主题:昏迷

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非酮症高血糖-高渗性昏迷

 非酮症高血糖-高渗性昏迷(NKHHC)是Ⅱ型糖尿病的并发症,死亡率超过50%,往往发生在症状性高血糖持续一段时间之后,液体摄入不足以阻止高血糖诱导的渗透性利尿引起的严重脱水。这一综合征特征是高血糖,严重脱水,血液高渗引起意识障碍,有时伴有癫痫,诱因可能是伴发急性感染或其他情况(如单独生活的老人)。
基本知识

医保疾病: 否

患病比例:0.001%

易感人群: 无特殊人群

传染方式:无传染性

并发症:
治疗常识

就诊科室:内科 内分泌科

治疗方式:药物治疗 支持性治疗

治疗周期:2--6周

治愈率:50%

常用药品: 氯化钠注射液 乙酰谷酰胺注射液

治疗费用:根据不同医院,收费标准不一致,市三甲医院约(10000--5000元 )
温馨提示

忌吃动物油,如猪油、牛油、羊油等。   


 

日期:2018年5月3日 - 来自[泌尿生殖外科]栏目
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一碗“毛豆”让老人昏迷一天一夜 原是有毒的“猫豆”

  原标题:一碗“毛豆”让老人昏迷一天一夜 原是有毒的“猫豆”  家住宁海前黄村的黄先生今年65岁,身体一向很好。可几天前,这个老当益壮的汉子却突然昏迷了一天一夜。

  宁波市第一医院的医生检查后初步锁定了“凶手”。让黄先生突然昏迷的,可能是一碗豆子。

  吃了碗“毛豆”

  昏了一天一夜

  黄先生家里种了些“毛豆”,种子是邻居从安徽带来的。不过,这种“毛豆”有点特殊,外观虽然很像,但要比毛豆大一圈。

  10月9日中午,黄先生从田里摘来“毛豆”尝鲜,用豆子炖了猪肉。这一吃,黄先生赞不绝口,豆子比一般的毛豆口感更“粉”一点。当晚,他到单位值班,把没吃完的豆子带上做晚饭。

  没想到,第二天,厂里的工友来上班,发现躺在值班室里的黄先生已经没有意识,赶紧打了120。直到10月10日半夜,黄先生才醒过来。

  原来不是“毛豆”

  而是“猫豆”

  医生怀疑,黄先生是吃豆子中毒了。这种豆子到底是什么?宁波市第一医院急诊科主任宗建平很好奇。他让黄先生的家人拿来几株豆荚,拍下照片在微博上向网友们求助。

  经过专家和网友们的辨认,有了初步结果。这种豆子,可能是一种叫“猫豆”的植物。

  钱江晚报记者查询资料发现,“猫豆”也叫“狗爪豆”,在广东、广西、浙江等都有栽种。《浙江天目山药植志》中说它“性温,味甘微苦,有小毒。”

  中国植物图谱数据库收录,“猫豆”的嫩荚和种子有毒,但仍可食用,被称为是豆类里的“河豚”,食用时,去毒工作做得不够彻底就会中毒。

  昨晚,宗建平告诉记者,他将带着豆子去宁波市药品检过验所核实。

  “我身体一直很好,没想到会被一碗小小的豆子放倒。”黄先生说。他的精神头不错,身体已经好得差不多了。

  钱江晚报通讯员 俞水白 见习记者 包晓敏 记者 李竹青


日期:2014年10月13日 - 来自[安全快报]栏目

门诊1例口服降糖药致低血糖昏迷报道

【关键词】  低血糖;昏迷;降糖药

    降血糖药优降糖因疗效确切、价格低廉在临床上广泛应用于治疗2型糖尿病,但其严重副作用是引起低血糖昏迷。低血糖昏迷是门急诊常见的危及生命健康的疾病,其临床表现复杂多变,多表现为心悸、多汗、饥饿感、头昏、躁动不安进而昏迷。早期发现、早期治疗及精心护理对病人的预后尤其重要。本文对我院2009年10月17日门诊1例就诊患者因服用优降糖引起低血糖昏迷病例进行分析,旨在提高对本病的认识。

  1  临床资料

    患者,男,65岁,有糖尿病史。于2009年10月17日门诊就诊时伴有心悸、多汗、饥饿感、头昏、躁动不安进而昏迷。因患者就诊前服用常规量优降糖,考虑为口服降糖药致低血糖昏迷,在发病1.5 h后入院观察,经头部CT未显示有高密度灶,查血糖低于1.6 mmol/L,电解质正常,尿糖及酮体阴性。

  2  治疗与转归

    明确诊断后立即静脉注射50%葡萄糖溶液50~100 mL,推药15~30 mL后患者清醒,15 min后问答能切题,可自主活动四肢后,每2 h监测血糖1次,并继续给予5%~10%葡萄糖溶液持续静脉滴注24~48 h;为预防病情反复,当血糖小于4.5 mmol/L时再次静注50%葡萄糖溶液40 mL。经过3次空腹血糖检验稳定在5.0~10.7 mmol/L后出院,住院时间3 d。

  3  讨论

    优降糖是第二代磺脲类降糖药,作用快而强,药效可维持10~15 h,副作用主要是低血糖,尤其多见于肝、肾功能不全和老年患者,并可能在停药后低血糖反复发作,严重者在常规剂量下即可引起低血糖,甚至昏迷[1]。糖尿病合并低血糖昏迷是糖尿病患者在治疗过程中并发的急重症之一,发病急、起病快,若能及时抢救则预后较好,如果不能及时发现和治疗将导致严重后果,甚至危及生命。若采取积极有效的治疗及护理措施,则预后较好。如果首诊医师未仔细询问发病情况,忽视了低血糖的出现,易误诊为脑卒中,尤其是糖尿病史较长的老年人,其中枢神经功能不全表现与急性脑卒中相似[2]。因为低血糖引起的脑损害是可逆的,不明原因引起昏迷的患者应常规急查血糖,然后再考虑CT检查,早期确诊,早期治疗,以利于恢复。

    糖尿病是一种慢性终身代谢性疾病,药物治疗将伴随患者一生。因此,糖尿病患者在治疗过程中应预防低血糖昏迷的发生。对于门诊就诊糖尿病患者,应加强糖尿病知识教育,并告之患者和家属低血糖症状和自救措施,并指导患者适量运动,合理饮食及合理的药物治疗,减少糖尿病患者低血糖昏迷的发生率及病死率[3]。对服用优降糖而导致昏迷的病人应高度警惕低血糖发生,提高诊断率,争取时间,积极抢救。

【参考文献】
    [1] 轩 杰,刘志英.口服降糖药致低血糖昏迷28例临床分析[J].海南医学,2010,21(1):78-79.

  [2] 张 艳,延爱锦,惠 蓉.糖尿病低血糖昏迷54例病因分析及护理[J].齐鲁护理杂志,2009,15(21):66-67.

  [3] 郑焱玲,蔡红卫,张利容.对糖尿病患者实施心理护理的体会[J].局解手术学杂志,2008,17(3):204.

日期:2013年9月26日 - 来自[2010年第19卷第4期]栏目
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糖尿病非酮症高渗性昏迷的抢救体会

【关键词】  糖尿病;非酮症高渗性昏迷

  糖尿病非酮症高渗性昏迷(HNDC)为糖尿病的一种严重合并症,病死率较高,文献报道为10%~70%[1]。儋州市第一人民医院在1999年7月~2006年12月期间,共收治HNDC 10例,均以等渗葡萄糖注射液(5%葡萄糖),鼻饲温开水替代生理盐水进行抢救,全部获成功,现报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 临床资料

  1.1.1 一般资料 

  10例中,男性6例,女性4例,年龄45~76岁,平均70岁。均有糖尿病史,均为Ⅱ型,病史2~20年。

  1.1.2 临床表现 

  共同症状有昏迷,其中深昏迷1例,浅昏迷9例,昏迷时间6~30h;昏迷前均有烦燥;发热T38~39℃,热型为稽留热或不规则热。入院后留置导尿管,测得少尿8例,尿量少于20ml/h,尿色深黄。体检可见明显消瘦,眼球凹陷,皮肤无光泽,弹性差,心率100~130次/min,血压 80~90/50~70mmHg,有7例肺部听诊闻及湿性罗音,有4例双侧巴宾斯基征阳性。

  1.1.3 实验室检查 

  血糖>33.3mmol/L(为我院检测高限),血钠155~167mmol/L,血钾、血氯正常,血尿素氮全部上升,范围为7.9~16.5mmol/L,血肌酐大多正常,1例为178μmol/L,1例为198μmol/L。尿检:比重大于1.030,尿糖 (++++),尿酮阴性7例,弱阳性3例。血常规示:10例白细胞均超过10.0×109/L,全部呈中性粒细胞数升高。动脉血气分析示pH7.32~7.47,碱剩余为-2.7~+3.4。所有病例均经心电图检查排除急性心肌梗塞,神经体征阳性者做头颅CT排除脑出血及大面积脑梗塞。

    所有病例按照血浆渗透压分式:2(K++Na+)+血糖[2]计算其渗透压均大于350mmol/L,因我院测血糖高限为33.3mmol/L,故未计算精确渗透压。

  1.2  治疗方法 

  (1)补液:全部病例均有明显失水,因而补液,第1~2d均4 000ml左右以24h尿量和失水量进行估计,其中1/2~1/3是胃肠道补液。10例均有高钠血症,采用5%葡萄糖液内用2~3:1的胰岛素量(即1单位胰岛素对消葡萄糖2~3g)静脉滴注,另建一条静脉通路输液滴胰岛素,采用输液泵控制高血糖。鼻饲用100~200ml温热开水,约半小时左右1次,鼻饲可适当补充能量,保持水电解质平衡。(2)胰岛素应用:宜从小量开始,逐渐降低血糖水平。开始使用0.1U/kg·h-1,每2h测血糖,降糖幅度在每小时2~4mmol/L。餐前待降至15mmol/L,调整胰岛素输液泵至1~2U/h,并根据前一日胰岛素总用量酌减。待能进食时,在维持静滴基础量的同时,将余量分配为三餐前皮下注射。用三餐前后监测血糖方法调整胰岛素剂量。若恢复正常进食量时,可用预混胰岛素,使血糖空腹水平在7mmol/L左右,餐后2h血糖在11.1mmol/L或以下,在补液降糖时要严密观察各项生命指征,稳步降低血糖水平,不宜过速而导致低血糖、脑水肿等不良反应出现。(3)关于补钾:在治疗初期,尿量少于20ml/h时,先不给钾,待大量补液使尿量增加到大于20ml/h时,立即给钾,剂量依据血钾、心率、心电图的变化,一般在3~6g/24h。(4)其他治疗:①动态监测心率、心律、血压、呼吸、末梢血氧饱和度。②每小时测血糖,每4h测血钾、血钠、血氯;每日1次测血尿素痰、肌酐、尿酮;不定期复查心电图,视病情变化作动脉血气分析。③抗感染,选用广谱、高效、肾毒性小的药物联合用药,如第三或第四代头孢类加喹诺酮类。④对症处理:吸氧、物理降温促进排痰。1例在扩容后血压仍偏低,加用升压药。⑤支持疗法:补充氨基酸维生素等。

  2 结果

    所有病例均在治疗后3d内苏醒,最快为6h,6例在20~30h之内苏醒。血糖降至13.9mmol/L,计算血浆渗压降至低于320mmol/L所需时间平均为19.5h,最快6h,最长48h,9例在补液2h后尿量增加,血压上升,使用升压药的1例在24h后也得以停药。

  3 讨论
       
  HNDC的发生,主要是由于各种因素造成机体大量脱水,随之血容量降低,刺激醛固醇系统分泌,再使血钠增高,导致高血钠、高血糖,产生高血浆渗透压及细胞内脱水,而其胰岛素分泌水平的低下常不如酮症酸中毒时明显。因此治疗的关键,在于迅速纠正脱水,降低血浆渗透压。常规治疗所输液体首选低渗生理盐水。因HNDC较为少见,基层医院一般不常备有低渗盐水,限于条件更无法立即配制。我科在紧急情况下使用5%葡萄糖配合鼻饲温开水抢救HNDC结果是有效的。
      
  5%葡萄糖由水、葡萄糖组成,含糖5%,渗透压 278mmol/L。理论上讲,体重60Kg的正常人,体液总量约为36L,根据前述血浆渗透压公式及血糖公式计算,每输入5%葡萄糖1L,只提高血浆渗透压7.51mmol/L,同时由于水的稀释作用,又可使渗透压下降2.7%,所以其提高的渗透压等于稀释后的渗透压,而对渗透压无影响。即使在病理情况下,血浆渗透压增高,体液总量减少,按上法计算,其提高的渗透压也总是低于降低的渗透压,故输入5%葡萄糖并不会使血浆渗透压上升,其次,在使用5%葡萄糖的同时,增加了适当的RI,以抵消增加的葡萄糖,故5%葡萄糖不会使血糖加重,并且在用RI抵消了葡萄糖后,5%葡萄糖即成了纯水配合鼻饲喂水,可进一步降低渗透压纠正脱水。另外,液体中溶质颗粒的多少,决定了渗透压的高低。在血浆中主要为Na+、Cl-等的颗粒数, HNDC血浆Na+明显增多,故使用5%葡萄糖,又可减少Na+的摄入量。最后,持续滴注5%葡萄糖还能预防RI过量所造成的药源性低血糖的发生。
       
  在使用5%葡萄糖时应注意以下几点:①需额外增加RI量,监测血糖,随时调整RI的剂量。②加强抗感染,应选择高效,低毒抗菌素药物,联合用药。感染可以是HNDC死亡的重要因素。③HNDC多为老年患者,因此其补液速度,除以脱水程度为依据外,还应随时注意其心、肾功能状态。④及时补钾,大量5%葡萄糖加RI的应用,鼻饲喂水使细胞外钾转入细胞内,造成细胞外缺钾。同时,HNDC发病前的大量脱水,已经造成大量钾流失,故需及时补充。

    总之,在紧急情况下,使用5%葡萄糖加RI配合鼻饲喂温开水代替生理盐水抢救HNDC是可行有效且安全的方法。

【参考文献】
    [1]邱维强.高渗性非酮症糖尿病昏迷的诊断与治疗[J].中国医学文摘内科学,1998,19(5):516~519.

  [2]陈敏章.中华内科学[M].北京:人民卫生出版社,1999,10.

日期:2013年9月26日 - 来自[2008年第8卷第3期]栏目

西药当中药误服致昏迷 药物不分类吃错很受罪

   昨晚,一名因误服药物导致深度昏迷的患者被成功救治。专家提醒,市民服用各种药物一定要分别放置,避免误服。

 

  46岁的李先生患有焦虑抑郁症,平常口服西药及中成药治疗。昨天21时,李先生睡前像往常一样拿出药物准备吃完后入睡。当时正值夜晚,灯光暗淡中,他误把西药当成了中药,量还不小。随后出现口干、手脚发麻等不适,立即意识到自己服错了药,急忙呼叫120来到市第四中心医院。入院时李先生已呈昏迷状态,医生了解情况后,立即对他进行抢救。目前,李先生已转危为安。

 

  第四中心医院重症医学科主任冉宇表示,中年男性焦虑抑郁症发病率越来越高。他们经常口服一些抗抑郁的西药及一些中成药,抗抑郁西药一般口服剂量小,而中成药物一般需要的剂量大,一旦误服将导致严重的后果。

日期:2013年7月15日 - 来自[用药指南]栏目
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科普讲座:家人突然昏迷不醒该怎么办?(上)


  入正题之前,先谈谈必须储备的理论知识:

  一、什么是昏迷?

  生命体征存在,但对外界环境和机体内在活动毫无感知,对内外环境刺激的反应性完全丧失,不能做出有意识的反应。昏迷为意识障碍最严重阶段。

  那么,什么是意识障碍呢?意识障碍是指:人们对自身和环境的感知发生障碍,或人们赖以感知环境的精神活动发生障碍的一种状态。

  昏迷分为三类:

  【浅昏迷】无自主运动,声、光刺激无反应,对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应,角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽等脑干反射存在,肢体伸直性去脑强直,出现病理反射,呼吸、脉搏、血压等尚无显著改变。

  【中度昏迷】重度疼痛刺激可有反应,防御反射、角膜反射减弱,瞳孔对光反射迟钝,眼球无转动,呼吸、脉搏、血压等生命体征出现轻度变化。

  【深昏迷】患者意识全部丧失,强刺激也不能唤醒,肢体常呈弛缓状态,无自主运动,深、浅反射均消失,偶有深反射亢进与病理反射出现,大小便失禁、脉速、血压下降,呼吸频率与节律异常。

  二、一般什么疾病容易引起昏迷?

  全身性疾病引起的昏迷:

  1. 重症急性感染疾病:病毒、细菌、立克次体、螺旋体、寄生虫

  2. 内分泌及代谢障碍性疾病:尿毒症、肝性脑病、垂体性昏迷、甲状腺危象、粘液水肿性昏迷、糖尿病性昏迷、乳酸酸中毒、低血糖昏迷、慢性肾上腺皮质功能减退性昏迷、肺性脑病

  3. 水电解质平衡紊乱:稀释性低钠血症、低氯血性碱中毒、高氯血性酸中毒

  4. 外因性中毒:工业毒物中毒、农药中毒、药物类中毒、植物类中毒、动物类中毒

  5. 物理及缺氧性损害:热射病、日射病、触电、高山性昏迷

  颅内病变所导致的昏迷:

  1. 感染性疾病

  2. 脑血管疾病:脑出血、脑干出血、小脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死、其它脑血管病

  3. 脑内占位性病变

  4. 颅脑损伤:脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿(硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿)

  5. 颅内高压综合征与脑疝形成

  6. 癫痫

  三、如何鉴别是不是昏迷?为什么会昏迷?

  昏迷状态的鉴别:昏迷必须与类昏迷鉴别。所谓“类昏迷”是指:病人的临床表现类似昏迷或貌似昏迷,但实际上并非真昏迷的一种状态或症候,包括假性昏迷、醒状昏迷及其它一些病症。

  【假性昏迷】意识并非真正丧失,但不能表达和反应的一种精神状态。包括:癔病性不反应状态、木僵状态、闭锁综合征。

  【醒状昏迷】觉醒状态存在、意识内容丧失的一种特殊的意识障碍。临床上表现为:语言和运动反应严重丧失,而皮质下的大多数功能和延髓的植物功能保存或业已恢复,自发性开眼反应及觉醒-睡眠周期等都存在。见于去皮质状态、无动性缄默及植物状态。

  【晕厥】急起而短暂的意识丧失,常有先兆症状,如视觉模糊、全身无力、头昏眼花、出冷汗等,然后晕倒,持续时间很短,一般数秒至1分钟即可完全恢复。昏迷的持续时间更长,一般为数分钟至若干小时以上,且通常无先兆,恢复也慢。

  【失语】完全性失语的病人,尤其是伴有四肢瘫痪时,对外界的刺激均失去反应能力。如同时伴有嗜睡,更易误认为昏迷。但失语病人对给予声光及疼痛刺激时,能睁开眼睛,能以表情等来示意其仍可理解和领悟,表明其意识内容存在,或可见到喃喃发声,欲语不能。

  【发作性睡病】临床表现在通常不易入睡的场合下,如行走、进食、上课或某些操作过程中,发生不可抗拒的睡眠,每次发作持续数秒钟至数小时不等,发作时瞳孔对光反射存在,且多数可被唤醒,故与昏迷不难区别。

  四、如何鉴别是全身性的还是颅内的?

  详细询问病史、发病及伴随症状,体检和辅助检查可以协助鉴别诊断。

  伴随症状:

  【发热】先发热然后有意识障碍,见于重症感染性疾病;先有意识障碍然后有发热,见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等。

  【呼吸缓慢】呼吸中枢受抑制的表现,见于吗啡、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒、银环蛇咬伤等。

  【瞳孔散大】见于颠茄类、酒精、氰化物等中毒以及癫痫、低血糖状态等。

  【瞳孔缩小】见于吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒。

  【心动过缓】见于颅内高压症、房室传导阻滞,吗啡类、毒蕈等中毒。

  【高血压】见于高血压脑病、脑血管意外、尿毒症等。

  【低血压】见于各种原因的休克。

  【皮肤黏膜改变】出血点、瘀斑和紫癜等,可见于严重感染和出血性疾病,口唇呈樱红色提示一氧化碳中毒。

  【脑膜刺激征】见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。

  【瘫痪】见于脑出血、脑梗死或颅内占位性病变。

 

日期:2013年4月3日 - 来自[保健常识]栏目

循证护理在脑出血术后昏迷患者早期促醒中的应用

【摘要】  目的应用循证护理,探讨脑出血术后昏迷患者的唤醒方式。方法依据循证护理,选择以听觉刺激为主的唤醒方式, 观察其临床疗效、清醒率及清醒时间,与常规法对比。结果循证法21例患者中出现呼唤反应的明显高于常规组(P<0.01)。结论循证护理提高了护理人员知识更新及综合素质水平,并能促进昏迷病人清醒,提高了病人的生存质量。

【关键词】  循证护理;听觉;唤醒;脑出血

  循证护理是护理人员在计划其护理活动过程中,审慎地、明确地、明智地将科研结论与其临床经验及病人愿望相结合,获取证据,作为临床护理决策依据的过程[1],是一种以有价值的、可信的科学研究结果为依据,提出问题,寻找实证,用实证对病人实施最佳护理的方法。它强调以临床实践中的特定、具体化的问题为出发点,将来自科学研究的结论与临床知识和经验、病人的需求相结合,促进直接经验和间接经验在实践中的综合应用,并通过实施过程,激发团队精神和协作气氛,改革工作程序和方法,提高照护水平和病人满意度。循证护理注重终末评价和质量管理,能有效地提高护理质量,节约卫生资源。脑出血患者术后病情重、昏迷时间长、死亡率高、并发感染率高,因此,护理难度大,护理理论与技术水平要求高。本科自2007年2月将循证护理运用于脑出血术后昏迷病人唤醒疗法的实践中,取得了良好的效果。现报告如下。

  1临床资料

  42例患者均为本科住院患者,经CT明确诊断为脑出血并且经过手术,术后均处于昏迷状态,随机分成两组,循证法21例,常规法21例。其中男32例,女10例;年龄最大82岁,最小35岁;GCS评分≤8分。

  2方法

  2.1成立循证小组循证小组由护士长、责任组长和责任护士组成,均接受过循证护理知识的培训,掌握了循证护理的有效方法。

  2.2循证问题根据脑出血术后昏迷病人的病情特点,提出以下问题:(1)对脑出血术后昏迷病人实施唤醒疗法的可行性。(2)选择以GCS评分判断病人是否清醒的方案是否适宜。(3)实施唤醒疗法在时间上的安排。

  2.3循证支持根据提出的问题查阅有关文献资料。

  2.3.1对脑出血术后昏迷病人唤醒疗法的可行性经查阅发现:呼唤作为一种神经元的有效听觉刺激,目前已广泛应用于临床。呼唤可调整神经元的兴奋性,范慧琴等[2]对47例昏迷病人中有30例出现呼唤反应,实验结果表明:有63.8%的昏迷病人出现呼唤反应,这可能与神经功能可塑性有关。吴健琴等[3]对25例昏迷病人实施呼唤式护理有20例病人清醒,清醒率80%。昏迷病人通过唤醒疗法,促进病人脑神经功能恢复,提高复苏的成功率和降低病死率,认为这可能与神经功能的可塑性有关,证实了呼唤刺激昏迷病人的听觉是有效、可行的。

  2.3.2根据问题进行相关文献查询,寻找实证并制定适合的唤醒方案经查阅发现:唤醒方案主要有梁飞凤[4]音乐疗法、赵健乐[5]昏迷刺激疗法、范慧琴[2]、吴健琴[3]呼唤护理等,结合我们科室的实际情况,临床护理经验和患者的需求,评定脑出血术后昏迷病人伤前个人信息、评估脑出血术后昏迷病人住院信息,制定唤醒方案:(1)以听觉刺激为主,采用定时呼唤、伴随式呼唤、触摸式呼唤;(2)定时播放熟悉和喜爱的乐曲以及亲人的录音;(3)进行视觉、触觉、运动、体位刺激等。

  2.3.3唤醒方案在时间上的安排术后当天采取1次呼唤≤1~2次指令或询问症状,如:“ xx, 请睁开眼睛”,随病情的稳定、好转,可逐渐增加指令项目及询问项目,使护士在实施呼唤式护理的同时,也达到密切观察病情的目的。并根据正常人的作息时间,在不影响休息的情况下,给予患者戴耳机,播放亲人录音或患者喜爱的乐曲等,音量以正常人能听清楚为宜,每日4次,每次30min。医护人员在治疗、护理时呼唤,如鼻饲时,告诉患者要吃饭了,并绘声绘色地描述事物的色、香、味等。同时请亲属配合,给予身体上的抚摸及诉说对患者的思念之情。

  2.4根据相关实证,付诸于临床实践

  2.4.1病人的选择根据文献资料,了解到脑出血术后昏迷病人中枢神经系统损伤的特点及神经元的变化特点,选择颅内无活动性出血、病情基本稳定,GCS≤8 分的脑出血术后昏迷病人。

  2.4.2判断依据两组患者均从入院观察至出院并随访6个月。比较两组患者的GCS评分(主要依据神经功能的损伤程度,如睁眼、对话和运动功能,总分15分),清醒情况及临床疗效(按GOS预后评分标准[6]。良好:意识清楚,言语及肢体功能恢复正常;中残:意识清楚,生活能自理;重残:意识清楚,需他人照顾;植物生存,呈去皮质或去大脑强直状态;死亡)。清醒时间以治疗开始至清醒计算。

  2.4.3实施方案选择自脑出血术后昏迷病人意识评分≤8分、于术后当天或入院当天进行GCS评分,并按制定的呼唤方案,定时呼唤病人姓名与其沟通,视病人为正常人对待,正确评估病人信息,针对病人个人信息制定相应的服务项目,如病人伤前喜欢梅兰芳的戏曲, 就播放梅兰芳的专集给他听,播放亲人的录音,加上医护人员的定时呼唤,每做任何一件事都告知病人在为他做什么服务,有什么利弊,请病人合作;这就正好利用了听觉是最后消失的感觉功能,让病人在人体无意识的因素支撑下,通过家人(回放录音磁带) 与护理人员的语言诱导促进昏迷病人出现呼唤反应的意识;而常规法则以整体护理为主。两组方法均通过GOS预后评分标准判断病人临床疗效。

  2.4.4效果评价根据脑出血术后昏迷病人的病情特点,实行循证法的问题基本得到解决。 本组患者21例与常规法21例进行比较,患者出现呼唤反应率、临床疗效明显高于常规法。两组病人GCS评分、临床疗效、清醒情况分别见表1~3。 表1两组患者术后7天采用GCS评分测量神经功能恢复情况表2两组患者临床疗效表3两组患者清醒情况比较

  3讨论

  循证护理作为一种理想的实践活动,其实质是在客观、明确、运用最新证据的基础上开展护理工作,力求摆脱以经验为基础的传统护理观念,向以最佳证据为基础的现代护理的方向发展,这也是循证护理的核心[7]。以循证护理支持临床实践,首先强调了临床实践中以护理问题为出发点[8],我们从临床实践中发现对脑出血术后病人进行呼唤护理有促进病人清醒的可能,然后查阅了有关文献资料,再通过具体的临床实践证实了呼唤护理对脑出血术后病人具有促醒作用,并找到了有效护理方法,提高护理质量,极大提高了病人清醒的发生率,提高了患者的生活质量。在实施循证护理时,要求护士在制定护理措施时对患者及家属的愿望权利和实际情况进行周到的考虑,制定的护理措施与患者及家属的愿望相结合,患者及家属则可对护士提出的各种护理措施提出自己的意见,这对护士综合考虑患者实际情况的能力提出了更高的要求[8]。使护理服务更加个体化、人性化。以循证护理指导临床实践,首先强调了临床实践中以护理问题为出发点,需要丰富的资料来源,这就促使护理人员必须查阅有关资料和文献,寻求解决脑出血术后昏迷病人唤醒方式,从而提高了护理人员分析问题、解决问题的能力;并针对病人的具体情况制定相应的唤醒方案,实施相应的护理措施,补充和完善了整体护理的不足。其次,循证护理加强了护患间的有效沟通和亲密接触,使护理学更具有人性化理念,提高了脑出血术后昏迷病人出现呼唤的反应率,从而促进了脑出血术后昏迷病人意识的恢复。

【参考文献】
    1胡雁,李晓玲.循证护理的理论与实践.上海:复旦大学出版社,2007.

  2范慧琴,李建玲.呼唤对卒中昏迷病人的临床应用价值.护理研究,2004,18(5):870 - 871.

  3吴健琴,王凌峰.呼唤护理模式在重型颅脑损伤昏迷患者中的应用.护士进修杂志,2008,23(16):1476-1477.

  4梁飞凤.音乐疗法在神经外科昏迷病人中的疗效观察.现代护理,2008,5(13):146-147.

  5赵健乐,杨述鸣.昏迷刺激疗法在持续植物状态促醒治疗中的应用 .中国临床康复, 2004,8 (16):3130 -3131.

  6王前新.康复医学.北京:人民卫生出版社,2003:118.

  7叶朝.循证护理的实施现状.南方护理学报,2003,10(1):26.

  8徐惠侠,李娜.循证护理在实证护理中的临床应用.青岛医学院学报,2007,43(6):563.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2012年第9卷第17期]栏目
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糖尿病酮症酸中毒昏迷患者的护理体会

【摘要】  目的探讨糖尿病酮症酸中毒昏迷患者的急救护理方法,挽救患者生命,促进患者康复,为临床急救护理模式与思维的转变提供参考。方法回顾性分析1例急诊收入内分泌科的糖尿病酮症酸中毒昏迷患者的各项急救护理。结果通过配合医生积极采取急救措施,患者很快好转,生命得以保证,无继发感染、压疮等并发症的发生。结论与以往相比,争分夺秒的急救意识,救死扶伤的人道主义情怀,及时有效的急救护理,能够配合医生挽救糖尿病酮症酸中毒昏迷患者的生命,促进康复。

【关键词】  糖尿病; 酮症酸中毒;昏迷; 护理

  糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis,DKA)是指在各种诱因的作用下,胰岛素绝对或相对缺乏,所致的急性代谢紊乱,其特点为高血糖、高血酮、酮尿、水电解质紊乱及代谢性酸中毒等,严重者可出现昏迷,是糖尿病最严重最常见的急性并发症之一,无论是1型糖尿病患者还是2型糖尿病患者都可因疾病、应激等而诱发酮症酸中毒, 严重者可导致昏迷,甚至死亡,目前他仍是糖尿病患者死亡的主要原因[1]。1型糖尿病患者常以DKA起病,且患病年龄较轻,多集中在10~15岁,如何对已发生糖尿病酮症酸中毒的1型糖尿病患者采取紧急的措施,挽救患者生命,促进康复,成为临床工作的重点,现将1例以DKA起病的1型糖尿病患者的护理经验报告如下。

  1临床资料

  1.1一般资料及病史患者,男,14岁,于2011年6月10日入院,3天前患者出现上呼吸道感染症状, 于当地诊所抗炎对症治疗,但一直未见好转,期间食欲不佳,1天前出现恶心呕吐,拒绝进食,入院当日状态较差,一直睡觉,刚开始还能唤醒,2h后,开始唤不醒,且呼吸快。遂来本院就诊,急诊以“糖尿病,糖尿病酮症酸中毒昏迷”收入院。

  1.2入院评估患者平车推入病室,昏迷,脱水外观,呼吸深快,脉搏细速,颜面潮红。皮肤黏膜完整,但干燥、弹性差,四肢发冷。生命体征:T 38.9℃,P 120次/min,R 22次/min,BP 90/60mmHg,急查指尖血糖为Hi(超过血糖仪最高值,测不出);急诊化验单示:血糖36.7mmol/L,血钠1200mmol/L(1350~145.0 mmol/L),血氯94.7mmol/L(101.0~1110mmol/L),血钾2.6mmol/L(3.4~4.5mmol/L),尿KET(++++),血气:pH 7.2。

  1.3急救措施

  1.3.1遵医嘱迅速建立两组静点一条静脉通路用于扩容补液、控制感染;另一条静脉通路用于小剂量胰岛素持续静脉滴入[2],以达到血糖快速、稳定下降。

  1.3.2纠正电解质及酸碱平衡失调通过输注生理盐水,低钠、低氯血症一般可获纠正。DKA时根据治疗前血钾水平及尿量决定补钾时机、量及速度[3]。

  1.3.3吸氧给予持续低流量吸氧(1~2L/min)。

  1.3.4遵医嘱给予留置导尿留置导尿使尿化验标本得以方便留取,及时为临床方案的调整提供了参考指标,也为昏迷患者解决了尿失禁皮肤护理的难题。

  2护理

  2.1一般护理将病人安置在抢救室,备齐抢救药品和物品,保持病房安静,空气新鲜,阳光充足,避免强光和噪音,被品、床单整洁舒适。

  2.2高热护理本例患者体温波动在37.8℃~40℃,遵医嘱及时准确应用抗生素。(1)为避免患者出汗过多引起虚脱, 高热时遵医嘱慎用退热剂,首选温水擦浴物理降温 ,擦浴全程不超过20min[4],及时更换潮湿的衣服、被褥,注意为患者保暖,避免病人着凉。(2)每30min~1h为病人测量体温1次,并记录,及时报告医生病人体温变化。

  2.3病情监测

  2.3.1严密观察生命体征、意识变化本例患者入院时已出现昏迷,为危重症患者,遵医嘱给予一级护理,每15~30min巡视患者1次,每30min~1h测生命体征1次,严密监测患者体温、脉搏、血压、呼吸(频率、节律、深度等)、意识的变化。患者呼吸深快,呼吸有烂苹果味,表现为代偿性过度换气。本患者出现躁动,对其加肢体约束带、床档保护,以防发生坠床等意外。

  2.3.2严格监测血糖、尿酮、电解质的变化(1)为了快速便捷监测血糖以及避免反复静脉穿刺采血给患者带来的痛苦, 我们采用血糖仪每30min~1h测血糖1次。(2)发生酸中毒时,患者体内大量失水,钾、钠、氯也会随之流失,引起电解质紊乱,每2~3h监测电解质、尿酮体变化及动脉血气1次,动脉采血后为患者按压穿刺处5~10 min,防止出现皮下血肿。严禁在静脉通路的肢体侧采集血化验标本,选择对侧肢体,以免影响化验结果,对于离子的监测特别是血钾变化,护理人员应密切观察患者是否有低钾的表现。将监测结果及时报告医生,为医生下一步治疗方案提供参考。

  2.4保持呼吸道畅通,做好皮肤、口腔等基础护理(1)该患者处于昏迷状态, 为其采取平卧位头偏向一侧, 及时清除呼吸道分泌物,遵医嘱给予持续低流量吸氧(1~2L/min),有效的通气量保证了脑细胞供氧,保护了脑细胞。(2)因病人处于被动卧位,且此时皮肤的弹性差,营养失衡,为预防褥疮的发生,每1~2h为病人翻身、按摩受压部位,并建立床头翻身卡,记录翻身时间;保证床单位的平整、干净。(3)每日2次为病人进行口腔护理,以保持口腔的清洁,预防并发症的发生,可及时观察口腔有无感染或溃疡、有无牙龈出血等,提供病情变化的信息。(4)妥善固定尿管,防止病人翻身、躁动时将尿管拖出。护理时首先保证尿道口清洁,每日用消毒棉球擦拭尿道口2次,防止尿路感染;每日更换尿袋,观察尿液的颜色、性质及量,及时排空尿袋,可方便遵医嘱留取尿液标本,及时送检。

  2.5准确记录出入量补液对重度DKA病人十分重要,不仅能纠正失水、恢复肾灌注,还有助于血糖下降和酮体的清除。首先补给生理盐水,补液速度先快后慢(如无心力衰竭),改善周围循环和肾功能,要求在最初2 h内输入液体达1000~2000ml;以后根据血压、心率、每小时尿量、周围循环状况决定输液量和速度 。病人清醒后,可鼓励饮水,以促进酮体排出。该昏迷患者留置导尿,可保证准确记录尿量。正确的记录出入液体量,并及时地反馈给医生,为昏迷患者有效扩容提供了重要条件。

  2.6心理护理对于糖尿病酮症酸中毒患者突然出现的意识障碍,患者家属往往会出现紧张、焦虑、烦躁的情绪,对于本例患者,为首次发病,且年龄小,家长所出现的心理问题更加突出,在糖尿病的治疗中,家属这个社会支持体系扮演着重要的角色,除了在生活上的照顾外,精神上的支持对于患者疾病的康复起着至关重要的作用,这就要求护理人员在精心护理患者的同时,细心地去关注患者的社会支持体系,发现问题,及时解决,做好家长的工作,使家长首先要面对现实,保持良好心态,使患者得到精神上的支持,为患者创造一个良好的生活环境。其次,家长要对糖尿病有一定的认知,要了解患者的急性并发症,为患者创造一个有利于治疗的环境[5] ,积极配合医生与护士,做好抢救工作。因此消除患者家长的负性心理,对糖尿病酮症酸中毒昏迷患者的康复十分有益。

  3结果

  10h后患者意识清醒,测得体温37.6℃,脉搏90次/min,呼吸18次/min,血压110/80mmHg,指尖血糖降为18.6mmol/L ,尿酮体(+++),血钠:140.0mmol/L(1350~145.0mmol/L);血钾:3.3mmol/L(3.4~4.5mmol/L);血气:pH7.4。患者无口腔溃疡、无压疮、无尿路感染等并发症的发生。

  4讨论

  经过精心护理10h后,患者意识清醒,生命体征逐渐平稳,指尖血糖降为18.6mmol/L ,尿酮体(+++),血钠:140.0 mmol/L,血钾:3.3mmol/L,血气:pH7.4,患者无口腔溃疡、无压疮、无尿路感染等并发症的发生。与以往相比,在较短的时间内患者意识好转,生命得以保障,除了良好的医疗条件,精心的护理是抢救成功的重要条件之一,总结如下:(1)科学严格的监测时间,为医生提供了各项参考指标,为下一步的诊疗措施奠定了基础;(2)护理人员秉承整体护理观念,以此指导临床急救;(3)扎实的护理技能、犀利的洞察力、耐心的照护,更快、更好地配合了医生,抢救了患者生命。DKA急救护理的特点为专科性强[6],难度极大。要求护士必须具备扎实的理论知识,争分夺秒的急救意识,救死扶伤的人道主义情怀,全面地掌握患者病情变化,及时准确地执行医嘱,纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调,做好基础及专科护理,本文更加注重了对患者社会支持体系的关注,是人文精神的又一体现。由于笔者所收集的临床资料仅限于1例,且研究水平有限,因此护理经验的总结就存在一定的局限性,希望在以后的研究中,加大样本量的收集,并与专业护理研究者合作,提高护理研究能力。因此,遵医嘱迅速对DKA昏迷患者展开急救,严密观察生命体征、意识变化,严格监测血糖、尿酮、电解质,保持呼吸道畅通,做好皮肤、口腔等基础护理,是成功抢救DKA昏迷患者的重要环节之一。

【参考文献】
   1马学毅.现代糖尿病诊断治疗学.北京:人民军医出版社,2007:326-330.

  2Wolfsdorg J,Glaser N,Sperling MA.Diabetic Ketoacidosis in infants,children,and adolescent:A consensus statement from the Amercan Diabets Association.Diabetes Care,2006,29(5):1150-1159.

  3尤黎明,吴瑛.内科护理学.北京:人民卫生出版社,2006:413-427.

  4殷磊.护理学基础.北京:人民卫生出版社,2002:281-282.

  5黄美仙,陈素萍.糖尿病的心理护理.中国保健,2007 ,15 (14):115.

  6单中艳.糖尿病医患问答.北京:人民军医出版社,2009:47-52.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2011年第8卷第24期]栏目
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