【关键词】 肾上腺皮质功能减退；治疗； 肾上腺危象
原发性慢性肾上腺皮质功能减退症，又称艾迪生病，是因肾上腺本身的慢性疾病而致的肾上腺皮质激素分泌不足的一较少见的内分泌疾病。多见于成年男性，儿童较少见。我院收治1例原发性肾上腺皮质功能减退症，疗效明显。现报告如下。
1 临床资料
男，46岁。以消化道晚期肿瘤合并休克于2001年7月30日急诊入院。病人1年来不思饮食、乏力、头晕，体重减轻和血压偏低。近1个月来头晕加重，血压13.3/8.5kPa（101/64mmHg），外院诊为耳源性炫晕。继而出现呕血，以消化道肿瘤收住某院，胃镜诊断为慢性萎缩性胃炎，行中西医结合治疗无效而出院。出院次日即出现昏迷，收住我院。查体：体温36.2℃，血压8/4kPa（60/30mmHg）。意识不清，双侧瞳孔缩小，对光反射差，两肺闻及痰鸣音，心率100次/min，律齐，肝脾未触及，巴彬斯基征(+)。血红蛋白174g/L，白细胞4.1×109/L，中性粒细胞0.64;血钠110mmol/L，钾4.9mmol/L，氯76mmol/L，BUN 5.1mmol/L，糖4.6mmol/L，胆碱酯酶活性80%，血沉45mmol/L。初诊消化道晚期肿瘤，予扩容、纠正电解质紊乱，病人意识转清，血压维持在12/8kPa左右。但反复发生肺部和肠道感染，血钠<120mmol/L，血钾6.0～6.4mmol/L。胸部X线片示左上肺斑片状影，密度不均，内有钙化。血皮质醇总量234.6mmol/L，于入院后45d纠正诊断为肾上腺皮质功能危象。
2 治疗与转归
2．1 治疗 肾上腺危象的处理，首先应积极补液，纠正脱水，用0.9%生理盐水5%葡萄糖盐水，每日2 000～3 000ml,氢化可的松250mg加入液中静脉滴注，并积极控制感染及其他诱因，病人在24h内好转。 糖皮质激素疗法(替代疗法)是治疗的关键，应终生使用。开始用氢化可的松早上服20mg，下午6:00服12mg，病人血钠及血压偏低，则加用9a-氟氢可的松，上午1次口服0.1mg，同时患者应有充分的食盐摄入量。维生素C 1g静注，1次/d。经治疗1月患者病情缓解出院。
3 讨论
慢性肾上腺皮质功能减退症（Ｃhronic adrenocortical hypofunction）分为原发及继发性两类，原发性者又称Addison病，继发性者指下丘脑-垂体病变引起促肾上腺皮质激素（ACTH）不足所致。原发性慢性肾上腺皮质功能减退症发病原因为免疫、结核、真菌感染、肿瘤、药物等原因破坏双侧肾上腺的绝大部分引起肾上腺皮质激素分泌不足所致。在大多数情况下糖皮质激素及盐皮质激素分泌皆不足，在少数情况下，可只有皮质醇或醛固酮分泌不足。人体肾上腺有较强的代偿能力，只有当双侧肾上腺均遭破坏达90％以上时才会引起本病[1]。原发性肾上腺皮质功能减退症比较罕见。本病患者以中年及青年为多，年龄大多在20～50岁之间，男女性患病率几乎相等，原因不明者以女性较多[2]。本病表现为无力、疲乏、色素沉着等，结合相关试验室检查不难诊断。本病特点: (1) 皮肤色素沉着, 以掌、指、舌、口腔黏膜、会阴、乳晕等处明显; (2) 消瘦。因为肾上腺皮质功能低下, 醛固酮分泌不足, 机体处于慢性脱水状态而引起。本病易误诊为甲亢、肝炎、肿瘤等一些慢性消耗性疾病。其误诊原因为: 该病早期缺乏典型临床表现、基层医生经验不足, 缺乏对此病的认识和全面了解, 只从常见病、多发病方面考虑; 辅助检查不完善, 单凭个人经验进行对症治疗后获缓解而延误了诊治等。该病可由ACTH 兴奋试验, 皮质醇测定及肾上腺CT 扫描明确断:ACTH 刺激试验(3d 或5d 法) 第1d、第2d尿172OHCS 上升但未达到正常, 第3d反而下降者则支持本病的诊断; 肾上腺CT 扫描可见钙化阴影或增粗影,为诊断本病系结核所致的有力证据, 检出率远远高于B超。故临床发现消瘦、色素沉着、乏力等症状且难以探询原因的, 可通过上述方法诊断是否皮质功能减退。激素, 遇到感染、应激等状况可加大用量(2～3) 倍, 以免出现肾上腺危象[2]。同时对原发病, 应积极行控制感染, 抗结核等治疗, 特别是结核, 根据是否有活动性结核病灶, 给予有效正规的抗结核治疗6～18 个月, 肾上腺具有强大的再生能力, 经有效治疗, 至少部分患者可恢复正常功能[3]。把治疗原发病和肾上腺皮质激素治疗二者结合, 全程、规律用药, 对该病可有很好疗效。西医目前只能靠肾上腺皮质激素替代治疗，基本可达到预期寿命。但肾上腺皮质激素的副作用大，患者不能耐受并坚持长期治疗。
分析 本例曾长期存在食欲不振、疲乏无力、体重减轻和血压低，临床医师未认识到这是肾上腺皮质功能减退四联征[1]，仅因病人有恶病质及呕血而疑及消化道恶性肿瘤。病人长期存在低血钠、高血钾，忽略了此亦为肾上腺危象的重要生化指征[2]。本例用小剂量糖皮质激素加盐皮质激素治疗，效果满意。
有感染、创伤、手术等应激情况时，应增加糖皮质激素剂量。 如有危象发生，按急性肾上腺皮质功能衰竭处理（补充盐水，注意防治低血糖，立即静注氢化可的松300～400mg/d,病情好转后逐渐减量并可改为口服的糖皮质激素替代疗法）。
辅助治疗 （1）保持环境安静，限制探视，鼓励患者充分休息，保证睡眠，避免过度劳累。因患者身体虚弱，应注意安全，避免单独下床。（2）防止诱发因素，减少和控制感染、外伤、过度劳累等。（3）肾上腺皮质功能过低时，尤其应按时服用糖皮质激素。当精神压力增加、感染、外伤等应激状态时，应增加剂量。按内科一般护理常规护理。 饮食应予高钠、低钾、富有营养且易消化食物(使用糖皮质激素时对钠、钾进量应予调整)。防治继发感染。注意保暖，保持心情愉快，避免情绪紧张。
【参考文献】
［1］ 叶章群. 肾上腺疾病 ［Ｍ］. 北京：人民卫生出版社，1997，215~216.
［2］ 卢荣清. 小儿阿狄森氏病15例临床分析[J]. 广州医药, 1997, 28(4):27.
［3］ 李延兵, 江锋, 胡国亮, 等. 慢性肾上腺皮质功能减退症70 例临床分析[J]. 新医学, 2001, 32 (4) : 207～209.
作者单位：
【摘要】 急性肾上腺皮质危象临床表现多样，全身各个系统均可表现不同症状，诊断困难，须仔细询问病史，全面查体，及时明确诊断，尽快大量使用激素，诊治稍失时机将延误病人生命。
【关键词】 急性肾上腺危象;诊断;治疗
急性肾上腺皮质危象是由各种原因引起的肾上腺皮质突然分泌不足或缺乏所表现的以循环衰竭为主症的危象状态，病情凶险，如不及时救治死亡率甚高[1]。近年来国内报道甚少，现将我院成功抢救急性肾上腺皮质危象8例与文献报道的20例报告如下。
1 临床资料
11 性别与年龄 本组中男10例，女18例;年龄最小42岁，最大65岁，平均516岁。
12 原发病与诱发因素 原发病为类风湿性关节炎14例，系统性红斑狼疮2例，皮肌炎2例，慢性肺源性心脏病2例，支气管哮喘2例，肾病综合征4例，以上病例均为服用强的松或含皮质激素的中成药50天～27年，平均76年。原发病为肾上腺腺瘤并手术1例[2]，空蝶鞍综合征1例[3]。诱发因素为突然停用或补充激素不足16例[4]，感染6例[4]，空蝶鞍综合征1例[3]，手术4例[2，5]，重度烧伤1例[6]。
13 诊断 依据《实用内科学》推荐的诊断原则。凡有慢性肾上腺皮质功能减退，皮质醇合成不足的病人，一旦遇到感染、外伤或手术等应激情况及服用皮质激素期间突然撤药时，出现明显的消化道症状，神态改变和循环衰竭，及时应用大量激素治疗迅速改善症状即诊断为急性肾上腺皮质危象。28例患者均符合以上诊断原则。
14 临床表现 高热，体温可高达40℃以上，共28例(100%);厌食、恶心、呕吐，共28例(100%);腹痛、腰痛、腹泻2例(7%);软弱、萎靡、无欲淡漠、嗜睡、极度衰弱状24例(86%);烦躁不安、谵妄、神志模糊4例(14%);呼吸困难、气促、气喘12例(43%);心律增快、四肢厥冷、血压下降24例(86%);癫痫样发作1例(4%)。
15 实验室检查 白细胞总数增高，中性粒核细胞增多28例(100%);低血糖16例(57%)，高血糖2例(7%);血肌酸激酶(CK)明显增高1例(4%)。
16 治疗和预后 当考虑到本病时，不需等待化验结果，应尽快争取时间立刻给予治疗，快速大量补充糖皮质激素氢化可的松琥珀酸钠脂，快速纠正脱水和电解质紊乱，预防和治疗并发症，积极处理诱因。病情危险期间需特护，肾上腺皮质功能减退者对吗啡、巴比妥类药特别敏感，应禁用此类药物[7]。
本组病例中，我院的8例病人均抢救成功。文献报道的20例病人中，成功救治18例;1例慢性肺源性心脏病(服强的松5年)并肺部感染，误诊为感染性休克，经抗休克等治疗病情无好转，1天后死亡;1例肾病患者(服强的松1年)疑诊为感染性休克，第2天在抗感染、抗休克治疗同时，静脉应用地塞米松，病情一度好转，但治疗第3天血压再次测不出，休克死亡。本文28例中，抢救成功26例(928%)，死亡2例(7%)。
2 讨论
长期口服强的松等外源性肾上腺皮质激素可抑制下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的功能，当患者遇到感染等各种应激或突然停药时萎缩的肾上腺皮质不能起应激反应，而出现肾上腺皮质功能减退表现。本组26例有长期口服强的松史，均存在肾上腺皮质功能减退，当感染或突然停用激素后极易发生肾上腺皮质危象。
为了尽早明确诊断，减少误诊，给予及时有效的治疗，对长期服用皮质激素者应注意以下几点：(1)仔细询问病史，认真查体，对长期服用皮质激素突然出现高热、呕吐、血压下降等表现者，应考虑有肾上腺皮质危象的可能。(2)应用皮质激素多长时间在应激情况下易发生皮质危象，应注意个体化。本组1例肾病患者服用强的松仅50天即发生皮质危象。(3)弄清是诱发因素还是皮质危象表现。本组5例由感染诱发者均有发热、血象高及呼吸道感染症状，此时除考虑有感染因素外，应结合病史，注意排除肾上腺皮质危象，可在抗感染前提下给予激素治疗，这样既不延误治疗，还可及早检验肾上腺皮质功能。(4)注意原发病表现与皮质危象的鉴别。本组1例慢性支气管炎患者由于长期缺氧引起肾上腺皮质功能减退，加之长期应用皮质激素类药物，故在肺部感染诱因下而发生皮质危象。其肺部感染造成的通气换气功能障碍可加重缺氧及CO2潴留，易致肺性脑病。通过激素试验性治疗及监测PaO2、PaCO2可对其进行鉴别。如果应用激素后病情明显好转，PaO2及PaCO2恢复到较理想水平，即应考虑为肾上腺皮质危象。(5)本组病例均有高热，白细胞总数及中性粒核细胞增多(100%)，消化道症状与精神症状、循环系统症状发生率较高。(6)一旦确诊，立即给予大剂量肾上腺皮质激素治疗，至病情缓解后逐渐减至维持量。(7)诊断要及时，治疗要正确，2例死亡病例均为急性肾上腺皮质危象发病1天后确诊，大量使用激素未抢救成功。
【参考文献】
1 陈灏珠实用内科学，第10版北京：人民卫生出版社，1997，972-974
2 张淼，罗菽抢救急性肾上腺皮质危象1例报告贵阳医学院学报，1998，23(6)：228
3 朱彦琪，张建军,孙金贵肾上腺皮质危象误诊为急性心肌梗死1例中华实用内科杂志，2000，20(11)：58
4 孙英香，鞠贞会肾上腺皮质危象14例临床观察与护理齐鲁护理杂志，2001，7(9)：42-43
5 秦正龙，杜丽萍3例肾上腺皮质功能不全患者的围手术期山西职工医学院学报，1998，8(1):76
6 任长印重度烧伤并发肾上腺皮质危象1例中华整形烧伤外科杂志，1994，10(4):323
7 史轶蘩协和内分泌与代谢学北京：科学出版社，1999，1135-1145
作者单位：710089 陕西西安，西安阎良630医院风湿科
【摘要】 目的：研究2型糖尿病患者肾上腺皮质功能与脂联素是否存在相关性。方法：测定65例超重或肥胖的2型糖尿病患者肾上腺皮质功能和脂联素水平并对其进行相关性分析。结果：2型糖尿病患者肾上腺皮质功能和脂联素水平无显著相关性。结论：2型糖尿病患者肾上腺皮质功能和脂联素水平无显著相关性。
【关键词】 糖尿病；肾上腺皮质功能；脂联素
The study of the relation between the function of adrenal cortexand serum adiponectin in Type 2 diabetes mellitus patients
WU Xiu-mei, PANG Li-nan, CUI Hong, et al
1.Weifang medical college, Shandong 261042, China; 2. Weifang people’s hospital
【Abstract】Objective：To investigate the relation between the function of adrenal cortex and serum adiponectin in type 2 diabetes mellitus patients. Methods:65 cases of type 2 diabetes mellitus patients whose BMI≥24kg/m2 were measured the levels of serum adiponectin and the levels of the function of adrenal cortex, at the same time comparing the relation of two factors.Results: It shows that serum adiponectin is no significantly relation to the function of adrenal cortex in type 2 diabetes mellitus patients.Conclusions: Serum adiponectin is no significantly relation to the function of adrenal cortex in type 2 diabetes mellitus patients.
【Key words】Diabetes mellitus; Function of adrenal cortex; Serum adiponectin
越来越多的证据表明，2型糖尿病属于非特异性炎症，这种炎症反应可引起机体产生应激，加强了下丘脑－垂体－肾上腺轴的作用，使肾上腺皮质激素释放增加，导致血浆皮质醇水平升高，而皮质醇是导致中心性肥胖的重要因素。脂联素是脂肪组织分泌的特异性血浆蛋白，研究已证实低脂联素血症与胰岛素抵抗存在相关性，补充脂联素可为胰岛素抵抗和2型糖尿病的治疗提供全新手段，对于改善非特异性炎症、减轻应激有重要意义。作为应激的肾上腺皮质激素水平变化是否与脂联素水平变化存在一致性，目前研究的较少。本文对65例超重或肥胖的2型糖尿病患者进行肾上腺皮质功能和脂联素水平的测定并对其进行相关性分析。
1 资料
1.1 病例选择
1.1.1 研究组
65名超重或肥胖的2型糖尿病患者均来自2007年8月至2008年7月在潍坊市人民医院内分泌科住院的患者。其中男性32例，女性33例。年龄、性别与糖尿病病程不限，平均年龄（63.03±12.07）岁，平均病程（10.46±8.14）年，平均体重指数（26.02±4.12） kg/m2。
入组条件：（1）糖尿病诊断依据WHO标准：①空腹血糖≥7.0 mmol/L和（或）餐后2小时血糖≥11.1 mmol/L。②排除继发性糖尿病;女性处于非月经期、妊娠期、哺乳期。（2）超重或肥胖的诊断依据中国肥胖问题工作组数据分析协作组标准：①以体重指数(BMI)≥24 kg/m2为超重。②BMI≥28 kg/m2为肥胖。
1.1.2 正常对照组
选择性别、年龄与研究组相匹配的健康人20例。
入组条件：①经OGTT检查及相关检查排除糖尿病及其他疾病。②18.5 kg/m2≤ 体重指数≤23.9 kg/m2。
2 方法
2.1 按照病程分组
初发组（A组，糖尿病诊断时间≤1年，未接受任何治疗措施），短程组（B组，1年＜病程＜10年），长程组（C组，病程≥10年）。
2.2 受试者免冠、去履，穿单衣测量身高、体重，分别以kg、cm为单位，精确度为0.1 kg和0.1 cm。
2.3 实验前3天保持相对稳定的饮食摄入，有烟酒嗜好者需戒烟酒1周。所有受试者清晨 08∶00 空腹抽取肘静脉血, 分别送检糖化血红蛋白(HbA1C)、血皮质醇（F）、脂联素、胆固醇（CHO）、甘油三酯（TG）、促肾上腺皮质激素（ACTH）、血糖（Bs）。
2.3.1 糖化血红蛋白采用微柱法，试剂盒购自美国BIO公司。
2.3.2 皮质醇采用放免法，试剂盒购自天津DPC公司。
2.3.3 脂联素测定用酶联免疫吸附测定法 (Enzyme-linked immunosorbent assay, EL1SA)，试剂盒由深圳市赛尔生物技术有限公司提供，灵敏度：2 ng/ml；特异性：97％；批内及批间差异<10%，所用仪器为奥地利2010酶标仪。确保测量结果的准确性，试剂的配制和操作步骤均严格按照说明书进行，严格遵守酶标实验的一些基本要求。
2.3.4 血糖（Bs）、胆固醇（CHO）、甘油三酯（TG）采用日立7600-010全自动生化分析仪测定。
2.3.5 促肾上腺皮质激素（ACTH）采用化学发光法，美国Bayer ADVIA Centaur全自动化学发光免疫分析仪，深圳新产业生物医学工程有限公司药盒测定。
3 统计学处理
数据采用x±s表示，采用x2检验、方差分析、简单相关分析等方法，应用SPSS 16.0统计学软件处理。
4 结果
4.1 各组临床代谢指标的比较
A、B、C三组血糖、血脂、糖化血红蛋白均高于健康对照组，差异有统计学意义（P<0.05）,3组间代谢指标无明显差异,病程超过10年的糖尿病患者其收缩压与健康对照组比较呈明显增高，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。表1 各组临床代谢指标的比较（略）
4.2 A、B、C组分别与健康对照组比较
其血F的变化：A、B、C三组血F均高于健康对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；其ACTH的变化：A、B、C三组ACTH均高于健康对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；其脂联素水平的变化：A、B、C三组脂联素水平低于健康对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。表2 各组肾上腺皮质功能、脂联素水平的比较（略）
4.3 肥胖的2型糖尿病患者肾上腺皮质功能与脂联素水平无显著相关性，见表3。表3 各组肾上腺皮质功能与脂联素相关性分析（略）
5 讨论
2 型糖尿病存在着代谢失调，机体许多系统功能紊乱。大量糖尿病动物模型实验证明 HPA 轴基础活性增高［1］。血皮质醇和基础促肾上腺皮质激素［2］升高。皮质醇由肾上腺皮质分泌，是人类主要的糖皮质激素，对血糖具有多方面的调节作用［3］。说明肥胖的2 型糖尿病患者存在一定程度的皮质醇分泌升高，其原因尚不清楚，但过高的血清皮质醇可通过促进脂解、促进糖元异生而削弱胰岛素的作用，造成或加重组织胰岛素抵抗。肥胖的 2 型糖尿病患者这种过高的皮质醇分泌，可能使得这类患者血糖难以控制［4］。皮质醇还可促进脂肪分解，血中甘油和游离脂肪酸增多，增加了糖异生的原料，同时还增加与糖异生有关的酶系，促进糖元异生，使血糖水平升高，从而进一步加重糖、脂代谢的异常［5］。脂联素是由脂肪细胞分泌的一种激素蛋白，其编码基因位于染色体3q27。近年来国外大量研究表明，在肥胖、2型糖尿病人群中血清脂联素水平是降低的。本文研究结果显示：① 2型糖尿病患者空腹血糖、糖化血红蛋白、胆固醇、甘油三酯均高于健康对照组。② 2型糖尿病患者与健康对照组比较血基础F值（08∶00）、ACTH（08∶00）升高。③脂联素水平的比较：2型糖尿病者脂联素水平低于健康对照组。④脂联素与皮质醇无显著相关性。⑤病程超过10年的糖尿病患者其收缩压与健康对照组比较：呈明显增高，差异具有统计学意义（P<0.05）。本研究通过测定患者不同病程中的脂联素、皮质醇、基础促肾上腺皮质激素水平，得出结果与动物实验结果相符，脂联素与皮质醇都是2型糖尿病的相关因素，理论上可能存在相关性，本试验通过对二者进行相关性分析得出二者无显著相关性。
【参考文献】
［1］Umeda Y, Amano M, Suemaru K, et al. The Influence of hyperactivity of the hypothalamic -pituitary-adrenal axis and hyperglycemia on the 5-HT2 A receptor-mediated wet-dog shake responses in rats［J］. Acta Med Okayama，2007, 61(6) : 311-317.
［2］Chan O , Chan S, Inouye K, et al. Molecular regulation of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis in streptozoto-cin-induced diabetes:effects of insulin treatment［J］. En-docrinology,2001 ,142 (11):4872.
［3］Noguchi S, Ohno Y, Aoki N. Adrenocortical insufficiency in Otsuka Long-Evans Tokushima Fatty rats, a type 2 diabetes mellitus model［J］. Metabolism，2007,56(10 ): 1326-1333.
［4］陈燕,徐卓华,蒋文.2型糖尿病患者血清皮质醇浓度的变化［J］. 安徽医科大学学报，2001,36 (2):129-130.
［5］Asensio C，Muzzin P，Rohner-Jeanrenaud F. Rol of glucoeortieoids in the PhysioPathology of exeessive fat dePosition and insulin resistance［J］. Int J Obes Relat Metab Disord，2004，28（Suppl 4）:45-52.
作者单位：1.潍坊医学院内科教研室，山东 潍坊 261042；2.潍坊市人民医院；3.淄博市临淄区人民医院
【关键词】 甲亢及肾上腺皮质功能减退
1 临床资料
患者,女,57岁。主因腹痛伴恶心、呕吐半月入院。患者于入院前半月无明显诱因出现上腹胀痛、无放射痛，伴恶心、呕吐，进食后明显，呕吐物为胃内容物，伴食欲减退及乏力，无黑便及腹泻，无发热、寒战。于门诊行腹部B-US检查示：胆囊直径8.0cm×4.2cm，腔内多发结石，胆管直径0.8cm。以“腹痛原因待查，急性胆囊炎？”收入院。患者平日怕热，无多食、腹泻及消瘦，近10余年体重增加至80kg。既往高血压病史20年、服用“降压避风片”2个月，关节炎病史20余年，自服“风湿灵”20年，停药1个月。否认冠心病、糖尿病、甲状腺疾病史。母患高血压、甲亢，父体健。兄弟姐妹7人，两妹患甲亢，已愈。入院查体: 体温36.5℃, 脉搏90次/min, 呼吸18次/min, 血压130/90mmHg,体型胖,痛苦面容，无突眼，颈静脉无怒张，双侧胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心界不大, 律齐，心率90次/min, 未闻及杂音。腹软，剑下、右上腹压痛,无反跳痛及肌紧张，莫菲征阴性，肠鸣音3～4次/min，双下肢水肿（-）。
实验室检查:WBC 8.4×109/L,N 74%,PL、Hb正常。尿、粪常规正常。血Na+135mmol/L、K+2.8 mmol/L、Cl-105mmol/L，肝、肾功能，心肌酶及血脂正常。心电图示窦性心律，多导联ST段压低, T波低平、倒置。诊疗经过:入院后给予抗炎、补充液体、纠正电解质紊乱、质子泵抑制剂、解痉、止痛、止吐等治疗：第1天补充KCl 6.5g，第2天复查血K+3.0mmol/L，每日补充KCl 2.5g。患者仍反复出现腹痛、恶心、呕吐。复查白细胞正常,腹部B-US检查：胆囊不大。入院第6天出现胸闷、心悸、气促、烦热, 查体: 血压170/90mmHg,呼吸24次/min，半卧位,痛苦面容，双肺闻及散在哮鸣音、肺底少量湿性啰音,心界不大, 心音强弱不等，心律绝对不齐，心率135次/min, 未闻及杂音，双下肢水肿（+）。心电图示快速房颤，多导联ST段压低, T波低平、倒置。考虑：冠心病、心衰、心律失常：快速房颤。给予速尿、硝酸酯、西地兰、胺碘酮（静脉共600mg）等治疗，症状无明显缓解，第7天转入心脏科。转入心脏科后患者仍上腹不适、频繁恶心、呕吐，不能进食，仍胸闷、心悸、烦热及无力。查体: 血压165/95mmHg,半卧位,痛苦面容，衰弱，轻度烦躁，双肺未闻及干性啰音、肺底少量湿性啰音,心界不大, 心音强弱不等，心律绝对不齐，心率110次/min,未闻及杂音。腹软，剑下及右上腹压痛，无反跳痛和肌紧张，莫菲征阴性，肠鸣音3～4次/min。双手颤抖，双下肢水肿（+）。复查血Na+138mmol/ L、K+2.2mmol/L、Cl-103mmol/ L，积极补充氯化钾9g/d，适当补充液体及热量，给以氯沙坦、硝酸酯及利尿剂控制血压及心衰，地高辛、美托洛尔控制心室率，继续奥美拉唑、胃复安治疗。转入第4天血K+3.7mmol/L，甲状腺功能回报：T3 290.00ng/dl、T419.9μg/dl、FT314.88pg/ml、TSH 0.02uIU/ml、AnTi-T 11.6IU、FrT4 4.91ng/dl。心电图：窦性心律，心率82次/min，多导联ST段压低, T波低平。彩色超声心动图示：心房38cm、余腔室不大,EF 67%。考虑合并甲亢，给予他巴唑10mg tid。患者心悸、憋气及水肿消失，消化道症状仍存在，体重1月内下降约10kg，转入第12天查血K+4.0mmol/L，甲状腺功能：T3 333.00ng/dl、T4 19.8μg/dl、FT3 14.54pg/ml、TSH 0.01uIU/ml、AnTi-T 10.0IU/ml、FrT4 6.17ng/dl，仍烦热及双手颤抖，继续服用他巴唑，将美托洛尔改为心得安10mg tid，停用利尿剂、地高辛。转入第12天测定尿皮质醇< 24μg/24h（30～110μg/24h）, 考虑肾上腺皮质功能不全,加用氢化考的松100mg,qd,静点3天，改用强的松10mg bid，消化道症状明显减轻，可进软食。患者转入第32天复查血K+4.5mmol/l，甲状腺功能：T3 117.00ng/dl、T4 13.2μg/dl、FT3 5.21pg/ml、TSH 0.01uIU/ml、AnTi-T 10.0uIU/ml、FrT4 3.13ng/dl。患者病情明显改善，改为强的松5mg tid，他巴唑10mg bid，继服出院。随访患者出院后1个月余，无不适主诉，体重回升5kg。
2 讨论
患者上腹痛，以剑下为主，无放散，不伴发热，体检无黄疸，剑下及右上腹压痛、无反跳痛及肌紧张，莫菲征阴性。白细胞正常，腹部彩超显示胆囊多发结石，胆囊体积及胆管直径不大。临床不支持急性胆囊炎诊断。患者出现腹痛、恶心、呕吐等消化道症状的原因可能为：（1）长期服用“止痛药”造成药物性胃炎；（2）低钾血症引起消化道症状；（3）长期服用含有激素成分的“止痛药”20年，突然停用出现肾上腺皮质功能不全及激素戒断反应：表现为食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、迅速消瘦、肌无力、厌食等。低钾血症原因考虑有：服用含有氢氯噻嗪的“降压避风片”及恶心、呕吐等消化道症状造成钾的丢失，患者进食差半月余及补钾不足致钾摄入不足，补充液体后的血液稀释及补充葡萄糖使钾离子进入细胞；长期服用含有肾上腺皮质激素成分的“止痛药”致血钾减低，同时甲状腺功能亢进加重低钾血症。患者出现快速房颤考虑在高血压左房增大基础上，严重低钾血症、可能补充液体使血容量增加致心功能不全及甲亢加重有关。甲状腺功能亢进症的出现，可能是由于患者既往为甲亢易患者（甲亢家族史）或亚临床甲亢者，糖皮质激素具有抑制促甲状腺激素作用，在应激状态、突然停用含激素药物致肾上腺皮质功能不全及使用胺碘酮（因房颤）等因素使甲状腺功能亢进症状明显及加重。因此，当给予积极纠正低钾血症、控制甲亢及肾上腺皮质激素替代治疗后患者症状明显缓解。
（编辑：齐 永）
作者单位：300100 天津，天津南开医院心脏科
大剂量免疫球蛋白及肾上腺皮质激素治疗重症肌无力比较
中国神经免疫学和神经病学杂志 1999年第2期第6卷 论著
作者：彭丹涛 许贤豪 褚德发 潘兆钧 牛秋萍 张 华 国 红 文诗广 王 红
单位：卫生部北京医院神经内科，北京 100730
关键词: 静脉注射免疫球蛋白；肾上腺皮质激素；重症肌无力
摘要 目的 为研究免疫球蛋白对重症肌无力(MG)的治疗效果，对62例MG患者进行了免疫球蛋白及肾上腺皮质激素治疗的对比研究。方法 32例MG患者静脉注射大剂量免疫球蛋白(IVIg)，30例MG患者应用了肾上腺皮质激素(ACS)冲击治疗。临床绝对评分及相对评分作为治疗前后疗效判定标准。结果 62例MG患者治疗前后评分有明显差异(P＜0.01)，ACS治疗前后差值较IVIg明显加大(P＜0.01)。结论 IVIg治疗MG有效，ACS治疗MG效果优于IVIg。IVIg可作为治疗MG的二线药物。
中图号 R967 Q577 R746.1
Comparison of Treatment Effects for MG with IVIg and ACS
Peng Dantao Xu Xianhao Chu Defa Pan Zhaojun Niu Qiuping, et al
(Department of Neurology, Beijing Hospital, The Ministry of Healthy, Beijing 100730)
Objective This article discussed the curative effects of immune globulin for MG And a contrast study of 62 MG patients with IVIg and adreno cortico steroid (ACS) treatment was conducted.Methods 32MG patients were treated with ACS. Clinical absolute evaluation immune globulin, and 30 MG patients as criterion before and after treatment.Results The difference of before and after treatment evaluation for 62MG patients was significant (P＜0.01). The difference of before and after treatment evaluation with ACS was bigger than with IVIg.Conclusions Immune globulin was effective for MG. ACS was more effective for MG.
Key words intravenous immune globulin; adrenocorticosteroid; myasthenia gravis
免疫球蛋白具有调节机体免疫系统的作用。自80年代以来，随着国内外对免疫球蛋白的深入研究，免疫球蛋白被越来越广泛地应用于治疗多种免疫性疾病，如格林-巴利综合征(GBS)、多发性硬化(MS)、重症肌无力(MG)、多发性肌炎(PM)、皮肌炎(DM)，以及其它与免疫相关的运动性神经病和多神经病，并取得了一定疗效［1～3］。本研究应用大剂量免疫球蛋白治疗32例重症肌无力患者，并应用肾上腺皮质激素(ACS)治疗30例MG患者，两组患者治疗前一致性检验相同，将其疗效进行了对比。
1 资料和方法
1.1 实验对象
(1) 应用IVIg治疗的32例MG患者组中，男13例和女19例，年龄26～77(52.68±28.32)岁。病程1个月～8年［(25.22±39.32)月］。其中Ⅱa型者8例，Ⅱb型者17例，Ⅲ～Ⅳ型者7例，9例患者伴有胸腺瘤。
(2) 应用ACS治疗的30例MG患者组中，男12例和女18例，年龄27～76(52.03±19.84)岁，病程1个月～7.5年［(24.96±32.15)月］。其中Ⅱa型者8例，Ⅱb型16例，Ⅲ～Ⅳ型者6例，8例患者伴有胸腺瘤。
(3) 两组患者治疗前，临床资料(性别、年龄、病程)及治疗前绝对评分一致性检验无差异。
1.2 治疗方案
1.2.1 IVIg治疗：每天静脉注射蓉生静丙免疫球蛋白IVIg 0.4 g/kg,连续5 d。无特殊合并用药。
1.2.2 ACS治疗：每天静脉注射甲基强的松龙1 g，连续3 d，静脉注射甲基强的松龙0.5 g/d，地塞米松20 mg/d，连续7～10 d，每晨顿服强的松100 mg/d，逐渐减药［4］。
1.3 疗效判定 根据MG的临床绝对和相对评分法，对MG患者进行治疗前后判定［5］。其绝对评分包括：上睑肌力，上睑疲劳实验，眼球水平活动程度，上肢疲劳实验，下肢疲劳实验，面肌肌力，吞咽功能及呼吸功能，共60分。相对评分为治疗前后差值与治疗前绝对评分之比。相对评分≥95%者为痊愈，80%～95%者为基本痊愈，50%～80%者为显效，25%～50%者为好转，≤25%者为无效。
1.4 统计学检验 两组患者治疗前一致性检验及两组患者治疗前后临床绝对评分比较用t检验。
2 结果
(1) 应用IVIg治疗的32例MG组病情改善率为75.13%，治疗前后绝对评分的差值为4.49±4.53，对治疗前后绝对评分进行了统计学处理，t=3.24,P＜0.01(图1)。
(2) 应用ACS治疗的30例MG组病情改善率为90.27%，治疗前后绝对评分的差值为8.29±5.03，对治疗前后绝对评分进行了统计学处理，t=7.73,P＜0.01(图2)。
图1 应用IVIg治疗的32例MG患者治疗前后绝对评分对照图
Fig 1 Absolute evaluation before and after treatment with IVIg for 32 MG
图2 应用ACS治疗30例MG患者治疗前后绝对评分对照图
Fig 2 Absolute evaluation before and after treatment with ACS for 3 MG
(3) IVIg与ACS治疗效果对比结果表明：
1) IVIg治疗的32例MG，治疗前绝对评分值为19.23±4.53，ACS治疗的30例MG，治疗前绝对评分值为19.97±5.17，两组治疗前绝对评分对比统计学处理，t=0.12,P＞0.05。
2) IVIg治疗组治疗后绝对评分值为14.74±4.21，ACS治疗组治疗后的绝对评分值为11.68±5.12。两组患者治疗后绝对评分对比经统计学处理，t=3.13，P＜0.01。
3) IVIg治疗组治疗前后绝对评分差值为4.49±4.53，ACS治疗组治疗前后绝对评分差值为8.29±5.03，两组患者差值对比经统计学处理，t=3.06,P＜0.01，(附表)。
附表 MG患者用IVIg与ACS治疗前后比较表
Table Comparison before and after treatment for MG with IVIg and ACS
| Group | Absolute
evaluation Before treatment |
Absolute
evaluation after treatment |
Before
minus after |
P (t value) |
| IVIg | 19.23±4.53 | 14.74±4.21 | 4.49±4.53 | P＜0.01
(t=3.24) |
| ACS | 19.97±5.17 | 11.68±5.12 | 8.29±5.03 | P＜0.01
(t=7.73) |
| P
(t value) |
P＞0.05
(t=0.12) |
P＜0.01
(t=3.13) |
P＜0.01
(t=3.06) |
可见，应用ACS治疗的MG，其治疗前后的差值(即改善程度)明显较IVIg组加大，即ACS治疗效果明显较IVIg的治疗效果好。
(4) 两组MG患者治疗后乙酰胆碱受体抗体滴度均下降。IVIg组治疗前AChRAb滴度为2.38±6.72，治疗后为0.45±5.38。治疗前后对比，P＜0.01。肾上腺皮质类固醇治疗前其滴度为2.76±7.39，治疗后为0.39±4.75，治疗前后对比，P＜0.01，两组对比差异不明显。
3 讨论
3.1 IVIg是治疗MG的有效药物 IVIg治疗的32例MG患者中，其病情改善率为75.13%，治疗前后的统计学处理差异明显，这与国外报道的IVIg治疗MG疗效相符［6］。治疗MG的起效时间为用药后的1～5天，其疗效可持续到用药后的1～3个月。
3.2 肾上腺皮质激素治疗MG的效果优于IVIg
(1) 两组患者年龄、性别及治疗前临床分型和绝对评分一致性检验无差异(P＞0.05)。
(2) 两组患者治疗结果ACS的疗效明显优于IVIg，其治疗前后差值较IVIg大，统计学处理，P＜0.01，差异有显著性。
3.3 对IVIg疗效的评价
(1) 对于MG患者，IVIg的治疗效果不如ACS。其病情改善率及基本治愈率均较ACS低。
(2) 由于ACS的应用在临床上有一定的副作用，所以IVIg可作为治疗MG的二线用药。
本资料提示，IVIg治疗MG，疗效不如ACS，但鉴于ACS冲击治疗中有病情加重危险，可加重高血压、糖尿病、溃疡病、骨质疏松等疾病，对年老体弱、有明显心肾功能不全MG患者，IVIg不失为一种行之有效而又安全的二线治疗手段。
参 考 文 献
1 Dutch Guillain-Barre study Group. Treatment of the Guillain-Barre syndrome with high dose immunoglobulin combine with methlprednisolone: apilot study. Ann Neurol, 1994, 35: 749-751
2 Sorensen P S. Treatment of multiple sclerosis with IVIg. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1994, 57: 62-63
3 Cherin P, Herson S. Indications for intravenous gammaglobulin therapy in inflammatory myopathies. J
Neurol Neurosurg Psychiatry, 1994, 7(Suppl): 50-52
4 许贤豪. 重症肌无力.见：许贤豪. 神经免疫学.北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1992.142
5 王秀云.重症肌无力的临床绝对评分法和相对评分法. 中华神经科杂志，1997， 2(30)： 87-90
6 Gajdos. Intravenous immune globulin in myasthenia gravis. Clinic Expimmunol, 1994, 97(Suppl): 49-52
(1998-11-10 收稿)
| 药物名称 | 倍氯米松 |
| 药物别名 | |
| 英文名称 | Beclomethasone |
| 说 明 | 气雾剂：每瓶含丙酸倍氯米松10mg，可供揿200次，每揿含丙酸倍氯米松50μg。粉雾剂胶囊：每粒200μg。
|
| 功用作用 | 本品可用于依赖肾上腺皮质激素的慢性哮喘患者，可部分或完全代替口服给药，减少或停用口服剂量的肾上腺皮质激素。此时既能控制病情、改善症状，又能减少全身用药所致的副作用。
由于本品奏效较慢，在吸入本品后，仍需继续口服肾上腺皮质激素，二周后再逐渐减少肾上腺皮质激素的口服量。哮喘持续状态患者，因不能吸入足够的药物，疗效常不佳，不宜用。呼吸道有炎症阻塞时，本品不易达到小气道，往往也不能收效，此时应先用口服肾上腺皮质激素，待炎症阻塞控制后，吸入本品方可生效。 |
| 用法用量 | 气雾吸入，成人，每次100～200μg，1日2或3次，每日最大剂量1mg。儿童，用量依年龄酌减，每日最大剂量0.8mg。
粉雾吸入，成人，每次200μg，1日3～4次。儿童，每次200μg，1日2次或遵医嘱。 |
| 注意事项 | 少数患者发生声音嘶哑和口腔咽喉部念珠菌感染。每次用药后漱口，不使药液残留于咽喉部可减少发病率。
|
| 药物名称 | 布地奈德 |
| 药物别名 | |
| 英文名称 | Budesonide |
| 说 明 | 气雾剂：每瓶10mg（200喷），20mg（100喷），即每喷分别为50μg和200μg。 |
| 功用作用 | 本品是局部应用的不含卤素的肾上腺皮质激素类药物。临床研究证明吸入本品具有与倍氯米松相似的局部抗炎作用，而无全身肾上腺皮质激素作用。用于非激素依赖性或激素依赖性哮喘和哮喘性慢性支气管炎患者，可有效地减少口服肾上腺皮质激素的用量，有助于减轻肾上腺皮质激素的副作用。用药后肺功能明显改善，并降低急性发作率。
|
| 用法用量 | 气雾吸入，成人，开始剂量每次200～800μg，1日2次，维持量因人而异，通常为每次200～400μg，1日2次。儿童，开始剂量每次100～200μg，1日2次，维持量亦应个体化，以减至最低剂量又能控制症状为准。
|
| 注意事项 | 副作用及防治同倍氯米松。肺结核及呼吸道真菌、病毒感染者慎用。 |
| 药物名称 | 促皮质素 |
| 药物别名 | 促肾上腺皮质激素，AdrenocorticotropicHormone，ACTH |
| 英文名称 | Corticotropin |
| 说 明 | 注射用促皮质素：每支25单位；50单位。
长效促皮质素注射液；为促皮质素与氢氧化锌的灭菌混悬液，每支20单位（1ml）；40单位（1ml）。 |
| 功用作用 | 目前临床仅用于：①兴奋肾上腺皮质功能。长期应用皮质激素在停药前或肾上腺皮质功能亢进实施肾上腺术后，可短期（3～7日）应用促皮质素，以兴奋肾上腺皮质的功能。②促皮质素试验，原发性肾上腺皮质功能减退者，对本品无反应。继发性肾上腺皮质功能减退者，在滴注促皮质素3～5日后，类固醇的排出量逐渐增加，呈延迟反应。此试验还有助于区分肾上腺皮质功能亢进者的病理性质。如为双侧皮质增生，反应常高于正常；如为皮质腺瘤，反应正常或稍高；如为皮质腺癌则无明显反应。 |
| 用法用量 | （1）肌注：每次12.5～25单位，1日2次。长效促皮质素仅供肌注，1次20～60单位，1日1次。
（2）静滴：以12.5～25单位溶于5％～10％葡萄糖液500ml内于6～8小时内滴完，1日1次。促皮质素试验，将25单位溶于5％葡萄糖液中静滴，维持8小时，连续2日，留24小时尿检查17-酮类固醇及17-羟皮质类固醇 |
| 注意事项 | （1）静滴时不宜与中性及偏碱性的注射液如氯化钠、谷氨酸钠、氨茶碱等配伍，以免产生混浊。
（2）大量应用时可出现不良反应，如高血压、月经障碍、头痛、糖尿、精神异常等。结核病、高血压、糖尿病、血管硬化症、胃溃疡等患者及孕妇，一般不宜应用。 （3）可引起过敏反应，甚至过敏性休克，尤其静注时更易发生。 |
