主题：结核杆菌

【摘要】  目的 近年来，结核病耐药问题日益严重，而我国已成为耐药结核病疫情最严重的国家之一，所以，为了更好地做好结核病的防治工作,研究结核分枝杆菌对异烟肼和利福平的耐药性,为临床提供理论依据。方法 试验是采用含有一定浓度药物的罗氏培养基检测2009年在本门诊应用 BACTEC MGIT 960全自动分枝杆菌检测仪培养阳性的381株结核分枝杆菌对异烟肼(INH)和利福平(RFP)的耐药性。结果 381株结核分枝杆菌耐异烟肼(INH)和利福平(RFP)的有48株，约占12.6%。结论 耐药性结核发病率高，使结核病发生难治性，从而影响了结核病的控制和消除，而且也增加了治疗的成本。

【关键词】  结核分枝杆菌;异烟肼;利福平;药敏试验

　结核分枝杆菌简称结核杆菌，是人和动物结核病的病原菌，包括人结核分枝杆菌、牛分枝杆菌、非洲分枝杆菌和田鼠分枝杆菌等，前三种细菌对人类致病，其中人型结核分枝杆菌感染的发病率最高。结核病是由结核分枝杆菌感染引起的人畜共患的严重传染病，也是人类单一致病菌感染导致死亡率最高的细菌感染性疾病[1,2]。医学研究证明，结核杆菌侵入人体后是否发病，不仅取决于细菌的数量和毒性，更主要取决于人体对结核杆菌的抵抗力。在机体免疫力低的情况下，入侵的结核菌不能被机体防御系统消灭而不断繁殖，引起结核病。

　　3月24日是第15个“世界防治结核病日”， 今年的主题是“遏制结核 健康和谐”。当今结核病仍然是我国主要的传染病之一，每年仍有上百万人感染结核，目前，我国的结核病人数约占全球的14.3%，仅次于印度，居世界第二位。我国结核病的疫情特点是：感染人数多，全国有5.5亿人口已经感染结核菌;患者人数多，全国有活动性肺结核患者约450万;死亡人数多，全国每年有13万人死于结核病;农村患者多，全国约80%肺结核患者在农村[3];耐药患者多，特别是耐多药和严重耐药患者人数多，耐多药患者数量也居全球第二位。耐多药结核病(MDR-TB)是由细菌引起的，对最有效抗结核药物异烟肼和利福平产生耐药性的结核病[4]。出现耐药结核病的原因是，由于人们滥用抗生素，或者很多结核病患者没有按疗程要求服药[5]，这种不连贯或者不完全治疗引起了细菌的“基因变异”，其结果非但不能被药物杀死，反而对多数治疗结核病的药品产生了抗药性，使本来容易治愈的疾病变为难治性疾病甚至导致化疗失败，而一些耐药结核菌株的传播，使得另一些患者一开始就耐药结核甚至耐多药结核。因此，耐药性试验不仅是临床选择和评价化疗方案的依据，更是流行病学的重要指标。耐多药是当今细菌中耐药最严重的类型，这就是为什么许多国家在结核控制中特别关注耐多药结核病的原因，因此合理进行临床治疗极为关键。正确的药敏试验结果是指导临床合理用药的前提，所以药敏试验在结核病防治中有极重要的作用。

　　为了解来本门诊治疗的结核病人对常用抗结核药物异烟肼(INH)和利福平(RFP)的敏感情况，给治疗结核病提供合理的用药方案找出科学依据，对本门诊肺结核病例痰菌培养阳性的其中381株结核菌做药物敏感性试验，其试验结果分析如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例来源 2009年1月-12月间，在本门诊应用美国BD公司BACTEC MGIT 960全自动分枝杆菌检测技术培养阳性的其中381株结核菌株。

　　1.2 方法[6] 药物敏感性试验采用的方法是现仍普遍推荐使用的间接法中的绝对浓度法。即从厂家取得药物的纯品，并确认纯度和效价(在有效期内使用)，按《结核病诊断实验室检验规程》制定的标准，配成一定浓度，加入到由本院检验科自制的改良罗氏培养基中，并设无药对照。

　　1.3 结果报告 分枝杆菌培养阴性：斜面无菌落生长;分枝杆菌培养阳性(+)：菌落生长占斜面面积的1/4;分枝杆菌培养阳性(++)：菌落生长占斜面面积的1/2;分枝杆菌培养阳性(+++)：菌落生长占斜面面积的3/4; 分枝杆菌培养阳性(++++)：菌落生长布满整个斜面。培养基斜面上菌落数少于20个时，报告实际生长的菌落数。在对照培养基生长旺盛的前提下，低浓度含药培养基菌落生长(+)以上可提示耐药。

　　2 结果

　　381株结核分枝杆菌耐异烟肼(INH)和利福平(RFP)的有48株，约占12.6%。

　　3 讨论[7～13]

　　结核病对人类社会的危害是长期的，它不但是我国重点控制的重大疾病之一，也是全球关注的公共卫生问题和社会问题。“中国政府将强化结核病的防治工作，并落实耐多药结核病防治措施，保障患者、医疗卫生人员和民众的基本权益”，国务院副总理李克强在今年4月1日召开的耐多药/广泛耐药结核病(M/XDR-TB)高负担国家部长级会议上表示。可见党中央、国务院是多么高度重视结核病防治工作。

　　耐药性试验不仅是临床选择和评价化疗方案的依据，更是流行病学的重要指标。早在1961年WHO在药物敏感性会议上就指出, 药物敏感性测定的目的是：(1)指导开始治疗药物的选择;(2)治疗不能得到满意时, 证实耐药性的出现, 并指导进一步治疗药物的选择;(3)观察测定社会中耐药结核分枝杆菌的流行。做药敏试验表面上增加了病人开支，其实并非如此，因为通过药敏试验可使用疗效好又经济的药物，不至于被沉重经济负担所压倒，从而坚定治疗信心，及时终止无效药物的毒副作用，从而减轻病人经济负担。如果病人已对某种药物产生了耐药性，而未做药敏试验，还在继续应用，无形中既增加了经济开支又增加了药物对身体的损害，也延误了疾病治疗，且另一方面也加大了耐药性结核杆菌传播的机会，使人群暴露于耐药结核杆菌的危险性增加。所以，仍然要继续进行药敏情况分析，对临床病例制定科学合理的用药方案，提高治疗成功率，争取早日控制和消除结核病，具有重要的现实和长远意义。同时，规律的全程督导治疗也是减少耐药产生的重要环节。结果显示，381株结核分枝杆菌耐异烟肼(INH)和利福平(RFP)的有48株，约占12.6%。如此高的耐药率，严重地削弱化学治疗效果，更说明了结核病耐药情况严重，应引起警惕。

　　异烟肼是酰肼类化学合成药物，对结核分枝杆菌有高度选择性，通过抑制结核杆菌分枝菌酸的合成，造成细胞壁破损而杀菌。抗菌作用强，试管内对结核分枝杆菌和牛分枝杆菌的敏感范围为0.02～0.2μg/ml，高于现有各种抗结核药物，且其在组织内渗透能力强，能快速转运至菌体内，在干酪病变内充分扩散。自1952年异烟肼首次用于结核病的临床治疗以来，一直作为抗结核治疗的首选药物，至今已有50多年的历史;利福平为一种广谱抗菌药物，利福平与依赖DNA的RNA多聚酶的b 亚单位牢固结合，抑制细菌RNA-的合成，防止该酶与DNA连接， 从而阻断RNA转录过程，使DNA和蛋白的合成停止。对结核杆菌和其他分枝杆菌(包括麻风杆菌等)，在宿主细胞内、外均有明显的杀菌作用，对脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、表皮链球菌、肺炎军团菌等也有一定的抗菌作用。对某些病毒、衣原体也有效。利福平自1971年发明以来，一直是结核化疗方案中的一个关键药物，特别在短程化疗中起着重要作用。而对异烟肼和利福平的耐药意味着一方面由于患者对它们耐药，临床上须加大药剂量或改用其他抗结核药物，使患者的疗程延长，增加患者的危险和经济负担(耐多药结核病的治疗需要使用毒性更大的药物，疗程需要两年，治疗成本要比非耐多药结核病高100倍);另一方面也加大了耐药性结核杆菌传播的机会，使人群暴露于耐药结核杆菌的危险性增加。

　　研究表明，结核杆菌对异烟肼产生耐药性是由于编码过氧化氢-过氧化物酶(该酶能激活INH药物前体)的KatG基因突变和编码参与分枝菌酸合成的enoy1-ACP还原酶(该酶为INA活化形式作用的靶位)的inhA基因突变所致;而利福平产生耐药性是由于其作用靶分子RNA多聚酶亚单位的编码基因(rpoB)突变所致。由于结核分枝杆菌产生自然耐药变异的频率很低，造成耐药的主要原因是治疗过程中不合理的联合用药、间断用药、不执行归口管理与治疗等。因此，结核病防治工作任务还很艰巨，在今后的结核病防治工作中，重点为社会性综合防治措施，抓好结核患者的发现、登记、管理和合理治疗。坚持在直接面视短程化疗下，早期、适量、规律、全程、联合应用敏感药物或抗结核药物复合剂，辅以免疫剂治疗，使得在强化期内迅速、大量杀灭结核菌，使痰菌转阴。对于耐药病例防治，须坚持联合用药的原则，根据既往用药史和药物敏感性试验制定个体化治疗方案。结核病防治部门也应加强对耐药菌株的检测，掌握结核病耐药趋势，以指导临床合理、有效用药，达到控制结核病的目的。

【参考文献】
  　1 张卓然.微生物学与微生物学检验,第3版. 北京: 人民卫生出版社，2003，200.

　　2 黄敏.微生物学与微生物学检验. 北京: 人民军医出版社，2006.

　　3 张舒华.肺结核流行趋势及控制策略综述.安徽预防医学杂志，2005，11(1):30-32.

　　4 严碧涯,端木宏谨.结核病学. 北京: 北京出版社，2003，1158-1159.

　　5 陈建，李宁秀，万康林，等.四川和安徽两省结核耐药危险因素分析.四川大学学报(医学版)，2007，38(1)：135-137.

　　6 中国防痨协会基础专业委员会.结核病诊断实验室检验规程.中国：中国教育文化出版社，2006，130.

　　7 王庆,孙道霞,唐荷英,等.安徽省结核杆菌药物敏感性试验结果分析.中国防痨杂志,2003,25(增刊)：47-48.

　　8 林辉,刘洁,陈林,等.重庆市2003-2006年肺结核病耐药情况分析.第三军医大学学报,2006,30(12):1183-1185.

　　9 曹立雪,林艳丽,吴雪琼.结核分枝杆菌利福平耐药性的研究进展.生物技术通讯，2004, 15(1):79-82.

　　10 邹盛华,代腊梅,张丽水.1008例初治菌阳肺结核患者的初始耐药情况分析.海峡预防医学杂志，2004, 10(4):77-78.

　　11 乐军,刘丽蓉,谢建平,等.中华微生物学和免疫学杂志，2004，24: 2582-2621.

　　12 屠德华.耐药结核病及其防治对策.中国防痨杂志，1997, 19:140-141.

　　13 程绍基,严碧涯,马屿,等.中华结核和呼吸杂志，1996，19：333-337.

　　

结核病也就是过去常说的痨病，是由结核杆菌感染引起的慢性传染病。结核菌可能侵入人体全身各种器官，但主要侵犯肺脏，称为肺结核病。潜伏期4～8周。其中80%发生在肺部，其他部位（颈淋巴、脑膜、腹膜、肠、皮肤、骨骼）也可继发感染。
  
潜伏性结核感染是指宿主感染结核杆菌后，尚未发病的一种特殊状态。活动性结核一般用不同的抗生素组合来治疗。而潜伏性感染通常被认为不那么容易突变，因此常用一种称为异烟肼（INH）的抗生素来治疗。美国儿科学会认为，儿童和青少年的潜伏期肺结核应该实施每天使用异烟肼共9个月的治疗计划。
  
然而，近期发表在《自然—遗传学》（Nature  Genetics）上的一篇文章提示，耐药性可能源于潜伏阶段的结核杆菌。哈佛大学领导的研究小组对三十多个结核分枝杆菌分离株的基因组进行了测序。研究人员使用SNP数据来测定不同感染阶段的突变率，他们发现，每个条件下的突变水平相当。此结果表明，即使结核感染并非处于活动阶段，耐药性也可能发生。
  
一些流行病学研究报道称，在用这种预防性单一疗法治疗的病例中，对INH的耐药性增高。于是，研究人员怀疑潜伏期的突变要比预计的更为常见。他们遂开展全基因组测序研究。
  
利用Illumina的Genome  Analyzer测序仪，研究人员对来自短尾猿的三十几个结核杆菌分离株进行了单读和末端配对测序，这些短尾猿处于开放性结核感染、潜伏性感染或在潜伏期后再激活的感染。测序产生的序列覆盖了每个基因组的93%，平均深度达117倍。
  
研究人员追踪了基因组中的变异体，并用定向Sanger测序进行了验证。他们并不是在开放性结核感染中找到更多突变，而是发现三个感染阶段有着相当的突变率。
  
研究人员在文章写道，我们的数据表明，在患有开放性、潜伏性和再激活疾病的短尾猿中，细菌群体以相同的速率获得突变，而与已经发生的细菌复制次数无关。
  
文章的通讯作者，哈佛公共卫生学院免疫学与传染病系的Sarah  Fortune谈到：“我们的研究表明，结核杆菌在疾病潜伏期继续获得突变，这也解释了为什么异烟肼单一疗法是异烟肼耐药性发生的危险因素。”
  
不仅如此，随后的实验还显示，这些突变率与实验室环境下所发现的结核杆菌突变率相似。
  
这些结果表明，耐药性不仅仅是开放性结核感染才要对付的问题，在潜伏感染以及再激活的早期阶段，细菌同样会突变。
  
研究强调，今后还需要更多工作，以便了解人群中的结核杆菌突变模式是否与猿猴相同。不过，研究人员还是强调了监控耐药性相关突变的必要性，特别是当预防性INH治疗普通用于某些群体的潜伏性结核的治疗时，包括那些感染HIV的个体。
  
作者们认为，这些发现强调了耐药性检测以及认真监测治疗效果的重要性。（来源：生物通  薄荷）

        近日，在国际权威学术杂志《细胞学》上，2001年诺贝尔医学奖获得者保罗·纳斯教授发表评论文章《系统生物学时代的细胞学》，对当前系统生物学研究的主要方法、思路和成就进行总结与评论。其中，引用了华中农大何正国教授团队关于结核杆菌蛋白质网络的研究成果。
　　系统生物学是在各种组学的基础上发展起来的一个新兴研究领域。它从整体和全局性的层面上对一个细胞或组织开展系统性研究，产生的信息量特别大，对于系统揭示细胞信号通路和发现新的靶标基因具有重要意义，因而是当前生命科学研究中十分前沿的热点领域。
　　保罗·纳斯教授在评论文章中说，系统生物学对于全面提高我们对细胞的认识将产生难以估量的影响。他一共引用了54篇文献，其中有40篇是在《自然》、《科学》和《细胞学》上发表的文章。在谈到细菌的系统生物学研究最近所取得的重要进展时，仅引用了何正国教授团队的一篇文章。
　　去年底，何正国教授团队率先完成了结核杆菌的全局性蛋白质相互作用网络研究，成功发现了8000多对相互作用，成为目前针对这种能够引起人类结核病的细菌采用实验方法绘制的最大的网络。该成果以博士生王毅和崔涛为第一作者，去年发表在国际著名杂志《蛋白质组学》上。

 

韩国研究人员3月21日说，他们发现了一种利用结核杆菌抗癌的新方法。

 

这项研究由韩国釜山大学医学教授朴永明（音译）引领，成果发表在最新一期《癌症研究》（Cancer Research）杂志上。

 

结核杆菌是导致肺结核病的“罪魁祸首”。但研究人员从结核杆菌中成功提取肝素结合血凝素蛋白，再借助激活树突细胞的方法，研制出一种有效的治疗性癌症疫苗。

 

朴永明说，实验鼠接种疫苗后，体内肿瘤明显减小。

 

“研究人员知道结核杆菌突变可用于抗癌或治疗糖尿病已有一段时间，”朴永明说，“但严重的副作用让人们无法利用（结核杆菌治疗疾病）。”

 

不过他说，研究人员发现的这种抗癌新法能够“克服这些缺点”。而且，研究人员利用患癌动物体内的树突细胞“培育”肝素结合血凝素蛋白，可避免患病动物机体产生排异反应，有助治疗。

 

朴永明说，除可减小肿瘤外，新疫苗还可在患癌动物体内“触发”积极免疫反应，防止癌症恶化。（来源：新华网）

 

        印度科学与工业研究理事会会长布拉姆哈查里近日宣布，印度研究人员成功绘制出了结核杆菌的基因组图谱，这将有助于研发有效治疗结核病的新型药物。
　　综合当地媒体报道，来自印度全国的数百名研究人员参与绘制出了包含４０００个基因的结核杆菌基因组图谱。
　　据悉，印度将在互联网上公开结核杆菌基因组图谱信息。为此，印度软件公司印孚瑟斯技术有限公司还专门开发了一个网站（http://www.osdd.net,）。该网站采用新的Ｗｅｂ３．０格式，使用者可以获得更好的查询结果，而且还可以把基因组分析的最新结果随时在网站上更新。
　　布拉姆哈查里表示，治疗结核病是公共卫生领域面临的一项迫切任务，但是有关研究资金严重不足，特别是新药开发。他说，欢迎任何个人和医疗机构利用基因组信息开发出治疗结核病的新药。
　　结核病属于慢性传染病，由结核杆菌引起，其中肺结核病最为常见。全球每年大约有１７０万人死于结核病。

蛋白酶体的主要作用是降解细胞不需要或受到损伤的蛋白质，蛋白酶体抑制药物已被用于癌症治疗，并被建议用于真核病原体如疟原虫和锥体虫感染。  
据世界卫生组织报道，全世界每年约有800万人感染肺结核，160万人死亡。过去的100年来，结核杆菌引起的肺结核已经夺取了1亿人的生命。自上世纪50年代抗结核杆菌药物的成功开发和使用，肺结核得到有效治疗。然而肺结核病人至少需服药6~9个月，致死率显著上升。而且绝大多数治疗肺结核的药物只能杀死处于复制状态的结核杆菌，对处于潜伏期的结核杆菌无效。人体内蛋白酶体的功能极端重要，因此抑制蛋白酶体药物的固有毒性使其仅能用于癌症的治疗，不能用于肺结核。  
最近，美国威尔康乃尔医学院微生物与免疫学系林钢等的研究成果使我们看到了新的希望。结核杆菌是已知唯一含蛋白酶体的细菌病原体，其蛋白酶体可以保护大鼠肺部的结核杆菌抵御宿主免疫系统。研究人员发现，含氧噻唑-2-酮类化合物，通过苏氨酸与结核杆菌蛋白酶体非可逆性结合，使其失活，丧失对结核杆菌的保护能力，由此杀死潜伏期的结核杆菌。林钢告诉《科学新闻》，这项研究不仅发现了结核杆菌蛋白酶体的选择性抑制剂，揭示了以结构为依据的选择性机理，同时也指出了抗生素药物的新靶点--蛋白质降解途径。这对今后结核杆菌生物学以及抗结核药的研究都有重要的意义。  
美国国家过敏与感染疾病研究所（NIAID）结核病研究组负责人Clifton  E.  Barry认为，这项研究揭示了结核杆菌蛋白酶体的选择性抑制剂存在的可能性。这些新的化合物本身的活性可能很强，不能真正地用于药物生产，但研究者们为类药性分子研究作出了贡献，同时也为结核病的治疗找到了新靶点。  
“新化合物的发现，并不意味着一种新的药物将会因此而生。目前，我们正努力筛选一些稳定性强、选择性强、抑制性效果更好的化合物。另一方面，我们也希望能够发现其他类型的能抑制蛋白酶体更加稳定的小分子化合物，并且具有和含氧噻唑-2-酮类化合物相同的选择性机理，以避免其本身不够稳定造成药物研究和开发上难以克服的困难。”林钢说。

据一项发表于9月16日《Nature》杂志网络版的研究报告称，康奈尔医学院的研究人员发现一种新的化合物，该化合物在不损伤人类细胞情况下抑制结核杆菌(Mycobacterium  tuberculosis)在受感染细胞内的休眠机制，课题组还对这种抑制剂如何与细菌蛋白之间的反应进行有研究，或许对开发新的抗结核杆菌药物产生重要影响。
大多数感染结核杆菌的人由于自身免疫系统抵抗，不会出现结核病症状，这是由于免疫系统中产生的诸如NO的化合物能够破坏细菌的某些蛋白，当破坏的蛋白积累到一定程度将导致细菌死亡。
结核杆菌自身有一种蛋白酶体(proteasome)，可以清除被破坏的蛋白质，从而使结核杆菌在感染细胞内继续保持休眠状态。因此，找到一种能使蛋白酶体失活的药物将是一种全新的治疗结核病的途径。由于人类细胞中同样也有蛋白酶体，因此，必须找到特异性针对结核杆菌蛋白酶体的药物。
研究人员找到并合成了一组抑制剂，然后测试其抑制结核杆菌蛋白酶体的能力，研究人员发现，这种化合物能特异性针对结核杆菌，并且对哺乳动物没有明显的毒副作用。
此外，研究人员对该抑制剂的结构进行分析，发现该抑制剂是通过直接改变蛋白水解酶的活性位点来阻断其降解蛋白质的能力。蛋白酶体为一个“口袋”样结构，该抑制剂能够改变蛋白酶体的“口袋”结构，使不能和待降解的蛋白质片段进行结合。
        新华社华盛顿9月16日电（记者  任海军）英国《自然》杂志网络版16日发表美国一研究小组的报告说，该小组发现了两种可以破坏结核杆菌防御系统中蛋白酶体的化合物，这一成果有望用于开发更有效的结核病疗法。  
　　康奈尔大学教授卡尔·内森领导的研究小组对2万多种物质进行了研究，最终发现有两种化合物可以破坏结核杆菌的蛋白酶体。对猴子及人体细胞进行的研究显示，这两种化合物只破坏蛋白酶体，而对作为宿主的猴子细胞和人体细胞不会造成任何损伤。
　　内森表示，目前只进行了基础性研究，这两种化合物还未通过动物或人体试验加以确认。尽管他们尚未开发出相应药品，但这一研究表明，研制破坏结核杆菌防御系统的药物是可行的。
　　蛋白酶体对结核杆菌具有重要意义。结核杆菌进入人体血液中后，不会像一般细菌那样被人体免疫细胞吞噬，而只在人体免疫系统抑制下处于“休眠”状态。人体免疫系统会分泌化合物，破坏结核杆菌的蛋白质以使其毙命。然而蛋白酶体可帮助结核杆菌清理受损蛋白质，保持其活性。因此，寻找能使蛋白酶体丧失功能的药物可望开辟治疗结核病的新途径。

　　新华网华盛顿9月16日电 (记者任海军) 英国《自然》杂志网络版16日发表美国一研究小组的报告说，该小组发现了两种可以破坏结核杆菌防御系统中蛋白酶体的化合物，这一成果有望用于开发更有效的结核病疗法。

　　康奈尔大学教授卡尔·内森领导的研究小组对2万多种物质进行了研究，最终发现有两种化合物可以破坏结核杆菌的蛋白酶体。对猴子及人体细胞进行的研究显示，这两种化合物只破坏蛋白酶体，而对作为宿主的猴子细胞和人体细胞不会造成任何损伤。

　　内森表示，目前只进行了基础性研究，这两种化合物还未通过动物或人体试验加以确认。尽管他们尚未开发出相应药品，但这一研究表明，研制破坏结核杆菌防御系统的药物是可行的。

　　蛋白酶体对结核杆菌具有重要意义。结核杆菌进入人体血液中后，不会像一般细菌那样被人体免疫细胞吞噬，而只在人体免疫系统抑制下处于“休眠”状态。人体免疫系统会分泌化合物，破坏结核杆菌的蛋白质以使其毙命。然而蛋白酶体可帮助结核杆菌清理受损蛋白质，保持其活性。因此，寻找能使蛋白酶体丧失功能的药物可望开辟治疗结核病的新途径。