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顾晋:我的第一节人文课

    记得那是二十多年前,我作为实习医生第一次走进病房和病人直接接触。这是一个简易的单人病房。并不宽敞的病房里,一张病床占据了整个病室的大部分。床上躺着一个女病人。她消瘦,两眼微闭着,脸色阴沉晦暗。带教老师告诉我,“这是一个50多岁的工程师”,肺癌正吞噬着她原本健壮的身躯。大概是因为第一次单独采集病史,我在狭小的房间内感到的是一种无形的恐惧,半开半闭的窗帘加上天气寒冷,窗户紧闭使室内狭小的空间弥漫着一种阴冷的感觉,夕阳从不大的窗缝中不大情愿地探进头来。血色残阳映照着一个无助的男人,这是病人的丈夫。他一直垂着头,长吁短叹。       “您好,我是新来的住院医师,我能和您谈谈吗?”我对病人说,但是她并没有理我。眼睛稍微斜了我一眼。“大夫,她刚服过药,有点不舒服。”她丈夫对我说。       屋里一片沉寂,只有电视机播送着中国女排的实况转播。“今天排球结果如何?”,我实在是怕这样的尴尬,找个话题和她爱人说。没想到的是,病人听到我的话,突然睁开了说眼,“您很懂排球?”我问,她立刻来了精神,“我大学时是校排球对的主攻手呢!”,病人一扫刚才脸上的阴霾,和我谈起了她大学时代的排球生活。。。我当时想,这个晚期癌症病人也够可怜的,干脆找个她高兴的话题聊聊吧。她真的很高兴,说到她的大学生活,她神采飞扬,甚至坐起来和我手舞足蹈起来。我附和着她的话题,时间过得挺快,护士推门叫我“刘大夫叫你去一下”,我忽然意识到该干的正事还没做呢,走出病室,我寻思着如何向老师交待,病人的丈夫随后跟着我出来,他突然握住我的手,眼里含着泪花“小顾大夫,真的太感谢你了”,说着他眼里的眼泪落到了我的手上。我糊涂了,我说,“没没什么,我只是个实习大夫,我没有做什么呀?”“不,小顾大夫,是你给她带来了快乐,今天下午这几十分钟,是她半年来最高兴的一天!你知道,她是肺癌晚期,您虽然没有给她什么治疗,但是您带给她了真正的快乐,在她最后的日子,我们每天度日如年,今天她真的是很开心!您知道,这几十分钟对她多重要?我们家属没有别的奢望,只要她高兴我们就得到最大的安慰!”短短的几句话,使我受到了巨大的震动。       二十多年过去了,作为肿瘤外科医生,我治疗过无数的病人,但这个病人的印象给我最深。我在思考,为什么几句与疾病无关的话却收到了意想不到的效果?二十世纪末,随着科学技术的进步,医学模式也发生了巨大的变化。医学从注重疾病本身的生物医学模式发展到社会-心理-医学模式。中心转变的核心是现代医学不仅要关注病人身体里的疾病,更要关注因疾病带给病人的一系列心理问题。对于一个肿瘤病人,他需要承受的不仅是身体上的痛苦,还要承受因肿瘤带给他的死亡的恐惧、甚至有人说,肿瘤病人一半是因疾病发展病死的,还有一半是被肿瘤吓死的。面对一个肿瘤病人,我们做医生应该关系的不仅仅是病人的诊断,治疗方法,药物选择,我们应该学会关心病人的心理感受,他能接受肿瘤这个事实吗?他能够正确面对即将面对的各种治疗吗?如何让我们的病人坦然面对疾病,肿瘤和死亡?       一个人得了病,所有的人包括家属和医生都把注意力集中在她患的疾病身上,病人的父母会想到如何满足生病的孩子最后的愿望?做子女的会想到如何让亲人尽快接受手术?病人的单位领导想到如何处理善后的一切事宜?于是,癌症患者的家庭内,有钱的出钱,有力的出力,大家齐心协力,对肿瘤隐瞒到底。但又有多少人去能真正体谅病人自身的真实感受?他们的彷徨,恐惧,他们的失望和焦虑?此时他们需要的是什么?此时他们需要的不是金钱能够买得到的物质需要,他们最需要的是感情上的支持,人们忽略的恰恰是这个方面的考虑。对肿瘤的隐瞒使家属和病人承受双重痛苦,但这种做法是最常见的。       现代医学模式的转变告诉我们的医生们,我们除了高超的技术,过硬的手术技巧,还要有良好的沟通训练,掌握相关心理学,伦理学,法律道德等诸多方面的知识。“人文”的意思是理想的人性,理想的人。一位有经验的肿瘤科医生曾告诉我如何安慰即将离开人世的病人:“如果我们把人生比作一列正在运行的列车,把那些生病的病人比作即将下车的乘客,那我们会对生病的病人说,我们是在一个列车上的朋友,人生就是这样,有上车,也有下车,人总得下车,只是早晚。我们今天在一个车上,明天我们都可能在车下某个地方见面。死亡没有什么可怕的,关键是我们要珍惜每一天,享受每一天。您想想,高兴也是一天,不高兴也是一天,为什么我们不高兴呢?”我们要用这样的话去鼓舞我们的病人,这就是人文精神的体现!   (肿瘤学院 )

日期:2009年2月26日 - 来自[北京大学医学部]栏目
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第一节 中医眼科学在中医学中的地位

眼为视觉器官。人类感知外界环境各种信息,绝大部分是通过眼的视觉功能来完成的,故眼为人体的一个重要的感觉器官。中医眼科学是研究眼的生理、病理和眼病的临床表现、诊断、辨证、治疗与预防的专门学科。它的任务是防治眼病,维护人体视觉器官的健康。高等教育自学考试中医学专业的学生学习中医眼科学的目的,是为了掌握中医眼科学的基本理论、基本知识,以及一些简单的眼病诊断、治疗和预防的方法,并能对一些急重眼病作初步的处理。

眼居头面局部。由于它的位置、结构和功能特殊,中医眼科诊断、治疗具有本学科的特点。同时,眼又是整体不可分割的一个部分,通过经络与全身保持着密切的联系。眼部疾病的发生发展和体内脏腑经络的功能正常与否,相互影响、相互关联。因此,眼科的基本理论和辨证论治体系是建立在中医基本理论的基础之上的,而且与中医内科、外科等临床学科密切相关。所以,中医眼科学是中医临床学科中不可缺少的一个重要组成部分。千百年来,眼科学在每一个时期的成长和进步也是对中医学术与技术的丰富和发展。

日期:2009年1月24日 - 来自[第一章 绪言]栏目

第一节 内治法

眼是整体的一个组成部分,它与脏腑经络有着密切的关系。不论外感或内伤眼病,皆可根据眼部表现,结合全身情况进行辨证,审因论治,用内治法来调整脏腑功能或祛除病邪。

即使某些外伤眼病,内治法同样具有重要的治疗意义。眼科的内治法基本原则类似内科,但也有它某些特殊的内容。现将常用的内治法介绍如下。

一、疏风清热法

本法主要是用具有辛凉解表作用的药物组成的方剂,通过疏风散热,解除风热所致眼病的治法。主要用于外感风热眼病。如起病突然,胞睑浮肿,白睛红赤或黑睛起翳,伴有眼痒眼痛,眵泪并作,羞明怕日,眼闭不开等,间或伴有恶寒、发热、头痛、脉浮数等全身症状。

在外感眼病中以外感风热最为多见,故眼科疏风清热法应用范围较广。如风重于热,流泪症状较重,或星翳浮起,可配伍适量的辛温解表药使用,以加强祛风止痛、祛风止泪、祛风退翳之功。间有风邪不挟热而挟寒、挟湿的,证中少见,但不可不注意辨证而灵活变化。

二、祛风散寒法

祛风散寒法是用具有辛温解表作用的药物组成的方剂,通过祛风散寒,解除风寒所致眼病的治法。主要用于外感风寒之眼病。如目睛疼痛,羞明流泪,或目睛生翳,伴有鼻流清涕,头痛,恶寒发热,苔薄白,脉浮紧等。

三、泻火解毒法

本法是用性质寒凉的方药,通过泻火解毒,清除邪毒的治法。主要适用于外感火热之邪,或脏腑积热上攻之眼病。如胞睑红肿如桃、疮疡疖肿、白睛混赤、黑睛溃陷、黄液上冲、瞳神紧小等。常伴有疼痛拒按、羞明怕热、热泪如汤,或眵多粘结等眼部症状及口渴、便秘、舌红、苔黄等全身症状。

眼病热证较多,故眼科泻火解毒法为常用之治法。在具体应用时,必须根据脏腑辨证,灵活掌握。如邪传阳明,胞肿赤痛,口渴喜饮,大便秘结之腑实证,则用泻火通腑法;抱轮红赤,黑睛生翳,目珠疼痛,苔黄脉弦之肝火上攻证,则用清泻肝火法等。

本法为寒凉直折之法,容易损伤脾胃阳气,故不能久用,并要根据病情轻重和体质强弱,慎重选药。又因药性寒凉,久用可致气血凝滞,翳障难退,故对黑睛疾病,应用本法必须掌握尺度,以免流弊。届虚火者,则禁用此法。

四、滋阴降火法

本法是用滋养阴液、清降虚火的方药,解除阴虚火旺的证候,从而达到明日效果的治法。主要适用于阴虚火旺的眼病。临床表现多有起病较缓,症状时轻时重,病程长而易反复发作的特点。如目珠干涩、白睛微赤、黑睛星翳乍隐乍现、瞳神干缺、视瞻昏渺等。常伴有头晕、口干、潮热、颧红、心烦失眠、手足心热、舌质红、苔少、脉细数等全身症状。

本法在具体应用时,尚须进一步辨证,例如黑睛生翳,抱轮微赤,烦躁易怒,属肝经虚火;两眦血脉稀疏,心烦失眠,属心经虚火;白睛淡红,鼻干咽燥,属肺经虚火;瞳神干缺,眼底少量出血,耳鸣腰酸,五心烦热,属肾经虚火等。宜结合脏腑所属,选方用药。

五、祛湿法

本法是用具有祛湿作用的方药,通过祛除湿邪以治疗眼病的方法。适用于湿邪外侵或湿浊内蕴所致的一切眼病。如胞睑水肿、睑弦湿烂、胞内粟疮、白睛污黄、翳如虫蚀、混睛障、云雾移睛、视瞻昏渺等,常兼有头重如裹,口不渴或渴不欲饮、胸闷食少、腹胀便溏、四肢乏力,或咳吐痰涎等,皆可用本法治疗。

湿邪侵袭的部位和兼邪各有不同,故所用具体治法也有区别。如风湿犯眼,胞睑湿痒,则用祛风胜湿法;湿热上攻,黑睛溃烂,则用清热祛湿法;痰湿阻络,胞生痰核,则用化湿祛痰法;湿浊上泛,视网膜水肿,则用利水渗湿法等等。

湿证眼病比较顽固,祛湿法久用又易耗阴伤津,故要根据病情轻重与患者脏腑阴阳气血的情况而慎重用药。阴虚血少与津液亏损者,尤宜注意。

六、止血法

本法是应用具有止血作用的方药,以中止眼部出血的治法。适用于各种出血症的早期。诸如白睛溢血、血灌瞳神、视网膜出血、脉络膜出血及外伤出血等。根据不同的出血原因,止血的具体治法也有不同。如血热妄行者,宜清热凉血止血;虚火伤络者,宜滋阴凉血止血;气不摄血者,宜益气摄血;眼外伤者,宜祛瘀止血等。

本法属急则治标之法,仅用于出血阶段,若出血已止,而无再出血趋向者,当逐渐转向活血化瘀治法,以促进瘀血的吸收。

七、活血化瘀法

本法是用具有活血化瘀作用的方药,改善血行,消散瘀滞,促进眼部瘀血吸收的方法。主要适用于有血流不畅,或瘀血停聚的眼病及眼外伤。如胞睑青紫肿硬、白睛溢血、白睛紫胀肿起、眼内各个部位的瘀血、视网膜血管血流瘀滞或阻塞、眼部固定性疼痛及舌有瘀斑等。气为血帅,气行则血行,故临床上应用时,常配伍行气导滞药物,以提高疗效。本法不宜久用,以免耗伤正气,对眼部既有瘀滞,又见气虚证候者,用活血祛瘀力量峻猛的方药应该慎重,必要时可配伍补气药物同用。孕妇忌用本法。

八、疏肝理气法

本法是用具有疏肝解郁、调理气机作用的方药,以改善肝气郁滞的病理情况,从而达到明目作用的治法。广泛适用于因肝气郁结而致气机不调的一切内外障眼病。肝开窍于目,由于郁怒伤肝,疏泄失职,肝气郁结使眼部气机失调而导致目疾者,颇为常见。其中尤以青风内障、绿风内障、视瞻昏渺等内障眼病为多。故无论内外障眼病,兼有胁胀、胸闷、嗳气、咽部似有物阻、急躁易怒、脉弦等症者,皆可用疏肝理气法治之。

郁久化火者,宜酌加清火之晶,以清肝解郁;肝郁兼有血虚与脾气虚弱者,宜与养血健脾药同用。

由于理气药物多辛燥,故对阴亏之人须慎用或注意配伍。

九、益气养血法

本法是用具有补养气血作用的方药,消除气血虚弱的证候,从而达到明目作用的治法。主要适用于各种原因造成的气血不足的眼病。多为慢性内外障眼病而兼有气血不足的全身症者。如眼胞重坠、久视眼胀、黑睛陷翳日久不愈;或外观端好,目无神彩,视物渐昏等。

因气血相依,关系密切,故益气与养血往往同用,但根据气血偏虚程度上的不同,又有所侧重。如睁眼乏力,常欲闭垂,舌淡脉弱者,偏于气虚,应以益气为主;若因失血或久病,头晕眼花,不耐久视,心悸失眠,多梦易醒,舌淡脉细者,偏于血虚,应以养血为先。

由于脾胃为后天之本,气血生化之源,故补气养血时,常要兼顾脾胃。如属虚实夹杂,则可攻补兼施或先攻后补、先补后攻。

邪气亢盛而无虚候者,忌用本法。

十、补益肝肾法

本法是用具有补益肝肾作用的方药,以消除肝肾亏虚证候而达到明目作用的治法。适用于肝肾不足的眼病,以成年人居多。凡见眼干涩不舒,哭而无泪或冷泪长流,白睛微赤,黑睛边缘陷翳或星点云翳时隐时显,外眼端好而视物昏朦或夜视不见,而兼有头晕耳鸣、健忘、腰膝酸软、夜间口干、男子遗精、女子月经不凋、舌红少苔、脉细无力等,皆可用本法治疗。至于肾阳偏虚,腰膝酸冷,夜间尿多,畏冷脉沉者,则当重在温补肾阳。

凡实证忌用本法,湿邪未尽者不宜早用。

十一、软坚散结法

本法是用具有祛痰软坚、消滞散结作用的方药来治疗眼病的方法。主要适用于眼科疾病出现之痰湿互结、气血凝滞的证候。如胞睑肿核、白睛结节隆起、眼内陈旧渗出及机化物形成等,可用本法消散之。

一如为气血凝聚者,必须与理气活血药物同用;痰湿互结者,则应加强祛湿化痰药作用。

十二、退翳明目法

本法是用具有退翳作用的方药,以消除黑睛翳障,从而达到明目作用的眼科独特治法。

仅适用于黑睛生翳者。

退翳之法,须有层次,如病初起,星翳点点,红赤流泪,风热正盛,当以疏风清热为主,配伍少量退翳药;若风热渐减,则应逐渐过渡至退翳明目为主。病至后期,邪气已退,遗留翳障而正气已虚者,则须兼顾扶正,结合全身证情,酌加益气养血或补养肝肾之品。

黑睛属肝,不少清肝、平肝、舒肝药物亦有退翳作用,故可配伍应用。

黑睛生翳后期,以退翳为主,用药不可过于寒凉,以免邪气冰伏,气血凝滞,翳不易退。若白翳光滑如磁,为气血已定,用药难以消散,故退翳必须及时。

日期:2009年1月24日 - 来自[第六章 治法概要]栏目
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第一节 眼病的护理

正确的护理,可以缩短病程,提高疗效,因此护理工作是医疗工作中不可忽视的环节。

古代眼科也很重视护理工作,从《医方类聚·龙树菩萨跟论》来看,就有多方面的护理知识。如该书在黑风、绿风中指出:“此候总恶,善自将息,细看禁忌慎护之。不可吃生冷、五辛、芸苔、生鸡子、热面、酒、醋、毒鱼、猪肉、油腻、葵、诸香菜及陈臭等物”之饮食方面的护理知识;在服药方面就有空腹温服、食后服等服药护理知识;在开内障术后提出“绵封七日,仰卧不能转动,人常看,勿高声叫唤、觅物,欲大小便,人缓缓扶起,勿令病人用力”等术后护理知识。在钩割针剧等外眼手术有“不得空腹,五脏虚即运倒”等术前护理知识。

至《秘传眼科龙木论》在护理方面的知识,更为广泛。如“煎药诀”:“大凡煎药退热,药须要清利,不可用火太猛,火势蒸炎,水数易于,须是火势得中,扇之恐灰土泥飞人药中,服之反为害也。”如“服药须知”:“凡眼药率多凉剂,必于食后服之,或者徒泥其说,往往食未下咽,药即人口,是致食气与药气冲搏,酿积于脾胃之上,不谓药无其效,且使脾家受冷,旋至虚弱。须当食后片刻,候胸膈稍宽,然后随意服之。尤贵冷热得所,大热则非肝肺所宜,大冷则脾肾停积不化,宜自斟酌耳。”尤其在针拨内障术方面,提出了术前调理身体,术后头枕要安稳,进食宜粥饭,便时勿用力,避免呕逆、咳嗽等护理知识,至今仍有临床意义。此后,历经诸代,护理知识也日趋完善,现根据古人经验和当代临床实践,分述如下。

一、眼部护理

医护既要分工,更要密切合作。病房要有健全的护理制度,门诊要结合宣传护理常识。

对于眼病护理,则要辨证施护。凡传染性眼病,患眼的眵泪不要沾污他人,用过的毛巾、手帕、枕巾等要煮沸消毒。医生检查后要用消毒液洗手,然后才能检查他人。如一眼先患者,不要交叉擦眼,卧位宜取患侧,以免眵泪流人对侧,引起健眼发病,同时眼部禁止封盖,以免加重病情。局部用药时,要将用药方法、用药次数、用药后的反应,一一向病人交待清楚。同时需查对药物、查对眼别。药瓶不要碰触睫毛。动作要轻巧敏捷,特别是对于黑睛疾病,更须遵循《秘传眼科龙木论·黑翳如珠外障》“不用强看将手擘,恐因手重出青涎”的告诫。外敷药物时,勿将药末掉人眼内,一般可用纱布一层隔垫,不要直接敷于眼上。对于眼外伤病人,尤其是真睛破损者,除注意伤眼情况外,还应注意健眼情况,避免误诊或漏诊交感性眼炎。对于手术病人,术前作好细致工作,消除思想顾虑,取得患者合作,并做好一切准备工作,术后遵医嘱处理。如发现病情有变化,及时报告医生,以便及时处理(各种手术的具体护理,详见有关手术)。

二、精神护理

休养包括目力、体力、精神等方面的休养。凡眼病患者,一般要少用目力,特别在急性期不要作阅读抄写等增加目力负担的工作,即使较轻的慢性眼病,也只宜适当阅读书报,不宜过度,应稍读稍息,避免用目力过度而加重眼病。如为黑睛等部位的疾病,可戴用有色眼镜,避免强光刺激,室内窗户可置帘幔,灯光适当遮挡,以免光线过强,刺激患眼。如有绿风内障等,不宜在暗处久留,尽量少看电影电视,或在看的过程中点用降眼压的药物。对于眼内出血所致的暴盲,必须减少体力活动或卧床休息,以免活动过多加重病情。对于难以速愈或预后较差的眼病,要注意了解病人思想情况,劝其正确对待疾病,心情开朗,保持七情和畅,切勿焦虑忧郁。医务人员的举止言行,要温和体贴,多加安慰鼓励,减少病人的思想负担,且要贯彻保护性医疗制度。病人居处,不宜接近高温炉灶,更须避免烟熏,室内要整洁,空气要流通,环境要安静,让病人安逸舒适,以利病情痊愈。对于某些眼病,尤其是肾虚引起的内障眼病,必须节制或暂忌房事,这一点前人非常重视,如《秘传眼科龙木论·肝风目暗内障》就对患者有避忌房室的告诫。

三、饮食护理

正确的饮食宜忌,可以减轻疾病,辅助药效,促使疾病早愈。前人非常重视,如《世医得效方·眼科》在热证眼病禁忌中指出:“眼乃一身之主,如不能忌,已药亦无功,自陷此身也。”眼病之饮食宜忌,总的说来,以食物多样,又富营养,且易消化之晶为宜。一般情况,凡属实热性质的眼病,不食五辛、煎炒炙赙以及腥发之物,以免助热生火,或蕴成脾胃湿热,加重病情。宜多食瓜果蔬菜等清润之晶,以助清利头目。若属虚寒性质的眼病,当戒食寒凉凝滞之物,以免损伤脾胃,致运化失司,妨碍康复。若年老体胖者,以清淡之品为宜,少食或不食肥甘厚味,过食则有助生痰变生他证之弊。年幼体虚者,以综合饮食为妥,多食动物肝、瘦肉、蛋类、素菜等,不可偏嗜,否则营养缺乏,生化不足,目失濡养。嗜烟对身体有害,应少吸或不吸。至于饮酒,对于眼病患者亦以不饮为宜。

此外,煎药服药,还需注意方法。

合理地煎煮药物,注意服用方法,可以节省药材,提高疗效。凡碎散轻扬类药物,以武火急煎为宜;味厚滋补类药物,以文火久煎为妥。介壳类、矿石类药物,可另包先煎;芳香挥发性药物,应该后下。易溶于水的药物,可溶化冲服。贵重而难煎药,采用磨调,亦可研末兑服。总之,根据不同性质,采用不同方法。

至于服药时间,古代虽分为食前服、食后服、晨服、临卧服等,但大部分是食后服。前人认为病在上部者,可借食后之热力,载药上升,直达病所。当今实践,一般以食后休息片刻服药为宜。急病重病,以汤剂为主,且可日服1—2剂,以使药力相续。慢性眼病,可用膏丹丸散,逐渐调理,缓以图功。至于热服冷服,可根据病情而定,一般以温服居多。

日期:2009年1月24日 - 来自[第七章 眼病的护理与预防]栏目

第一节 针眼

本病是指胞睑近睑弦部生小疖肿,形似麦粒,易于溃脓的眼病,称为针眼,又名土疳(《证治准绳·杂病·七窍门》)、土疡(《目经大成·五色疡》),俗名偷针(《诸病源候论·目病诸候》)。相当于西医学的之麦粒肿。

[病因病机]

一、风邪外袭,客于胞睑而化热,风热壅阻于胞睑皮肤肌腠之间,灼烁津液,变生疮疡,发为本病。

二、过食辛辣炙赙,脾胃积热,循经上攻胞睑,致营卫失调,气血凝滞,局部化热酿脓。

三、余邪未尽,热毒蕴伏,或素体虚弱,卫外不固,易感风邪者,常反复发作。

[临床表现]

初起,胞睑微痒痛,近睑弦部皮肤微红肿,继之形成局限性硬结,并有压痛,硬结与皮肤相连。若病变发生于靠小眦部者,红肿锨痛较剧,并可引起小眦部白睛赤肿。部分患者可伴有耳前或颌下淋巴结肿大及有压痛,甚至伴有恶寒发热、头痛等全身症状。

本病轻者可于数日内自行消散,重者3—5日后,于睑弦近睫毛处出现黄白色脓头,形如麦粒(彩图2)。待肿疡溃破,脓出则痛减肿消。发于睑内面者,赤痛较重,常见睑内局部充血,并露出黄色脓点,可以自行溃破。

[诊断依据]

一、睑弦部位出现局限性红肿硬结,形如麦粒,压痛明显。

二、胞睑红肿。

三、3—5天后红肿硬结表面出现黄白色脓头。

[鉴别诊断]

一、胞肿如桃胞睑皮肤红赤,高肿难睁,状如桃李,肿痛拒按,白睛赤肿。相当于西医学的眼睑炎性水肿。

二、眼丹发病部位同针眼,但眼睑赤痛漫肿,质硬拒按,常有恶寒发热、头痛等全身症状。

三、眼痈发病部位在眼睑皮下,较针眼病势凶猛,红肿热痛甚,化腐成脓范围大,可波及全部眼睑。并有畏寒高热、头痛等全身症状。

[辨证论治]

对本病的治疗,原则上在未成脓时,应辨其风热或脾胃热毒上攻而分别施治,以达退赤消肿促其消散之目的。已成脓者,当促其溃脓或切开排脓,促其早日痊愈。

一、内治

(一)风热外袭

[主证]病初起,局部微有红肿痒痛,并伴有头痛、发热、全身不适等,舌苔薄白,脉浮数。

[证候分析]风与热邪皆能作痒,风胜、热胜亦皆致肿。今风热之邪客于胞睑,故胞睑红肿而痒。所见全身症,均为风热袭表之征。

[治法]疏风清热。

[方药]银翘散加减。本方以薄荷、豆豉、荆芥、桔梗、牛蒡子疏风解表,银花、连翘清热解毒,配竹叶、芦根、甘草以助清热。本病初起证偏风重者,可加桑叶、菊花;证偏热重者,可去荆芥、豆豉,加黄连、黄芩以助清热解毒。

(二)热毒上攻

[主证]胞睑局部红肿,硬结较大,灼热疼痛,伴有口渴喜饮,便秘溲赤,苔黄脉数等。

[证候分析]脾胃蕴热,积久热毒上攻胞睑,阻滞脉络,营卫失调,故疖肿红赤掀痛。

内热重,故伴口渴喜饮,便秘溲赤,苔黄脉数等症。

[治法]清热泻火解毒。

[方药]泻黄散合清胃散加减。方中石膏、炒山栀清脾胃积热,黄连泻火解毒,防风助散伏火,生地、丹皮凉血清热,藿香理气,当归和血,二药调和营卫,升麻清热解毒,引药入阳明,共奏清热泻火解毒之功。若有便秘可加大黄、芒硝;口渴加天花粉清热生津,且有助于消肿排脓。

(三)脾胃伏热或脾胃虚弱

[主证]针眼反复发作,但诸症不重。

[证候分析]原患针眼,余邪未清,脾胃伏热,不时上攻胞睑,阻滞脉络,或脾胃虚弱,气血不足,正气不固,时感外邪,以致本病反复发作。由于正气虚,邪气不盛,故诸症不重。

[治法]清解脾胃伏热,或扶正祛邪。

[方药]属脾胃伏热者,宜选清脾散加减。方中以石膏、栀子、黄芩清脾胃积热,为主药;防风、薄荷、升麻助主药发散郁伏之火;赤芍凉血,散血分瘀热;枳壳、藿香、陈皮、甘草理气和中,振复脾胃气机。诸药合用,共收泻脾伏火,调理脾胃气机的作用。

属脾胃虚弱者,宜选四君子汤为基础,酌加当归、白芍、山楂、神曲、麦芽等,健脾益气,和血消滞,配伍解毒排脓之晶,使其标本兼顾,以收扶正祛邪之功。

二、外治

(一)未酿脓者,局部可用湿热敷以助消散,或用紫金锭磨汁,频涂患部皮肤,消肿止痛。

(二)已成脓者,当切开排脓。若脓头在眼睑皮肤面者,切口应与睑缘平行,脓头位于睑内面者,切口应与睑缘垂直,不可伤及睑缘,但宜稍大,以利脓液排流。

三、针法

(一)针刺法常用穴:攒竹、睛明、丝竹空、瞳子寥、阳白、鱼腰、四白、承泣、合谷、列缺、外关等。一般针眼生于上睑近睑弦靠内眦部,可取攒竹、睛明穴;靠外眦部可取丝竹空、瞳子髅穴;在中间,可取阳白、鱼腰穴;在下睑可取四白、承泣穴。同时配合远端取穴,如合谷(必用)、列缺、外关等。但需注意,眼部取穴应在小疖红肿区以外。手法用中刺激或重刺激。

(二)针挑法在肺俞或膏肓穴附近皮肤面,找出红点一个或数个,若不明显,可轻刮之后再找。消毒后,用毫针挑破,挤出粘液或血水。

四、其他治法

可用抗生素眼药水及眼膏点眼。如诺氟沙星眼液、金霉素眼膏等。

[预防调摄]

平时应注意眼部卫生,增强体质,避免偏食,有屈光不正者应及时矫治。发病后切忌对局部用力挤压,要及时治疗。见脓头后及时切开排脓,以免自溃后疮口不齐,留下明显疤痕,但严重者,少数可发展为眼丹。

[转归预后]

本病一般预后良好。只要及时治疗,避免对患部用力挤压,并发症也较少。若能在酿脓后及时切开排脓,愈后可不留明显疤痕,但严重者,有少数可发展为眼丹。

[文献摘要]

《审视瑶函·土疳症》:“此症谓胞上生毒也,俗号为偷针。有一目生而传两目者,有止生一目者。有微邪不出脓血而愈者,有犯触辛热燥腻、风沙烟火,为漏、为吊败者,有窍未实,因风乘虚而人,头脑俱肿,目亦赤痛者。所病不一,因其病而治之。”

日期:2009年1月24日 - 来自[第八章 胞睑疾病]栏目
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第一节 冷泪症

冷泪证是指清稀泪液经常外溢、泪无热感及目无赤痛的眼病。在历代文献中,有目风、泪风、目泪出不止(《诸病源候论》)、风冲泣下(《儒门事亲》)、充风泪出、迎风洒泪症(《银海精微》)等许多别名。

冷泪症与西医学的泪点位置异常、泪道阻塞或排泄功能不全引起的泪溢症相类似。属本节讨论的内容。

[病因病机]

一、肝血不足,泪窍不密,风邪外引而致迎风泪出。

二、气血不足,或肝肾两虚,不能约束其液,而致冷泪常流。、

三、椒疮邪毒侵入泪窍,导致排泪窍道狭窄或阻塞,泪不下渗而外溢。

[临床表现]

一、迎风冷泪平素患眼无赤肿痛,亦不流泪,但遇风则引起流泪,无风则止,或仅在冬季或春初时遇寒风刺激即泪出汪汪,有湿冷感。冲洗泪道时,泪道通畅或通而不畅。

二、无时冷泪患眼不分春夏秋冬,无风有风,不时泪下,迎风尤甚。冲洗泪道时,泪道可有狭窄或不通,或有泪窍外翻现象。多为迎风冷泪演变而来。

[诊断依据]

一、流泪。

二、眼无红赤、无眵。

三、无黑睛翳膜。

四、冲洗泪道时泪道畅通或狭窄,或有阻塞。

[辨证论治]

冷泪多虚证,迎风冷泪与无时冷泪局部表现仅程度上的不同,而病机方面,前者多窍虚招邪,属轻症;无时冷泪者多脏腑自虚。正如《审视瑶函·迎风冷泪》中提出二者的不同,云:“此为窍虚,因邪引之患,若无时冷泪则内虚,胆肾自伤之患也”。故治疗上,迎风流泪者以养血祛风为主;无时冷泪者,宜补虚为主;并可配合针灸。如排泪窍已经阻塞者,可进行手术治疗。

一、内治

(一)肝血不足,复感外邪:

[主证]患眼无赤痛,迎风流泪,兼头晕目眩,面色少华,脉细无力。

[证候分析]肝开窍于目,肝血不足,泪窍虚损,感受风邪,故迎风泪出。肝血不足故头晕,面色少华。脉细无力属里虚之候。

[治法]养血祛风。

[方药]四物汤加防风、白芷、羌活。四物汤乃养血主方,防风、白芷、羌活能祛风止泪。尚可用止泪补肝散或枸杞酒(枸杞泡酒)治肝虚迎风泪出。

(二)气血不足,收摄失司

[主证]患眼不红不痛,流泪频频,泪水清冷稀薄,兼面色少华,神疲体倦,健忘怔忡,舌淡苔薄。

[证候分析]津液通于目者为泪,脏腑虚弱,气血不足,则不能收摄其液,故眼泪频下。脏虚无火,故泪液清冷稀薄。脾虚不运,生化乏源,气血衰少,故出现神疲倦怠,面色少华,舌淡苔薄,脉细弱。心血不足,不能养心,心神不宁,故出现健忘、怔忡。

[治法]益气养血,收摄止泪。

[方药]八珍汤加减。八珍汤由四君子汤与四物汤组成。四君子汤中党参、白术、茯苓、甘草补气健脾;四物汤中熟地、白芍、当归、川芎补血活血。二者合用为气血双补良方。如迎风泪多者,加防风、白芷以祛风止泪,则能扶正祛邪,收标本同治之功。如冬月泪多,有畏寒、肢冷、苔白腻者,酌加细辛、桂枝,以温经祛寒,或用河间当归汤。

(三)肝肾两虚,约束无权

[主证]眼泪常流,拭之又生,清冷而稀薄,兼头昏耳鸣,腰膝酸软,脉细弱。

[证候分析]“泪为肝液,肾主五液,肝肾不足,泪失约柬,自然流出,平素头昏耳鸣,腰膝酸软,属肝肾不足。

[治法]养肝益肾,固摄止泪。

[方药]左归饮加减。方中熟地滋补肝肾,养血益精,为左归饮之主药;山萸肉、枸杞子助主药补肝肾,山药补脾肾,茯苓健脾渗湿,甘草调和诸药。肾阳虚者,加巴戟天、肉苁蓉、桑螵蛸,以加强补阳作用。迎风尤甚者,加防风、白芷。

二、外治

(一)点用八宝眼药或红眼药。

(二)用止泪散点眼。

(三)手术疗法。

如排泪窍道高度狭窄或阻塞者,可先行泪道探插术。注意不可造成假道。仍不通者,可根据具体情况,考虑手术治疗,如泪道扩张术、泪小管吻合术和泪囊鼻腔吻合术等。

三、针灸疗法

泪窍未受阻而冷泪者,用针刺疗法效果甚佳。方法是取同侧睛明穴,进针5—8分深,轻度捻转,以出现酸麻胀感为度,留针10—15分钟。每日或隔日一次,如泪液较多,可将针用火烧热,待温后再针。

古代还有用灸法治流泪的,《银海精微·充风泪出》云:“久流冷泪,灸上迎香二穴,天府二穴,肝俞二穴,第九骨开各对寸”。又云:“治肝虚迎风泪出不止,宜灸睛明二穴,系大眦头,风池二穴,临泣二穴”。

[文献摘要]

一、《儒门事亲·风冲泣下》:“夫风冲泣下者,俗呼风冷泪者是也”。

二、《证治准绳·杂病·七窍门》:“迎风冷泪症,不论何时何风,见则冷泪交流,若赤烂障翳者非也,乃水木二家血液不足,阴邪之患与热泪带火者不同,久而失治则有内障视渺等阴证生焉,与无时冷泪又不同,此为窍虚,因邪引邪之患,无时冷泪则内虚,胆肾自伤之患也”。

“无时冷泪证,目不赤不痛,若无别病,只是时常流出冷泪,甚则视而昏渺也,非比迎风冷泪,因虚引邪,病尚轻者。盖精液伤耗,肝胆气弱,膏涩肾水不足,幽隐之病已甚”。

日期:2009年1月24日 - 来自[第九章 两眦疾病]栏目

第一节 暴风客热

本病为外感风热,猝然发病,且有明显红肿热痛的眼病,故名暴风客热。最早见于《银海精微》。本病类似于西医学的急性结膜炎。

[病因病机]

多因风热之邪外袭,客于内热阳盛之人,内外合邪,风热相搏,上攻于目,故猝然发病。

[临床表现]

多骤然发病,患眼胞睑红肿,白睛红赤,羞明多泪,或眵泪胶粘,甚则赤痛较重,白睛浮肿,可见灰白色伪膜附着,拭去复生。全身多兼有恶寒发热,头痛鼻塞,口渴,溲赤便秘等。如不即治或治之不当,每易发生星点翳障等。

[诊断依据]

一、骤然发病,胞睑红肿,白睛红赤,甚则白睛赤肿隆起,多眵。治不及时,可致黑睛边缘生翳。

二睑内面红赤,粟粒丛生。

三、患眼沙涩,灼痛,刺痒,畏光,眵泪胶粘。可伴恶寒发热,鼻流涕等症。

[鉴别诊断]

本病应与瞳神紧小、绿风内障相鉴别。

[辨证论治]

辨证论治应根据本病特点,结合整体,分清风重或热重,或风热并重之不同。

一、内治

(一)风重于热

[主证]胞睑肿胀,白睛红赤,痒痛兼作,粟粒丛生,羞明多泪。全身多伴有头痛鼻塞,恶风发热,舌苔薄白或微黄,脉浮数等。

[证候分析]胞睑肿胀,白睛红赤,痒痛兼作,粟粒丛生,羞明多眵者,乃风邪作祟之表现。因主要为风邪外袭,内热不重,故全身症有头痛鼻塞,恶风发热,舌苔薄白或微黄,脉浮数等。

[治法]疏风解表,兼以清热。

[方药]羌活胜风汤加减。本方是以祛风药为主组成的方剂,其中以柴胡、荆芥、防风、前胡、羌活、独活、薄荷等七味祛散风邪;川芎、白芷可散邪通络活血;白术、甘草、枳壳调脾胃,以助升发之气;黄芩可清上焦热,而桔梗可引药上行,并开肺气。如风邪不盛,可去羌活、独活。

(二)热重于风

[主证]白睛浮肿,赤痛较重,胞睑红肿,眵多胶结,重者可见灰白色伪膜附着,热泪如汤,怕热畏光。全身并见口渴溺黄,苔黄脉数等。甚则可有大便秘结,烦躁不宁。

[证候分析]火热之邪侵扰于上,兼心肺素有积热,故而局部与全身症状均以实热之症为主,如胞睑及白睛红肿,眵泪胶结,怕热羞明,及口渴溺黄,大便秘结,烦躁不安,脉数苔黄等,皆是热重之象。

[治法]清热泻火,兼以疏风。

[方药]泻肺饮加减。石膏、黄芩、桑白皮清热泻肺;栀子、连翘、木通、甘草清心导赤;羌活、防风、荆芥、白芷祛风散邪;赤芍活血止痛。加枳壳可行气导滞;,大便秘结者可加大黄、芒硝泻火通腑。

(三)风热并重

[主证]白睛赤肿,疼痛而痒,恶热畏光,泪多眵结。全身症有头痛鼻塞,恶寒发热,便秘溲赤,口渴思饮,舌红苔黄,脉数有力等。

[证候分析]患者平素内热较重,而复感风热之邪,表里交攻,故局部及全身表现风热并重之征。

[治法]祛风清热,表里双解。

[方药]防风通圣散加减。方中主要以荆芥、防风、薄荷、麻黄疏风解表;大黄、芒硝、滑石、甘草通二便,泻里热;栀子、黄芩、连翘、石膏、桔梗清热泻火,解肺胃之热;再配当归、白芍、川芎、白术和血理脾,使全方祛风而不伤表,泻热而不伤里,收到表里双解之功。临证应用当根据恶寒发热之轻重,便秘溲赤之程度加减化裁。

二、外治

(—)黄连西瓜霜眼药水;:熊胆眼药水或10%一50%千里光眼药水滴眼。

(二)胆汁二连膏涂眼。

三、针刺疗法

可针刺合谷、曲池、攒竹、丝竹空、睛明、瞳子体等穴。

点刺眉弓、眉尖、耳尖、太阳放血。

日期:2009年1月24日 - 来自[第十章 白睛疾病]栏目
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第一节 聚星障

聚星障是黑睛上生多个细小星翳,伴涩痛、畏光流泪的眼病。病名见于《证治准绳·杂病·七窍门》。常在热病后,或慢性疾病,或月经不调等阴阳气血失调的情况下发病,多单眼为患,也可双眼同时或先后发生。本病病程较长,易反复发作。治不及时,可发生花翳白陷、凝脂翳等症,愈后遗留瘢痕翳障,影响视力。本病与西医学之单纯疱疹病毒性角膜炎相类似。

[病因病机]

一、风热或风寒之邪外侵,上犯于目。

二、外邪人里化热,或因肝经伏火,复受风邪,风火相搏,上攻黑睛。

三、过食煎炒五辛,致脾胃蕴积湿热,熏蒸黑睛。

四、肝肾阴虚,或热病后阴津亏耗,虚火上炎。

[临床表现]

病情初起,沙涩疼痛,畏光流泪,抱轮红赤或红赤不显;黑睛骤起翳障,如针尖或称星大小,色灰白或微黄,少则数颗,或齐起,或先后渐次而生,其排列形式不一,可散漫排列如云雾状,可联缀呈树枝状(图11—1),一般不化脓,但病程较长。若星翳傍风轮边际而起,扩大连接,中间溃陷者,变为花翳白陷;若复感邪毒,团聚密集,融成一片,溃人黑睛深层者,变为凝脂翳。

[诊断依据]

一、自觉沙涩疼痛,怕光流泪,视力减退。

二、黑睛病变早期有多个针尖或称星大小之星翳,继之相互融合如树枝状或地图状。荧光素钠染色阳性。伴有不同程度抱轮红赤。

三、病变区知觉减退。

四、多有感冒、发热、劳累或精神刺激等诱因。

五、一般为单眼发病,少数可双眼同时或先后发病,有复发倾向。

[鉴别诊断]

本病应与花翳白陷、凝脂翳等相鉴别(详见“花翳白陷”、“凝脂翳”节)。

[辨证论治]

本病之辨证要结合全身症状与局部症状综合分析。首当辨病因,审脏腑。若为外邪者,治当疏散外邪;为肝火者,治当清泻肝火;为湿热者,治当清热化湿。对于病情缠绵反复发作者,常为虚实夹杂,治须分辨虚实之孰轻孰重,采用扶正祛邪法,耐心调治,方能取效。

外治以清热解毒、退翳明日为主,并可结合针刺、热敷等方法治疗。

一、内治

(一)风热上犯

[主证]黑睛骤生星翳,抱轮红赤,羞明隐涩,发热恶寒,热重寒轻,咽痛,舌苔薄黄,脉浮数。

[证候分析]风性轻扬,热性炎上,风热上犯于目,故症见黑睛骤生星翳,抱轮发红等;风邪人侵,卫气失宣,故发热恶寒;热为阳邪,故发热重,恶寒轻;风热上犯于咽,故咽痛。舌苔薄黄,脉浮数,为风热在表之征。

[治法]疏风散热。

[方药]银翘散加减。原方辛凉解表,清热解毒。若加板蓝根、大青叶、紫草可增强解毒之功。

(二)风寒犯目

[主证]黑睛星翳,抱轮微红,流泪羞明,恶寒发热,寒重热轻,舌苔薄白,脉浮紧。

[证候分析]风寒外袭,上侵于目,故症见黑睛星翳,抱轮微红等。风寒束表,卫阳受遏,故见恶寒发热;寒为阴邪,故恶寒重,发热轻;舌苔薄白,脉浮紧,为风寒在表之征。

[治法]发散风寒。

[方药]荆防败毒散去枳壳。方中羌活、独活、荆芥·、防风。川芎辛温发散风寒;前胡、柴胡、桔梗辛散风邪,还可载药上行,以利头目。诸药配合,以治风寒翳障。

(三)肝火炽盛

[主证]星翳渐次扩大加深,白睛混赤,胞睑红肿,羞明流泪,头痛溲赤,口苦苔黄,脉弦数。

[证候分析]黑睛属风轮,内应于肝,今肝经素有伏热,又夹外邪,内外相搏,以致肝火炽盛,火性上炎,黑睛受灼,故病变扩大加深,症状剧烈。头痛溲赤,口苦苔黄,脉数为肝火炽盛之候。

[治法]清肝泻火。

[方药]龙胆泻肝汤加减。方中胆草、栀子、黄芩、柴胡清泻肝胆实热;泽泻、木通、车前子清利小便;肝火炽盛易伤肝阴,又虑方中多苦寒之品,苦能化燥伤阴,故配生地、当归滋阴养血,使邪去而正不伤。若大便秘结者加大黄、芒硝;便通去大黄、芒硝,加金银花、蒲公英、千里光等清热解毒之品。

(四)湿热蕴蒸

[主证]黑睛星翳,反复发作,缠绵不愈,头重胸闷,溲黄便溏,口粘,舌红苔黄腻,脉濡。

[证候分析]过食炙赙五辛,肥甘厚味,以致酿成脾胃湿热,湿性重浊粘腻,与热邪胶结,留恋不去,故病情缠绵,反复发作。清阳被阻,气机不利,故头重胸闷。脾为湿困,运化失职,故便溏。口粘,舌红苔黄腻,脉濡是湿热之征。

[治法]化湿清热。

[方药]三仁汤加减。方中杏仁、苡仁、蔻仁开上宣中利下,芳香化湿浊;半夏、厚朴苦温燥湿;通草、竹叶、滑石清利湿热,诸药合为化湿清热之剂,服至舌苔退净,湿化热清,则转为退翳明目之剂。

(五)阴虚邪恋

[主证]病情日久,迁延不愈,星翳疏散,抱轮微红,羞明较轻,眼内干涩不适,舌红少津,脉细或数。

[证候分析]素体阴虚或热病伤阴,以致阴虚无力抗邪,邪气久留不解,黑睛星翳,迁延不愈。阴亏虚火上炎,故抱轮微红,羞明较轻。眼内干涩不适为阴津不足,目失濡养。舌红少津,脉细为阴虚津乏之征。

[治法]滋阴散邪。

[方药]加减地黄丸去枳壳、杏仁。方中重用生地、熟地滋养肾水,当归柔润养血;牛膝性善下行,与二地合用,以降上炎虚火;羌活、防风祛风散邪退翳。诸药配合,则能滋阴散邪,退翳明目。若气阴不足者,可加党参、麦冬益气生津;虚火甚者,可加知母、黄柏滋阴降火。此外,还可加菊花、蝉蜕等以增退翳明目之功。

病至后期,遗留瘢痕翳障者,参照宿翳治疗。

二、外治

(一)银黄注射液稀释一倍后滴眼,或用熊胆眼药水滴眼,每日6次以上。病情重者,可用银黄注射液0.5毫升作球结膜下注射,每日或隔日1次。

(二)1%无环鸟苷或0.1%碘苷滴眼液滴眼。在急性期1—2小时滴眼1次。眼眵多者加用抗生素眼液或眼膏。

(三)病变影响瞳神缩小者,必须滴用扩瞳剂,如1%阿托晶滴眼液,次数视病情而定,防止瞳神干缺。

(四)用秦皮、银花、黄芩、板蓝根、大青叶、紫草、竹叶、防风等煎水,作湿热敷。

(五)病至后期,遗留瘢痕翳障者,点用犀黄散以清热解毒,退翳明目。

三、针刺治疗

可选用睛明、四白、丝竹空、攒竹、合谷、足三里、光明、肝俞等穴,每次取局部1—2穴,远端l~2穴,每日1次,视病情选用补泻手法。

[预防调摄]

本病常在机体抵抗力下降的情况下发生,故增强体质、保持正气存内是防止本病的根本措施。平素要注意锻炼身体,保持七情和畅,饮食调理适宜,以使体内阴阳气血相对协调。

如有感冒等热性病发生,在发热期或发热后,须注意眼部病情,做到早期发现,早期治疗。

已病后,古人提出要善于保养,并要注意眼部清洁,切不可乱加揉擦。在强光下可戴防护眼镜。护理上劝病人思想开阔,及时服药点药,饮食注意清淡,保持大便通畅,以利早日康复。

[转归预后]

本病如能早期治疗,效果尚好;若治不及时,常易反复发作,不仅难以速愈,且易变生花翳白陷、凝脂翳等,愈后常留瘢痕,影响视力。

[文献摘要]

《证治准绳·杂病·七窍门》:“聚星障证,乌珠上有细颗,或白色,或微黄,微黄者,急而变重。或联缀,或团聚,或散漫,或一同生起,或先后逐渐一而二,二而三,三而四,四而六七八十数余。如此生起者,初起者易治,生定者退迟,能大者有变,团聚生大而作一块者,有凝脂之变,联缀四散,傍风轮白际而起,变大而接连者,花翳白陷也。若兼赤脉爬绊者退迟,若星翳生于丝尽头者亦退迟,进速且有变,盖接得脉络生气之故。此证大抵多有痰火之患,能保养者庶几,斫丧犯戒者变证生焉。”

日期:2009年1月24日 - 来自[第十一章 黑睛疾病]栏目
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