先天性心脏病单发缺损的介入治疗已经广为开展，并取得了显著的疗效。但复合缺损的介入治疗报导较少，尤其对于关闭顺序及关闭时机没有一个明确的规定，相关经验较少。我科于2004年4月成功关闭一例先心病房间隔缺损合并动脉导管未闭，现报导如下：
患儿，男，10岁。因活动后心悸1年就诊。入院后体检：一般状况尚可，营养中等。HR ：80次/分，体重：26Kg，面色正常，无紫绀，无杵状指/趾，胸骨无畸形。双肺呼吸音清晰，未闻及罗音，胸骨左缘2、3肋间可闻及2级收缩期杂音。腹部平坦，肝脾未触及。 X线：肺动脉段突出，心脏大小在正常范围内。超声心动图示：左、右室增大，左室舒末内径45mm，右室内径18.5mm，左、右房大小正常。肺动脉增宽，近分叉偏左肺动脉侧与降主动脉间可见管状暗区相通，长0.4cm，粗0.5cm，四腔心切面可见房间隔中部连续中端0.7cm，断端回声增强。入院诊断：先天性心脏病，动脉导管未闭、房间隔缺损（卵圆孔未闭型）。择期同时行经皮穿次动脉导管未闭及房间隔封堵术。封堵过程：穿刺左侧股动脉、右侧股静脉，置6F鞘。经股动脉送入猪尾导管，于主动脉弓降部造影显示：主肺动脉间有一未闭的动脉导管，主动脉侧粗约2～3mm，肺动脉侧则更为细小。经股静脉在右心导管因导下，送入加硬导丝至右心房，通过房间隔缺损处至左上肺静脉。退出右心导管及鞘管，沿导丝送入测量球囊，结合超声及球囊测量结果，房间隔缺损直径约为12mm。选择14mm Amplatzer ASD器及6mm Amplatzer PDA封堵器。先行封堵房间隔缺损，将封堵器左房盘面于左上肺静脉内释放，迅速回撤鞘管及封堵器，于右房侧释放右房盘面，经超声证实无残余分流后释放封堵器。考虑未闭动脉导管肺动脉侧极为细小，于肺动脉侧送入导丝较为困难，故于股动脉送入右冠脉导管，将交换导丝经主动脉侧经动脉导管送入肺动脉侧，于股静脉送入网蓝，将肺动脉侧的交换导丝抓住后拉出体外，建立轨道。从静脉侧送入输送鞘管，将PDA封堵器于体外装配后，经输送鞘管送入，于主动脉侧释放封堵伞，回撤鞘管及封堵器，将PDA封堵器的腰部嵌入PDA内，重复造影示；封堵确切无残余分流。封堵成功。术后常规应用抗生素，未抗凝治疗，术后第3天超声随访：封堵器位置确切无残余分流。
讨论：先天性心脏病复合缺损介入治疗的相关经验较少，本例的成功封堵表明：先天性心脏病复合缺损通过介入治疗同时进行封堵是可行的。我们的体会是：（1）封堵顺序的选择：应先选择封堵轨道建立简单的缺损，最后封堵封堵轨道建立复杂的缺损，以尽量减少血栓栓塞的机率。（2）对于孔径过小的PDA可经主动脉侧送入导丝，从静脉侧送入网蓝抓取导丝建立轨道。（3）术前充分准备，制定手术方案。（4）术后根据缺损类型及大小，决定是否应用抗凝药。
动脉导管未闭（patent ductus arteriosus PDA）是最常见的先天性心脏病之一，发病率约占先心病的15%～21%，女性是男性的2倍。以往主要采取外科手术治疗，但传统的外科手术结扎方法创伤大，住院时间长，并发症发生率高。人们一直探讨应用非手术方法治疗PDA，自1967 年Porstman等经心导管应用泡沫塑料塞子堵塞PDA成功后，通过介入方法治疗PDA广泛开展起来。80年代以来，先后有多种方法应用于临床，除了Porstman法以外，尚有Rashkind双面伞法、Sideris纽扣式补片法、弹簧圈堵塞法、Amplatzer蘑菇伞法。前三种方法操作复杂，并发症高，临床已不应用。目前主要应用后两种方法，尤其是Amplatzer蘑菇伞法应用最广。
PDA介入治疗适应症最窄直径为2~12mm，而对于最窄直径<2mm的PDA目前国内外无有效封堵装置，我科应用明胶海绵解决了这一世界性的难题，对3例病人成功进行了封堵（世界首例）。术后超声随访3个月均无再通，现报道如下。
病例介绍：男性1例，女性2例；平均年龄6.7岁（5-8岁）。一般情况：平素无明显不适，仅于活动后出现胸闷、气短症状。查体：胸骨左缘2、3肋间可闻及机器样连续双期杂音。心脏彩超及术中造影见：降主动脉与左肺动脉间有一极细小的未闭的动脉导管，平均宽度2mm（1-3mm）。
封堵材料：医用明胶海绵。
患儿均采用氯胺酮麻醉，穿刺左侧股动脉及右侧股静脉、置鞘，常规进行右心导管检查后，于近PDA处进行主动脉造影。结果示：降主动脉与左肺动脉之间有一未闭的PDA，宽约2mm，远端纤细，血流较细小。采用左冠造影导管，在超大滑导丝指引下将造影导管尖端引入未闭的动脉导管，应用只有0.5毫米的右心导管经左冠造影导管将能被人体完全吸收的明胶海绵块推送至未闭的动脉导管内，放置15分钟，经造影证实，动脉导管已经闭合，封堵成功。
讨论
吸收性明胶海绵，英文名称Absorbable GelatinSponge(GelatinSponge,Gelatin Foam)，为白色或微黄色轻软而多孔的海绵状物，具有吸湿性，不溶于水。本品为局部止血药，呈多孔的海绵状，可吸收其本身重量的50倍水或48倍血液，吸入大量血液后，促使血小板破裂，释放出大量血小板促凝血因子，促进血液凝固。同时本品还有支架作用，使血块不易脱落而达止血作用。本品贴敷后，1周呈胶冻状，l-2个月全部吸收，可留置体内而无抗原性，不导致过分的瘫痕组织及不良的纤维化反应，广泛应用于栓塞中、小血管，如栓塞肿瘤、血管性疾病和控制出血等。根据这一特性，结合细小PDA内压力较低，放置明胶海绵后，明胶海绵不会被血流冲走，因而选用明胶海绵封堵细小PDA理论上是可行的。本文3例病人的成功封堵，证实了这一假设。因其在体内能够自行吸收，无明显副作用。吸收后局部已形成稳定血栓，不会再通，故而能达到解剖愈合。是目前先心病治疗中唯一能够达到解剖愈合的治疗方法。
此方法的临床应用，国内外均无报导，是PDA封堵治疗的一种创新，拓展了PDA介入治疗的适应症。因其操作简单、实用、疗效确切，为目前治疗细小PDA的最有效的方法，加之成本极低，经济效益可观，应用前景广阔。
动脉瘤、下肢动脉硬化闭塞症和动静脉瘘是血管外科领域中的三大疾病，它们是引起老年人致死或致残的主要原因之一，以往传统手术是其主要的治疗方法。但是对于一些高龄并伴有冠心病、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病和肝肾功能不全等疾病的病人，传统手术有较高的术后并发症和病死率。上海中山医院血管外科自1998年以来开展腔内人造血管内支撑术来探索其在血管外科领域中的应用价值，现报道如下。
1 临床资料
1.1一般资料
1998年2月至1999年2月，本院收治的353位血管外科住院病人中，有9例病人接受腔内人造血管内支撑术治疗。男性7例，女性2例。年龄33岁一78岁，平均55岁。其中腹主动脉瘤6例，左锁骨下动脉瘤1例，左髂动静脉瘘1例，左髂股动脉重度硬化性狭窄1例。术前伴慢性阻塞性肺病4例次，糖尿病2例次，高血压病2例次，冠心病心绞痛2例次，病态窦房结综合症安装永久心脏起搏器1例次，肾功能不全1例次。病人术前均行Duplex彩超、四肢节段性测压(PVL)和DSA造影。6例动脉瘤病人术前行三维重建螺旋CT，1例髂股动脉重度硬化性狭窄病人行核磁共振动脉显像(MRA)。所有病人术前综合螺旋CT和DSA造影结果进行参数测定，确定合适的腔内人造血管规格和类型。
1.2手术步骤
麻醉：6例腹主动脉瘤和1例左髂总动静脉瘘采用连续硬膜外阻滞麻醉加异丙酚(propofo1)2mg／kg持续静脉滴注；1例锁骨下动脉瘤采用臂丛神经阻滞麻醉：1例左髂股动脉重度硬化性狭窄采用局部浸润麻醉。
手术径路：6例腹主动脉瘤选择双侧腹股沟区纵切口径路：1例左髂总动静脉瘘选择左侧腹股沟区纵切口径路：1例左髂股动脉重度硬化性狭窄选择左腹股沟部穿刺径路：1例锁骨下动脉瘤选用左上臂内侧纵切口径路。
手术方法：病人常规先行DSA造影。6例腹主动脉瘤病人，首先标记出肾动脉开口、腹主动脉分叉和髂动脉分叉处准确位置并用导丝测量出肾动脉至髂动脉分叉的实际长度，决定腔内人造血管的规格和类型。然后全身肝素化后，横行切开右股动脉前壁，再沿导丝将内支架一人造血管一导鞘复合体(Vanguard)送入腹主动脉，至肾动脉开口下方固定并准确释放，用低压球囊逐段扩张人造血管。对于分叉形移植物，还需自左侧股动脉插入导丝探寻进入人造血管左侧肢，将另一直形内支架一人造血管送入并与近端人造血管嵌合重叠1~2cm。1例左髂总动静脉瘘病人，首先标记左髂总动脉开口、髂动脉分又和瘦口大小，然后经左股动脉切开，选用12mm×60mm直形人造血管一内支架一导鞘复合体(Passager)，经导丝报送至左髂总动脉起始部，定位后用推送器将人造血管一内支架释放，更换12mm球囊导管，扩张全程人造血管。1例左骸股动脉重度硬化性狭窄，先行球囊扩张，再将8mm×100mm人造血管一内支架导入并释放。1例左锁骨下动脉瘤，则先标记锁骨下动脉开口、动脉瘤的长度，然后经肮动脉切开，导入8mm×60mm直形人造血管一内支架一导鞘复合体(passager)至左锁骨下起始部，定位后释放。更换8mm球囊导管扩张全程人造血管。所有病人术后即刻行DSA造影，明确疗效后缝合创口。
2 结果
4例腹主动脉瘤选用Vanguard分叉形腔内人造血管，2例腹主动脉瘤选用Vanguard直形腔内人造血管，其余3例选用Passager直形腔内人造血管。5例腹主动脉瘤手术时间1.5-5.5小时，平均3.5小时。失血量100-600ml，平均350ml。术中3例未输血，2例输血400ml，其中1例术后因贫血继续输血600m1。1例因双侧髂动脉多处扭曲，反复置入直形内支架一人造血管复合体并造影，手术时间长达12小时，失血量3000m1，输全血2000m1。3例周围动脉病变的手术时间1-3小时，平均1.5小时，均未输血。9例病人术后即刻DSA造影显示：7例动脉瘤消失，近远端人造血管与宿主动脉结合处均末见渗漏，远端动脉显影通畅；1例左髂动静脉瘘及瘤体消失，腔内人造血管通畅，未见早期静脉显影：1例左髂股动脉重度狭窄消失，动脉管腔恢复正常口径，人造血管通畅。8例术后生命体征平稳，体温波动于37℃一37.8℃，平均尿量60ml/h，创口无渗血，足背动脉或挠动脉搏动良好。病人术后24小时进食，48小时下床活动，术后第6天拆线。1例腹主动脉瘤术后腰背疼痛消失。1例髂总动静脉瘘术后腹部震颤消失，左足背动脉搏动恢复正常，踝肱指数上升至1.01。1例左髂股动脉狭窄病人的踝肱指数由术前的0.56上升至0.9。1例腹主动脉瘤因手术时间过长、术中反复造影导致术后急性肾功能衰竭于术后第3天死亡。临床成功率88.88％。
术后服用肠溶阿司匹林50mg／d。5例腹主动脉瘤病人术后1周随访螺旋CT，2例术后3个月、1例术后12个月分别随访螺旋CT和Duplex，显示人造血管无移位，无渗漏，动脉瘤腔无增大。1例髂总动静脉瘘术后7天和12个月彩超复查表明人造血管复合体通畅，无移位，瘤体及静脉内未见彩色动脉血流。临床随访1年，病人腹部震颤及血管杂音全部消失。1例左髂股动脉重度狭窄术后间歇性破行消失，3个月后PVL随访踝肱指数0.88。1例锁骨下动脉瘤术后即刻动脉瘤搏动消失，但术后第1天搏动重新出现，桡动脉搏动存在，Duplex显示近端接口处见1mm渗漏，动脉瘤腔未增大，随访1个月后见动脉瘤搏动减弱，但桡动脉搏动也同时减弱，术后2个月动脉瘤和桡动脉搏动皆消失，Duplex显示瘤腔内血栓形成，术后6个月桡动脉搏动逐渐恢复。
3 讨论
3.1腔内人造血管内支撑术的指征
目前择期传统腹主动脉瘤切除术的手术病死率已控制在5％以下，但是对于合并心脑肺肾等疾病的高危病人而言，手术病死率可高达60％。对于一些主动脉一下腔静脉瘘和髂动静脉瘘，因其手术创伤大，出血多，术后还存在复发可能，所以外科手术仍有着一定的局限性。虽然单纯的PTCA术已用于动脉硬化性狭窄的治疗，但由于扩张后的动脉管腔还存在血栓形成和内膜增生的问题。因此，自1991年Parodi报道采用腔内人造血管内支撑术治疗腹主动脉瘤以来，腔内血管外科作为一种极具潜力的最新微创技术在血管外科领域中的运用日趋增多。至1997年欧洲已有765例腹主动脉瘤病人接受了这一治疗方法。对于合并心脑肺肾等疾病的高危腹主动脉瘤以及复杂的大动静脉瘘病人，腔内人造血管内支撑术其以创伤小、失血少、恢复快的优点而被优先选用。由于腔内人造血管内支撑术在国内刚起步，缺乏经验，必须做好传统外科手术的准备。因此，本组腔内人造血管内支撑术的手术指征是相对能够胜任传统手术的腹主动脉瘤和周围动脉瘤、后天性大动静脉瘘和主髂股动脉节段性硬化狭窄病人。
3.2腔内人造血管内支撑术特有的形态学标准
与传统手术不同的是腔内人造血管内支撑术的成功于否，取决于病人动脉的形态学特征。对于腹主动脉瘤而言，适合腔内人造血管内支撑术的形态学标准是：①近端瘤颈长度大于1.5cm-2cm②选用直形腔内人造血管时远端瘤颈长度不小于1.5cm-2cm；③髂股动脉管腔必须允许支架一人造血管复合体通过(必要时可以应用PTA术)：④髂动脉不能过度扭曲；⑤异常重要的动脉如副肾动脉必须不在病变的腹主动脉内；⑥肠系膜下动脉不是肠道主要的血供来源；⑦主动脉与近端瘤颈之间角度不应超过60度一75度。本组1例病人由于髂动脉过度扭曲，造成内支架一人造血管一导鞘复合体通过十分困难。因此，必须重视髂动脉的扭曲程度，它往往是决定技术成败的关键。对于周围动脉疾病而言，其动脉形态学要求除了动脉管腔允许支架一人造血管复合体通过(必要时可以应用PTA术)以外，病变部位还必须距其近远端重要动脉分支开口处至少2cm以上。
3.3腔内人造血管内支撑术成功的标准
技术成功(technical success)内支架-人造血管复合体导入顺利，准确定位和释放，术后即刻动脉造影显示移植物周围无持久渗漏(＜48h＝、腔内人造血管无扭曲和打折、动脉管腔通畅无明显狭窄(直径缩小＜20％），术后30天内无死亡或无需传统外科手术干预。如果渗漏持续48小时以上、不能将内支架-人造血管复合体导入动脉腔内或需通过传统外科重建手术干预则考虑为技术失败。
临床成功(clinical success)它与技术成功不同之处是不考虑渗漏因素，只需术后6个月内无死亡、无需传统外科手术干预、CT或Duplex彩超随访瘤腔无增大即可。其重要意义在于一部分小渗漏可以，只需术后6个月内无死亡、无需传统外科手术干预、CT或Duplex彩超随访瘤无需治疗而在6个月内自行闭合。本组有l例锁骨下动脉瘤在术后24小时出现少量渗漏，但动脉瘤瘤腔无增大，术后2个月后自行闭合。如果渗漏持续6个月以上或动脉瘤瘤腔继续增大则属于临床失败。
持久成功(Continuing success)在技术和临床成功的基础上无移植物血栓形成、易位、感染、直径扩张＞20％、移植物近远端再形成动脉瘤、瘤腔膨胀＞0.5cm和需改换传统外科手术。存在任何一个上述原因或用传统手术技术进行移植物置换则考虑为失败。由于本组病例的随访期仅为1年，因此，只是一个短期疗效，长期效果有待进一步随访。
1 腹主动脉瘤概况
腹主动脉瘤(Abdominal Aortic Aneurysm,简称AAA)是最常见的动脉瘤,90％的腹主动脉瘤是动脉粥样硬化所致,多发病于40岁以后,男女比例为10：1。腹主动脉瘤的最终结局是破裂,如为前壁破裂,其死亡率高达90％。手术切除动脉瘤同时重建腹主动脉血流是行之有效的传统治疗方法。目前择期手术死亡率低于5％,但对于合并心、脑、肺、肾等重要脏器疾患的高龄病人,其手术死亡率可高达60%,这对于患者心理和生理无疑是十分沉重的打击。寻找一种简单、有效、微创、患者易于接受的治疗方法成为20世纪末各国血管外科和放射介入科医师努力的方向。
2 腹主动脉瘤腔内隔绝术概述
腹主动脉瘤腔内隔绝术（Endovascular Exclusion of Abdominal Aortic Aneurysm）的基本原理：在DSA动态监测下,将一段适宜的人造血管内支架经股动脉导入主动脉内,在腹主动脉瘤近远端以内支架将人造血管固定在正常动脉内壁上,在血管腔内将动脉瘤壁与血流隔绝,达到消除动脉瘤壁承受血流冲击并维持腹主动脉血流通畅的目的。1991年阿根廷血管外科医生Parodi首先将腔内隔绝术用于腹主动脉瘤治疗并获得成功,引起世界范围内的关注和研究。至今已实施了数千例,世界上多个医学研究中心己证实了这一手术的可行性及优越性。这一手术最主要的优点是大大减轻了手术的创伤程度：降低了传统腹主动脉瘤切除术后常见的心、肺、肾等重要脏器并发症的发生率；失血量少,术中、术后输血少甚至可不输血；病人住院时间缩短。使那些有严重合并症而不能耐受腹主动脉瘤切除术的高危病人获得了救治希望,病人的生理和心理压力大大减轻,从而使一些较小的腹主动脉瘤病人亦愿意接受手术。随着产品和技术的发展,某些复杂的腹主动脉瘤、不适宜手术治疗或手术成功率较低的腹主动脉瘤也能获得有效治疗。开展这一手术的必要条件有：(1)具备良好的手术室内血管造影学监测设备；(2)足够可供选用的各种导管、导丝、人造血管和人造血管内支架；(3)具备能够进行应急腹主动脉瘤切除术的血管外科医师：(4)血管外科和介入放射科的默契合作。目前实施该手术平均耗时150min(75～489min),平均失血量570ml(100-2600m1)。因手术可在全麻、硬膜外或腰麻下进行,围手术期死亡率约0～25%,平均住院日2～4天,手术成功率92～96冲96%,因手术失败中转传统手术约0～6%。
2.1 腹主动脉瘤腔内隔绝术的适应证和禁忌证
腹主动脉瘤腔内隔绝术的适应证：1．传统腹主动脉瘤切除术患者。2．对造影剂无过敏反应。3．肌酐水平＜2.5mg／d1。腹主动脉瘤腔内隔绝术的禁忌证：1．近端腹动脉瘤瘤颈长度＜1.5cm和／或直径＞2.8cm：2．骼总动脉直径＞11.5mm；3．髂外动脉直径＜6mm；4．近端瘤颈角度＞60度；5．骼动脉多处硬化或弯曲度＞90度,尤其伴有广泛钙化者。6．肠系膜下动脉是结肠的主要血供来源。
2.2 腹主动脉瘤腔内隔绝术的操作要点
现在人造血管内支架研究己进入第三代,操作技术趋于成熟。这一手术的关键点：(1)术前准确测量各项参数是手术成功的基础,它与人造血管内支架规格和类型的选择以及术后"内漏"的发生有关。由于CT能清楚显示瘤体内的附壁血栓,因此对肾下主动脉近远端直径、髂动脉直径和瘤体的测量,螺旋CT较DSA优越,但肾动脉下至髂动脉分叉的实际长度,则是术中用导丝实际测量更为准确。(2)术中准确标记定位肾动脉开口、主动脉和骸动脉分叉处也是必不可少的重要步骤。当近端腹主动脉瘤颈长度大于2cm时,人造血管内支架顶端的第一个金属标记可置于肾动脉开口下方,当近端腹主动脉瘤瘤颈长度为1.5cm时,可将人造血管内支架顶端的第二个金属标记置于肾动脉开口下方,既可固定人造血管内支架,又确保双肾动脉正常血供。对腹主动脉瘤累及髂动脉者,应该保证一侧髂内动脉的血流,以维持盆腔脏器及臀肌的血供,否则,则必须在腹主动脉瘤腔内隔绝术的同时,加做一侧髂内动脉一髂外动脉转流术。
2.3 腹主动脉瘤腔内隔绝术的判定标准
腔内人造血管内支撑术的判定标准有：(1)技术成功(technical success)人造血管内支架导入顺利,准确定位和释放,术后即刻动脉造影显示移植物周围无持久渗漏(＜48h＝、腔内人造血管无扭曲和打折、动脉管腔通畅无明显狭窄(直径缩小＜20％＝,术后30天内无死亡或无需传统外科手术干预。如果渗漏持续48小时以上、不能将人造血管内支架导入动脉腔内或需通过传统外科重建手术干预则考虑为技术失败。(2)临床成功(clinical success)它与技术成功不同之处是不考虑渗漏因素,只需术后6个月内无死亡、无需传统外科手术干预、CT或Duplex彩超随访瘤腔无增大即可。其重要意义在于一部分小渗漏可以无需治疗而在6个月内自行闭合。如果渗漏持续6个月以上或动脉瘤瘤腔继续增大则属于临床失败。(3)持久成功(continuing success)在技术和临床成功的基础上无移植物血栓形成、易位、感染、直径扩张＞20％、移植物近远端再形成动脉瘤、瘤腔直径增大＞0.5cm和需改换传统外科手术。存在任何一个上述原因或用传统手术技术进行移植物置换则考虑为失败。
3 腹主动脉瘤腔内隔绝术的主要并发症
3.1 内漏(endo1eak)
内漏是腔内治疗腹主动脉瘤最常见的问题。1996年,White给内漏下了较为严格的定义：与腔内血管移植物相关的,在移植物腔外且在被此移植物所治疗的动脉瘤腔及邻近血管腔内出现持续性血流的现象称为内漏。内漏的主要来源：(1)移植物近、远端内支架与主动脉壁之间的腔隙,由于移植物与动脉内壁不完全妥贴或移位造成,也可由于移植物或缝合缘破裂而出现。(2)肠系膜下动脉、腰动脉或髂内动脉返流。内漏可分为原发和继发(30天后发生),原发者又可分为一过性和持续性(30天后仍存在)。内漏的后果：(1)瘤腔继续增大,最终促使腹主动脉瘤破裂或转向传统手术。（2）将瘤腔内血栓冲挤入正常血流内引起远端动脉栓 塞。Schurink等人查阅了自1995年以来在Medline中收录的23篇与内漏有关的医学文献,共有1189例腹主动脉瘤接受了腹主动脉瘤腔内隔绝术,除其中71例(6％)转为传统手术外,剩余的1118例中有270 (24％)发生了内漏。Schurink对270例内漏的治疗和转归进行了分析,内漏自愈的占21％,行介入手术治疗的占30％,行传统手术治疗的占10％。因此目前内漏发生率约10～24%。对于内漏治疗时机的问题,Makaroun认为如果内漏在术后6个月仍未自愈,则应行介入手术或传统手术治疗。传统手术是目前唯一对内漏疗效确切的治疗方法,但其手术创伤也使原先腔内隔绝术的微创效果不复存在。所以,行介入栓塞术封闭内漏或再次行腔内隔绝术是患者更易接受的治疗方法。
3.2 移位(migration)
移位是内支架固定不牢、或人造血管与内支架缝合不稳妥、或内支架小钩断开或脱落,引起人造血管内支架或某一部分离开原来位置。发生移位后的危险在于：产生内漏(endo1eak)、瘤腔内血栓脱落导致远端动脉栓塞、移植物扭曲从而继发人造血管内血栓形成。理论上这是一种严重的并发症,但即使在该手术开展的早期,发生这种情况亦较为少见。以少量内漏最为常见,通过腔内技术可得以治疗。随着产品的改进,如"全支撑"设计的人造血管内支架广泛采用,可更有效地防止移位。
3.3 转为传统手术(conversion to open operation)
腹主动脉瘤腔内隔绝术术中或术后出现操作被迫终止或失败,将转为传统手术。术中出现的情况有：导管进入困难、气囊不适配、移植物移位、移植物腔内血栓形成、分支型移植物置入失败。该手术应用于临床的早期中转传统手术的情况较多,近年因移植物改进及操作经验的成熟,中转传统手术的情况明显减少。术后转为传统手术的原因有： 持续内漏,瘤腔直径继续增大,移植物遮蔽肾动脉开口等。May等提出转为传统手术的指征是：术中：(1)腹主动脉破裂；(2)移植物移位遮蔽肾动脉、髂动脉；(3)无法调节的分叉型移植物不可逆扭曲。术后：(1)持续内漏：(2)修补内漏后仍出现瘤腔继续扩大；(3)腔内移植成功,无内漏证据,但瘤腔继续扩大；(4)移植物感染。
4 费用问题
不论传统腹主动脉瘤切除术或腹主动脉瘤腔内隔绝术,其治疗费用均是相当高的,二者并无显著性差别,腔内治疗在住院、监护、用药方面的费用远低于传统手术,但人造血管内支架价格非常昂贵,从而使整个治疗费用升高。随着产品材料的发展和制作工艺的推广,可望移植物价格会逐步下降,使多数患者得到治疗机会。
5 腹主动脉瘤腔内隔绝术的前景
随着我国人民生活水平的不断提高和人口的老龄化,动脉硬化性腹主动脉瘤的发病率必将逐步上升,这是腔内血管外科蓬勃发展的基础。由于腔内血管外科体现出创伤小、出血少、恢复快等传统手术所没有的优势,因此它将成为21世纪血管外科发展的方向。我国目前仅在上海长海医院、上海中山医院,北京解放军总医院、沈阳中国医大第一医院等少数医疗中心开展这一手术。由于腹主动脉瘤腔内隔绝术治疗腹主动脉瘤在我国仍处于起步阶段,人们仅被这项技术的优势所吸引,并渴望将其用于传统性手术有发生并发症危险的患者,所以往往对其并发症的发生及处理估计不足。因此,对高龄腹主动脉瘤病人术前的综合评估及其术后最常见的内漏并发症的防治,是今后应该重视的重点。此外,目前腹主动脉瘤腔内隔绝术仅仅适用于肾动脉下的腹主动脉瘤,着眼于解决复杂部位的动脉瘤如胸腹主动脉瘤及内脏动脉瘤的腔内隔绝术,也是今后研究的方向。同时开展器械设计国产化,最大程度地降低成本和内瘘及远端动脉栓塞的发生率,必将是我们在21世纪所面临的主要课题。总之,无论我们继续在哪里评价人造血管内支架,都将面临对接受移植物的患者进行密切观察。要使腔内隔绝术成为经典手术,必须具有长期随访的资料。但是毫无疑问,当今世界对这一技术研究的重视以及难以抑制的热情必将使这项技术获得巨大成功。
血管疾病的治疗手段在过去的20年中发生了巨大的变化,经皮腔内血管成形技术（Percutaneous Ballon Angioplasty,PTA）和血管内支架技术已替代了1/3血管闭塞病的治疗。在最近的10年中,由传统血管外科技术和导管技术结合产生的腔内血管移植物技术（Transluminally Placed Endovascular Grafts, TPGEs）进一步扩大了血管病的腔内治疗领域。TPGEs的概念最早于1969年由Dotter提出,1985年俄国医生Volodos首先用该技术治疗了一位髂动脉狭窄的患者,然而他的工作仅以俄文发表,并未引起注意,1990年,阿根廷医生Parodi的成功极大的促进了该技术的发展,在国内,1997年该技术最先在上海长海医院得以开展。目前,该技术已用于治疗腹主动脉瘤、胸主动脉瘤、胸主动脉夹层动脉瘤、动静脉瘘等。本文将对近年来血管腔内移植物术技术在国际和国内的发展作一综述。
1 腹主动脉瘤腔内隔绝术的发展
1990年9月,Parodi成功地用血管腔内移植物技术治愈了一位有严重并存病的腹主动脉瘤的腹主动脉瘤患者。他当时使用的是Palmaz支架固定于编织涤纶人工血管两端制成的直管形移植物,治疗范围仅限于近端和远端瘤颈均大于1.5cm的腹主动脉瘤。近年来,该技术的发展体现在随着移植物的不断改进和操作技能的提高,手术适应证逐渐扩大,临床疗效不断改进。
腹主动脉瘤的腔内隔绝移植物按照基本结构可分为以下三类：直管型、分叉型、腹主-单支髂动脉型（图1）,其中直管型由于适应证较为狭窄和继发内漏较多目前应用逐渐减少,而腹主-单支髂动脉型移植物仅有部分作者采用并未得以推广,目前应用最多的是分叉型移植物。较早提供商品化分叉型移植物的有：Boston Scientific公司的Vanguard、World Medical公司的Talent、Cook公司的Zenith、Medtronix公司的AneuRx（图2）等,这些移植物使用的金属支架和人工血管材料及结构各不相同,释放及固定方式也各有独到之处,但共同的特点是移植物由主体和对侧单支两部分组成,术中需要在瘤腔内对接,操作难度较大且存在连接处内漏的可能。近期出现的Advanced Medical公司的Endologix和Guidant公司的Ancure（图3）一体化分叉型移植物解决了这一问题,临床应用效果良好,可能将是移植物系统的发展方向。
图1、腹主动脉瘤腔内隔绝术移植物的基本类型
图2、AneuRx分叉型移植物 图3、Ancure一体化分叉型移植物(直箭头示固定钩,弯箭头示X-线透视标记物)
根据针对腔内隔绝术的腹主动脉瘤分型（图4）,Parodi早期所治疗仅仅是I型腹主动脉瘤,而此型仅占所有腹主动脉瘤的不足10%。目前腔内隔绝术是手术适应证已经扩大到：I型：可采用直管型或分叉型移植物；IIA型：采用分叉型移植物；IIB型：需在分叉移植物基础上加用延长单肢；IIC型因瘤体侵及髂内动脉开口,可使用分叉移植物辅以简单的腹膜外径路髂动脉重建手术（单肢延伸至髂外动脉,并将一侧髂内动脉栓塞或结扎,另一侧髂内动脉结扎切断并与髂外动脉行端侧吻合或以人造血管搭桥）。这样60%以上的腹主动脉瘤患者可接受腔内治疗。大宗病例数的统计表明,只要病例和移植物选择恰当,该手术的操作成功率可达到95%以上,由于该手术创伤小,所以术后恢复快,近期疗效明显好于开腹手术。
图2、AneuRx分叉型移植物 图3、Ancure一体化分叉型移植物(直箭头示固定钩,弯箭头示X-线透视标记物)
根据针对腔内隔绝术的腹主动脉瘤分型（图4）,Parodi早期所治疗仅仅是I型腹主动脉瘤,而此型仅占所有腹主动脉瘤的不足10%。目前腔内隔绝术是手术适应证已经扩大到：I型：可采用直管型或分叉型移植物；IIA型：采用分叉型移植物；IIB型：需在分叉移植物基础上加用延长单肢；IIC型因瘤体侵及髂内动脉开口,可使用分叉移植物辅以简单的腹膜外径路髂动脉重建手术（单肢延伸至髂外动脉,并将一侧髂内动脉栓塞或结扎,另一侧髂内动脉结扎切断并与髂外动脉行端侧吻合或以人造血管搭桥）。这样60%以上的腹主动脉瘤患者可接受腔内治疗。大宗病例数的统计表明,只要病例和移植物选择恰当,该手术的操作成功率可达到95%以上,由于该手术创伤小,所以术后恢复快,近期疗效明显好于开腹手术。
图4、针对腔内隔绝术的腹主动脉瘤分型：I型：近端瘤颈≥15mm,远端瘤颈≥10mm
II型：近端瘤颈≥15mm,远端瘤颈消失,又分为3个亚型,IIA型：瘤体侵及主动脉分叉,IIB型：瘤体侵及髂总动脉,IIC型：瘤体侵及髂内动脉开口水平,III型：近端瘤颈≤15mm。
在国内,该技术于1997年3月由笔者率先获得成功,至2000年10月,已完成55例,并在临床实践中创用了部分阻断股动脉移植物导入法、移植物外置管肾动脉监控定位法、腔内隔绝复合单侧髂内动脉重建等扩大手术适应证、提高手术安全性的新技术,取得了良好的疗效,目前该技术水平基本与世界同步。
2 腹主动脉瘤腔内隔绝术存在的问题
腔内隔绝术中选择口径和长度适当的移植物是手术成功的关键,否则将造成内漏或遮蔽肾动脉及髂内动脉。已有的术前影像学评估手段中,SCTA（螺旋CT动脉造影）比DSA、MRA、Duplex彩超等方法更为精确,可提供选择移植物所需各项参数,尤其对瘤颈直径的测量误差可缩小到1mm左右。但对移植物长度测量的精确性仍显不足,因为腹主动脉和髂动脉的生理弯曲及动脉瘤的病理扭曲,根据二维图像测量长度必然存在误差,本单位目前采用SCTA下MPR（多平面重建法）提供的切面图像进行最接近动脉瘤中轴线的分段测量可提高测量精度。如果进一步开发计算机软件,使SCTA可以计算出三维空间内动脉血流中轴线的长度,甚至模拟出移植物植入动脉瘤后的三维图像,则SCTA可提供选择移植物的长度、直径、类型的可靠参数。
腹主动脉瘤腔内隔绝术后最常见的并发症是内漏,内漏是指腔内隔绝术后仍有血流进入移植物与瘤壁之间的瘤腔。目前综合文献报道,内漏的发生率约7%～34%,本单位约为10%。持续存在的内漏可导致瘤体继续增大直至破裂,导致腔内隔绝术的失败。内漏按照发生原因可分为四型（表1）,按照发生时间可分为原发型（发生于术后30天之内）和继发型（发生于术后30天以后）。目前多数原发型内漏为II型内漏,精确的选择移植物和操作经验的增加可使原发型I型内漏减少。继发型内漏多为I型内漏,最多见的是直管型移植物的远端附着点漏,因为随着时间推移,动脉瘤远端瘤颈的逐步扩张会导致移植物松动向瘤腔内回缩,故目前直管型移植物已经逐步弃用。
内漏的处理是腔内隔绝术带来的新课题,目前尚缺乏成熟的经验。返流量小的内漏50%以上在术后6个月内可自行封闭,返流量大的内漏则主张及时处理。Ⅰ型内漏发生于移植物近端的较少,但处理上比较困难,用气囊作适当扩张有时能起到良好的作用；发生于直管型移植物远端的I型内漏可于远端连接延长肢变为主-髂单支型移植物,发生于分叉型移植物远端的I型内漏则可通过延长髂动脉内移植物或经腹膜外径路髂总动脉缩窄术来消除内漏。由于在透视下瘤腔内分支动脉的判断和栓塞效果不如开腹手术中直视下的缝扎,故Ⅱ型内漏更难以预防。如存在II型内漏的患者在术后随访中发现动脉瘤增大,可采取介入手术将形成侧支的系膜上动脉或腰动脉分支栓塞,或通过腹腔镜手术在瘤腔外将返流动脉结扎。
目前影响该手术在国内推广的一个重要因素的进口器具价格昂贵,笔者在综合分析在临床使用过的国外移植物的基础上,在国内率先开展了腹主动脉瘤腔内隔绝术器具国产化的研究,已成功应用于临床,并在设计上有所突破,有望实现III型腹主动脉瘤的腔内隔绝术治疗。
3 胸主动脉瘤及胸主动脉夹层动脉瘤微创治疗的发展及存在的问题
胸主动脉瘤和胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术的思路脱胎于腹主动脉瘤腔内隔绝术,于1994年由美国的Dake最先报道。在国内由笔者于1998年首先获得成功,至今已完成41例,并在胸主动脉瘤夹层动脉瘤的腔内隔绝术治疗方面积累了独到的经验。由于胸主动脉瘤和胸主动脉夹层动脉瘤传统的Debakey和Crawford手术方法均有高达20～40%的并发症率和死亡率,所以微创腔内手术带来的优势更为明显。该技术目前比较成熟的是使用直管型移植物治疗胸降主动脉瘤和慢性期Stanford B型夹层动脉瘤（胸主动脉夹层动脉瘤分型方法见图5）。治疗降主动脉瘤的基本原则与治疗I型腹主动脉瘤类似,夹层动脉瘤的治疗则有不同之处。
图5、胸主动脉夹层动脉瘤Stanford分型及腔内隔绝术示意图
型胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术的关键是准确定位夹层裂口和正确判断夹层真、假腔。为此笔者在国际上率先创用了经左肱动脉插管造影动态监控法,DSA动态观察下夹层真腔显影迅速,假腔显影速度慢且造影剂浓度低,可见血流经夹层裂口进入假腔。这种方法完全避免了经股动脉插管时导管进入夹层假腔的可能,并且可经左肱动脉导管置入导丝作为定位标记,以避免释放移植物时误闭左锁骨下动脉开口。为扩大腔内隔绝术治疗胸主动脉夹层动脉瘤的适应证,治疗瘤颈长度小于1.5cm的胸主动脉夹层动脉瘤,笔者创用将腔内移植物近端放置于左颈总动脉开口于左锁骨下动脉开口之间附加左锁骨下动脉与左颈总动脉旁路术,避免术后左锁骨下动脉闭塞。目前正在研究带左锁骨下动脉和左颈总动脉分叉的移植物,以用来治疗累及左锁骨下动脉和左颈总动脉的夹层动脉瘤。
夹层动脉瘤术后处理与腹主动脉瘤也有不同之处：首先,部分胸主动脉夹层动脉瘤患者,不仅有近端的夹层裂口,还有远端的夹层裂口,由于术中只封闭近端裂口,此类患者术后再次造影时常发现假腔造影剂浓度下降,而不是完全消失。目前处理方法是术后密切随访,部分患者可在假腔内形成血栓后自闭,而导致假腔继续扩张的远端裂口则可放置一裸支架于远端夹层裂口周围,使夹层隔膜与假腔外膜贴合,封闭夹层远端裂口而保留系膜上动脉和肾动脉等重要血管；其次,腔内隔绝术封闭了部分肋间动脉,可能影响脊髓动脉血供造成截瘫[6],因为脊髓的血供主要来源于相应肋间动脉及腰动脉后支所形成的脊髓前动脉,其中根最大动脉(Arteria Radicularis Magna),是脊髓前动脉的主要滋养血管,但该动脉的起源位置不固定,发自左侧第六肋间动脉至第十二肋间动脉的机率是75%,发自上三个腰动脉之一的机率是15%,起源于胸六以上肋间动脉的机率较小。故笔者主张在行腔内隔绝术治疗胸主动脉夹层动脉瘤时,移植物选择应选用能完全隔绝夹层内膜破口的最短长度,移植物远端尽量不超过第六胸椎,避免覆盖三对以上肋间动脉或腰动脉,以降低截瘫发生率。
4 假性动脉瘤及动静脉瘘的微创腔内治疗
由于动脉瘤的腔内隔绝技术是将移植物经位置表浅的血管（如股动脉）导入,不需要直接解剖病变周围组织,因而对于治疗一些解剖显露非常困难的假性动脉瘤和动静脉瘘具有明显的优势。
笔者曾治愈一例巨大腹腔干-肝总动脉假性动脉瘤,该患者为胃癌术后肝动脉留置化疗泵的医源性损伤所致,就医时假性动脉瘤直径达10cm,直接开口于腹腔干-肝总动脉,曾接受弹簧圈栓塞治疗因开口巨大而失败。因瘤体占满整个肝门区且假性动脉瘤与周围组织紧密粘连无解剖界限,手术切除动脉瘤重建动脉已不可能。笔者采用改装的Telent移植物经股动脉导入封闭腹腔干开口（图6）获得成功,术中DSA显示瘤腔不再显影而肾动脉、肠系膜上动脉通畅,术后无上腹部脏器缺血表现,6个月后CT随访显示动脉瘤缩小,腔内充满机化血栓。经查新证明以腔内隔绝术治疗腹腔干-肝总动脉假性动脉瘤为世界首例。
图6、肝总动脉假性动脉瘤腔内隔绝示意图
动静脉瘘因为瘘口周围新生血管丰富,手术解剖瘘口直接结扎常导致大量失血,在某些特殊解剖部位,如锁骨下动静脉瘘需开胸解剖,创伤巨大。创伤性动静脉瘘由于常发生于较大动脉且常为单发瘘口,因而可采用微创技术经腔内封闭瘘口治愈,目前已成功地用于锁骨下动静脉瘘、髂动静脉瘘（图7）的治疗。根据笔者经验,现有腔内移植物中,Boston Scientific公司的Passager直管型移植物的长度和直径均能适用于髂动静脉瘘和锁骨下动静脉瘘的治疗。
动静脉瘘因为瘘口周围新生血管丰富,手术解剖瘘口直接结扎常导致大量失血,在某些特殊解剖部位,如锁骨下动静脉瘘需开胸解剖,创伤巨大。创伤性动静脉瘘由于常发生于较大动脉且常为单发瘘口,因而可采用微创技术经腔内封闭瘘口治愈,目前已成功地用于锁骨下动静脉瘘、髂动静脉瘘（图7）的治疗。根据笔者经验,现有腔内移植物中,Boston Scientific公司的Passager直管型移植物的长度和直径均能适用于髂动静脉瘘和锁骨下动静脉瘘的治疗。
动静脉瘘因为瘘口周围新生血管丰富,手术解剖瘘口直接结扎常导致大量失血,在某些特殊解剖部位,如锁骨下动静脉瘘需开胸解剖,创伤巨大。创伤性动静脉瘘由于常发生于较大动脉且常为单发瘘口,因而可采用微创技术经腔内封闭瘘口治愈,目前已成功地用于锁骨下动静脉瘘、髂动静脉瘘（图7）的治疗。根据笔者经验,现有腔内移植物中,Boston Scientific公司的Passager直管型移植物的长度和直径均能适用于髂动静脉瘘和锁骨下动静脉瘘的治疗。
动静脉瘘因为瘘口周围新生血管丰富,手术解剖瘘口直接结扎常导致大量失血,在某些特殊解剖部位,如锁骨下动静脉瘘需开胸解剖,创伤巨大。创伤性动静脉瘘由于常发生于较大动脉且常为单发瘘口,因而可采用微创技术经腔内封闭瘘口治愈,目前已成功地用于锁骨下动静脉瘘、髂动静脉瘘（图7）的治疗。根据笔者经验,现有腔内移植物中,Boston Scientific公司的Passager直管型移植物的长度和直径均能适用于髂动静脉瘘和锁骨下动静脉瘘的治疗。
5微创技术在血管外科的发展趋势
由于动脉硬化造成的血管退行性病变是血管外科疾病的主体,患者常常是高龄且伴有重要脏器功能的减退,所以减小手术创伤、增加手术安全性、使不能耐受传统手术的高危患者获得手术治疗的机会是血管外科疾病治疗中的一个重要课题,这也是微创技术在血管外科领域发展极为迅速的原因。目前对于微创腔内血管外科技术的近期疗效已得到认可,微创技术在血管外科领域有待解决的问题是进一步扩大治疗范围和验证能否获得与传统手术相同的远期疗效。腔内血管外科的发展已经说明,随着腔内治疗设备的不断更新,这些问题可得到解决,例如：腔内血管支架的应用使PTA治疗局段性中等口径动脉狭窄的远期疗效已经等同于动脉旁路术；分叉型腔内移植物的出现使II型腹主动脉瘤腔内隔绝术已经成为常规。将来,带分支的腔内移植物将能够治疗累及主动脉弓的胸主动脉瘤和升主动脉瘤。随着我国人工的老龄化进程,血管外科疾病的发病率将逐年升高,微创技术在血管外科将有更广阔的应用前景。
邀请函
尊敬的同道：您好！
时逢2007年新年，由中华医学会、中华心血管病杂志、中国医师协会循证医学专业委员会、中国老年协会心血管专业委员会、中国老年保健协会心血管专业委员会等共同主办、首都医科大学附属北京安贞医院承办的“2007国际经桡动脉心血管疾病介入治疗研讨会（Transradial cardiovascular Intervention 2007,TCI 2007）暨经桡动脉介入治疗国际培训中心成立仪式”定于2007年1月6日-9日在北京安贞医院心外大楼会议中心举行。
随着介入治疗器械的改进以及凭借肱动脉、尺动脉和桡动脉固有的优势，近年来经前臂动脉介入治疗异军突起，成为冠状动脉诊断及治疗的另一种入路方式。由于经前臂动脉术后患者无需卧床、无体位限制、缩短住院时间，易被患者接受，实践证明是临床开展冠状动脉介入治疗的又一理想途径。
经桡动脉介入治疗需要医生更多的技巧、更长的学习曲线。如何在短期内快速、准确的掌握经前臂动脉介入操作技能，已成为众多介入医生最关注的问题。
经桡动脉途径介入治疗是把方便留给了患者，而把困难留给了医生自己。经桡动脉途径介入治疗不仅仅是“途经”的变换，更是站在巨人肩膀上的介入水平的升华，也是医疗器械创新与飞跃的基石。
本次国际研讨会将邀请国外顶尖专家与国内数十位知名的介入专家共同交流，展示国际经桡动脉介入治疗最高水平。
本次国际研讨会旨在促进经桡动脉介入治疗在我国的规范化发展进程和在各级介入医师中的普及和深入开展进程，提供快速掌握经桡动脉介入治疗技巧、缩短学习曲线的前沿交流平台。
实战与理论相得益彰是本次国际研讨会的亮点之一：全程实现手术演示与会议授课同步，特别准备的经桡动脉途径介入治疗模拟器可以让您一试身手。
中国有1.43亿老年人，其中11％患老年性疾病且为多脏器疾病，对老年人关爱的具体体现之一即为规范老年心血管病的诊治包括介入治疗，这是广大患者的要求，也是社会发展的必然，更是为缓解“看病难、看病贵”的现状作出的新的医疗模式的探索和实践。
百花齐放、百家争鸣是学术界的良好氛围，经桡动脉途径介入治疗这一枝学术奇葩正魅力绽放，相信本次国际研讨会将对年轻的心血管临床医师有极大的帮助，也将有助于经验丰富的心血管介入医师拓宽他们的视野。
迄今我国尚未建立经桡动脉介入治疗方面的数据库，致力于经桡动脉途径介入治疗的各位专家和同道们孜孜以求的努力将为填补这一空白奉献宝贵资料，为循证医学的发展提供有力依据。
学无止境，本次国际研讨会的联合主办单位——多家著名医学网络鼎力支持，您可以通过网络长期与我们进行交流。
为期4天的会议
您将：
系统地学习经桡动脉介入治疗的理论知识
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全面的观摩经桡动脉介入治疗的管理策略
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吸取国际经桡动脉介入治疗的失败教训
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获得中华医学会继续医学教育学分（I类）12分
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首都医科大学附属北京安贞医院
2006年12月
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