来自英国莱斯特大学科学家们领导的一个国际研究小组在一项历时4年的研究中揭示出了Y染色体与一种常见性心脏病——冠状动脉疾病（coronary artery disease）的关联，表明该疾病可通过Y染色体父子相传。相关研究论文发表在2月9日的《柳叶刀》（The Lancet）医学杂志上。
冠状动脉疾病又称作冠心病（coronary heart disease）是指由于脂肪沉着堆积在冠状动脉内膜细胞内并导致血流阻塞的疾病。在两条主要冠状动脉的大分支中，脂质沉积逐渐扩散，这个过程称为动脉粥样硬化。形成的粥样斑块凸向动脉管腔，是动脉管腔狭窄。当冠状动脉发生梗阻时，心肌发生缺血（血供不足），则可导致心肌损害。是全球死亡率最高的疾病之一。仅在2008年，英国因冠心病致死病例达88,236人。且相对于同年龄段的女性，男性冠心病发病率更高。
在这篇文章中，莱斯特大学的研究人员对来自3个组群：英国心脏心脏基金会家族心脏病研究（BHF-FHS）、西苏格兰冠心病预防研究（WOSCOPS）和心源性疾病研究的3233名生物学上无亲缘关系的英国男子的Y染色体进行了基因分型分析。研究人员发现90%的英国男性Y染色体变异都属于这两种单倍体类群：R1b1b2和I。在排除高胆固醇、高血压和抽烟等风险因素后，进一步的研究表明携带I单倍体类群Y染色体的男性冠心病的发病风险将增高50%。
莱斯特大学心血管科学系临床高级讲师、首席研究员Maciej Tomaszewski说：“我们对于这一研究发现感到非常的兴奋，因为它首次将Y染色体放在了冠心病遗传易感性图谱上。我们希望能够进一步分析Y染色体以寻找与此相关的特异性基因和变异。”
这一研究获得了英国心脏基金会、英国国家健康研究所、LEW Cart Charitable Fund、澳大利亚国家医疗卫生研究委员会、欧盟、英国惠康基金会（Wellcome Trust）等的资金资助。
参与这一项目的还包括来自伦敦大学国王学院、格拉斯哥大学、利兹大学、英国格桑研究院、剑桥大学、澳大利亚巴拉瑞特大学和澳大利亚Garvan医学研究所、德国吕贝克大学和雷根斯堡大学、法国巴黎第六大学及医学院的科学家们。（来源：生物通 何嫱）
【关键词】 冠状动脉疾病;桡动脉;介入治疗;护理
2007年10月—2008年10月，我科经桡动脉行冠状动脉介入治疗冠心病病人280例，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
本组280例病人中，男256例，女24例;年龄32～68岁，平均53岁。其中不稳定型心绞痛89例，急性心肌梗死191例;病变部位：前降支81例，左旋支38例，右冠状动脉76例，双支病变85例。合并糖尿病45例，高血压56例。经过精心系统地护理，病人术后无穿刺部位出血、血肿等并发症发生;均恢复良好，顺利出院。
2 护理体会
2.1 术前护理
检查病人全身皮肤与黏膜及双侧股动脉与足背动脉搏动情况，并在搏动最强点做好标记,测量双侧小腿腿围及双侧上肢臂围并做好记录,以便作为手术前后的对照。开展术前教育，进行术前访视,加强术前心理护理,消除病人顾虑,保证手术顺利进行。
2.2 术后护理
2.2.1 术后基础护理 密切观察病人生命体征，术后护士要注意观察病人的体温、脉搏、血压、神志及肢体肤色的变化，如病人主诉心前区疼痛，应立即报告医师，注意有无并发症的发生，特别是注意术后急性闭塞的情况。术后鼓励病人适量多饮水，一般为6～8 h内饮水1 000～2 000 mL，术后排尿600～800 mL，以促进造影剂的排出。
2.2.2 术后常规护理 严密观察术侧腕部及手指皮肤色泽、动脉搏动及肿胀情况, 观察病人穿刺局部情况，注意观察穿刺部位有无渗血、血肿及瘀斑，若有则进一步观察有无影响远端肢体供血及静脉回流障碍的情况，发现问题及时通知医师。创口愈合后要防止出现假性动脉瘤或动静脉瘘，如无出血可正常加压6 h拆除止血器或弹力绷带,如有渗血,则需适当加压,延长止血时间。术后由于压迫止血,通常手指都会有不同程度的肿胀,需严密观察指腹动脉搏动是否良好,皮温及皮肤色泽是否正常,以免发生缺血坏死。
2.2.3 抗凝治疗期间的护理 行冠状动脉介入治疗术后病人常规给予低分子肝素抗凝治疗,低分子肝素过量会引起出血并发症,因此应密切监测低分子肝素抗凝效果,定时监测凝血4项指标,并且要观察穿刺部位有无活动性出血及血肿形成,以及皮肤、黏膜、牙龈有无出血等。另外,还应严密观察有无血压、意识、瞳孔、心率等改变及呕血、黑便等消化道出血症状,以尽早发现并发症并及早采取有效措施处理。
2.2.4 并发症的护理 穿刺点出现血肿后,应加强对局部血肿情况的观察。开始1～2 h每15～30 min观察一次,对比两侧手臂皮肤的颜色、温度,桡动脉、肱动脉搏动强度,检查局部皮肤张力,及时询问病人有无肢体麻木、疼痛的感觉,以后逐渐延长到每小时巡回观察一次,密切监测生命体征尤其是血压的变化。血肿出现后1～2 d术侧手臂平放或稍抬高45°～60°。限制腕关节活动,避免侵入性操作,禁止术侧测量血压。第3天开始进行轻微的手臂抓握活动,每30～60 min用手握拳数次。做好病人的生活护理,避免腕关节过度活动。可采取局部热敷的方法,促进血肿的消散和吸收。嘱病人术侧手臂半年内不能提超过10～15 kg重物以防再出血。如手部感觉异常、肿胀、麻木应及时就医。病人出现焦虑、恐惧心理，及因手部的疼痛导致睡眠障碍，医护人员应对病人给予更多的关心和理解，创造安静、舒适的环境，遵医嘱准确及时地给予止痛药物，缓解病人的症状，并耐心向病人及家属做好解释工作。
2.3 术后健康指导
①术后早期注意卧床休息以减轻心脏负担，根据基础疾病和心功能改善情况，指导和鼓励病人循序渐进地适当活动。开始活动时需有医护人员指导，监测运动前后的心率变化，有无胸闷、气促，心律不齐表现，切忌运动过急。②生活、饮食指导：尽可能改变以往不良的生活方式，做到生活有规律，戒烟限酒。摄入低盐低脂饮食，多食蔬菜、水果，不进刺激性食物及饮料。③指导病人坚持服药，正确服药，详细向病人及家属介绍所用药物的目的、重要性，药物的主要作用、副作用，教会病人了解出血的症状和体征，若出现出血倾向或胸闷、胸痛、心悸等症状应及时就医。④要善于调整自己的情绪、保持良好的心理状态，乐观豁达，正确对待疾患。⑤指导病人出院后康复锻炼的方法并讲解锻炼中的注意事项，但康复锻炼计划应根据自身具体情况制定，既要循序渐进，又要坚持不懈。
经桡动脉冠状动脉介入治疗越来越普及，手术操作固然重要，但术后护理也应重视。冠状动脉介入术后应认真监测病情，及时发现冠状动脉介入术后常见的护理问题，并采取相应护理措施。护理人员必须具备高度的责任心，良好的专业素质，丰富的临床经验，严密观察病情并发现、及早处理所有异常情况，以减少病人痛苦，促进病人早日康复。
【关键词】 急性冠状动脉 移植术护理
2007年8月—2009年1月，我科行急诊冠状动脉旁路移植术治疗急性冠状动脉综合征30例，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
本组30例病人，男28例，女2例；年龄45～67岁，平均57岁。术前冠状动脉造影示3支血管病变15例，左主干病变10例，双支血管病变2例，冠状动脉急性闭塞3例；所有血管狭窄均>80%，其中狭窄>90%有24支。合并糖尿病5例，高血压6例。其中心功能2级4例，心功能3级6例。30例手术均顺利完成，经过精心的护理均康复出院，在ICU住院5～7 d，总住院25～30 d。
2 护理体会
2.1 严密观察，及时发现术后常见并发症
2.1.1 术后早期心功能不全或低心排综合征
急诊行冠状动脉旁路移植术病人术前心功能多较差，加之术中心脏的创伤和缺血、低氧以及麻醉药物的影响，术后常发生心功能不全或低心排，根据持续心排血量监测仪、SG导管及床旁心电监护仪严密监测心排血量、心率（律）、血压、肺血管压力等血流动力学的指标变化，维持右心房压在1.06～1.60 kPa，根据血流动力学指标，通过监测CO、CVP、PAP、PWCP参考决定血容量的补充。严格控制入量或根据术前心脏因失代偿而出现心房（室）扩大等情况调节前负荷，补液速度不能过快，以免加重心脏负担。准确记录出入量，术后早期每天维持负平衡，遵医嘱给予正性肌力药和血管扩张药，进行强心利尿治疗。
2.1.2 术后出血
急诊行冠状动脉旁路移植术病人术后3 h内渗血较多，应密切观察引流液的量及性质，必要时进行ACT监测，若ACT时间接近生理值，胸液量连续3 h>200 mL/h，应及时告知医生，考虑二次开胸止血。在观察出血变化和等待二次开胸期间，要及时输血，至少补足出血量。
2.2 严密监测心电图，预防心律失常
心电监测选择一个R波向上的导联，每日定时做标准的12导联心电图，观察有无STT弓背上抬，T波改变和心肌缺血情况，有助于及早发现围术期心肌梗死、动脉痉挛及血运重建不完全等情况。怀疑心电图有问题时应急查血心肌酶（血清肌酸激酶、血清肌酸激酶同工酶、乳酸脱氢酶）。通过监测心率的快慢，维持满意的心率，减低心肌耗氧量，防止恶性心律失常。
2.3 呼吸功能的维护
充分供氧，保持呼吸道通畅，加强体疗。避免低氧血症的发生，如PaO2低，可同时采用鼻导管和面罩吸氧，重者可采用呼吸机间断加压给氧。持续监测血氧饱和度，定时查动脉血气，仔细记录结果。
2.4 体温的护理
术后早期积极复温，注意保暖，体温升至38.5 ℃以上时采取降温措施，可采用冰袋降温，温水擦浴或药物降温。
2.5 伤口的护理
早期观察伤口有无出血、渗血迹象，遵医嘱给予抗生素预防感染。用绷带包扎患肢，抬高15°～30°与对侧比较，观察患肢颜色、温度、张力等情况。术后24 h可拆除弹力绷带。间断被动或主动活动患肢，预防血栓形成。
2.6 饮食护理
拔出气管插管后6 h可进食。先流食、半流食，再普食，应为富含维生素和纤维素、易消化的食物，有利于保持排便通畅。进食前严格评估病人吞咽功能，防止误吸。不能脱离呼吸机的病人，可鼻饲胃肠营养液，并同时给予静脉高营养。
2.7 心理护理
疼痛直接影响病人的康复，针对病人特点，进行全面有效的护理评估，及早应用镇痛泵或其他镇痛药物。对出现精神症状的病人，医护人员要给予更多的关心和爱护，各种操作尽量集中，动作轻柔并适当给予镇静药物。对于思想负担较重的病人，护士要注意观察病人情绪变化，积极开导鼓励病人，增强战胜疾病的信心，使其尽快康复。
【摘要】 目的 比较程序化健康教育与一般健康教育在冠状动脉介入治疗中的效果。方法 将128例冠状动脉介入治疗患者随机分为教育组和对照组，每组64例，对照组进行常规宣教，教育组按整体护理程序对患者实施程序化健康教育。结果 两组在出血及血肿、尿潴留、迷走反射方面经χ2检验，比较术后住院时间及相关知识水平用U检验，P<0.05，差异有显著性。经程序化健康教育的患者术后并发症明显降低，极大地缩短了术后住院时间，并提高了患者对冠状动脉介入治疗相关知识的掌握程度，使患者对治疗的满意度从87%上升至98%。结论 健康教育可减少患者术后并发症，缩短术后住院时间，提高患者对冠状动脉介入治疗的认知程度，培养其健康行为和健康生活习惯。
【关键词】 程序化健康教育; 冠状动脉介入治疗
Effect of programmed health education on the percutaneous coronary intervention (PCI)
WU Hua. Xianyang China Railway 20 Bureau Central Hospital, Xianyang 712000,China
[Abstract] Objective To Compare the curative effect between the programmed health education and that of the traditional health education on the PCI.Methods 128 cases of patients used PCI were randomly divided into two groups: education group and control group and each group had 64 cases. Both groups adopted regular medical treatment and nursing. The main differences were the education group received programmed health education and the control group received normal health education.Results There were significant differences in hemorrhage & hematoma urinary retention, vagus reflex and average hospital stay between the two groups by chi square test and P<0.05 was considered significant. And the patients' satisfaction degree was from 87% up to 98%.Conclusion The postoperative complications in percutaneous coronary intervention can be reduced and the postoperative hospital stay can be shorten by using programmed health education; the cognitive level of PCI can be improved and a healthy behavior and healthy lifestyle can also be cultivated.
[Key words] programmed health education; percutaneous coronary intervention (PCI)
冠心病是一种严重的心脏病，其发生率和病死率均较高，随着科技的发展，介入治疗蓬勃发展，在内科治疗冠心病方面展现出异彩。冠心病介入治疗(PCI)指采用经皮穿刺技术送入球囊导管或其他相关器械,解除冠状动脉狭窄或梗阻，重建冠状动脉血流的技术。介入治疗时病人清醒，在股动脉或桡动脉处局麻后穿刺动脉送入心导管。目前常用的技术，一是经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)，是通过穿刺皮肤将导管插入血管内，使特制的气囊导管送到狭窄的冠状动脉内腔，通过在体外加压扩张气囊，将狭窄张开，使病变冠状动脉重新构型;二是冠状动脉支架植入术，目前PTCA中约有50%～90%的病变需植入支架。介入治疗较药物治疗疗效可靠、直接、迅速、理想，可得到立竿见影的效果，手术风险及创伤又比外科搭桥明显减少，术中死亡并发症小于0.5%，可多次重复应用，术后2～7天即可恢复正常工作、活动和生活能力。因此，在西方发达国家，在冠心病的三种主要治疗方法中，目前接受介入治疗病人的比例占首位，在我国也在逐渐增多。介入治疗适合于绝大多数冠心病人，包括高龄和高危病人。据世界卫生组织估计到2020年左右，中国会迎来心血管疾病(主要是冠心病)的发病高峰，健康教育是预防冠心病的有效手段，可提高患者的自我保健能力。中国的护理健康教育工作起步较晚，但近年来发展较快，在短时间内取得了显著成绩。已经由过去只单纯侧重卫生知识传播的“卫生宣教”转变为传播与教育并重的护理健康教育;健康教育目标从以疾病为中心的卫生知识传播转变为行为危险因素及不良生活方式的干预;健康教育策略从单纯信息传播转变为传播与教育并重。健康促进是21世纪“人人健康”[1]目标的重要组成部分，健康教育在健康促进中起主导作用[2]。健康教育可以改变人们不良的生活方式和行为，减少因为自身行为不慎所带来的危险性，是一项低投入高产出、一本万利的事业，是贯彻预防为主的方针，提高全民健康水平的治本措施，其作用已逐步在社会显现并得到认可。近年来，随着以病人为中心、以人的健康为中心的整体护理的广泛开展，更进一步强化了护理健康教育的重要地位和作用。护理健康教育在临床护理工作中的重要性已得到人们的普遍认识和接受。
1 方法
1.1 研究设计 本研究采用类实验性研究。即设立对照组，使教育组和对照组能在均衡条件下进行比较，使样本更具代表性。类实验性研究能准确地解释自变量和依变量之间的因果关系，反映研究的科学性和客观性较高。
1.2 研究对象 选取我院2008年1月—2009年7月行冠状动脉介入治疗的患者128例。教育组选择64例，在整体护理过程中实施程序化健康教育。对照组64例，进行一般健康知识宣教。
1.3 研究方法
1.3.1 一般资料 2008年1月—2009年7月在本院心内科行冠状动脉介入治疗的患者128例，随机分为对照组及教育组，每组各64例。其中男79例，年龄35～83岁，平均年龄(61.6±7.3)岁;女49例，年龄31～74岁，平均年龄(63.5±9.4)岁。两组患者基本临床情况经统计学检验，差异无显著性，具有可比性。
1.3.2 教育方法 对照组进行一般健康知识宣教。教育组按整体护理程序对患者实施程序化健康教育，具体方法如下：(1)评估。责任护士全面收集患者的资料，认真进行护理体检，并确立护理诊断。(2)制订健康教育计划。根据对患者个体的评估和确立的护理诊断，制订适合患者的健康教育计划。(3)实施。教育者首先与患者建立良好的护患关系，取得患者的信任和配合，然后根据评估情况因人施教。(4)评价。评价贯穿于教育过程的始终，通过教育-评价-反馈-再教育的过程，不断评估教育策略、教育内容是否适合教育对象，以便随时修订教育计划[3]。评价健康教育效果不仅要对护理人员的工作进行评价，更重要的是对患者得到的实际效果评价[4]。出院前1天教育者再进行全面评估，并制订出切实可行的出院指导。
1.3.3 教育形式 对照组采用个人宣教形式;教育组主要采用一对一的个案教育形式，结合小组讲解、讨论。以语言教育为主，配合书面教育，给患者提供冠状动脉介入治疗健康教育的小册子及有关书籍。
1.3.4 教育内容 教育组教育内容如下：术前健康教育。(1)向患者发放冠状动脉介入治疗术的宣传册，详细介绍手术目的、必要性、大体操作步骤、费用、术中感受等，增加患者对手术的了解，增强信心;(2)说明术后平卧的重要性，指导患者于术前1～2天练习床上排便;(3)术后避免剧烈咳嗽，排便时需用手紧压伤口，以减少穿刺部位出血几率;(4)强调手术前后清淡饮食的重要性，防止出现不敢进食和过量进食两种倾向;(5)对个别精神高度紧张的患者，手术前夜给予镇静、催眠药物，保证充足睡眠。术后健康教育。常见的并发症有低血压、穿刺部位出血及血肿、假性动脉瘤、迷走反射、尿潴留等。针对以上可能出现的并发症有针对性地对患者和家属进行健康教育，防止上述情况的发生。(1)讲述术后平卧及术侧肢体制动24h的意义，指导患者多饮水以利造影剂尽快排出。(2)嘱患者低盐、低脂、易消化饮食，禁食易致腹胀食物。教患者及家属沿结肠走行方向进行腹部按摩，必要时用胃肠动力药物防止便秘。(3)对于排尿困难者首先尽可能协助患者自行排尿，听流水声及热敷下腹部诱导排尿，诱导失败者行导尿术，防止出现造影剂肾病。(4)预防拔管综合征。在拔管前准备好抗心律失常、升压、扩血管等药物，对于过度紧张的患者可以在拔管时局部注射利多卡因。拔管时与患者交谈，转移其注意力，注意沙袋位置，严密观察伤口有无渗血或血肿形成，触摸足背动脉是否均匀、有力。(5)向患者说明抗凝治疗的重要性，教患者及家属掌握相关的出血体征，嘱患者刷牙用软牙刷，提醒患者出院后定期来院复查，化验凝血的国际标准化比率。出院前健康教育。与患者交换联系方式，告知患者支架置入并非一劳永逸或根治冠心病的措施，仍需要避免情绪激动，防止过劳，预防感冒。坚持低盐、低脂饮食，戒烟戒酒，鼓励患者适当的户外运动，坚持服药，定期来医院复查。对照组按常规宣教[5]，术前对患者及家属讲明治疗目的、方法和可能出现的危险、治疗过程大致内容及需要配合的内容。
1.4 研究步骤 (1)向患者讲解健康教育目的及意义，取得患者及家属的积极配合。(2)护理评估。全面了解患者情况，综合分析患者的病史、家族史、体格检查、临床辅助检查、生活及自理程度、社会心理、家庭经济情况等，对患者病情、手术的心理承受能力、手术疗效的期望值、家庭、文化背景及社会支持等进行全面、客观的评估。(3)制订健康教育计划，实施教育内容。(4)评价效果。
1.5 统计学分析 应用SPSS10.0统计软件处理，采用χ2值及U值检验，以P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 两组患者基本临床情况比较 见表1。表1 两组患者基本临床情况比较 (例)由表1可以看出，教育组与对照组的基本临床情况比较差异无显著性(P>0.05)。
2.2 两组患者术后并发症的比较 见表2。表2 两组患者术后并发症的比较 (例)由表2可以看出，教育组与对照组在术后并发症的比较差异有显著性(P<0.05)。
2.3 两组患者对冠状动脉介入治疗相关知识掌握情况比较 见表3。表3 两组患者对冠状动脉介入治疗相关知识掌握情况比较 (例)由表3可以看出程序化健康教育组患者对冠状动脉介入治疗相关知识水平掌握情况明显高于一般健康教育对照组。
2.4 两组患者出院后满意度调查的情况比较 见表4。表4 两组患者出院后满意度调查的情况比较 (例)由表4可以看出教育组的满意度明显高于对照组。
3 讨论
3.1 术后并发症的比较 已有研究证明健康教育可以减少冠状动脉介入术后并发症，提高患者生活质量，改善预后[6,7]。系统的术前、术后教育和详细、具体的指导是重要且有效的护理手段，能够减轻焦虑，保证手术成功[8]。(1)有研究显示，冠心病患者介入术后穿刺部位出血、血肿和假性动脉瘤的形成与以下因素有关：高龄、女性并服用抗凝剂、高血压、糖尿病、穿刺部位过高、拔管时压迫手法、留置鞘管过粗、肢体过早活动、砂袋压迫不当等[9]，因此术前应对患者及家属强调术后肢体制动的必要性，术前训练患者床上排便，一方面减少了尿潴留的发生率，另一方面保证了动脉鞘管的顺利拔出，有效地控制了伤口出血的发生。(2)迷走神经反射是介入治疗术较常见的并发症，可发生于术前、术中及术后，而以术后拔出动脉鞘管时发生率最高。常与情绪紧张、疼痛、禁食时间过长、低血容量、尿潴留的突然解除、压迫手法过重等有关。对此，有针对性地对患者进行健康教育，并且在手术前后配合医生尽量去除诱因，减少迷走神经反射的发生率，同时在拔管时与患者交谈可有效地转移患者注意力，效果好。表2可以看出健康教育组较对照组的术后并发症明显减少，提示程序化健康教育组有助于疾病的康复，预防各种并发症，提高其生活质量，对冠状动脉介入治疗有明显健康促进作用。
3.2 健康教育 是一种有计划、有目的、有评价的教育活动，程序化健康教育是按照临床治疗程序为患者进行健康教育，其目的是使患者自觉地采用有利于健康的行为，以维持和促进个人健康。结果表明，健康教育相关知识的知晓率和患者满意度均有明显提高。
3.3 程序化健康教育 是健康教育内容得到了贯彻落实，不断强化患者的遵医意识，充分调动患者的主观能动性，并有利于改善护患关系，提高护士的自身价值，提升护士及医院的整体形象，值得在临床护理工作中推广应用[10]。
4 结论
程序化健康教育对冠状动脉介入治疗患者健康促进作用明显优于一般健康知识宣教。组织具备冠状动脉介入治疗相应的理论知识的心内科护士，为患者提供系统全面的健康教育，可以减少患者术后并发症，缩短术后住院时间，提高患者对冠状动脉介入治疗的认知程度，培养其健康行为和健康生活习惯，使患者尽早恢复健康，提高生活质量。运用护理程序对可能出现的并发症及危险性作出预测，发现并确认患者现存的或潜在的影响手术成功及安全性的健康问题，有预见性地实施护理干预，提高护理治疗，增加冠状动脉介入手术成功率，进而促进该项治疗措施的开展。(致谢：在此感谢我的指导老师张银萍对这篇论文的悉心指导)(注：程序化健康教育：是运用系统方法实施计划性、连续性、全面整体护理的一种实践模式，通过有计划、有组织、有系统的社会活动，促使人们自觉地采纳有益于健康的行为和方式，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病、促进健康、提高患者的生活质量。冠状动脉介入治疗：指采用经皮穿刺技术送入球囊导管或其他相关器械,解除冠状动脉狭窄或梗阻，重建冠状动脉血流的技术。 )
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【关键词】 非体外循环;冠状动脉搭桥术;护理
非体外循环下冠状动脉搭桥术是指在非体外循环下，取一段位于自体下肢的大隐静脉或其他部位的血管如乳内动脉等，在升主动脉和冠状动脉堵塞的远端之间做主动脉与冠状动脉的搭桥，从而使主动脉的血液通过移植血管供应到冠状动脉的远端，以恢复相应心肌的血液供应，改善心肌缺血、缺氧状态，解除心绞痛状态。我院自1998年起开展了非体外循环下冠状动脉搭桥术，术后护理除了ICU重症监护要重视，此外在普通病房的护理也不容忽视，术后三分之二的时间都在普通病房。现介绍护理体会如下。
1 临床资料
我科在2008年1月—2010年1月共完成非体外循环下冠状动脉搭桥术12例，均为男性，平均年龄64岁，术中搭桥3支为3例，其余为2支。
2 术前护理
2.1 心理护理 冠心病患者常有不定时胸痛、气促等症状，易产生焦虑恐惧不安，且患病时间较长，思想负担重。入院后根据患者文化程度、对疾病的认识程度等进行心理指导，并向患者及家属详细讲解手术的重要性、目的及方法，同时经常到床边探望他们。带患者参观ICU病房，熟悉周围的环境，了解监护仪、呼吸机等设备使用时发出的声音，以减轻术后焦虑。
2.2 呼吸功能的训练 术前3周戒烟，合并呼吸道感染或呼吸功能不全者，应配合医生完成相应治疗，控制感染，改善呼吸功能[1]。术前一周教会患者正确深呼吸和有效咳嗽的方法，教会病人不是憋着喉咙干咳，而是放松喉部肌肉张口伸舌连续咳嗽。也可以采取吹气球的方式进行呼吸功能锻炼，每日早、中、晚练习3次。深呼吸的方法：患者取仰卧位或半坐卧位，双膝轻轻弯曲，使腹肌松弛，深吸气使腹部膨隆后憋气2s，然后缩唇慢慢呼气至腹部凹陷。
2.3 术前药物管理 洋地黄药物在术前12h停用，口服抗凝药物在术前一周改为皮下注射，一般为低分子肝素钙注射液(速碧林)，降糖药术前12h停用。
2.4 术前准备 (1)术前鼓励病人进食高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，忌过饱，有水肿者低盐饮食，有糖尿病者注意血糖的控制。(2)术前练习床上大小便、翻身及肢体的运动等，以减少术后并发症。(3)备皮，青霉素试验，术晨禁食，遵医嘱术前用药，备好术中用药。
3 术后护理
3.1 循环系统的监护与护理 患者由ICU回病房后，应严密观察生命体征的变化，当心率<60次/min时及时应用增快心率的药物，如果术中安放心外膜起搏导线则可连接临时起搏器。术前合并高血压者应注意血压的变化，血压控制在不低于术前血压的20～30mmHg，遵医嘱应用血管扩张剂。一般持续静脉微量泵泵入，根据血压的变化调整剂量，逐渐减量停用。
3.2 呼吸系统的监护与护理 患者由ICU回病房后，予心电监护，监测血氧饱和度的变化，一般维持在95%以上，并给予持续面罩吸氧及雾化吸入，氧流量5L/min，协助其翻身拍背，指导有效咳嗽，咳嗽时捂住伤口，以减轻疼痛，若病人血氧饱和度下降，咳嗽无效时，予口鼻腔吸痰。吸痰时注意无菌操作，动作轻柔，观察痰的颜色、性质、量，吸痰时间应<15s。
3.3 引流管的护理 冠状动脉搭桥术后常规放置心包及纵隔引流管，保持引流管的通畅，观察引流液的颜色、性质、量，若术后引流液>500ml/d，或者每小时引流液>200ml/h，或者引流液突然减少或停止，CVP进行性升高或血压下降、心率增快、烦躁、尿少、四肢湿冷，很可能发生了心包填塞，应立即汇报医生给予处理，做行第二次开胸止血术的准备。
3.4 血糖的监测 每日监测血糖的变化，使血糖控制在8mmol/L，回病房后一般为每4h监测1次，慢慢转变为一天4次，空腹及三餐后2h，准确记录在血糖监测单上，便于医生查阅该病人的血糖变化。同时给予相应的饮食指导。
3.5 术后疼痛的护理 患者对疼痛的反应是一个主观的过程，采用疼痛评分标准可以客观的反映患者疼痛的程度，一般术后3天内用止痛泵。若疼痛时可遵医嘱予吗啡，或口服止痛药，同时给予心理护理，以减轻疼痛。
3.6 术侧下肢的护理 术后用弹力绷带包扎取静脉肢体，以降低静脉压而促进静脉血回流，需继续使用弹力绷带1～3个月[2]。抬高患肢20°～30°，使其处于功能位，观察足背动脉搏动是否存在，肢体是否温暖，血液循环是否良好。指导患者在床上主动或被动运动，以加快静脉血流速度减轻水肿，预防深静脉栓塞，观察伤口是否干燥，是否有红肿、渗血、渗液。
4 体会
(1)冠状动脉搭桥术后严密监测病人生命体征变化，血压过高可引起出血、吻合口破裂、脑血管意外，加重病情。密切监测中心静脉压，CVP维持在5～12cmH2O。(2)维持有效呼吸功能，通过持续面罩吸氧及雾化吸入，可以促进痰液排出，减少肺部并发症。本组病人在精心治疗护理下，治愈出院。
【参考文献】
1 周建辉. 实用专科护士丛书胸心外科分册.长沙：湖南科学技术出版社，2008：229.
2 孟自力，沈振亚，汪小华. 心血管护理学.北京：科学出版社医学出版分社，2004：320-321.
【摘要】 目的 报告并讨论采用双PDA封堵器堵闭冠状动脉瘘合并巨大冠状动脉瘤成功经验。方法 对2例冠状动脉瘘合并巨大冠状动脉瘤患者采用股动脉→升主动脉→冠状动脉→冠状动脉瘘→右房→下腔静脉→股静脉轨道法，经股静脉分别将14F及12F输送鞘送至冠状动脉瘤的两端并各置入2枚国产PDA封堵器（1例为20/18和18/16mm，另1例置入2枚22/20mm）施行冠状动脉瘘堵闭术。结果 第1枚封堵器置入后造影显示经冠状动脉瘘左向右分流明显减少，第二枚封堵器置入后分流基本消失。封堵术后第一例肺动脉压由50/24（34）降至26/9（17） mmHg，第二例由60/26（37）降至35/15（18） mmHg。术后第二天超声复查显示分流完全消失。分别随访41及19个月，患者情况良好，体征消失，症状明显改善。结论 采用双PDA封堵器堵闭冠状动脉瘘合并巨大冠状动脉瘤2例取得良好效果，可作为该畸形替代外科手术治疗的一种方法。
【关键词】 冠状动脉瘘;冠状动脉瘤;国产封堵器;封堵术
［中图分类号］ R654.2 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1681102X（2011）01000604
Successful transcatheter closure of congenital coronary artery fistula complicated with a giant coronary artery aneurysm by utilization of double Chinese home-made PDA occluders: report of two cases
ZHENG Hong, LAN Tian, XU Zheng-ming, et al.Department of Radiology, Cardiovascular Institute and Fuwai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing 100037, China
［Abstract］ Objective To describe our experience with transcatheter occlusion of congenital coronary arterial fistulas complicated with a giant coronary artery aneurysm by utilization of double Chinese home-made PDA occluders.Methods Two symptomatic patients, one man aged 36 and one woman aged 56 years old underwent transcatheter occlusion of both fistulas and giant coronary artery aneurysm at same procedures by utilization of double Chinese home-made PDA occluders. All two patients had chest distress and dyspnea on exertion. The fistula originated from the left circumflex artery （LCX） to coronary sinus in man and from LCX into right atrium in woman and both complicated with a giant coronary artery aneurysm nearby remote end , the diameter of aneurysm were 36 and 39 mm respectively. Two Chinese home-made PDA occluders , which were two of the type of 22/20 mm in man and two of the type of 20/18 and 18/16 mm in woman, were deployed into the coronary arteries to occlude the opening of the aneurysm and the end of the fistulas one after another in both patients through a 14F and 12F deliver sheath.Results The procedures were uncomplicated and successful. Two patients were followed up after 41 and 19 months and underwent examination of UCG and Chest film to show that the left to right shunt were disappeared and cardiothoracic ratio was smaller. The chest distress and dyspneas of these two patients have also resolved after the procedure.Conclusion Transcatheter closure of congenital coronary fistulas complicated with a giant coronary artery aneurysm by utilization of double Chinese home-made PDA occluders are safe and effective, and can be regarded as an acceptable alternative to surgery.
［Key words］ coronary artery fistula; coronary artery aneurysms; Chinese home-made septal occluder; occlusion
介入治疗冠状动脉瘘（CAF）的报道日渐增多，已被越来越多的医生和学者所接受，过去报道的多采用弹簧圈和单个先心病封堵器进行封堵，而采用双PDA封堵器治疗冠状动脉瘘合并巨大冠状动脉瘤者尚未见报道。现就我院采用国产双PDA封堵器对冠状动脉瘘合并巨大冠状动脉瘤治疗成功的经验报道如下。
1 临床资料
病例1： 女，56岁，发现心脏杂音30余年，平素活动可，但活动量大，上四楼时感心慌、气短、胸闷。查体：胸骨左缘2～3肋间可闻及Ⅱ/6级双期杂音及心尖部Ⅲ/6级收缩期杂音，无震颤，A2
图1 冠状动脉造影示左回旋支粗大，远段合近端入口处，并冠状动脉瘤形成，瘤体远端则与右心房相通 图2 第一枚封堵器释放于冠状动脉瘤的输送鞘顶端退于瘤体内，沿鞘管送入第二枚封堵器堵闭冠状动脉瘤远端瘘口，重复造影示分流完全消失
病例2： 男性，36岁，1988年在我院诊断为左冠状动脉-冠状静脉窦瘘并行手术治疗，近年来时感心悸、胸闷、气短，加重2个月，2009年5月来我院复诊为：冠状动脉瘘术后再通。查体：心界增大，余无特殊。ECG：窦律，电轴右偏，左室高电压，ST-T改变。X线胸片：肺纹理重，右心增大，心胸比0.63；UCG：全心扩大，左室始终末期前后径64mm，右室前后径34mm，主肺动脉径29mm，诊断为左冠状动脉-冠状静脉窦瘘。MDCT：冠状动脉瘘术后，右冠、左前降支及钝缘支正常，左回旋支增粗伴冠状动脉瘤形成,左回旋支-冠状静脉窦瘘再通，左回旋支近中段可见数支细小分支（图3）。鉴于患者曾经开胸手术并有冠状动脉瘤形成，外科建议首选介入治疗。
2009年5月11日，在局麻下先行升主动脉及冠状动脉造影，造影示冠脉情况同前，左回旋支-冠状静脉窦瘘伴冠状动脉瘤形成，瘤体的长宽径约55mm×39mm，瘘口径约17mm，瘤体近端冠脉直径约14mm。术前采用上例同一厂家产品及类似的方法先后置入2枚22/20mm的PDA封堵器并获得成功。术后肺动脉压由60/26（37）降至35/15（18）mmHg。术后患者症状明显改善，出院前UCG示心内分流消失，左室始终末期前后径65mm，射血分数为65%，右室前后径20mm，主肺动脉径23mm。术后口服阿司匹林约1个月。2个月后复查：ECG：窦律，偶发房早，ST-T改变。X线胸片示，心影较前缩小，心胸比0.54。患者术后14个月因劳累过度出现胸闷胸痛复查：UCG示左室始终末期前后径58mm，射血分数为51%；冠状动脉造影复查示：左前降支及右冠正常同前，左室下壁运动功能稍减低，未做回旋支选择性造影； MDCT：右冠、左前降支及钝缘支正常同前，左回旋支近中段于封堵器以近大量血栓形成，该段冠脉细小分支较术前稀疏变细（图4），左室下侧壁收缩功能降低，两封堵器中间的冠状动脉瘤体消失。术后19个月电话随访，患者无明显不适症状，活动正常。
图3 封堵前MDCT：左冠前降支及钝缘支管径形状正常，回旋支扩张并见远段冠状动脉瘤形成，回旋支近中段可见数支细小冠脉分支 图4 术后MDCT示左冠脉主要分支情况同前，封堵器以近回旋支仍扩张并有大量血栓形成，其近中段细小冠脉分支较术前减少变细，两封堵器之间的冠状动脉瘤也明显缩小
2 讨论
CAF是一种比较罕见的先天性心脏畸形［1］，约占先天性心脏病的0.27%～0.4%。CAF自然闭合者极为少见，故目前认为，无论有无症状,一旦确诊，均应积极治疗，以预防猝死、心肌梗死、感染性心内膜炎、冠状动脉瘤形成甚至心脏破裂穿孔及肺动脉高压等严重并发症的发生。既往CAF一般均采用外科手术治疗［2，3］，自1983年Reidy首次报道采用可脱性球囊对冠状动脉瘘栓堵成功以来，介入治疗已逐渐成为替代外科治疗的安全、有效的方法。
冠状动脉瘘的介入治疗既往报道多为弹簧圈栓塞术［4］，如Gianturco弹簧圈等，包括可控与非可控性两种。其优点为可从动脉送入小型号输送系统，对血管损伤小；缺点是对粗大的冠状动脉瘘栓堵不完全甚至不牢靠。近年来，采用Amplatzer-PDA封堵器或血管塞（Plug）封堵冠状动脉瘘日见增多且效果良好［5］，然而，对冠状动脉瘘合并巨大冠状动脉瘤的治疗即要考虑阻断CAF的分流又要防止冠状动脉瘤破裂等潜在危险因素，如按常规介入治疗方法采用单个PDA封堵器进行封堵术则难以实现上述要求，即使外科手术也须在冠状动脉瘤的两端进行结扎或缝闭该冠状动脉瘤。为了达到上述效果而又避免手术创伤，笔者采用双PDA封堵器对其进行介入治疗并获成功。采用双PDA封堵器介入治疗冠状动脉瘘合并巨大冠状动脉瘤较单个PDA封堵器封堵术有以下几个优点：（1）不用开刀而达到外科手术同样的效果；（2）双PDA封堵器封堵效果更牢靠，缩短堵闭观察时间；（3）双PDA封堵器主要还有封闭冠状动脉瘤的作用，本例消除冠状动脉瘤进一步扩张甚至破裂的隐患，而且术后显示瘤体较术前明显缩小；（4）双PDA封堵器封闭了瘤内血栓形成后与外界的通道从而避免了血栓脱落栓塞的危险因素。本封堵术成功的关键有三点：一是清晰显示冠状动脉瘘口位置及冠状动脉瘤两端的形态与结构；二是通过冠状动脉瘘及瘤体建立动静脉轨道并将输送鞘管送至冠状动脉瘤的近心段；三是根据瘤体两端的冠脉及瘘口的情况选择合适大小的封堵器（封堵器的腰径一般以大于冠状动脉瘘瘘管直径及瘤体近端冠脉直径6～8mm为宜）。 双PDA封堵器冠状动脉瘘合并巨大冠状动脉瘤堵闭术的注意点有：（1）经冠状动脉瘘及瘤体建立动静脉轨道动作要轻巧；（2）宜选用抗折性输送鞘管，且型号要足够宽大；（3）必要时在推送封堵器时可保留交换导丝以防止输送鞘管打折； （4）双PDA封堵器置入顺序是先堵冠状动脉瘤瘤体近端的冠脉，然后封堵冠状动脉瘘瘘口； （5）封堵冠状动脉瘤瘤体近端时堵闭其邻近冠状动脉分支几率增大，故当第一枚封堵器送到位后，一定要先观察心电图有无异常改变及患者有无不良反应，并评估其利弊得失。本文第2例患者术后14个月因劳累过度出现胸闷检查发现左室下壁运动功能减低，尽管冠造显示各冠脉主支情况良好，但MDCT显示病变回旋支的中远段的部分细小分支发生迟发性血栓形成闭塞。因此，术后常规使用阿司匹林3～6个月甚至更长时间对预防病变冠脉的分支闭塞可能会有所帮助。
双PDA封堵器对冠状动脉瘘合并巨大冠状动脉瘤封堵术的成功，拓宽了冠状动脉瘘介入治疗的适应证，可作为冠状动脉瘘合并巨大冠状动脉瘤替代外科手术的一种治疗方法。
【参考文献】
1 朱晓东，张宝仁.心脏外科学.北京：人民卫生出版社，2007：544.
2 Meyer J，Reul GI，Mullins CE，et al. Congenital fistulae of the coronary arteries：clinical considerations and surgical mangement in 23 patients. J Thorac Cardiovasc Surg,1975，16（1）：506-510.
3 Collins N，Mehta R，Benson L，et al. Percutaneous coronary artery fistula closure in adults：technical and procedural aspects. Catheter Cardiovasc Interv. 2007，69（6）:872-880.
4 Krabill KA，Hunter DW. Transcatheter closure of congenital coronary arterial fistula with a detachable balloon. Pediatr Cardiol,1993,14（3）:176-178.
5 Behera SK，Danon S，Levi DS，et al. Transcatheter closure of coronary artery fistulae using the Amplatzer Duct Occluder. Catheter Cardiovasc Interv,2006,68（2）:242-248.
（本文编辑：齐 永）
【摘要】 目的 探讨原发性高血压与冠状动脉狭窄的关系。方法 对150例冠心病患者采用标准方法测量血压并进行冠状动脉造影。结果 不同收缩压与冠状动脉狭窄间关系的比较差异有显著性(P<0.01);而不同的舒张压与冠状动脉狭窄差异无显著性(P>0.05)。收缩压对狭窄的影响在前降支、右冠状动脉、左旋支部位均很明显，而舒张压对冠状动脉狭窄的影响在右冠状动脉部位明显。结论 提示高血压与冠状动脉狭窄的发生可能有关，即可能是冠状动脉狭窄的危险因素。
【关键词】 高血压;冠状动脉狭窄;分析
本研究应用统计学方法分析冠状动脉病变与高血压的关系,探讨高血压与冠状动脉狭窄的关系。
1 资料与方法
1.1 研究对象
随机选取白山市中心医院2006—2009年诊断的冠心病患者150例,其中男105例,女45例;年龄37～86岁,平均58岁。并行冠状动脉造影,以冠状动脉各分支中至少一支血管狭窄程度≥50%为标准,确定为冠状动脉狭窄。
1.2 研究方法
用统一标准的调查表进行调查,调查内容包括一般情况、吸烟史、饮酒史、高血压、糖尿病史及家族史等因素。测量血压在上午固定时间、固定人员、固定血压计连续测量3次,高血压诊断标准:收缩压≥140mmHg(kPa),舒张压≥90mmHg(kPa)。 冠状动脉造影由心导管专业医师操作,观察冠状动脉病变,分别对右冠状动脉、左主干、左前降支、左旋支等有无阻塞病变进行评价。
2 结果
2.1 血压与有无冠状动脉狭窄的关系
150例患者中，有高血压者69例，血压正常者81例，冠状动脉造影结果显示，高血压组有狭窄者54例，狭窄率为78.3%，正常血压组有狭窄者46例，狭窄率为56.8%。两组比较差异有显著性(P<0.05);不同收缩压与冠状动脉狭窄间关系的比较差异有显著性(P<0.01);而不同的舒张压与冠状动脉狭窄间关系比较差异无显著性(P>0.05)。
2.2 高血压与冠状动脉狭窄的部位
研究结果显示，高血压组在左主干、前降支、右冠状部位的狭窄发生率较对照组高(P<0.05)，而左旋支和其他支在两组间差异无显著性(P>0.05)。收缩压对狭窄的影响在前降支、右冠状动脉、左旋支部位均很明显，经比较3个部位不同血压间的冠状动脉狭窄率差异有显著性(P<0.05)。舒张压对冠状动脉狭窄的影响在右冠状动脉部位明显，差异有显著性(P<0.05)。
3 讨论
本研究结果显示高血压者冠状动脉狭窄的发生率明显高于对照组，其中以收缩压增高更易引起冠状动脉狭窄，而舒张压则与狭窄无关。冠状动脉狭窄的常见部位为前降支、右冠状动脉、左旋支、左主干，但有关不同的血压与冠心病狭窄部位的关系目前未见报道。本研究发现不同的血压与主要部位的冠状动脉狭窄均有关系，说明高血压对冠状动脉狭窄的作用是广泛的，尽管不同的血压对血管的不同部位的压力是不同的。本研究结果提示高血压与冠状动脉狭窄的发生可能有关，即可能是冠状动脉狭窄的危险因素，高血压患者患冠状动脉狭窄的危险性是无高血压者的2.6倍。其中收缩压异常和冠状动脉狭窄有关，而舒张压与其无关。
