主题:脱证

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万友生教授救治厥脱证

  笔者曾于20世纪80年代随从当代著名伤寒论大家、中医热病学家、江西中医学院教授万友生从事流行性出血热的临床研究,亲身历经江西高安、上高、樟树、丰城等地参与抢救病情;诊治危重病462例,其中并发低血压休克者180例,并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)者30余例,并发多器官功能障碍综合征(MODS)120余例。

  导师亲自体察病情、望闻问切,经用中医辨证论治和西医对症治疗,活人众多。现在回想,导师对病情的分析,丝丝入扣,对证型和方药的讲解,如润甘醇,对预后的判断,恰似神示。导师著述的《伤寒知要》、《寒温统一论》、《热病学》等著作现在读来,仍不断有新体验,这些指导一直影响我从医和科研的生涯。尤其是《热病学》不但厘清了寒温之争,而且实现了内外统一的宏愿,建立了新的中医热病学,文中关于热病的证治论述处处落到实处,更好地指导临床,甚至在“非典”时期,也体现其价值。现举1例:

  欧阳××,男,20岁,农民,1987年11月14日入江西省上高县人民医院传染内科。5天前因劳累过度,不慎受凉,开始觉恶寒发热(39.7℃),头身腰痛,四肢疼痛,肢倦乏力,在当地卫生院按感冒处理,病情加重,出现体温反降,神情淡漠,精神萎靡,四肢不温,尿少入院治疗。查体温37.8℃,脉搏120次/分,呼吸24次/分,血压9.31/5.32KPa。面色苍白,眼结膜充血水肿,软腭瘀斑,右腋下密集条索状出血点,腹部轻度压痛,双肾区叩痛明显,舌质红绛,苔少,脉细数。实验室检查:白细胞21.6×109/L,中性白细胞52%,淋巴白细胞48%。可见异常淋巴细胞,血红蛋白138g/L,血小板80×109/L;尿蛋白++++,颗粒管型4~5;尿素氮24.8mmol/L,血肌酐530.4umol/L。西医诊断为流行性出血热,发热期与休克期重叠,重度。

  中医辨证:热毒内陷,气阴欲脱。治当急救气阴。给予参麦注射液100ml分两次隔30分钟静脉推注。30分钟后,血压回升到12.17/7.98KPa。在给予平衡盐1500ml加低分子右旋糖酐500ml静脉滴注,2小时后血压稳定在14.63/10.64KPa左右,尿量增加,面色转赤,四肢回温,脉搏数而有力,5小时后,复出现高热达40.1℃,无恶寒,口渴欲饮,心烦躁扰,软腭出血斑增大,舌红绛,苔黄燥,脉数。正气已复,邪毒炽盛,气营两燔,给予大剂清瘟败毒饮1剂口服,清开灵注射液20ml静滴,至第二日下午,体温降至38℃,但出现腹胀腹痛拒按,便秘,尿少赤,鼻衄,苔焦黑。此为少尿前期,瘀热互结伤阴,给以清瘟败毒饮1剂口服,桃仁承气汤1剂,水煎500ml,分两次直肠点滴。第三日,体温正常,尿量达1100ml,诸症减轻,鼻衄停止。继续上药2天后,尿量大增,大便通畅,舌质转淡红,黑苔基本消退,诸症明显减轻,化验结果接近正常,进入多尿期。后以益气养阴生津法善后,数日痊愈出院。

  导师分析指出本病为厥脱证,由于疫毒伤正,气阴有将脱之虞,治当先扶正后攻邪。需要先抓住其主要矛盾,运用生脉散针剂,使休克得到及时逆转,减轻了急性肾功能衰竭的危害,故即使出现少尿期,也为时甚短,一攻即效。

日期:2013年7月16日 - 来自[名家医案]栏目

高允旺——中风治疗要明辨闭证脱证

 中风治疗要明辨闭证、脱证,因为闭脱显示不同的病机,治疗方法也有所不同。下面详细说明之。

  中风闭证   指脑窍闭塞,人事不知,昏迷不醒,闭证分热闭、寒闭,热闭宜凉开,寒闭宜温开。

  热闭除昏迷不醒、喉中痰鸣外,还有面赤体硬,呼吸气粗,大便秘结,牙关紧闭。笔者一般用三化汤(枳实10克,大黄10克,厚朴10克,羌活5克),已故国医大师任继学教授对脑中风72小时内不适宜手术者,必先投三化汤加蒲黄、桃仁煎服,并口服安宫牛黄丸,日服3粒,间隔8小时1粒。

  寒闭,表现为昏迷不醒,痰声辘辘之外,还多见面色苍白,四肢不温,脉迟缓,笔者一般用三生饮(川乌15克,附子10克,广木香10克,生姜10片,人参30克),在大面积脑梗死、脑出血引起的闭脱相兼者都可以使用。方中生附子、生川乌温阳散寒,木香理气,使气顺而痰引,生姜散寒,并可解三生之毒,诸药合用,有祛风化痰散寒之效。已故名老中医赵锡武老师讲此方妙就妙在于用人参30克一同煎服,对闭脱相兼均可使用。

  中风脱证   脱证的病人多神昏深沉,情志多恍惚,面色多惨淡失神,气息多急促低微,肢体多松弛无力,脱证有三大症,即脉微、汗出、肢厥,用参附龙牡汤合四逆汤,视病情严重者重用附子到100克,重用人参到60克,以大剂量人参、麦冬、五味子加山萸肉急救固脱化痰。

  内闭外脱

  内闭外脱者多出现口开、眼合、撒手、遗尿、汗出加珠、痰涎壅塞,神昏不知,既要救其脱,有要救其闭,权衡取舍,在参附龙牡合四逆汤加南星、生姜、苏合香,如果脑干出血,大面积脑梗死,鼻扇,脉散大,出现呼吸功能衰竭,心衰,脑疝,脑危象,选用心脑复苏汤。                    麻黄15克,附子50克,山萸肉60克,龙骨50克,牡蛎50克,甘草20克,人参15克,辛夷15克。

  煎服方法,变势缓者,加冷水200毫升文火煮开,5次分服两小时一次,日夜连服一到两次,病势危重者,随煎随服,鼻饲24小时内不分昼夜频频服。

  大小续命汤对内闭外脱也行之有效。

  小续命汤(麻黄15克,防己10克,人参10克,黄芩10克,附子30克,肉桂15克,白芍15克,川芎20克,杏仁10克,甘草10克,防风20克)对不能行手术治疗的脑昏迷、植物人患者,用法有三:1.药氧吸入。2.药液热敷前后胸腹。3.鼻饲灌肠。对于脑出血患者手术后也可使用,可促进瘀血吸收,麻黄是辛散发汗之要药,不应禁用。

日期:2012年5月26日 - 来自[临床讨论]栏目

张锡纯巧用山萸肉治脱证

张锡纯(1860年-1933年)是我国近代著名中医学家,他集毕生医疗实践之经验著《医学衷中参西录》,内容丰富,在学术上有许多独到见解,对临床用药具有极高的指导价值。书中多处用到山萸肉一味,使用方法别具一格,发挥甚多,疗效显著。笔者对张氏应用山萸肉治脱证经验进行了总结,对其应用特色归结如下。

脱证从肝论治

张氏论述脱证病机,独责之于肝。认为:“夫暴脱之证,其所脱者元气也。”“凡人元气之脱,皆脱在肝。故人虚极者,其肝风必先动,肝风动,即元气欲脱之兆也。”对于元气之说,张氏再细分为上、下、外脱三类,认为:“今但即脉以论,如此证脉若水上浮麻,此上脱之证也。若系下脱其脉即沉细欲无矣。且元气上脱下脱之外,又有所谓外脱者,周身汗出不止者是也。”

对于脱证的治疗,张氏主张从肝论治,运用补肝敛肝之法,临床擅用山茱萸,对其救逆固脱之功最为推崇,认为“萸肉既能敛汗,又善补肝,是以肝虚极而元气将脱者服之最效。”且其救脱之功“较参、术、芪不更胜哉。”“盖萸肉之性,不独补肝也,凡人身之阴阳气血将散者,皆能敛之。故救脱之药,当以萸肉为第一”,而“参、术、芪诸药皆补助后天气化之品,故救元气之将脱,但服补气药不足恃。”在临证时,多重用山茱萸以挽脱势,甚至仅用山茱萸一味,浓煎顿服以敛肝固脱。

辨识脱证特点

上脱 临证创用参赭镇气汤治疗“阴阳两虚,喘逆迫促,有将脱之势”之上脱。方中人参补虚极之气,代赭石重镇,挽回将脱之元气,苏子降气,山药、白芍滋补肝肾之阴,山茱萸、芡实、龙骨、牡砺酸敛收涩,固涩元气。

下脱 临证创急救回阳汤治疗“霍乱吐泻已极,精神昏昏,气息奄奄,至危之侯”之下脱,方中重用人参以回阳,山药、白芍以滋阴,山茱萸“以敛肝气之脱,炙甘草以和中气之漓”,代赭石能止呕吐,“助心气下降”,山药“又能温固下焦,滋补真阴”,“以回肾气之下趋”,朱砂“直人心以解毒”,童便“使毒气从尿道泻出”,“又能启发肾中之阳上达”。此汤为回阳之剂,实则交心肾和阴阳之剂也。

上下皆脱 临证创用既济汤治疗“大病后阴阳不相维系。阳欲上脱,或喘逆,或自汗,或目睛上窜,或心中摇摇如悬旌;阴欲下脱,或失精,或小便不禁,或大便滑泻”之上下皆脱,“重用熟地、山药以峻补真阴,俾阴足自能潜阳”,附子辛热,“同芍药之苦降,自能引浮越之元阳下归其宅”,“萸肉、龙骨、牡蛎以收敛之,俾其阴阳固结,不但元阳不复上脱,而真阴亦永下不脱矣。”

外脱 临证常用来复汤治疗“寒热外感诸证,大病瘥后不能自复,寒热往来,虚汗淋漓;或但热不寒,汗出而热解,须臾又热又汗,目睛上窜,势危欲脱;或喘逆,复解或怔忡,或气虚不足以息”之外脱,方中重用山茱萸,辅以芍药,酸敛补肝以固脱,佐以龙骨、牡蛎收摄元气而止汗,共回元气。临证用法讲究

张氏用山茱萸治疗脱证每每用至二两以上,如其所言,“得一救脱之圣药”,“即山茱萸一味大剂煎服也”。在选药上注明“生用且干净去核者”,“用时务须将核去净”,因“其核与肉之性相反”,“山茱萸之核不可入药,以其能令小便不利也”,“用药房酒浸蒸黑用之,其敛肝固气之力顿减矣”等相关记载。

此外,其应用山茱萸的经验还体现在“四卷曲直汤用以治肢体疼痛,为其酸味能敛。二卷中补络补管汤,用以治咳血吐血,再合以来复汤重用之,最善救脱敛汗,则山茱萸功用之妙,真令人不可思议矣”等方面,可见,张锡纯应用山萸肉达到了出神入化的地步。

张锡纯运用山茱萸肉治疗脱证的经验堪称独到,如《医学衷中参西录·治阴虚劳热方》中验案:“病因:一少年,素伤烟色,又因感冒风寒,医者用表散药数剂治愈。”“证候:间日忽变身冷汗,心怔忡异常,自言气息将断。诊其脉浮弱无根,左右皆然。愚曰:此证虽危易治,得萸肉数两,可保无虞。”“处方:时当霖雨,药房隔五里许,遣快骑冒雨急取萸肉四两,人参五钱,先用萸肉二两。效果:煎数沸急服之,心定汗止,气亦接续,又将人参切做小块,用所余萸肉,煎浓汤送下,病若失。”由此可知“山萸肉救脱之功,实远胜人参。”

日期:2010年2月10日 - 来自[名家医案]栏目

霍乱脱证

【病人基本资料】

辽宁寇姓媪,年过六旬,得霍乱脱证。

【病因】

孟秋下旬染霍乱,经医数人调治两日,病势垂危。

【证候】

其证从前吐泻交作,至此吐泻全无。奄奄一息,昏昏似睡,肢体甚凉,六脉全无。询之犹略能言语,惟觉心中发热难受。

【诊断】

此证虽身凉脉闭,而心中自觉发热,仍当以热论。其所以身凉脉闭者,因霍乱之毒菌窜入心脏,致心脏行血之机关将停,血脉不达于周身,所以内虽蕴热而仍身凉脉闭也。此当用药消其毒菌,清其内热,并以助心房之跳动,虽危险仍可挽回。

【处方】

镜面朱砂(钱半)粉甘草(一钱细面)冰片(三分)薄荷冰(二分)共研细末,分作三次服,病急者四十分钟服一次,病缓者一点钟服一次,开水送下。

【复诊】

将药末分三次服完,心热与难受皆愈强半。而脉犹不出,身仍发凉,知其年过花甲,吐泻两日,未进饮食,其血衰惫已极,所以不能鼓脉外出以温暖于周身。

【处方】

野台参(一两)生怀地黄(一两)生怀山药(一两)净萸肉(八钱)甘草(三钱蜜炙)煎汤两大盅,分两次温服。

【方解】

方中之义,用台参以回阳,生怀地黄以滋阴,萸肉以敛肝之脱(此证吐泻之始,肝木助邪侮土、至吐泻之极,而肝气转先脱),炙甘草以和中气之漓。至于生山药其味甘性温,可助台参回阳,其汁浆稠润又可助地黄滋阴。且此证胃中毫无谷气,又可惜之以培养脾胃,俾脾胃运化诸药有力也。

【效果】

将药两次服完,脉出周身亦热,惟自觉心中余火未清,知其阴分犹亏不能潜阳也。又用玄参、沙参、生山药各六钱,煎汤服下,病遂全愈。

日期:2009年12月30日 - 来自[名家医案]栏目

心绝

心绝   证名。五脏绝候之一。   ①心气绝出现的危重脉证。《中藏经·虚劳死证》卷上:“面黑,无左寸脉者,心绝也。”《注解伤寒论·辨脉法》:“阳反独留,形体如烟薰,直视摇头,此心绝也。”《脉经·诊五脏六腑气绝证候》卷四:“病人心绝一日死,何以知之?肩息回视立死(一曰‘目亭亭一日死’)。参见五绝条。   ②中风脱证之一,症见中风后口不能言,或中风卒倒,张口不合。《医林绳墨·中风》:“设若口不能言者,心绝也。”《医宗必读·真中风》:“中风昏倒……若口开,心绝。”参见中风脱证条。
日期:2006年1月12日 - 来自[字母X]栏目

脱证

脱证   病证名。   ①阴阳气血津液严重耗损的综合征。症见大汗淋漓、手足厥冷、目合口开、手撒尿遗、脉微细欲绝等。临床上把大汗、大吐、大泻、大失血或精液大泄等精气急骤耗损导致阴阳离决者,称为暴脱,部分休克属此范围。若久病无气虚弱,精气逐渐消亡所引起的,则称为虚脱,心、肺、肝、肾等的功能衰竭基本上属此范围。《灵枢·通天》:“阴阳皆脱者,暴死不知人也。”   ②中风辨证分型之一,即实者为闭证,虚者为脱证。
日期:2006年1月12日 - 来自[字母T]栏目

脱   证名。病情突变,阴阳相离,生命垂危的证候。《临证指南医案·脱》徐灵胎评语:“脱之名,惟阳气骤越,阴阳相离,汗出如油,六脉垂绝,一时急迫之症,方名为脱。”如中风病脱证口开、手撒、眼合、遗尿、声如鼾,甚或直视、肉脱、面赤如妆等。参见中风脱证条。
日期:2006年1月12日 - 来自[字母T]栏目

上脱

上脱   脱证之一。《张氏医通·脱》:“上脱者,皆是思虑伤神,其人多汗,面如渥丹,妄见妄闻,如有神灵,闭目转盼,觉身非己有,恍若离魂者然。”
日期:2006年1月12日 - 来自[字母S]栏目
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