在美国，过去频繁接受牙科X光检测的人们在脑癌早期诊断中风险明显增加，近日刊登在杂志Cancer上的一篇研究报告中报道了这一结果，尽管牙科X光在很多时候很有必要，但是研究者的研究发现显示适度的X光检测对...即将发布
【摘要】 目的 探讨非典型性脑膜瘤（AM）的病理学特点与临床复发率。方法 回顾性分析11例AM病人的临床资料与光镜下的组织学特征，计数核分裂象、细胞异型程度以及肿瘤坏死的情况，并随访病人的生存情况和复发率。结果 AM光镜下瘤细胞密度增大，核浆比例增高，核仁明显，多伴有奇异核细胞出现和微小坏死灶。11例AM病人中，3例复发，1例复发后转变为间变性脑膜瘤，再次手术后1年死亡。结论 AM是一种界于良性与恶性之间的交界性肿瘤，有较高的复发率和较强的临床侵袭行为。
【关键词】 脑膜瘤,非典型性 病理学,临床 诊断,鉴别
ATYPICAL MENINGIOMA: A CLINICOPATHOLOGIC REVIEW OF 11 CASES
WANG XUELI, CHEN QING, HAO QING, et al
(Department of Pathology, Binzhou Central Hospital, Binzhou 251700, China);
［ABSTRACT］ Objective To investigate the pathologic characteristics and clinical recurrence rate of atypical meningioma (AM). Methods A retrospective analysis was done in 11 cases of AM in terms of their clinical data and histological characteristics, such as cell caryomitosis, cell heterotype and tumor necrosis. The survival and recurrence were followed up. Results Microscopically, AM was characterized by hypercellularity, high karyoplasma ratio, prominent macronucleoli, strange heterokaryocyte and tiny focal necrosis. Of 11 cases, recurrence was noted in three, and one transformed into anaplastic meningioma and died 1 year after reoperation. Conclusion AM is a borderline tumor between benign and malignant with a high recurrence and stronger aggressive clinical behavior.
［KEY WORDS］ meningioma, atypical; pathology, clinical; diagnosis, differential
非典型性脑膜瘤（AM）是一种界于良性脑膜瘤（BM）和恶性脑膜瘤（MM)之间的中间性肿瘤。在过去的文献中并未明确此类肿瘤的地位。2000年WHO神经系统肿瘤分类中将其定义为WHOⅡ级[1]。本研究旨在探讨AM 的病理诊断指标和临床复发情况，从而提高临床对该病的认识，为临床治疗该病提供依据。现将结果报告如下。
1 材料和方法
1.1 标本及来源
收集我院病理科1999年9月—2009年4月手术切除的11例非典型性脑膜瘤病人的临床资料，其中男4例，年龄45～69岁，平均年龄56岁；女7例，年龄55～68岁，平均年龄62岁。另外从1999年4月—2009年4月手术切除69例良性脑膜瘤中筛选出10例（脑膜皮细胞型脑膜瘤4例，纤维型脑膜瘤3例，过渡型脑膜瘤3例）作为对照，10例均获随访。
1.2 方法
将AM病人肿瘤组织光镜下结构、细胞密度、有无奇异核细胞、核分裂象计数情况、肿瘤坏死情况和浸润情况与10例良性脑膜瘤光镜下所见进行对比观察。
2 结果
2.1 病理组织学特点
良性脑膜瘤有典型的漩涡状结构，瘤细胞大小一致，胞浆界限不清，核呈卵圆形，染色质均匀。脑膜皮细胞型脑膜瘤细胞与蛛网膜细胞相似，纤维型脑膜瘤则伴不同程度的胶原化，瘤细胞呈梭形，排列呈束状或编席状。具有脑膜皮细胞型和纤维型脑膜瘤两者特点的过渡型亦较多见，其肿瘤基底部大多附着于硬脑膜上，与周围脑组织边界清晰。而AM不同，其光镜下表现为细胞丰富，密度明显增加，呈弥漫或片状生长，核着色较深，部分有奇异核及瘤巨细胞出现，核仁清楚，可有微小坏死灶，核分裂象≥4/10 HPF。其中复发的AM病例中可见微乳头状结构及向脑实质膨胀性生长。
2.2 临床复发情况
11例AM病人中，3例复发，1例复发后转变为间变性脑膜瘤，再次手术后1年死亡。
3 讨论
AM是近年来提出的一种脑膜瘤新亚型。2000年，WHO新的脑膜瘤分类中将AM定为WHOⅡ级。大样本的病例研究结果显示，尽管此类型肿瘤并未显示出其组织病理学特征与恶性度有肯定的联系，但它较高的复发率和较强的侵袭性行为是毋庸置疑的[2]。结合本文资料，我们认为AM的诊断依赖于以下几点：①瘤组织不形成明显的漩涡状结构，瘤细胞呈片状或弥漫排列；②瘤细胞核浆比例增大；③瘤细胞核具有不同程度的异型性；④部分细胞可见明显的核仁；⑤核分裂象易见，平均≥4/10 HPF；⑥有奇异核细胞出现，可见瘤巨细胞；⑦局灶性坏死；⑧脑组织微小浸润。在作出AM的诊断时，上述前5项条件是必备的，后3项至少应有其中一项[3]。在与BM和MM的鉴别诊断上，免疫组化也是一项有用的指标，大部分良性脑膜瘤表达上皮膜抗原（EMA），而在非典型和间变型脑膜瘤阳性少见。MIB/Ki67增殖指数随着恶性程度增高而逐渐增高，良性脑膜瘤平均为3.8%，AM平均为7.2%，间变型脑膜瘤平均为14.7%[4]。研究显示，Ki67增殖指数是鉴别间变型脑膜瘤和AM最重要指标。
大部分脑膜瘤因易于切除而有较为满意的预后，影响复发的主要临床因素是手术切除的范围，这主要取决于肿瘤的部位、颅内邻近结构以及病人的年龄和后期治疗情况[45]。一般AM病人的病程短于良性脑膜瘤，对放射治疗亦较BM敏感。对于位置复杂，体积较大的AM病人，可先行肿瘤栓塞术，1～2周后再行手术切除。AM病人术后一般均常规放射治疗。良性脑膜瘤病人一般只需切除肿瘤，切除不彻底时才考虑行放射治疗。
总之，AM并不是一种少见的脑膜瘤亚型。据文献报道，AM占成人脑膜瘤的5%～8%[3]。若对此病提高警惕，及时诊断并积极治疗，病人会获得较为满意的预后。
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【摘要】 目的 总结不同位置脑膜瘤的手术治疗经验。方法 回顾性分析20例脑膜瘤病人临床资料，比较不同部位脑膜瘤所行的不同手术方式与预后的关系。结果 全切除16例，次全切除4例，术后偏瘫1例，无死亡，随访6～24个月复发5例。结论 根据不同部位脑膜瘤的特点进行针对性的手术治疗，病人多数预后满意。
【关键词】 脑膜瘤;手术
脑膜瘤是常见颅内肿瘤，大多为良性，手术切除是有效的治疗方法。本院2002年3月-2007年2月手术治疗脑膜瘤20例，现分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组20例颅内脑膜瘤均通过手术治疗，其诊断均经术后病理检查证实。男9例，女11例;年龄32～67岁，平均46.2岁;病程2周～5年，平均9个月。所有病例均为颅内单发脑膜瘤。
1.2 临床表现 头痛、头晕11例，嗅觉减退2例，视力减退2例，癫痫发作5例，肢体瘫痪4例，步态不稳2例，耳鸣1例，言语不清1例，精神异常2例，体检时无意发现1例。
1.3 影像学检查 包括颅骨平片、CT和MRI，7例术前仅行CT 检查，13例术前行CT 和MRI检查。CT平扫表现为均匀一致略高(或低)密度肿块，注射造影剂后病变呈均一强化。MRI检查T 加权像为低或等信号，T 加权像为等或高信号，肿瘤边界清楚。
1.4 肿瘤部位 大脑凸面8例，大脑镰旁2例，蝶骨嵴4例，矢状窦旁4例，嗅沟2例。
1.5 手术方法 术前做好充分准备，根据脑膜瘤的不同部位和不同大小选择不同的手术入路，如大脑凸面、矢状窦旁、大脑镰旁行肿瘤边缘相应部位的大骨窗开颅;蝶骨嵴脑膜瘤行翼点入路;嗅沟脑膜瘤行冠状切口。切口及骨瓣准确定位，可充分显露及切除肿瘤。翻转骨瓣前小心剥离其与硬脑膜的粘连，辨清肿瘤的供血动脉，用双极电凝或夹闭，对体积较大、深部及功能区的脑膜瘤，应先行瘤内分块切除，再逐步游离切除周边及整个瘤体;残留在静脉窦、海绵窦及主要血管上的薄层肿瘤，可用双极电凝毁损受侵蚀的硬脑膜，硬膜缺损予修补。术中控制性降压，减少手术出血。
2 结果
2.1 手术结果 本组全切除16例(SimpsonⅠ级、Ⅱ级)，次全切除4例(Simpson Ⅲ级、Ⅳ级)。术后并发症：5例癫痫患者中术后4例患者癫痫消失，1例需继续服药控制，术后无新发生癫痫患者。术后4例出现暂时性肌力下降，均于3个月内完全恢复，1例出现永久性肌力下降。上消化道出血1例，肺部感染2例，无脑脊液漏及其他并发症。1例有精神症状，经对症处理1个月后恢复。无死亡病例，4例未能全切除的脑膜瘤术后予放射治疗。术后随访6～24个月，平均13个月。SimpsonⅠ级切除者未见复发，Simpson Ⅱ级切除者1例复发，Simpson Ⅲ级和Ⅳ 级切除者4例均复发。
2.2 术后病理 内皮细胞型7例，纤维母细胞型5例，沙粒状型4例，血管母细胞型2例，间变型1例，脑膜肉瘤1例。
3 讨论
手术完全切除瘤体是治疗脑膜瘤的最有效方法，对于如何选择手术入路，提高手术疗效，需根据肿瘤分布及大小等多个因素进行分析。术前进行颅骨平片、CT和MRI检查，有条件者结合DSA检查，尽可能清楚了解肿瘤的部位、大小、类型及肿瘤周围水肿程度，肿瘤与周围重要脑组织和脑血管关系，并充分做好各项术前准备。
矢状窦旁脑膜瘤手术切口的设计要充分有利于肿瘤的暴露与处理。借助影像学检查结果进行精确的肿瘤定位和切口设计，使肿瘤处于形成的骨窗之中心，骨窗的边缘比肿瘤边界要略宽。开颅时就要防止对矢状窦造成意外损伤，应在中线旁开lcm处钻孔，术中采用控制性降压，钻孔时骨孔出血，及时抹压上骨蜡;骨孔下方的硬脑膜出血，用明胶海绵或止血纱布填塞;锯开骨瓣时，边锯边用骨蜡填塞锯开的骨缝止血。翻开骨片时先剥离与硬脑膜的粘连，骨窗缘上的出血以骨蜡封闭。矢状窦表面渗血，切忌电灼，应以明胶海绵和棉片压敷;出血较多时，可沿矢状窦边缘悬吊，在线下压以明胶海绵，再盖上棉片，多可止住。在切除肿瘤时，首先电凝离断肿瘤在矢状窦壁附着处，再仔细分离肿瘤表面的粘连，严格沿肿瘤与正常脑组织及蛛网膜间隙分离瘤体，由浅入深地分离肿瘤周围的供血动脉及瘤周的毛细血管并电凝切断。如何保护和妥善处理好受肿瘤侵蚀的上矢状窦是手术成功的一个关键。在切除矢状窦壁以外的肿瘤部分后，对侧壁轻微受累者可予以电灼，并以生理盐水冲洗降温，防止过热造成窦内血栓形成。位于前1/3矢状窦旁脑膜瘤及中、后1/3矢状窦旁脑膜瘤已证实矢状窦完全闭塞时，可将矢状窦一并切除。若肿瘤仅侵犯矢状窦侧壁但矢状窦未完全被阻断者，在临时阻断矢状窦两端后，将受累矢状窦壁手术切除，并取出突入窦腔内的肿瘤组织，再修补缝合或重建矢状窦壁。若缺损的矢状窦壁较小，可予以直接缝合;若缺损较大，则取颞肌筋膜、骨膜等自体筋膜或人工脑膜予以修补，或重建矢状窦壁。手术中对上矢状窦主要回流静脉特别是中央沟静脉要注意保护，中央沟静脉损伤会引起术区严重脑水肿产生严重的后果。
嗅沟脑膜瘤常源自一侧筛板的脑膜，沿前颅窝底向一侧或双侧发展，也可以向上侵及额叶，向后可达鞍区影响视神经，甚至达Ⅲ脑室前部，压迫丘脑下部。嗅沟脑膜瘤手术成功的关键是要控制好肿瘤的出血及保证周围重要组织结构的完整[1]。本组2例均采用冠状切口双额骨板开颅，结扎，剪断上矢状窦前端，切开大脑镰，经大脑纵裂分开双侧额极，显露肿瘤。手术切除时先显露肿瘤表面，由前向后分块切除，随时对断面进行充分止血，保持术野干净。术中要始终注意向前牵拉瘤体，以免压迫或损伤鞍区及丘脑下部的重要结构。
蝶骨嵴脑膜瘤位置较深，血供丰富，常为颈内、颈外动脉双重血液供血，止血困难，尤其是内侧型者，周围有重要神经血管，有时完全切除比较困难。手术采用翼点入路，对血供丰富者，开颅术前先行暴露颈外及颈内动脉，必要时结扎颈外动脉以减少出血[2]，对有条件者可在术前先行DSA 造影，然后直接栓塞供应动脉，减少术中出血。分块切除肿瘤，应注意保护由大脑前、中动脉发出的穿通支。如果肿瘤完全侵犯海绵窦时，不应勉强全切，以免导致重要神经功能缺损。
大脑镰旁脑膜瘤病人就诊时，肿瘤往往较大且肿瘤血供大多比较丰富，手术入路采用冠状切口(前1/3)或马蹄形切口(中、后1/3)。首先暴露向矢状窦引流的皮质静脉，分离蛛网膜、蛛网膜颗粒与硬脑膜的粘连，暴露并游离桥静脉。处理肿瘤时，首先要控制出血，将从硬膜、大脑镰前部发出的供血动脉电凝，然后辨认分离胼周、胼缘动脉，并处理肿瘤供血支。切除肿瘤时先暴露大脑镰及肿瘤，除中小型肿瘤可考虑包膜外完整切除外，脑膜瘤大多需先切开肿瘤包膜，包膜内分块切除肿瘤[3]。术中注意尽可能避免损伤桥静脉尤其中央沟静脉及与其相邻的桥静脉，术中保留桥静脉及功能区的脑组织，可防止术后偏瘫、失语、癫痫等并发症，提高病人的生存质量，阻断过多的桥静脉可导致栓塞、癫痫及脑内出血。
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【摘要】 目的 探讨颅底内外沟通性脑膜瘤的显微神经外科术前准备，手术入路与方式。方法 对8例颅底内外沟通性脑膜瘤患者的临床资料进行回顾性分析研究。结果 8例颅底内外沟通性脑膜瘤包括肿瘤主体位于前颅凹者3例，肿瘤主体位于中颅凹者4例，位于颅后凹者1例。其中6例患者一期肉眼全切除, 2例次全切除主要肿瘤, 术后有4例患者(2例次全切除者，2例怀疑镜下残留者)给予辅助伽马刀放射治疗,无手术死亡，患者术后症状均有明显改善。结论 颅内外沟通性脑膜瘤的手术方式不尽相同，术前肿瘤供血动脉的栓塞，最佳手术入路的选择，多学科的配合协作是保障手术成功的关键。
【关键词】 颅底内外沟通性脑膜瘤;术前准备;手术入路;显微外科手术
The neurosurgery strategies of the internal and external communication of skull base meningiomas
YAN Feng,WANG Mao-de,WANG Tuo,et al. First Affiliated Hospital,Xi’an Jiaotong University School of Medicine, Xi’an 710043,China
[Abstract] Objective To investigate the preoperative preparation, surgical approach and technique of the internal and external communication of skull base meningiomas.Methods Retrospectively studied on 8 patients with internal and external communication of skull base meningiomas.Results Amomg these tumors, 3were located in the anterior cranial fossa, 4 with the main body were located in posterior fossa tumors and 1 totally in the posterior fossa. 6 cases undertook total resection and subtotal resection was performed on 2 cases， 4 cases (2 cases undertaken subtotal resection and 2 cases were suspected microscopic residual)received Gamma Knife radiation therapy postoperatively, no death in operation. All the patients’ symptoms were significantly improved postoperatively.Conclusion The surgical fashion is different among the skull base meningiomas. The embolization of the tumor-feeding artery preoperatively, the optimal surgical approach and multi-disciplinary collaboration are the keys for successful treatment.
[Key words] internal and external communication of skull base meningioma; preoperative preparation; surgical approach; microsurgery
颅底内外沟通性脑膜瘤指颅内、外同一种肿瘤通过颅底自然空腔管道或骨质破坏使肿瘤蔓延并连在一起，互相交通。该肿瘤位置深在，毗邻重要血管神经，颅底解剖结构破坏不清，涉及多学科领域。本病以往发病率较低,近年随着CT与MRI的普遍应用,发现率明显增高。1999-2009年西安交通大学第一附属医院共收治了8例颅底内外沟通性脑膜瘤，全部患者均行手术治疗并经病理证实。现对8例颅底内外沟通性脑膜瘤患者的临床资料进行回顾性分析研究，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 颅底内外沟通性脑膜瘤8(男3,女5)例,年龄21～66(平均47.8)岁。肿瘤位于前颅凹者3例, 2例为颅-眶肿瘤，其中有复发性脑膜瘤1例(肿瘤复发时颅内外沟通，共行二次手术治疗)，另1例为颅鼻沟通瘤;肿瘤主体位于中颅凹者4例,其中1例颅外部分同时累及上颌窦和颞下窝，另外3例颅外部分别位于蝶窦及颞下窝;肿瘤位于颅后凹1例,位于岩斜区。肿瘤3～6cm 7例, >6cm 1例。首发症状以头痛、头晕(8/8)和视力下降(5/8)最为常见,神经功能检查：视野有不同程度缺损(5/8)，眼球运动障碍(3/8)，三叉神经障碍(3/8)，一侧面、听神经障碍(1/8)，嗅觉丧失(1/8)。
1.2 方法 全部患者除常规行CT或MRI头颅扫描外,均行颅底CT三维重建及数字减影血管造影(DAS),其中1例考虑有恶性倾向，造成颅底较广泛破坏，为了解肿瘤与毗邻重要血管关系而行CTA、MRA、MRV等检查。对5例有颈外动脉系分支参与供血的高血运脑膜瘤患者，于术前行颈外供瘤血管栓塞术。颅眶肿瘤均分别采用额下硬脑膜外入路及改良翼点入路;颅鼻沟通瘤病例采用颅面联合入路;颅中窝-颞下窝肿瘤采用颞下-耳前颞下窝入路2例,传统眶颧入路2例;后颅窝采用枕下乙状窦后入路。各病例均先切除颅内肿瘤,然后切除颅外肿瘤。采用显微外科技术、分块切除肿瘤, 颅外肿瘤常需头颈外科、眼科、耳鼻喉等相关科室配合协作完成，对于本组2例颅底较大缺损， >3cm者，给予行颅底重建。
2 结果
本组均恢复良好, 其中手术达肉眼全切者6例，达到Simpson分级Ⅰ～Ⅱ级;大部切除者2例，按Simpson分级为Ⅳ级[1]。4例患者(2例次全切除者，2例怀疑镜下残留者)术后行伽马刀放射治疗,无手术死亡。病理学证实,内皮型脑膜瘤3例,纤维型脑膜瘤1例,过渡型脑膜瘤1例,砂粒型脑膜瘤1例，非典型性脑膜瘤2例。患者术后症状均有明显改善。通过随访6个月～1年,6例完全恢复健康,2例有不同程度恢复,其中1例恶性倾向的肿瘤在术后8 个月～1 年内，曾复发2次,行二次手术或放疗。
3 讨论
3.1 颅内外沟通性脑膜瘤的生物学行为 颅内外沟通性脑膜瘤的生物学行为是影响肿瘤治疗方案及预后的决定因素，包括肿瘤的组织来源、质地、血供、是否侵犯海绵窦或脑干表面的软膜、与基底动脉及其分支的关系等。一般来说，颅源型肿瘤多体积较大，生长时间较长，手术较困难，术后也常需颅底重建。有恶性倾向者，如本组病例中的非典型性脑膜瘤较多见肿瘤沿硬膜向周围苔藓样蔓延，并引起局部骨质、硬膜等破坏及增生。Al-Mefty通过病理学研究发现：80%的骨质均有肿瘤细胞浸润，应尽可能切除受累的骨质[2]。
3.2 颅内外沟通性脑膜瘤的术前准备 常规头颅CT或MRI平扫及增强扫描易于对脑膜瘤确诊。颅底CT薄层扫描及三维重建可了解颅底骨质破坏程度并确定手术入路方式、颅底重建方案等。数字减影血管造影(DAS)不仅可了解肿瘤血供与毗邻重要血管关系，对颅底沟通的高血运肿瘤,还可行术前栓塞以减少手术中出血,便于肿瘤的解剖显露,缩短手术时间,增加全切肿瘤的可能性,直接改善手术治疗的效果[3]。笔者的经验表明，当瘤体较大且有颈内、外动脉系统(尤其是脑膜中动脉)参与供血时，术前栓塞虽可以减少术中出血，但值得警惕的是脑膜中动脉和脑膜副动脉与海绵窦段、岩骨段颈内动脉脑膜支之间可存在吻合，栓塞剂有可能进入颈内动脉系统，造成脑栓塞[4]。术前必须制定严密的手术规划和应急预案。此类手术的开展常需要神经外科医师和五官科或头颈外科医师联合完成，除要求手术医师有较高的显微外科操作技术外，对医院客观设施条件要求也相当高，充足的备血，术中冰冻病检，超声手术刀(CUSA)等往往亦是手术成功的必要条件。
3.3 颅内外沟通性脑膜瘤的手术方式及注意事项
3.3.1 手术方式 对颅眶肿瘤, 若肿瘤位于硬脑膜下者,笔者采用额、颞硬脑膜内入路,而对于颅内肿瘤位于硬脑膜外者, 则采取额下硬脑膜外入路,此入路常用于眶内深部，于视神经管长出的较小的脑膜瘤，取冠状皮瓣，患侧骨瓣，内至中线，前达眶上缘，注意保护眶上神经，小心分离前颅底硬脑膜，暴露颅内部分肿瘤，显微手术切除，用磨钻或咬骨钳，切除肿瘤边缘眶顶，保留眶缘，暴露眶内肿瘤，必要时可打开部分视神经管以追求全切肿瘤。而改良翼点入路可扩大开放眶上裂，尤其适合经眶上裂的沟通性肿瘤，本组有3例采用该法,获得满意效果。颅鼻沟通瘤,笔者采用颅面联合入路,当颅内和面部显露完成并切除肿瘤主体时,残存部分从颅内向下推起,经面部切口牵拉下肿瘤[5]。对1例累及颅前、中窝，侵犯上颌窦、颞下窝、翼腭窝的较大肿瘤(见图1，2),笔者采用额颞眶颧入路，切口起自颧弓下1cm，过颧弓后前弯行冠状皮瓣，显露颧弓，颧突，眶缘，因颅骨受侵蚀已有部分缺失，用铣刀铣开眶下外侧角的颧骨及下颌关节前的颧弓，可显露肿瘤。另外国内有学者已开展上颌骨翻转入路切除前、中颅窝底，斜坡等区域颅内外沟通性肿瘤，该入路以翼突，中鼻甲，上颌神经作为解剖标志，从颅外暴露颅底，可使前、中颅窝底、斜坡区有充分的手术空间，对脑组织牵拉损伤较小，肿瘤切除满意，术后反应小，恢复快，其优越性已被认可。后颅窝岩斜区肿瘤采用了枕下乙状窦后入路,该处脑膜瘤已挤压脑干移位从而增加了脑干腹侧间隙及脑干与小脑幕间的间隙，乙状窦后入路可充分利用此扩大的间隙空间，完整切除肿瘤，注意勿损伤颈内、外动脉和后组颅神经[6]。2001年第12届世界神经外科大会上，著名的学者Samii就曾指出：岩斜区脑膜瘤的手术，80年代初多采用枕下乙状窦后入路，90年代初多采用各种联合入路，而本世纪初，枕下乙状窦后入路又重新占据了主导地位。Spetzler回顾分析了1994-2005年岩斜区脑膜瘤的手术入路演化，认为枕下乙状窦后入路和颅眶颧入路或联合入路已逐渐代替经岩骨入路[7]。图1 术前片 1例累及颅前、中窝，侵犯上颌窦、颞下窝、翼腭窝的较大颅底内外沟通性脑膜瘤
图2 术后片 后经病理证实为非典型性脑膜瘤
3.3.2 手术注意事项 (1)处理肿瘤：对于颅外生长入颅内的肿瘤,如何处理颅内部分肿瘤,是涉及死亡率的关键。首先处理肿瘤的基底，尽量断绝血供。然后沿蛛网膜平面分离肿瘤，作肿瘤内切除减压或分块切除，减少电凝的使用，增加冲洗以保障术野清晰，同时保护脑组织、血管、神经。最后要彻底电凝破坏肿瘤基底部硬膜及骨质，还要处理好肿瘤周边蔓延的肿瘤及硬膜，必要时考虑将附着的硬膜切除[8]，即影像学上表现的尾征。(2)处理海绵窦区: 颅底的自然空腔管道可作为海绵窦区边界的解剖学标志，两侧圆孔连线相当于海绵窦前界，同侧的圆孔、卵圆孔连线大致为海绵窦的外侧界，在此区域以外的颅底手术相对安全。侵犯海绵窦的脑膜瘤，易损伤第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ组颅神经，上颌神经则可作为解剖标志安全进入海绵窦。上颌神经内上方即为海绵窦前下壁，内下方为岩斜区，沿上颌神经内上方切开海绵窦外侧硬脑膜，可暴露海绵窦内结构。Neel[9]等报告了120例颅底肿瘤,有5例死亡,均为生长入颅内者，其重要原因为肿瘤有海绵窦的侵袭。切除此类肿瘤时，则以保留神经功能为主，不要过度电凝和切除，对于直径小于3cm的残余肿瘤，伽马刀等立体定向放射治疗已展现其优越性，本组4例患者术后行伽马刀放射治疗，效果满意。(3)颅底重建:颅底沟通性脑膜瘤的另一治疗难点在于肿瘤切除后的颅底重建，使颅内外结构之间恢复完整屏障。对于颅鼻沟通的前颅窝底沟通瘤，通常用钛板、明胶海绵、纤维蛋白胶及组织块等修复，亦有报道采用上鼻甲黏膜剖开，大脑镰前部保留血管带蒂反转覆盖及硬膜表面覆盖游离的额骨骨膜等方法重建前颅底[10]。侧颅底最常用颞肌及其筋膜，中央内侧部较大的缺损可用游离组织瓣重建。颅底重建的主要目的是为了避免脑脊液漏、颅内感染、脑膨出等，故颅底硬膜的修补意义远大于颅底骨性的重建，而从颅内进行硬膜修补更为可靠。
总之，颅内外沟通性脑膜瘤的手术方式不尽相同，术前充分的准备及肿瘤供血动脉的栓塞，最佳手术入路的选择，术中精细的操作，多学科的配合协作是保障手术成功的关键。
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9 Neel HB III, Whicker JH, Devine KD,et al. Juvenile angiofibroma: Review of 120 cases.Am J Surg,1973,126 (4):548-556.
10 张明山，孙炜，于春江，等.鼻前颅窝底沟通血管外皮细胞瘤一例并文献复习.中华神经外科杂志，2008，24：506-507.
【关键词】 李斯特菌病;败血症;脑膜脑炎
本院近期收治1例败血症、脑膜脑炎型李斯特菌病，结合有关文献报告如下。
1 病例资料
患者，男，71岁。因反复咳嗽6年，再发3天，发热1天，于2010年7月5日9:50入院。入院前1天，突然畏寒，全身抖动，测体温39℃,伴头痛，呕吐1次。1年前本院呼吸科诊为COPD。40年来，曾做3次肠梗阻、肠粘连手术。查体：T 37.9℃、BP140/80mmHg，消瘦、神志清楚，口唇发绀，颈抗(+)，肺气肿征，双肺呼吸音低，未闻啰音，肝脾未及，布氏征、克氏征、巴氏征(-)。实验室检查，血常规WBC 16.6×109/L，N 90.4%。头颅CT未见异常。胸部CT：左肺下叶炎症、肺气肿。入院后数小时神志迅速昏迷，脑膜刺激征(+)。腰穿脑脊液外观淡黄色稍混浊，脑压>400mmH2O，脑脊液检测结果：蛋白1301mg/L,葡萄糖0.1mmol/L，乳酸脱氢酶1099IU/L,腺苷脱胺酶18.2U/L，细胞总数940/mm3，白细胞数380/mm3(N 0.70,L 0.30)。疑为结核性脑膜炎，予抗结核治疗无效。于7月7日出现呼吸困难，双肺布满干湿啰音，频发室早，动脉血气：Ⅰ型呼衰，呼酸失代偿。病情危重，预后不佳，家属放弃治疗，自动出院。后经血培养(4天)脑脊液培养(3天)均为单核细胞增生李斯特菌。对青霉素、头孢他啶、SMZ耐药，左氧氟沙星、庆大霉素、红霉素、环丙沙星敏感。
2 讨论
李斯特菌为革兰阳性无芽孢性厌氧杆菌，在自然界普遍存在，新生儿、70岁以上的老人，免疫系统受抑或受损的人和孕妇对李斯特菌易感性高，好发于7～8月份，李斯特菌通常来自食入污染的乳制品或生的蔬菜，本病起病危重，发展快，病死率极高，临床表现无特异，确诊主要依靠血培养及脑脊液培养，因此早期腰穿，常规做血培养、脑脊液培养至关重要，治疗首选喹诺酮类，以免延误治疗。
【关键词】 糖尿病;疱疹;脑膜脑炎
1 病历摘要
患者女，58岁，以“低热，咽痛3天，头痛1天，精神异常3 h”为主诉入院。既往糖尿病病史6年，高血压8年，日常注射胰岛素优泌林30R血糖控制尚可，口服安内真，卡托普利血压控制尚可。入院查体：T 38 ℃，BP 155/95 mm Hg，专科检查：神志淡漠，时有烦躁，反应迟钝，查体不配合，双瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光放射正常，双侧视乳头边界清，无水肿。余脑神经检查不配合。四肢肌力、肌张力检查不配合。四肢腱反射活跃。指鼻反射及跟膝胫反射试验检查不配合。颈稍抵抗，双克氏征可疑阳性，双布氏征阴性，双侧巴氏征可疑阳性。右大腿内侧散在水疱样皮疹。注射安定后颅脑MRI检查未见明显异常。血常规：WBC 7.9×109/L，N 0.79，血糖12.5 mmol/L。插鼻饲管导尿后先予静滴小剂量胰岛素降糖，甘露醇、甘油果糖脱水降颅压，更昔洛韦抗病毒，哌拉西林舒巴坦钠预防感染，醒脑静促醒，丹参改善微循环，爱维治营养神经，安内真降压。入院第2天，仍无明显意识，双肺底闻及大量痰鸣音，脑膜刺激征阳性，巴氏征阳性，脑脊液检查：白细胞计数24×106/L，生化Glu 7.28 mmol/L，脑脊液蛋白2 509 mg/L。脑电图：中度异常(慢波活动增多及少量尖波出现)。肺部CT：双肺下叶散在模糊斑片影部分实变不张影。结核菌素实验阴性。TORCH检查：风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒IgG阳性。请市结核病院主任会诊意见：患者病史明确，有呼吸道及皮肤症状，神经症状发病速度快，虽然脑脊液检查蛋白偏高，仍考虑首先考虑病毒性脑膜脑炎，但不排除结核性脑膜脑炎，可在抗生素选择上考虑联用有抗结核作用的喹诺酮类药物。由于糖尿病患者使用激素风险太大，征得家属同意后给予使用丙种球蛋白提高免疫力。经上述治疗，患者神志逐日好转，体温、血压等各项生命指征平稳，各项专科检查正常，血糖控制良好，1周后复查脑脊液细胞数、蛋白较前明显下降后予办理出院。
2 讨论
疱疹性脑膜脑炎属于病毒性脑膜脑炎，是疱疹病毒引起的中枢神经系统感染性疾病，易发生于体质较弱，抵抗力较差人群。该病例系糖尿病患者属于这类人群。若早期对皮肤疱疹不重视治疗，病毒易通过血液、神经侵入中枢神经系统，出现脑膜脑炎症状。治疗上一般以抗病毒为主，辅以预防感染、降颅压、营养神经、改善微循环。一般病人可选用激素控制脑炎症状，但糖尿病患者由于激素可以使血糖升高，而且长期引用激素会损害肝脏、肾脏。一般不建议糖尿病患者应用激素治疗疾病。本例患者鉴别诊断：(1)脑出血：一般无呼吸道和皮肤症状等前驱症状，颅脑检查可发现出血灶。(2)脑肿瘤：逐步出现脑神经压迫症状，颅脑检查可发现病灶。(3)糖尿病酮症酸中毒：亦可出现神经症状，但血糖更高，而且尿检可发现尿酮体阳性。(4)结核性脑膜脑炎：一般有午后低热、盗汗、咳嗽等症状，神经症状发病过程慢，全身检查可能发现原发病灶，脑脊液检查糖和蛋白量都高。(5)细菌性脑膜炎：高热，神经症状明显，脑脊液检查为化脓性改变。预防上平时多锻炼，提高抗病能力，预防感冒与肠道感染，一旦患者及时有效地治疗，防止其恶化。可适当接种各类疫苗。
【摘要】 目的 探讨CT表现特征对颅内脑膜瘤的诊断价值。方法 回顾性分析经手术病理证实的80例颅内脑膜瘤病例的表现特征，总结脑膜瘤术前CT检查对其诊断和指导治疗的价值。结果 脑膜瘤形态大多为圆形和椭圆形，CT平扫呈高密度或等密度，周围水肿较轻,增强扫描为明显均匀强化，边界清楚。结论 脑膜瘤的CT表现具有特征性，诊断符合率高。
【关键词】 脑膜瘤;病理;X线计算机
脑膜瘤是颅内常见肿瘤,发病率约为15%～20%，占颅内肿瘤的第二位[1]。多数为良性,恶性罕见。笔者收集并分析我院2006—2008年80例经手术和病理证实的脑膜瘤患者的CT表现,以提高脑膜瘤的CT诊断水平，做到术前预测，为手术提供有用信息，彻底切除肿瘤，减少手术并发症。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本文收集了我院从2006年1月—2008年12月经手术及病理检查证实有完整资料的脑膜瘤患者80例，其中男21例，女59，男∶女=1∶2.9;年龄22～67岁，平均44.8岁。大脑凸面37例，大脑镰22例，矢状窦旁9例，嗅沟4例，蝶骨嵴4例，桥小脑角2例，小脑天幕2例。肿瘤直径最小1.5cm,最大8.9cm,平均5±1.8cm。
1.2 检查方法 80例均行头颅CT平扫，其中75例行增强扫描。CT机为GE SYTIC 1800i，扫描参数：120kV、80mA、5s。以OM为基线，层厚与间距均为10mm。
2 结果
2.1 CT平扫 (1)肿瘤呈圆形或类圆形71例,不规则形9例;边界清晰70例,边界不清10例。(2)高密度48例,等密度21例,混杂密度11例。伴有钙化20例,沙粒样钙化10例,斑块样钙化7例，全部钙化4例。(3)瘤周水肿30例。(4)伴有囊变8例。(5)CT其他表现:白质塌陷征35例，骨质增生30例,骨质破坏53例;邻近脑池脑沟变化32例。
2.2 CT增强表现 增强检查75例,均表现为边界清晰,其中瘤体呈均匀强化50例,不均匀强化25例(包括周边呈环状强化及有壁结节强化)。
3 讨论
3.1 脑膜瘤的病理特点 脑膜瘤大部分起源于硬脑膜内的蛛网膜绒毛细胞，好发于成年女性。本组病例男：女为1：2.9，稍高于文献报道，脑膜瘤大多数是生长缓慢的良性肿瘤，具有完整包膜，边界清楚，位于脑外，呈球形或分叶状，近颅底者为扁平状。肿瘤血供丰富，多来自脑膜动脉分支。瘤内常有钙化，可有出血、坏死、囊变。肿瘤刺激或侵犯邻近骨质，可引起骨增生和( 或)骨破坏。可分为合体细胞型、过渡型、纤维母细胞型、血管母细胞型和恶性型[2]。本组良性病例约88.7%，恶性少见约11.3%。Vasiouthis和Ambrose研究发现，钙化的存在常提示纤维母细胞型和过渡型;囊变边缘不规则、中度瘤周水肿和不规则强化常见于血管母细胞型和恶性脑膜瘤[3]。
3.2 脑膜瘤的临床表现 早期一般无症状，晚期可出现颅内压增高和局部神经功能受损的表现。一般常见的症状为头痛，其局部症状与肿瘤部位密切相关。大脑凸面脑膜瘤常有癫痫史，嗅沟脑膜瘤早期可出现嗅觉丧失，蝶骨嵴脑膜瘤表现为视力障碍及眼底水肿或突眼，桥脑小脑角脑膜瘤者出现听力减退、耳鸣、耳聋等。
3.3 CT表现 脑膜瘤好发于脑表面有蛛网膜颗粒的部位，以大脑凸面、大脑镰旁、矢状窦旁最为常见，其次为嗅沟、蝶骨嵴、鞍结节、桥小脑角，其他部位有小脑幕、脑室内、松果体等[4]，是脑膜瘤的CT表现特征之一。形态多呈圆形或椭圆形,部分为扁平形。CT平扫密度多呈高密度或等密度，密度均匀，部分呈混杂密度，是脑膜瘤CT表现特征之二。大小在几毫米至十余厘米之间，大多在5cm左右。其内有时可见钙化，多为沙粒样，也可为斑块样钙化，甚至整个瘤体钙化。瘤旁水肿发生原因尚不清楚，其发生率文献报道不一，本组为37.5%。部分肿瘤可见囊变。脑膜瘤为脑外肿瘤，其CT征象有广基与硬脑膜相连，邻近颅骨内板骨质增生或破坏，邻近脑沟脑池扩大，白质塌陷征、边界清楚等，是脑膜瘤CT表现特征之三。CT增强：脑膜瘤多表现为明显均匀一致性强化，边界较平扫时更清楚，有时可见硬脑膜尾征,是脑膜瘤CT表现特征之四。其同一部位的时间―密度曲线表现为:上升时间较短,达高值后持续时间较长,然后有一缓慢的下降时间[5]，是脑膜瘤CT表现特征之五。平扫时为不均匀密度者表现为不均匀强化，代表其内有坏死、囊变。总之，脑膜瘤的CT表现具有特征性，CT对脑膜瘤的诊断符合率高， 为手术提供有用信息，彻底切除肿瘤，减少手术并发症。
【参考文献】
1 何理盛.脑膜瘤.北京:人民卫生出版社，2003，50.
2 沈天真，陈星荣.中枢神经系统计算机体层摄影(CT)和磁共振成像(MRI). 上海:上海医科大学出版社，1992,189.
3 董敬东,李云华,张秀丽，等.脑膜瘤的CT诊断.放射学实践,2002,17(1):65-66.
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5 李松年，唐光健.现代全身CT诊断学.北京：中国医药科技出版社，1999,106.
【摘要】 目的 探讨嗅沟脑膜瘤术后并发症的病情观察和护理措施。方法 对我科收治的38例嗅沟脑膜瘤术后并发症的临床有关资料进行分析。结果 38例病例中：13例出现精神症状，10例出现电解质紊乱，8例出现高热，7例出现脑脊液漏。结论 对嗅沟脑膜瘤术后并发症实行严密病情观察及有效护理，能使手术治愈率得到很大的提高。
【关键词】 嗅沟脑膜瘤;术后并发症;护理
嗅沟脑膜瘤是临床上少见的颅内肿瘤之一，占颅内肿瘤的2%～10%[1]，发病率女性多于男性[2]，起源于筛板处的脑膜，一侧多见，多呈球形向颅底及两侧发展。向后可达鞍区影响视神经、颈动脉、甚至第三脑室前部。嗅沟脑膜瘤早期常得不到诊断[3]，由于肿瘤生长缓慢，额叶属于功能“哑区”，受累不明显，对侧代偿而无明显的临床表现，不易早期引起头痛、恶心等颅高压症状，嗅觉障碍的出现也常被误诊为“鼻窦炎”而延误早期诊断。待嗅神经已受累严重，明显颅内高压表现时，大多肿瘤多较大，以至于手术切除范围大，牵涉广。因此，对患者术后并发症的护理显得尤为重要。我科1987年1月至2007年8月收治的嗅沟脑膜瘤38例，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例38例，男18例，女20例，年龄22～74岁，平均45岁，病程4个月～14年。
1.2 入院时症状 嗅觉丧失24例，头痛22例，视力下降17例，精神改变4例，癫痫6例。
2 术后并发症的护理
2.1 电解质紊乱 肿瘤侵犯下丘脑，肿瘤切除后患者可能出现严重反应，导致激素、水、电解质失去平衡。对电解质紊乱的患者要严密观察瞳孔、意识、生命体征的变化，记录24 h出入量及每小时尿量，尿量每小时大于250 ml时，应及时报告医生处理，遵医嘱给予弥凝、垂体后叶素等药物使尿量控制在200 ml/h左右。按医嘱准确补充各种液体，监测血生化、尿常规指标，及早发现电解质紊乱征象。本组10例出现电解质紊乱，经上述处理后情况好转。
2.2 高热 手术的牵拉出血、水肿损伤丘脑下部，患者易出现中枢性高热。若有高热以物理降温为主辅以药物降温，使体温控制在37 ℃以下。方法有：(1)物理降温：去掉患者身上的厚被，盖以薄被，头戴冰帽、大动脉处放置冰袋使局部降温、躯干及四肢以酒精或温水擦浴，每次10～15 min。(2)冬眠药物：可用氯丙嗪、异丙嗪等药，其中以氯丙嗪降温效果较好。如发现患者脉搏加快而细弱、血压下降、面色苍白、四肢发凉，应予以保暖等措施。如中枢性高热体温持续>39.5 ℃，可使用冰毯降温，采用人工冬眠疗法：保持体温在32 ℃～35 ℃。本组有8例出现高热，经上述处理后体温得以控制。
2.3 精神症状 颅内压升高，患者可有头痛，肿瘤压迫额叶引起精神症状。表现为兴奋、多语、欣快、幻觉、注意力不集中、记忆力减退。其护理措施为：(1)加强对患者的心理护理，保持环境安静。治疗护理集中，操作轻柔、娴熟，避免激惹患者，既要保护患者的安全，又要尽量避免护理人员受到伤害。(2)适当使用约束带约束肢体，避免患者拔除各种管道或有自伤性危险行为发生。约束带应注意松紧适度，过松起不到安全保护作用，过紧容易引起患者受伤，可在易受伤的部位加棉垫保护。使用约束带还应向家属说明约束的原因、目的。做好解释工作，取得家属的配合。(3)症状严重者应遵医嘱酌情使用镇静剂或抗焦虑药物，同时观察用药后的反应。如用氯丙嗪时应注意患者有无高血压病史，如有应慎用，以免发生体位性低血压。本组13例出现精神症状，给予有效的护理后症状得到控制。
2.4 脑脊液鼻漏 多因切除肿瘤基底部筛板的硬膜所致，也可以是开颅时额窦开放而又处理不当的结果。应给予患者绝对卧床休息，抬高床头15°～30°，以利于脑脊液的引流。做好解释工作，对于流出的脑脊液要用消毒棉球擦去，禁止手掏、堵塞鼻腔，尽量减少用力咳嗽、打喷嚏等动作，防止发生颅内感染和积气。禁止鼻饲、鼻内滴药和鼻腔吸痰等操作，以免引起颅内感染。本组7例出现脑脊液漏，经积极对症处理，取得较好效果，无颅内感染发生。
3 小结
嗅沟脑膜瘤手术难度大，术后并发症多，但只要加强护理和专科监护，掌握术后并发症的护理措施，防止并发症的发生，就可以提高手术成功率，改善预后，促进康复。
【参考文献】
1 罗麟.颅内肿瘤9063例分析.中华神经外科杂志，1985，1(1)：9-14.
2 王忠诚.神经外科学.长沙：湖北科学技术出版社，1998，474.
3 Tsikoudas A，Martin-Hirsch DP.Olfactory groove meningiomas.Clin Otolaryngol，1999，24(6):507-509.
(本文编辑：宋 青)
作者单位：400038 重庆，第三军医大学西南医院神经外科
