主题:结膜

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眼结石

 眼结石,主要是指结膜结石,多见于成年人、老年人及沙眼和慢性结膜炎患者,是在睑或球结膜上的多发性坚硬的黄点,是上皮细胞堆积和黏液浓缩压入的变性产物,实为结膜上皮凝集物。当结石突出于结膜面时,就会刺激角膜产生异物感,甚至引起角膜上皮擦伤糜烂。可在表面麻醉下,以尖刀或异物针剔除之。多数患者在取出结石后,还可能继续长出新的结石,往往需要经常治疗,以防磨伤角膜。中医学认为,睑内结石为风邪客于脾经,壅于胞睑,郁久化热,津液受灼,瘀阻睑里所致,治疗可用清心脾郁热之剂,如内疏黄连汤加减。
基本知识

医保疾病: 否

患病比例:0.005%-0.008%

易感人群: 无特定人群,生活卫生状况差的人群

传染方式:无传染性

并发症:睑内翻 上睑下垂 慢性泪囊炎 泪囊炎
治疗常识

就诊科室:五官科 眼科

治疗方式:药物治疗 手术治疗

治疗周期:1-2周

治愈率:90%

常用药品: 和血明目片 胰激肽原酶肠溶片

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(50——300元)
温馨提示

培养良好卫生习惯。不用手揉眼,毛巾、手帕要勤洗、晒干。

日期:2017年12月19日 - 来自[眼科]栏目
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四川都江堰结膜吸吮线虫病1例报告及虫体鉴别特征

【关键词】  结膜吸吮线虫病; 结膜吸吮线虫; 鉴别

结膜吸吮线虫是一种动物源性寄生虫,主要寄生于犬、猫等动物眼部,也可寄生于人眼,引起结膜吸吮线虫病。据2006年以前的病例资料统计,人体病例在我国报道已达370多例[1],分布于全国26个省市地区。四川省报告的人体病例并不多见,成都1927(Howard);1954(徐国清等);眉山1974(裘明华)[2];广安2002(王雅静等)[3] 曾经各报道病人1例。

    1  临床资料

    患者,男,22岁,成都医学院05级临床医学本科专业学生,四川省都江堰市胥家镇金胜村人,家住农村。自觉右眼睑肿胀近1月,眼部异物感4天。2008年9月21日请同学观察眼睛病变时,从眼睑内取出虫体1条,用酒精固定后于9月23日带虫体到成都医学院病原生物学教研室咨询。教师对其眼睛进行检查,当翻开患者右眼时,在上眼睑内又发现一条虫体,用小棉签沾出,置生理盐水试管中暂时保存。

    患者眼部检查:右上眼睑外侧睑结膜充血红肿,有较多滤泡及浅表性糜烂,范围约5 mm×5 mm,未再发现虫体。患眼角膜透明,前房清晰,瞳孔对光反射正常,左眼未见病变。嘱患者点抗菌素眼药水,预防继发感染。随访1月余,患者称自取出虫体后症状消失,未见虫体再次出现。

    2  虫体观察

    教师取出虫体为雄虫(图1),虫体线状,细小,半透明,在生理盐水中保持活动状态。因虫体假体腔内流体静压作用,使虫体饱满具有张力,在玻片上呈蚯蚓样活泼运动。学生自己带来的虫体为雌虫,经酒精固定后呈乳白色。由于酒精的脱水作用,致使虫体假腔内流体静压消失,虫体变软。

    光学显微镜观察及测微尺测量:雄虫8.6mm×0.35 mm,尾端可见明显交合刺(图2)。雌虫15.6mm×0.62 mm,靠近阴门段子宫内紧密排列着数十条盘曲呈螺旋状的幼虫(图3)。虫体口囊似倒置“梯形”,外口较内口宽(图4)。雌、雄成虫整个体表角皮均具有密集皱褶,边缘排列呈锯齿状,但以虫体前1/3段锯齿状结构最为明显。经鉴定为结膜吸吮线虫。

    3  讨  论

    结膜吸吮线虫(Thelazia callipaeda Railliet&Henry,1910)又称东方眼虫,成虫寄生在终宿主(人或动物)眼结膜囊内。犬是人体感染的主要传染源,其次为猫、兔、狐、鼠类等。果蝇被证实为本虫的中间宿主及传播媒介。果蝇喜食腐烂水果,还喜欢舔吸人、犬等动物眼部分泌物,使其相互传染。结膜吸吮线虫属卵胎生,发育成熟的雌虫在终宿主眼结膜囊内产出幼虫(初产蚴),但是初产蚴不能直接在眼结膜内发育为成虫,必须转换宿主才能进一步发育。由于虫体的寄生刺激眼睛,使眼部分泌物增多,果蝇舔吸终宿主眼部分泌物时即可食入产出的初产蚴。初产蚴在果蝇体内经过发育,成为感染期幼虫(丝状蚴),当果蝇再次舔吸其他宿主眼睛时,即可将丝状蚴传染到其他宿主眼内,导致新的感染。

    王增贤等实验报告[4] 结膜吸吮线虫的感染期幼虫在宿主眼结膜囊内发育至30天左右,雌虫体内即产生椭圆形虫卵,35天左右虫卵可发育成盘曲状幼虫,然后直接产于宿主眼结膜内。本例患者眼中发现的虫体在镜下观察发现子宫内有盘曲状幼虫,说明虫体至少已经在患者眼中发育了35天,患者已开始出现眼部不适症状。感染结膜吸吮线虫后,由于虫体反复刺激,可使患者眼部发痒,有异物感、畏光流泪、分泌物增多,刺痛,但一般不影响视力,常需与结膜炎相鉴别。如合并细菌感染则可加重炎症反应,致眼睑肿胀,结膜充血、红肿、糜烂,出现脓性分泌物。严重时可出现角膜滤泡,角膜混浊水肿,甚至表面溃疡。有的虫体钻入球结膜下侵入眼前房,甚至有寄生于患者玻璃体与视网膜的报道[4]。寄生眼前房与视网膜的患者,可出现混合充血及房水混浊,前房角下积脓,视力下降等。

    本病的诊断治疗一般采用翻开眼睑暴露上、下结膜囊,查见虫体便可确诊,虫体取出后眼部症状会迅速好转。也可用1%丁卡因,4%可卡因或2%普鲁卡因点眼,刺激虫体爬出,用棉签或眼科镊取出虫体,然后用生理盐水冲洗结膜囊即可。还可采集眼内眦部分泌物,滴加生理盐水涂片镜检,查到卷曲的初产蚴也可确诊。对疑有虫体钻入结膜下或泪管时,可用纱布热敷,促使虫体爬出。

    本例报道的患者从未离开过都江堰和成都。5.12地震后一个月左右在露天睡觉,时有飞虫闯入眼中。患者家住山区,蚊、蝇多;各种水果也较多;猫、狗、猪、牛等家畜都有,提示本例结膜吸吮线虫的感染应高度怀疑为患者生活的地区。该患者发现症状早,治疗及时,所以还没有出现更严重的眼部损害症状。由于目前饲养宠物的人逐渐增多,结膜吸吮线虫细小,在临床上容易误诊、漏诊,应引起临床医生的重视。

【参考文献】
  [1] 王增贤,沈继龙,王红岩,等. 结膜吸吮线虫病的研究进展[J].中国寄生虫学与寄生虫病杂志,2006,24(4):299303.

[2] 唐仲璋,唐崇惕.人畜线虫学[M]. 北京:科学出版社,1987,415423.

[3] 王雅静,刘佩娜,廖 琳.四川省广安县1例结膜吸吮线虫病报告[J].地方病通报,2002,17(1):5860.

[4] 王增贤,陈 群,江宝玲,等. 中国结膜吸吮线虫及结膜吸吮线虫病流行病学[J].疾病控制杂志,2002,6(4):335337.

日期:2013年2月27日 - 来自[2008年第3卷第4期]栏目

结膜结石


  结膜结石是指在睑结膜内出现的黄白色小点状凝结物,其特点是:质地较硬、边界清楚、可以单发或多发。多见于中、老年人,患有沙眼、结膜慢性炎症的患者。这种结石是由结膜腺管内或结膜上皮凹陷脱落的上皮细胞和变性的白血球凝固而成,极少有钙质沉着,故与身体其他部位的结石不同。

  结膜结石在初起时往往位置较深,患者没有自觉症状,也不需要治疗。只有当结膜结石突出于结膜表面时,患者才会产生异物感,甚至引起角膜上皮擦伤,此时需要剔除突出的结膜结石。

  剔除结膜结石是一种简单的治疗,在眼科门诊即可完成。首先要滴表面麻醉剂,然后用注射针头或尖刀将突出的结石剔除,最后滴抗菌素眼液、涂抗菌素眼膏。

  需要注意的是:

  结膜结石在刚刚剔除后可能会有少许出血,不必紧张,短时间压迫眼睑即可止血。

  有慢性炎症的患者同时治疗原发病。

  有结膜结石的患者不要戴角膜接触镜。

  结膜结石剔除后可能还会出现新的结石,待新结石出现上述情况时进行相同处置即可。

 

日期:2012年5月21日 - 来自[眼科]栏目
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人感染结膜吸吮线虫1例

【关键词】  吸吮线虫;结膜;寄生虫

  1 病历摘要

  患者女,36岁,因右眼异物感伴分泌物增多2月余,在泾县医院及中医院眼科检查无阳性发现,于2009年9月29日及9月30日自行分别于右眼取出白色棉线样虫体两条,患者将其放入盛有自来水的的玻璃杯中带来我站求治。患者常感右眼不适,有异物感并伴有脓性分泌物增多,晨起时尤为明显,无视物模糊、视力下降、眼痛发生。也无猫狗等宠物饲养和亲密接触史。

  双上睑不肿,巩膜瓷白,双瞳同大,光反射敏锐,结膜囊无异物发现,右侧睑结膜轻度充血、无滤泡溃疡面,按压泪点无脓性分泌物出现。内科一般检查无阳性发现。

  血常规:白细胞4.5×109 /L,嗜酸粒细胞0.05,红细胞5.5×1012/L,血小板104×109/L。大便常规未查获寄生虫卵,尿常规无异常。虫体观察:肉眼观察虫体无活动,呈乳白色棉线头状,10倍放大镜下见虫体略透明,虫体表面有环形皱褶。光学显微镜观察及测微尺测量分别约15 mm×5 mm和11 mm×5 mm大小,见食管、肠腔、阴门以及宫腔中活动的幼虫(图1),因取虫时刺破虫体,镜下见大量外被鞘膜的幼虫,其在生理盐水中运动活跃(图2)。

  诊断为结膜吸吮线虫感染,治疗嘱患者注意眼部卫生,外用氯霉素滴眼液,见到虫体将其取出即可。

  2 讨论

  结膜吸吮线虫成虫主要寄生于猫狗等动物眼部,亦可寄生于人眼,果蝇是我国结膜吸吮线虫的中间宿主,果蝇喜食糜烂水果,还喜欢舔吸人、犬等动物眼部分泌物使其相互传染。近年来报道人体感染结膜吸吮线虫的病例颇多,作为寄生虫病防治的专业机构和专科医生以及其他临床医生应予以重视。在治疗本病时对于患者心理的恐惧,耐心细致的解释尤为必要。开展爱国主义卫生运动,搞好环境卫生,防蝇、灭蝇,加强宠物管理,注意个人卫生是防治本病的主要措施。

【参考文献】
  1 陈兴保.人体寄生虫学.北京:人民卫生出版社,2001,30-31.

  

日期:2011年6月29日 - 来自[2009年第7卷第12期]栏目

翼状胬肉几种术式的临床观察

【摘要】  目的 比较单纯结膜移植术、羊膜移植术、自体带结膜瓣的角膜缘干细胞移植术治疗初发翼状胬肉的临床疗效,以寻求一种理想的手术方法。方法 对100例翼状胬肉患者资料进行回顾性总结。结果 单纯结膜移植 、羊膜移植、自体带结膜瓣的角膜缘干细胞移植复发率分别是10.2%、8.2%、1.8%。结论 自体带结膜瓣的角膜缘干细胞移植是治疗翼状胬肉目前最好的方法。

【关键词】  翼状胬肉;角膜缘干细胞;羊膜;移植术

翼状胬肉是眼科常见病、多发病,不仅引起眼部的刺激症状,外观缺陷,而且不同程度的影响视力。到目前为止,翼状胬肉的发病机制仍不十分明确。翼状胬肉主要治疗方法仍以手术主。传统的手术方法复发率为30%~50%,甚至高达80%[1]。近年来为减少翼状胬肉的复发,临床上在翼状胬肉单纯切除的基础上,联合三种术式,分别为单纯结膜移植术、羊膜移植术、自体带结膜瓣的角膜缘干细胞移植术。本文旨在比较三种术式疗效,寻找防止复发,安全、高效的手术方法。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料 1999年至2007年临床诊断为翼状胬肉 150例患者,男67例,女83例,年龄35~72岁,平均48.5岁。农民105例,其他职业45例。所有病例均进行视力、屈光、裂隙灯、眼压等眼科常规检查。排除胶原血管病、自身免疫性疾病、妊娠、干眼症、眼表急性炎症及角膜缘部曾经接受手术者。胬肉均为初发、鼻侧,头部侵入角膜缘内2~6 mm。全部病例都曾用药物治疗,有的用抗生素、皮质激素点眼,有的结膜下注射抗生素,治疗效果均不满意。

  1.2 羊膜的制取和保存 (1)羊膜取自剖宫产孕妇的胎盘,产前孕妇进行血清学检查,排除人类免疫缺陷病毒、乙肝病毒、丙肝病毒及梅毒等;(2)产后立即取其胎盘,在无菌操作下,用生理盐水冲洗干净胎盘表面的血迹,用含抗生素的无菌生理盐水浸泡5~10 min。将羊膜从绒毛膜分离出来,上皮面朝上平铺于滤纸上,再将贴有羊膜的纸剪为20 mm×20 mm的纸片,放在纯甘油容器内脱水24 h后,再放入另一含有纯甘油的容器,胶布密封放入4 ℃冰箱内保存备用。用时取出,用生理盐水冲净甘油,浸入4 000 u/ml的庆大霉素生理盐水中,复水30 min备用。

  1.3 术式选择 根据手术方法不同随机分为三组。单纯结膜移植术、羊膜移植术、自体带结膜瓣的角膜缘干细胞移植术。三组患者年龄、性别、翼状胬肉大小比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

  1.4 手术方法 手术均在表面麻醉加局部麻醉及手术显微镜下进行。(1)单纯结膜移植术:按传统翼状胬肉切除术式切除胬肉头部、体部及4 mm体部暴露巩膜,于上方球结膜根据巩膜裸露区的大小作一带蒂游离结膜瓣,转位后与周围结膜间断缝合,近角巩膜侧保留2 mm巩膜裸露区。(2)羊膜移植术:胬肉切除按传统术式(同上),剪除适当大小的羊膜组织片,上皮面朝上覆盖于暴露巩膜,对合好后用10/0无创伤缝线缝合于植床上。(3)自体带结膜瓣的角膜缘干细胞移植术:胬肉切除按传统术式(同上),于自体同侧12点位距角膜缘2.5 mm处注射2%利多卡因0.1~0.2 ml,取略大于植床的条带状带球结膜瓣的自体角膜缘上皮组织,角膜缘包含1 mm宽的透明角膜区,不带结膜下组织。将植片平铺于植床上。上皮面朝上,植片角膜缘侧与植床角膜缘对位缝合,用10/0无创伤缝线缝合于浅层巩膜上,上下残端结膜亦予缝合。取才处伤口无需处理。以上手术均由同一名医生完成。术后常规涂抗生素眼膏,单眼包扎,每日换药,上皮修复后用抗生素及皮质类固醇眼液滴眼,每日3~4次,2~3周拆线。

  1.5 疗效观察 术后1周内每日裂隙灯下检查结膜和角膜创面愈合、植片生长,有无感染、角膜新生血管、复发、并发症等。术后分别于1、3、6、9、12个月复诊,疗效判定:(1)痊愈:手术区光滑干净,结膜平复无充血,角膜创面上皮覆盖,无新生血管和胬肉增生。(2)复发:球结膜充血、增生明显,手术区有新生血管和胬肉增生。

  1.6 统计学方法 用SPSS 10.0软件进行t检验和卡方检验,P<0.05表示差异有统计学意义。

  2 结果

  三组患者早期均有不同程度的结膜及植片充血、水肿和异物刺激感,4~5天后症状逐渐减轻;未见植片排斥反应发生。移植的羊膜开始呈透明或半透明,轻度或中度水肿、增厚,6周左右羊膜溶解、吸收。角膜创面上皮愈合时间干细胞移植组为3~6天,平均(4.73±1.15)天;天羊膜移植组为5~10天,平均(6.38±1.35),结膜移植组为6~11天,平均(7.25±1.25)天,角膜创面上皮愈合时间三组比较差异有统计学意义(t=4.574,P<0.05)。

  术后随访6个月~2年。角膜缘干细胞移植组56例,复发1眼,复发率1.8%;羊膜移植组47例,复发4眼,复发率8.2%;结膜移植组47例,复发5眼,复发率10.2%。复发率比较差异有统计学意义。

  3 讨论

  翼状胬肉在东北地区的农村因紫外线照射、干燥、风沙刺激发病率更高。光、风沙、尘埃、烟雾等易使干细胞受损或功能障碍,结膜转向风化作用消失,角膜缘上皮结膜化和新生血管形成,继而纤维母细胞增生和淋巴细胞、浆细胞浸润而形成胬肉[2]。

  翼状胬肉的治疗目前仍以手术为主。手术方法较多,有翼状胬肉转位术、单纯翼状胬肉切除术、翼状胬肉切除加结膜移植术、翼状胬肉切除加羊膜移植术、翼状胬肉切除加角膜缘干细胞移植术等。近年来,随着人们对角膜缘干细胞和羊膜认识的深入,治疗翼状胬肉的方法也不断改进。角膜缘干细胞存在于角膜缘基底部,能分化、增殖上皮细胞,也能阻止结膜上皮细胞移行至角膜表面,对于保持角膜的透明性与正常生理功能有重要意义[3]。羊膜是一种透明、有一定韧性且无血管、神经和淋巴管的组织,羊膜组织中含有大量的胶原酶抑制剂,可以减轻炎症反应,阻止变性结膜组织生长[4,5]。

  我们发现角膜缘干细胞移植术组翼状胬肉复发率低于羊膜移植组和结膜移植组,两组比较有显著性差异。这可能是因为角膜缘干细胞移植术能填补翼状胬肉病变区缺损的干细胞,重建角膜缘的生理屏障,进而阻止变性结膜组织向角膜创面的增生和移行。另外,角膜缘干细胞移植术提供的干细胞,可以使翼状胬肉切除术后角膜创面迅速上皮化,抑制纤维血管向角膜表面生长,从而降低翼状胬肉的复发率; 羊膜移植术后角膜创面的修复是依靠周围正常角膜上皮的移行生长,角膜创面的修复时间较长,角膜上皮得不到及时修复,结膜及筋膜组织会再次长入角膜形成胬肉;结膜移植术只能起屏障作用,没有补充角膜缘干细胞,缺乏角膜上皮修复作用的干细胞。

  角膜缘上方和下方是含干细胞最丰富的地方[6]。在本研究中,移植片均取自角膜缘上方。手术的关键是在显微镜下彻底清除角膜上尤其是角膜缘两侧的胬肉组织;移植片大小要适宜,上皮面需向上,不能弄反;另外,术中充分止血,移植片不能有积血或积液,使移植片能紧密贴合在植床上。

  我们研究表明角膜缘干细胞移植术治疗翼状胬肉疗效要优于羊膜移植术和单纯结膜移植术。和其他两种术式相比,角膜缘干细胞移植术复发率低、角膜创面修复快、并且取材方便,是治疗翼状胬肉的理想方法,值得临床应用。

【参考文献】
   1 孙传电,孙立新,张凌,等.羊膜及角膜缘干细胞移植治疗复发翼状胬肉.眼外伤职业眼病杂志,2001,23(1):42-43.

  2 闫就,寇兴斌,曹诗红.改良自体角膜缘干细胞移植术治疗翼状胬肉初步观察眼外伤职业眼病杂志,2000,22(6):704.

  3 Lam DS,Young AL,Leung AT,et al.Limbal stem cell allografting.from related live donors for corneal surface reconstruction.Ophthalmology,2001,7(3):411-412.

  4 Meller D,Pires RT,Mack RJ,et al.Amniotic membrane transplantation for acute chemical or thermal burns.Ophthalmology,2001,7(5):980.

  5 Ma DH,Wang SF,Su WY,et al.Amniotic membrane graft for the management of scleral melting and corneal perforation in recalcitrant infectious scleral and corneoscleral ulcers.Cornea,2002,21(3):275-283.

  6 孟秀文,任敏子.自体角膜缘上皮移植术治疗翼状胬肉.眼外伤职业眼病杂志,2002,24(3):348.

 

日期:2011年6月29日 - 来自[2009年第7卷第11期]栏目
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角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉体会

【摘要】  目的 探讨胬肉切除术联合角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉的手术操作问题。方法 切除胬肉后用自体角膜缘干细胞移植的方式治疗翼状胬肉100例,术后随访3~6个月。结果 100例(126眼)中5眼复发(3.97%),移植片全部成活。结论 采取胬肉切除术联合角膜缘干细胞移植手术,通过精细操作,可以明显降低翼状胬肉的复发率。

【关键词】  翼状胬肉;角膜缘;干细胞;移植

  【中图分类号】  R777.33        【文献标识码】  B        【文章编号】  1684-2030(2010)02-0092-02

  

  翼状胬肉是一种常见的结膜病变,主要是环境等因素刺激使局部干燥、缺氧、角膜缘干细胞缺失,引起新生血管形成与增生和纤维血管组织的增殖。翼状胬肉的治疗多采取各种手术方式和抗复发手段。现在较流行且被公认的手术方式为胬肉切除术联合角膜缘干细胞移植手术,有报道称其术后复发率为20%~40%[1]。但各家具体操作仍有不同。我院自2001-2008年采用此术式治疗100例翼状胬肉患者,效果满意。现将治疗体会报告如下。

  1  资料与方法

  1.1  一般资料  本组患者100例(126眼)均确诊为翼状胬肉,其中男61例(78眼),女39例(48眼);年龄25~72岁。原发性翼状胬肉121眼,复发性翼状胬肉5眼。所有患眼胬肉头部均进入角膜缘3.0mm以上。

  1.2  手术方法

  1.2.1  胬肉切除  本组100例(126眼)均于眼科手术显微镜下采用局麻手术。术中先用4000u/ml庆大霉素冲洗结膜囊。先行分离胬肉组织上结膜至泪阜下,将胬肉头部剥离角膜,用有齿镊抓住头尖部向内眦方向撕除,使之与角膜分离。植入过深者进一步刮除残余增生组织,但不可过深。分离胬肉与巩膜并剪开两侧筋膜,注意不要伤及内直肌,然后将胬肉组织钳夹后剪除(尽可能多剪)。清理角膜、巩膜面可能残留的增生组织。巩膜面尽可能减少烧灼。将近角膜缘侧变性结膜部分剪除,形成稍比胬肉略宽、横向4mm左右大小巩膜暴露区。复发的5眼巩膜面放置0.002%丝裂霉素(MMC)棉片2~5min,然后用250ml生理盐水冲洗,注意保护角膜及结膜创缘。

  1.2.2  制备角膜缘干细胞移植片  于患眼上方角膜缘处(特殊患者可于下方或对侧眼上、下方角膜缘)。做以角膜缘为基底的、与巩膜暴露区相当大小的、附带0.5mm角膜组织的结膜瓣。

  1.2.3  固定缝合  将角膜组织的结膜瓣上皮面向上展铺在胬肉切除后的缺损区,注意植片的角膜缘侧与缺损区角膜缘侧相吻合。展平植片,用10-0尼龙缝线在植片与角膜缘及结膜间断缝合8针,需带缝浅层巩膜,使结膜植片与缺损区周围结膜密切对合,取植片的暴露区不作处理。术毕涂红霉素眼膏,无菌纱布包。

  1.2.4  术后处理  术后绷带轻度加压包扎患眼1~2天。待角膜上皮愈合后局部开放,滴角膜宁滴眼液,每日6次。滴复方妥布霉素滴眼液,每日4次,直到术后2~3周。每天裂隙灯显微镜观察角结膜及植片情况,10日后拆线,拆线后每月至少随访1次,随访3个月。

  2  结果

  2.1  治愈标准  治愈:角膜创面愈合,透明光滑,移植片成活,结膜平复无增生。复发:结膜充血,局部增生,角膜创面新生血管及胬肉组织侵入。

  2.2  术区情况  一般术后3天角膜上皮恢复有轻度水肿,结膜植片颜色较苍白、轻度水肿,术后4~5天角膜上皮水肿减轻,但有浅层浑浊,植片血管逐渐充盈,水肿减轻,1周水肿基本消退,植片颜色由淡白转红润,植片边缘愈合,角膜水肿也消退。2周植片周围组织充血明显减轻,角膜恢复透明。3周后植片和周围边界无明显差异。术眼取移植片处术后2~3天被新鲜上皮覆盖,10~20天局部结膜充血水肿消退,无瘢痕形成。

  2.3  手术效果  随访期内121眼治愈,角膜上皮光滑平整,内毗部结膜恢复正常,移植片成活,结膜平复无增生,部分病例球结膜血管少许扩张,但止于角膜缘。5眼复发(3.97%),其中2眼为2次手术者,但较术前为轻。

  3  讨论

  翼状胬肉的发病机制尚不清楚,可能与紫外线的照射、气候干燥、接触风沙等有一定的关系[2]。环境因素和理化因素等造成角膜干细胞损伤或角膜基质微环境破坏,常引起角膜缘干细胞功能逐渐丧失,造成部分角膜上皮结膜化形成翼状胬肉。翼状胬肉是以纤维血管组织慢性增生为特征的眼科常见病,可引起散光和视力障碍,眼部不适感及美容问题,严重影响患者的身心健康。目前,多数学者认为可见光和紫外线作用与翼状胬肉的形成和发展有关。亦有学者认为翼状胬肉的发生与复发均与肥大细胞反应有关[3]。翼状胬肉的治疗主要为手术切除,但手术方式多种多样,传统手术方式复发率高。近年来研究证明,角膜上皮的修复和更新源于角膜缘基底层干细胞的增生分化,正常情况下,角膜缘部的增生抑制了结膜上皮及血管向角膜的侵入,当角膜缘干细胞缺乏或功能下降,这种屏障功能下降致使结膜组织侵入,新生血管形成。由此发现以自体角膜缘上皮移植来治疗翼状胬肉的理论依据。研究认为翼状胬肉尤其是复发性翼状胬肉的发病机制之一,是由于角膜缘部干细胞功能部分缺乏或变性迁移使角膜缘正常结构和功能受到破坏,局部球结膜组织增生肥厚和胶原纤维变性,进而侵入角膜,引起角膜上皮、前弹力层甚至基质层变性、浑浊。本组所采用的自体角膜缘上皮移植的方法为胬肉区重新提供了角膜干细胞,有助于恢复眼表的生理环境,从根本上得到治疗,结果显示效果良好。胬肉组织不仅侵及角膜上皮和前弹力层,而且侵及基质层的浅层。以往常规手术切除胬肉时提倡尖刀在角膜基质浅层内做同一层次分离剖切、往往造成角膜创面刀痕深浅不一,而采用有齿镊抓住头尖部向内眦方向撕除,使之与角膜分离。这种顺应胬肉和角膜组织结构特点而实施的分离方法有助于更好达到手术效果。如果鼻侧球结膜切除过多或伤及泪阜易造成睑球粘连,因为结膜的杯状细胞以鼻侧及半月皱襞部位分布最多,而翼状胬肉手术切除结膜的部位恰在此处,多次手术将使此部位杯状细胞遭受严重损害。如果没有足够的结膜杯状细胞分泌黏液滋润眼表,而使眼表上皮生存的微环境异常,就会使移植的干细胞不能发挥其功能,而使胬肉复发。翼状胬肉切除术后,角膜缘部分受损,通过移植后的角膜缘干细胞的增生、移行,获得角膜上皮修复,恢复了眼表的完整性。因为角膜上皮组织移植起到一种栅栏、屏障作用,易于生长,术后复发。笔者认为,手术操作技巧很重要,术中应尽可能清除增生的翼状胬肉组织,尽量少破坏角膜缘干细胞,是防止胬肉术后复发的关键。笔者手术几点体会:(1)先行分离胬肉组织上结膜优于先剥离胬肉头部,便于结膜的剥离;(2)有齿镊抓住胬肉头部向内眦方向撕除,使之与角膜分离,可顺应胬肉和角膜组织结构特点,使角膜剖面平整;(3)尽可能多剪除胬肉组织和刮除残余增生组织有助于降低复发率;(4)巩膜面尽可能减少烧灼,避免术后植片供血不良而影响愈合。采取胬肉切除术联合角膜缘干细胞移植手术,通过精细操作,可以明显降低翼状胬肉的复发率。

【参考文献】
    1 李凤鸣.眼科全书.北京:人民卫生出版社,1996,1322.

  2 惠延年.眼科学.北京:人民卫生出版社,2001,73-74.

  3 柳林,杨德旺,郭容,等 .翼状裔肉与肥大细胞和淋巴细胞.实用眼科杂志,1993,11(6):339-340.

  

日期:2011年6月29日 - 来自[2010年第9卷第2期]栏目

羊膜移植治疗眼表疾病机理的研究进展

【摘要】  羊膜移植现已被广泛应用于治疗眼表疾病,如翼状胬肉、化学伤、睑球粘连以及角膜溃疡(包括感染性角膜溃疡和神经营养不良性角膜溃疡)等, 并已被证实羊膜移植用于翼状胬肉手术能减少翼状胬肉复发。用于化学伤和角膜溃疡,可促进角膜上皮增生和修复以及抑制新生血管形成。用于治疗睑球粘连,可减少瘢痕形成以重建眼表。本文就羊膜移植治疗眼表疾病的机理进行综述。

【关键词】  羊膜移植;眼表疾病;进展

 羊膜移植最早由Davis1910年报道用于治疗烧伤的皮肤。1940年De Roth首先使用带有绒毛膜的羊膜治疗结膜缺损6例,结果5例羊膜发生了进行性萎缩、自溶而失败。后来未见更多的相关报道。在1995年Kim和Tseng改进取材方法和保存方法后才获得成功。1997年Lee等报道在临床上应用保存的人羊膜移植术可有效地治疗角膜溃疡。人羊膜移植渐渐推广应用于眼科临床,尤其是应用于治疗眼表疾病,已成为治疗眼表疾病重要而有效的方法之一。但其治疗眼表疾病的机理目前仍不十分清楚,现就以下几个方面对人羊膜移植治疗眼表疾病的机理进行综述。

  1 低抗原性

  人羊膜无血管和淋巴管, 故相对于带有血管和淋巴管的组织来说其抗原性低。1981年,Akle CA、Adinofli M及Welsh KI等将羊膜移植于皮肤下,6周内未见炎性细胞浸润、肉芽组织增生及新生血管形成。1982年,Adinofli M及Akle CA等用免疫荧光染色技术在新鲜及试管内培养的人羊膜上皮细胞内均未发现HLA-A、B、C和DR抗原以及β2-微球蛋白的表达, 而用更敏感的放射生物技术检测, 才发现微量HLA-A、B、C和DR抗原以及β2-微球蛋白的表达。后来的研究发现人羊膜上皮细胞表达I型HLA抗原和含有I型HLA的mRNA。Houlihan JM等研究发现人羊膜上皮细胞表达HLA-E和HLA-G。而Hammer A等[1]研究发现羊膜上皮表达经典HLA- I和HLA-G。Kubo M等[2]也发现在冷藏的羊膜中的上皮细胞、间充质细胞、纤维母细胞均表达I型HLA抗原,一些纤维母细胞出乎意料地表达II类HLA抗原。羊膜移植到角膜缘处,虽然有一些CD4+和CD8+ T细胞围绕羊膜移植物,但其反应是温和的。而移植到角膜内,所有的羊膜移植物均未被排斥且保持透明,也无宿主细胞浸入。相反所有移植到角膜内的皮肤移植物均在3周内被排斥。这些研究虽未证实人羊膜无抗原性,但表明其抗原性低。所以在同种异基因移植中不易引起排斥反应[3]。

  2 良好的基底膜替代物

  在移植手术中羊膜可作为一个载体起着生物支架作用,即起着基底膜的作用。羊膜的基底膜中含有IV型胶原、整合素、板层体等成分, 这些成分在上皮细胞向基底膜的附着及上皮细胞的移行、增殖和分化中都起着重要的作用[4]。羊膜、结膜和角膜的基底膜中层黏连蛋白-1、层黏连蛋白-5、纤维连接蛋白和Ⅶ型胶原的分布是相同的。且羊膜基底膜中的 IV型胶原的α亚链的分布与结膜中的分布相同,只与角膜基底膜中的分布不相同。所以羊膜同结膜可能有共同的基底膜成分, 故其可作为结膜基底膜的替代物[5]。在羊膜上培养的兔结膜上皮细胞主要呈现一个非杯状细胞结膜上皮的表型[6],但其不能诱导结膜上皮细胞转分化成角膜上皮细胞[7]。由于羊膜在巩膜上形成了连续性胶原薄垫片, 其可能具有抑制结膜下纤维化的机械屏障的功能,通过羊膜移植, 为病变组织提供了健康的上皮下基质环境, 可以促进正常结膜上皮化, 防止广泛性结膜下纤维化瘢痕形成[8]。在翼状胬肉及睑球粘连等手术中,羊膜覆盖在裸露的巩膜表面,有利于结膜上皮的生长、移行,从而有利于眼表重建。同时羊膜具有极强的抗结膜间粘附效果也有助于防止睑球粘连,有利于穹隆部结膜囊的成形[9]。

  3 促进上皮增殖、分化和生长

  羊膜中含有许多促进上皮增殖、分化和生长的细胞因子。在保存的人羊膜中,逆转录PCR显示人羊膜中含有表皮生长因子(EGF)、碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)、角质细胞生长因子( KGF)、肝细胞生长因子( HGF)、转化生长因子α(TGF-α) 、转化生长因子β1(TGF-β1)、转化生长因子β2(TGF-β2)、转化生长因子β3(TGF-β3)以及KGF受体(KGFR)和HGF受体(HGFR)的mRNA, 而ELISAS结果显示人羊膜中含有EGF、 bFGF、KGF、HGF、TGF-α、TGF-β1和TGF-β2等七种细胞因子[10]。这些细胞因子,特别是EGF、bFGF、KGF和HGF在羊膜移植治疗眼表创伤中起着重要的作用。

  3.1 EGF 是Cohen1962年报道的从小鼠颌下腺提取到一种热稳定蛋白, 它可以对眼睑和门齿的发育产生刺激作用[11],对表皮生长具有直接作用, 对多种组织来源的上皮细胞亦有很强的促分裂活性,还能刺激各种间质细胞增殖。EGF通过与其受体(EGFR)结合后被活化并传导细胞内信号发挥生物学作用。人角膜广泛表达EGFR[12],Savage首先证明了EGF可以刺激角膜上皮增生, 在伤口愈合中能刺激角膜上皮细胞增殖、趋化和移行。

  3.2 bFGF 是一种具有很强的促进细胞生长作用的因子,能在极低浓度下起作用,具有广泛的生物学效应。其参与网状内皮组织及结缔组织的修复,对神经系统亦有营养作用,在胚胎发育中具有促进细胞增殖和分化的功能,还参与内分泌及生殖功能的调节。此外, FGF能促进角膜上皮细胞和角膜细胞分裂、趋化、移行和伤口愈合。人和动物眼中存在着的FGF主要由bFGF起作用,它的作用比aFGF强10~100倍。FGF存在两类受体(FGFR):一种是高亲和力受体,一种是低亲和力受体。FGFR也分布于人角膜组织中。

  3.3 KGF 由Rubin等分离提纯的26至28KD的单链多肽, 并被证实有促进上皮细胞的增殖与分化,维持细胞骨架的稳定等作用。Sotozono等的实验表明,KGF明显地促进了兔角膜上皮细胞的分裂、增殖。KGF可以促进角膜上皮细胞与内皮细胞的分裂、增殖, 但不能促进成纤维细胞的增殖,其受体大多分布在角膜上皮细胞。

  3.4 HGF 可作用于多种组织细胞,具有促进细胞有丝分裂、运动以及组织器官的形态发生等作用。 对于角膜上皮细胞而言,HGF同样具有促进其增殖、运动、分化等作用。HGF生物活性的发挥是通过与其受体结合, 经过信号转导实现的, 其在角膜上皮细胞转导途径为HGF激活Ra MAPK(mitogen-activated protein kinase)途径[13]。角膜内皮细胞和纤维细胞可产生HGF并表达HGFR, 角膜上皮细胞仅表达HGFR,而角膜成纤维细胞分泌的HGF可通过旁分泌途径作用于角膜上皮细胞。HGF不仅在角膜生理平衡方面发挥作用, 而且在角膜的损伤修复过程中起着同样重要的作用。

  带有上皮的羊膜比不带有上皮的羊膜具有更高水平的EGF、KGF、HGF和bFGF的含量,提示这些生长因子为上皮来源[10]。因此,在羊膜取材过程中保持其上皮的完整性及保存过程中尽量维持其上皮的活性。此外,羊膜作为培养基能扩大角膜上皮神经生长因子信号的作用,在严重的神经性角膜溃疡中,羊膜移植能促进角膜上皮快速形成[14]。

  4 含有促进角膜上皮细胞黏附的小分子物质

  人羊膜含有层黏连蛋白-5,其α3链以190-kDa和160-kDa的形式存在、其β3链以145-kDa的形式存在、其γ2链主要以105-kDa的形式存在,极少以155-kDa的形式存在。相似的层黏连蛋白-5的分布亦存在角膜上皮细胞中,层粘连蛋白-5 α3链和γ2链能增强角膜上皮细胞黏附力,其黏附功能的调节可能与羊膜下的角膜上皮细胞分泌的细胞因子有关[15]。

  5 参与细胞外基质(ECM)、基质金属蛋白酶(MMPs)/

  金属蛋白酶组织抑制因子(TIMP-s)、细胞因子、细胞间复杂的网络调节控制机制,以适应眼表组织重塑和创伤修复对ECM动态平衡的需要,同时抑制瘢痕形成

  5.1 MMPs 是一组参与ECM降解的蛋白酶 不同种属或细胞间同种MMPs的生物学特性变异非常小,几乎能降解除蛋白多糖以外的全部的ECM成分,其主要作用为降解基质蛋白, 按其作用底物的不同而被分为四大类: 胶原酶、明胶酶、基质溶素及膜型MMPs。逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)显示人羊膜上皮细胞和间充质细胞都表达四种TIMPs[16],TIMPs是近年发现的一组抑制MMPs活性的糖蛋白,细胞外基质中TIMPs是MMPs活性最重要的特异性抑制因子, 现已发现4种TIMPs, 分别命名为TIMP 1、TIMP 2、TIMP 3及TIMP 4, 且具有器官特异性[17]。TIMPs分为两个功能区,其N端功能区的半胱氨酸残基与MMPs的锌离子活性中心结合, 其C端功能区与MMPs的其他部位结合, 以1∶1的比例形成复合体, 从而阻断MMPs与底物结合,抑制酶的活性。TIMP不仅能与酶的催化位点结合, 使酶失活, 还能与酶原的某些位点结合,阻止酶原的活化[18]。近来发现,TIMPs除能抑制MMPs活性外,还具有其他生理功能,如TIMP 2抑制细胞增殖, TIMP 3诱导细胞凋亡[19]。MMPs/TIMPs的表达受多种细胞因子的调节,多数生长因子都可促进MMPs基因的表达与合成, 如EGF、bFGF、肿瘤坏死因子(TNF-α)、白介素-1α(IL-1α)和血小板源性生长因子(PDGF)等。如: IL-1、TNF-2、ECF、TGF-α、FGF等可上调MMP-1、MMP-3的表达;而TGF-β、γ-干扰素(IFN-γ)及IL-4则可下调其表达。但TGF-β可促进MMP-2和TIMP的表达, 这种不同的调节作用可能有利于组织的重塑和创伤的修复。

  5.2 抑制TGF-β信号系统的表达 哺乳动物中的TGF-β有3种不同的同分异构体, 即TGF-β1、TGF-β2和TGF-β3,它们分别由不同的基因编码, 这些TGF-β的成熟的多肽片段具有很高的结构同一性, 同时也具有相似的生物学作用。TGF-β1、TGF-β2被人类眼前段所表达, 它们的生物学作用是通过与其受体结合而发挥。在伤口愈合过程中, 基质成纤维细胞通常被活化,该活化过程包括细胞内收缩装置的表达。这些收缩装置主要由α 平滑肌肌动蛋白(α-SM)、α-辅肌动蛋白、肌球蛋白等组成的细胞内F-肌动蛋白微丝束。其中,α -SM水平的高低代表成纤维细胞活化的程度,而Tseng等[20]证实了TGF-β是重要的α-SM上调因子。此外TGF-β可以促进细胞外基质如: 胶原、蛋白聚糖及纤维连接蛋白等的合成与沉积和促进蛋白酶抑制剂及细胞粘附受体的合成,以及减少蛋白酶的合成,这些作用虽然加速了伤口愈合,但也促使了瘢痕形成。而TGF-β1在减少蛋白酶的合成和促进蛋白酶抑制剂的合成中起着主要作用, 羊膜移植治疗兔角膜重度碱烧伤, 早期可降低基质TGF-β1mRNA的表达, 起到部分减轻基质混浊的作用[21]。羊膜能抑制TGF-β信号系统、DNA的合成及随后的肌成纤维细胞分化,在保存羊膜上培养的角膜及角膜缘纤维母细胞早在接触羊膜8h开始,它们的TGF-β1、β2、β3和TGF-βⅡ型受体转录子以及TGF-β1、β2蛋白均被抑制,这种抑制在羊膜移植24h后更为显著[20]。羊膜表层也能抑制正常结膜的纤维母细胞和翼状胬肉纤维母细胞中的TGF-β信号系统,它能显著地抑制正常结膜的纤维母细胞和翼状胬肉纤维母细胞中的TGF-β2、β3和所有三型TGF-β受体转录子的表达,以及α-SM、β1-整合素转录子和CD44转录子的表达均被显著地抑制[22]。羊膜移植用于眼表重建能抗瘢痕形成,也能部分解释为什么胎儿的伤口愈合是无瘢痕[20]。

  6 羊膜中含有抑制新生血管因子和抗炎蛋白

  免疫组织化学研究证实新鲜制备的人羊膜上皮细胞、间充质细胞及羊膜基质致密层都含有TIMP家族所有成员。这些物质在羊膜移植中起着抑制新生血管因子和抗炎效应[16]。在羊膜上培养的角膜缘上皮细胞其IL-α1和IL-β1的转录子和蛋白的表达显著性地减少,羊膜可显著性抑制脂多糖所诱导IL-α1和 IL-β1的上调作用,这可以部分解释羊膜移植能减少眼表疾病的炎症[23]。角膜碱烧伤后可引起大量多形核白细胞浸润, 其在吞噬坏死组织过程中, 释放大量活性物。角膜碱烧伤后早期实施羊膜移植术能有效抑制自由基的生成及增强SOD的活力, 新鲜羊膜较保存羊膜含有更多的活性成分, 因而能更有效地减少自由基对组织的损伤[24]。

  7 羊膜能抑制角膜细胞凋亡

  在角膜创伤的早期愈合阶段,羊膜能抑制角膜细胞凋亡,从而减轻创伤后角膜的混浊[25]。此外羊膜能抑制角膜上皮细胞凋亡,有利于眼表疾病角膜上皮的修复。

  8 抗感染作用

  羊膜覆盖在眼表创面可起着屏障作用,同时羊膜具有强大的粘附能力可阻止微生物的移行。Talmi等认为羊膜强大的粘附能力和移植后与植床的紧密接触(通过弹力蛋白-纤维连接)是羊膜具有抗微生物特性的主要原因, 通过紧密接触, 宿主自身的防御机制得以发挥作用, 从而降低术后感染的发生率。

  总之,羊膜移植治疗眼表疾病的机制是非常复杂的,既含有促进血管形成的生物活性物质,又含有抑制血管形成的生物活性物质;既含有TGF-β1、β2和β3,又能抑制眼表TGF-β1、β2和β3的形成及活性;既含有利于细胞外基质合成的活性物质,又能抑制细胞外基质的合成与沉积。羊膜自身和所含有的生物活性物质形成的这一个复杂的生物学作用,既有利于眼表重建,又能抑制新生血管和瘢痕形成。

【参考文献】
   1 Hammer A. Am J Reprod Immunol, 1997,37:161-171.

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  8 Shimazaki J.Ophthalmology, 1997,104:2068.

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  10 Koizumi NJ. Curr Eye Res, 2000,20:173-177.

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  23 Solomon A. Br J Ophthalmol, 2001,85:444-449.

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  25 Wang MX. J Cataract Refract Surg, 2001,27:310-319.

  

日期:2011年6月29日 - 来自[2010年第10卷第4期]栏目
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翼状胬肉发病机制的研究进展

【关键词】  翼状胬肉;发病机制

翼状胬肉是局部球结膜纤维血管组织增生侵犯角膜的一种疾病,因其酷似昆虫的翅膀而得名,是临上最常见的眼病之一。虽然人们认识翼状胬肉已有数千年的历史,但迄今为止关于翼状胬肉的病因及发病机制尚无一种公认的理论,所以探讨其发病机制以期为进一步找到有效的预防及治疗方法提供理论基础。

  1 环境因素

  从流行病学角度看,翼状胬肉的发病与生活、工作环境等有关。有研究表明:在纬度低、日光照射时间长、紫外线辐射强度大的地区患病率高[1];在巴贝多居民的流行病学调查表明,黑人的翼状胬肉发病率是白人的2~3倍,室外工作者翼状胬肉的发病率约是室内工作者的2倍,而经常使用墨镜的室外工作者,翼状胬肉的发病率只有以前的1/5[2]。在约旦,户外工作者的翼状胬肉发病率比户内工作者高5倍[3]。翼状胬肉流行病学研究支持紫外线的长期暴露史是翼状胬肉病程发生、发展的主要因素。除了紫外线外,有些学者认为尘埃、花粉、风沙也起着一定的作用[3]。

  2 遗传学因素

  很多学者证实胬肉的发病与遗传有关。Hilgers(1960)、Jcklin(1964)和Zhang(1987)对胬肉家族的遗传情况进行了详细研究,证明在某些家族胬肉的发生中遗传起着非常重要的作用,但这并不意味着每个胬肉患者的发生都完全是遗传作用的结果,而只是说暴露在相同外部条件下,有遗传倾向的人比无遗传倾向的人更易感[4],胬肉的遗传方式系常染色体显性遗传[5]。

  3 免疫因素

  1971年首次由CilovaAtanasova[6]报道,在翼状胬肉组织中发现有肥大细胞。柳林等[4]在胬肉组织发现IgG、IgE的沉积并且在底膜中检测到少量IgA和IgM,提示翼状胬肉发病可能与Ⅰ型、Ⅲ型变态反应有关。Beden等[7]研究发现翼状胬肉组织中CD4和CD8淋巴细胞明显多于正常的结膜组织,翼状胬肉上皮细胞呈人类白细胞抗原(HLADR)和细胞间粘附分子(ICAM1)阳性表达,而正常的结膜上皮细胞不表达。ICAM1是外周细胞表面的糖蛋白,属于免疫球蛋白超家族成员。这些都表明了胬肉发病机制中免疫因素的存在。

  另外,主要由免疫细胞产生的细胞因子在翼状胬肉病中的作用也日益受到重视。翼状胬肉中早就检测到的细胞因子包括肿瘤坏死因子α(TNFα)、血小板源性生长因子(PDGF)、碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)及转化生长因子β(TGFβ)等。

  赵春明等[8]研究发现神经生长因子(NGF)及其受体酪氨酸激酶原癌基因(TrkA)和神经生长因子低亲和力受体(P75)蛋白在翼状胬肉组织中呈阳性表达,在正常结膜组织中呈弱阳性表达;提示NGF、TrkA、P75可能共同参与翼状胬肉的发生、发展过程。

  李鹏程等[9]用免疫组织化学染色方法对正常人结膜组织、初发性翼状胬肉和复发性翼状胬肉组织中基质细胞衍生因子SDF1及其受体CXCR4蛋白的表达进行检测,得出结论:翼状胬肉组织表达增加的SDF1及其受体CXCR4蛋白可能参与了翼状胬肉的血管形成和炎性细胞浸润。高表达的SDF1还可能通过其对各种炎性细胞的趋化作用而参与胬肉发生过程中的免疫反应。

  总之,胬肉的发生、发展涉及多种细胞因子的分泌,有关这些因子之间是否有某种内在因果联系,尚有待于进一步研究。

  4 角膜缘干细胞缺乏

  角膜缘干细胞位于角膜缘基底部,增殖潜力高,分化程度低。在正常生理条件下,角膜缘干细胞的高增殖压力抑制结膜上皮细胞的长入,并且防止结膜血管长入角膜缘。刘新等[10]认为角膜缘干细胞缺乏可能是翼状胬肉发病的重要原因。Coroneo等[11]认为翼状胬肉好发于鼻侧睑裂区的可能原因是紫外线自颞侧射入前房反折于鼻侧角膜缘破坏了角膜缘的屏障功能,引起结膜上皮向角膜过度增殖。Coroneo等[12]还综合了近年来的研究成果,提出了翼状胬肉发病的两阶段假说。这一假说将翼状胬肉的发病过程分为两个阶段。第一阶段:角膜缘的干细胞减少、消失或功能丧失,角结膜屏障功能发生障碍;第二阶段:角膜的结膜化。结膜上皮、结膜下成纤维细胞增生活跃,侵入角膜上皮下,新生血管形成,结缔组织重塑,从而胬肉形成。

  5 细胞增生及凋亡机制

  Spandidos等[13]发现原来在肿瘤细胞和癌前期病变的细胞中发生的杂合性丢失和微卫星不稳定性可以在翼状胬肉组织中检测到,因而Spandidos等认为翼状胬肉组织细胞一定发生了转化,具有与肿瘤相似的分子生物学特性,可将翼状胬肉称为良性肿瘤性病变。

  端粒酶在翼状胬肉的表达,可能是其另一重要发病机制[14]。Shimmura等[14]对35例翼状胬肉患者进行了研究发现有63%呈现端粒酶阳性表达,而其自身同一眼上方的球结膜未见其表达。翼状胬肉中端粒酶表达阳性是角膜缘干细胞来源的上皮细胞的基础表达或是由于紫外线的刺激引起的一种反应性上调,还需进一步研究明确[15]。

  近年来的研究发现,翼状胬肉的发生可能与细胞凋亡异常有关[16]。凋亡抑制蛋白Bcl2与凋亡促进蛋白Bax形成异二聚体而发挥作用,目前认为正是Bcl2和Bax的比例决定了细胞的生死存亡。Tan等[16]对翼状胬肉和正常结膜组织的凋亡相关基因(P53,Bcl2,Bax)进行对比分析。结果提示,翼状胬肉样本中凋亡细胞主要位于上皮基底层。这些细胞表达了丰富的P53和Bax以及凋亡抑制基因Bcl2,而正常结膜组织无Bcl2的表达,凋亡细胞于整个上皮层均可见到。因此,他们认为翼状胬肉是结膜组织正常凋亡过程失序的结果。

  Bcl2和Bax都被肿瘤抑制基因P53所调控,P53能抑制Bcl2的表达和促进Bax的表达[17]。P53基因可分为野生型和突变型,野生型P53基因具有诱导细胞凋亡的功能,发生突变后反而抑制细胞凋亡。野生型P53免疫组化法难于检测,突变后易于检测,所以若能检测到P53间接表明该基因已经突变。Ueda等[18]研究发现,翼状胬肉患者的切除标本中,突变型P53有一定阳性表达率,P21和野生型P53的表达均为阴性。这表明胬肉组织中存在明显的细胞增殖。P53基因突变在翼状胬肉发病机制中的作用,得到了大多数学者的认可[18,19]。但是Onur等[20]认为突变型P53基因的突变在翼状胬肉发病机制中不起作用,须进一步研究。

  6 人类乳头状瘤病毒

  目前已有大量证据显示人类乳头状瘤病毒(HPV)是唯一的与人类肿瘤相关的DNA肿瘤病毒。HPV还与上皮病变有关,包括结膜乳头状瘤、结膜上皮新生物,这些病变表现为结膜厚度的改变和发育异常。Gallagher等[21]应用酶链反应技术测定翼状胬肉样本与对照组样本中HPV的表达,结果发现50%的翼状胬肉样本中被检测到HPV,而对照组为阴性。所以推测HPV可能是翼状胬肉的病变原因之一。但Chen等[22]却有不同意见,他们测定65例翼状胬肉样本和88例正常结膜样本中的HPV的表达后发现,两组样本中均未发现有片段的表达。据此他们得出结论:HPV对翼状胬肉的发病并不是必需的因素。因此翼状胬肉与HPV的关系目前仍存在不少争议,有待于进一步研究。

  7 基质金属蛋白酶

  基质金属蛋白酶MMP是一族依赖活性金属离子锌并以细胞外基质成分为水解底物的复杂蛋白酶家系,和机体的生长发育和许多病理过程有关,如细胞外基质的破坏和重塑等。

  Girolamo等[23]首次记录了MMP在翼状胬肉和培养的胬肉上皮细胞中的表达,认为它们参与了翼状胬肉生长过程的炎症、组织基质重塑和血管的发生。孙重等[24]也发现MMP在血管内皮层强阳性表达,推测胬肉组织中的大量血管新生可能也与MMP有关。

  另有研究[25]发现正常结膜组织只有少量散在MMP8,而无MMP3表达,但在翼状胬肉中MMP3、MMP8表达增强。他们认为术后复发的病例,翼状胬肉组织MMP3的高表达可能与胬肉复发有关;且MMP3、MMP8的表达与患者职业有关,户外工作为主的患者接受紫外线明显高于户内。MMP3、MMP8的表达是否与紫外线照射有关值得进一步探讨。

  8 新生血管

  翼状胬肉组织可见较多新生血管,有的管腔尚未完全形成,血管内皮细胞活跃,细胞器丰富,但是新生血管较多的区域内,纤维母细胞活跃,新生胶原纤维增多[26]。

  血管内皮生长因子(VEGF),是调控血管生成的关键因子,最终造成新毛细血管生成并促进功能成熟[27]。

  Aspiotis等[28]发现在翼状胬肉中VEGF高表达。翼状胬肉组织血管内皮生长因子(VEGF)的表达明显多于正常的结膜组织,新生血管形成参与翼状胬肉的形成过程[29]。

  有人[30]曾提出,血管的增生为纤维母细胞、肌纤维母细胞提供了丰富的营养,有利于合成更多新生弹力纤维和胶原纤维,而血管发生退变或减少时,纤维失去营养就有可能发生变性或加速其变性过程。由此可以推论如何促进血管变性或加速变性,对阻止翼状胬肉发生、预防复发有着重要的意义。

  9 展望

  翼状胬肉是眼科常见病,近年来,随着免疫遗传学、免疫组织化学、电镜及单克隆抗体技术的迅速发展,使人们对此病的认识不断深入。由于翼状胬肉发病机制复杂,所以要针对病因进行防治,尤其是复发性翼状胬肉。目前治疗翼状胬肉,多采用手术方法,手术术式繁多,但不论何种术式都不能完全杜绝其复发,所以对其发病机制的探讨旨在寻找能够阻止胬肉发生、发展、预防复发疗效确切、副作用少、应用方便的临床治疗策略。

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日期:2011年6月29日 - 来自[2010年第7卷第1期]栏目
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