【关键词】 疏肝解郁;清利湿热;痤疮
痤疮是一种与内分泌失调有关的毛囊、皮脂腺慢性炎症性皮肤病。它与当今社会人们生活水平提高，饮食结构变化，工作学习紧张，生活节奏加快，以及空气污染等因素有关。当今青少年患痤疮的人数日益增多，病程延长。此将笔者近几年来通过疏肝解郁清热利湿治疗痤疮的情况总结如下。
1 临床资料
80例病人均为门诊病人，其中女60例，男20例，病程1～10年不等。发病年龄17～40岁。发病部位面部占85%，胸背部占15%，痤疮类型：寻常型、脓疱型、结节型、囊肿型等。
2 治疗方法
采用疏肝解郁消痤汤治疗。柴胡15g，郁金12g，当归12g，白芍15g，蒲公英15g，连翘15g，黄芩15g，女贞子15g，生地15g，香附10g，生地15g，甘草10g。加减：脓疱型加银花15g，黄连10g;囊肿型加皂刺10g，贝母6g;月经先后无定期经常便秘者加青皮10g,瓜蒌12g。服用方法：女性病人应在月经前后服药10天，平素服用甲硝唑0.2g/次，每日3次;红霉素0.25g/次，每日3次;甲氢咪呱0.2g/次，每日3次。连服3～6个月，以达到痤疮不发或少复发目的。
3 治疗结果
治愈38例，占47%;好转，皮疹消失70%以上者42例，占53%;总有效率100%。
4 典型病例
患者，女，27岁，教师。2008年12月15日初诊，主诉：面部皮疹8～9年。面部反复出现丘疹，脓疱以前额部鼻部为重，尤以月经来潮前皮疹更多，并留有紫红色色素沉着斑，此就诊时面颊部、前额部长满粉刺伴有毛囊型脓疱疹。面部油腻，并月经前后经期不定，来经前乳房胀痛，心烦口苦易发脾气，舌质红苔黄脉弦。此为肝气不舒、气机失调、湿热内蕴所致。拟以疏肝解郁清利湿热。方为：柴胡12g,郁金12g,香附12g,生地15g,青皮15g,蒲公英20g,连翘15g,金银花15g,黄芩15g,黄连10g,当归12g,皂刺10g,王不留15g,栀子15g,5剂后皮疹减轻，再服5剂，病情大减，皮疹大部分消退，坚持服药2个疗程痊愈。
5 讨论
历代中医认为痤疮是由于肺热血热所致，治疗时以清肺热为主。笔者在多年临床实践中发现，痤疮以青春期多发，女性发作与月经周期有关，说明青年人朝气蓬勃，阳气有余，阴常不足;女性多伴有月经不调，肾虚相火旺盛加之生活节奏紧张，恣食高粱厚味;湿热内生，产生痤疮。现代医学也认为由于内分泌失调，雄激素水平过高，皮脂腺分泌功能亢进，过多的皮脂分泌引起皮脂腺导管角化增生，从而使皮脂腺排泄不畅，笔者自拟疏肝解郁消痤汤，以柴胡、郁金、青皮、香附疏肝解郁，当归、白芍养血调血，生地滋肾水以涵肝木，银花、连翘、黄芩、黄连、蒲公英、栀子清热利湿;甘草调和诸药;各药合用以达到消除痤疮的目的。
柴胡参术汤（《审视瑶函》）
柴胡参术配伍严，四物[1]甘草青皮应。
疏肝解郁补气血，暴盲之证疏补兼。
[组成] 见卷二目病条辨·虚证。
[功用] 疏肝解郁，补气益血。
[应用] 急、慢性视神经炎的恢复阶段，属肝郁气滞，气血两虚者；亦可用于视神经萎缩、癔病性黑矇等病。
注释
[1] 四物：四物汤。
月经前期烦躁抑郁症是经行期妇女较常见的临床疾病，各种年龄层均有发生。属中医脏躁、郁症范围，也包括现代医学的“经前期紧张综合征”。近几年来，笔者运用疏肝解郁法治疗月经前期烦躁抑郁症30例，取得较好疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组30例，年龄最小14岁，最大45岁，其中14～20岁17例，21～30岁8例，31～45岁5例。未婚21例，已婚9例，病史最短3个月，最长5年，其中烦躁症25例，抑郁症5例。
1.2 临床表现 月经来临前4～5天，精神郁闷不乐，自言自语，或詈言叫号，烦躁易怒，心胸憋闷，两侧乳房胀痛，两胁胀满，腰及小腹胀痛，舌质瘀点，脉弦。
1.3 诊断依据 凡月经前4～5天，出现烦躁郁症状，如闷闷不乐，自言自语，神呆或烦躁易怒，詈言叫号，症状每月周期性出现，且在3个月以上，经神经系统检查，头颅X线摄片，头颅CT、脑电图及子宫检查均正常，同时排除心理障碍者。
2 治疗方法
治以疏肝解郁，活血化瘀法，方以柴胡疏肝散为主，随症加减，处方：柴胡10g，白芍10g，川芎10g，香附10g，陈皮12g，枳壳10g，甘草6g，当归12g，川楝子10g，郁金10g，路路通12g，益母草15g。气虚者加黄芪、党参，寒气盛者加桂枝、吴茱萸，脾虚者加白术、山药、扁豆，肾虚者加葫芦巴、仙茅、淫羊藿，乳房胀痛不能触衣者，酌加桔核、王不留行。如肝郁化火、肝阳上亢，出现头痛、口苦、口干、经行发热等，可去方中川芎之早窜，加丹皮、栀子、石决明、夏枯草等，平肝清热。用法：每日1剂，水煎分3次口服。一般在每次月经前服药2～5剂。月经来潮，症状解除。连续治疗6个月经周期，对服药3剂后，月经还没有来，症状未消失患者，我们在应用中药基础上，每天加用黄体酮5mg肌肉注射，至月经来潮。
3 结果
3.1 疗效判断标准 痊愈：烦躁抑郁症状消失，月经来潮，前后恢复正常，随访1年未见复发。显效：烦躁抑郁症状减轻，同时发作时间缩短，在周期中继续服药2～3个月后症状消失。有效：在每次月经周期前都需要服药才不致症状出现，月经按期来潮。若停药则症状会重新出现。无效：烦躁抑郁症状每次月经周期照常发作。
3.2 治疗结果 痊愈16例，显效8例，有效3例，无效3例。总有效率为90%。一般均在1～6个月经周期内获有效、显效或痊愈。经治疗6个月经周期仍不见效者共3例。
4 典型病例
患者，女，36岁，护士，已婚，孕产1，2000年4月28日初诊。近5年来，每月于月经前4～6天，开始觉烦躁不安，自言自语，夜卧不安，有时想与家人吵架，有时欲哭，服安定之类西药效果不佳，月经干净后症状消失。且每月如此，症状或轻或重，近半年来症状加重，求治于中医。刻诊：神思恍惚，喃喃独语，出言无序，胸胁、乳房胀痛，腰及少腹胀痛，面部轻度浮肿，舌有瘀点，脉弦，妇检子宫发育正常，经精神科检查正常，头颅CT、脑电图等检查均正常。西医诊断为烦躁抑郁症，经前紧张综合征，中医类似郁症、脏躁。由肝郁气滞血瘀所致。治宜疏肝解郁，活血化瘀，方用柴胡疏肝散加减，处方：柴胡、川芎、益母草、桃仁、赤芍、泽兰、玄胡、红花、郁金各10g，香附、莪术、三棱各6g。每日1剂，水煮3次分服，服药3剂后，烦躁，抑郁症状解除，月经来潮，再以丹桅逍遥散3剂调理。以后在每月月经来潮前4～5天服药，连续治疗3个月（经前期给药），烦躁抑郁消除，随访1年未复发。
5 体会
妇女经前期烦躁抑郁症，在临床上较为常见。症状轻者易被人们忽视，认为这些症状在月经前普遍会发生的，症重者才就医。临床表现或烦躁或抑郁两种特征，烦躁症者表现情感高潮，联想过快和动作增多的特点，如喧扰不宁，躁妄打骂等症；抑郁症则情感低落，思维迟缓，精神运动抑制，以神思恍惚，魂梦颠倒，心悸易惊，善悲欲哭等为特点。似中医狂症、郁症、脏躁，引起原因很多。笔者认为其病因病机可归纳为肝气郁滞，血阻胞宫。如张景岳所云：“夫有病皆生于气，正以气之为用，无所不至，一有不调则无所不病”，又《素问·调经论》：“……血气不和，有病乃变化而生”。情志不遂，则肝气郁结，疏泄失职，故见胸胁胀满，心烦急躁，气病及血，冲任失调，胞宫瘀血阻滞不行，瘀血阻滞，影响气机通畅，肝不条达，气瘀扰心，心神不宁，出现烦躁抑郁症状。如《伤寒论》云：下焦蓄血，其人如狂，宜攻下化瘀”。治疗上宗《血证论》“肝属木，木气冲和条达，不致郁遏，则血脉得畅”。治以疏肝解郁，活血化瘀法，气滞得宣，瘀滞胞宫得泻，诸症解除。
妇人之体血少而气多，气属阳，血属阴，行经期是阳盛轻阴的过程，经前阳盛至极属阳的气更有余，复因情志违和，经前肝更失柔和条达，所以疏肝解郁更显得重要。方中柴胡、枳壳、香附、郁金、延胡索疏肝行气，肝气条达则心情舒畅，抑郁烦躁解除，肝气条达，还可助排泄月经。川芎、当归、桃仁、红花、益母草、赤芍、莪术、三棱活血化瘀，调冲任，清胞宫，使月经通行，活心血，宁心神，烦躁抑郁消除。
作者单位：432700 湖北广水，广水市第一人民医院
(编辑：宋 冰)
经前期乳房胀痛
肝郁月经过少、痛经以及产后忧郁证
乳癖消甲方
【方名】 乳癖者，大多表现为经前乳房胀痛，现代医学称之为乳腺增生。虽一般归为外科病证，实与妇科有关。因服用本方后乳癖症状可以消散，故谓之乳癖消；因本方有两，故此谓之乳癖消甲方。
【组成】 炒当归、赤白芍各10克，小青皮6～9克，大贝母6克，漏芦10克，紫苏5克，炙远志6克，瓜蒌皮9克，通草3克，广陈皮6克，制香附9克，天花粉10克。
【服法】 每日1剂，水煎分服。
【功用】 疏肝解郁，理气化痰。
【适应证】 经前期乳房或乳头胀痛，伴有胸闷烦躁，胁肋作胀，经行后期，经量偏少，色紫黑?有血块，行经期小腹胀痛等病证。
【方解】 本方系临床验方，目的是针对经前期乳房胀痛，但由于经前乳房胀痛与肝有关，肝藏血而主疏泄，故治疗肝郁气滞，仍当以养肝血为先，故方中首先用当归、赤白芍为主，以养肝血，然后入香附、紫苏、通草以理气疏肝，青皮、大贝母、赤芍以抑肝泄肝，肝气不仅在于疏，疏者升也、肝气之条达也，而且又在于泄，泄者降也，肝气有时要下降也。肝郁常易夹痰，所以疏肝解郁，常需化痰燥湿，故方中加入大贝母、瓜蒌皮等化痰药。此方又加入炙远志以安神，并稳定心气，加入陈皮以和胃，天花粉以生津止渴，以肝郁最易克伐脾胃，而且肝气郁阻，极易化火伤津，故预为防范，虽然未能完全符合组方原则，但临床上能主次轻重，全面照顾，虽不中亦不远矣。
【临床运用】 本方不仅适用于乳癖病证，而且亦可治疗肝郁所致的月经过少、痛经以及产后忧郁肥胖等病证。
1．月经过少 可见月经周期延后，经行量少，色紫红有血块，小腹胀痛，胸闷烦躁，时欲嗳逆，脉象细弦，舌质黯红，苔黄白腻。用本方治疗时，尚需加入泽兰叶、川牛膝各10克，益母草15克。
2．痛经 经行小腹胀痛，胀甚于痛，经量偏少，色紫红，有大小不等之血块，腰俞酸楚，胸闷不舒，时时叹气，心情抑郁，烦躁寐差，脉象细弦，舌质黯紫，苔黄白腻。应用本方治疗时，加入延胡索10克，广木香9克，益母草15克。
3．产后忧郁肥胖 产后心情抑郁，胸闷不舒，常欲叹气，大便偏干，腹胀矢气，形体肥胖，口腻痰多，脉象细弦带滑，舌苔黄腻。用本方治疗时，加入制苍术10克，广郁金9克，炒枳壳10克。
【按语】 一般治疗乳癖病证，均采用疏肝理气的方法，均以逍遥散加入广郁金10克、制香附9克治之，或者采用理气行滞，化痰燥湿的方法，是以越鞠丸加减，一般可加入陈皮、苏梗、路路通等药物；或者采用泄肝抑肝的方法，如金铃子散，可加入青皮、白蒺藜、绿萼梅等；而本方的特点，在于疏泄合用，既有疏肝理气、行滞解郁，有如越鞠丸的方意，又有泄肝抑肝、使肝气下降，有如金铃子散的方意，同时注重化痰，以防痰湿窜入乳络，结为癥瘕，至为难治，同时女子的肝郁虽为气分病变，但与血分有关，切勿忽视之，本方用归芍者意即在此。
乳癖引起的经前期乳房胀痛是很有规律的。经前期是月经周期中阳长至重的时期，在阳长达重时，阳气旺盛，血海充盈，肝气偏旺，肝经气火易动，若肝之母——肾阴阳充实，支持肝的气血阴阳就有力，肝的疏泄正常，虽有所偏旺，出现轻度的乳房胀痛，并不能产生病变；若肾阴阳有所不足，则肝体不足，自然用阳亦有所不及，疏泄不及，肝郁乃成，肝郁稍久，将致化火，此即本虚标实之病变，肝郁气，首先将及乎血，致使乳房脉络失畅，肝者与脾胃有关，肝郁气滞，水湿津液不运，酿成痰湿，痰湿与肝郁气滞相合，形成乳腺增生的病变也。经血来潮，排出月经，气随血泄，故乳房脉络等亦告暂时缓解，继而经前期来临，阳长至重，又将激发肝气之偏旺而郁结也。所以疏肝解郁、理气行滞、化痰和血能治此标实证，防其结为症瘕，非治本之道也。本方中的青皮、香附为要药，兹分析如下。
青皮：又名青橘皮，味苦、辛，性微温，入肝、胆经，或云入肝、脾二经，有疏肝破气，散结消炎的功效，可治胸胁胃脘疼痛、疝气、食积、乳肿、乳核、久疟癖块等病证。《本草纲目》说：“青橘皮，其色青气烈，味苦而辛，治之以醋，所谓肝欲散，急食辛以散之，以酸泄之，以苦降之也。陈皮浮而升入脾、肺气分，青皮沉而降，入肝胆气分，一体二用，物理自然也，小儿消积，多用青皮，最能发汗，有汗者不可用。此说出杨仁斋〈直指方〉，人罕知之。”《本草经疏》进而指出：“青皮，性最酷烈，削坚破滞，是其所长，然误服之，立损人真气，为害不浅。凡欲施用，必与人参、白术、白芍等补脾药同用，庶免遗患，必不可单行也。”可见青皮理气泄肝，破气散结，宜于实证。
香附：又名莎草，味辛、微苦、甘，性子，入肝、三焦二经，具有理气解郁，调经止痛的作用，可治疗月经不调，气郁不舒，胸腹胀痛及痈疽等证。李时珍的《本草纲目》曰：“散时气寒疫，利三焦，解六郁，消饮食积聚，痰饮痞满，跗肿腹胀，脚气，止心腹肢体，头目齿耳痛，痈疽，疮疡，吐血下血，尿血，妇人崩漏带下，月经不调，胎前产后百病。”张石顽也认为：“开郁气，消痰食，散风寒，行血气，止诸痛，月候不调，胎产崩漏。”总之我们亦认为香附的确是一味理气解郁调经的要药。
【加减】 如乳胀很明显者，尚可加入沉香片5克，旋覆花(包煎)5克，代赭石(先煎)10克；若伴有烦热口苦，舌红脉数者，加入炒栀子9克，苦丁茶10克，炒丹皮10克；若见脘腹胀，嗳逆矢气，大便偏溏者，加入广木香9克，佛手片5克，砂仁(后下)各5克。
