【摘要】 目的 观察综合康复疗法治疗小儿创伤性肘关节僵硬的治疗效果。方法 对创伤后肘关节僵硬的17例小儿患者采用内服中药、中药熏洗配合手法按摩、关节腔内注射透明质酸钠等综合康复疗法治疗。结果 随访3～6个月，肘关节屈伸范围>110°者15例，90°～110°者2例，伸直位全部达到0°位(术前肘关节活动范围≤30°者3例，30°～60°者12例，60°～90°者2例)。结论 综合康复疗法治疗肘关节僵硬的几种方法的优点，与以前的文献报道相比较，中药熏洗、手法按摩和关节腔内注射透明质酸钠是治疗成功的关键，值得进一步推广应用。
【关键词】 肘关节僵硬;综合康复疗法;中药熏洗;关节腔内注射;透明质酸钠
肘关节僵硬是肘部骨折[1～3]、脱位、软组织损伤之后严重的并发症之一，肘关节屈伸功能障碍限制了上肢的功能，影响患者的学习和生活，处理不当将造成终生残疾。笔者自2003年9月采用内服中成药、中药熏洗配合手法按摩、关节腔内注射透明质酸钠等综合康复疗法治疗创伤后肘关节僵硬17例，取得满意疗效。现总结报告如下。
1 一般资料
本组17例，男13例，女4例;年龄6～17岁，平均11岁;软组织损伤3例，肱骨远端骨折7例，尺骨近端骨折5例，尺骨鹰嘴骨折2例;术前肘关节活动范围ROM(rang of motion)≤30°者3例，30°～60°者12例，60°～90°者2例。
2 治疗方法
2.1 中成药内服 独一味胶囊，0.9g/次，每日3次。
2.2 中药熏洗 中药组方为：药用骨碎补15g，桃仁9g，红花6g，川芎12g，续断12g，苏木9g，桑枝12g，伸筋草15g，威灵仙12g，上药加水煎至沸后，先用热气熏蒸患肘，待水温适可即用药液浸泡患肘并用力按摩，药渣布包热敷局部，注意勿烫伤皮肤。每次不少于30min。每日2～3次，凉后加热再洗，熏洗时活动肘关节。每剂可用2天，10剂1个疗程。
2.3 手法按摩 患者取仰卧位或坐位，先施以拿、揉、扌衮等手法5～10min，重点放松肱二、三头肌，肱桡肌，肘关节内、外侧副韧带;按揉曲池、手三里、小海、曲泽、天井等穴。治疗方向由远至近，力量逐渐加大(作用力可到达深部软组织)，使关节周围产生温热感，但不引起局部疼痛为宜，该治疗持续5min。然后再行关节松动术治疗，根据关节的解剖结构及运动受限方向，可施以不同的治疗手法。如对构成肘关节的肱尺关节、肱桡关节及桡尺近端关节进行分离牵引、长轴牵引、后前向滑动以及侧方滑动等，同时还嘱患者进行肘关节伸、屈、旋前、旋后训练。上述手法治疗强度以不引起患者局部明显疼痛为宜，以上治疗隔天1次，10次为1个疗程，疗程间休息5天。在每次治疗前，须询问患者是否有疼痛及不适感，如果有，则说明上次治疗手法强度过大，需进行调整(如此时手法治疗可暂停1～2天)。对有肌腱粘连或关节挛缩的患者应该逐渐增加按摩、牵拉、按压及被动屈伸关节的力度。
2.4 关节腔内注射透明质酸钠 关节腔内注射1ml，每周1次，3周为1个疗程。
2.5 功能锻炼 在手法按摩间期，嘱患者自己进行功能锻炼。患肢上臂平放于桌面，手掌朝上，行肘关节屈伸活动数十次，用健肢握住患肢腕关节协助患肘行过度屈、伸活动数次。然后站立位，患肢紧靠胸壁行肘关节屈伸活动数十次，肩关节外展60°～90°，行肘关节屈伸，前臂旋转活动。同时，加强患肢肱二、肱三头肌等长收缩锻炼。功能锻炼每天5次以上，每次10～15min。
3 疗效判定标准
本研究所采用的疗效评定标准如下：优：疼痛、肿胀消失，关节活动恢复正常，ROM>110°;良：疼痛、肿胀减轻，日常生活活动能力明显改善，60°≤ROM≤110°;差：关节粘连、僵硬情况无明显改善，日常生活活动能力明显受限，ROM<60°。
4 治疗结果
本组17例，治疗时间最短1个疗程，最长12周，平均6周。随访3～6个月，肘关节屈伸范围>110°者15例，90°～110°者2例，伸直位全部达到0°位。
5 讨论[4～6]
与上肢其他关节相比，肘关节由于其解剖特性，创伤后更易发生功能障碍。创伤后肘关节僵硬可由肘关节内骨折、脱位造成关节面破坏、不平整等内源性因素所致，也可由关节周围韧带、关节囊挛缩和周围软组织粘连等外源性因素所致。解剖学研究发现，肱三头肌痉挛、肘内侧副韧带后束的挛缩和钙化是肘关节屈曲障碍的主要因素，因此分筋、弹拨肱三头肌肌腱及内侧副韧带后束，缓解肱三头肌、肘内侧副韧带后束的挛缩是手法治疗肘关节僵硬的关键所在。
肘关节创伤后僵硬可以由多种因素所致，但最重要的原因是肌肉不活动。手法按摩配合中药熏洗可加速局部淋巴、血液循环，促进新陈代谢;增强肌肉的张力、弹性和耐受力，消除肌肉扭转和过度牵拉，解除肌肉痉挛;松解关节周围粘连，消除肌腱、韧带、关节囊挛缩，恢复关节的伸展度，通利关节，使筋脉舒展，气血畅通，达到治疗肘关节僵硬的目的。但手法不可粗暴的强拉硬扯，要以患者能耐受为度。肘部强力被动手法常常会撕裂关节囊、滑膜及关节周围其他组织，造成关节周围出血、水肿，甚至广泛性关节周围骨化，进一步限制关节活动，使治疗更加复杂。
但手法按摩或患者自己进行功能锻炼，并没有阻止粘连形成的病理基础，仅机械性地阻止粘连的形成，在功能锻炼的间歇期间，粘连会继续形成。因此，笔者向关节腔内注射透明质酸钠1ml，每周1次，3周为1个疗程。由于透明质酸钠是一种高分子粘稠液体，吸收时间长，具有润滑等特点，起着一种屏障作用，能阻止成纤维细胞向关节腔内渗出;同时透明质酸钠还有大量的负电荷，对带负电荷的成纤维细胞有抑制作用，防止粘连的形成;高分子透明质酸钠可抑制粒细胞的游走和吞噬，从而抑制炎症反应，减少粘连形成;此外，透明质酸钠是关节液的主要成分，手术造成滑膜及软骨创伤、关节液丢失，使关节内环境紊乱，补充外源性的透明质酸钠，提高局部透明质酸钠的浓度，恢复和强化了它的机械润滑作用，并能保护或促进损伤关节软骨的修复和愈合。
本组病例术前肘关节屈伸活动度大多在30°～60°(12/17)之间，经内服中成药、中药熏洗配合手法按摩、关节腔内注射透明质酸钠等综合康复疗法后都恢复到90°以上，有88.2%(15/17)的患者恢复到110°以上，疗效非常满意。本方法综合治疗肘关节僵硬的几种方法的优点，尝试将多种治疗原则整合在一起用于治疗肘关节僵硬。比较以前的文献报道，笔者认为中药熏洗、手法按摩、关节腔内注射透明质酸钠是治疗成功的关键，值得进一步推广应用。
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【关键词】 肘内翻畸形
肘内翻畸形是儿童肱骨髁上骨折的常见并发症之一，骨折远端内倾是引起肘内翻畸形的最主要原因。文献对手术治疗成人肘内翻畸形报道较少，本院自2002年3月-2007年12月对16例成人肘内翻畸形患者行改良French法［1］手术治疗，取得良好效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组男6例，女10例，年龄18～30岁，平均23.4岁，左侧7例，右侧9例，均有肱骨髁上骨折病史，原始骨折年龄3～14岁，平均9岁，2例曾行骨折切开复位克氏针内固定术，14例闭合复位石膏或小夹板外固定，肘内翻角度20°～36°，平均28.6°，肘关节活动范围0°～135°，均无神经、血管并发症。
1.2 手术方法
1.2.1 术前设计截骨角度
测出健侧携带角度数。患者肱骨干纵轴与尺桡骨间轴线的夹角为内翻角，截骨角度=肘内翻角+健侧携带角。
1.2.2 手术取肘关节外侧入路，沿肱骨外髁嵴作长约6 cm纵形切口，分清肱三头肌及肱桡肌间隙，将肱桡肌及桡神经向前牵开，沿外髁嵴切开骨膜，并剥离，显露肱骨前、后、外侧面，在距鹰嘴窝上约2 cm处为截骨底边，按截骨角度作出基底部朝外的截骨标志，在距离上、下方截骨线各约0.5 cm处与截骨线方向平行钻骨孔，远端螺丝钉稍偏后，拧入2根直径为3.5 mm皮质骨螺丝钉，均不穿过对侧骨皮质，截骨，保留内侧骨皮质不截断，伸直、外展肘关节，并矫正存在的旋转畸形，使截骨面对合，用钢丝“8”字捆扎螺钉，拧紧钢丝，将截下松骨质骨碎块填入截骨面间隙，屈伸肘关节，确定截骨端稳定，畸形矫正满意，留引流胶片，分层缝合切口。
1.2.3 术后处理
肘关节伸直位石膏固定2周，再改肘关节功能位石膏固定2周，然后去除石膏，用中药外洗，肘关节功能锻炼，10～12个月取出内固定。
2 结 果
16例均得随访，随访时间1～4年，平均2.6年。畸形完全矫正，平均有8°携带角，肘关节活动度0°～135°，术后活动度与术前无改变。截骨处骨性愈合时间5～8个月，平均6.2个月，无神经、血管损伤并发症。
3 典型病例
患者，女，22岁，发现左肘内翻畸形15年。7岁时有左肱骨髁上骨折，曾行手法复位小夹板外固定。入院前摄肘关节X线片，测量左肘内翻畸形25°。入院诊断：左肘内翻畸形。行改良French法矫形术，术后携带角恢复到10°，石膏外固定4周。术后6个月摄X线片提示截骨端骨性愈合。10个月后取出内固定 物，检查左肘关节活动功能正常（图1）。
4 讨 论
4.1 成人肘内翻畸形手术指征及治疗特点
轻度肘内翻一般情况不影响关节活动，不会影响正常生活，>15°的肘内翻畸形影响外观，对生活有一定的影响，需要行截骨矫正［2］，特别是年轻女性患者，对肢体形态要求更高，肢体外观不佳，对生活、就业有一定影响，因此我们认为成人肘内翻畸形手术指征：(1)肘内翻畸形>15°；(2)患者不可接受的外观畸形，要求手术矫形。手术治疗成人肘内翻畸形与儿童肘内翻畸形相比有以下不同点：(1)手术中需要剥离更多的周围软组织，会增加损伤；(2)截骨时较难保持内侧骨皮质的连续性，不能达到儿童截骨端内侧骨质类似于“青枝骨折”的状态；(3)成人截骨愈合时间较儿童长，需要提供可靠的内固定；(4)外固定时间较长，容易造成关于僵硬。在手术治疗成人肘内翻畸形时要考虑以上治疗特点。
4.2 改良French法优点
肘内翻畸形矫形截骨后内固定有多种方法，以克氏针、钢板内固定常用。成人肘内翻畸形截骨矫形克氏针交叉内固定操作相对简单，但由于截骨端愈合时间较长，内固定留置时间较长，容易引起退针，使截骨端移位，针尾外露感染，影响肘关节功能锻炼。公茂琪等［3］报道，成人肘内翻畸形截骨矫形用克氏针内固定失败率为28.5％。钢板内固定虽然能提供较可靠的内固定，但对周围软组织损伤大，容易引起肘关节僵硬，截骨远端至少需要2枚螺钉内固定，导致截骨面较高，形成骨干截骨，使截骨愈合时间延长。改良French法采用肘关节外侧切口，切口较小，在肱三头肌及肱桡肌间隙进入，减少软组织损伤，有效防止肘关节僵硬。截骨端使用2枚螺钉和桡侧钢丝8字捆扎固定，能起到稳定截骨端，保持桡侧嵌插尺侧分离，防止截骨远端向尺侧偏移。钢丝捆扎在截骨端形成加压作用，使截骨面紧密对合，有利截骨面愈合。本组16例病例截骨端均骨性愈合，说明改良French法能提供有效固定。制动时间过长是肘关节僵硬的重要原因。儿童肘内翻畸形矫形截骨内固定术后大多采用肘关节屈曲90°，前臂旋转中立位石膏外固定3～4周。成人截骨端愈合及外固定时间较长，为防止术后肘关节僵硬，本组16例病例术后均采用肘关节伸直位石膏固定2周，再改肘关节功能位石膏固定2周，这样能起到动态的外固定作用，去除外固定后配合中药外洗，有舒筋活络，止痛作用，有效防止肘关节僵硬。
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作者单位：广西贵港市中西医结合骨科医院骨三科， 537100
【关键词】 肘关节 复杂损伤 早期手术
肘关节的骨折与脱位是非常复杂的，识别基本的损伤类型有助于治疗的正确实施。桡骨头骨折合并肘关节后脱位是最简单的骨折脱位类型。如果再合并尺骨冠突的骨折，哪怕是非常小的骨折碎片，也被称为“肘关节可怕三联征”[1～3]，处理起来非常复杂。本文报告1例肘关节后脱位合并尺骨鹰嘴骨折、桡骨头骨折、内侧副韧带止点的断裂。
1 病例资料
患者,男，38岁，驾驶摩托车摔伤致使肘关节脱位被急诊送至医院。入院时可触及桡动脉搏动，肢体末端毛细血管充盈正常，肢体感觉正常。X线提示肘关节后脱位合并尺骨鹰嘴骨折及桡骨头骨折(图1a、b)。
肘关节即刻被复位并且用石膏临时固定。计算机CT扫描并三维重建提示肘关节后脱位合并尺骨鹰嘴的斜形骨折和桡骨头粉碎性骨折，并除外冠突骨折(图2a、b)。
受伤后第6 d进行了手术治疗，后正中切口显露关节。术中仔细检查见尺骨鹰嘴斜形骨折，桡骨头粉碎性骨折，尺神经位于尺神经沟内未损伤(图3a)。同时还发现内侧副韧带在肱骨远端的附着点处完全断裂(图3b)。
内侧副韧带用5 mm缝合锚钉固定在肱骨的远端(图4a)。粉碎的桡骨头被完整的切除，尺骨鹰嘴骨折用1枚长12 cm,直径7.5 mm的松质骨螺钉和张力带钢丝固定(图4b)。
图1 肘关节正侧位X线片提示肘关节后脱位合并尺骨鹰嘴骨折、桡骨头骨折 图2 肘关节CT三维扫描重建提示肘关节后脱位合并尺骨鹰嘴骨折、桡骨头骨折，冠状突未发生骨折。图2a 肘三维CT扫描重建 图2b 肘关节纵切位 图3 术中见尺骨鹰嘴斜形骨折，桡骨头粉碎性骨折，内侧副韧带在肱骨远端的附着点处完全断裂，并不伴神经的损伤。图4 术后肘关节正侧位X线提示内侧副韧带用缝合锚钉修复，桡骨头被切除，尺骨鹰嘴骨折用松质骨螺钉和张力带钢丝固定。
2 结 果
术后肘关节石膏托固定保护，2周后开始早期物理康复治疗。术后3个月功能康复完成。术后6个月随访，关节主动活动范围10°-0°-130°(伸-屈，中立位0°法)。前臂旋转功能完全正常。没有肘关节不稳定的征象。
3 讨 论
肘关节脱位非常常见，根据尺骨鹰嘴相对肱骨远端的位置可以分为前脱位和后脱位，但是肘关节脱位合并尺骨鹰嘴骨折的病例非常少见。肘关节前脱位合并尺骨鹰嘴骨折被文献描述成transolecranon骨折脱位[4]，当前臂向前移位时，肱骨远端滑车撞击尺骨鹰嘴滑车形成，此时尺桡近端关节关系被保留，多伴随有肱尺关节的损伤，而不会伴有桡骨头以及侧副韧带的损伤。尺骨鹰嘴骨折可以是简单的斜形骨折，或复杂的骨折，包括鹰嘴粉碎骨折，骨折线可以延伸至尺骨干或冠状突。然而，桡骨头骨折脱位合并尺骨鹰嘴骨折，系孟氏损伤中尺骨骨折最近的一种类型。孟氏损伤[5]的特点在于尺骨骨折、合并桡骨头脱位，经常伴有外侧复合体的损伤。本例经尺骨鹰嘴骨折的肘关节后脱位，尺骨骨折位于鹰嘴水平，肱骨远端向前可以撞击冠状突和桡骨头，因此经尺骨鹰嘴的肘关节后脱位应该考虑到桡骨头及冠状突骨折、以及外侧复合体的损伤。
过去，涉及桡骨头粉碎性骨折、甚至合并韧带损伤时，都推荐行桡骨头切除手术。目前当合并肘关节或者前臂稳定的韧带损伤时，均推荐行桡骨头修复或者桡骨头假体置换手术。但是目前在中国还没有特别适合中国人的桡骨头假体。国内外研究[6～8]提示内侧副韧带的前束是肘关节稳定的重要因素，特别是在外翻应力状态下，而桡骨头在肘关节稳定的因素中处于次要地位。但是根据我们的经验，桡骨头和内侧副韧带之间的关系是非常密切的、互相补充的，而不是分级的。如果桡骨头被切除、内侧副韧带同时损伤，就很难抵抗强大的外翻应力，例如投掷运动。因此内侧副韧带和桡骨头同时损伤，肘关节的稳定性将受到严重影响，容易形成半脱位或者脱位。
本例患者，切除了桡骨头并用锚钉修复了内侧副韧带、用松质骨螺钉和张力带钢丝修复尺骨鹰嘴，并且早期进行了功能锻炼，随访半年获得了满意疗效。
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作者单位：(解放军总医院骨科，北京复兴路28号 100853)
【摘要】 [目的]探讨应用单极人工桡骨头假体置换治疗Mason Ⅲ、Ⅳ型桡骨头骨折的疗效。[方法]对8例Mason Ⅲ、Ⅳ型桡骨头骨折的患者应用人工桡骨头假体进行置换并观察疗效。[结果]8例均获随访，随访时间6～12个月，平均7个月。按Mackay、Carn疗效评定标准，5例疗效为优，3例疗效为良，无1例感染。[结论]桡骨头在稳定肘关节及上尺桡关节中起着至关重要的作用，桡骨头骨折如不能修复，假体置换是更好的选择。
【关键词】 关节成形术，置换; 桡骨头骨折
桡骨头粉碎性骨折在肘部骨折中较常见，骨折的合理治疗直接关系到肘关节的稳定性及前臂的功能，以往传统的治疗方法是桡骨头切除术，但桡骨头切除术后产生一系列的生物力学改变和继发症状、体征[1、2]。本院自2006年应用单极人工桡骨头假体置换(德国LINK公司产品)治疗桡骨头严重粉碎骨折8例，效果满意。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组均为2006年3月-2007年7月在本院住院患者，共8例，男3例，女5例，年龄30～54(平均41岁)。骨折类型按照Mason分类：Ⅲ型5例，Ⅳ型3例。伴有尺骨冠状突骨折2例，环状韧带损伤3例，尺侧副韧带损伤3例。致伤原因：车祸伤3例，坠落伤1例，跌伤4例，伤后1～14 d接受手术，平均7 d。
1.2 手术方法
患者仰卧位，臂丛神经阻滞麻醉生效后，取Kocker肘关节后外侧切口，由尺侧腕伸肌与肘后肌之间切开肘关节外侧关节囊，显露桡骨头骨折并切除桡骨头及其部分桡骨颈，切除平面距桡骨结节约3 mm，注意保护环状韧带，修平断面，使用髓腔挫扩髓，试插入假体，注意使假体颈成角与解剖成角一致，观察假体关节面与肱骨小头接触情况，各方向活动两者是否接触良好，同时假体关节面所受压力不应过大。如上述情况良好，拔出假体，采用骨水泥技术植入假体，合并有其他损伤，如肘关节内侧副韧带损伤、环状韧带损伤等，术中行相应的修复。
1.3 术后处理
术后即刻进行肘关节伸屈和前臂旋转练习，必要时CPM辅助功能锻炼[3]。合并尺骨近端骨折尺侧副韧带损伤等，术后固定3周后进行功能锻炼。口服使用非甾体类抗炎药物，预防骨化性肌炎。对陈旧骨折术前已有异位骨化的患者，建议术后短程放射治疗[4，5]。
1.4 疗效评定标准
根据Mackay、Carn疗效评定标准分为3级，优：肘、腕不痛，肘伸、屈、前臂旋前、旋后障碍<20°，肘部肌力和手部握力正常;良：肘、腕轻痛，上述各项活动障碍<30°，肌力和握力略有减弱;差：肘腕痛重，上述活动障碍>30°,肌力和握力明显减弱。
2 结 果
本组8例术后随访时间6～12个月，平均7个月。按上述标准评定，5例疗效为优，3例疗效为良，无1例感染。
典型病例：女，55岁，左桡骨头骨折(Mason Ⅲ型)，2007年7月6日行人工桡骨头置换术。
3 讨 论
肘关节的解剖比较复杂，近年来许多生物力学研究指出肱桡关节、桡骨头及软组织对于肘关节的稳定功能是非常重要的。桡骨头骨折在临床上并不少见，根据桡骨头骨折的情况与移位程度，将骨折分为Mason Ⅰ～Ⅳ型，其中Ⅲ、Ⅳ型需要手术治疗。王超等[6]随访了17例成人桡骨头切除患者后发现有7例出现桡骨上移，1例出现尺桡骨下关节脱位，认为桡骨头切除后，肘关节失去肱桡关节接触和桡侧的支撑作用，尺骨外缘承受的压力增加，可导致肘关节外翻，携带角增大，随着时间的推移，骨间膜发生松弛、张力降低，失去对力的传导，在重体力劳动时，肱尺关节的受力加大，桡骨发生上移，导致尺桡骨下关节脱位或半脱位，建议无法获得适当的复位和稳定时将桡骨头切除并用假体进行置换[7]。
图1 左桡骨头骨折术前X线片 图2 术后X线片 图3 术中所见 图4、5 术后左肘关节旋转功能情况
图6 术后左肘关节伸直功能情况 图7 术后左肘关节屈曲功能情况
人工桡骨头置换术的优点[8]：(1)防止骨质从桡骨上端长出，形成肱桡融合、骨化性肌炎;(2)维持桡骨的生理长度，防止桡骨干上移及肘外翻的发生，从而维持关节稳定、增加肘关节力量使之光滑及维持原来的活动范围;(3)操作较容易，后遗症少，术后可早期活动。
关于人工假体选择：(1)硅胶假体，优点：轻便而富有弹性，有利于缓冲关节内的压力、减少关节面磨损，手术简单。缺点：承受负荷能力差，容易变形、折断，出现“硅胶”性滑膜炎，且不能通过肱桡关节有效传导正常生理应力，使肱骨小头缺乏应力刺激，导致肱骨小头骨质疏松和萎缩;(2)金属假体(钴铬钼合金)：可以比较满意地恢复肘及前臂的轴向稳定性，弹性模量与骨骼相近，能够通过肱桡关节有效地传导正常生理应力，且组织相容性好，克服了硅胶假体的缺点。故现在大多选择使用金属人工桡骨头[9]。
桡骨小头在稳定肘关节及上尺桡关节中起着至关重要的作用，桡骨小头骨折如不能修复，假体置换是更好的选择。
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作者单位：青岛市骨伤医院骨科，266021
【摘要】 ［目的］比较兔急性肘关节尺侧副韧带损伤后手术修复与非手术治疗的差异。［方法］选取新西兰兔81只，随机分为3组，27只暴露出右尺侧副韧带后，但不切断，作为正常对照组(A)；27只为切断右肘尺侧副韧带后随即缝合韧带，称为韧带缝合组(B)；27只切断尺侧副韧带后不缝合，称为韧带不缝合组(C)。分别在术后3、6、12周三个阶段取材，进行生物力学检测。［结果］术后12周，韧带缝合组断裂时的位移与不缝合组比较，差别有统计学意义［B(6. 06±0. 44)mm，C(7. 72±0. 44) mm，P<0. 05］；缝合组位移接近正常组，差别无统计学意义［A(5. 87±0. 46)mm，P>0. 05］；韧带缝合组应变率与不缝合组比较，差别有统计学意义[B(1. 25±0. 16)，C(1. 60±0. 07)，P<0. 05]，亦与正常组相近[A(1. 19±0. 13)，P>0. 05]。［结论］肘关节尺侧副韧带急性损伤后手术治疗明显优于非手术治疗。
【关键词】 肘关节； 尺侧副韧带； 手术修复； 非手术修复； 生物力学
Comparison of the bias and the straining study of surgical operation and nonoperation therapy of acute damnification of the ulnar collateral ligaments of elbow joint of the rabbits∥YANG Lude， ZHANG Xianlong,WANG Yijin,et al.Department of Orthopaedics,Jiading District Center Hospital,Affiliated Renji Hospital of Shanghai Jiaotong University,Shanghai 201800,China
Abstract：［Objective］To compare the effect of surgical operation and nonoperation therapeutical effect of acute damnification of the ulnar collateral ligaments of elbow joint of the rabbits.［Method］Eightyone New Zealand rabbits were randomly divided into 3 groups.Twentyseven ulnar collateral ligaments of right elbow joint were only enclosed,they were named group A,27 ulnar collateral ligaments of right elbow joint were severed and sutured,the ligaments sutured group were named group B,27 ulnar collateral ligaments of right elbow joint were severed ,they weren't sutured yet,they were named group C.They were killed to detect the biomechanics at time intervals of three,six and twelve weeks.［Result］On the day of 12 week after transplantation,the displacement of the ligaments was significantly different between group B and C ［B ( 6.06±0.4) mm,C ( 7.72±0.44) mm,P<0.05］,and near to the normal control group A ［A (5.87±0.46)mm,P>0.05］.The straining of the ligaments had significant difference between group B and C[B(1.25±0.16),C(1.60±0.07),P<0.05],and also near to the group A[A(1.19±0.13),P>0.05].［Conclusion］The effect of the surgical operation is more effective than the nonoperation in deeling with acute damnification of the ulnar collateral ligaments of elbow joint.
Key words：elbow joint; ulnar collateral ligaments; surgical operation therapy; nonoperation therapy; biomechanics
肘关节尺侧副韧带的损伤是较常见的肘关节运动性损伤。急性尺侧副韧带断裂可以引起肘关节内侧不稳定［1］。对于这种情况，尤其是急性肘关节后脱位伴有尺侧副韧带损伤的治疗，是急诊手术修复还是保守治疗，目前临床上存在较大争议。本研究通过建立兔急性肘关节尺侧副韧带损伤模型，在活体内模拟韧带损伤后修复与不修复的愈合过程，从生物力学中位移和应变率方面阐述二种治疗方法的差异。
1 材料与方法
1. 1 实验材料与分组
用新西兰兔81只，兔龄6个月左右，体重（2. 64±0. 38）kg，均为雄性，由上海交通大学医学院提供实验与饲养场所。完全随机分为3组，27只暴露出右侧副韧带后，但不切断，作为正常对照组(A)；27只为切断右肘尺侧副韧带后随即缝合韧带(均于韧带中央切断)，称韧带缝合组(B)；27只切断右肘尺侧副韧带后不缝合，称为韧带不缝合组(C)。分别在术后3、6、12周三个阶段取材，进行生物力学检测。
1. 2 手术方法
所有实验兔均用3％戊巴比妥钠耳缘静脉给药麻醉(30 mg／kg)。无菌条件下显露尺侧副韧带，切断不缝合组在韧带中点使用手术刀片切断后不缝合韧带。切断缝合组在韧带中点切断后缝合韧带(单纯缝合)，正常组切口和前两组一样，暴露出韧带后随即缝合切口，手术均为相同2位手术者操作。术后使用自制塑料夹板，将兔右肘固定在屈肘90°。术后5 d每日肌注青霉素20万U，1周拆线。术后所有动物均无意外死亡。实验组术后分3、6、12周共3次分批处死，每次以空气注射法(约10 ml)处死动物，剥离除尺侧副韧带以外的所有软组织，去除鹰嘴，获得完整的肱骨-尺侧副韧带-骨标本，分别置于75％的酒精容器内并贴标签，储存在-30℃的冰箱内。
1. 3 生物力学实验
试件安装在专用夹具上，肘关节呈伸直位，固定好位置，确保韧带的拉伸在垂直线上进行。整个夹具连同试件浸在37℃恒温生理液中，以保持韧带的生理活性(图1)。使用INSTRON-COMPAQ(4411)生物力学测试仪检测。
整个拉伸试验过程是在计算机控制下进行的，实验系统如图2所示。试件经过前期处理装夹完毕后，负载前测出初始长度L0(mm)，由键盘输出启动命令，计算机首先向试验机发出预调信号，预调速率为2. 5 cm／min，幅度为10％，次数为20次，然后休息30 min。再开始正式拉伸试验，拉伸速率与预调时相同，在拉伸开始的同时，数据集录器开始记录由传感器输出的信号，数据采集速率为100次／s。设伸长量Li=终点长度L1-初始长度L0；应变率λi=伸长量Li／初始长度L0。
1. 4 统计学方法
数据处理应用统计学软件Stata 7. 0，进行统计学处理，采用单因素方差分析，比较韧带缝合组、韧带不缝合组、正常组间的力学性能。各组数据均以±s表示，P<0. 05有统计学意义。
2 结 果
设无载荷时，试样的初始长度为L0，终点长度为L1，伸长量Li=L1-L0，变形用伸长比λi(应变率)表示：λi=Li/L0。兔肘关节尺侧副韧带三种不同类型韧带进行单轴拉伸试验，其生物力学性质中伸长量Li如表1及图3所示，结果表明韧带缝合组断裂时的位移比不缝合组小30％，术后3、6、12周，统计显示差别均有统计学意义(P<0. 05)。12周时缝合组位移接近正常组，差别无统计学意义(P>0. 05)。这一结果显示：韧带切断后不缝合较韧带切断缝合和正常组松弛，位移显著增大。表1 兔肘关节三组韧带生物力学性质中伸长量Li比较
从韧带的应变率λi来比较，见表2及图4，结果表明韧带缝合组应变率比不缝合组小31％，术后3周，统计显示差别无统计学意义(P<0. 05)，但术后6、12周，统计显示差别均有统计学意义(P<0. 05)。而12周时缝合组与正常组仅差5％，差别无统计学意义(P>0. 05)。这一结果与上面韧带切断时位移结论是相同的。表2 兔肘关节三组韧带生物力学性质中应变率λi比较
3 讨 论
肘关节是个十分和谐的关节，它完成多种功能时的动力和稳定性，有赖于骨骼特有的几何形态、复杂而又协调的肌肉收缩、韧带和关节囊的制约。而韧带具有传递载荷，保持关节稳定和引导关节运动的功能［2］。肘关节的稳定系统包括静力稳定系统(或称结构性稳定系统)和动力稳定系统［1］。Heim(1998)［3］首先提出结构性稳定环，将肘关节分为4个柱即：内侧柱、外侧柱、前柱、后柱。前柱包括冠状突、肱肌、前关节囊；后柱包括鹰嘴突、三头肌、后关节囊：内侧柱由尺侧副韧带、冠状突、内髁、或内上髁组成；外侧柱由桡骨头、肱骨小头和桡侧副韧带组成。此环如遭受破坏，肘关节稳定性即下降。如X线显示桡骨头骨折时应该想到尺侧副韧带受到了损伤。
动力稳定系统由跨越肘关节的肌和肌腱组成［1］，包括前臂屈肌群、伸肌群、旋前肌、旋后肌、肱二头肌和肘肌。肌电研究发现肘内侧副韧带复合体前束损伤后，桡侧腕屈肌和旋前圆肌的收缩时相在投掷动作中会延迟。因此肘关节的稳定性取决于关节内外侧副韧带的完整性和肘关节周围肌肉群的平衡。
肘关节尺侧副韧带是维持肘关节稳定的主要结构［2］。尺侧副韧带复合体由前束、后束和横束组成。尺侧副韧带前束是肘关节稳定的主要结构，是肘关节抗外翻应力的主要结构。前束又可以分为前部和后部。Collaway［4］通过解剖28具新鲜尸体标本发现：前束是从肱骨内髁的下部起始，而不是前部，止于紧靠尺骨关节面的浅表结节；后束是关节囊增厚形成；横束为一紧贴尺骨面的纤维束，连接前束和后束在尺骨上的止点，其出现率约25. 9％。杨运平等认为横束并不参与构成肘关节的尺侧副韧带的复合体。
由此可见，肘关节尺侧副韧带复合体是肘关节内侧稳定的主要结构，它的损伤必然导致肘关节内侧不稳定［5］。在肘关节扭伤、后脱位等损伤中，尺侧副韧带损伤十分多见，一旦尺侧副韧带损伤将导致肘关节内侧疼痛和外翻不稳定，而损伤中又以尺侧副韧带前束最为常见，约为93%［6］。1946年Waris［7］首先认识并描述了尺侧副韧带的损伤，此后，许多学者注意到肘关节外伤后脱位常常伴有尺侧副韧带损伤。蒋协远［8］报道的36例急性肘关节脱位患者尺侧副韧带均有不同程度的损伤。马元璋于1982年报道了10例肘关节尺侧副韧带损伤后进行了修补。对于这种情况，尤其是急性肘关节后脱位伴有尺侧副韧带损伤的治疗，是急诊手术修复还是保守治疗，目前临床上存在较大争议［8～ 10］。Josefsson［10］、Protzman、Roberts、Barnes(1978)、沈宁江等［11］(1990)认为：不管韧带损伤程度，只要肘关节骨性稳定存在，就足以保证关节囊及韧带获得愈合，非手术治疗后肘关节不会存在外翻不稳定，非手术治疗和手术治疗的结果无明显差异，主要通过屈肘外固定，局部理疗及口服药物等治疗；Azar、Andrew［12］、Kuroda、Watson-Jones、Jobe［13～ 14］、马元璋等［11］认为：尺侧副韧带损伤后，两断端之间多少存在一些间隙，如不手术修补，将形成瘢痕愈合，这样必然影响韧带的抗张力强度和肘关节的稳定性，减慢肘关节功能的恢复，肘关节功能必然较前下降，而且韧带在松弛状态下愈合，肘关节周围肌群则失去韧带紧张时所产生的神经反射刺激而不收缩，影响肘关节稳定［15～ 16］。
本研究通过建立兔急性肘关节尺侧副韧带损伤模型，在活体内模拟韧带损伤后修复与不修复的愈合过程，从生物力学中位移和应变率方面阐述手术修复与不修复急性肘关节尺侧副韧带损伤对肘关节稳定性的影响，结果发现韧带缝合组断裂时的位移比不缝合组小30％，术后3、6、12周，统计显示差别均有统计学意义(P<0. 05)。12周时缝合组位移接近正常组，差别无统计学意义(P>0. 05)。这一结果显示：韧带切断后不缝合较韧带切断缝合和正常组松弛，位移显著增大。从韧带的应变率(伸长比)来比较，表明韧带缝合组应变率比不缝合组小31％，术后3周，统计显示差别无统计学意义(P<0. 05)，但术后6、12周，统计显示差别均有统计学意义(P<0. 05)。而12周时缝合组与正常组仅差5％，差别无统计学意义(P>0. 05)。这一结果与上面韧带切断时位移结论是相同的。
综上所述，作者认为对于尺侧副韧带轻度损伤的病人，如仅仅前后斜束部分撕裂伤，症状多较轻，被动肘外翻畸形亦轻或无，可以采用非手术治疗；对于有证据表明韧带完全性撕裂，症状严重，被动肘外翻畸形明显，影响日常生活，特别是对肘关节功能有较高要求的患者，如投掷类运动员，可考虑手术治疗恢复肘关节的稳定性。
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作者单位：1.上海交大附属仁济医院嘉定分院骨科，201800；2.上海交大附属第六人民医院骨科；3.上海大学生物力学研究所
【摘要】 目前采用肘关节成形术可分为生物材料间置关节成形术和假体植入关节成形术。生物材料间置关节成形术既不能完全消除疼痛，也不能完全恢复功能，只适合于严重炎性或创伤后关节炎伴有关节活动受限的年轻病人。现代假体植入关节成形术已经历了30年的临床检验，其假体生存率已接近全膝关节置换的水平，全肘关节置换术后绝大多数功能有明显改进，疼痛明显缓解。但由于肘关节解剖的特点，全肘关节置换的并发症发生率高于全髋或全膝关节置换，应高度警惕全肘关节置换的并发症。本文介绍了肘关节成形术的类型、适应证、禁忌证与临床效果。
【关键词】 肘； 间置关节成形术； 假体植入关节成形术； 全肘关节置换术； 并发症
Current status of elbow arthroplasty∥SUN Lei,NING Zhijie.Orthopaedic Center of PLA,the 88th Hospital of PLA,Tai'an 271000,China
Abstract：Two types of elbow arthroplasties are used in current clinial practice：interpositional and implant arthroplasty.Interposition elbow arthroplasty neither completely eliminates pain nor restores full function.It may be indicated for young active patients with severe inflammatory or posttraumatic arthritis,especially those with limited elbow motion.Current implant arthroplasty has come a long way in the past three decades.Elbow implant survival data nearly approach those of knee arthroplasty.The majority of patients have significant improvement in function and marked pain relief after total elbow replacement.However,the complication rate is higher than that for total hip and knee arthroplasty,is likely inherent in the anatomic uniqueness of the elbow itself.Greater caution must be paid to prevention of the complications of total elbow replacement.This article reviews the types,indications,contraindications and results of elbow arthroplasty.
Key words：elbow; interpositional arthroplasty; implant arthroplasty; total elbow replacement; complication
肘关节是人体最复杂的关节之一，其在上肢的生物力学作用与功能较腕或肩关节更为重要。虽然一般认为肘关节是非负重关节，但其静力负荷可达体重的6倍。许多疾病可以累及肘关节，最常见的是类风湿性关节炎，有20％～ 60％的累及肘关节。肘关节还是其它炎性关节病，如原发性骨性关节炎、结晶性关节病、血友病和感染的好发部位。此外，在成人或儿童都可发生肘部损伤，肘部骨折占成人骨折的7％，肘关节脱位是仅次于肩关节脱位最常见的关节脱位，故此肘关节易发生创伤后关节病。肘关节病损主要表现为疼痛、活动受限和畸形，影响上肢功能。肘关节成形术是治疗严重肘关节病损，缓解疼痛、恢复活动功能和矫正畸形的手术治疗方法。成功的肘关节成形术必须将肘关节恢复成为无痛、活动、稳定、耐用的关节，并能承受压力和扭转力。
1 肘关节成形术的类型
Coonrad［1］回顾了肘关节成形术发展史的四个阶段。在1885年～1947年，主要进行肘关节切除成形术和肘关节解剖成形术，结合或不结合植入间隔材料。1947～ 1970年，发展了限制性的、金属对金属的部分或全铰链型肘关节成形术。1970～ 1975年，产生了以骨水泥固定技术为特点的肘关节成形术。自1975年以来， 已发展了采用半限制性金属和聚乙烯铰链假体、咬合匹配型假体和非限制性金属对聚乙烯表面置换假体的关节成形术。 目前临床采用两种类型的肘关节成形术，即生物材料间置关节成形术和假体植入关节成形术。
1. 1 生物材料间置关节成形术
历史上最早采用切除成形和关节内垫充成形来缓解疼痛，并保留关节活动度，但手术效果不可预测。肘关节筋膜间置式关节成形术后一般或较差的结果通常表现为患者有持续性疼痛、活动度的丧失(复发性关节强硬)和过度关节不稳。FemandezPalazzi等［2］1971～ 1986年间施行的间置肘关节成形术12例，病人手术时年龄为10～ 19岁。手术采用Vainio改良MacAusland技术，广泛切除骨端，将肱骨远端塑形成宽广的V形，尺骨近端横行切除。所有操作均在骨膜下进行，然后，将间置材料一整张置入，缝合于肱骨远端和尺骨、桡骨切骨面。10例采用阔筋膜、1例采用皮肤、1例采用明胶海绵间置。术后在病人可耐受疼痛的条件下开始早期功能康复锻练。术后随访25～ 32年，术前屈曲90°～ 120°，伸直30°～ 90°，术后屈曲90°～ 150°，5例术前肘关节完全僵直者达到屈曲90°～ 150°，伸直0°～ 70°。最终随访时总活动度为35°～ 150°，优2例， 良3例，可4例，差3例。Larson等［3］1996～ 2003年，对69肘施行了同种异体跟腱间置肘关节成形术，其中38例平均随访6年。38例病人平均伸-屈活动度由术前51°改进为术后97°(P<0. 001)。平均Mayo肘关节功能评分由术前41分进步为术后65分，优良13例，可14，差11例。不论重建侧副韧带与否，术前物理检查肘关节不稳定者均效果不佳。他们认为肘关节间置成形术只是一种挽救性手术， 既不能完全消除疼痛，也不能完全恢复功能，只适合于严重炎性或创伤后关节炎，特别是伴有关节活动受限的年轻病人。不建议此手术用于术前检查肘关节不稳定者。
1. 2 假体植入关节成形术
根据肱骨假体对尺骨假体之间是否允许除伸屈单轴活动以外的其它轴向活动，可将假体植入关节成形术分为限制性、半限制性与非限制性3类［4］。完全限制性假体包括Stanmore、Dee、McKee、GSBI及Mazas的设计。完全限制性肘关节成形术通常有金属对金属的铰链，并用骨水泥固定。 由于限制性假体容易发生松动和断裂，现在极少被采用。但在肘关节补救手术中， 由于有骨质广泛缺损，采用有稳固肱尺关节连接的假体是比较合适的。这里不再详细介绍这类假体。
目前临床上常用肘关节置换假体分为铰链式和非铰链式，这一分类相对应的述语是半限制性和非限制性假体， 已有超过20种不同的肘关节假体设计。铰链式或半限制性假体通常由2～ 3部分组成， 由金属对高分子聚乙烯材料构成关节，其关节连接可通过锁针或咬合匹配装置而建立。半限制性铰链式假体有内在的外翻和内翻松弛度，除伸屈活动外，还允许一定程度的内收、外展和旋转活动，更符合正常肘关节运动特点，有利于外力的消散，减少假体松动的发生。半限制性假体包括CoonradMorrey、GSB Ⅲ、Solar等设计。
非铰链式或非限制性假体没有机械性连接，力图模仿肘关节正常的解剖关系。其稳定性主要依赖于负重表面的形态匹合、适当的骨储量，更重要的是存有或可重建关节囊和韧带结构的完整性，故又称为表面置换。所有表面重建或非限制性假体均要求具有完整的韧带和前部关节囊结构， 以及静态下正确的对线关系。关节表面置换肘关节成形术也可进一步分为两组： 一组是维持肱骨和前臂在额状面正常关系的手术，另一组是重新恢复尺骨髓腔与肱骨髓腔对线关系的手术。这些假体中的大部分是无连接的，如果骨缺损或关节囊和韧带结构破坏广泛，通常不能应用非限制性假体。这类假体包括Capitellocondylar、SouterStrathclyde、Kudo、RoperTuke、Liverpool等设计。
2 假体置换关节成形术的适应证
在进行假体植入肘关节成形术前应考虑两方面的因素：（1）患者的选择；（2）假体的选择。若肘关节稳定、无痛，并保留有中等程度或功能性的活动度，通常不需要采用肘关节成形术治疗。随着肘关节假体置换成形术技术的成熟，其手术适应证也不断扩大，但最主要的适应证是类风湿性关节炎。类风湿性关节炎伴有X线影像学上关节破坏，单纯施行桡骨头切除术和滑膜切除术往往不能奏效，通常是该手术的适应证。此外，创伤后关节炎、骨性关节炎、血友病性关节炎等所致严重疼痛、畸形、功能障碍，滑膜切除或关节清理不能改善者，也是假体置换成形的适应证。肘关节因骨性或纤维性僵硬， 固定于一个功能极差的位置亦被认为是肘关节成形术的一个适应证。假体植入关节成形术也可作为一种翻修术用于治疗任何类型肘关节成形术后失败的病例。但不伴关节疼痛的关节畸形和功能丧失仅是手术的相对适应证。 由肿瘤、创伤或感染导致骨质缺失也是此手术的适应证。
由于内在稳定性的差异，铰链式和非铰链式假体置换的具体指征有所不同，非铰链式假体需要有良好的软组织稳定结构，适当的骨储量长度来保证术后的关节稳定性。故此，非铰链式假体不宜用于骨缺失和关节破坏的情况下，但非铰链式假体置换时去除的骨质少，更适合年轻病人，有利于后期翻修。
铰链式假体的稳定性好，故适用于类风湿性关节炎晚期， 以及伴有骨破坏或关节囊韧带功能不全的创伤后关节炎和骨性关节炎。此外，铰链式假体还可用于肱骨远端骨折愈合不良和骨不连，也可适用于老年骨质疏松的复杂移位性关节内骨折，这类骨折采用开放复位内固定难以达到满意疗效。
3 假体置换关节成形术的禁忌证
全肘关节置换的绝对禁忌证包括上肢瘫或不可恢复的肱二头肌和肱三头肌功能障碍。既往有开放性肘部感染或前一次全肘关节置换感染也视为绝对禁忌证。但Yamaguchi等［5］报道，对于特殊病原菌的全肘关节置换术后的感染，翻修仍可取得可以接受的结果。
4 假体植入关节成形术的临床应用与效果
过去30年中对骨水泥技术和假体设计的改进已经显著提高了假体生存率，并很大程度上降低了并发症。在北美，报道最多的是CoonradMorrey铰链假体和Capitellocondylar非铰链假体的全肘关节置换。这些假体设计者报道疼痛缓解和功能活动度的恢复达到90％以上。Mackay［6］分析了英国全肘关节置换的现状，上市的肘关节假体有8种，其中铰链假体3种，非铰链假体5种，CoonradMorrey、SouterStrathclyde、Kudo三种假体使用频率最高，分别占市场份额的20％以上，5～ 10年功能优良率在90％左右。深部感染仍是最主要的并发症，许多远期全肘关节置换研究报道的感染发生率为4％，其它并发症包括假体松动、聚乙烯磨损、假体折断、假体组件匹合不良、肱三头肌无力、关节不稳、尺神经病变和持续疼痛［7］。目前临床常用全肘关节置换假体如下。
4. 1 CoonradMorrey(Zimmer公司)
1981年在美国上市，1994年在英国上市，2000年左右在中国临床应用。在英国市场占有率>20％。为半限制铰链，珍珠面柄带翼肱骨假体，微孔面柄尺骨假体设计(图1)。1998年，Gill和Morrey［8］报道了该型假体全肘关节置换治疗类风湿性关节炎的远期(10～ 15年)结果，功能优良率88％， 以需要翻修为终点的KaplanMeier分析表明，假体5年生存率为95％，10年生存率为92. 4％，并发症发生率13％，X线松动率8％。该研究结果表明，对于类风湿性关节炎全肘关节置换的成功率已接近全膝关节置换的水平［7］。Cil等［9］回顾了91例(92肘)肱骨远端骨不连半限制全肘关节置换，术后平均随访6. 5年。随访时所有病人关节稳定性均已恢复。术前79例病人(87％)有中度至重度疼痛，最后随访时67例(74％)病人无痛或仅有轻微疼痛。40肘发生并发症，32肘需再手术，其中23肘涉及假体翻修或取出。假体生存2年为96％，5年为82％，10、15年均为65％。Peden、Morrey［10］1982～ 2004年间对13例自发肘关节强直病人采用半限制铰链非订制全肘关节置换治疗。手术时平均年龄为54岁(24～ 80岁)。术后平均随访12年(2～ 26年)，最后随访时7肘评定为优良，10例病人全肘关节置换后感觉改善或明显改善。但并发症发生率高，再手术病人超过半数。2例发生围手术期软组织崩溃，需清创，1例采用肌皮瓣转移覆盖软组织。1肘因尺骨假体折断行翻修术，3例病人发生深部感染。他们认为对关节强直的肘关节行全肘关节置换一定要特别小心，虽然远期结果是可靠的，可明显改进病人功能，取得满意效果，但术前必需考虑并发症的高风险。
国内自2000年开始应用CoonradMorrey假体，主要用于肘部复杂骨折。赵玉峰等［11］对5例严重肘关节创伤患者采用CoonradMorrey关节置换术治疗，术前均有严重的肘关节功能障碍。随访14～ 56个月，平均25个月，1例术后28个月出现假体无菌性松动，其余4例至随访截止时无人工关节松动、感染等并发症发生。采用Mayo肘关节功能评分，术前评分平均44分(30～ 55分)，术后平均评分82分(65～ 90分)。张作君等［12］对21例肘部创伤性骨毁损行择期半限制性全肘关节置换，所有患者均得到1年以上随访，随访时间1～ 3. 5年，平均2年1个月。1例患者6个月后发现深部感染，术后13个月去除假体，其余20例假体生存良好，肘关节伸直平均144°，屈曲41°，平均活动105°，按照Mayo肘关节功能评分从35分恢复到97分。姜保国等［13］采用CoonradMorrey肘关节置换术治疗3例复杂肱骨髁间骨折患者。1例伴血友病关节炎，AO分型为C2型骨折，行一期肘关节置换，2例伴类风湿关节炎， 其中1例AO分型为C1型，行一期肘关节置换；另1例AO分型为C2型， 行切开复位内固定手术失败后接受肘关节置换术。随访时间3～10个月，1例伴血友病关节炎的肱骨髁间骨折患者术后的Mayo评分为良(75分)， 2例伴类风湿关节炎的肱骨髁间骨折患者中， 内固定手术失败后接受肘关节置换的患者Mayo评分为良(85分)，另1例患者的Mayo评分为优(95分)。3例肘关节置换患者近期随访均未出现疼痛、假体松动或假体周围骨折等并发症。
4. 2 GSBⅢ (Sulzer公司)
1978年在瑞士上市，1992年在英国上市，在英国市场占有率5%～ 10％，为半限制铰链，有柄肱骨、尺骨假体设计(图2)。1999年Gschwend等［14］报道10年以上功能优良率91％，13年生存率87％，并发症发生率23％，X线松动率5％。Cesar等［15］1993～ 2002年对45例类风湿病人(58肘)施行了GSB Ⅲ全肘关节置换，最后随访，5例病人(5肘)死亡，6例病人(9肘)失去随访，其余34例44肘随访平均74个月(25～ 143个月)，手术时平均55. 7岁(24～ 77岁)。最后随访时按Mayo肘关节功能评分，优31肘(70％)， 良6肘(14％)，可3肘(7％)，差4肘(9％)。5个肱骨假体和1个尺骨假体按影像标准为Ⅲ、Ⅳ型松动。44个假体中2肘(5％)翻修，1肘10年后为Ⅳ型肱骨松动，1肘为尺骨假体折断，7肘术后尺神经麻痹，5肘为一过性，2肘为永久性麻痹。他们认为尽管随时间延长松动率增加，在类风湿病人GSBⅢ假体置换术中期效果满意。
4. 3 Capitellocondylar(Johnson & Johnson公司)
1987年在美国上市，1986年在英国上市，英国市场占有率5%～ 10％，为非铰链，有柄肱骨、尺骨加聚乙烯内衬假体设计(图3)。1992年Ruth［16］报道5～ 10年功能优良率为85％，1. 4年生存率88％，5. 5年生存率83％，并发症发生率29％，X线松动率9％。1993年Ewald［17］报道5～ 10年功能优良率90％，并发症发生率19％，X线松动率5％。Ovesen等1994～ 2000年间对41例(51肘)晚期类风湿性关节炎施行Capitellocondylar肘关节置换，手术时平均56岁(25～ 78岁)。其中34例病人(43肘)平均随访6. 9年(26～ 119个月)，假体生存肘中91％的关节疼痛完全缓解，9％的仅有轻度疼痛，肘关节活动显著进步。43肘中，7肘翻修，其中3肘因深部感染，1肘因无菌性松动，3肘因关节不稳定。其它并发症包括2肘轨迹匹合不良，2肘肱三头肌腱断裂，2肘手术性鹰嘴滑囊炎和2肘尺神经麻痹。功能性假体保持率为82. 7％，平均假体生存为8. 6年。
4. 4 SouterStrathclyde(Howmedica公司)
1981年在英国上市，市场占有率>20％。为非铰链，带柄或无柄肱骨假体，聚乙烯尺骨假体设计(图4)。1995年Sjoden［18］报道5～ 10年功能优良率90％，并发症发生率21％，X线松动率30％。1999年Trail［19］报道12年生存率87％，X线松动率20％。Landor等［20］评估了49例58肘类风湿关节炎行SouterStrathclyde全肘关节置换的远期效果。平均随访9. 5年(0. 7～ 16. 7年)，平均术前Mayo肘关节功能评分30分(15～ 80分)，最后随访评分为平均82分(60～ 95分)。总计有13肘(22. 4％)翻修，其中10肘(17. 2％)为无菌性松动，1肘(1. 7％)不稳定，1肘(1. 7％)骨折后继发松动，1肘(1. 7％)因深部感染去除假体。KaplanMeier生存率分别为10年70％，16年53％。尺骨假体失败是与松动相关的主要问题。van der Lugt等［21］1982年7月～ 2000年12月，对166例204肘类风湿性关节炎行SouterStrathclyde全肘关节置换术，没有失访病人，平均随访6. 4年， 204肘中6肘最后随访时有休息痛，10例病人(10肘)以往无神经症状者发生了术后尺神经支配区麻痹。有休息痛或夜间痛和术前有尺神经症状的病人术后虽有同样症状，但已显著改变。随访期间休息痛与夜间痛和功能减退与肱骨假体松动有关。24肘行全肘假体翻修，其中肱骨假体松动10肘，骨折后松动6肘，脱位4肘，感染2肘，活动受限1肘，肱骨中段假体近侧骨折1肘。1肘因肱骨假体松动取出假体，8肘因深部感染取出假体，另有5肘最后随访时X线显示假体松动。依据KaplanMeier方法，假体生存率10年为77. 4％，18年为65. 2％。他们认为全肘关节置换并发症发生率高，应限用于严重功能受限的病人。SouterStrathclyde全肘关节置换的结果与其它假体类似，但肱骨组件松动应引起重视。
4. 5 Kudo(Biomet公司)
1993年在英国上市，市场占有率>20％。为非铰链，水泥钴铬合金或非水泥钛微孔肱骨、尺骨柄，聚乙烯尺骨衬设计(图4)。1998年Verstreken［22］报道5年以上功能优良率88％，并发症发生率19％，X线松动率13％。
4. 6 Liverpool(Corin公司)
1982年在英国上市，市场占有率<5％，为非铰链，无柄肱骨假体，聚乙烯尺骨假体和固定钢丝设计。1994年Dhar［23］报道5～ 10年功能优良率为70％，并发症发生率24％，X线松动率35％。
4. 7 RoperTuke(Corin公司)
1982年在英国上市，市场占有率<5％，为非铰链，柄状或无柄肱骨假体，水泥或非水泥聚乙烯尺骨假体设计。1986年Roper［24］报道5～ 10年功能优良率50％，并发症发生率33％，X线松动率15％。2000年Yanni等［25］报道4～ 10年功能优良率84％，并发症发生率33. 9％。
由于各个报告中肢体功能评定、病人满意评定和远期X线分析的差异，将一个研究与另一个研究相对比是困难的。Little等［26］比较了SouterStrathclyde，Kudo、CoonradMorrey假体置换治疗类风性关节炎的效果，三组均为33肘，所有手术均由同一医生完成或指导下完成。三组的年龄、性别、平均随访周期均具可比性，三种假体置换术均可明显缓解疼痛，改善肘关节活动功能。5年假体生存率SouterStrathclyde为85％、81％，Kudo为93％、82％，CoonradMorrey为90％、86％，CoonradMorrey的X线松动率较低。他们认为CoonradMorrey假体虽带有铰链，但并未增加松动的危险。目前CoonradMorrey假体最广泛应用于全肘关节置换。总之，过去30年里，全肘关节已经经受了长时间临床检验，其假体生存率已接近全膝关节置换的水平，如果病例选择和手术方法合适，近90％的患者可获得令人满意的疗效。但由于肘关节解剖的特点，全肘关节置换的并发症发生率高于全髋或全膝关节置换，应高度警惕全肘关节置换的并发症。
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作者单位：解放军第88医院全军骨科中心，山东 泰安 271000
【摘要】 ［目的］比较研究尺神经在重度肘关节僵硬治疗中行尺神经松解前置术与否的预后。［方法］2002年7月～2007年10月共收治44例O’DriscollⅡ型重度肘关节礓硬患者，术前均无尺神经功能障碍。其中22例患者接受彻底的肘关节僵硬切开松解术，14例采用后正中入路，8例采用内外侧联合入路，手术同时行尺神经松解术并予深筋膜下前置。另外22例患者采用同样手术方式松解，16例采用后正中入路，6例内外侧联合入路，但术中尺神经不予处理。根据Amadio肘部尺神经损害的疗效评价标准，对比研究术后尺神经的预后。［结果］尺神经松解前置组22例患者随访13～52个月（平均28.7个月），按照Amadio肘部尺神经损害的疗效评分为平均8.7±0.6；对照组22例患者随访12～52个月（平均30.9个月），Amadio肘部尺神经损害的疗效评分为平均8.0±0.8。两组尺神经的功能评分差异具有统计学意义（P<0.05）。［结论］重度肘关节僵硬的治疗过程中常规行尺神经松解前置，可预防尺神经在肘关节松解术后发生功能障碍，改善尺神经预后。
【关键词】 肘关节僵硬； 肘关节松解； 康复； 尺神经前置
肘关节僵硬通常是指因各种原因造成肘关节活动丧失的总称［1］。常见于肘关节周围外伤手术后，肘关节屈伸功能障碍很大程度上限制了上肢的功能，影响患者的工作和生活，常需手术松解。术后肘管部瘢痕形成，易造成尺神经的卡压，且术后肘关节活动加大尺神经的牵拉，因此尺神经功能障碍在肘关节松解术后比较常见。因多数患者术前无尺神经症状，因此关于肘关节松解术中是否行尺神经松解前置的争议很大。自2002年7月～2007年10月，作者共收治44例O’DriscollⅡ型重度肘关节礓硬患者，术前均无尺神经功能障碍，其中22例行切开肘关节松解手术并予尺神经松解前置，并与早期22例行松解手术尺神经未作处理患者进行比较研究，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
尺神经松解前置组:本组共22例，男13例，女9例;年龄16～53岁，平均29.2岁；左侧9例，右侧13例；肘部损伤情况：尺骨鹰嘴骨折9例，肘关节后脱位伴桡骨小头骨折3例，肱骨远端骨折10例；创伤后至松解时间平均为12.2个月；肘关节僵硬的原因包括异位骨化生成（14例）、骨赘及关节内索条形成（6例）、骨性结构复位不良（2例）。所有患者均有不同程度关节囊挛缩。术前肘关节ROM为39.8°±7.3°，均为无尺神经功能障碍的O’DriscollⅡ型重度肘关节僵硬患者。其中14例采用后正中入路，8例采用内外侧联合入路，16例采用铰链式外固定支架。
对照组:本组22例，男17例，女5例;年龄12～54岁，平均31.4岁；左侧17例，右侧5例；肘部损伤情况：尺骨鹰嘴骨折11例，肘关节后脱位伴桡骨小头骨折2例，肱骨远端骨折9例；外伤至松解时间平均为10.9个月；肘关节僵硬的原因包括异位骨化生成（13例）、骨赘及关节内索条形成（7例）、骨性结构复位不良（2例）。术前肘关节ROM为41.5°±6.8°，亦均为无尺神经功能障碍的O’DriscollⅡ型重度肘关节僵硬患者，其中16例采用后正中入路，6例采用内外侧联合入路，18例采用铰链式外固定支架。
经过统计分析，对尺神经预后有影响的患者病情及治疗方法等因素组间差异无显著性意义(P> 0.05 ) ,两组具有可比性。
1.2 手术方法
1.2.1 手术松解
1.2.1.1 内外侧联合入路：臂丛麻醉下，外侧采用延长的Kocher入路，分开肱骨干与肱三头肌粘连，清除鹰嘴窝内的纤维瘢痕组织和鹰嘴尖端骨赘。当后侧清理完成后，将肱桡肌及桡侧腕长伸肌起点从肱骨外上髁嵴上剥离，将肱肌连同桡神经牵向前内侧，显露前方关节囊，保护外侧副韧带尺束。切开关节囊，清理桡骨小头及冠状突窝；内侧切断部分前臂屈肌及旋前圆肌的起点后保护尺神经及内侧副韧带前束后，将其余部分连同关节囊一起切除，切除冠状突骨赘及前方挛缩的关节囊［2］（图1、2）。
1.2.1.2 后正中入路：臂丛麻醉下，行肘后正中切口,沿皮肤切口切开深筋膜，在深筋膜下将皮瓣向两侧游离,将经肱三头肌两侧缘完整分离并将其提起，选择性松解尺神经并以橡皮条牵开保护，显露清理鹰嘴窝。肱三头肌内外侧缘采用侧方入路的肌间隙显露两侧及前侧并完全松解［3］（图3）。
1.2.2 尺神经松解前置术：牵开保护周围组织，于肱三头肌纵沟内找到尺神经,用橡皮条将尺神经提起,用有槽探子挑起筋膜并将其切开,在尺侧腕屈肌的两头之间向远端剥离,直至尺神经进入前臂的前方。将尺神经前移出尺神经沟外,松解后置于肘部前内侧筋膜下,在深筋膜处缝合防止尺神经滑落。术后放置负压引流［4］（图4）。 图 1外侧深层肌肉间隙入路 图 2内侧深层肌肉间隙入路 图3后正中入路 图4尺神经松解前置1.2.3 铰链外固定支架操作方法：以1枚2 mm直径克氏针自外向内穿过肘关节旋转中心，然后将铰链外固定支架旋转轴与克氏针组装一起，支架两端分别用2枚Schanz针固定于关节两侧骨干，调整支架后拔除克氏针，通过X线确定患者得到同心圆复位［5］。
1.2.4 术后治疗：术后4周口服消炎痛25 mg, 每日3次以防止异位骨化。术后第1 d即开始被动活动，活动范围要求达到术中最大屈伸度，并予昼夜交替固定于最大屈伸度。后续交替被动、助力及主动练习，出院后仍行家庭康复，每日做交替被动、助力及主动练习，助力屈伸。
1.3 评价标准
按照Amadio肘部尺神经损害的疗效评价标准［6］进行评分，主要包括术后疼痛、感觉及运动情况。具体评分方法如下:术后疼痛（经常服用麻醉品0分，经常疼痛伴间断服用止痛药1分，间歇疼痛2分，无疼痛3分）、感觉（2点分辨试验>10 mm伴感觉缺失0分，2点分辨试验>6 mm伴感觉麻木1分，2点分辨试验正常伴间歇性感觉异常2分，无麻木3分）及运动（内在肌瘫痪伴爪形手0分，内在肌明显萎缩1分，内在肌较对侧弱2分，内在肌力正常3分）满分9分。
1.4 统计学分析
所得数据采用SPSS 10.0版统计学软件包进行统计分析，选用配对t检验对2组患者治疗前、后进行组间比较，P<0.05表示差别具有统计学意义。
2 结果
尺神经松解前置组随访9～52个月（平均28.7个月），按照Amadio肘部尺神经损害的疗效评分为平均8.7±0.6；对照组22例患者随访12～52个月（平均30.9个月），Amadio评分为平均8.0±0.8。且术后ROM改变两组间应用配对t检验，尺神经松解前置组评分与对照组评分差异具有统计学意义（P<0.05），提示松解前置组预后优于对照组。典型患者的手术前后X线正侧位片如图(5～8) 。患者，男 16岁，右肱骨远端骨折保守治疗6个月后，肘关节僵硬。术后ROM如表1，均较术前差异具有统计学意义（P<0.01），但组间差异无统计学意义（P>0.05）。随访时间组间差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
肘关节僵硬是关节周围损伤及术后的常见并发症，治疗较为复杂。非手术治疗可改善肘关节功能，因疗效有限故常用于辅助手术。肘关节切开松解是最常用方法，但术后并发症较多，尤以尺神经并发症多见，许多患者常需要二次手术以松解前置尺神经。目前在肘关节僵硬治疗中，尺神经的松解前置指征仍存在争议［7～9］。表1 肘关节松解术后ROM及Amadio肘部尺神经损害疗效评分表例数评分
图5、6术前肘关节功能照片与健侧功能活动对比明显 图7、8术后肘关节功能照片与健侧大致相同 作者对比研究2组例患者，在排除术前尺神经功能障碍的前提下，松解前置术势必对尺神经产生刺激，但绝大多数是暂时性的麻痹。根据Amadio肘部尺神经损害疗效评分，分数越高预后越好。本组结果为松解前置组较未前置组评分高，其差异存在统计学意义。总结文献报道和临床经验，作者认为主要原因如下：（1）因为僵硬时间较久，纤维物质沉积致神经外膜同周围组织粘连加上制动导致的软组织挛缩压迫，导致术后活动牵拉尺神经产生神经并发症；（2）弓状韧带增生、关节囊及尺侧副韧带增厚等原因致肘管容积减小，术后活动度改善导致尺神经受卡压风险增加；（3）肘关节屈曲时尺神经会从神经沟内滑脱，关节伸直时又滑回沟内，久之出现机械性磨损；（4）松解术后，血肿机化及瘢痕形成，使尺神经固定，以致在肘关节活动中受到牵拉。因此，在相同的肘关节僵硬治疗条件下，重度肘关节僵硬切开松解术中行尺神经松解前置患者的尺神经预后优于未松解前置患者的预后，但是对于O’DriscollⅡ型轻度的肘关节僵硬患者是否应该合并尺神经松解前置还有待于进一步随访研究。总之，在疗效确切的重度肘关节僵硬治疗中，应常规行尺神经松解前置术以改善重度肘关节僵硬治疗中尺神经预后。
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作者单位：上海交通大学附属第六人民医院骨科，上海 200233
【摘要】 [目的]总结报道5例肘关节鹰嘴滑囊炎经关节镜手术治疗方法和疗效。[方法]2006年2月～2007年7月对5例肘关节鹰嘴滑囊炎行关节镜下滑囊切除，观察疗效及并发症并进行疗效随访。[结果]5例患者均获得随访，随访时间为8～20个月，平均随访12个月。1例术后出现皮下积液，给予间断穿刺加压包扎后愈合。所有患者无局部疼痛，关节活动度正常，无复发。[结论]经关节镜微创治疗肘关节鹰嘴滑囊炎安全可行，疗效满意。
【关键词】 鹰嘴滑囊炎; 关节镜; 手术
鹰嘴滑囊炎保守治疗无效者多采用开放手术治疗，但开放手术切口较大，显露广泛，术后容易发生切口并发症，影响功能和美观。本院自2006年2月～2007年7月对5例肘关节鹰嘴滑囊炎行关节镜下切除，疗效满意，目前该术式国内尚无报道，报告如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组共5例，男4例，女1例;年龄18～67岁;病史2 d～3个月;4例有明确的外伤史，1例无明显诱因;有2例术前曾注射激素治疗无效。术前都有彩超检查证实为囊肿。
1.2 手术方法
用气囊止血带止血。在囊肿上做3个0.5 cm穿刺口，外侧，近中部，远中部。置Smithnephew 4 mm 30°关节镜，首先探查囊腔，用刨刀彻底切除囊腔内坏死组织、血凝块、纤维条索及全部滑囊壁。术中根据需要交换关节镜和操作器械入路，当通过皮肤看到透光增强时，同时镜下看到肱三头肌肌肉和腱性部分时说明滑囊壁已切净。放开止血带用射频汽化仪仔细止血。下细胶管引流，3-0尼龙线缝合关节镜穿刺口，加压包扎，极度屈肘位固定。
1.3 术后治疗
2 d后拔除引流管，7～10 d去除加压包扎，肘关节制动2周后行功能锻炼。
2 结果
1例拔引流后3 d有局部皮下积血，考虑止血不彻底所致，给予间断穿刺抽吸继续加压包扎后愈合。2周时所有患者手术穿刺口无感染。5例患者都获得随访，随访时间为8～20个月，平均随访12个月。最后随访时患者无疼痛，关节活动度正常，无感觉障碍，滑囊处皮肤略凹陷，无复发病例。
3 讨论
鹰嘴有两个滑囊具有临床意义，一个位于肱三头肌肌腱与肘后韧带和鹰嘴之间，另一个位于三头肌在鹰嘴的止点和皮肤之间，后者常发生滑囊炎。生理滑囊发生滑囊炎以创伤为多见原因。急性损伤后，滑膜组织出现急性损伤反应，表现为充血、水肿、渗出，积液使得滑囊隆起。
肘部外伤后，可骤起或逐渐出现一位于尺骨鹰嘴部皮下囊性肿物，局部皮肤正常，无急性炎症表现，可有轻微压痛，一般无功能障碍。
病变早期可保守治疗，做滑囊内穿刺，抽出积液并注射醋酸氢化可的松0.5 ml，然后局部加压包扎，每周1次治疗，连续3～4次。Mair报告在一组19例肱三头肌断裂的运动员中，有5例是因为鹰嘴滑囊炎注射糖皮质激素后引起的[1]。Stannard也有类似的报道[2]。鉴于激素的副作用，Stewart等建议采取手术治疗[3]。手术通常采用局麻下行滑囊彻底切除。但Nussbaumer报道高达20%的手术患者并发远期皮肤并发症[4]。Degreef报告27%的患者合并皮肤愈合问题，22%的患者复发[5]。鉴于较高的手术并发症及美容等要求，一些外科医生尝试通过关节镜手术切除。Ogilvie-Harris报告36例手术，86%术后没有疼痛，没有并发症的发生[6]。Kerr报告5例关节镜下鹰嘴滑囊炎行手术切除并随访6个月，效果良好[7]。他认为镜下手术能减少切开手术的并发症。
关节镜手术注意事项，手术需在气囊止血带下进行，无需驱血这样可更好镜下观察。手术需3个穿刺口完成，外侧、近中部、远中部，不要使用内侧穿刺口因为有损伤尺神经的可能。彻底切除囊壁是避免复发的关键，需通过不同入路观察，当通过皮肤看到透光增强时，同时镜下看到肱三头肌肌肉和腱性部分时说明滑囊壁已切净。首例手术时未进行止血，术后合并皮下出血，作者认为囊壁完全切除后应放开止血带用射频汽化仪仔细止血。刨刀切除囊壁时靠近皮肤侧尽可能少切除皮下脂肪，否则可能影响皮肤与深层愈合。因为关节镜手术无法闭合囊腔，术后需局部加压包扎，同时极度屈肘位固定7～10 d。
随着关节镜技术的快速发展，关节镜越来越多地应用于关节外疾病的手术治疗[8]。初步研究显示疗效良好，并发症少，应用前景乐观。
【参考文献】
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作者单位：辽宁抚顺市中心医院骨科，抚顺 113006
