【关键词】 主动脉夹层动脉瘤；治疗；护理
主动脉夹层动脉瘤（AD）是指主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，形成主动脉壁的二层分离状态，又称主动脉壁间动脉瘤或主动脉分裂。本病多急剧发病，临床预后较差，一般认为10%～15%的病人在发病后15 min内死亡，65%～70%的病人在急性期（2周内）死于心脏压塞、心律失常等并发症。AD病因复杂、症状可变性大、特异性差，使得临床诊断困难，误诊率高。因此，护理人员加强护理工作，密切观察病情，及时配合医生处理病情，是降低并发症和病死率的关键。我科2002—2008年共收治AD病人48例，现将内科护理体会总结如下。
1 临床资料
AD病人48例，男31例，女17例；年龄(51.0±25.6)岁，均经CT胸腹部主动脉造影、磁共振检查证实为AD，按DeBakey分型，Ⅰ型14例，Ⅱ型23例，Ⅲ型11例。其中27例病人经内科保守治疗好转后出院，12例转外科手术治疗，6例病人行介入治疗，3例因夹层破裂等并发症而死亡。住院期间均得到了密切有效的护理，无护理并发症发生。
2 护理体会
2.1 一般护理
AD病人由于病情重，随时有夹层破裂致心包压塞的可能性,入院后应立即备好简易呼吸器、除颤仪、氧气、输血装置、心肺复苏药等抢救设备和药品，并迅速建立静脉通路，随时准备抢救；由于此病需立即确诊，因此应积极配合医生做好各项辅助检查如CT主动脉造影、磁共振等尽快明确AD的类型，最好用病床直接运送病人，尽量减少转送途中的振动而引起病情变化，转送途中要严密观察病情变化，严格交接班，详细掌握病情，如有异常情况迅速报告医生，及时进行处理；给予清淡易消化半流质饮食，并保持大便通畅，忌用力排便，以免诱发病情恶化。
2.2 生命体征的监测
由于此病急、危、重，应入住CCU，绝对卧床休息，护理过程中应严密观察病人神志、心率、血压、呼吸、出入量等生命体征，特别注意病人的血压和心率，观察治疗效果，防止血压和心率异常波动。控制血压和心率能降低血液对夹层的冲击力和剪切力，避免AD的进展和破裂；记录24 h液体出入量，保持出入量平衡，及时发现夹层是否撕裂累及肾动脉。
2.2.1 血压的监测
高血压是AD最常见的病因，而血压的升高又是导致夹层扩展和胸痛加剧的重要因素。临床与动物实验发现，不是血压的高度而是血压波动的幅度与AD的分离有关。因此，迅速降低并维持理想血压以减轻对主动脉壁的冲击力，防止夹层进一步发展是本病的关键措施。AD的主要治疗包括快速药物控制血压，若累及升主动脉则需外科手术治疗。快速降压以硝普钠静脉泵入最有效和最常用，根据血压水平逐渐增加剂量，一般认为维持血压在14.67～16.00/8.00～9.33 kPa比较理想。护理人员应严密监测血压变化,开始每10 min测量一次,血压稳定后改为每6 h测量一次,掌握降压药的浓度、速度、总量和配伍禁忌，防止血压忽高忽低。同时要注意药物的不良反应如头痛、头晕、恶心、呕吐、低血压等，一旦发现血压大幅度下降，应考虑夹层破裂，立即报告医师，给予输血或手术治疗。本组3例病人因血压大幅度下降，考虑夹层破裂而死亡。因此本病应加强护理，积极配合医师严密监测血压，尽快控制病情，防止并发症发生。
2.2.2 心率的监测
正如血压的波动可引起夹层的延展一样，心率过快或波动过大亦可加重病情，不利于治疗。因此治疗过程中应密切观察心率的变化，使心率维持在60～70 min-1，从而降低心肌收缩力，减慢左心室射血速度从而降低冲击力，减少心肌的耗氧量，可有效地延缓或终止夹层继续延伸，稳定病情。如无禁忌证常常选择β受体阻滞剂，亦可选择可达龙静脉滴注。若发现心律异常情况，及时报告医生，协助医生处理心律失常。本组48例病人均口服应用倍他乐克缓释片，其中4例病人因出现心房扑动、心房颤动而静脉应用可达龙。
2.3 镇静、镇痛
疼痛是本病的一项重要临床表现，也是最常见的症状，可表现为剧烈的刀割样或撕裂样、烧灼样、持续性胸痛，放射范围广泛，可放射至头颈、腹部、背部，累及肾动脉时还可引起腰痛，临床上酷似急性心肌梗死，易造成误诊，因为两者治疗原则完全相反，因此应注意鉴别。此病疼痛的特点：部位广泛，一开始即为剧烈样，难以忍受，并为持续性，疼痛性质为撕裂样或刀割样，有窒息感甚至伴有濒死感。部分病人可因晕厥、休克而掩盖疼痛症状。疼痛可引起心动过速、血压升高而加重病情，应观察病人疼痛的性质、部位、持续时间。而疼痛的加重和缓解能直接反映动脉内膜撕裂的进展程度，据此可以判断夹层剥离的情况及治疗效果。如果疼痛减轻后又反复出现，应警惕夹层血肿扩展；若疼痛突然加重则提示血肿有破裂可能，血肿破裂后疼痛可骤然减轻，但预后不佳[4]。迅速消除疼痛是避免病情加重的一个重要因素，应向病人解释疼痛的原因，以解除思想顾虑，给予吸氧3～5 L/min，护理应遵医嘱立即给予镇静、镇痛剂治疗，如哌替啶、吗啡等肌肉注射或静脉推注以降低基础代谢率，减轻病人的焦虑和恐惧情绪，从而稳定血压和心率。注射镇痛剂时速度要慢，严格掌握用药剂量，并观察神志、呼吸，以防发生呼吸抑制，血压下降后疼痛减轻或消失是夹层停止扩展的临床指征。
2.4 心理护理
AD由于发病急、预后差，病人对病情不了解，加上对监护环境、仪器较为陌生及令其绝对卧床，患病后常产生焦虑、恐惧、紧张的心理，年轻病人亦可感社会、家庭压力大，这些不良情绪引起自主神经功能紊乱，交感神经过度兴奋，使病人烦躁不安、血压升高、心率增快等。因此，医护人员应加强与病人及家属的沟通与交流，首先肯定病人的感受，及时给予安慰理解等情感支持，认真地倾听病人的内心感受，并尽力给以疏导，通过讲解疾病发生发展、治疗过程，列举治愈好转出院的病例，让病人充分了解AD有治愈的希望，增加安全感，使其能积极主动地配合治疗和护理，树立战胜疾病的信心，安全度过危险期。
2.5 健康教育及出院指导
对临床治疗好转，病情稳定的病人进行健康教育指导是很重要的，教育病人控制血压和坚持低盐低脂饮食的重要性。护士要耐心地介绍有关疾病病因、疾病加重的诱因和预防方法，避免重体力劳动和情绪激动，保持生活规律，合理休息，保持良好的心理状态，保证充足的睡眠和休息。定时服药，合理饮食，多食新鲜水果、蔬菜及富含粗纤维食物，以保持大便通畅，少食多餐，控制体质量。遵医嘱正确按时服药，教会病人自测心率和血压。定期门诊复查，根据血压、心率情况调整药物剂量，如有背痛、肢体活动障碍时，应及时来院就诊。 指导病人出院后以休息为主，注意劳逸结合，并戒烟、戒酒；指导病人学会自我调整心理状态，调整不良情绪，保持心情舒畅，避免情绪激动；同时，承担对家属健康生活方式的教育也是医护人员的责任，通过家庭提供支持和信息反馈来缓解病人的负性情绪，提高综合治疗依从性，促进病人生活质量的提高。
总之，AD是严重威胁生命的心血管疾病，起病急，进展快，病死率高，是临床上少见而严重的急症，治疗以外科修复或介入治疗为主，但内科保守治疗对稳定病情，度过危险期有重要作用。除了内科药物治疗以外，护理也是预防夹层破裂的重要保障。
【摘要】 目的 探讨主动脉夹层动脉瘤腔内覆膜支架植入患者的护理方法。 方法 对5例接受介入治疗的主动脉夹层动脉瘤患者进行回顾性分析。 结果 5例患者覆膜支架均成功植入，无并发症，均在术后2周内康复出院。 结论 充分的术前准备，密切的术中配合以及完善的术后护理是保证手术顺利进行，预防和减少并发症的关键。
【关键词】 主动脉夹层;介入;护理
主动脉夹层是主动脉内膜撕裂后，血液进入主动脉壁的膜内形成夹层血肿，向远端延伸所形成的一种严重的心血管急症，患者常感剧烈胸痛，伴恶心、呕吐、大汗等[1]。临床上起病急，进展快，死亡率高[2]。其常规的治疗方法有内科保守治疗、介入治疗和外科手术治疗。随着科学技术的不断提高，覆膜支架治疗主动脉夹层得到了广泛应用。本科2008年1月-2010年1月对5例主动脉夹层动脉瘤患者成功置入了覆膜支架，围手术期精心护理，严密观察病情是降低死亡率、促进患者康复的关键。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组5例患者中，男4例，女1例;年龄42～58岁，均行MRI确诊。
1.2 方法 患者均采用全麻，于左侧桡动脉穿刺行主动脉造影，明确夹层部位及范围。于右侧腹股沟韧带处做纵向切口并游离股动脉，穿入鞘管，经真腔送入标记猪尾导管再次行主动脉造影，选择合适规格及类型支架。造影完毕，沿标记导管送入加硬导丝至升主动脉，阻断、切开右股动脉，沿加硬导丝送入主动脉覆膜支架，通过左上肢猪尾导管再次造影，确定支架位置，将收缩压降至90mmHg以下，释放覆膜支架。再次造影观察修复效果，如无内瘘，撤除支架输送系统。恢复血压，缝合股动脉切口。
1.3 结果 5例患者均成功植入，术后均康复出院，术后随访CT等均无支架移位。患者情况良好，生活质量明显提高。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 严密监测生命体征，对症护理 入院后应将收缩压降至100～120mmHg，以静脉持续泵入硝普钠为主，应现用现配，避光输入，每6～8h更换药物。至少每30min测血压1次，准确记录24h出入量。
2.1.2 一般护理 绝对卧床休息，给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂、易消化饮食，训练床上排便，保持大小便通畅。
2.1.3 术前宣教 向患者讲解手术目的、意义、手术大致过程;术中、术后注意事项，使患者产生安全感，积极配合手术。
2.1.4 术前准备 术前禁食12h,禁水8h，双侧腹股沟、会阴部备皮，行留置导尿。常规做碘过敏试验及抗生素皮试。手术前安定10mg肌肉注射。备好急救药品及必要的手术器械。
2.2 术中配合 (1)安慰患者，减轻恐惧心理。(2)密切观察神志、生命体征、心电及压力变化，如有异常及时报告术者，随时做好抢救配合工作。(3)随时准备好术者所需的手术器械和导管，需要时及时打开。
2.3 术后护理 (1)术后入CCU严密监测血压、心电、尿量及疼痛变化，15～30 min巡视并记录，在维持重要脏器灌注条件下积极控制血压。(2)观察手术部位有无异常，绝对卧床24h，穿刺侧肢体平伸制动6～8h。卧床期间定时给患者按摩受压皮肤，并协助加强肢体功能锻炼。(3)术后观察股动脉切口处有无渗血，保持敷料清洁干燥。观察下肢动脉搏动、血运等情况。(4)术后应监测体温，常规应用抗生素预防感染。(5)术后48h内应注意观察尿液颜色、性状，每小时尿量不少于25～30ml，同时记录尿比重、pH值，遵医嘱给予补液及利尿，预防肾衰发生。
3 小结
主动脉夹层动脉瘤起病凶猛，病死率高，围手术期的护理比较复杂[3]。通过本组患者的护理，使我们体会到围手术期护理质量是影响治疗效果的重要因素之一。应该做好术前心理护理，正确指导饮食与活动，严格控制血压，术后密切监护预防并发症，加强基础护理，为患者的顺利康复提供保障。
【参考文献】
1 陈瑞娟.6例主动脉夹层动脉瘤护理.中华现代临床护理学杂志，2006,1(5)：418.
2 方毅针.主动脉夹层带膜支架植入术的护理.国际护理学杂志,2006,25(12):1026-1027.
3 李丽.主动脉夹层动脉瘤26例围手术期护理.齐鲁护理杂志,2008，6(2)：27.
【关键词】 主动脉球囊反搏术;护理体会
主动脉球囊反搏术(IABP)是一种临床常见的机械辅助循环方法之一，它是通过穿刺股动脉将一球囊导管放置在胸主动脉部位，球囊在心脏舒张期快速充气以增加冠状动脉的灌压，增加冠状动脉血流用以降低心脏后负荷，改善心肌供血、供氧，改善左心室功能，从而提高心源性休克病人的抢救成功率。IABP常应用于心源性休克、顽固性不稳定心绞痛，高危病人的冠状动脉造影，冠状动脉内成形术等，随着主动脉内球囊反搏的器械和装置不断更新，应用范围不断扩大，并发症显著下降，现已成为抢救心源性休克、心脏直视手术后不能脱离人工心肺机、术后发生低心排血量综合征及心脏衰竭等重危病人的有效手段，在心脏外科和心脏内科领域得到广泛应用[1]。
1 临床资料
本组患者8例，男7例，女1例;年龄51～73岁。冠心病、急性心肌梗死6例，重症病毒性心肌炎2例，均发生心源性休克。8例病人均经股动脉穿刺置管。在无菌操作下插入气囊导管，球囊置于左锁骨下动脉2～3cm的降主动脉内，连接主动脉球囊反搏机。初始以1:1的心电或压力触发模式进行反搏，然后逐步调整到1:2、1:3，并在患者病情稳定后停用IABP。
2 护理
2.1 术前护理 手术前应说明手术的必要性、有效性和安全性，以消除病人及家属的顾虑，取得配合。为病患抽血检查血常规、电解质、凝血指标、血型，做好碘和青霉素过敏试验，并选择无破溃瘢痕的股动脉穿刺置管部位备皮。建立有效可靠的静脉通路，检查IABP相关设备保证其处于正常工作状态，准备好急救药品及仪器。
2.2 术中护理 协助患者取平卧位，认真配合术者，密切观察患者生命体征变化，如有异常及时报告术者，随时做好抢救配合工作。遵医嘱调整触发模式、反搏比例等。
2.3 术后护理 进一步加强心理护理，放置好球囊导管后即可拍胸片以确定导管位置。密切监护以确保反搏触发信号清晰。术后病患应采取平卧位，头部可适当抬高，不宜超过30°，避免穿刺侧肢体屈曲，给患者置气垫床，下肢每4h做被动性功能锻炼1次以促进患者的血液循环，应及时观察下肢血液循环情况，30min检查1次足背动脉搏动情况并观察皮肤温度、颜色，做好穿刺部位的护理，防止切口感染。密切观察IABP辅助循环运行情况，详细记录病患24h出入量，监测血电解质、尿比重，了解水、电解质、酸碱平衡情况;严格控制输液速度和量，以免增加心脏前负荷，加重病情[2]。
【参考文献】
1 高敏.主动脉球囊反搏术后观察与护理.国际护理学杂志，2007，26(1)：53.
2 石丽.主动脉球囊反搏的护理.中华护理杂志，2000，35(12)：720-722.
【关键词】 基础护理;主动脉内球囊反搏;急性心肌梗死;心源性休克
急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）合并心源性休克，病情危重，预后差。经皮冠状动脉介入治疗能迅速、完整和持续地开通梗死相关血管，恢复冠状动脉的前向血流，挽救濒死心肌，保护心脏功能，提高治疗成功率，目前已成为治疗AMI患者首选的方法。但对于存在血流动力学障碍和心律失常的患者，手术的风险和死亡率会增加［1］。主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）可增加冠状动脉供血、减轻心脏后负荷、稳定血流动力学状态，对于提高冠状动脉介入治疗的疗效和降低病死率有重要的临床意义［2］。近日我科收治一名急性心肌梗死伴心源性休克的男性患者，现就护理过程总结如下。
1 病历摘要
患者，男，54岁，主因“发作性胸痛5天再发加重5 h、PTCA+支架术后”收入CCU。入科后血压仍低，心电示波频发室早、阵发室速。2 h后发生心源性休克，床旁急行IABP术，提高舒张压，增加冠脉供血，减轻心脏前后负荷，并给予留置导尿。次日晚又发生心衰，呼吸困难，血氧饱和度低（72%～83%），应用吗啡、甲强龙、洛贝林、尼可刹米等效果不明显，随即给予机械通气呼吸机辅助呼吸。因患者神志清楚，躁动，为避免人机对抗，给予冬眠合剂泵入。第3天给予留置胃管。入院后第3天体温开始升高（37.5 ℃～37.9 ℃）。
患者病情危重，右下肢制动，呼吸机辅助呼吸，处于镇静状态，留置尿管胃管，故除严密监测病情、准确药物治疗外，对预防压疮、坠积性肺炎、下肢静脉血栓等并发症，加强基础护理是至关重要的。我们护士一起找出患者的主要护理问题，并制订了护理计划，见表1。9月8日制订护理计划，9月12日进行评价。12日排四次黄褐色软便，13日凌晨开始腹泻，为黄色稀便。13日8时拔除胃管后患者可进食米汤。患者体温仍高，继续给予物理降温。留置尿管于16日14时拔除，后可自行排尿。根据患者的恢复情况，我们再次制订新的护理计划，见表2。9月13日制订，14日补充，22日评价。与原来相同处继续表1中的护理。表1 护理计划（略）表2 新的护理计划（略）
患者自入院以来静脉输液均采用留置针形式，留置时间为3～4天。选择血管以远心端向近心端逐渐穿刺，双侧交替，以保护血管［5］。在监护室期间患者留置针穿刺处未发生红肿现象。
在护士的监护、指导和患者的良好配合下，患者病情逐渐好转并稳定，22日转普通病房继续治疗。到普通病房后没有了护士的监护，患者的活动就可能会超过限度，于是护士再次给予健康宣教，要求患者转出后活动仍需循序渐进，以不感疲劳心慌为度。患者转出后一周内在病区内活动无不适，一周后可下楼活动，未感觉不适。10月2日治愈出院。
在这例患者的护理过程中笔者体会到：疾病的治疗和恢复离不开护士的精心护理与细心观察，正如人们所说“三分治疗七分护理”。精心的基础护理是促进疾病恢复，增加患者的舒适度，预防并发症，缩短病程的重要保证。基础护理是整体护理的重要组成部分，护士必须细心，耐心，诚心为患者护理，不怕脏，不怕累，不怕麻烦，真正成为白衣天使和生命的守护神。
【参考文献】
1 颜友良，李顺辉，陈晖，等.主动脉内球囊反搏治疗急性心肌梗死合并心源性休克21例.岭南心血管病杂志，2008，14（4）:266-267.
2 梁亚凤，魏振宇，夏永宏.主动脉内球囊反搏在心脏围手术期的应用.齐鲁医学杂志，2008，23（1）：26-27.
3 尤黎明.内科护理学，第3版.北京：人民卫生出版社，2004，17.
4 王新丽，丁雯，孙丽荣.主动脉内球囊反搏术12例术后CCU监护体会.齐鲁护理杂志，2007，13（22）：55-56.
5 殷磊.护理学基础，第3版.北京：人民卫生出版社，2002，301-304，352-356.
【关键词】 旁路移植术;主动脉缩窄;护理
主动脉缩窄在各类先天性心脏病中占5%~8%，是严重影响儿童生长发育，甚至导致死亡的重要先天性疾病。早期诊断，及时手术是唯一有效的治疗方法。现将我院收治的1例主动脉降主动脉旁路移植术治疗复杂性先天性心脏病主动脉缩窄的围术期护理，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 患者男，17岁，因“发现心脏杂音17年，胸痛4年，加重1个月”收入我院。查体：上肢血压150/90 mm Hg，下肢血压120/90 mm Hg，上肢脉搏46次/min，节律整齐，搏动有力，下肢腘窝动脉及足背动脉搏动细弱不易扪及，双下肢无水肿，胸骨左缘3~4肋间可闻及收缩期杂音。患者入院后积极完善各项检查，行64层CTA检查，心脏彩超以及心动图诊断为：(1)主动脉弓发育不良;(2)主动脉峡部缩窄;(3)间歇性高度房室传导阻滞，频发室性逸搏心率。诊断明确后在全麻体外循环下行“主动脉-降主动脉旁路移植(人工管道置换降主动脉狭窄段)，双腔右心室疏通术”。手术持续10个h，术后呼吸机辅助呼吸40 h。术后患者出现左侧声带麻痹，胸腔积液，白细胞升高至30.31×109/L，经过精心的治疗和护理，术后顺利拆线，出院。住院31天。随访3个月，心功能良好，吻合口无渗血，无再狭窄，下肢动脉搏动好。
1.2 手术方法 患者取仰卧位，全麻成功后，常规消毒铺单，全身肝素化后经右侧股动脉插管，取胸骨正中切口入胸。常规插腔静脉管建立体外循环，行左房引流。仔细游离降主动脉，避免损伤周围重要结构，血流降温至18 ℃，停循环，纵切将主动脉狭窄部远端约1 cm，人工管道一端与降主动脉切口行端侧吻合，严密缝闭，避免渗血。缝闭后重新体外循环转流，排除主动脉气体，夹闭人工管道，复温。阻断升主动脉，顺行灌注冷血停跳液，保护心肌。右室流出道斜切口可见心肌粗大，剪断壁束肥厚心肌，右室流出道疏通满意，缝闭右室流出道切口。升主动脉中段行纵切口约1 cm，与人工管道另一端行端侧吻合，严密止血。吻合完毕后，止血，排除心内气体，循环平稳后停机，拔管。彻底止血，置心包，左胸引流管，逐层关胸。安置心外膜起搏导线，术毕安返ICU。
1.3 手术注意事项 (1)全麻平稳，避免麻醉意外;(2)于股动脉插管，或者右锁骨下动脉插管行动脉灌注，上下腔静脉插管建立体外循环，建立心脏的经冠状静脉窦口逆行灌注;(3)降温至17 ℃~19 ℃，于主动脉弓分支前阻断主动脉停循环;(4)吻合口严密，避免术中难止性渗血的发生;(5)若升主动脉切口缝合后，因人工带瓣管道吻合处渗血造成升主动脉压力过高，可取一细人工血管于升主动脉根部和右心房行吻合连接，使渗血回流入右心房，减轻升主动脉压力，避免升主动脉缝合处难愈性渗血;(6)术中和术后严格控制血压，避免高血压引起吻合口的渗血，破裂。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 患者因病情严重，手术时间长，手术难度大，手术风险极高，术前应耐心、详细地向患者及家属说明患者的病情以及治疗方案，手术的必要性及重要性，争取患者以及家属的理解、支持、配合，鼓励患者战胜疾病的信心。
2.1.2 控制血压 本病的典型症状是上肢动脉搏动较强，上肢血压高而股动脉搏动微弱或不易扪及，所以术前控制血压在适宜的水平对手术后的恢复是极其重要的，术前给予口服美托洛尔、雷米普利，使术前血压波动在123~130/60~70 mm Hg，嘱患者保持心情平静，避免情绪波动以致血压升高。
2.1.3 加强营养 患者因患病时间较长，营养差，体质较弱，鼓励患者进食高蛋白，高营养，高维生素，易消化饮食，如鸡蛋、瘦肉、新鲜的绿色蔬菜，适量水果，可少量多餐，以增强对手术的耐受性。
2.2 术后护理
2.2.1 监测血压的变化 术后建立上肢和下肢两条血压监测通路，血压以硝普钠、硝酸甘油、前列地尔控制，上肢血压维持在93~146/58~89 mm Hg，下肢血压维持在71~133/46~84 mm Hg，转出监护病房改为卡托普利维持控制血压，防止过高的血压引起吻合口的渗血、出血，形成假性动脉瘤，影响再造血管的功能。
2.2.2 引流的观察 术后定时挤压引流管道，保持引流管的通畅，注意观察引流液的颜色及量，以便及早发现是否有出血症状，术后应尽早复查胸片，了解有无胸腔积液，心包填塞等，该患者术后胸片提示：胸腔积液。使用9号针头穿刺深约2 cm，见淡红色液体溢出，夹闭引流管末端，以空针抽出积液约320 ml淡红色液体，以5 ml做药敏。穿刺后鼓励患者做深呼吸和咳嗽以促进肺复张，注意观察患者有无呼吸困难。
2.2.3 人造血管的管理 术后尽早使用抗凝剂，患者术后第2天使用华法林抗凝2.5 mg治疗，每天1次，使凝血酶原时间维持在正常水平的1.5倍，标准值(9~14 esc)，持续3个月以防血栓的形成。
2.2.4 加强心功能的监护，控制感染 密切观察心率、心律的变化，每15 min记录一次生命体征。气管插管拔除后改为30 min记录一次生命体征。每1 h监测尿量，保证尿量>30 ml/h。术后第12天患者白细胞升高至30.31×109/L，经予伊曲康唑0.25 g加入50 ml生理盐水中静脉滴注，75 min输注完毕，每天一次，连续输注3天后改为口服伊曲康唑0.2 g每天一次，每2天监测一次血常规，10天后白细胞恢复正常。
2.2.5 饮水呛咳，咳嗽的护理 患者因手术时间长，手术创面大，使周围临近组织牵拉受损，拔除气管插管管道后患者出现饮水呛咳，声音嘶哑，早期禁食，给予留置胃管，超声雾化吸入。营养素，碾碎的药物可经胃管注入，留置胃管期间加强口腔护理，避免口腔感染，3天后拔除胃管，呛咳症状缓解，嘱进食半流质饮食，逐渐过渡到普通饮食。
2.2.6 截瘫 术后密切观察下肢的皮肤温度，肢体的动度，以及下肢动脉搏动的情况，以便及早发现有无脊髓损伤。
3 讨论
主动脉缩窄在各类先天性心脏病中占5%～8%。1760年Morgagni在进行尸体解剖时发现此病，主要病变是主动脉局限性短段管腔狭窄或闭塞导致主动脉血流障碍[1，2]。单纯主动脉缩窄手术死亡率目前已降至2%~4%，但是合并心内畸形或者婴幼儿期手术死亡率仍很高，因此，术前良好心功能的维护以及控制好血压，术后密切观察患者的生命体征，神智情况，引流情况，四肢活动情况，控制好血压，保护脑组织，加强强心，利尿，抗感染，抗凝等治疗是保证患者顺利康复的关键。
【参考文献】
1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.北京：人民卫生出版社，2000，1590.
2 冯友贤.血管外科学.上海:上海科学技术出版社，1992，285.
【关键词】 主动脉;球囊反搏术;护理
主动脉内球囊反搏(intro-aortic balloon pumping，IABP)，是目前针对急性或终末性心血管疾病心脏泵功能衰竭的机械辅助循环的治疗方法。该技术自1953年Adrian Kantrowitz首次发表相关论文及临床治疗设想以来的50多年间得到了长足发展，已成为救治重症心脏病患者的利器[1]，现将收治并接受主动脉内球囊反搏治疗的3例患者的护理及体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 学习过程中护理患者3例，入院诊断均为急性心肌梗死合并心源性休克、急性左心功能衰竭。平均年龄64岁。术前心脏彩超示射血分数(EF)35 ～55，平均45，心功能Ⅲ～Ⅳ级。术前均已发生急性心肌梗死低心排出量综合征，微泵输注多巴胺≥10～15μg/(min·kg)，多巴酚丁胺≥10～15μg/(min·kg)，血压不能维持平衡，平均动脉压<60mmHg，动脉收缩压<80mmHg，尿量<30ml/h，外周循环不良，四肢末梢毛细血管充盈程度差，皮肤湿冷。均已达到主动脉内球囊反搏的使用指征[2]。
1.2 方法 球囊置入操作采用ARROWR主动脉内球囊反搏泵-A CAT 1Plus配套穿刺器械及相应套管。于腹股沟股动脉处定位后予常规消毒铺巾。先检查球囊是否漏气，机器驱动、程序是否正常，同时将导管用肝素盐水冲净排气后备用。给患者常规局麻后予以股动脉穿刺，根据患者体长置入导丝，后顺导丝在胸降主动脉内置入一根顺应性良好的导管，导管末端有一细长的球囊，球囊置于距左锁骨下动脉远端1～2 cm和肾动脉开口近端的降主动脉内，根据术中透视置入导管上的影像学标记确定最终置入位置，导管的另一端连接反搏机器，选择合适的触发模式，使之与心动周期同步。
2 结果
3例患者中生存2例，死亡1例，死亡原因分别是心功能衰竭合并感染致全身多脏器功能衰竭。其余2例患者分别于术后21天、25天拔除内置球囊，置管期间无严重不良反应及相关并发症出现，其后因病情稳定，转入普通病房继续治疗。
3 护理
3.1 术前准备 向病人及家属做好解释工作，进行良好沟通，以取得配合和支持。向医生汇报各项实验室指标。检查IABP仪器是否处于正常工作状态，将报警装置置于工作状态，复习仪器各键的功能，操作程序及数值设置方法。检查病人腹股沟部位皮肤情况，及时评估登记;予术区备皮，清洁皮肤，并留置导尿，准备抢救器械及药品。
3.2 术后护理
3.2.1 心理护理 应用IABP要求绝对卧床，肢体制动，病人住在监护病房，活动受到限制，生活无法自理，又担心预后常出现焦虑和烦躁。在护理中应尊重关心病人，语言友善，态度和蔼，操作动作要轻柔，理解因卧床制动所带来的不适，给病人安慰，鼓励，增强战胜疾病的信心，按时完成各项操作，数据采集，同时应保持病室清洁，适宜的温湿度，使病人感到舒适。避免声光刺激，确保患者休息和睡眠。
3.2.2 严密监测病情变化 监测反搏压、血压及中心静脉压，反搏期间舒张压高于收缩压10～20mmHg，根据收缩压、舒张压、平均压、心率、心律、尿量、24h出入量及中心静脉压监测结果来决定输液速度，提醒医生是否调节输液量;密切观察机械辅助循环的运转情况;严密观察心电图波形，有创血压的变化，输入气囊控制台的心电图必须稳定，对于选择心电触发模式的患者，应选择具有高尖正向R波(≥0.2mV)的心电导联，并妥善固定电极，加强巡视，避免干扰和脱落。而选用压力触发模式时，应注意保持压力监测的准确性，为获得精确的动脉压力波形，应避免使用很长的连接管或多个三通，这对于安全、有效地进行IABP反搏很重要。如发现波形改变或消失，应立即找出原因，及时纠正，并通知医生进行相应处理。监测管内如因患者躁动、翻身、咳嗽等原因造成局部压力过高致血液返流，及时应用1：1000的肝素液冲洗，以防凝血。每4h调整零点，保证监测压力的准确性。并根据患者心率的快慢及时调整反搏比例。这一过程需要多名护士分工协作完成，并完整记录操作过程和各项系数。
3.2.3 抗凝治疗的护理 患者在置入球囊后抗凝治疗将协同心血管治疗贯穿始终，为防止血栓形成需要肝素化，加之气囊反复充气和放气动作对血液中的红细胞和血小板有一定的破坏，所以血小板减少和出血是最常见的并发症，并且由于存在介入操作、存在创伤界面，并且该类患者极易出现应激性溃疡、消化道出血，故抗凝治理的监护将十分重要。反搏期间常规应用加压袋(保持在300mmHg)持续给予肝素盐水(肝素50μg加入生理盐水500ml)以2ml/h自连接球囊的外接导管注入冲洗管道，保持管道通畅。注意勿使管道弯曲或扭结，并避免球囊移位，或将肝素钠100mg加入46ml生理盐水中用微量泵匀速缓慢推注，速度为2～4 ml/h。每2～4h按医嘱监测全血凝血酶原激活时间(ACT)，使ACT维持在200～250s或活化部分凝血活酶时间(APTT)49～55s[3]，若实验室指标有异常改变，当及时报告医生予以处理。在抗凝治疗中，密切观察有无出血现象，如局部渗血、皮肤黏膜、穿刺伤口、胃肠道以及颅内有无出血倾向，及时按医嘱调整肝素用量，达到既能抗凝又不出血的目的，同时做好患者的皮肤、口腔、尿道护理，保持大便通畅，注射及抽血部位要延长按压时间。
3.2.4 体位护理 IABP术后要求患者平卧位并保持穿刺肢体伸直状态，可予下肢长夹板固定。病人由于卧床时间长，被迫采取平卧位，应尽早使用电动充气防褥疮床垫，减轻支持部位骨突起处的压力;注意为患者翻身拍背，鼓励患者咳嗽、咳痰，可每2h予指导病人健侧翻身不超过30°下，以震动排痰器协助患者排痰;注意帮助患者用温水擦身，按摩骶尾部及其他受压部位，以促进病人舒适，但应保持术肢始终处于平直。
3.2.5 观察穿刺肢体血供情况 由于穿刺肢体股动脉内置管，并且肢体长期处于伸直位制动状态，结合心功能障碍，故极易发生下肢血管血栓形成。护理人员必须加强监护穿刺肢体的血供情况，与对侧健肢比较，观察皮肤颜色、皮温、感觉及足趾活动度，足背动脉及胫后动脉搏动情况不能完全反映肢体缺血状态，故应根据既往下肢血管彩超按时间间隔提醒医生做相应检查。一旦发现异常情况应及时汇报医生并予以相应处理。
3.2.6 并发症的观察与护理 据文献报道IABP常见的并发症有出血、下肢缺血、栓塞、血小板减少、球囊破裂、主动脉破裂与感染等，因此应加强床边巡视和监测，如治疗过程中出现不可解释的低血容量、低血压、患者诉腰背部疼痛等症状，提示导管位置过低，应及时通知医生给予穿刺口周围重新消毒后送入至原刻度;如导管内出现血液，反搏波形消失，提示球囊破裂，应立即停用IABP，重新置管;如发现患者出现烦躁不安、躁动等行为异常时，应与其讲解不可自行拔除IABP导管的重要性，必要时给予约束带约束;IABP术后应每日测体温4次，介入操作及导管留置护理不当极易引起全身感染，动脉穿刺口应在严格的无菌操作下每日换药1次，更换敷料时要防止鞘管移位，以免影响反搏效果。
3.2.7 拔管的护理 当患者病情好转稳定，低心排出量引起低灌注现象消失，尿量在不用利尿剂时>50ml/h以上，心血管系统持续稳定与正性肌力药物低剂量范围，心率<100次/min，室性早搏<6次/min，并且为非成对或单发病灶，肺动脉楔压增加不超过20%，逐渐减少反搏比例，以心率的1/2或1/3反搏观察，撤机过程中血流动力学稳定可撤除IABP[4];拔除IABP导管时，应局部按压止血15～30min，同时观察足背动脉及肢体皮肤颜色，以弹力绷带“8”字包扎，穿刺点处放置1kg沙袋压迫6h，12h后可拆除弹力绷带，肢体将继续制动24h。
4 体会
主动脉内球囊反搏是针对重症患者的一种治疗策略，需要严谨细致的护理，充分掌握球囊反搏泵的工作原理，加强理论技术培训，正确识别报警原因，掌握可能出现的并发症，密切观察病情，是IABP护理的关键。
【参考文献】
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【关键词】 马凡综合征;分析
1 病例资料
患者，男，23岁。因胸痛3天，突发晕厥30min入院。患者入院前3天出现阵发性心前区疼痛，放射至左侧下颌，未予重视。入院前30min在晚饭后散步时突然发生意识丧失，10min后自行苏醒，由家属送入本院。既往史：先天性漏斗胸，7岁时行“胸骨抬举术”，术后8年复发，再次行“胸骨翻转术”，术后偶有活动后气短。无家族遗传病史。入院查体：一般情况尚可，颜面苍白，体型瘦长，身高186cm，心率120次/min，血压80/50mmHg。胸骨上可见手术瘢痕，心肺听诊未见异常，脊柱向左侧弯，四肢细长，双手指及双足趾稍长，拇指征、腕征阴性。眼科检查:视力正常，无晶体脱位。入院时心电图正常，2h后Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高，其后心电图无改变。入院后每4h查1次心肌酶，结果均未见异常。肺平扫CT示：漏斗胸术后改变，心包增厚，升主动脉增宽。心脏彩超示：升主动脉明显增宽，室壁运动不协调，各房室不大，心包少量积液。心脏CT扫描+三维重建显示：心脏向左侧转位，主动脉根部局限性扩张，轴面最大径线6cm，主动脉弓和降主动脉结构未见异常，左、右冠状动脉开口转位。患者在本院观察期间，禁止其离床，在进行各项检查以及搬运过程中也极为谨慎，血压严格控制在100/70mmHg水平，转至上级医院，诊断为：马凡综合征。准备为其外科手术前1天，晨起下地时猝死。
2 讨论
马凡综合征(marfan's syndrome)又名蜘蛛指(趾)综合征，是最常见的常染色体显性遗传性疾病之一，由一位法国儿科医师于 1896 年首次描述。是由原纤维素-1(fibrillin-1)编码基因突变所致[1]。 fibrillin-1是微纤维的主要组成成分,是广泛分散的执行多种功能的细胞外基质成分。 微纤维的缺陷解释了所有马凡综合征的多向性表现。病变主要累及中胚叶的骨骼、心脏、肌肉、韧带和结缔组织。发病率约0.04‰～0.1‰。
2.1 马凡综合征的临床表现 (1)骨骼肌肉系统：主要有四肢细长， 蜘蛛指(趾)，双臂平伸指距大于身长，双手下垂过膝，下半身比上半身长。长头畸形、面窄、高腭弓、耳大且低位。皮下脂肪少，肌肉不发达，胸、腹、臂皮肤皱纹。肌张力低，呈无力型体质。有时见漏斗胸、鸡胸、脊柱后凸、脊柱侧凸、脊椎裂等。(2)眼：主要有晶体状脱位或半脱位、高度近视、白内障、视网膜剥离、虹膜震颤等。男性多于女性。(3)心血管系统：约80%的患者伴有先天性心血管畸形。常见主动脉进行性扩张、主动脉瓣关闭不全，由于主动脉中层囊样坏死而引起的主动脉窦瘤、夹层动脉瘤及破裂。可合并先天性房间隔缺损、室间隔缺损、法乐四联症、动脉导管未闭、主动脉缩窄等。也可合并各种心律失常。
马凡综合征在按孟德尔规律遗传的综合征中, 孟德尔式类型经常显示多种不同的表现。患者多有家族史，以骨关节、眼、心肌受累为其特征。预后视心血管病变的严重程度有所不同，患者常因升主动脉瘤或升主动脉夹层动脉瘤破裂、心力衰竭、心律失常致死[2]。
2.2 马凡综合征的诊断及治疗 马凡综合征的主要危害是心血管病变，特别是合并的主动脉瘤，应早期发现，早期治疗。根据临床表现骨骼、眼、心血管改变三主征和家族史即可诊断。临床上分为两型：三主征俱全者称完全型;仅两项者称不完全型。本例患者属于不完全型马凡综合征。诊断此病的最简单手段是超声心动图，有怀疑者均可行此检查，进一步确诊则需要通过MRI(磁共振显像)。
对先天性心血管病变宜早期手术修复，对心功能不全、心律失常者宜内科治疗。一旦确诊为合并有主动脉瘤或心脏瓣膜关闭不全，则应视情况考虑手术治疗，因为药物是不能去除此病的。由于动脉瘤有破裂出血的危险，心脏瓣膜关闭不全也有致心衰死亡的危险，建议手术治疗。该患者患有先天性漏斗胸，由于没有追究病因，所以也没有早期行超声心动图等检查，耽误了该患者的进一步诊治，如早期确诊为马凡综合征后，合并有主动脉瘤可及时进行手术治疗。尽管手术有一定风险，但随着科技进步，目前手术成功率已在90%以上。
【参考文献】
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2 马业新，曾和松.心血管病诊疗指南.北京: 科学出版社，2005,241.
【关键词】 主动脉夹层分离 临床分析
主动脉夹层分离(aortic dissection AD)是一种起病急骤、发展迅速的疾病，是最常见最危重的主动脉疾病。常引起剧烈胸痛、休克和压迫症状，临床表现不典型，病情进展迅速，误诊率、病死率较高，及时诊断并有效治疗是降低本病死亡率的关键。本文对13例主动脉夹层分离患者进行分析、探讨，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本文13例病例均为我院2005年3月—2008年12月确诊的主动脉夹层动脉瘤患者。其中男9例，女4例;年龄22～75岁，平均51.6±6.8岁;维吾尔族4例，汉族9例。既往有高血压病史9例，其余4例发病前未诊断心血管其他基础性疾病。按照DeBakcey分型，Ⅰ型4例，Ⅱ型7例，Ⅲ型2例。
1.2 临床表现及辅助检查 临床表现：(1)疼痛：突然出现胸痛6例，背部疼痛2例，胸背部疼痛2例，腹痛3例，其中胸部撕裂样疼痛4例;(2)双上肢血压监测不一致，相差20mmHg以上3例;(3)昏迷、休克2例;(4)恶心、呕吐7例;(5)疼痛、头晕4例;(6)气憋、呼吸困难、心悸6例;(7)主动脉瓣区舒张期杂音4例;(8)腹部搏动性包块2例;(9)心功能不全2例。12例患者均行床边心电图检查，似心肌梗死2例，部分ST-T改变5例，经CRP(C反应蛋白)、CK-MB(肌酸磷酸激酶)排除心肌梗死。胸部X线检查3例提示主动脉影增宽，2例主动脉瘤样扩张。心脏彩超明确诊断主动脉夹层动脉瘤5例，心包积液(少量至中量)2例。CT检查确诊3例。核磁(MR1)诊断5例，提示左侧胸腔积液1例。同时行心脏彩超、核磁相互支持检查诊断5例。
1.3 病因和诱因 8例(61.5%)有明确的高血压史，81%患者血压高达180～240/100～130mmHg，持续数十年不等，且控制不佳。其中5例患有2型糖尿病10年，血糖控制不好，10例患者发病时无明显诱因，3例因饱餐、饮酒、情绪激动，用力解大便时诱发。
2 治疗与转归
2.1 治疗方法 急性期内科治疗，报病危，绝对卧床休息，稳定病情，持续心电监护生命体征。(1)止痛：用吗啡或镇静剂;(2)控制血压：硝普钠50mg+0.9%氯化钠注射液50ml以0.5ml/h持续静脉泵入，将收缩压控制在100～120mmHg，稳定后改用口服降压药过渡，口服开搏通25～75mg 1日3次，血压控制的目标是将收缩压降至90～110mmHg或将血压降至能维持重要脏器(心、脑、肾)灌注的最低水平。β受体阻滞剂可减低心室射血率(dp/dt)和心肌收缩力，无论病人有无收缩期高血压，都应首先使用β受体阻滞剂。艾司洛尔为短效β受体阻滞剂，对血压不稳，特别是准备手术的病人尤其有用。美托洛尔5mg稀释为5ml后静脉注射5min，观察10min后可再次静脉注射美托洛尔5mg,把心率控制在60～75次/min，从而减低心肌收缩力。
2.2 结果 13例主动脉夹层动脉瘤患者均为内科保守治疗，其中1例因胸主动脉夹层动脉瘤破裂抢救2天无效死亡，1例腹主动脉夹层动脉瘤破裂抢救6h无效死亡，1例病情稳定转上级医院手术，除死亡2例患者外，其余9例患者病情稳定出院。
3 讨论
主动脉夹层分离(AD)为严重的心血压急危重症，未经治疗者，发病48h内死亡率为50%，3个月内死亡率90%以上，男女发病率之比2.5：1，最常发生在50～70岁男性。主动脉夹层动脉瘤与某些危险因素有关，包括遗传性、先天性、特发性主动脉夹层中层蜕变、高血压、怀孕、损伤、动脉硬化、炎症反应、吸毒等。典型的主动脉夹层动脉瘤的临床症状主要表现为突发撕裂样或刀割样疼痛，本文统计突然出现胸痛6例，背部疼痛2例，胸背部疼痛2例，腹痛3例，撕裂样疼痛4例。因此尽早明确诊断并给予及时有效治疗是降低本病死亡率的关键。
及时诊断和治疗主动脉夹层分离可显著提高患者的生存率。主动脉夹层分离表现有“三个不相称”：(1)胸痛与心电图不相称;(2)症状与体征不相称;(3)血压与休克表现不相称。如有上述情况应考虑主动脉夹层分离可能，因此选择合适的辅助检查对可疑主动脉夹层分离早期诊断是关键，根据辅助设备条件，笔者选择了心电图、心脏彩超、CT、核磁检查，综合上述检查方法对主动脉夹层分离的确诊、累及部位、范围各有优缺点。笔者的体会是：(1)心电图对主动脉夹层分离诊断意义不大，结合心肌酶、CRP(C反应蛋白)对排除心肌梗死、肺栓塞有价值;(2)X线胸片对主动脉夹层分离有重要提示;(3)心脏彩超检查具有迅速、无创、重复性好的优点，可床边进行，其灵敏性、特异性为70%～86%，尤其对心包积液、主动脉瓣关闭不全、心功能状态评价优于其他检查，但对内膜破口的部位及受累程度不如核磁共振、CT敏感。文献报道CT及MRI对主动脉夹层分离敏感性分别为90.1%和97%，特异性分别为96%和100%。而CT一般可以15min内完成检查;对假腔的识别能力很强，能准确地显示主动脉的大小，重复性好，是主动脉夹层分离患者长期随访的首选检查。MRI可纵面、冠状位及斜位多方位成像，能直接显示主动脉的真假腔，更清楚地显示内膜撕裂的位置、范围和分型以及主动脉分支的关系，但对于已安置了金属支架、起搏器植入者禁用。主动脉夹层分离外科手术治疗已取得了长足的进行，已成功抢救了大量危重、濒临死亡的病人，手术死亡率逐年降低，长期存活率逐年增加，其手术治疗效果远远优于非手术治疗。从我院13例主动脉夹层分离的治疗效果看，在条件许可的情况下，一旦诊断明确，在内科积极有效的治疗后应尽早急诊手术治疗，可降低住院期间的死亡率，缩短住院时间，以期挽救更多病人的生命。
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