【摘要】 目的 探讨胃窦及十二指肠黏膜胃动素的表达与原发性胆汁反流性胃炎之间的关系。方法 原发性胆汁反流性胃炎病人74例，其中低反流组42例，高反流组32例，24 h胃内胆红素监测及电子胃镜检查未见异常者28例为对照组。采用免疫组化法检测胃动素的表达并应用病理图像分析软件进行分析。结果 高、低反流组胃窦及十二指肠黏膜胃动素表达均较对照组低(F=17.85、70.96，q=3.56～16.84，P<0.05)。化生性萎缩、非化生性萎缩组胃窦及十二指肠黏膜胃动素表达均较浅表性胃炎组低(F=8.11、8.93，q=3.05～5.81，P<0.05)。十二指肠黏膜胃动素表达高于胃窦(t=14.85～30.65，P<0.01)。高、低反流组化生性萎缩检出率高于对照组(χ2=13.061、4.031，P<0.05)；随着胆汁反流程度的加重，幽门螺杆菌检出率下降(χ2=3.951～9.386，P<0.05)。结论 胃窦及十二指肠黏膜胃动素分泌失调可能在胆汁反流中起作用。胆汁反流是胃黏膜损害的危险因素之一，胆汁反流可抑制幽门螺杆菌在胃内定植。
【关键词】 胃食管反流 胃炎 胃动素
EXPRESSION OF MOTILIN OF GASTRIC AND DUODENUM MUCOSA IN PATIENTS WITH PRIMARY BILE REFLUX GASTRITIS
GAO RUIMEI, WEI HONGJUN, WANG QING
(Department of Gastroenterology, Qingdao Municipal Hospital Affiliated to Qingdao University Medical College, Qingdao 266071, China);
［ABSTRACT］ Objective To investigate the expression of motilin in sinus ventriculi and duodenum mucosa of primary bile reflux gastritis (PBRG). Methods Seventyfour patients with PBRG were divided into two groups: low reflux group (42 cases) and high reflux group (32 cases), and 28 subjects with normal 24hour gastritic bilirubin monitoring with Bilitec 2000 and endoscopy served as control group. The expression of motilin was detected immunohistochemically and analyzed using pathoimage analytic software. Results The expression of motilin in sinus ventriculi and duodenum mucosa of high and low reflux groups were lower than that in the control (F=17.85，70.96;q=3.56-16.84;P<0.05). Its expression in metaplasia atrophy group and nonmetaplasia atrophy group was lower than that in superficial gastritis group (F=8.11，8.93;q=3.05-5.81；P<0.05). The expression of motilin in duodenum mucosa was higher than sinus ventriculi (t=14.85－30.65,P<0.01). The detection of metaplasia atrophy in high and low reflux groups was higher than the control (χ2=13.061,4.031;P<0.05). The detection of H.pylori was decreased with aggravation of bile reflux (χ2=3.951－9.386,P<0.05). Conclusion The parasecretion of motilin in gastric and duodenum mucosa may play a part in bile reflux, which is one of the risk factors for gastric mucosa injury. Bile reflux can inhibit the plantation of H.pylori in the stomach.
［KEY WORDS］ gastroesophageal reflux; gastritis; motilin
原发性胆汁反流性胃炎(PBRG)是指病人未进行过外科手术，由含有胆酸、溶血磷脂酰胆碱及胰腺分泌液等十二指肠内容物异常地反流入胃，破坏胃黏膜屏障，引起H+向上皮细胞内反渗，造成胃黏膜慢性炎症、糜烂甚至溃疡。胃动素(MTL)属于兴奋胃肠运动的脑肠肽，有研究表明，MTL分泌紊乱导致PBRG，其具体机制不明。本文通过对PBRG病人胃窦及十二指肠黏膜MTL表达的检测，探讨PBRG的发病机制。现将结果报告如下。
1 资料和方法
1.1 研究对象
PBRG病人74例，男35例，女39例；年龄18～70岁，平均年龄（46.87±14.40）岁。纳入标准见文献[1]。剔除标准：近4周来曾用抗生素、铋剂或质子泵抑制剂，有腹部手术史、食管糜烂、上消化道狭窄、肿瘤、消化性溃疡及肝、胆、胰等其他消化系统疾患，有严重心肺疾病、糖尿病、神经系统疾病等。正常对照组：选择无腹部手术史、无消化系统慢性病史、无糖尿病和肝、胆、胰疾患等病史，近3个月来无消化道症状，24 h胃内胆红素监测及电子胃镜检查未见异常且病理证实为非肿瘤者，共28例，其中男13例，女15例；年龄25～68岁，平均（46.64±13.70）岁。根据中国慢性胃炎共识意见[2]将PBRG病人按病理表现分为浅表性胃炎组、化生性萎缩组及非化生性萎缩组。本研究以胃内记录到胆红素吸收值≥0.25为胆汁反流，计算胆红素吸收值≥0.25的时间百分比，胆红素吸收值以0.25为界值时，取反流时间百分比的中位数23.60%作为分界[3]，将反流病人分为低反流组和高反流组。
1.2 主要试剂、软件和仪器
免疫组化广谱试剂盒、 DAB显色剂均购自福州迈新生物技术开发公司。MTL鼠抗人单克隆抗体购自中美科技公司。便携式胆汁监测仪Bilitec 2000由瑞典Medtronic Synectics公司生产。专业图像分析采用ImagePro Plus(IPP) 6.0软件。
1.3 方法
1.3.1 胃镜检查及黏膜活检
所有受试者均接受Olympus 260型电子胃镜检查，常规在胃窦大小弯侧距幽门2～3 cm处取3块组织，十二指肠降部处取2块组织，垂直活检，深达黏膜肌层。其中1块胃黏膜标本作快速尿素酶试验，其余活检标本经甲醛固定，行胃黏膜垂直包埋、切片，分别用于苏木精伊红（HE）、ABPAS及改良GIEMSA染色并行免疫组化检查。
1.3.2 24 h胃内胆红素监测
所有受试者胃镜检查后1周内，行便携式胆汁监测仪Bilitec 2000检测，连续记录24 h胃内胆红素浓度。检测过程中三餐进半流质饮食。不进食番茄、胡萝卜、香蕉、橙、蛋黄等与胆红素光吸收特性相近的食物及饮料。连续监测24 h，以胃内记录到胆红素吸收值≥0.25者诊断为胆汁反流，并计算胆红素吸收值≥0.25的时间百分比。
1.3.3 幽门螺杆菌(Hp)测定及判定
行快速尿素酶试验及改良GIEMSA染色镜检找Hp，快速尿素酶试验阳性及改良GIEMSA染色镜检找到Hp作为Hp阳性标准。
1.3.4 免疫组织化学染色
按SP法免疫组化染色试剂盒操作步骤进行。MTL阳性染色主要位于胞浆内，为棕黄色颗粒沉积，免疫组织化学结果定量判断标准：染色后先在光镜下做定性观察，然后于高倍镜下(400倍)观察胃及十二指肠黏膜MTL阳性表达情况，并随机选取互不重叠的5个视野，用专业图像分析软件ImagePro Plus(IPP)6.0测定每个视野阳性染色的累积吸光度(累积吸光度=平均吸光度×面积)，取其平均值作为该切片MTL表达的半定量值。
1.4 统计学处理
应用SPSS 11.5及PPMS 1.5[4]统计软件进行分析，所得计数资料阳性率的比较采用χ2检验。计量资料数据均以±s表示，多组资料间比较采用单因素方差分析及q检验， 以P<0.05为差异有显著意义。
2 结果
2.1 不同部位MTL表达及Hp检测
高、低反流组胃窦及十二指肠黏膜MTL表达均较对照组低，且差异均有显著意义(F=17.85、70.96，q=3.56～16.84，P<0.05)；高反流组胃窦及十二指肠黏膜MTL表达较低反流组低，差异均有显著性(q=5.48、8.72，P<0.01)。十二指肠黏膜MTL表达明显高于胃窦（t=19.78～30.65，P<0.01）。高反流组Hp阳性检出率较对照组、低反流组低(χ2=9.386、3.951，P<0.05)。低反流组与对照组Hp阳性检出率比较，差异无显著意义(χ2=1.880，P>0.05)。见表1。表1 各组不同部位MTL表达量及Hp检测结果（略）
2.2 不同类型萎缩性胃炎检出率的比较
高、低反流组胃黏膜化生性萎缩检出率均较对照组高(χ2=13.061、4.031，P<0.05)，且高反流组较低反流组胃黏膜化生性萎缩检出率也升高(χ2=4.443，P<0.05)。各组非化生性萎缩性胃炎检出率比较差异无显著意义(χ2=0.026～2.411，P>0.05)。见表2。表2 各组不同类型萎缩性胃炎检出率比较（略）
2.3 胃黏膜不同病变不同部位MTL的表达
化生性萎缩、非化生性萎缩组胃窦及十二指肠黏膜MTL表达均较浅表性胃炎组低，差异均有显著性(F=8.11、8.93，q=3.05～5.81，P<0.05)；非化生性萎缩组胃窦及十二指肠黏膜MTL表达较化生性萎缩组低，差异具有显著性(q=3.34、3.14，P<0.05)。十二指肠黏膜MTL表达明显高于胃窦（t=14.85～21.74，P<0.01）。见表3。表3 胃黏膜不同病变不同部位MTL表达的比较（略）
3 讨论
正常生理条件下，机体存在十二指肠胃反流[5]。但反流物可很快被清除，不对胃黏膜造成损害。但PBRG病人，由于胃幽门十二指肠运动障碍，十二指肠内容物（胆汁酸、胆盐和溶血卵磷脂等）反流入胃，在胃酸的相互作用下对胃黏膜造成损害。MTL是1971年发现的由22个氨基酸组成的脑肠肽，属于兴奋性神经递质，MTL的生理作用是调节胃肠移行性运动复合波(MMC)，具有强烈刺激上消化道的机械活动和电活动的作用，从而起肠道清道夫的作用。胃窦、十二指肠的协调运动可防止反流的发生，体液及组织中MTL含量异常，是胃肠道功能紊乱发生的重要因素之一[6]。
本文的研究结果显示，十二指肠黏膜MTL表达明显高于胃窦部，这可能与MTL分布状况有关。MTL主要分布于十二指肠和近端空肠腺上皮层及绒毛基底部上皮层中，胃窦黏膜及黏膜下层可见少许散在的MTL免疫反应阳性细胞及阳性纤维分布。免疫组化显示，其主要在十二指肠黏膜层胞浆中表达，另外部分在细胞膜及其间质纤维中也有少量分布，分析原因可能与MTL分泌方式有关。据研究，胃肠肽不仅通过血液循环，而且也通过内分泌、外分泌、神经分泌、神经分泌的自分泌和旁分泌等方式传递，与相应受体结合产生作用。本研究结果显示，无论是反流程度，还是胃黏膜的病理损伤程度，胃窦及十二指肠黏膜MTL的表达均呈下降趋势，差异具有统计学意义。有研究表明，MTL水平降低可使胃排空延缓[78]，MTL的不足导致胃肠平滑肌松弛、胃张力及蠕动减弱、胃排空时间延长、胃液滞留增加、胃饥饿囊浓缩及收缩功能抑制，并使Ⅲ相收缩缺乏。Ⅲ相的收缩缺乏或缩短使胃内压减低，导致胃内容清除能力下降。本研究中十二指肠黏膜MTL表达高于胃窦黏膜，已证实MTL能通过Ca2+作用于平滑肌，这使得十二指肠收缩力较胃收缩力大，增加十二指肠内容物的反流，故认为MTL低者反流程度重。国内外文献均证实，PBRG与胃黏膜肠化生、萎缩有关[9]。本研究认为MTL降低、胃排空延缓及MTL的分布变化使反流入胃的有害物质与胃黏膜接触时间延长，致胃黏膜损害。本研究显示，随着胆汁反流程度的加重，萎缩检出率增加，且以化生性萎缩检出率增加为主，而非化生性萎缩之间比较差异无统计学意义。胃窦及十二指肠黏膜胃动素分泌失调可能在胆汁反流中起作用。
关于Hp感染与PBRG的关系目前尚存在争议。LYNCH[12]认为，胆酸与Hp对胃黏膜损伤具有协同作用。MANIFOLD [13]认为，Hp感染与胆汁反流是两个互相独立的状态，Hp根除前后，十二指肠胃反流无明显差异。LI等[14]报道，胆汁无论在体内还是体外均可直接杀灭Hp。本研究结果显示，高反流组Hp阳性检出率较对照组、低反流组低，即随着反流程度的加重，Hp感染率下降，这与我国近几年的研究报道一致。其原因可能是：①Hp生存环境为pH≤4的酸性环境中，正常状态时胃内的pH值为2～3，胆汁反流使胃酸中和，不适宜Hp的生长；②Hp在高浓度的胆汁酸作用下，其外形由原来的杆状变成表面带有气泡的球状，最后浓缩成团块状而失去活性。
综上所述，胆汁反流病人胃窦及十二指肠黏膜MTL分泌失调，其分泌失调可能在胆汁反流中起作用，随着反流程度的加重，胃黏膜损伤程度加重，胃黏膜损伤以化生性萎缩为主。胆汁反流可抑制Hp生长，反流越重抑制作用越强。
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[11]MANIFOLD D K. Gastroesophageal reflux and duodenogastric reflux before and after eradication in helicobacter pylori gastritis[J]. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2001,13(5):535539.
[12]LI Y Y, MITCHELL H, HAZELL S, et al. Helicobacter pylori and bile reflux gastritis [J]. J Gastroenterol Hepatol, 1991,6(Suppl 2):36.
【关键词】 愈疡汤;消化性溃疡
消化性溃疡主指胃及十二指肠溃疡，是临床常见病、多发病。笔者在近三十年的临床实践中，经过反复验证，不断探索，自拟愈疡汤治疗消化性溃汤，疗效满意，止痛效果特别好，现将治疗情况报告如下。
1 一般资料
临床随机观察门诊病例86例，其中男34例，年龄25～61岁，平均43岁;女52例，年龄23～58岁，平均44岁。胃溃疡36例，十二指肠溃疡50例。所有病例经纤维胃镜确诊为胃、十二指肠溃疡，幽门螺杆菌检查均为阳性。
2 治疗方法
基本主方为愈疡汤：党参20g，白术10g，茯苓15g，白芍15g，玄胡12g，黄连10g，乌贼骨30g，柴胡12g，吴茱萸6g，郁金15g，丹参15g，川楝子15g，台乌12g，甘草6g。
加减：肝胃郁热加蒲公英30g，生牡蛎30g;溃疡出血，大便色黑如柏油样加白及10g、三七粉3g、黑地榆15g;如食少胀满加山楂、建曲、麦芽各15g。水煎服，每日1剂，忌生冷、辛辣，节饮食，调情绪。
3 治疗结果
疗效标准：治愈：溃疡消失，幽门螺杆菌阴性;好转：溃疡面积缩小超过50%以上，幽门螺杆菌弱阳性;无效：溃疡面积缩小小于50%，幽门螺杆菌阳性。86例中，治愈48例，占55.8%;好转35例，占40.7%;无效3例，占3.5%。总有效率达96.5%。
4 典型病例
患者，女，45岁，干部，2009年10月15日初诊。患者诉反复胃脘胀痛10余年，加重1年嗳气泛酸1+月。经电子胃镜诊断：胃溃疡、十二指肠球部溃疡。此次因与他人发生口角，外加食生冷硬食后发病。胃脘隐痛，痞满不适，嗳气泛酸，纳呆，大便溏薄，舌质淡暗，苔薄白。辨证：脾胃虚寒，肝郁气滞。治法：健脾和胃，疏肝理气。处方：愈疡汤加减：柴胡15g，白芍30g，枳壳10g，川楝12g，玄胡12g，郁金15g，黄连10g，吴茱萸6g，山楂15g，乌贼骨30g，建曲10g，麦芽30g，甘草6g，水煎服，1日1剂。连服3剂后症状好转，继服6剂后患者自觉诸症俱轻。后未更方将愈疡汤原方连服10剂后复诊，自述症状消失。1个月后经胃镜复查痊愈。随访6个月，未复发。
5 讨论
消化性溃疡属中医“胃脘痛”范畴。其病程长，反复发作，符合“久病必虚”，“久病必郁”、“久病必瘀”之说。消化性溃疡本质在于脾胃虚弱，是发病的基础。肝郁气滞、血瘀为主要病机，故采用健脾、理气化瘀治法。愈疡汤系四君子汤加小建中汤为基础，通过临床加减化裁而成。方中党参、白术、茯苓、甘草益气健脾，可提高机体免疫力，从而达到抗菌消炎之目的;柴胡、白芍、川楝、郁金、玄胡疏肝解郁，理气止痛;黄连、吴茱萸、乌贼骨生肌收敛、制酸止痛，丹参、白芍活血化瘀，共奏健脾、活血止痛、生肌愈疡之效。
【摘要】 目的 探讨十二指肠环形引流术治疗肠系膜上动脉综合征(SMAS)的护理配合。方法 分析1999年至2008年采用十二指肠环形引流术治疗43例SMAS患者的临床资料，要求术前了解患者特点及手术步骤，对术中可能发生的突发事情有精神准备和技术准备，术中器械护士掌握各种器械的性能，巡回护士做好心理护理及病情观察，以保证手术的顺利进行。结果 手术过程顺利，手术时间150～180 min。全组45例均痊愈出院，经1~15年随访效果良好，其中改行十二指肠环形引流术的5例患者，经9~10年随访，效果亦佳。本组患者未发生吻合口狭窄等并发症，无一例发生反流性胃炎。结论 肠系膜上动脉综合征通过十二指肠环形引流术及正确有效的护理保证了手术的顺利进行。
【关键词】 十二指肠;肠系膜上动脉综合征;环形引流术;护理
Nursing of patients with superior mesenteric artery syndrome through duodenal circular drainage operation
JIN Chun-yu，SU Hong，Shi Xiu-jie.Center Operating Room，Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University，Harbin 150086，China
[Abstract] Objective To analyze the nursing combination of duodenal circular drainage operation to treat superior mesenteric artery syndrome(SMAS).Methods Forty three cases of SMAS were treated with duodenal circular drainage operation from 1999 to 2008.Clinical data were analyzed retrospectively.The nurses should understand the features of the patients and the operation procedure before the operation and be prepared for the accidental affairs during the operation.The instrument nurse controlled the function of the apparatus during the operation.The circulating nurse should make the mental nursing and the observation of the condition to insure the operation succeed.Results The processes of the operation were all successful and spent 150～180 minutes.The 43 cases in the group were all healed and discharged，those who had good effect after follow-up of 1～15 years.Follow-up of 9～10 years revealed good effect for the patients who were performed the duodenal circular drainage operation.There were not the complications of the stoma stenosis and the reflux gastritis in the group.Conclusion The duodenal circular drainage operation and correct effect nursing ensure the operation of the SMAS proceed smoothly.
[Key words] duodenum;superior mesenteric artery syndrome;circular drainage operation;nursing care
肠系膜上动脉综合征(superior mesenteric artery compression syndrome，SMAS)又称十二指肠淤滞症，主要由于肠系膜上动脉与腹主动脉之间角度变锐或从腹主动脉分出的部位过低，压迫十二指肠所引起的十二指肠部分或完全梗阻而出现一系列症状，临床上较少见[1，2]，主要是表现为反复发作的餐后上腹部疼痛，频繁呕吐，呕吐物含有胆汁和宿食，并伴有严重营养不良，电解质紊乱及心理障碍等。本研究分析1999年至2008年哈尔滨医科大学附属第二医院采用十二指肠环形引流术治疗43例SMAS的临床资料，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 43例中，男28例，女15例，年龄16～50岁，平均29.5岁。均有反复恶心、呕吐及腹胀，呕吐后症状明显减轻，经过上消化道X线钡餐透视，可见逆蠕动难以消除，临床症状难以改善或不能改善。
1.2 方法 硬膜外阻滞麻醉或气管内插管全麻，患者平卧位，上腹正中切口浸入腹腔，术中可见十二指肠明显扩张并增宽。现行胃远侧部分切除(并发胃溃疡者行胃大部切除术)，再距Treitz韧带10～15 cm处(按血管弓供血情况也可20 cm)切断空肠，远侧端空肠于结肠后通过横结肠系膜戳孔，拉向上方，与十二指肠球部端端吻合。与此吻合口下方10～15 cm处为半径(一般5 cm)与空肠端侧吻合。再与胃肠吻合口下方15～20 cm处近侧段空肠与远侧段空肠端侧吻合。吻合时切忌吻合口狭窄。冲洗腹腔后，常规关腹。
2 结果
全组43例手术过程顺利，手术时间150～180 min。均痊愈出院，经1～15年随访，效果良好。其中改行十二指肠环形引流术的5例患者，经9～10年随访，效果亦佳。本组患者未发生吻合口溃疡及吻合口狭窄等并发症，无一例发生反流性胃炎。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理 巡回护士术前1天到病房访视患者，向患者介绍介绍手术室的环境、手术体位、手术情况，该手术的优点及我院普通外科及麻醉科的技术力量，医护人员的技术水平、专业人员的配备、仪器设备，列举手术成功的病例，消除和减轻患者的心理压力，确保患者有良好、稳定的心态接受手术。参加术前讨论，了解麻醉及手术的方案、过程和术中可能发生的意外，做好手术配合的心理准备。
3.1.2 环境及物品准备 手术室温度保持在22 ℃～25 ℃，相对湿度保持在40%～50%。巡回护士在术前20 min准备术中需要的设备、器械、药品，检查麻醉机、吸氧设备、电刀、负压吸引器等。检查常规手术器械、小件器械、各型号的一次性管形、直线型吻合器以及一次性物品。
3.2 术中配合
3.2.1 巡回护士配合 (1)建立有效的静脉通路。任何手术术中都有发生意外的可能，因此凡实施手术的患者，我院规定在手术允许的情况下首选上肢行静脉穿刺，必要时行颈内静脉穿刺，以保证发生意外时在最短时间快速补液、用药和输血。(2)协助麻醉师工作。迅速建立心电图、血压及血氧饱和度的动态监测，协助做好硬膜外麻醉及全麻诱导、气管插管及其他监测，术前留置导尿。(3)妥善安置体位。麻醉成功后患者取仰卧位，剑突下垫一软垫，双侧腘窝下垫一软垫，使其处于功能位，双上肢束缚在身体两侧时要检查穿刺点是否有渗漏、血氧探头是否脱落，以免影响监测，延误手术进程。(4)密切注意手术进程，术前与洗手护士清点物品，备齐开腹手术器械，随时准备胃肠手术加件。术中严密观察患者呼吸、血压、心率、血氧饱和度、体温的变化，注意保暖，检查输液系统是否通畅，对全麻患者注意眼睛的保护。胃管对本组手术至关重要因此要固定牢固，防止脱出。确保尿液引流通畅，尿液收集袋固定于手术台活动区，以免尿液收集袋脱落损伤患者尿道。(5)术毕轻轻揭去负极板并检查局部有无灼伤等。严密守护，观察15 min待患者情况良好再安全搬动患者，注意尿管的位置，避免过度牵拉损伤患者尿道，严防胃管脱管。
3.2.2 器械护士配合 (1)器械护士要掌握各种器械的性能及使用方法，了解手术步骤和手术医生的手术习惯，提前备好术中所需的无菌器械及一次性物品。(2)器械护士提前15 min洗手，检查术中用物，协助手术医生消毒、铺巾，稳妥固定电刀导线、吸引器管，并按手术步骤摆放术中所需器械，在整个手术过程中集中注意力，根据手术进程快速、准确地递送器械，使配合工作积极、主动，保证手术顺利进行，缩短手术时间。(3)使用腹部自动牵开器时，应注意用湿盐水垫保护周围组织，游离肠系膜时，传递器械动作要迅速准确。(4)切断空场和胃时应注意防护以防胃、肠内容物污染术野;进行胃-肠吻合时，根据手术医生要求，先查对吻合器型号，再检查其性能是否正常，使用过程中注意提醒术者正确使用吻合器，避免因操作不当损耗器械，造成不必要的损失。(5)吻合后协助手术医生再次检查吻合口所切肠壁圈是否完整，检查有无渗血、吻合口血循环是否良好，是否有张力或扭转，有无其他组织器官损伤，用温生理盐水冲洗腹腔，清点无误，常规关腹。擦净伤口周围血迹，黏贴好切口敷料。
4 讨论
肠系膜上动脉综合征的病因复杂多样。多数学者认为其病因有先天性解剖变异和后天解剖改变[3、4]。这些因素使肠系膜上动脉与腹主动脉之间的夹角变小。正常人此夹角为45°～60°，若小于15°～30°，即可出现十二指肠压迫性梗阻。十二指肠环形引流术能消除SMAS导致习惯性逆蠕动所造成的频繁呕吐等症状，其特点是手术操作较十二指肠空肠吻合术复杂，创伤也大[5]，因此，要求器械护士具备专科知识，了解各种器械的性能、特点，提前做好器械准备，做到各个步骤准确快速，缩短手术时间，保证手术顺利完成。由于患者大多采用硬膜外麻醉，整个手术过程处于清醒状态，因此，巡回护士术中要合理满足患者的要求，减轻其心理压力，使患者轻松配合手术。
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【关键词】 呕吐;十二指肠淤滞症;良性
1 病历摘要
患儿男，8岁，体重20 kg，出生后半个月即发生不明原因吐奶，当地卫生院给予“止吐对症”治疗后，持续2~3天症状缓解。后无明显诱因反复出现上腹部疼痛、饱胀、呕吐，进食后明显，间断发生。近2年次数较前频繁，每次均给予补液、止吐、补充水溶性维生素等对症治疗后约2~3天症状缓解，缓解后一切活动正常。近两天上述症状再次出现，呕吐为含胆汁胃内容物，每天7~8次。查体：体温36.2 ℃,颈无抵抗，腹部平坦，无肠型及胃肠蠕动波，上腹轻压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及，未扪及包块。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，心率94次/min，节律齐，各瓣膜区未闻及杂音。脉搏、血压、呼吸正常。实验室检查：血尿粪常规均正常;肝胆脾胰肾超声均未见异常;胸部X线检查无异常;脑电图及头颅CT未见异常;上消化道钡餐示：胃呈无力型，蠕动排空差，可见滞留液平面影，十二指肠水平部肠管扩张，可见逆蠕动征象，造影剂通过缓慢。给予内科保守治疗，少食多餐、进食后膝胸卧位症状缓解。随访1年症状无复发。
2 讨论
十二指肠淤滞征又称系膜上动脉压迫综合征。多见于瘦长型、中青年女性，其病因多为肠系膜上动脉与腹主动脉间脂肪含量少，导致肠系膜上动脉与腹主动脉间夹角变小，多数病程较长，间歇发病，少数可急性发作，主要症状是进餐后15~40 min出现腹痛、腹胀、嗳气、恶心、呕吐，左侧卧位或膝胸卧位时2/3患者可缓解。其典型影像学表现：(1)十二指肠第三段的中1/3与远1/3处的不完全梗阻;(2)十二指肠亢进的“钟摆样”运动[1];(3)改变体位(如俯卧位)后梗阻消失。近年来随着诊断技术的提高，该病诊出率有上升趋势，儿童患病也有散在报道，但其缺乏特异症状，易被误诊、漏诊，如慢性胃炎、消化性溃疡等。尤其是基层医院、个体诊所，缺乏经验及相关检查措施。笔者认为，对于上腹疼痛、饱胀不适，反复呕吐，能自行缓解，在排除胃肠道其他疾病后，尤其体型瘦长者应考虑本病。对于年龄较小的患者，随年龄的增长，体型的改变，该病引起的症状可消失。经保守治疗无效者，可外科手术治疗。
【参考文献】
1 关永记.十二指肠淤滞症60例X线报告.右江医学，1997，25(2)：76.
【摘要】 目的 探讨胃十二指肠穿孔的外科治疗。方法 回顾性分析10年来82例老年人胃十二指肠穿孔的治疗效果及影响预后的因素。结果 良性溃疡穿孔79例，其中62例行单纯修补，9例行单纯修补加高选择性迷走神经切断术，5例行穿孔修补加胃空肠吻合，6例行毕Ⅱ式胃大部切除术，其中有3例为胃窦部恶性溃疡穿孔。本组院内死亡3例，2例死于多器官功能衰竭(MOF)，1例死于大面积脑梗死，术后患者家属放弃治疗5例。结论 对老年人胃十二指肠溃疡穿孔应以单纯修补为主，胃癌穿孔应行胃大部切除或胃癌根治术，尽量缩短手术时间。
【关键词】 老年人;胃十二指肠溃疡穿孔;手术治疗
老年人胃十二指肠溃疡穿孔后因其对痛觉刺激和应激反应迟钝的特点，常导致病情复杂、多变，休克及死亡的发生率较高。我院自1998年9月至2009年3月收治60岁以上胃十二指肠溃疡穿孔患者经手术治疗的共82例，现将本组病例临床资料、治疗效果及影响预后的因素分析如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组患者共82例，男61例，女21例;年龄60~87岁，平均(68±0.6)岁，其中60~70岁43例，70~80岁32例，80岁以上7例。十二指肠溃疡穿孔49例，胃溃疡穿孔30例，胃窦部恶性溃疡穿孔3例。发病至手术时间7~130 h，平均(11±0.6)h，空腹穿孔51例，饱餐后穿孔31例。长期服阿司匹林9例。合并高血压19例，糖尿病7例，冠心病11例，慢性支气管炎8例，本组合并2种以上慢性疾病者23例。
1.2 临床表现 本组病例均有不同程度腹痛，突发上腹剧痛43例，明显板状腹39例，有“胃病史”45例，再次穿孔6例。血常规白细胞计数>10×109/L 52例，术前腋测体温在37.5 ℃~37.9 ℃ 43例，≥38 ℃者31例，术前及术后伴休克者21例。X线胸腹片发现膈下游离气体66例，其中有9例经胃管注入空气后发现，无膈下游离气体者经腹部CT检查发现少量游离气体6例。有46例曾行腹穿，阳性者38例。
1.3 治疗方法 本组所有病例均经开腹手术治疗，62例行单纯修补，9例行单纯修补加高选择性迷走神经切断术，5例行穿孔修补加胃空肠吻合，6例行毕Ⅱ式胃大部分切除术，其中有3例为胃窦部恶性溃疡穿孔。术中见十二指肠球部有狭窄、梗阻8例，均作穿孔修补加胃空肠吻合或胃大部分切除术。术后常规胃肠减压，联合应用抗生素，积极治疗原有合并疾病，维持水电解质平衡，保护重要器官。术后实施肠外营养(PN)6例，肠内营养(EN)1例，术后应用奥曲肽3例，均为血淀粉酶高于正常值3倍以上。
2 结果
本组住院时间3~22天，平均(9±0.8)天。术后出现并发症20例，其中心衰6例，呼吸功能衰竭2例，胃瘫2例，经胃管注入胃复安、吗丁啉及静滴红霉素后明显缓解，切口感染10例。术后院内死亡3例，2例死于多器官功能衰竭(MOF)，1例死于大面积脑梗死。术后患者家属放弃治疗5例，30天内随访2例存活，3例死亡。6例心衰者中有1例死于MOF，2例呼吸功能衰竭者均用呼吸机辅助，1例存活，1例因患者家属放弃治疗于出院后36 h死亡。62例行单纯修补患者中，有52例术后能坚持正规药物治疗，随访4个月~6年，经胃镜检查溃疡愈合者44例，8例溃疡复发。本组1例68岁农民发病至手术时间达到130 h，术后经积极抢救及结合EN支持治疗痊愈出院，术后至今5年仍存活。
3 讨论
3.1 及时诊断的意义 老年人因其自身生理特点，胃十二指肠溃疡穿孔后，机体反应差，对疼痛感觉迟钝，腹壁肌肉萎缩，当穿孔引起腹膜炎时，常缺乏典型的突发上腹剧痛或“板状腹”征。发病后白细胞计数和体温等指标不能及时反映机体炎症改变，表现出症状体征与病情不相符，容易延误诊断，致使患者未能得到及时有效的治疗。而随着穿孔时间的延长，腹膜炎也由化学性腹膜炎发展为化脓性腹膜炎，尤其饱餐后穿孔的患者更甚。由此产生的腹腔脓肿、器官功能紊乱、脓毒性休克等并发症也增多。有资料表明，发病至治疗时间超过12 h者，其死亡率大大增加，而超过24 h者，死亡率将增加7~8倍[1]。对于X线检查未发现膈下游离气体者可结合腹部CT、超声检查或腹腔穿刺。部分患者血淀粉酶出现反应性升高，特别是X线检查阴性而血淀粉酶升高者应引起注意。
3.2 治疗方法的选择 胃十二指肠溃疡穿孔的手术治疗方法较多，老年人多合并有内科疾病，溃疡穿孔后就诊时间晚，手术耐受力差，宜尽量缩短手术时间。手术应以简单、有效、安全为原则，单纯穿孔修补方法简单，并发症少，以前有学者认为单纯穿孔修补未去除溃疡，术后患者可长期存在症状，溃疡复发率高达58%，需再次手术者达22.7%，9%的患者将再次发生穿孔[2]。现已证实幽门螺杆菌感染是术后溃疡复发的主要原因，只要术后强化药物治疗，绝大部分溃疡都可以愈合[3]。有文献显示随访92例老年患者的结果表明，单纯修补加药物治疗是最有效的方法[1]。本组资料也表明单纯穿孔修补加术后正规药物治疗，溃疡治愈率达到84.5%(44/52)。
对胃窦部溃疡穿孔瘢痕大、质硬脆、边缘向胃腔内隆起的者，要警惕胃癌穿孔的可能，应争取术中冰冻病理检查，一旦检查为阳性，只要患者条件允许应行胃大部分切除或胃癌根治术，以减少肿瘤的播散和转移。本组有3例经病理证实是胃癌而行胃大部分切除，对老年人胃十二指肠溃疡穿孔实施胃大部分切除要小心、谨慎。胃大部分切除手术时间长，创伤大，老年人多伴有重要器官功能不全，而难以接受胃大部分切除术的打击。本组有8例球部溃疡合并幽门梗阻，其中3例穿孔时间小于8 h，腹腔内污染较轻，年龄小于70岁，行胃大部分切除术;有5例穿孔时间超过8 h而行穿孔修补加胃空肠吻合术，效果良好，无手术死亡。
有学者认为，修补+HSV对十二指肠溃疡穿孔疗效较好，术式操作简便，手术时间大大短于HSV，减少了手术风险，手术效果却不亚于HSV，同时可避免HSV可能引起的吞咽困难、胃小弯缺血坏死、脾损伤等并发症。认为该术式可作为老年人十二指肠溃疡穿孔的首选治疗方法[2]。有报道该术式术后Visick I级和Ⅱ级均达到83.0%~93.5%或以上[4]。本组有9例施行该术式，但有2例(22%)术后出现胃瘫，经静脉用红霉素后恢复，或许与我们对该术式的掌握程度有关。
3.3 术后处理 老年人胃十二指肠溃疡穿孔术后应采取联合多学科治疗，积极治疗原有疾病，加强心、肺、肾、脑等重要器官功能的维护，合理应用广谱抗生素。术后营养支持治疗可降低术后并发症发生率及死亡率，营养不良病人术后易出现感染、肺功能障碍、胃肠吻合口易破裂成瘘、伤口愈合不良等并发症，营养支持可改善这些情况，直接或间接地降低了术后并发症的发生率与病死率，提高了手术成功率。营养治疗有PN和EN，在效果上现在大多认为EN优于PN。在基层医院，对老年患者胃十二指肠溃疡急性穿孔的外科治疗，我们认为应以单纯缝合修补为主，术后再进行正规的药物治疗。穿孔单纯缝合修补术并发症少，无严重并发症，对于抢救老年患者的生命来说，是安全而有效的方法。现在治疗溃疡病的药越来越好，溃疡病的治愈率明显提高。许多患者术后经正规的药物治疗后溃疡愈合，从而避免了彻底性手术及术后并发症，同时又不影响患者的生存质量。
【参考文献】
1 洪云，谢志荣，郭兢津，等.老年胃十二指肠溃疡急性穿孔的外科治疗(附89例报告).中国普通外科杂志，2003，7(12):494-496.
2 耿协强，樊献军，张力峰，等.老年人胃十二指肠溃疡穿孔的特征和治疗.中国普通外科杂志，2004，4(13)：290-291.
3 张延龄.胃十二指肠溃疡手术治疗手术治疗的重新评估.国外医学：外科学分册，2001，28(2)：86-88.
4 张培华.高度选择性迷走神经切断术的近况.国外医学：外科学分册，1990，5(6):257-258.
【关键词】 十二指肠溃疡;达克普隆
笔者于2005年3月—2008年12月用达克普隆治疗十二指肠球部溃疡42例并与甲氰咪胍作对照。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本文患者均为我院门诊患者，共计78例，男58例，女20例。均符合下列条件：(1)年龄18～68岁;(2)有典型症状;(3)经胃镜证实为十二指肠球部溃疡(DU)活动期;(4)无并发症;(5)非妊娠及哺乳期妇女。随机分为两组，治疗组(达克普隆)42例，男34例，女8例，平均年龄40.8岁;对照组(甲氰咪胍)36例，男28例，女8例，平均年龄41.4岁。
1.2 方法 治疗组使用达克普隆片剂30mg每日1次，睡前服用;对照组使用甲氰咪胍片剂，每日三餐后各服0.2g，睡前服0.4g。疗程为4周。治疗期间不用其他抗溃疡药物。
1.3 疗效判断 治疗后常规进行血、尿、肝、肾功能及心电图检查。治疗期间每周记录症状变化和副作用。疗程结束后复查内镜。(1)内镜评价标准：溃疡消失或变为瘢痕者为愈合;溃疡缩小或等于50%者为有效;溃疡缩小50%或大小无变化者为无效;(2)症状改善情况：以上腹痛为观察指标，疼痛完全消失为显效，明显减轻为有效,无减轻或加重为无效。
2 结果
2.1 溃疡愈合情况 治疗组愈合33例，有效7例，无效2例，愈合率为78.6%，总有效率为95.2%;对照组愈合25例，有效6例，无效5例，愈合率为69.4%，总有效率为86.1%。治疗组愈合率和总有效率高于对照组，两组比较差异有显著性(P<0.05)。
2.2 疼痛缓解情况 治疗组显效36例(85.7%)，有效6例(12.5%)，疼痛缓解率为100%。对照组显效28例(77.8%)，有效5例(13.9%)，无效3例，疼痛缓解率为91.7%。两组比较差异有显著性(P<0.05)。
2.3 副作用 服药过程中，达克普隆组仅1例出现一过性ALT升高。甲氰咪胍组头痛2例，腹泻1例，均较轻，继续服药逐渐减轻或消失。两组治疗前后血、尿常规,肝、肾功能,心电图均无异常变化。
3 讨论
胃酸分泌主要是由于组胺、乙酰胆碱,以及胃泌素等物质与胃壁细胞膜上的相应受体结合并通过细胞内信息传递，最后激活H+-K+-ATP酶(质子泵)，使壁细胞内的H+和胃内K+交换即H+进入胃腔，进而形成胃酸。以往使用的抑酸药多是拮抗壁细胞膜的某一受体的作用，故仅能使胃酸分泌受到部分抑制;而质子泵抑制剂由于其阻断胃酸形成的最终步骤，其抑酸效果比以往任何一种抑酸药物的作用都强。达克普隆是新型质子泵抑制剂，它的结构特点是在结构中导入了氟元素[1]，因此具有更高的生物利用度，更强的酸分泌抑制作用，更好的临床疗效。
本文用达克普隆治疗DU 4周愈合率为78.6%，总有效率为95.2%，症状缓解率为100%。而甲氰咪胍分别为69.4%、86.1%，结果显示达克普隆对DU的疗效优于甲氰咪胍，两者比较差异有显著性。文献报道达克普隆对DU 4周总有效率为93.7%[2]。同时还有较烈的抗Hp作用[3]，与羟氨苄青霉素合用治疗2周Hp清除率为达83%,达克普隆副作用少而轻微，发生率近为2%，并不影响治疗。上述结果显示达克普隆是治疗DU有效而安全的药物，且有服用剂量小和服药次数少的优点，价格适中，可作为目前治疗DU的首选药物，尤其是对于难治性溃疡和复发性溃疡。
【参考文献】
1 赵凯丰，周江.新型质子泵抑制剂-兰索拉唑.新消化病学杂志，1995,3(3)：158.
2 言红键.兰索拉唑治疗十二指肠溃疡63例.新消化病学杂志，1997，5(4)：271.
3 Fujioka T,Kawasaki H,Su Wul,et al.In vitro antimicrobial activity ayainst H.Pylori and clinical efficacy of varyous drugs.Nippon Rinsho,1993,51(12):3255.
【关键词】 十二指肠降部；癌；分析
［中图分类号］ R735.3+1 ［文献标识码］ D ［文章编号］ 1681-6676（2010）02-0120-01
1 病历摘要
患者，女，44岁。因"反复中上腹痛1年加重1周，间歇性黑便2个月"入院。患者1年前无明显诱因出现中上腹阵发性隐痛不适，无规律性，当时无反酸、嗳气，无黑便、便血，无皮肤巩膜发黄，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸。6个月前外院胃镜检查示"浅表性胃炎伴糜烂"，口服"奥克、达喜"等药治疗，但症状无改善，近2个月来出现间歇性黑便，1周前中上腹痛加重，故收入院。入院体格检查：神志清，呼吸平稳，贫血貌，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺（-），腹软，无压痛，未扪及包块。血常规：红细胞3.7×1012/L,血红蛋白77g/L，粪隐血阳性。肝功能：总蛋白 56.8g/L， 白蛋白32.3g/L，丙氨酸转氨酶131u/L，天冬氨酸转氨酶73u/L，碱性磷酸酶 379u/L，γ-谷氨酰转肽酶 457u/L， 总胆红素 12.2μmol/L， 结合胆红素 5.4μmol/L，第2天行胃镜检查示十二指肠降部乳头上部见一不规则隆起性病变，大小1.5cm×2.5cm×3.0cm,余黏膜苍白。活检病理示腺癌Ⅱ级。第3天全腹部CT（增强）示:十二指肠肿瘤，局部肠壁明显增厚，伴胆胰管下端梗阻，胆管系统、胰管扩张；肿瘤标志物检测均未见明显异常。后家属要求转上级医院手术治疗。
2 讨论
原发性十二指肠腺癌少见，多发生在男性及60岁以上患者。按发生部位分乳头上部癌、乳头周围癌及乳头下部癌,以乳头周围癌常见。乳头周围癌发展较快，常引起阻塞性黄疸，伴有瘙痒和肝大，胆囊多可触及，并存胆管炎时出现寒战发热；乳头上部癌发展较慢，可有类似消化性溃疡的症状，长期出现粪便隐血及偶有呕血和黑便，易引起贫血。本例为乳头上部癌，中上腹痛无明显规律，入院前6个月外院胃镜未发现病灶，可能存在漏诊（操作者胃镜未进入十二指肠降部），而入院后因有黑便，故能仔细寻找出血病灶。十二指肠恶性肿瘤由于其发病率低，缺乏典型的临床表现及检查手段的限制等因素致误诊率高达40%～80%[1]。十二指肠恶性肿瘤虽然少见，但不应忽视，仍应提高警惕，避免延误诊断与治疗。临床上对于不明原因的腹痛、腹块、黑便和梗阻，更应引起重视。
【参考文献】
1 萧树东，许国铭.中华胃肠病学.北京：人民卫生出版社，2008，480-484.
