。查体：T 38.5℃，P 110次/min,BP 11.3/8.0kPa, R 16次/min,意识清,心电图示心房纤颤V1～3呈qrS形,STV1～4上抬0.4～0.5mV不等。白细胞17.2×109/L,血小板185×109/L,出血时间、凝血时间均1min，纤维蛋白原4.9g/L,并出现频发室性早搏,遵医嘱立即给予高流量吸氧4～6L/min,心电监护,建立双侧静脉通路,静脉给予西地兰0.2mg缓慢推注,另一条通路给予尿激酶125万U溶栓治疗,120min后心率降至88次/min,静注利多卡因50mg有效,溶栓150min后出现室颤,给予电除颤1次,恢复房性节律,心率92次/min,高的ST段下降40%以上,其Q波无变化。又静脉给予极化液,10%葡萄糖500ml,加10%氯化钾10ml,加25%硫酸镁10ml,加胰岛素8单位,30滴/min,另一通路,10%葡萄糖250ml,利多卡因250mg静滴,12滴/min,CCU病房监护,入院2天,心电图回复窦性心律,入院9天,心电图示V9波消失,V2～3q波变浅,住院28天痊愈出院，生命体征恢复正常。
2结果
通过及时准确的救治精心细致的护理和照顾,患者转危为安,生命体征恢复正常,病人痊愈出院,效果满意。
3护理
3.1病室环境保持安静,室内空气清新,通风2次/d,每次不少于30min,紫外线空气消毒2次/d,床铺平整、干燥、无碎屑，室温在20℃～22℃，相对湿度50%左右，避免噪音、喧哗等。谢绝一切探视人员，护理人员严格无菌操作，防止交叉感染。
3.2密切观察病情变化进行24h心电监护,观察病人的神志、脉搏、呼吸、血压、心率、心律、面色表情、末梢循环等情况。防止发生心律失常、心源性休克、心力衰竭等并发症。必要时设专人护理，认真做好入院评估，制定护理计划，并进行严格的床头交接班。
3.3保持呼吸道通畅给予高流量吸氧4～6L/min,清除鼻腔、口腔内分泌物及污物,防止窒息,吃饭、饮水时拔出吸氧管，防止呛咳，经常观察鼻导管是否通常，对一些不愿配和的病人给予耐心的解释，讲清吸氧对心肌梗死的重要性，以取得病人的配合。防止呼吸道感染，必要时遵医嘱应用抗生素。
3.4疼痛的护理观察疼痛的部位、程度、持续的时间，必要时遵医嘱给予吗啡、哌替啶等止痛或镇痛剂缓解疼痛，吗啡有抑制呼吸的不良反应，呼吸<12次/min者禁用,并密切观察心电示波,是否有心律失常、频发室性早搏,备好各种抢救药品、器材、除颤器等处于应急状态。
3.5饮食护理给予低盐、低脂、低胆固醇、高维生素的清淡、易消化的流质或半流质饮食。避免辛辣刺激性食物，应少量多餐，避免过饱增加心脏负荷，忌烟酒、浓茶、咖啡等。三餐定时、定量，多吃水果、蔬菜。
3.6保持大便通畅发病1周内因病人不习惯在床上大小便及进食少而发生便秘，向病人讲明发生便秘的可能性及发生后的危害，使其对排便有足够的重视。让病人养成定时排便的习惯，引导在床上排便，急性期可给予缓泻剂，如液体石蜡、番泻叶等，保持每天排便1～2次，按摩腹部，必要时给予低压灌肠。
3.7保持输液通畅局部无肿胀，防止液体外渗，准确记录24h出入量，并注意末梢循环情况，注意保暖，控制休克，应在血流动力学监测下遵医嘱给予升压药等补充血容量和纠正酸中毒等抗休克处理。
3.8心理护理消除患者紧张、恐惧感,监护病房的气氛使患者感到压抑，产生紧张心理，担心预后差，表现为焦躁、忧虑，并产生忧郁表现，意识到病重对自身前途、家庭经济等担心，情绪低落。对患者的这些心理反应应给予同情和理解，以周到的生活护理、和蔼乐观的态度安慰患者，耐心听取患者的倾诉，了解病人的性格、生活习惯、工作及文化水平等，根据患者特点进行相应的护理。对患者进行心肌梗死疾病知识教育。解释监护设备及治疗的重要性，要求患者家属积极参加密切配合，对CCU的昂贵价格暂时不要直接告之病人，避免各种不良的心理刺激。通过上述心理护理，稳定了患者的情绪，使其以良好的心态接受治疗和护理。
3.9安全指导告之病人不宜在饱餐后洗澡，洗澡上厕所时尽量不要锁门，厕所宜选座厕，防止用力排便，不宜过重劳动、剧烈运动，保证充足的休息和睡眠，做力所能及的工作，外出活动要结伴而行，日常生活要注意保暖，防止受凉，养成良好卫生习惯，避免各种感染。
4康复护理
对患者的心理康复不仅需要专业人员对患者进行心理指导和治疗，而且需要医护人员在自己的工作过程中给患者以积极的心理影响。因此，护士在与患者接触中必须注意自己的面部表情、说话的语气、语调，积极主动地为患者提供服务，避免不良的言行对患者的心理造成负面影响，告诉患者及家属出院后应该知道的注意事项，按医嘱及时服药。如有不适立即复诊，同时与患者及家属建立通讯联系进行必要的随访。
【摘要】 目的 探讨氨磷汀副反应的护理方法。方法 92例鼻咽癌患者，随机分为两组，观察组48例放疗同步化疗，使用化疗药前应用氨磷汀，对照组44例放疗同步化疗。结果 观察组一过性血压下降26例(54.1%);恶心、呕吐较对照组重;血钙降低22例(45.8%)，其中7例(14.6%)出现面部、手、足麻木，抽搐;小便失禁1例(2.1%)，面部、颈部及全身皮肤潮红、热感2例(4.1%)，明显乏力、嗜睡27例(56.2%)。结论 氨磷汀有一定副反应，注意预防，及时处理，加强护理，患者能耐受。
【关键词】 氨磷汀;副反应;护理
氨磷汀(amifostine)是一个广泛细胞保护药[1]，它产生的巯基直接与烷化剂、铂类化疗药活性部分结合或中和而减轻其毒性作用,并可清除放射治疗(放疗)和化疗药物产生的氧自由基，选择性地保护正常组织,而对肿瘤组织无保护作用。放疗是鼻咽癌首选治疗手段，顺铂(DDP)和5氟尿嘧啶(5FU)是鼻咽癌化疗首选药，但DDP的肾毒性在一定程度上限制了其用量及疗效，氨磷汀能减轻DDP的肾毒性[2]，还能减轻5FU的不良反应[3]，同时也有恶心、呕吐、一过性低血压、低血钙等副反应。我们自2009年7月至2009年12月,对48例鼻咽癌患者使用氨磷汀联合同步放化疗时的副反应进行观察，并进行相应护理。
1 临床资料
1.1 一般资料 经鼻咽部CT及鼻咽部活检病理确诊为低分化鳞癌92例，分期为T3～4N2～3M0，KPS≥70分，肝肾功能及血象正常，无高血压史，首程治疗鼻咽癌患者92例，按入住病区随机分两组，观察组48例,男32例，女16例，年龄26～56岁，中位年龄40.5岁;对照组44例，男30例，女14例，年龄27～55岁，中位年龄39.5岁, 经过t检验，P>0.05，两组年龄、性别差异无显著性。
1.2 用药方法 观察组及对照组放疗及化疗方案相同。放疗方案：设面颈联合野+下半颈前切野常规分割放疗加后程三维适形放疗，鼻咽总剂量为70～72 Gy/35～36 f/7w，放射源为8MVX线。化疗方案： DDP 40 mg/(m2·d)、d1～3，5FU 500 mg/ m2·d、d1～5，5FU用生理盐水稀释后百特泵控制，2 ml/h，持续120h。化疗前、后给予相同水化、止吐、护胃、利尿、碱化尿液。观察组于静滴DDP前应用氨磷汀, 500 mg/d、d1～5，滴注前30min溶于生理盐水50 ml中,15min内匀速滴入，滴注完毕后15min应用DDP。注射氨磷汀前30min给予5HT3 受体拮抗剂如盐酸托烷司琼注射液2 mg，地塞米松10 mg加入生理盐水100 ml中静脉滴注止吐。
1.3 观察指标 按WHO抗癌药急性及亚急性毒性分级标准，化疗期间每天观察、记录恶心、呕吐情况，每日注射氨磷汀期间每5min监测血压1次。即滴注氨磷汀开始、5min、10min、15min、各监测血压1次，滴完后15min、 30min各再测血压1次;用药前、麻木、抽搐时、用药结束各查血钙1次;同时观察其他不良反应。
1.4 统计学分析 所得数据采用Ridit分析，进行u检验，检验水准ɑ=0.05。
2 结果
2.1 恶心、呕吐 对照组恶心、呕吐以Ⅰ～Ⅱ级为主，观察组以Ⅱ～Ⅲ 级为主，两组仍以Ⅱ级多见。两组病例比较有统计学差异。见表1。表1 两组病例恶心、呕吐比较 例(%)注：u=4.933，P<0.01
2.2 血压下降 以基础压为观察标准，观察组出现一过性血压下降26例，血压下降以用药完毕及用药后15min明显，收缩压下降为主，最大幅度为17.1mmHg，均未达到低血压诊断标准，未影响用药，30min后血压逐渐恢复正常。对照组无血压变化病例。
2.3 血钙降低 血钙(Ca2+)正常范围为2.15～2.57mmol/L，异常是指Ca2+小于2.15mmol/L，两组病例用药前血Ca2+均在正常范围内。两组患者四肢麻木、抽搐时、用药结束第1天血Ca2+变化见表2，两组比较，有统计学差异。观察组四肢麻木、抽搐时及用药结束时血钙下降幅度分别0.08～0.45mmol/L和0.05～0.31mmol/L，对照组用药结束时血钙下降幅度为0.02～0.21mmol/L。观察组血钙下降幅度较大。表2 两组血钙下降病例比较 例(%)注：u=2.698，P<0.01
2.4 其他反应 小便失禁1次1例(2.1%)，脸、颈及全身皮肤潮红、热感2例(4.1%)，明显乏力、嗜睡27例(56.2%)。
3 护理
3.1 恶心、呕吐的护理 氨磷汀、放疗及化疗药均有恶心、呕吐的副作用，氨磷汀联合同步放化疗，恶心、呕吐反应比对照组重，注射氨磷汀15min后即发生。因此，使用氨磷汀药前30min必须按时滴注盐酸托烷司琼及地塞米松，用药前避免进食过饱。出现呕吐时及时清理呕吐物，保持环境清洁，呕吐后给予温盐水漱口，去除口腔异味，呕吐间歇期鼓励患者多喝淡盐水，补充水分，少食多餐，进食清淡、易消化食物，避免油腻。观察组有16例(33.3%)患者出现Ⅲ级反应，经加用止吐药后缓解，未中断用药计划。
3.2 血压下降的护理 氨磷汀因能直接松弛血管平滑肌引起血压下降，用药后患者有一过性血压下降，以收缩压为主,下降幅度随着用药累加剂量增加而稍有增大，但仍在正常范围内，最大下降幅度比报道稍大[4]，可能与连续用药、总剂量相比稍大有关。为避免低血压发生，静脉滴注氨磷汀前，应补足生理盐水1 000 ml，滴注氨磷汀时患者取平卧位，严格控制用药时间为15min。因血压下降不明显，且为平卧位用药，患者无头晕或头晕不明显。但有2例患者静脉滴注氨磷汀完毕即如厕，3例患者静脉滴注氨磷汀后30min去放疗，出现头晕症状，扶回床上或就地休息30min后缓解。因此，滴注氨磷汀前，应先询问患者是否需如厕;需去放疗的患者，应在滴注氨磷汀后60min、坐起休息5min无头晕症状后方可离床去放疗。又因鼻咽癌患者放疗时颈动脉同时受照射，滴注氨磷汀后放疗，发生低血压的危险性较大，因此，患者去放疗前，护士应与技术员联系，交代其患者已用氨磷汀，保证按时放疗，同时交待患者放疗后就地休息，无头晕症状后方可回病房。对正在服用降压药的高血压患者，应在使用氨磷汀前24 h停用降压药，使用氨磷汀期间严密监测血压，收缩压下降低于基础收缩压20mmHg时，应立即通知医生处理。
3.3 低血钙的护理 氨磷汀对甲状旁腺激素的活性有抑制作用，可引起血钙降低。观察组有22例(45.8%)患者用药期间或用药结束后出现不同程度血钙下降，其中2例用药当天、2例用药第2天，出现双侧面部、手、足麻木，3例用药第二天出现上述症状1～2min后两手手指伸直、向掌心内收，呈强直性抽搐，给予20%葡萄糖酸钙20 ml，地塞米松10 mg静脉注射，15min后缓解，未中断用药，15例血钙虽低于正常，但不出现症状。对年老、更年期妇女、慢性胃肠功能不良、呕吐严重等易发生低血钙患者，使用氨磷汀期间每天给予20%葡萄糖酸钙20 ml静脉补钙，并注意监测血钙，出现缺钙症状时及时补钙。抽搐时不可用力扳直手指，以免造成骨折，可按摩手掌及手背，缓解抽搐所致的疼痛。
3.4 其他反应的护理 1例患者第1天用药后10min出现小便失禁，该患者呕吐反应为Ⅲ级，可能原因为呕吐严重，精神过度紧张所致，经安慰患者，引导其放松心情，及时加用止吐药，帮助更换衣服，1 h后小便能自控;2例第2天及第3天用药后10min出现面、颈、全身皮肤潮红、热感，无皮疹、痒感及出血点，可能原因为血管平滑肌松弛、毛细血管扩张所致，嘱患者卧床休息，注意保暖，预防感冒，60min后逐渐消退;27例患者用药后乏力、嗜睡明显，可能与同步放化疗体质消耗有关，护士要多巡视输液情况，避免液体滴空，同时了解患者进食量，鼓励进食，进食不足时静脉补足营养，提高机体体质。
3.5 健康宣教 由于氨磷汀有恶心、呕吐、一过性血压下降、血钙降低等副反应，用药前需告知患者，解释说明副反应的临床表现、预防、处理及配合方法，使其有思想准备，以减轻不必要的心理负担。
3.6 护士培训 氨磷汀虽有一定的副反应，但可以预防，因此，定时组织护士学习，使每位护士掌握氨磷汀的副反应及临床表现，预防、处理方法。又因若用药时间>15min，出现不良反应几率增加[5]，故要求护士加强责任心，严格遵守用药要求、执行用药顺序、配药时间及静脉滴注时间，用药期间严密观察副反应，并及时处理，以保证患者用药安全。
【参考文献】
1 Chauncey TR,Gooly TA, Lloid ME,et al.Pilot trial of cytoprotection with amifostine give with highdose chemotherapy and autologousperipheral blood system cell transplantation.Am J Clin Oncol(CCT), 2003,23(4): 406412.
2 Korst AE，Ecltink CM，Vermorken JB,et al.Pharmacokineties of amifestine and it metabolites in Patients.Eur J Cancer Part A，1997，33(9):1425.
3 J Martenslobenboffer，J Fuhlroth，K Ridewelsk.Influence of he administration of amifostine on the pharmacokinetics of 5Fu in Patients with metastatic colorectal carcinoma.Inter J of clin pharmaco Ther，2000，38(1)：41.
4 崔慧娟，李佩文，卞美璐,等. 氨磷汀副反应的观察和预防.肿瘤学杂志，2002，8(1)：1921.
5 左明新，李琼，傅得兴. 氨磷汀的药理和临床应用.药物不良反应杂志，2001，1：6061.
