治疗肝病，岳美中认为伤寒发黄包括黄疸型传染性肝炎。发黄的病机主要是湿热郁蒸。在急性阶段有热重、湿重、湿热并重三种不同类型，皆当以茵陈剂为主治疗。肝炎恢复期，病机上不一定仍为湿热，应针对突出的夹杂症治疗...即将发布
【摘要】 目的 分析在高原缺氧的环境条件下，抗结核药物对肝功能的影响，为合理治疗提供科学依据。方法 日立7180全自动生化分析仪对86例肺结核患者抗结核治疗前后进行肝功能指标检测。结果 治疗全程中肝功能出现异常率达40.7%(35/86)，28例在加强保肝的情况下继续抗结核治疗，20天～3个月内肝功能恢复正常，达到治疗效果;6例全部或部分停用抗结核药保肝治疗，待肝功能正常后继续抗结核治疗，肝功未再出现异常;1例由于年龄太大，全部停用抗结核药后3个月内，肝功能未恢复正常;94.4%的患者肝功能异常发生在用药后的2个月内。结论 对肺结核患者进行抗结核治疗的同时，应密切监测肝功能，及早预防和发现、治疗药物性肝损害。
【关键词】 抗结核药物;肺结核;肝功能;药物性肝损害
随着环境条件不断的破坏，全球结核病的发病率有严重的反弹趋势，抗结核药物的应用也随之增多[1]。而在高原地区由于许多因素，肺结核的发病率一直居全国之首，由于低氧环境条件对人体产生许多不利的因素，所以多种药物联合应用和持续治疗的时间比较长。抗结核药物所致肝损害是导致结核治疗失败的主要原因之一，如何解决治疗中所致的肝损害是目前治疗肺结核面临的严重问题。为了探讨本地区抗结核药物对肝功能的影响，现将我院传结科2008年1月—2009年8月住院的86例肺结核患者在治疗全过程中出现肝损害的情况进行分析和报道。
1 资料与方法
1.1 一般资料 所有病人均来自我院(海拔3700m)痰菌涂片为阳性的肺结核患者，共计86例，其中男55例，女31例，年龄10～78岁，否认肝病史且不嗜酒。
1.2 治疗方法 治疗方案采用2-4HRZE(S)/4-8HR(E)，治疗前均肝功能检查正常，以后15～20天检查1次肝功;其肝损害采用国际标准判定：ALT≥2倍正常值和(或)DILC≥30.7μmol/L,排除其他原因引起的肝损害，如DILC>171μmol/L，出现严重的消化道症状如频繁的恶心、呕吐则认为是重度肝损害。
1.3 观察方法 86例患者治疗前均做肝功能检查，其指标主要观察血清ALT指标，根据在治疗过程中患者肝功能异常情况分为三种治疗方案：A. 40u/L140u/L，立即全部停药，加强护肝药物治疗，随时观察病情变化，待肝功能正常后再给予抗结核药物治疗。
2 结果
2.1 化疗前及化疗过程中肝功能的基本情况 见表1。
2.2 化疗开始后肝功能异常发生的时间及伴随症状 见表2。表2 化疗开始后肝功能异常发生的时间及伴随症状
3 讨 论
以异烟肼、利福平和吡嗪酰胺联合使用为主的短程化疗是目前治疗肺结核的有效方案，但它们对肝功能均有一定的损害，尤以利福平为甚，可导致药物性肝损害(药肝)，严重时可引起肝功能衰竭构成生命威胁。由于肝损害导致有些结核患者不得不中断抗结核化疗，这是导致抗结核治疗失败的主要原因之一，在接受抗结核治疗中药物对肝功能的影响文献报道其发生率不一[2]。本文观察了86例患者，共有35例发生肝功能损害，发生率为40.69%(见表1)，且肝功能损害时间集中出现在治疗后1～8周内(见表2)。此外本组调查还表明：抗结核药物所致肝损害随年龄的增加危险性也增加，其因年老肝功能减退，对药物代谢和清除变慢。
目前，抗结核药物引起肝损害的发病机制大多数专家已取得共识，引起肝损害的主要表现是食振不欲、恶心呕吐、厌油腻、肝区不适、疼痛、黄疸等[3]。笔者建议：(1) 抗结核治疗前必须进行肝功化验，明确是否存在肝功能异常，做到合理用药;(2)治疗中定期复查肝功，及时发现及时处理，防止肝衰;(3)根据患者个体差异确定用药剂量，对已发生肝损害且出现肝功能异常者如 ：①症状不明显，单独ALT升高(<100u/L),可在继续原方案治疗时加保肝治疗，1周或2周复查1次肝功，密切注意病情变化;②症状明显，ALT升高(>100u/L)或合并黄疸指数升高或出现A/G比例失调，或出现黄疸、发热、皮疹等应立即停药保肝治疗。
综上所述，合理用药为抗结核治疗的关键，但抗结核治疗中肝功异常的情况不容忽视;因此在抗结核治疗中加强肝功检测是非常必要的，预防和早期处理药物性肝损害对抗结核治疗至关重要。
【参考文献】
1 李勇朴，余纪会.抗结核药物致肝损害临床分析.临床医学杂志,2004,13 (8):73-74.
2 刘艳,蔡雄茂,邓永聪,等.抗结核药物对肝功能影响及对策.临床肺科杂志， 2001,6 (2)：42-43.
3 肖清华,邓泽珍,刘建湘,等.抗结核药物致肝损害危险因素分析.中国抗生素杂志，2004,12(12)：760-761.
【关键词】 严重肝外伤 急性肝功能衰竭 成功救治
严重肝外伤后合并急性肝功能衰竭(acute liver failure，ALF)病情凶险，治疗棘手，病死率高，我院成功抢救严重肝外伤肝切除术后发生AFL 1例，现报告如下。
1 病历摘要
患者，男，28岁，因掉入工作中的搅拌机，搅拌约1min后被救出，50min后急诊入院。P 138次/min,BP 70/40mmHg，R 32次/min。神志清，右侧上腹部皮肤擦伤痕，右下腹部腹壁约20cm×15cm大小全层腹部缺损，肠管裸露，腹部膨隆，叩诊移动性浊音(+)，腹腔穿刺抽出不凝血。平脐以下感觉痛觉障碍，大小便失禁。B超，双侧膈下间隙;肝肾间隙及腹腔内大量积液，肝包膜不完整。CT：右肝粉碎，在肝多处裂伤，X线L1椎体爆裂骨折，椎管变形并椎体脱位，右侧胸腔积液，右侧创伤性湿肺。RBC 2.47×1012;Hb 44g/L。
术中腹腔内吸出不凝血及血凝块4000ml余，右肝粉碎，右前叶膈面为中心不规则星状裂痕，自右冠状韧带裂至肝方叶，脏面、右前页脏面，经探查裂痕似有扩大，深达肝后下腔静脉。控制第一肝门;大块敷料填塞压迫，仍大量出血。结扎已毁损、破裂的右肝静脉，中肝静脉左内叶，切除毁损的右半肝及部分毁损左内叶。剩余左外叶及小部分在内叶肝脏创面用大网膜及肝圆韧带覆盖包裹，共出血约5500ml。P 120次/min;Bp 96/50mmHg;血气pH 7.32,HCO-3 16.4mmol/L,BE 6.2mmol/L,SBC 19.4/L，快速纠正低血容量。补液9000ml,其中红细胞悬液3800ml。给予5%NaHCO3纠正酸中毒，并以多巴胺，间羟胺维持血压。术后7天 TB76μmol/L;DB 21.7μmol/L,ALT 1144U/L,AST 1075U/L。第13天，ALB 23g/L,TB 254μmol/L;DB 112.6μmol/L。代谢性酸中毒(pH 7.32～7.35,HCO-3 14.6～18.2mmol/L,BE 7.2～4.3mmol/L,SBC 19.4～21.6mmol/L)。并有大量胸腹水。凝血酶原时间延长16.5s,TT 19.5s,APTT 37s,FLB 83.5mg/dl,建立深静脉通道，术后维持水电解质平衡，静脉给予支链氨基酸，促肝细胞生长素等，以辅助肝功能，促进肝细胞新生。给予新鲜血浆血小板悬液和维生素K等，纠正凝血机制障碍。间断补充人血白蛋白，纠正低蛋白血症和有效的抗感染措施，并在B超引导下反复抽放胸腹水，术后肝脏体积渐增大，术后65天,ALB 36g/L。TB 32μmol/L,DB 12μmol/L，凝血酶原时间12.1s，痊愈出院。
2 讨论
严重肝外伤病情非常凶险，合并肝静脉和肝后下腔静脉损伤，死亡率极高。本组1例肝损伤严重且合并截瘫。腹部开放伤，尽管手术抢救及时，而术后ALF的防治，仍然存在艰难和复杂的临床过程。
2.1 严重肝伤术后ALF原因分析 (1)创伤对肝脏的直接损伤是常见的原因：肝脏有质脆、双重血供的组织特性，损伤时出血量大，速度快。尤其肝脏挤压伤时肝组织的碾磋，导致缺血、缺氧，大面积肝细胞凋亡和坏死。(2)出血性休克，再灌注损伤对肝脏的损害，创伤，失血所致的低血容量，使肝细胞在创伤初期受到缺血、缺氧的影响。恢复有效血液灌注以及术中阻断第一肝门同样不可避免地造成再灌注损伤。(3)全身炎症反应综合征，对肝脏的影响：严重创伤时机体处于特异性的应激状态下。(4)输入大量库存血的影响，该患者在抢救休克治疗中，先后共输4000ml的库存血，其中会有大量代谢产物和破坏的细胞碎片;以及异体蛋白，破坏肝脏自身免疫功能。尤其在创伤的应激状态下，加重了肝脏损害。
2.2 严重肝创伤术后ALF的判断与预后 严重肝创伤后肝脏损伤往往是进行性的。本例患者第13天TB持续升高达254μmol/L,TB/DB比值2.3;酶的异常只是反应肝细胞的损害的程度。本例肝损伤术后早期ALT、AST均在800U/L以上。提示肝细胞的损害严重。故血胆固醇含量，凝血酶时间，血清总胆红素以及TB/DB比值，是临床判断肝功能和预后更重要的指标。
2.3 严重肝创伤术后ALF防治 (1)应遵循损伤控制外科(damage contror surgery,Dcs)原则[1]，尽早除病因，迅速建立有效的静脉通道和循环灌注，维持循环稳定，避免由于创伤、组织低灌注，输入大量低温液体以及乳酸蓄积所致的创伤后体温以及内环境紊乱。本组伤后出现低温，外周阻力增加，导致代谢性酸中毒，并呼吸性酸中毒，心律紊乱，肝功能异常等应视为多器官功能障碍综合征的临床阶段。在抗休克的同时，尽早开腹彻底止血，清除毁损肝组织，尽早恢复器官功能。
(2)早期积极有效的肝功能支持。极量切肝和大量失血时，酌情给予血小板悬液，纤维蛋白原，补充新鲜血浆以及足量维生素C、B族和维生素K。尽可能利用消化道营养，深静脉营养作为辅助，并增加葡萄糖用量，不用普通氨基酸和脂肪乳，以保护肝功能。
【参考文献】
1 石汉平，刘正军.损伤控制外科技术在腹创的应用.中华普通外科杂志，2002，17：120-121.
本报讯 (记者刘睿彻 通讯员蔡敏 蔡雄 田娟 邓国欢)湖南永州48岁男子伍艳林，因肝功能衰竭进入生命“倒计时”；危急关头，他的妻子和姐姐分别为他献上左半肝和右半肝。昨日，手术6个月后，“两肝男”伍艳林在妻子和姐姐的陪同下，回同济医院复查。
去年9月23日，伍艳林因肝硬化晚期、肝功能衰竭，辗转从湖南来到同济器官移植中心等待肝移植。
肝源没着落，随时有生命危险。其妻夏女士着急地找到医生：“能不能亲属移植？”。医生肯定地告诉她，“行！只要配型成功。”
夏女士瞒着丈夫做了配型，竟然成功。可是，医生告诉她：“你的肝体积太小，捐一半给你丈夫不够用；切太大，你会有生命危险。
听闻此事，伍艳林的大姐说：“算我一块肝”。他的另外两位姐姐、大姐夫及伍艳林的儿子共7位亲人都抢着做配型。
经配型检查，医生认为伍的大姐是最合适的人选。伍大姐今年59岁，因为有烟瘾，曾担心自己的肝不够健康。检查结果出来后，她高兴地用湖南花鼓戏唱了一天：“我的肝真漂亮。”
去年11月8日，伍艳林被推进手术室，妻子的左肝和大姐的右肝植入他的体内。
主刀医生陈孝平教授介绍，”两供一受“的肝脏移植在华中地区尚无先例，手术风险很高，并发症几率大。手术后，两块肝会形成竞争，如果一块太强势，另一块可能萎缩。好在经过半年观察护理，目前两块肝和平共处，恢复良好。
昨日，站在妻子和姐姐中间，已经恢复上班的伍艳林满脸幸福。
“我们是亲人，救他是应该的。我们同一年出生，同一天进单位，同一种血型，现在又同一块肝。”伍艳林的妻子和他一样，脸上写满幸福的笑容。
用过生发剂他的肝功能突然异常
生发剂到底会不会诱发肝损伤
医生提醒：不是任何人都可以使用生发剂
□本报记者 章建森 文/摄
早报讯 市民吴先生最近进行肝功能检查，发现三个指标突然升高，医生说是药物引起的肝损伤。他想来想去，最近除了使用过塑年堂生发溶剂外，没有服用过任何药物，因此他怀疑是这个生发溶剂诱发他肝损伤。
在停止使用生发溶剂之后，吴先生肝功能指标开始恢复正常。这下更让他确信，是生发溶剂惹的问题。
肝损伤与生发剂有没有关系？是不是所有人都适用生发剂呢？昨天，记者进行相关采访。
肝功能突然出现异常
吴先生是一名公务员，他最近发现自己有大量脱发，就去单位附近的塑年堂白马店进行咨询。
塑年堂白马店一位姓朱的工作人员给他做检测之后，告诉吴先生他本身脱发并不严重，在店里进行3到4个疗程后，生发的效果就会很好，一个疗程3380元，4个疗程共计13552元。
吴先生听了十分心动，花了9800元包年。之后13天里，吴先生到白马店做了12次治疗。
9月27日，他去医院进行了肝功能化验，结果让他大吃一惊。
“报告单上显示我三个肝功能指标出现问题，尤其是谷丙转氨酶指标高达121个单位，超过正常值50单位两倍多。另外谷草转氨酶也升高了，白球比例下降了。”吴先生说，他有过肝病史，所以对肝功能的指标特别重视，今年3月、4月、7月、8月，连着在杭州市第六人民医院进行过肝功能检测，指标都是正常的。
“这次升高意味着肝炎可能复发，我精神高度紧张，家人也很担心我的身体。”吴先生说，他9月份也和往常一样，很注意劳逸结合，身体状态很不错，唯一不同的就是最近半个月使用塑年堂生发溶剂。
停用生发剂指标就正常
9月28日一大早，吴先生便来到塑年堂白马店。店长何女士在听了吴先生的反映后，承诺他们会把这个情况向杭州总部反映，并让吴先生暂时停用生发剂，再去医院化验一下。
“我觉得店长说得有道理，就停用了几天”他说。
9月30日，吴先生又去市六医院进行肝功能检测，结果谷草转氨酶和白球比例的指标恢复正常，谷丙转氨酶指标虽然没有恢复正常，但已下降到了93个单位。
吴先生马上又去找了塑年堂。在听说了前后检测确实有不同后，塑年堂只表示愿意退款。
“他们想一退了之，我可接受不了。”吴先生说，“我这几天身体受到损害，我和家人的压力都很大，工作和生活都受到影响，起码要给我一个说法和适当赔偿。但是，塑年堂一位姓高的经理听后，竟说我是敲诈，这话气不气人。”
塑年堂：医生给出证明才赔偿
昨天，记者来到了位于叶青兜路上的塑年堂生发黑发全国直营连锁店(原先的白马店已迁至此处)。
何店长承认，他们在和顾客签订的协议上，明确表明红斑狼疮、艾滋病和癌症患者不宜使用，但未说明有过肝病史的人不能使用。而且吴先生在和他们签订协议前，也确实向他们的工作人员声明自己曾有过肝病史。
“我们可以保证，我们的产品是没有任何问题的。”何店长说，“如果能确定是我们的产品引起吴先生的肝病，我们愿意赔偿。”何店长认为，有很多原因可以诱发肝功能异常。
同时，何店长强调，他们需要吴先生拿出医生的证明，明确说明是他使用塑年堂的产品诱发他肝功能异常，他们才会赔偿。
对此，吴先生认为，塑年堂极其无理，哪家医院医生能写出这样的证明，“明摆着是坑害消费者”。
医生：生发剂引发肝损伤嫌疑最大
昨天，记者来到杭州市第六人民医院，咨询肝病专家、内一科主任医师赵国根教授。
赵国根教授告诉记者，“吴先生有过肝病史，属于乙肝病毒携带者。他9月27日检查出三项指标异常，当时我判断有两种可能，一是慢性肝炎，二是由药物引发的肝损伤。”他说，“我听说他正在使用生发溶剂，就当即建议他停止使用。”
赵国根说，吴先生停止使用三天后，原先超标的两个指标恢复了正常，另一个超标的指标也下降了。
“这就排除了慢性肝炎的可能性，更加说明可能性最大是药物引发的肝损伤。”赵国根说，病人在9月份没有服用过别的药物，因此生发剂引发肝损伤可能性最大。
“由于使用生发产品而引发的免疫功能下降、肝炎、全身性过敏，我碰到过的病例非常多，前几天我还抢救过类似情况的一个病人。”他介绍。
赵国根提醒：一些生发剂含有化学成分，所以不是任何人都适用生发剂，即便是同一个人，特殊的身体状态，如过度疲劳、生病等情况下，也不适宜使用。
肝脏是进行药物转化最重要的器官，除极少数水溶性药物在体内可以不发生化学结构的改变，以原形从体内排出外，大多数药物都在肝内发生结构改变后，再从肾脏或胆道排出体外。因此，肝脏是最容易受到药物损害的器官之一。
药物引起的肝损害被称作药物性肝病，其症状一般为黄疸、瘙痒、肝肿大、转氨酶升高等。像阿司匹林、扑热息痛、消炎痛等解热镇痛药，苯巴比妥、氯丙嗪、安定等镇静药，四环素、红霉素、克林霉素、利福平等抗菌药等，都是易致肝病的药物。
肝功能不良者用药，要注意做到以下几点。一是尽可能不用或少用对肝脏有毒性的药物，在用药过程中，一旦发现有不适症状，应立即到医院就诊；二是有过药物性肝病的患者，在医生开方前应向医生说明用药史，以防加重肝损害；三是在用药前后或用药期间，应注意观察药物的毒性反应，定期检查肝功能。
(张铁鹰)
一位27岁的年青人，因食欲不振、乏力到医院检查时发现肝功能异常——谷丙转氨酶（ALT）982U/L,谷草转氨酶（AST）569U/L。数值这麽高！那么正常的数值应该是多少呢？是什麽原因引起转氨酶升高?
谷丙转氨酶及谷草转氨酶正常参考值是0-40U/L。引起肝功能异常的原因很多：病毒性肝炎，脂肪肝，酒精性肝病，药物性肝损伤，胆系感染，免疫性肝病，肝淤血或缺血，肝胆系统肿瘤等等。
一般体检时所作的肝功能检查，多数是简单的筛检，有时只做ALT及AST 两项，所以在发现异常时，往往不能立即断言是什麽原因引起的；受检人的过去病史、家族史、生活习惯、服药史、工作环境及是否嗜酒或是否接受过输血、手术、近期患者的症状等等，都有助于查清病因。部分患者肝功能异常的原因可能需要很复杂的检查，甚至肝脏活检切片才可确定，但一般常见的原因有病毒性肝炎，脂肪肝及酒精性肝炎，所以如果受检人没有饮酒的习惯，也不肥胖，近期无感染及服药史等情况，需要警惕病毒性肝炎的可能，追踪检查时，除了详细的肝功能血液检查外，应包括肝炎病毒标记物，甚至甲胎蛋白及腹部超声检查。如果一切正常仍需继续追踪检查及定期复查，追踪检查及复查的时间与间隔可视情况增减。
对于有饮酒嗜好或脂肪肝的患者，定期肝功能检查时若发现转氨酶轻度升高，在进一步检查的同时需要停止喝酒，脂肪肝患者避免脂肪的摄取及增加适当的运动，肝功能可恢复正常，当然定期的追踪检查也是不能或缺的。
（来源：朝阳医院京西院区消化科 高峰）
