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2012年2月10日,笔者一友携其母来访,诉其母双下肢水肿,夜晚加重2年。查体:双下肢水肿+++。平时口渴喜饮,小便短少,怕冷。医院全面体检并无异常。诊其脉沉弦,思及“小便不利,微热消渴者,五苓散主之。”其脉沉弦,乃阳气不足之征,故予五苓散加附子、肉桂以温阳化气行水,小便短少加车前子以利水治标。处方:桂枝10g,茯苓12g,泽泻15g,炮附子8g(先煎),白术10g,猪苓15g,肉桂4g,车前子15g。嘱其服 5剂,以试其效。
当时笔者心中已成竹在胸,然5日后好友来电告之无效,心中甚感困惑,遂携其母求诊于李士懋老师。师诊其脉为沉弦滑减,处予麻黄附子细辛汤合五苓散:细辛7g,白术10g,泽泻18g,麻黄8g,桂枝 10g,猪苓8g,云苓15g,炮附子15g(先煎)。7剂,水煎服。3日后,好友来电告之腿肿已减,小便增多,望药后再请李老师诊治。
为何笔者以五苓散加附子、肉桂不效,而师加入麻黄、细辛、附子则效验?
笔者细细揣摩师之用意。此患者脉沉弦滑,弦滑,且口干喜饮,小便短少,故可知阳气不足,无力蒸腾水液,故水停不行,而致小便短少及水肿。其体内水液代谢失常,有饮停聚,应以五苓散调节。但辨证到此并未俱全,此脉明显偏沉,深思之,笔者之不足恰是未领悟到“脉沉”之真谛,故未能辨清病之机理。脉沉肌肤水肿,故可知阳虚无以宣发卫阳,腠理闭塞,水停肌肤而致水肿。此时不仅需附子温阳,还须发越阳气,宣达肌表,使表里畅通,水液才可正常运行。正如《金匮要略·水气病脉证并治》:“水之为病,其脉沉小,属少阴……水,发其汗即已,脉沉者,宜麻黄附子汤。”此条文论述详尽,理法方药俱全:阳虚之人,脉沉弱,若肌肤水肿,当属阳虚无力透达肌表,阳气不足以化水而致水肿,此时当温阳透达发汗,麻黄附子汤可奏效。师深明其旨,故以附子温阳助气化之力,以麻黄发越阳气,宣达腠理,使停滞肌肤的水液由表而发。但师又不拘于麻黄附子汤,因为此患者表里均有水停,故加入细辛化饮行水,交通表里一身之阳气,同时还可助附子温阳,又可引麻黄入肾经,助麻黄发越阳气,故用麻黄附子细辛汤效果更佳。《伤寒论·少阴病脉证病治》:“少阴病,始得之,反发热脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。”师常言麻黄附子细辛汤并非太少两感之专方,麻黄在此处为发越阳气,不可见麻黄则认为有太阳表证。此方可用于阳虚寒凝所致的多种临床疾病,如寒凝血脉则脉道拘挛引起高血压,寒束肌表则腠理闭塞肺气不宣,水停肌表引发水肿等。
师以麻黄附子细辛汤温阳宣达腠理,以化在表之水湿;以五苓散温阳化气行水,运行在内之水液;以细辛交通表里,协调内外,如此用方表里相和,缜密周全,故能直达病所,效如桴鼓
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什么是淋巴水肿?
淋巴水肿是指由先天性淋巴管发育不良或继发性淋巴液回流障碍引起的肢体浅层软组织内淋巴积聚引起的组织水肿。
手术后引起淋巴水肿的发病机制
乳腺癌术后淋巴水肿的发生率为10-60%。乳腺癌淋巴清扫腋窝甚至锁骨下淋巴结,阻断了上肢主要淋巴回路,使上肢主要淋巴回路损伤;术后引流不畅形成腋窝皮下积液、伤口感染、创缘坏死,造成炎症或瘢痕增生,影响手术后淋巴再生和回流代偿。
放射治疗是引发或加重淋巴水肿的常见原因。手术和放疗两种因素相加,腋区、锁骨上区形成的大片较深的瘢痕硬结阻断了代偿性淋巴回路,放射治疗不仅会引发淋巴水肿,同时会造成静脉狭窄或闭塞,导致肢体淋巴水肿的发生率明显增加。
乳癌病人如何自我防护
患者要注意观察有无上肢或胸部轻微的水肿,如有加重,应及时告诉医生;
经常抬高患肢,避免长时间下垂,适度按摩,避免患肢抽血和注射;
避免患肢测量血压,如果双侧上肢淋巴水肿,可在下肢测量血压;
保持患肢皮肤尤其是褶皱处和手指间隙清洁干燥,洗浴后擦润肤露;
避免做增加患肢阻力的剧烈重复运动,不提过重的物体(<5kg),在肩侧挎包;
不戴过紧的项链和弹力手镯;
淋浴或洗碗盘时,避免温度过高,避免桑拿或热浴,使用防晒产品;
避免患肢损伤,如割伤、灼伤、运动伤、昆虫咬伤、抓伤等,修剪指甲时避免任何损伤;
保持理想体重,食用低盐、高蛋白、易消化的饮食,避免吸烟、饮酒;
做家务或种花时可佩戴手套;
避免患肢过度疲劳,当肢体感到疼痛时及时休息;
进行一些有氧健身,如散步、游泳、骑自行车、做健身操;
出现任何感染症状时,如皮疹、瘙痒、发红、疼痛、皮温增高或发热时要及时报告医生;
高度重视患肢的感染,并予以最积极的治疗。
辅助治疗工具
物理驱动治疗仪
原理:通过周期性加压、减压的机械作用将软组织内淋巴液挤压进入深部静脉系统。
优势:见效快、使用方便、压力可调、可反复使用。不足:费用高、不坚持使用易反复、不方便携带。
禁忌症:急性期的深静脉血栓、严重的充血性的心衰、新近植皮、坏疽、丹毒、内置人工关节、假肢。
弹力袖套
原理:在穿着者手腕处建立最高支撑压力,沿着手臂向上压力逐渐递减,从而减轻局部组织的充血,避免体液在手臂某处积聚,改善局部微循环。同时袖带作为患肢的支架,可帮助肌肉泵走体液,促进淋巴液在受损肢体中的回流,达到消肿的治疗效果
注意事项:
穿用袖带的最佳时间是在早上起床之时,脱下的最佳时间是晚上睡觉前(每天不超过12小时);
袖带穿上后,贴身拂平;
特别注意在穿或脱时,不要让戒指、手镯或指甲刮伤袖带;
勤剪手指甲,在干燥的季节要预防手部及手臂的皮肤皲裂,避免刮伤袖带;
使用中性洗涤剂在温水中手洗,不要拧干,用手挤干或用干毛巾吸掉多余的水分,于阴凉处晾干,勿置于阳光下晾晒或人工热源下烘烤。
优势:使用方便、便于携带、价格相对便宜。
不足:压力值固定,需每4~6个月请医师检查一次、压力值偏小(23-32mmHg ),更适用于体质较弱、术后或水肿初期患者。
手术治疗
患侧与健侧上肢相比,周径差大于3cm即出现中度淋巴水肿。手部开始肿胀、核素淋巴显像检查显示淋巴回流受阻明显、患肢反复感染等情况时需手术治疗。手术可通过显微外科技术予以淋巴回流重建,还可通过对局部病变组织的手术治疗达到减容、减重、减少淋巴生成等功效。
总之,发现有淋巴水肿,就需要积极治疗和防护,早期治疗能减缓淋巴水肿的发展速度。积极开展前哨淋巴结活检,有针对性的进行腋窝淋巴结的清扫,是预防术后淋巴水肿的最有效方法。
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