【关键词】 肩关节
肱骨大结节骨折，临床上以手法整复外固定治疗为主，由于解剖因素的关系，难以复位。疗程长，不宜早期行肩关节功能锻炼，临床上常发生肩关节功能恢复不全，长期疼痛等并发症。本院自2005年6月～2006年11月共收治肱骨大结节骨折病例12例，5例行改良式肩关节前内侧切口骨折复位内固定术治疗，术后无并发症，肩关节功能恢复快、疗效较好，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组12例，Ⅰ型骨折：单纯肱骨大结骨折，轻度移位，无分离，均行保守治疗。Ⅱ型骨折：单纯肱骨大结节骨折或合并肩关节脱位，骨折块较大，复位后移位<1 cm，轻度分离，4例，手术2例。Ⅲ型骨折：单纯性大结节骨折或合并肩关节脱位，骨折块较大，复位后移位超过1 cm，并出现分离，3例，手术3例。
手术的5例患者，男2例，年龄36岁1例，59岁1例，其中1例肩关节脱位合并大结节骨折。女3例，年龄53岁1例，58岁1例，62岁1例，其中肩关节脱位合并大结节骨折2例。车祸伤1例，跌伤3例，高处坠落伤1例。按创伤程度(骨块大小、分离移位的程度，有否肩关节脱位)分型。
1.2 手术方式
切口设计：起自肩峰下缘向肩关节前内侧弧形延长，长约6 cm，根据需要切口可向外下延长。弧顶在三角肌间沟外后缘，止于三角肌前缘中份处。于弧顶处分开三角肌前缘，与肩关节前内侧切口相同，显露术野，作骨膜下剥离，如术野显露不够，参照Thompson和Henry切口［1］，可于锁骨外侧1／3附丽处，适当切断三角肌组织，不进入关节囊内。内旋上臂，将肌瓣向下翻转，扩大术野，根据骨折情况选用小“T”型4头3H或4头4H钢板，全螺纹松质骨螺钉内固定。也可选用国产或进口可吸收螺丝钉3枚内固定，3.5～4.5 mm。术毕缝合重建切断的三角肌，关闭切口。术后患肢前臂吊带收紧悬吊固定。1周后行肩关节推磨运动，2周被动外展功能锻炼，3周主动外展攀高等功能锻炼。
1.3 治疗结果
5例手术患者，均获随访。最长时间1年6个月，最短时间6个月，平均10个月25 d。术后3个月肩关节功能完全恢复4例，1例外展抬举稍受限，为术后仅6个月59岁老年患者。三角肌无明显萎缩，肌力肌张力无下降,切口区痛觉正常，三角肌肌电图、诱发电位正常。均已恢复原工作。
典型病例：女，62岁，2005年10月2日不慎跌伤4 h入院，右肱骨大结节撕脱骨折Ⅱ型（图1）。切开复位钢板内固定术（图2），术后3个月功能完全恢复。
图1 术前X线片，右肱骨大结节分离移位 图2 术后X线片，骨折解剖复位
典型病例：男，59岁，2006年6月7日乘坐摩托车跌伤，X线片示：左肩关节脱位合并肱骨大结节粉碎性骨折，骨碎片分离移位（图3）。急诊手法整复，肩关节脱位纠正，肱骨大结节呈Ⅲ型骨折。伤后第4 d切开复位钢板内固定治疗，骨折对位良好（图4），3个月后功能基本恢复，外展抬举超过120°。
图3 术前X线片，左肩关节脱位肱骨大结节骨折 图4 术后X线片，骨折解剖复位脱位纠正
2 讨 论
2.1 三角肌的解剖特点
三角肌(deltoidregion指该肌所在的区域)。此区皮肤较厚，浅筋膜较致密，有腋神经的臂外侧上皮N分布。三角肌从前、外、后包绕肩关节，腋神经由小圆肌下缘出四边孔，绕肱骨颈外侧缘距肩峰外缘5 cm处支配三角肌，前支支配三角肌的前部及中部，其后支支配三角肌的后部和小圆肌。旋肱后血管与腋神经伴行，绕肱骨外科颈，向前与旋肱前血管吻合。根据解剖特点，垂直分开三角肌前外侧肌纤维时，切口不应超过距肩峰缘4 cm。改良式肩关节前内侧切口符合解剖要求。
2.2 改良式与传统式切口的区别
传统式肩关节前内侧切口(ollier)［1］是以喙突尖端为标志，向外上延长至肩锁关节，向下沿三角肌前至此肌前缘中下1／3交界处，保留三角肌前缘0.5 cm狭条肌纤维与头静脉一并向内牵开，该部位失去神经支配，日后势必发生萎缩和纤维化，但不会影三角肌外形及功能。改良式肩关节前内侧切口起至肩峰下1 cm前缘向前弧形，弧顶在三角肌间沟外后缘，止于三角肌前部中份处，特点:(1)失神经支配的三角肌前缘0.5 cm，狭长肌纤维与传统式切口方式同，不会造成三角肌失神经支配性损伤;(2)显露肱骨大结节骨折部位不需进入关节囊内，减少对关节的损伤;(3)肩峰下前缘切断锁骨外侧部分三角不会损伤重要血管神经，手术结束，将切断的三角肌端缝合重建不会影响三角肌外形及肩关节功能。比坎贝尔骨科手术学推荐的三角肌一胸大肌切口或肩峰成形术切口［2］损伤小;(4)小弧形切口，翻转肌瓣后显露术野充分;(5)根据需要切口可向远端延长。
2.3 改良式切口的主要优点
(1)创伤小。切口长约6 cm，分开三角肌纤维及内旋上臂可直达骨折部，稍加剥离可顺利复位；(2)费时少。手术从开始到结束，一般约40 min，最长时间不会超过1 h，降低因手术时间长而引起的并发症;(3)费用低。因以上2个优点，加之不损伤重要血管，术中不需输血，只需内固定基本材料费用。如用可吸收螺丝钉，则不需２次手术取内固定费用；(4)功能好。岗上肌、岗下肌、小圆肌均止于肱骨大结节，此种骨折多为撕脱性，往往会不同程度移位错位或合并分离移位，保守治疗既不易复位，也不易固定，常因受伤部位疼痛，患者不敢大胆锻炼，只能待骨折部位有一定量骨痂生长后才能开始锻炼，尽管采取多种方法补救，还是有相当一部分患者肩关节功能不全。此种手术因有坚强的内固定，骨折不易移位，术后可早期功能锻炼，强度锻炼，本组术后5例患者无1例肩关节功能不全者。
【参考文献】
［1］ 朱通伯，戴尅戎，主编．骨科手术学［M］．北京：人民卫生出版社，第2版，1999．
［2］ 卢世璧译．(美)卡纳尔主编．坎贝尔骨科手术学［M］．济南：山东科学技术出版社，第9版，2001．
作者单位：重庆市第五人民医院骨科, 400062
三角肌区
主要局部结构：三角肌前、后缘、外科颈。
三角肌区 deltoid region: 是三角肌所占据的范围。
三角肌前缘有头静脉伴行，其深方有胸肩峰动脉的三角肌支。
三角肌后缘有臂外侧上皮神经伴行，其深方有腋神经和桡神经。
三角肌深部为肱骨上端，即外科颈部无肌肉附着呈现裸区，腋神经和旋肱后血管与其关系密切。
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第三节 项背部浅层、肩胛区和三角肌区
项部上方以上项线与头部分界；前方以斜方肌前缘与颈部分界；腰背部外侧缘为腋后线的延线；第12肋为腰部与背部的分界。
本区重要的体表标志有枕外隆突，第6颈椎以下各椎骨的棘突，以及其它常用作定位的标志；在直立两上肢垂于体侧时，两侧肩胛冈内侧端连线，通过第三胸椎棘突；两侧肩胛下角连线，横过第7胸椎棘突；两侧髂嵴最高点的连线，经过第4腰椎棘突。
一、皮肤和浅筋膜
项背部皮肤较厚，浅筋膜致密，并有纤维束与深筋膜相连。腰部的浅筋膜可以分为两层，其间有丰富的脂肪组织。
项部的皮神经主要由枕大神经和第三枕神经分布。枕大神经greateroccipital nerve 是第二项神经后支的皮支，较粗大，在上项线高度穿斜方肌及深筋膜浅出，分支分布于枕部皮肤，第三枕神经thirdoccipital nerve是第三颈神经后支的皮支，分布于项部和枕外隆凸附近的皮肤。
背部的皮神经为胸神经后支的皮支，上半部者在靠近正中线的两侧穿出斜方肌至皮下，下半部者则距正中线约4～5厘米处穿出（图5－7）。
图5-7 背部浅层结构
腰部的皮神经来自第1～3腰神经后支，它们从骶棘肌外侧缘穿出深筋膜，除分支布于腰部外，主支越过髂嵴，分布臂上部皮肤，叫做臂上皮神经（已见于臂部解剖）。
与上述皮神经伴行尚有细小的动脉支，它们是肋间动脉和腰动脉的分支。
二、深筋膜
1．项部深筋膜
项部深筋膜包绕项部的浅层肌和深层肌，与颈部深筋膜相续。
2．腰背部深筋膜
腰背部深筋膜叫胸腰筋膜thoracolumbar fascia,可分为三层。浅层最厚，位于骶棘肌的表面，背阔肌和下后锯肌的深面，向上与项部深筋膜相续，向下附于髂嵴和骶骨背面；中层位于骶棘肌深面，即骶棘肌与腰方肌之间，在骶棘肌外侧缘处，与浅层愈合，共同形成包绕骶棘肌的筋膜鞘，同时为背阔肌和腹内斜肌、腹横肌腱提供了广阔的起点；深层较薄弱，复于腰方肌的前面，叫做腰方肌筋膜，属于腹内筋膜的一部分。
三、项背部肌
项背部肌可分为三类：一类为背部上肢肌，起于项背部，止于上肢带骨或肱骨，参与上肢的运动，当上肢固定时，则可运动躯干；另一类为背部肋骨肌，起于背部，止于肋骨，参与呼吸运动；第三类为项背部固有肌。这三类肌肉的位置也依次由浅向深：即第一层为背部上肢肌的斜方肌（上）和背阔肌（下）；第二层为在项部的头颈夹肌和属于背部上肢肌的提肩胛肌和菱形肌，在背部为上后锯肌和下后锯肌，属于背部肋骨肌；第三层为背部固有肌－骶棘肌；第四层是项部位于环椎、枢锥和枕骨之间的椎枕肌，为运动环枕、环枢关节的肌肉（图5－7、5－8）。
图5-8 背部深层结构
背腰部肌肉之间存在着一些较薄弱的区域，在临床上具有实际意义。
腰三角（腰下三角） 由背阔肌外下缘、腹外斜肌后缘与髂嵴围成，三角的底为腹内斜肌，表面无肌层复盖。腹后壁的腹膜后脓肿可从此三角穿破，此处偶发生腰疝。
腰上三角由下后锯肌，腹内斜肌与骶棘肌围成，三角的底为腹横肌腱膜，顶由背阔肌复盖。三角内有肋下神经，髂腹下神经和髂腹股沟神经通过。腹膜后脓肿可穿破此三角，腹腔内容物亦可从此处突出，形成腰疝。
听诊三角，由斜方肌、背阔肌与肩胛骨的脊柱缘围成。临床上在此处听诊，呼吸音较其它部位清晰（图5－7）。
项背部肌的名称、起止、作用及神经支配
| 层次 | 名称 | 起点 | 止点 | 作用 | 神经支配 | |
| 第 一 层
| 斜方肌 | 枕骨上项线，枕外隆凸，项韧带，第7颈椎和全部胸椎的棘突和棘上韧带 | 锁骨、肩峰和肩胛冈 | 上部纤维上提肩胛骨，下部纤维下降肩胛。全部肌纤维收缩，使肩胛骨向脊柱移动 | 副神经 | |
| 背阔肌 | 下部胸椎和全部腰椎棘突，骶中嵴和髂嵴 | 肱骨小结节嵴 | 肩关节后伸、旋内和内收 | 胸背神经 | ||
| 第 二 层 | 头夹肌 颈夹肌 | 上部胸椎和第7颈椎的棘突及项韧带 第3～6胸椎棘突 | 枕骨上项线 第1～3颈椎横突后结节 | 单侧收缩，使头转向同侧，两侧收缩，使头后仰 | 颈神经后支的外侧支 | |
| 肩胛提肌 | 上四个颈椎横突后结节 | 肩胛骨内角和脊柱缘的上部 | 上提肩胛骨并使肩胛骨下角转向转向内上方 | 肩胛背神经 | ||
| 菱形肌 | 第6～7颈椎棘突 第1～4胸椎棘突 | 肩胛骨的脊柱缘 | 使肩胛骨向脊柱靠扰
| 肩胛背神经 | ||
| 上后锯肌 | 第6～7颈椎棘突 第1～2胸椎棘突 | 第2～5肋骨的肋角外侧面 | 下提肋骨助吸气 | 肋间神经 | ||
| 下后锯肌 | 第11～12胸椎棘突，第1～2腰椎棘突 | 第9～12肋骨外侧面 | 下降肋骨助呼气 | 肋间神经 | ||
| 第 三 层 | 骶棘肌 | 骶骨背面，骶结节韧带，腰椎棘突，髂嵴后部腰背筋膜 | 肋骨、椎骨的横突和棘突以及颞骨乳突等 | 一侧收缩，使脊柱向同侧屈；两侧同时收缩，使脊柱后伸，竖直躯干 | 脊神经后支 | |
| 第 四 层 | 头后大直肌 头后小直肌 头上斜肌 头下斜肌 | 第2颈椎棘突 寰椎后结节 寰椎横突 第2颈椎棘突 | 枕骨下项线 枕骨下项线 枕骨下项线 寰椎横突 | 使头部回旋和后仰 | 枕下神经后支 | |
| 腰方肌 | 髂嵴 | 第12肋骨和上位四个腰椎横突 | 下降肋骨，使脊柱侧屈 | 腰神经 | ||
| 腰大肌 | 第12 胸椎下缘，全部腰椎体的外侧面和横突 | 股骨小转子 | 屈髋关节并使之外旋 | 腰神经 |
四、上肢带肌及局部结构
上肢带肌共6块，可分为浅、深两层：浅层有三角肌、大圆肌和小圆肌；深层有冈上肌、冈下肌和肩下肌（图5－9）。
图5-9 三角肌区和肩胛区
1．三角肌 deltoid起于锁骨外侧1／3、肩峰及肩胛冈，从前、外、后三面包绕肩关节，形成肩部膨隆，其前部肌束行向外下后方，中部肌束行向下方，后部肌束行向外下前方，三部分肌束集中成粗壮的的止腱，止于肱骨三角肌粗隆。三角肌前部纤维复盖肱二头肌和喙肱肌；后部纤维复盖冈上、下肌，小圆肌和大圆肌的止点及肱三头肌长头的起点。三角肌的作用为肩关节外展，前部纤维可使肩关节屈并旋内，后部纤维则可使肩关节伸和旋外。该肌受腋神经支配。
2．冈上肌supraspinatus起于冈上窝，肌束行向外侧，经喙肩韧带下方，从上方越过肩关节，止于肱骨大结节的上部。冈上肌收缩使肩关节外展。臂外展运动，首先由冈上肌启动，外展至30°时，三角肌继之，如冈上肌瘫痪，则臂外展困难。该肌受肩胛上神经支配。
3．冈下肌infraspinatus起于冈下窝，肌束行向外上，自肩关节后方跨过，止于大结节中部。其作用为使肩关节旋外。该肌由肩胛上神经支配。
4．小圆肌 teresminor位于冈下肌下方，起于肩胛骨外侧缘（腋缘）上2／3的背侧面，纤维行向外上，从后方跨过肩关节，止于大结节的下部。可使肩关节旋外。该肌由腋神经支配。
5．大圆肌 teres major 位于小圆肌下方，起自肩胛下角的背面，肌束行向外上，经肱三头肌长头的前方，从前下方跨过肩关节，止于肱骨小结节嵴、作用为肩关节内收并旋内。该肌受肩胛下神经支配。
6．肩胛下肌subscapularis 位于肩胛下窝，起始后肌束行向外，跨越肩关节前方，止于肱骨小结节。可使肩关节内收、旋内。该肌由肩胛下神经支配。
冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的抵止腱在肱骨大、小结节处，形成了从前、上、后三面包绕肩关节的腱膜板，并与肩关节囊相愈着，起着保护和增强关节稳固性的作用，叫做肩袖或腱袖，当肩部受到剧创时，肌肉急剧收缩，可导致肱骨大结节撕脱性骨折或肩袖撕裂，引起肩关节痛和运动障碍。
由背面观察腋腔后壁时，可见三边孔和四边孔，在其周界的组成上，它们的上边为小圆肌（从前面观察时为肩胛下肌）。
五、项背部、肩胛区和三角肌区神经、血管
1．副神经accessory nerve 为第十一对脑神经，自颈静脉孔出颅后，向下外行于胸锁乳突肌的深面，从该肌后缘中点斜越颈外侧区，入斜方肌深面，支配该肌。如一侧副神经损伤，则斜方肌瘫痪，导致下垂、抬肩无力。
2．肩胛背神经dorsalscapular nerve（C5）起自臂丛的根部，穿经中斜角肌，斜向后下方，经肩胛提肌深面至菱形肌深面。支配肩胛提肌和菱形肌。
3．肩胛上神经suprascapular nerve（C5、6）起自臂丛上干，向后与肩胛上动脉伴行，经肩胛横韧带下方入冈上窝。支配冈上肌，主干继续向外绕经肩峰与肩胛颈之间，进入冈下窝，分布于冈下肌。
4．腋神经axillary nerve（C5、6） 自臂丛后束起始后，伴旋肱后动脉穿四边孔至三角肌深面；肌支支配三角肌和小圆肌，皮支穿三角肌后缘浅出，分布于肩部和臂外侧上部皮肤（臂外侧上皮神经）。
5．肩胛下神经subscapular nerve（C5～7）已述于腋腔
6．胸背神经thoracodorsal nerve(C6～8) 已述于腋腔。
7．肩胛上动脉suprascapular artery 起自甲状颈干，行向外下，经前斜角肌和膈神经的前方，自肩胛横韧带上方进入冈上窝，与肩胛上神经伴行，绕肩胛颈至冈下窝，分布于冈上、下肌及肩胛骨。
8．颈横动脉transverse cervical artery 起自甲状颈干，行向外侧，经前斜角肌和膈神经的前方，越过颈外侧区下部，至肩胛提肌的前缘分为升、降两支。降支经肩胛提肌内侧，沿肩胛骨脊柱缘下降，分布于行程附近的肌肉（如冈上、下肌，斜方肌和背阔肌等）。有人颈横动脉缺如，则代之以直接起于锁骨下动脉的肩胛背动脉，亦可分为升、降二支。
此外，尚有已述于腋腔的腋动脉的分支：旋肱前、后动脉，肩胛下动脉及其分支（胸背动脉和旋肩胛动脉）等，均分支供给肩带肌、肩关节及附近结构。
9．肩胛动脉网在冈上窝、冈下窝和肩胛下窝，来自锁骨下动脉甲状颈干的肩胛上动脉和颈横动脉降支，与来自腋动脉肩胛下动脉的旋肩胛动脉和胸背动脉形成广泛的吻合，叫做肩胛动脉网，动脉网的存在有助于腋动脉损伤或结扎时（在腋动脉第一、二段）侧副循环的建立（图5－10）。
图5-10肩胛动脉网和肘关节周围动脉网
[项背部浅层及肩胛三角肌区解剖步骤与方法]
1．切口及翻皮瓣
将尸体俯卧，垫高肩部。（一）从枕外隆凸向外沿上项线至乳突；自枕外隆凸沿正中线至两髂后上棘连线间；以弓形沿髂嵴向外至腋中线的下端，自乳突沿颈外侧界向下与胸壁前部的切口相接（不能超过斜方肌前缘）；平肩胛下角自正中线向外至腋中线作一水平切口。将皮片从正中线向外翻开。（二）在臂上1／3与中1／3交界处作一环形皮肤切口（与前述切口交会），将皮肤翻向外方（图5－4）。
2．解剖和分离浅结构
清除浅筋膜时，在背上部和项部于正中线两侧约2厘米处寻觅皮神经及浅血管，背下部则于正中线外侧3～4厘米处寻找，分离出2～3支即可。在枕外隆凸外侧约2.5厘米处寻找枕大神经和枕动脉。在髂嵴上方距正中线4～5厘米处寻找臂上皮神经（此神经远侧段已见于臂部），此处多自背阔肌穿出。
3．项背部各结构解剖
清除斜方肌、背阔肌、三角肌、冈下肌和大圆肌表面的深筋膜，观察各肌的形态和肌束方向。验明其起止点，并体会各肌的功能。
于正中线稍外方，纵行切开斜方肌，将其翻向止点，注意勿伤及深面的菱形肌。翻剥时，寻找其深面的副神经。在斜方肌上部的深面清理夹肌和肩胛提肌，于肩胛提肌的深面寻找肩胛背神经，并追踪至菱形肌深面。在斜方肌中部的深面观察菱形肌，沿肩胛骨脊柱缘，在菱形肌纤维中寻找颈横动脉降支。自肩胛下角向下纵切背阔肌，将其翻向外侧。观察骶棘肌的位置、形态、肌束方向和起止，并分析其作用。
4．肩胛区和三角肌区结构的解剖
沿肩胛冈下缘切断翻起三角肌后部肌束，探查肌深面的疏松结缔组织间隙和三角肌下囊，并观察肌深面的腋神经，旋肱前、后动脉。
观察冈上、下肌。大、小圆肌的形态，肌束方向，验证各肌的起止点，并体会其作用。观察三边孔、四边孔的周界及其通过的结构。剔除各肌表面的筋膜，注意勿伤及神经。将冈上肌从中间切断向两侧稍翻起，清理其深面的肩胛上动脉和肩胛上神经（必要时，可切除部分肌肉），观察它们与肩胛切迹上方的肩胛横韧带之间的关系。将冈下肌自起点切断向外侧翻起，观察冈下窝表面的动脉网，清理由网上窝绕过肩胛颈至冈下窝的肩胛上神经和肩胛上动脉。以及经三边孔至冈下窝参加动脉网的旋肩胛动脉。
