主题：腹腔

摘要：宫外孕是都知道的，现在也是有很多的人都很关注宫外孕问题的，那么宫外孕有什么症状如何判断宫外孕？宫外孕是一种妇产科的急腹症，是指孕卵在子宫以外的地方着床发育。宫外孕常表现为严重的突发性的剧痛，为撕...即将发布

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　　2012年2月26日，大中华腹腔镜胃癌研究与发展委员会(GCLGC)成立会议在强生北京学术中心召开。会议推选北京大学肿瘤医院季加孚教授任主席，南方医科大学南方医院李国新教授、上海中山医院孙益红教授任副主席，北京大学肿瘤医院苏向前教授、四川大学华西医院胡建昆教授任秘书长，上海交通大学医学院附属瑞金医院郑民华教授等5人任高级顾问，会议还聘请了韩国Hyung Ho Kim、Woo Jin Hyung及日本Kazuyuki Kojima教授任海外顾问。会议由北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤微创外科苏向前教授等四人主持。与会专家就如何开展腹腔镜技术在胃癌治疗方面的研究和相关培训工作进行了深入的探讨。本委员会成立的目的旨在倡导、规范我国胃癌腹腔镜临床治疗的相关研究，同时加强此方面培训工作、提高我国胃癌腹腔镜治疗的技术水平，确保腹腔镜技术在胃癌临床治疗中的合理应用，更好地服务于更多患者。随着生活水平的改善，大众健康意识的提高，目前我国早期胃癌患者的比例也呈增多趋势。腹腔镜技术作为微创医学的代表，是新世纪医学发展的重要方向之一，也是现国际胃癌治疗指南规定的早期胃癌标准治疗手段之一。目前，腹腔镜技术在胃癌治疗中的作用正逐渐被我国医学界认可和开展应用。 

　　中国抗癌协会胃癌专业委员会 2012年2月26日

【关键词】  胆囊切除;腹腔镜手术;手术配合

腹腔镜手术广泛应用于临床，但亦出现了一些独特的并发症，CO2气腹导致的并发症便是其一[1]。而非气腹腹腔镜手术在保留了微创手术优点的同时，避免了气腹对人体的不利影响。目前，非气腹腹腔镜手术应用较多的是腹壁悬吊技术，腹壁悬吊的方法主要有两种，即腹壁皮下悬吊法和腹壁全程悬吊法。我院从2009年10月开展悬吊式免气腹腹腔镜下胆囊切除手术，主要使用腹壁皮下悬吊法，取得了较好的临床效果，现报告如下。

　　1 临床资料

　　本组病例18例，男12例，女6例。年龄59～82岁，平均 70.6 岁，其中，有不同程度心脏病、糖尿病、高血压病3例、心电图异常者8例。

　　2 手术配合

　　2.1 术前准备

　　术前1 d看望患者，介绍术前禁食、禁饮、手术过程，以解除其对手术的恐惧感;做好患者心理护理，使患者能正确对待手术;了解患者病情、皮肤情况。备腹腔镜设备一套，包括显示器、摄像控制台、光源、电凝器及吸引器，检查机器性能是否完好;备腹腔镜手术器械一套、悬吊式腹腔镜器械一套;1.5 mm×230 mm克氏针两根、荷包线。

　　2.2 术中配合

　　巡回配合：①建立静脉通道;②诱导给药，注意查对;③固定患者，注意给患者保暖;④在患者左侧腰部放一侧挡板(目的：术中体位变动，会向左倾斜35°～45°，防止患者坠床);⑤连接腔镜仪器设备。悬吊式腔镜的配合：常规消毒铺单在脐窝下或上缘用小尖刀切皮，用2把有齿镊向上钳夹皮肤，刀尖与皮肤成直角，用小拉钩钝性分离脂肪，暴露筋膜后依次切开筋膜、腹膜。小指伸入腹腔内检查切口周围，将圆头穿刺针与塑料套管(10 mm)一起旋入腹腔，将两条半荷包线拉紧固定塑料套管。用2把有齿镊夹起腹壁皮肤确定克氏针插入的位置及距离，术者和助手将腹壁横行捏起从耻骨联合上插入1.5 cm克氏针，将克氏针沿腹白线从耻骨联合上插入皮下于脐下穿出，将克氏针上套上导尿管后固定在钢针抓手上，剪除多余的钢针。将克氏针两端向上弯起，将克氏针抓手链悬吊起来，用卷链器调节腹壁的高度，插入腹腔镜观察腹腔内的情况。建立操作孔,分别于右肋缘下锁骨中线(A)穿刺入 5 mm套管针，于剑突下(X)穿刺入10 mm套管针。将平头抓钳从A管置入腹腔;X管插入电凝钩，然后根据术者要求递钛夹钳、钛夹，吸引器，多功能剪刀，取石钳等，需要放引流时，递引流管。

　　3 体会

　　悬吊式非气腹腹腔镜辅助下胆囊切除术是一种安全、有效的手术方式，与气腹腹腔镜相比，避免了气腹对人体血流动力学的影响，扩大了腹腔镜胆囊手术的指征，是合并心肺功能不全等疾病的老年患者较理想的术式选择。通过术前访视，与患者建立良好的护患关系，了解患者的思想顾虑，及时给予解释、安慰和鼓励。可向其宣教有关疾病知识，讲解腹腔镜手术方式、优点、成功率及医生的技术经验等，使其建立起对手术治疗的信心，缓解患者术前的不安和恐惧心理，稳定患者的情绪，使其以最佳的心态接受次日的手术，保证手术顺利进行[2��3]。

　　悬吊式腹腔镜手术具有以下优点：①提高了安全性，避免盲穿气腹针产生的并发症，消除了与CO2气体有关的并发症，扩大了手术适应征;②降低了手术难度，俯视角增大，可使用常规器械和缝合技术，可伸入手指，增加了触觉，更利于复杂手术，电烧抽吸可并用，手术器械可自由出入，术野清晰无需补气，可大大缩短手术时间;③降低了医院投入，无需气腹机及注入CO2气体，可利用常规手术器械，不用或少用昂贵的器械或耗材。

　　手术室护士在熟悉该手术全过程的基础上，还应该熟练掌握各种悬吊式腹腔镜特殊器械的使用方法，保障手术的顺利进行。加强腹腔镜各种设备的保养和保管。实行贵重仪器专人负责管理，延长仪器设备的使用寿命，能进一步降低成本。

【参考文献】
  　[1] 齐 弘，张华英.腹腔镜胆囊切除术的手术配合体会[J].局解手术学杂志，2008，17(3)：214.

　　[2] 查 勇，陈训如，罗 丁，等. CO2气腹对动脉粥样硬化兔心脏血流动力学的影响[J]. 肝胆胰外科杂志，2005;17(2)：103-106.

　　[3] 王秋生. 非气腹技术在现代腹腔镜外科中的应用价值 [J]. 中国微创外科杂志2005，5(1):46-47.

　　

【关键词】  腹腔镜;结肠癌;直肠癌;围手术期;护理

　腹腔镜结肠癌、直肠癌手术具有术后疼痛轻、切口小、活动早、恢复快等优点，已经成为结肠癌、直肠癌的主要手术方式之一，我院开展该术式近10年，取得了较好的效果。现总结170例腹腔镜结肠癌、直肠癌根治术病例，将其围手术期护理体会报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　本组共170例，男92例，女78例;年龄31～78岁。本组病例均为腹腔镜结肠癌或直肠癌根治术病例，其中直肠癌73例、乙状结肠癌28例、降结肠癌19例、横结肠癌7例、右半结肠癌43例。术前都经过肠镜检查和病理学确诊。病理TNM分期Ⅰ期31例、Ⅱ期48例、Ⅲ期67例、Ⅳ期24例。

　　1.2 手术方法

　　本组行腹腔镜直肠切除吻合术56例、腹腔镜左半结肠切除16例、腹腔镜右半结肠切除43例、腹腔镜乙状结肠切除25例、其它腹腔镜手术30例(包括Miles、Hartmanns手术和全结肠手术等)。

　　2 结果

　　手术时间平均为238.9 min，术中失血量平均为152.3 mL。病人平均住院天数为12.4 d，术后恢复肛门排气时间为2.5 d，术后恢复进食时间为4.1 d。术后出现并发症共32例，术后感染17例，其中切口感染7例，腹腔脓肿2例，呼吸道感染4例，泌尿道感染3例，菌血症1例;吻合口瘘7例;其它非感染类并发症8例。

　　3 护理与讨论

　　3.1 术前护理

　　术前护士应做好解释及心理疏导工作，使患者积极、主动配合治疗，以最佳心态接受手术。对于贫血、低蛋白血症和电解质紊乱的病人应予改善和纠正，提高病人的手术耐受力。高血压患者应按时吃药，定时监测血压;糖尿病患者术前常规控制饮食，口服降糖药等[1]。术前3 d口服抗生素，同时服用维生素K4和缓泻剂。术前2 d进食少渣半流质饮食，术前1 d进食流质饮食，可适当补充液体。术前12 h禁食，4 h禁水。除心、肾功能障碍、肠梗阻和老年体弱者外，术前1 d下午16点开始口服泻药清洁肠道，直至排出的大便呈清水样。如排出的大便仍有粪渣，则术晨肥皂水灌肠1～2次。如患者不能口服泻药，则术前晚、术晨常规清洁灌肠。

　　3.2 术后护理

　　腹腔镜结肠癌、直肠癌术后密切观察患者生命体征，持续心电、血压、氧饱和度监测，持续低流量吸氧2～3 L/min。观察切口有无渗血、渗液、血肿，保持敷料清洁干燥。术后妥善固定胃管，保持引流通畅，维持一定负压，并注意观察胃液的颜色、性质、量。腹腔镜术后肠道功能恢复时间较开腹手术快，一般为2.5 d左右[2]。本组患者均在术后48 h拔除胃管，减轻了病人留置胃管的不适，促进了病人的早期康复。各类引流管应妥善固定，保持引流管通畅，观察记录引流液的性质、颜色和量。患者卧床期间造口袋开口与人体呈垂直方向。注意观察有无造口早期并发症，如造口出血、造口缺血、回缩等。术后切口换药时严格无菌操作，减少切口感染的发生。本组发生切口感染7例，经拆除部分缝线、伤口勤换药、应用有效抗生素后治愈。腹腔镜手术因气腹对肺的长时间挤压，术后容易发生肺不张等并发症。因此，术后应注意协助病人翻身、拍背、排痰，常规采用生理盐水加地塞米松及盐酸氨溴索行雾化吸入，每日2～3次。结肠癌术后留置尿管的时间应尽量短，一般术后24～48 h内拔除。直肠癌术后留置尿管的时间较长，一般10 d左右。对于留置尿管时间较长者，用洗必泰等消毒液棉球每日擦拭尿道口2次。有明确尿路感染的病人每天行膀胱冲洗[3]。吻合口瘘大多发生在术后4～7 d，主要表现为发热、腹部疼痛，且有压痛、反跳痛，引流管内出现粪样引流物。发生吻合口瘘后，应根据瘘口部位、大小、引流量、感染程度等具体情况确定是否禁食、持续胃肠减压和全胃肠外营养支持。本组7例吻合口瘘患者均经保守治疗治愈出院。

【参考文献】
  　[1] 廖素英，杨亚英. 老年患者腹腔镜行胆囊切除术的护理[J]. 局解手术学杂志，2009，18(4)：274.

　　[2] 甘 露，张 超，曾冬竹，等. 结直肠癌患者腹腔镜手术与开腹手术后并发症的风险因素分析[J]. 第三军医大学学报，2008，30(17)：1668-1670.

　　[3] 丘彩兰. 预防留置导尿患者尿路感染的原因分析与预防[J]. 广西医学，2008，30(8)：1192-1194.

　　

【关键词】  腹腔镜;单孔腹腔镜手术;肾囊肿去顶减压术

　腹腔镜手术在泌尿外科的应用始于上世纪90年代，发展极为迅速。为了手术的微创治疗效果，腹腔镜下肾囊肿去顶减压术已经成为单纯性肾囊肿手术治疗的首选。我院采用单孔三通道后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术治疗单纯性肾囊肿18例不干扰腹腔，保留了后腹腔镜手术的最大优势，而且创伤更小[3]。本组18例患者术后当天可下床活动，住院时间1～2 d。一个2.5 cm大小手术疤痕的外观效果明显优于传统腹腔镜手术的3个疤痕。现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　本组患者18例，男8例，女10例，年龄18～76岁，平均54岁。单纯性肾囊肿16例，多发性肾囊肿在2例。左侧13例，右侧5例。上级4例，下级7例，背部中部5例，肾盂旁囊肿2例。囊肿直径为48～150 mm，平均76.5 mm。

　　1.2 手术方法

　　腋中线髂嵴上4～5 cm处做2.5 cm切口，中弯血管钳钝性分开皮下及各层肌肉，捅开并扩大腰背肌筋膜裂口，术者伸入示指将腹膜向前推移形成腔隙，插入自制后腹膜扩张气囊，囊内注入生理盐水及空气500～800 mL，扩张5 min后放气取出气囊，置入自制的单孔三通道穿刺器，并用三角针7号线将Trocar周围的切口缝合密闭，以防漏气。腹腔镜通道为5 mm，另外两个操作通道分别为10 mm和5 mm。连接CO2气腹机，使腹膜后间隙气腹压力保持在12～15 mmHg范围。置入5 mm腹腔镜，两个操作通道分别置入前端可弯曲的腔镜用钳、剪或吸引器、超声刀。沿肾周脂肪囊进行锐性和钝性分离，游离肾下极背腹两面，在肾下极下方切开背侧Gerota筋膜，游离肾脏暴露囊肿，剪开囊肿壁吸去囊液。钳夹并电凝剪去大部分囊肿壁。检查术野无活动性出血，清点数目，关腹。

　　2 手术配合

　　2.1 术前准备

　　术前1 d访视患者，向其介绍手术室环境、进入手术室后的注意事项等，与患者建立治疗性人际关系。术前调试各种仪器，备腹腔镜器械1套，包括自制单孔三通道Trocar、5 mm电子镜、自制后腹膜扩张气囊(将肛管插入一次性指套内扎紧)、吸引器、分离钳、剪刀、钛夹钳、结扎夹钳、无菌温水。

　　2.2 器械护士配合要点

　　器械护士首先进行器械及物品准备，将腹腔镜器械及腹腔镜各种连线进行装配并测试其功能;妥善固定各种导线，按顺序依次摆放腔镜器械。在手术者做好切口后及时协助建立气腹，连接CO2气腹机。手术中随时用温水预热镜头防起雾;及时清理超声刀及电凝钩上的焦痂，随时保证器械的良好使用状态;在术中准备钛夹、结扎夹，以备止血。

　　2.3 巡回护士配合要点

　　安置患者于健侧卧位，腰部抬高，使腰背筋膜稍具张力[1]，保证术中躯干的稳定性，维持呼吸通畅和循环功能正常。与器械护士配合正确连接各种仪器，调节合适的输出功率;连接各种腔镜导线，调节光源强度、视频清晰度及对比白平衡。术中生命体征的观察：严密观察术中因麻醉体位改变、二氧化碳气腹等对血流动力学、内分泌的影响，使交感神经活性升高而引起的血压升高、心率增快[2]。

　　3 讨论

　　在手术配合方面，实行腔镜专科护士配合手术，利于熟练掌握腔镜设备及器械的性能、正确的连接及使用;利于熟悉腹腔镜手术器械，熟悉解剖特点、手术步骤与操作程序，使手术配合默契。因5 mm腹腔镜器械细长且结构精细，有管腔、易损坏、价格昂贵，传递时需保持尖端闭合，不得相互碰撞挤压。特别是四方腹腔镜器械的专门保养尤其重要。应专人负责日常维护管理。清洗及消毒时应轻拿轻放，使用中严格操作规程。

　　在手术过程中通过良好的气腹维持与适宜的体位可保证良好的手术显露，借助腹腔内诸脏器的重力关系可协助显露手术视野。使用CO2气体时气道压增加，因CO2有良好的溶解性，使CO2分压升高，单孔腹腔镜手术时间普遍长于普通后腹腔镜，更易导致高碳酸血症。故术前须掌握患者心肺功能的状况，术中严密监测血氧饱和度，血PaCO2等的变化。

【参考文献】
  　[1] 邹声泉.实用腔镜外科学[M].北京：人民卫生出版社，2002.623-662.

　　[2] 李 民,蒋建渝.腹腔镜胆囊切除手术心率变异的变化[J].中国微创外科杂志，2003，3(1)：30-32.

　　[3] 吴 刚，叶 锦，张 尧，等.单孔三通道腹腔镜经后腹腔途径肾囊肿去顶减压术[J].中华腔镜泌尿外科杂志，2009，3(4)：292-294.

　　

【摘要】  　　目的 探讨腹腔镜下经腹腔、后腹腔肾囊肿去顶减压术的治疗方法及疗效。方法 采用腹腔镜下肾囊肿去顶减压术治疗单纯性肾囊肿病人139例。在全麻下用自制气囊建立腹膜腔或后腹膜腔途径，腹腔镜下找到并暴露肾囊肿，用超声刀距离肾实质3～5 mm切除囊壁。结果 139例手术均成功，无中转开放手术，无严重并发症发生。手术时间35～130 min，平均57 min。术中出血量10～60 mL，平均32 mL。术后1～2 d拔除引流管，无出血及感染等并发症。术后住院4～8 d，平均5.3 d。术后随访3～24个月,平均13个月，7例复发。结论 腹腔镜下肾囊肿去顶减压术具有多种优点，是一种安全有效的治疗方法，临床上可以根据不同的囊肿采取不同的手术入路，是外科治疗肾囊肿的理想术式。

【关键词】  腹腔镜检查；肾囊肿；去顶术

　　LAPAROSCOPIC DECORTICATION OF RENAL CYST: A REPORT OF 139 CASES

　　WANG XU�瞆HEN, CHEN QIANG, SUN LI�睯IANG, et al

　　(Department of Urology, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003, China) ;

　　［ABSTRACT］ Objective To explore the procedures and efficacy of transperitoneal and retroperitoneal laparoscopic unroofing of renal cyst. Methods Laparoscopic unroofing was undertaken in 139 patients with simple renal cyst under general anesthesia. A self�瞞ade air bag was used to create transperitoneal or retroperitoneal approach, the cyst was identified, and the capsule wall removed, 3-5 mm from the edge of the renal parenchyma, by using ultrasound knife.  Results The laparoscopic procedures were successful in all patients. No conversion to open surgery was required, no severe complications were met. The mean (range) duration of the procedure was 57 (35-130) min. The mean (range) of blood loss was 32 (10-60)mL. The drainage tube was pulled out 1-2 days after operation without bleeding or infection. The mean (range) hospital stay was 5.3 (4-8) days. A mean (range) follow�瞮p of 13 (3-24) months was conducted, seven recurrent cases found. Conclusion Laparoscopic deroofing for renal cyst is of many advantages, safe and effective, which is an ideal procedure. Clinically, different approaches can be used based on different conditions.
   
　　［KEY WORDS］ laparoscopy; renal cyst; unroofing
   
　　肾囊肿是一种常见的肾脏良性疾病，其发现率逐年增加。小的无症状肾囊肿无须处理，大的肾囊肿直径超过4 cm、有临床症状就需要治疗。以往采取经皮穿刺术、注入硬化剂及开放肾囊肿去顶术等治疗方法，近年来随着腹腔镜技术的迅速发展，腹腔镜下肾囊肿去顶减压术逐渐成熟。2007年8月—2009年9月，我院对139例肾囊肿病人行腹腔镜下肾囊肿去顶减压术，其中经腹腔26例，经后腹腔113例，取得良好效果，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料
   
　　本组病人139例，男83例，女56例；年龄27～69岁，平均46.8岁。伴腰部不适、腰痛、发热等症状者98例，无症状查体发现者41例。囊肿位于左肾61例，右肾57例，双肾21例。囊肿位于肾上极63例，中极30例，下极38例，肾盂旁8例。单发性囊肿92例，多发性囊肿24例，多囊肾23例。囊肿直径4.3～13.7 cm，平均6.5 cm。合并高血压、糖尿病、冠心病者47例，合并肝囊肿者20例。术前所有病人均行泌尿系B超、双肾CT平扫及增强扫描、静脉泌尿系造影或磁共振等检查，确定囊肿的位置、大小、数目及与肾盂的关系，同时证实囊肿与肾集合系统不相通，常规心、肺功能检查无绝对手术禁忌证。术前根据囊肿的大小及位置选择经腹腔或后腹腔途径进行手术。

　　1.2  手术方法

　　1.2.1  经腹腔途径 

　　病人气管内插管全身麻醉，取平卧位，常规皮肤消毒铺巾。采用四个套管针位置：取脐下0.5～1.0 cm处作一长1.0～1.5 cm横切口为第一穿刺点，依次切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘，提起腹壁，置入10 mm Troca，为观察通道，置入观察镜，向腹腔内注入CO2建立气腹，压力维持在1.5～2.1 kPa。取脐与患侧肋弓连线中外1/3点为第二穿刺点，置入5 mm Troca为操作通道。取脐与患侧髂前上嵴连线中外1/3点为第三穿刺点，置入10 mm Troca为操作通道。取患侧锁骨中线平脐水平为第四穿刺点，置入5 mm Troca为操作通道。腹腔镜下用超声刀切开升（降）结肠外侧后腹膜，将结肠肝（或脾）曲向内侧或上方牵拉，显露肾脏。沿肾下极切开肾周筋膜，分离肾周脂肪，找到并充分暴露肾囊肿壁边缘，切开囊肿壁并吸净囊液，用超声刀距肾实质3～5 mm处将囊肿壁环形切除。切口边缘电凝止血，囊腔巨大者可填入脂肪或于囊壁边缘夹上钛铗。检查无出血后于肾周放置一引流管由一穿刺通道引出，排净腹内气体，缝合穿刺孔，切除的囊壁送病理检查。

　　1.2.2  经后腹腔途径 

　　病人气管内插管全身麻醉，健侧卧位，垫高腰部，常规皮肤消毒、铺巾。取三个套管针位置：以腋后线十二肋缘下为第一穿刺点，作一长1.0～1.5 cm横切口，用血管钳钝性分离达腰背筋膜进入腹膜后间隙，用手指适当游离腹膜后间隙，防止用力过大撕破腹膜。放入自制气囊，注入气体700～800 mL，放置3～4 min，取出气囊，置入10 mmTroca。以腋中线髂嵴上方1.0～1.5 cm处为第二穿刺点，置入10 mm Troca，为观察通道。以腋前线肋缘下处为第三穿刺点，置入5 mm Troca。于第二穿刺点置入观察镜，向腹腔内注入CO2建立气腹，压力维持在1.5～2.0 kPa。在直视下仔细辨认腰大肌、膈肌角、腹膜反折、肾周脂肪囊等解剖标志，先找到肾下极，用超声刀切开肾周筋膜及脂肪囊，沿肾下极向上游离直至显露肾囊肿。充分暴露囊壁边缘，切开囊肿并吸净囊液，提起囊壁，用超声刀距肾实质边缘3～5 mm处切除囊壁。切口边缘电凝止血，囊腔巨大者填入肾周脂肪或于囊壁边缘夹上钛铗。检查无出血后于肾周放置一引流管由一穿刺通道引出，排净腹内气体，缝合穿刺孔，切除的囊壁送病理检查。

　　2  结果
   
　　本组139例病人手术均获成功，无中转开放手术者，无严重并发症发生。手术时间35～130 min，平均57 min，病人术中出血量为10～60 mL，平均32 mL。术中腹膜损伤者8例，给予钛铗夹闭，无不良反应；皮下气肿者9例，未给予处理，无不适。术后当晚因疼痛不能忍受给予镇痛剂者37例。病人术后体温37.4～38.3 ℃，平均37.9 ℃，无高热病人，术后1～2 d体温恢复正常。术后24～48 h内肛门排气，72 h内自主饮食。术后1～2 d拔除引流管，4～8 d出院，平均住院5.3 d。术后随访3～24个月,平均13个月，7例复发。病理报告均为单纯性肾囊肿。

　　3  讨论
   
　　肾囊肿是常见的肾脏良性病变，多为单侧和单发，可发病于任何年龄，多见于成年人。文献报道，40岁以下发病率为20%，60岁以上为33%，男女比例为1.88∶1[1]。临床上单纯性肾囊肿，直径小于4 cm无明显临床症状，如腰痛、血尿、高血压者无需处理，可定期随访，每3～6个月复查B超。直径大于4 cm，出现腰痛、血尿、高血压、尿路梗阻、感染及怀疑恶变倾向时就需尽早手术治疗[2]。传统采用开放性肾囊肿去顶减压术和肾囊肿穿刺注入硬化剂治疗。开放性肾囊肿去顶减压术手术疗效肯定，但是手术时间长、创伤大、并发症多、病人耐受性差，且术后恢复慢。经皮穿刺肾囊肿吸取囊液后注入硬化剂是一种微创的治疗方法，创伤小、操作简单、费用低，但受囊肿位置的限制，对于肾上极和中极腹侧囊肿穿刺困难且易引起出血、腹内脏器损伤、气胸、剧烈疼痛、硬化剂外溢或进入集合系统等并发症。更重要的是术后易复发，KELLOGG等[3]研究显示复发率高达44%。
   
　　近年来，随着腹腔镜技术在泌尿外科领域的广泛应用[4]，腹腔镜下肾囊肿去顶减压术成为治疗肾囊肿的主要方法，该手术具有创伤小、手术时间短、术中出血少、术后康复快及住院时间短等优点，并且术后基本无复发或仅个别复发，被认为是治疗肾囊肿的理想术式[5��7]。腹腔镜下肾囊肿去顶减压术包括经腹腔和后腹腔两种入路，两种方法各有优缺点。经腹腔途径解剖清楚、视野清晰，建立手术腔隙省时安全，手术视野开阔，可以同时处理双侧肾囊肿。但易损伤腹腔脏器，左侧易损伤脾、胰腺，右侧易损伤下腔静脉。并且对肾背侧囊肿显露困难，对腹腔有手术史、外伤史、感染史的病人，经腹腔途径手术往往受到限制。经后腹腔途径手术创伤更小、恢复更快，并且克服了经腹腔途径的缺点，其适应证更广。缺点是手术操作空间较小、解剖标志不清、不能同时处理双侧肾囊肿、易损伤腹膜，同时对手术者的操作技术要求较高。有研究显示，上述两种手术途径在手术时间、术中出血、术后恢复、住院时间等方面无明显差异[8��9]。本文结果与上述研究结果一致。两种手术途径的选择主要根据囊肿的位置，囊肿位于肾脏腹侧时经腹腔途径有优势，囊肿位于肾脏外侧或背侧时经后腹腔有优势。由于肾脏位于后腹膜间隙，综合考虑两种途径的优缺点，目前认为经后腹腔途径更具有优势，本组病例经腹腔途径者26例，经后腹腔者113例同样可以说明这个问题。
   
　　本组139例病人均行腹腔镜下肾囊肿去顶减压术，手术均获成功，无中转开放者，无发生严重手术并发症者，疗效满意。在临床实践中我们有如下体会。①严格把握手术指征，肾囊肿直径大于4 cm，伴有临床症状如腰痛、发热、血尿、高血压、反复尿路感染或疑有恶变者可行手术治疗。②把握手术禁忌证，有下列情况者不行手术：囊肿直径小于4 cm，无症状且无肾功能损害；患有严重心肺疾病不能耐受手术者；凝血功能障碍者；有急性腹膜炎症状者；肾囊肿存在感染或局部粘连较重者。③术前完善检查，根据泌尿系B超、CT、静脉泌尿系造影等检查确定肾囊肿的位置、大小、数目及与周围血管、肾集合系统之间的关系，常规行心肺功能检查。④手术通道建立合适：经腹腔途径取四点穿刺，先取脐下穿刺建立气腹后再穿刺其余位置，防止盲目穿刺损伤腹内脏器。经后腹腔途径取三点穿刺，先以腋后线十二肋缘下处为第一穿刺点，在手指引导下穿刺其余两点，穿刺点与肋骨或髂骨距离要适中，防止影响器械操作。⑤术中操作仔细轻柔，根据解剖标志找到肾脏: 经腹腔途径者可用超声刀切开升（降）结肠外侧后腹膜，将结肠肝（或脾）曲向内侧或上方牵拉，显露肾脏。经后腹腔途径者可在直视下仔细辨认腰大肌、膈肌角、腹膜反折等解剖标志显露肾脏。⑥囊肿的处理：用超声刀纵行切开肾周筋膜，由肾下极向上游离肾周脂肪直至显露蓝紫色的囊肿。充分游离肾囊肿显露囊壁边缘，动作轻柔勿撕破囊壁。同时，注意勿损伤周围的正常组织及血管。囊肿完全暴露后，可切开一小口吸净囊液，后提起囊壁，用超声刀距肾实质边缘3～5 mm处切除囊壁。电凝囊壁边缘止血，但不宜电凝囊肿底部，防止损伤肾集合系统导致漏尿。⑦正确区分盂旁囊肿与肾盂：首先囊肿挤压没变化，而肾盂挤压则变空虚；其次可向囊内注水，明显膨胀不易注入者为囊肿，反之为肾盂；再者术前可逆行置入输尿管导管，术中不能鉴别时可注入亚甲蓝来区分。⑧术后为防止囊肿复发可于术中用超声刀电凝囊壁边缘并夹上钛铗，囊腔用脂肪或止血纱布填塞。⑨手术结束前应将气腹压力减到1.1 kPa，再仔细观察创面有无出血并及时止血。术后常规放置引流管，1～2 d拔除。对于老年病人术后鼓励及早活动，防止下肢静脉血栓形成。本组139例病人手术均获成功且疗效明显，显示腹腔镜下肾囊肿去顶减压术具有创伤小、出血少、住院时间短、恢复快、不易复发等优点，是外科治疗肾囊肿的理想术式。

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【摘要】  　　目的 探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)治疗急性胆囊炎的手术技巧。方法 对我院2008年1月—2009年4月施行122例LC操作经验进行总结分析。结果 成功完成LC者118例(96.72％)，中转开腹4例(3.28％)。手术时间40～180 min，平均67 min。结论 急性胆囊炎行LC是安全可行的，熟练掌握LC操作技巧可提高手术成功率。

【关键词】  急性胆囊炎；腹腔镜；胆囊切除术；临床技能

　　LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY IN ACUTE CHOLECYSTITIS

　　ZHAO GUANG�睟ING, SONG XIU�睶I, XUE WEI�睸HAN

　　(Department of General Surgery, The Second Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266042, China);

　　［ABSTRACT］ Objective To explore the surgical skill of laparoscopic cholecystectomy (LC) in the treatment of acute cholecystitis. Methods The experience in 122 LCs done between January 2008 and April 2009 was summarized and analyzed.   Results Of the 122 cases undergoing LC,  118 succeeded (96.72％),four were converted to open surgery (3.28％). The mean (range) operation time was 67 (40－180) minutes. Conclusion LC for acute cholecystitis is safe and effective. Skilled procedure may increase the success rate of  the surgery.
   
　　［KEY WORDS］ acute cholecystitis; laparoscope; cholecystectomy; clinical skills
   
　　急性胆囊炎是外科临床常见的急腹症之一，其起病急，症状重，局部病理改变复杂，易导致胆囊三角区的解剖结构异常,因此腹腔镜胆囊切除术(LC)应用初期，急性胆囊炎被列为禁忌证或相对禁忌证, 但随着腹腔镜手术的广泛开展和LC的不断提高，胆囊炎急性发作期已成为腹腔镜手术适应证[1]。对此类特殊类型的腹腔镜胆囊切除，如何提高手术技巧，减少并发症，还需要进一步总结经验。2008年1月—2009年4月我院行急诊LC病人122例，效果满意，现将结果报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料
   
　　本组122例中，男50例，女72例；年龄23～73岁，平均46.2岁。发病时间＜48 h者63例，48～72 h者55例，＞72 h者 4例。全组均有明显右上腹痛及右上腹压痛， MURPHY征阳性97例；畏寒、发热25例；白细胞计数>10×109/L者91例，其中15×109/L者27例。所有病例于术前均行B超及CT检查，以进一步明确诊断并充分估计手术风险，术前诊为结石性胆囊炎96例，非结石性胆囊炎26例。

　　1.2  手术方法
   
　　本组均采用气管插管全身麻醉。取头高脚低左侧卧位，脐下弧形切口10 mm置入Trocar建立气腹，压力维持在1.6～2.0 kPa。按腹腔镜三孔法或四孔法 (先穿刺三孔探查，如操作困难，则加第四孔)分别置入腔镜及操作器械，全面探查腹腔，评估胆囊炎症及周围粘连情况。根据具体情况采取不同的处理方法，胆囊张力过大者,给予穿刺抽液,然后分离胆囊三角区,解剖胆囊管和胆囊动脉,用超声刀固化并切断；对于胆囊三角粘连严重,解剖不清,分离困难者予以逆行切除；对于胆囊壁坏疽，不能完整切除者，给予胆囊壁部分切除，胆囊床用超声刀烧蚀。术毕用生理盐水冲洗创面，常规放置腹腔引流。

　　2  结果
   
　　本组122例完成LC者118例，其中8例行腹腔镜胆囊部分切除术。中转开腹4例，其中为MIRIZZI综合征2例；胃大部切除术后右上腹脏器将胆囊包裹，粘连成团，无法分离1例；73岁，血管硬化，分离过程中胆囊动脉破裂出血，且因组织炎性水肿、质脆，为防止副损伤而及时中转开腹1例。术后恢复顺利。全组手术时间40～180 min，平均时间67 min。住院时间3～12 d，平均5 d。无胆管损伤、腹腔出血、胆漏、胆道结石残留等严重并发症发生，均治愈出院。术后病理诊断：急性单纯性胆囊炎78例，化脓性胆囊炎39例，坏疽性胆囊炎5例。

　　3  讨论
   
　　急性胆囊炎是外科最常见的急腹症，常合并坏疽、穿孔等严重并发症。胆囊急性炎症期由于胆囊壁充血水肿，周围脏器粘连，胆囊张力高，术中渗血多，夹持困难等原因，一直列为腹腔镜胆囊切除的禁忌证[2]。对于这类特殊类型的腹腔镜胆囊切除，适当运用手术技巧，可以提高手术成功率，减少并发症的发生。

　　3.1  手术适应证选择
   
　　手术适应证选择是手术成功的关键，传统的观念认为急性胆囊炎超过72 h就应列为LC手术禁忌证，但是根据我们的经验，有些胆囊炎虽然发病超过72 h，但是周围粘连可以分离，胆囊三角解剖关系可以辨别，所以同样可以完成LC手术。有些病例发病不到72 h却引起坏疽、穿孔，广泛粘连，导致操作困难。我们认为术前选择病例应从发病时间、腹膜炎症状轻重及白细胞计数等方面综合考虑，充分估计LC风险并与病人及其代理人做好沟通，随时准备开腹。

　　3.2  粘连分离技巧
   
　　粘连是影响LC手术最重要的因素之一，粘连愈重，手术难度愈大[3]。急性胆囊炎发病48 h内，胆囊只是轻度水肿，充血不明显，周围粘连疏松，容易分离，胆囊三角区解剖结构清晰，胆囊管和胆囊动脉较易分离，胆囊壁与肝床界限清楚，此时LC操作较为容易。但随着病情进展,胆囊壁渗液增多, 胆囊与大网膜、十二指肠、胃窦部、横结肠都可形成粘连，特别Calot三角粘连加重，解剖结构和层次不清，此时能否巧妙地分离粘连, 是决定手术成败的关键。我们的经验是: 探查时若发现胆囊被网膜及胃肠粘连的病例，应小心贴紧胆囊将其电灼分离，必要时做浆膜下分离。宁可切漏胆囊,也不要操作过深，以避免重要脏器的损伤；分离粘连最好从胆囊底部开始，逐渐显露到达胆囊颈部，进一步暴露小网膜孔及Calot三角。如果滲液较多，视野不清，可用吸引器边吸引边分离，反复冲洗使得术野清晰。在分离胆囊三角区时，尽可能用钝性分离，可减少脏器损伤，实际上在急性炎症期包绕胆囊的大网膜在钝性牵拉下容易分离。另外,分离粘连时一定要在直视下小束分离，禁忌大块分离，以避免损伤邻近的组织器官。在手术器械方面,使用超声刀分离粘连具有独特的优势,首先，超声刀止血效果稳定可靠,可安全凝固5 mm以下的血管。其次，超声刀凝固组织表面温度低, 约80～100 ℃，远低于高频电刀产生的400～500 ℃高温，并且超声刀切割准确，不发生传导性损伤，可明显提高手术安全性。HUSCHER等[4]对331例超声刀LC病人与130例常规LC病人进行临床对比研究证明,使用超声刀直接切断胆囊管和胆囊动脉是安全的，并且用超声刀的切割能减少胆管损伤。另外，超声刀切割时无烟雾和焦痂产生，能使术者和助手获得良好的视野，不需排烟再充气的繁琐操作。可见，使用超声刀进行操作不仅可以减少出血及胆漏等并发症，而且可使一些使用常规器械无法完成的手术得以顺利完成。

　　3.3  胆囊穿刺部分减压
   
　　胆囊内压力随急性炎症进展逐渐增加, 发病48 h内胆囊只是轻度水肿，充血不明显,张力轻度升高,此时一般弹性较好,易于抓持；若病变未能控制，发病72 h以后，胆囊压力可继续升高，甚至影响血液循环，造成胆囊壁坏疽穿孔。此时的胆囊因张力太大无法抓持,手术时应首先行胆囊穿刺部分减压，以利于抓持胆囊暴露术野。可在胆囊底前内侧用电凝钩戳一小孔或应用胆总管穿刺针减压，吸出部分储留胆汁或脓液后，用弹簧钳夹持胆囊底部并向右上方膈顶方向牵引,此时胆囊张力减低有利于抓持胆囊，因而可使术野得到较好暴露。同时，部分病例可以将嵌顿的结石推入胆囊内，便于分离出胆囊管嵌顿。本组有９例进行穿刺减压后顺利切除胆囊，术毕冲洗并置放引流。

　　3.4  胆囊颈结石嵌顿处理
   
　　胆囊颈有结石嵌顿影响操作，可向胆囊底暂时推开结石，推动困难者应纵向切开壶腹部取石，胆囊管解剖仍困难者，取净结石，其胆囊黏膜用电灼处理后，将残留胆囊壶腹结扎。不必强行解剖出胆囊管与胆总管汇合处。另外，在夹闭胆囊管前，应常规探查胆囊管，判断胆囊管腔内有无结石残留。如胆囊管残端腔内残留少许结石，易导致钛夹夹闭不全而引发术后胆囊管残端漏。

　　3.5  采用逆行切除
   
　　部分因Calot三角区粘连严重,肝门部结构不清者，可以逆行切除胆囊。自胆囊底部向颈部分离，充分游离胆囊,待胆囊管的走向明确后,再予离断,可避免误伤胆总管。弊端是因为胆囊动脉未处理，在剥离胆囊时容易引起出血，特别是在接近胆囊三角部位。我们的经验是采用四孔法，便于助手用吸引器吸引，这样可保持术野清晰，方便术者操作。

　　3.6  出血的处理
   
　　引起出血的原因主要为： Calot三角严重粘连、胆囊动脉变异及分离时电凝钩牵拉过紧、电凝时间过短等。尤其是三角区充血水肿的病人，分离时极易引起局部渗血致术野模糊，一旦出血，不好处理。但是不要盲目用电凝钳夹止血，可用纱布压迫数分钟，如果是渗血多可自行停止，如果是胆囊动脉出血，可在纱布压迫配合下钳夹喷血动脉数分钟后，再从容处理。或者用吸引器吸引以帮助暴露出血部位，直接钳夹出血点，然后施夹或电凝。

　　3.7  引流
   
　　急性胆囊炎时，不同程度的肝下积液、积脓，分离粘连后创面渗液、渗血等，引起术后疼痛，甚至内瘘形成，使腹腔引流显得更为重要。研究表明，LC后置管引流可大大提高LC手术的安全性[5]。我们的经验是常规放置腹腔引流，这样不仅会减轻术后吸收热，减少腹腔感染的机会，而且有助于早期发现术后出血、胆漏等严重并发症，减轻对病人的损伤。本组2例胆漏均因为放置了腹腔引流管而得以早期发现，立即采取措施后，病人得以短期内康复出院。放置时间应根据引流物的多少和性质决定。如果引流量不到10 mL/d，即可拔除。本组病例放置时间为24～96 h，平均36 h。值得强调的是要注意保持引流管通畅，一旦发现引流管堵塞，应及时冲洗，否则起不到引流作用。我们曾遇到１例病人，术后3 d病人再次出现高热，无其他异常，引流量较少，经检查发现引流管已堵塞，冲洗通畅后引流出约600 mL黑褐色液体，症状很快缓解。齐鲁医学杂志2010年6月第25卷第3期  Med J Qilu, June 2010, Vol.25, No.3

　　3.8  中转手术
   
　　必要的中转开腹手术是LC成功的重要保障，对于胆囊三角严重粘连经耐心细致解剖亦无结果者，出血难以控制者，Mirrizzi综合征者，胆囊�彩�二指肠�步岢δ陴�及高度怀疑有胆管损伤者，要毫不犹豫中转开腹。另外,急性胆囊炎LC手术的成败与操作者的经验有关，且不可因为手术适应证的放宽而盲目追求成功，特别是对化脓性和坏疽性胆囊炎实施腹腔镜胆囊切除应慎之再慎，病人的安全才是我们的最大目标。

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