主题:误诊

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这些疾病容易被误诊为感冒

 随着天气变化,很多人难免有些头痛发热、咳嗽、咽痛、乏力等症状,看起来很像“感冒”,便简单应付,殊不知,有一些疾病早期,也有着类似症状,却也被你当成了“感冒”在拖延。

  白血病

  白血病早期,可表现为发热、咽喉痛、乏力,很像“感冒”,而且反复发作,直到去医院查血常规、骨髓象等检查,才发现白血病。

  孕早期

  怀孕初期有些像感冒症狀,如体温升高、头痛、精神疲乏、畏寒、脸色发黄等,这很容易让没有怀孕经验的准妈妈当成感冒治疗。如果此时用感冒药,很可能伤害到宝宝。建议没有采取避孕措施的育龄女性,在出现类似症状时想到这个问题,及早发现。

  脑瘤

  临床上有的早期患者因为头晕、头痛、恶心来就诊,曾自以为是感冒,吃药也不见好,来医院查个头部CT,发现脑瘤,这其中不乏20多岁的年轻人。因为部分脑瘤临床症状呈缓慢进展,且缺乏典型的疾病过程,多数患者未能得到早期诊断,使肿瘤不断增长。当肿瘤生长达到一定体积并对周围神经结构造成压迫,出现多组颅神经功能损害及颅内压增高症状如头晕、头痛、恶心、呕吐时,才被患者重视。

  肺炎

  肺炎患者可表现为发热、咳嗽、咳痰,很多人把这些症状当成普通感冒症状,耽误了治疗。建议出现这些症状时,及时到医院完善胸片、血常规等检查。

  急性肾炎

  发病前常有上呼吸道炎症和扁桃体炎症,表现为咽喉痛、流涕、鼻塞及低热,容易被误诊为感冒。有统计显示,大部分急性肾炎患者,尤其是儿童,在发病初期,基本都和普通感冒难以区分。专家说,相当一部分急性肾炎都是由上呼吸道感染诱发的。但几天或1周后,就会发现食欲减退、疲乏无力、恶心呕吐、脸部和全身浮肿、尿少浑浊等现象,最好马上去医院检查尿常规。

  脑卒中

  中风早期的患者,可表现为头晕、头痛、恶心想吐、乏力等,有的人误以为是感冒,等到症状加重甚至出现意识障碍才送去医院。建议出现类似症状的患者,尤其既往有高血压病、糖尿病的患者,应及时到医院完善头部CT等检查。

  急性会厌炎

  又称声门上喉炎,以会厌高度水肿为主要特征,可表现为咽喉痛、发热、呼吸困难等,亦误认为“感冒”,病情进展迅速,少数病情凶险,很快窒息,死亡率较高。

  肺结核

  可表现为咳嗽、低热、乏力等,易被误当成“感冒”,患者症状一直迁延不愈,使用一般消炎药也没有效果,直到去医院照胸片才发现肺结核。

  过敏性鼻炎

  此类患者会出现鼻塞、流鼻涕、打喷嚏等“类似”感冒症状,吃了感冒药也不见好。过敏性鼻炎是由花粉、真菌孢子等各种过敏原引起的,一般不发烧,没有全身酸痛等症状,只有打喷嚏、流鼻涕、鼻子痒等局部上呼吸道感染的表现,有的病人会伴随出现眼睛痒、流眼泪、胸闷憋气等症状,过敏性鼻炎患者的鼻部症状比感冒更严重,流清鼻涕、鼻痒程度重,时间长,有时会持续一两个月。

日期:2018年12月27日 - 来自[要闻]栏目
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报告称美国多数人至少曾被误诊一次


图片来源:iStock.com

本报讯 根据美国医学研究所(IOM)的一项最新报告,美国绝大多数人在其一生中至少会经历一次误诊,或是延迟诊断。这种被医师称为诊断性错误的情况很容易发生,比如当病人已从最近的疾病中恢复时,却未能及时作出医疗判断。其他的错误还可能造成严重结果,例如,存在疑似癌症组织的肺部扫描结果,却从未到达医生的桌前,因此未能及时作出进一步的仔细检查。而如果患者和医疗提供者发现了肺癌,那么患者就能够尽早接受治疗,挽救生命。

到目前为止,研究人员对于类似错误到底有多广泛、如何纠正这些错误仍没有理出头绪。但是他们认为,这种错误非常普遍,而且很多时候是致命的。数十年的调查已经表明,医疗诊断错误已经导致美国10%的患者死亡。近期的研究也总结认为,有5%的在医疗门诊就医的美国成年人经历过诊断错误,而且这还是保守的估计。

非营利组织IOM下属的一个健康顾问委员会现正在呼吁改变现状。在9月22日的一项报告中,该委员会专家建议,包括公共与卫生服务部、退伍军人事务部和国防部等在内的联邦机构,应该在2016年底形成一项关于医疗诊断和诊断错误的研究日程。

该委员会的报告基于1999年IOM的一项报告,该报告发现当年曾有9.8万人死于医院误诊。相关的推测认为,当前,医疗误诊每年可能导致21万~44万患者死亡。为了避免类似的医疗诊断错误一如既往地发生,IOM报告呼吁建立更多医疗院校,对医护人员持续开展教育培训。(红枫)

《中国科学报》 (2015-09-24 第2版 国际)

日期:2015年9月24日 - 来自[待分类信息]栏目

胃痛误诊为胸痹病案

 杨某,女,76岁。2012年7月12日初诊。

  患者自诉左侧胸膺处,往往因劳累诱发,经休息或舌下含服硝酸甘油后可迅速缓解。发作时就近在当地卫生院就诊,经过心电图检查呈特征性改变,V4—V6胸导联ST段压低呈水平型。诊为“心绞痛”。患者发病前一天傍晚,邻居送来一小盆已调拌好的凉粉,微辣,进食一小碗。次日凌晨突发上腹部近心窝处胀闷剧痛,按之痛增,胃脘灼热,恶心呕吐,口苦咽干,口渴不欲饮,汗出,心烦。无心悸气短、呼吸困难、喘息不得卧。舌红,苔黄腻,脉滑数。

  笔者根据症状、实验室检查,中医诊断为胸痹心痛,证属痰浊闭阻,治以清热泻浊,豁痰开结,方用黄连温胆汤加味。

  处方:黄连10克,竹茹10克,半夏9克,橘红12克,茯苓20克,枳实10克,郁金9克,甘草3克。1剂,水煎取汁凉温后随服。嘱卧位立即舌下含服硝酸甘油0.5毫克,再含服速效救心丸10粒。

  2小时后上腹部近心窝处胀闷疼痛有增无减。立即复查心电图,发现无新增特征性改变。查血清心肌酶正常范围。经仔细询问,知其以往有慢性胃病史。随即改诊断为“胃痛”。辨证为胃中藴热。方用清中汤加减。

  处方:黄连6克, 栀子10克,半夏6克, 茯苓20克,草豆蔻10克,砂仁10克,丹参12克,延胡索10克,甘草3克,一日1剂,水煎服取汁,分3次服。阿托品注射剂0.5毫克静注。

  1小时后胃脘痛显著减轻,口干口渴加重,嘱停用阿托品注射剂。中药原方继续治疗3日,胃脘痛及其他症状消失。随访1年秋季傍晚或情绪激动时,有轻度胃痛发生。

  按  患者年老体衰,病前呈有过食生冷与辛辣史,生冷易耗伤中焦阳气,偏食辛辣易耗伤胃阴,胃失和降,不通而痛。由于心在胃脘上,胃脘在心下,部位相近,因此,胃痛与胸痹最易混淆。本例患者疼痛部位在胸骨下段与上腹部,貌似胸痹疼痛,经借助现代仪器心电图检查,结合疼痛持续的时间,以胀痛为主,上腹拒按,并且含服硝酸甘油不缓解,应排除胸痹心痛。笔者首诊之误在于鉴别诊断不清,将患者上腹胀痛拒按及持续时间忽略。问题出现于未能详询病史,误断为胸痹,后改诊胃痛,属于胃中藴热,药与证符,故而取效。

日期:2014年1月14日 - 来自[临床讨论]栏目
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后腹膜神经节细胞瘤误诊1例

【关键词】  神经节细胞瘤;后腹膜;误诊 

 神经节细胞瘤又名节细胞瘤,由于生长缓慢,临床症状常无特异性,临床诊断较为困难,容易误诊。2009年我科收治1例该病例,术前考虑为腰椎间盘突出,手术后经病理证实为神经节细胞瘤。现报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 临床资料

   患者,女,23岁,因反复右腰部酸痛3年,加重1个月入院。腰椎CT示:①L4~L5间盘轻度膨出3 mm;②L5~S1间盘轻度中央型突出约4 mm;③腹膜后腰大肌前方囊性占位。CT平扫增强:腹膜后右侧腰大肌前方见一大小约2.9 cm×4.3 cm×7 cm的囊样低密度影。考虑为腹膜后腰大肌前方囊性占位,考虑腰大肌囊肿。

  1.2 治疗方法

   择期在全麻下行右腹直肌旁切口经腹右侧腹膜后探查术。沿右侧结肠旁沟打开后腹膜,将右半结肠向左上翻起,暴露出肿物。肿物位于脊柱右侧,紧贴下腔静脉、腹主动脉生长,质软、边界清楚、包膜完整、表面光滑,与周围脏器无粘连。肿物切下后将其切开切面呈均质结节状、淡黄色。术中冰冻病理示:(后腹膜)节细胞神经瘤。

  2 结果

  术后石蜡切片与术中快速冰冻病理结果相符。术后患者恢复顺利,右腰部酸痛缓解,但术后出现右下肢浅表血管扩张,伴酸胀无水肿。 观察1个月后逐渐缓解,痊愈出院。

  3 讨论

  神经节细胞瘤常见部位示脊柱两旁,可发生于任何年龄,儿童多于成人。神经节细胞瘤临床常依靠辅助检查诊断,确诊需依靠病理诊断。CT和MRI平扫与囊性病变相似,增强扫描可见渐进性轻或中度不均匀强化的特征可视为神经节细胞瘤的一种典型表现[1]。在本病例中,CT增强不明显,影像学不典型,造成术前误诊为囊性病变,术前行MRI检查可排除囊性病变。有研究显示CT检查在显示这类肿瘤的密度、范围和大小等方面很有帮助,是一种十分有用的检查方法;MRI因有更好的软组织对比度和能多平面显示的功能,优于CT,在此病的诊断上更有价值;两者结合能比较全面准确地反映神经节细胞瘤的特征,可大大提高诊断的正确性[2]。神经节细胞瘤首选的治疗方法为手术切除。因神经节细胞瘤位于脊柱旁,与下腔静脉、腹主动脉邻近,故术中注意仔细辨认肿瘤与腔静脉、腹主动脉之间的关系,不要盲目处理伸向瘤体的血管,尽可能避免误伤腔静脉、腹主动脉。 神经节细胞瘤为良性肿瘤,完整切除后预后良好,该病例切除术后血管扩张考虑为交感神经收缩血管作用减弱所致,临床观察随访,无其他特殊处理。

【参考文献】
  [1] 郭学军,刘鹏程,王成林,等.腹膜后节细胞神经瘤的影像学表现与病理分析[J].中国医学影像技术杂志,2009,25(8):1443-1445.

  [2] 吉华明,陈明谦,丁洪彬,等.节细胞神经瘤的CT和MR诊断[J].放射学实践,2006,21(4):333-335

  

日期:2013年9月26日 - 来自[2010年第19卷第6期]栏目

误诊为心血管疾病的17例肺栓塞患者分析

【关键词】  肺栓塞;误诊;心血管疾病

    肺栓塞(PE)是常见的心血管疾病,在美国及西欧发病率在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压,美国每年新发的PE约60万~70万人[1],死于PE的约5万人[1,2]。病死率在全部住院疾病死亡中仅次于肿瘤和心肌梗死而居于第三位[1,3,4] ,在我国也有上升趋势。由于PE临床表现差异大,缺乏特异性,国内外均存在极高的误诊率 [5] ,未经正确治疗者死亡率高达25%~30% [6]。现对本院1996年10月—2010年4月收治的17例PE患者的误诊情况回顾性分析,以提高对PE的认识。

  1资料与方法

  1.1一般资料17例患者中,男11例(65%),女6例(35%);年龄36~77岁,其中年龄36~60岁5例(29%),60岁以上12例(71%),平均48.7岁;病程3天~15个月,平均3.5个月。在院内外误诊为心血管疾病后,入我院心血管内科住院,基础疾病:下肢静脉血栓并发PE 13例(76%),糖尿病并发PE 2例(12%),骨折术后并发PE 1例(6%),肿瘤并发PE 1例(6%)。

  1.2症状出现呼吸困难、气短14例(82%),晕厥发作1例(6%),意识障碍2例(12%),胸痛12例(71%),胸闷12例(71%),心悸9例(53%),烦躁不安8例(47%),出汗8例(47%),咳嗽5例(29%),咯血2例(12%)。

  1.3体征发绀12例(71%),出现低热2例(12%),呼吸加快13例(76%),肺部听诊可闻及干、湿性啰音4例(24%),心率加快11例(65%),三尖瓣区闻及收缩期杂音12例(71%),肺动脉瓣第二心音亢进9例(53%),胸腔积液4例(24%),下肢水肿8例(47%),肝肿大5例(30%),颈静脉怒张11例(65%)。

  1.4辅助检查心电图电轴右偏10例(59%),非特异性ST-T改变11例(65%),右束支传导阻滞7例(41%),SⅠ、QⅢ、TⅢ改变2例(12%)。超声心动图肺动脉压增高,右心负荷增重7例(41%)。胸部X线片异常者15例(88%)。动脉血气分析:本组中PaO2 <60mmHg 12例(71%),PaCO2 <35mmHg 13例(76%)。

  1.5误诊情况误诊为冠心病9例次(53%),心肌病5例次(29%),心肌炎3例次(18%)。

  1.6诊断方法本组12例经64排CT肺血管造影检查确诊,2例经超声心动图确诊,3例综合心电图、胸部X线片、超声心动图、血气分析、下肢深静脉超声做出诊断。

  1.7治疗方法所有患者在常规治疗的基础上均采用内科抗凝及扩血管治疗,低分子肝素抗凝加用华法令。低分子肝素5000U,皮下注射,1次/12h,连用7天。最后4天加用华法令每日3mg口服,根据凝血酶原时间进行剂量调整。5例使用无创呼吸机辅助治疗。

  2治疗结果

  17例病人除死于呼吸衰竭1例(6%),猝死1例(6%)外,15例(88%)住院期间存活的病人治疗后心功能均改善,呼吸困难、胸闷等症状基本缓解。

  3讨论

  本组患者中82%有呼吸困难,53%以上有胸闷、胸痛、心悸,65%以上有心电图的缺血性ST-T改变,因此9例次误诊为冠心病。有5例次,因胸闷、心悸、乏力、心脏扩大、心衰等表现,被误诊为心肌病。3例次被误诊为心肌炎。

  文献报道[7],PE合并下肢静脉血栓为72%~93%,Sasahara报道PE的栓子80%来源于下肢深静脉[8],国内报道PE的栓子73.1%来自下肢静脉血栓,本研究与此相似。在我国由于人口众多,合并下肢静脉血栓的发生率比实际中的要高,故肺血栓栓塞症(PTE)的绝对发病数更高。PTE未被及时诊断和治疗者约30%死亡,而及时诊断和治疗病死率仅为2%~8%[1],PTE的误诊率高达70%左右,有报道达80%以上[9],在死者中50%以上生前未被确诊,因此早期诊断是临床上十分重要的问题。对于高龄、下肢肿胀、高脂血症、高血压病、长期卧床、冠心病患者;出现难以解释的呼吸困难、胸痛、咯血、休克、低血压,应考虑PE可能。

  PE症状多种多样,轻重不一,很少具备典型的肺栓塞三联征。心电图典型的SⅠ、QⅢ、TⅢ改变比例很小,本组病例只有2例(12%)。胸部X线片异常者本组15例(88%),表现有肺动脉高血征象及肺血管纹理减少、透亮度增加,肺内实变致密影。超声心动图肺动脉压增高,右心负荷增重,右心室局部室壁运动异常且不影响右室游离壁心尖部分的超声特异性征象 [10],并可直接检查出肺动脉内血栓及心室内血栓的存在。此组2例用超声心动图做出诊断。动脉血气分析,本组中PaO2 <60mmHg 12例(71%),PaCO2 <35mmHg 13例(76%)。因此在临床中怀疑PE者可做下肢多普勒检查,判断深静脉血栓的存在。对低度怀疑PE者检测D-二聚体,若<500μg/L具有排除PE的价值 [11] ,对高度怀疑者如有条件应考虑行增强CT、肺通气/灌注显像或肺动脉造影检查(肺动脉造影作为一项有创且高风险的检查目前很少应用[12]),及时明确诊断。其中D-二聚体加CT肺血管造影可作为常规一线检查[13]。如没有条件的基层医院对高危人群应结合胸部X线片、血气分析、超声心动图、心电图综合分析。

  PE的治疗除一般治疗外,积极溶栓及抗凝治疗是成功的关键。溶栓治疗[14] 可迅速溶解血栓和恢复肺组织再灌注,逆转右心衰竭,改善肺毛细血管容量及降低病死率和复发率。有效率在80%以上。同时溶解外周静脉血栓,降低PE的复发率[1];抗凝治疗[15]可防止栓塞发展和再发,病人心功能获得改善[1]。有建议临床可疑肺栓塞时即可进行有效的抗凝治疗[16]。本组15例(88%)住院期间存活的病人治疗后心功能均改善,呼吸困难、胸闷等症状基本缓解。

  综上所述,PE临床表现无特异性,极易造成误诊,目前随着临床医师对PE的诊断意识的提高,结合相应必备的检查设备的完善,有针对性地进行特异性检查,及时正确治疗,PE的漏诊率和误诊率、病死率将会不断降低。

【参考文献】
   1王吉耀,廖二元,胡品津.内科学.北京:人民卫生出版社,2005,61-68.

  2Ansari A.Acute and chronic pulmonary thrimbodysis current perspectives Part 1:Glossry terms historic evolution and prevalence. Clin Cardio,1998,9(8):398-402.

  3Goldhaber SZ,Morpurgo M.Diagnosis,treatment and prevention of pul-monary embolism.JAMA,1992,268:1727-1732.

  4Wolle TR,Allen TL.Syncope as an emergency department presentation of pulmonary embolism.J Emergency Med,1998,16:27-31.

  5何权瀛.努力提高肺栓塞的早期诊断率.中国医药导刊,2001,3:9-10.

  6Goldhaber SZ,Visani L,De Rosa M.Acute pulmonary embolism:chini-cal outcoms in the International Cooperative Pulmonary Embolism Reg-istry(ICOPER).Lancet,1999,353:1386-1389.

  7程显声. 肺血管疾病学.北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1993,179-194.

  8Sasahara AA.Detection of deep vein thrombosis in the diagnosis of pul-monary embolism.J Nucl Med,1986,30(1):57.

  9许晓红,陈洁.不典型肺动脉栓塞14例误诊分析.内蒙古医学杂志,2007,39(7):809-810.

  10Mc Connell MV,Solomon SD,Rayan ME,et al.Regional right ventricular dysfunction by echocardiography in acute pulmonary embolism.Am J Cardiol,1996,78:469-473.

  11柳志红,赵彦芬.急性肺栓塞诊断治疗现状.中国循环杂志,2002,3:171-172.

  12张劲松,李琳,陈旭峰,等.急性肺栓塞96例分析.江苏医药,2008,34(11):1166-1167.

  13姜俭,孙异锋,米涛.肺栓塞30例临床分析.中华全科医学,2009,12(7):1324-1324,1343.

  14Arcasoy SM,kreit JW.Thrombolytic therapy of pulmonary embolism-A comprdensive review of current evidence.Chest, 1999,115(6):1695-1707.

  15Krivec B,Voga G,Zumn L, et al.Diagnosis and treatment of shock due to massive pulmonarym1bolism.Chest, 1997,112(5):1310-1316.

  16赵水平,胡大一.心血管病诊疗指南解读.北京:人民卫生出版社,2004,378-380.

  

日期:2013年9月26日 - 来自[2011年第8卷第1期]栏目
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不典型肺结核病误诊原因分析及诊断体会

【关键词】  不典型肺结核病;误诊

  肺结核是多发病常见病,其诊断一般不难,但不典型病例的临床表现和X线所见常不符合一般临床规律,易造成误诊。为探讨早期不典型肺结核的诊断,减少误诊,本文就大田县2003~2006年转诊来的误诊15例不典型肺结核病例给予讨论分析。

  1  临床资料

    误诊的15例不典型肺结核中男11例,女4例,年龄20~30岁1例,31~40岁6例,41~50岁5例,51~60岁2例,61~70岁1例。误诊时间1个月以内3例,1~2个月5例,2~6个月6例,6~12个月1例。8例误诊为肺炎,分别误诊为上叶肺炎、中舌叶肺炎、下叶肺炎、支气管肺炎、金黄色葡萄球菌肺炎;误诊为肺脓病3例;误诊为支气管扩张4例。最后诊断为浸润型肺结核12例,急性血型播散型肺结核1例,结核性包裹性胸腔积液2例。

  2 讨论

  2.1 误诊原因分为以下几类。

  ①忽视了肺结核不典型的临床表现,如以急性呼吸道及全身中毒症状起病,寒颤、高热、咳嗽或有脓痰、铁锈色痰、白细胞增多,X线大片浸润阴影或空洞有液平面,抗生素治疗临床症状改善。即使查痰,可因炎性分泌物阻塞支气管,结核菌一时不易咳出而痰菌阴性;或因查痰、留痰不够严密而痰菌阴性,从而误诊为肺部感染。②对肺结核病缺乏警惕,仅凭X线报告作诊断,当X 线报告提示慢性支气管炎、支气管扩张、肺气肿、肺炎时,不加认真分析,很少考虑到结核的可能。③伴发疾病掩盖了肺结核的临床表现,易造成误诊,如慢性支气管炎、支气管扩张、肺气肿等。④X线表现形态、部位不典型,如空洞型肺结核中,因多次痰检阴性,无卫星病灶或空洞内有液平面而酷似肺脓疡;还有病灶位于结核非好发部位而误诊为肺炎。

  2.2 诊断体会。

  ①要注意在诊治上呼吸道感染中发现肺结核,不少肺结核患者早期常以上呼吸道感染就医,由于两者症状相似,并且上呼吸道感染可激发体内潜伏存在的结核病灶而引起发病,故两者易混淆。因此,当上呼吸道感染经抗菌药物及对症治疗2周后,症状仍不好转时,应常规作X线检查和痰结核菌检查。②要注意老年肺结核的不典型表现,近年来老年肺结核病例逐渐增多,因其免疫功能低下,且常伴有多种合并症,致使肺结核症状多不典型,加上老年人不易得肺结核的传统观念,一旦出现咳嗽等症状,很少做X线胸片检查而往往考虑为支气管炎、支气管扩张、肺气肿等而造成误诊。建议凡咳嗽2周以上治疗不愈者,不论发热与否,均做胸片复查,同时作痰结核菌检查。③要注意X线表现不典型的肺结核。对于X线表现不典型的肺结核,有时单凭一张胸片即使是有经验的医生也难以确诊,有的病人是以感冒样症状发病,白细胞总数正常或升高,肺部X线改变为大片均匀致密阴影;或者肺部有斑点、片状或均匀模糊阴影,近肺门较深而容易误诊。因此,对患者病灶动态变化进行观察,对诊断极为重要。例如痰菌阴性患者肺部胸片有絮状阴影而不能排除肺炎时,应在积极抗炎治疗2周左右后复查胸片,若病灶消散或明显吸收,则可确诊为肺炎,如病灶吸收不明显,则应考虑肺结核的可能,须进一步进行结核菌素试验、支气管镜、CT等检查。急性血行播散型肺结核早期易引起误诊、漏诊,主要原因是对其X线表现特点认识不足,本病从出现症状至X线胸片显示粟粒状阴影的时间长短不一,可由半个月至3个月,一般起病2周以内因症状小而X线胸片不易显示。若仅用胸透甚至在第4周也不易发现病变,因此对疑似病例不能只作胸透,而应摄胸片,并且要在起病3~4周后再作胸片复查,观察病灶动态变化,以免漏诊。④要特别注重痰涂片结核菌检查,对于不典型肺结核,尤其是对怀疑肺下叶结核,以及需要与肺癌作鉴别的病例,痰菌检查是诊断的关键手段。鉴于肺结核患者痰中排菌常呈间歇性,且痰中结核菌并非均匀分布,因此,早期、反复痰检最为关键。当空洞型肺结核合并严重感染时,可因空洞内壁覆盖炎性分泌物,使结核菌不易排出而显痰菌阴性。如一中年男性患者,因发热、咳脓痰,在1年内曾两次以肺脓疡住院,每次入院痰结核菌检查多为阴性,经加强抗炎治疗后,查出抗酸杆菌。⑤OT试验:OT试验对结核病诊断且有特异性与敏感性,尤其对原发型肺结核的诊断更为需要,但在鉴别诊断中应充分考虑左右OT反应的诸多因素。

日期:2013年9月26日 - 来自[2008年第8卷第3期]栏目

青年肺癌的临床特点及误诊原因分析

【关键词】  肿瘤;肺;误诊

  海南省人民医院2005年7月~2007年2月收治经病理证实的青年(≤40岁)肺癌44例,其中误诊23例,误诊率为52.3%,为提高诊断水平,减少误诊,就青年肺癌的临床特点及误诊原因分析如下。

  1 临床资料

  1.1 一般资料 

  44例中,男17例,女27例;年龄26~40岁,平均35.7岁,其中30岁以下者12例,主要首发症状依次为咳嗽31例(70.5%)、胸痛21例(47.7%)、气促10例(22.7%)、血痰9例(20.5%)、右颈部锁骨上窝淋巴结肿5例(11.4%)、发热4例(9.1%)、消瘦3例(6.8%)、杵状指1例(2.3%)、普查无症状1例(2.3%)。病程1wk~12个月,平均2.5个月。胸部CT表现:团块29例(65.9%)、肺门或纵隔肿块14例(31.8%)、胸水19例(43.2%)、淡片影6例(13.6%)、肺不张3例(6.8%)、空洞2例(4.5%);按病灶部位分析,中心型16例(36.4%)、周围型22例(50%)、胸膜型5例(11.4%)。病理组织类型:腺癌31例,鳞癌10例,粘膜表皮样癌1例,巨细胞癌1例,小细胞癌1例,均经细胞学或组织学确诊。

  1.2 误诊情况 

  首发症状出现第1次就诊即确诊为肺癌者有21例。其中锁骨上淋巴结转移1例,骨转移持续性疼痛5例,影像学CT肺癌表现明显11例,全身多处转移4例。本组初诊发生误诊23例,其中误诊为肺炎18例,肺结核2例,脑供血不足、骨质增生及咽炎各1例,本院误诊5例,外院18例。均在反复抗炎、抗结核及对症治疗无效,确诊时多数发展至晚期。误诊时间1~8个月,平均2.9个月。

  2 治疗及预后

    9例经手术切除,10例接受化疗和/或放疗及综合治疗,25例明确诊断后未接受任何治疗自动出院。

  3  讨论

  3.1  青年肺癌的临床特点 

  (1)临床症状出现早且重:青年肺癌临床症状以咳嗽、胸痛、呼吸困难、痰血、右颈部锁骨上窝淋巴结肿、发热多见,而胸痛往往是常见的主诉,与Nugent[1]研究一致。可能与青年人肺癌疾病进展更迅速,常以周围型腺癌为主,肿瘤易侵犯纵隔、胸膜或胸壁有关;(2)恶性程度高,病程短进展快:本组青年肺癌的组织类型以腺癌多见,腺癌在女性中多见,而女性在青年肺癌中发病高,与大多数文献相符[2,3,4]。预示青年肺癌病情进展快、转移早而广泛;(3)早期诊断困难,误诊率高:青年肺癌并不具有特殊的临床表现,胸片以肺野块影或浸润影最常见,且报道青年肺癌初期误诊率约为87.5%[5]。本组大多数病例早期延误诊断,平均误诊时间2.9个月导致确诊时病期已晚;(4)手术切除率低、预后差:本组多数病例自首发症状至明确诊断,病程迁延大多属于中晚期,且细胞分化低,病情进展快,转移早,大多数失去手术机会,切除难度大且预后不佳,死亡率高。

  3.2  误诊原因分析 

  本文青年肺癌初诊或院外误诊23例,误诊率为52.3%,大多误诊为炎症或结核,其原因有以下几点。(1)年龄因素:青年为肺炎、肺结核的好发年龄,而肺癌病人年龄多为40岁以上,当患者出现咳嗽、痰血、胸疼、发热等症状时,与其他呼吸系病极其相似,容易误诊为炎症或结核而行抗炎抗痨治疗延误诊断;(2)医务人员对青年肺癌缺乏应有的警惕性:基层医院受设备及技术条件限制,医生的专业化水平较低,误诊常见。本组1例患者在乡镇医院多次就诊均按肺炎反复抗炎治疗,症状时轻时重,行纤支镜检查取病理活检才得以明确诊断,但已出现全身多处转移,教训深刻;(3)对肺癌的特殊临床表现认识不足:肺癌的临床表现多种多样,除了常见的呼吸道症状和体征外,往往出现并伴有肿瘤直接浸润和转移所引起的一系列症状和体征,其中不少症状和体征是原发性肺癌的早期表现[6]。由于对此缺乏认识,因而误诊。本组1例因头痛就诊,医务人员只凭局部症状诊为脑供血不足,对症治疗1个月余;(4)X线仍存在一定的误诊率  对一些缺乏特征性X线表现的肺癌患者,X线检查还不能做出有效的鉴别诊断。有人统计X线对肺癌的确诊率为46.6%[7],单纯依靠某一项检查,尤其是单凭X线检查确定诊断更容易发生误诊。
   
  随着肺癌发病率的不断上升,青年肺癌趋向增多,因此熟悉青年肺癌的临床特点及常见误诊原因,强化公众防癌意识,提高医务人员对青年肺癌认识的重要性,力争做到早发现、早诊断、早治疗,对减少误诊,提高青年肺癌的生存率具有十分重要的意义。

【参考文献】
    [1]Nugent WC,Edney MT,Hammemess PG,et al.Non-small cell lung cancer at the extremes of age:impact on diagnosis and treatment[J].Ann Thorac Surg,1997,63:193~197.

  [2]Kuo CW,Chen YM,Chao JY,et al,Non-small cell lung cancer in very young and very old patients[J].Chest,2000,117(2):354~357.

  [3]Veness MJ,Delaney G,Berry M.Lung cancer in patients aged 50 years and younger:clinical characteristics,treatment details and outcome[J].Australas Radiol,1999,43(3):328.

  [4]Awadh-Behbehani N,Al-Humood K,Ayed A,et al.Comparison between young and old patients with bronchogenic carcionma[J].Acta Oncol,2000,39(8):995.

  [5]周广信,赵洪发,张继宝,等.青年肺癌的临床特点及误诊原因分析-附32例报告[J].肿瘤防治杂志,2001,8(5):529~530.

  [6]黄行福.以副癌综合症为突出表现的肺癌4例误诊分析[J].实用医学杂志,1992,8(6):32~33.

  [7]吴静华.200例肺癌的诊断及误诊分析[J].实用内科杂志,1988,8(9):484~485.

日期:2013年9月26日 - 来自[2008年第8卷第3期]栏目
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强直性脊柱炎 易被误诊的“不死癌症”


强直性脊柱炎脊柱病变示意图

强直性脊柱炎,一种曾被称为“不死的癌症”的疾病。近期的调查数据显示,目前,我国强直性脊柱炎患者大约超过500万,其中大部分集中与16—30岁的年轻人。医学专家称,此病的致残率非常高,如果不及时有效治疗,将造成脊柱强直、驼背畸形,严重影响正常生活。然而,流行病学调查发现,我国强直性脊柱炎患者从首次出现症状到第一次被医生确诊,平均要经过6年时间的延误……

     强直性脊柱炎误诊率为何如此之高?这种病会“盯上”哪些人呢?

 

    ——— 现状堪忧 ———

 

    很多患者早期看病“走错了门”

 

    强直性脊柱炎是一种自身免疫性疾病,可影响脊椎和周边大关节。据估计,中国强直性脊柱炎患者为400万,发病率在0.1%—0.4%之间。

 

    很多人一直认为这种风湿疾病更容易盯上老年人。然而事实上,年轻人也容易遭受强直性脊柱炎的侵袭,发病期一般在20—30岁。由于强直性脊柱炎导致的疼痛和强直与其他导致背部疼痛的诸多原因很难区别,因此,患者可能在出现症状多年后仍未被确诊。根据流行病学调查,我国强直性脊柱炎患者从首次出现症状到第一次被医生确诊,平均有6年的延误时间。

 

    统计显示,目前超过50%的强直性脊柱炎患者确诊之后都已经是中晚期。而对于强直性脊柱炎的治疗效果而言,早期治疗与中晚期治疗的效果几乎存在天壤之别。中华医学会风湿病学候任主任委员、北京协和医院风湿免疫科主任医师曾小峰表示,患者可能在出现症状多年后仍未被确诊,但已明显致残。早期病人的治疗和预后都会很好,但对中晚期病人的治疗,现在仍缺乏有效的根治方法。

 

    曾小峰解释说:“强直性脊柱炎是年轻人顽固性背痛最易被忽视的原因之一。如病情进展,强直性脊柱炎最终可导致完全的脊柱融合,造成躯体活动严重受限,最终降低整体健康状况和生活质量。”

 

    早期症状对于风湿科的专业医生而言,及时确诊并不困难。近10年来,国内风湿病专家队伍不断壮大,大部分中等级别以上的医院也都开设有风湿病专科,一些大医院的诊治水平基本上与国际水平相当。但对于强直性脊柱炎的早期确诊情况却并不理想。

 

    曾小峰说:“很多强直性脊柱炎患者,往往在早期时被误诊为其他疾病。原因是他们早期去看的都是骨科、疼痛科等这样的科室。也因此造成很多治疗方法不科学。”曾小峰认为,医生和病人两方面的因素导致了上述情况的发生,包括医疗专科队伍数量不足,强直性脊椎炎知识普及不够等等。由此他提醒,如果患者有与强直性脊柱炎早期类似的症状,可以去看风湿免疫专科,排除这种疾病的可能性。

 

    ———— 后果严峻 ————

 

    严重者可能致残

 

    曾小峰称:“强直性脊柱炎如被忽视,可能会导致躯体活动严重受限,最终破坏患者的整体健康状况和生活质量。”

 

    中国人民解放军总医院风湿科主任医师黄烽教授表示,强直性脊柱炎的表现还包括外周关节炎和附着点炎(肌肉—骨头相嵌处的炎症)。受该病影响的器官和系统包括眼睛、肠道和皮肤。要控制该病,风湿病专家的早期诊断以及实施跨科室协作尤为重要。

 

    黄烽特别提醒,强直性脊柱炎给患者带来的痛苦还包括精神上的:“一个年纪轻轻的小伙子活动不便,走路困难,严重者甚至生活不能自理,由此远离社会。这给患者带来的心里阴影非常之大。”

 

    专家介绍,强直性脊椎炎是一种由于椎间盘病变从而导致上下椎体骨赘增生,压迫神经根、脊髓或影响椎动脉供血而引起脊椎炎症的疾病。患者可表现为腰部或腰骶部疼痛,伴有僵硬感,呈间歇性和反复发作,并伴随腰背疼,腰部运动受限,出现腰肌萎缩症状。患者除了脊椎关节发炎所带来的疼痛之外,还会因为结缔组织钙化,导致脊椎永久性的僵硬变形。若患者再有骨质流失加上应力异常集中的情况,会造成脊柱多处骨折。

 

    黄烽介绍,在临床中,少数病人会有侵犯眼睛、心脏、肺及肾脏等情况,侵犯眼睛会造成葡萄膜炎与虹膜炎,严重时可能失明。心脏侵犯多为无症状或稍微的主动脉瓣膜闭锁不全及传导阻滞,少数患者并发上肺部纤维化或肾功能异常。黄烽建议,如果出现上述症状的患者应尽早接受医学检查,以排除强直性脊柱炎的可能性。

 

    “强直性脊柱炎是一种异常痛苦并有可能致残的疾病,且主要攻击年轻人。”黄烽说。有不少学者认为,强直性脊柱炎的致病原因与遗传、细菌感染、免疫学异常等有关。有调查显示,强直性脊柱炎患者亲属中发病率比一般人高30倍左右。有研究发现,多对孪生兄弟先后出现强直性脊柱炎。另外,不少男性强直性脊柱炎患者合并有前列腺炎,而且患者中溃疡性结肠炎和局限性肠炎的发病率较一般人高,从而推测致病因素可能是感染。其他致病因素还包括病毒感染、外伤、甲状腺疾病、肺结核、局部感染等。

 

    ———— 治疗误区 ————

 

    仅治骨病是“在开水中加冰水”

 

    最近几年,黄烽经常参加一些普及强直性脊柱炎的活动。“公众对这种疾病的认识不多。”黄烽介绍,强直性脊柱炎是一种全身性、免疫性的慢性炎性疾病,但其早期症状被很多人认为是一种骨科疾病。研究发现,强直性脊柱炎病人受累的组织器官是全身性的,如眼睛、心脏、肺脏、肾脏等多脏器,部分强直性脊柱炎患者的免疫球蛋白升高,而且在临床治疗当中,强直性脊柱炎应用免疫抑制剂治疗有效。以上事实均支持本病是一种全身性、免疫性疾病。

 

    有人认为骨骼病变是强直性脊柱炎的主要表现,在治疗上就应该以治疗骨病为主。例如,可以用牵引拉开脊椎的间隙,避免粘连融合,也可以用手术的方法矫正脊柱的弯曲变形。“这只是治标之法,就好比向沸水中加入冷水一样,只能暂时缓解症状,没有根本解决问题。”黄烽说。强直性脊柱炎是一种具有遗传性的免疫性疾病,具有进行性、全身性等特点,而并非是一种单纯的骨科疾病,只有进行全身治疗,才能“釜底抽薪”,使各种免疫指标恢复正常,真正标本兼治。

 

    ———— 未来方向 ————

 

    生物疗法可能是新希望

 

    黄烽介绍,可以治疗强直性脊柱炎的方法有很多,但真正获得批准的却不多,原因是人们对这个疾病的认识还比较浅显。“遗传是这一疾病很重要的因素,90%以上的病人检测,都有遗传的背景。另外还有一些环境的诱发因素。但目前确切的致病机制并不清楚。”

 

    “可以肯定的是,疾病治疗得越早,用药的时间则越短。如果疾病没有严重到一定的程度,比如没有畸形,一般三到六个月的治疗期就可以控制病情,再补充治疗一段时间,就可以取得较好的治疗效果,并不需要终身服药。”黄烽说,但如果很晚才确诊疾病,比如骨骼已经完全变形,驼背很严重了,那么患者的治疗就会很复杂。

 

    黄烽介绍,治疗该病,其中很大一类药物是消炎镇痛的药物,还包括糖皮质激素治疗,这些药常常用于急性症状的缓解。黄烽说:“虽然激素药物比较迅速,但副作用多,本身如果有骨质疏松、高血压、高血糖、肥胖和白内障等的患者,长期使用激素类药物存在争议。”此外,还有传统的改善病情的抗风湿药物,但是起效慢,3—6个月才起效,“使用这些药物,因为起效慢,病人需要忍受疾病的折磨,这些药同样也有一定的副作用。”

 

    由于难以诊断及致残率高的特点,强直性脊柱炎此前被称为“不死癌症”。然而,随着生物医药科技的快速发展,“不死癌症”正在被逐步攻克。只要病患早发现、早诊治,把握住“黄金治疗期”,遵从医嘱持续使用阿达木单抗等生物制剂,强直性脊柱炎也可以被有效控制。

 

    黄烽介绍,生物制剂是一种新型的治疗方法,主要是用基因生物工程技术制备的高活性多肽制剂,用于疾病治疗。它的特点是靶向治疗,针对待定治病因子;作用强效,起效迅速;对于骨关节具有明确的保护作用,改善长期预后,但是价格高。“所以我们还是强调要早发现及早治疗。对于早期患者来说,花这些钱可能换来的是后半生的幸福。疾病的期别靠后,药物也会有效,比如减轻疼痛,但付出和获益比例相对就小很多。”黄烽说。

 

    近年来生物制剂治疗风湿病也成为临床医生推荐的一种有效方式,但我国使用生物制剂的比例与国外有很大差距,据曾小峰介绍,我国临床生物制剂的使用率仅为0.3%左右,而国外使用率已经达到26%。究其原因,可能与生物制剂较为昂贵有关。但曾小峰也表示,生物制剂早期使用可能感觉有些贵,而从长远来看,其价值高于药物本身的价格。因为风湿病是致残性疾病,如果早期不用药,后期致残率非常高,所以跟患病之后的生活质量相比,任何药物都不算贵。

 

    为了满足并鼓励患者与疾病抗争的物质与精神的需求,帮助罹患风湿性疾病的患者坚持治疗以获得显著疗效,2011年底,由中国初级卫生保健基金会主办支持、白求恩基金管理委员会组织实施,艾伯维中国赞助的一项针对全国风湿病患者的公益捐助项目“手握明天”正式展开。该项目覆盖全国56个城市,帮助了许多强直性脊柱炎的患者,至2012年底已有超过1000名患者获益。据介绍,家庭年收入10万元以下的患者,经过医学评估,可以得到资助。

日期:2013年7月11日 - 来自[肿瘤相关]栏目
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