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【摘要】 目的 研究人体骨骼肌失神经支配后，肌萎缩、肌纤维化程度与失神经支配时间的关系，寻找一种安全、无创、准确性高的检测手段，为临床开展晚期神经修复时限的选择提供理论依据。方法 44例不同时限臂丛神经损伤患者的肱二头肌标本按神经损伤时限分为6组:0～3个月(10例)、3～6个月 (14例) 、6～12个月(8例)、1～2年(8例)、大于2年组(4例)。对照组为正常肱二头肌(8例)。对患者肱二头肌进行EMG检测，以病理结果为金标准，评价EMG检测肌萎缩程度的准确性。结果 随着肱二头肌失神经时限的延长，肌纤维逐渐萎缩，肌肉截面积减小，纤维及脂肪组织逐渐增多，随着时间的推移，EMG表现为病理性纤颤波及正尖波的峰值逐渐下降，结果与病例检查结果相符。结论 失神经支配肌肉在EMG中表现为出现病理性纤颤波及正尖波，但随着时间的推移，如果神经未得到及时修复，其峰值进一步下降，失神经2年内下降最为明显，提示失神经2年内是肌肉萎缩、纤维化最严重时期，失神经2年以后肌肉萎缩、纤维化明显减缓，提示失神经2年内进行神经修复可能是阻止肌肉萎缩、纤维化的最佳时期。
【关键词】 骨骼肌;失神经萎缩;肌纤维化;EMG
周围神经损伤，如臂丛神经根性损伤的治疗，随着显微外科技术的发展已经取得了显著的进步，顾玉东首创的膈神经移位和健侧颈7移位治疗臂丛神经损伤能够获得70%以上的优良率，但仍有部分患者临床效果尚不能令人完全满意，这是因为除了周围神经损伤本身外，其近端的神经元和远端的效应器均发生了不同程度的变性和坏死，而这三个因素的变化都将最终影响到周围神经损伤修复后的恢复效果。其中，严重萎缩的肌纤维对再支配的神经缺乏支配反应是临床效果欠佳的一个重要原因[1]。 但最近有学者报道，臂丛神经损伤晚期患者，行神经修复术，仍能取得较佳效果[2]。但骨骼肌失神经支配后，一定时限内不行神经修复术，骨骼肌将产生不可逆性肌肉纤维化[3]。本研究通过肌电图，初步探讨了肌肉萎缩程度与失神经支配时间的关系，为临床神经可修复时限提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1.1.1 研究对象 本研究选取患者48例，所有患者均为青壮年男性。临床诊断及电生理诊断均为全臂丛根性撕脱伤，未行手术治疗的患者。
1.1.2 资料分布 本研究选取48例，共48侧，年龄17～55岁，平均31.4±10.7岁，失神经支配时间为0.5～45个月，平均 9.81±9.79个月。病例病侧比例见表1。表1 患者病侧比例分布
1.1.3 资料分组 根据患者失神经支配时间分为5组，见表2。表2 根据失神经支配时间分组
1.2 仪器 EMG使用上海海神NDI四通道肌电图诱发电位仪。常规检查时示波器扫描速度为10ms/格，灵敏度为50～500μV/格，低频10～20Hz，高频10kHz,选用同芯针电极记录。室内温度25℃。
1.3 记录部位 将同芯圆针电极插入患者上臂前侧中点，采集正尖波及纤颤波，并在中点为中心的1cm范围内，再选取上、下、左、右各4个点，采集正尖波及纤颤波。
正锐波：是一个起始部为正相，继之伴随出现一个时限较宽、波幅较低的负相波，波幅通常为10～100μV,发放频率为0.5～10Hz。
纤颤电位：是一种起始为正相波而后为负相波的双相波，时程为1～5ms,波幅为10～100μV,发放频率为每秒0.5～10Hz。在失神经支配早期正锐波、纤颤电位相对较大，到后期进入慢性期，电位逐渐变小。
1.4 统计学处理 采用stata 7.0软件进行秩和检验分析。
2 结果
将采集的正尖波与纤颤波分别记录，为使数据更直观，我们采用μV作记录单位，分别进行组间比较。结果见表3、表4。表3 失神经不同时限正尖波峰值表4 失神经不同时限纤颤波峰峰值
为了更直观展示上述变化趋势，制作线图如图2。正尖波及纤颤波峰值在2年和2年以上组间差异无显著性(P>0.05)。将正尖波与纤颤波峰值做直线相关图如图3。
随着失神经时限的延长，正尖波峰值与纤颤波峰峰值呈近似一直线关系：正尖波峰值与纤颤波峰峰值随着失神经支配时间的延长，两峰值有相关性。
3 讨论
人体神经损伤后,骨骼肌由于失去了神经系统的抑制性调节,对乙酰胆碱及其他化学物质的敏感性提高,出现单个肌纤维的自发兴奋和震颤运动,而在肌电图上则表现为肌肉自发产生的、独立而无规律的低电压、短时程的动作电位,即纤颤电位。同时,骨骼肌细胞由于失神经后的变性、坏死，出现损伤电位，它与周围相对正常的肌纤维的膜电位之间出现电位差,易引发一正相电位，在肌电图上表现为与纤颤电位伴发的正相波形,即正尖波。纤颤波及正尖波的峰值和数量在一定程度上，反映了骨骼肌图2 纤颤波峰峰值与时间关系
图3 正尖波与纤颤波峰值相关图
损伤程度[4]，但目前的分类方法尚不能定量分析。我们研究发现，在大跨度时间范围内，随着失神经支配骨骼肌时间的延长，肌电图中的纤颤波和正尖波其峰值均随着时间的延长下降，且其下降程度有相关性，肱二头肌随着失神经支配时间的延长，EMG表现为失神经电位的减少，峰值电压逐渐下降，但在2～3年内，仍可见病理性正尖波和纤颤电位，以后病理性正尖波和纤颤电位逐渐消失，直至在肌电图上呈一病理电静息。我们分别对各组病例进行病理检测，该组病例病理检测(图4)提示(失神经支配后24个月以上):肌纤维间隙严重增宽，肌束结构崩解。肌纤维及肌束间几乎完全被胶原纤维充斥。图4 失神经24个月以上组：肌纤维化程度
Masson×100 通过该研究，笔者认为肌电图能很好地反映失神经支配骨骼肌萎缩情况，其正尖波及纤颤波的峰值与骨骼肌萎缩程度有相关性，当失神经支配超过2年后，病理显示肌纤维基本消失，肌电图逐渐趋向病理性静电息，笔者认为失神经2年内是肌肉萎缩、纤维化最严重时期，失神经2年以后，纤维化明显减缓，提示失神经2年内进行神经修复术可能是阻止肌肉萎缩、纤维化的最佳时期。该研究初步证实肌电图能反映失神经肌肉萎缩程度，但由于各组样本量较少，无法量化，进一步加大样本量，细化时间分段，从而量化EMG，使肌电图能更客观地反映肌肉萎缩程度，是下一步研究的重点。
【参考文献】
1 顾玉东.臂丛神经损伤与疾病的诊治.上海：上海医科大学出版社，1992.
2 Julia K,Terzis MD,Ph D,et al.Selective Contralateral C7 Transfer in Posttraumatic Brachial Plexus Injuries:A Report of 56 Cases.Plastic and Reconstructive Surgery,2009,(3)：927-938.
3 胡韶楠,顾玉东,徐建光,等.臂丛神经损伤后不同部位肌肉萎缩的检测和机制探讨.中华创伤杂志，2002，18(9)：526-529.
4 Daube JR.Needle examination in clinical electromyography. Muscle Nerve,1991,14(8):685-700.
桡神经不难记，全部伸肌肱桡肌；
尺神经也简单，前壁屈肌一块半；
名为尺侧腕屈肌，屈指深面尺则半；
其余正中神经管。
［关键词］ 右房室瓣;乳头肌;腱索;心脏;解剖学
目前，国内外学者对成人心脏右房室瓣主瓣、副瓣支配其运动的乳头肌和腱索的数目多少见解不一［1-3］ ，由于近十多年来心脏外科的迅速发展，为了进一步提供国人右房室瓣所支配的乳头肌及腱索的资料，以供临床参考，本文对国人心脏右房室瓣乳头肌腱索支配的解剖类型进行了调查。
1 材料与方法
171例经福尔马林固定非心脏病致死的国人尸体标本，男性104例，女性64例，男女比例1.55∶1。用游标卡尺（精确度为0.01mm）、双脚规、手术放大镜（2.5倍）、外科手术线和求积仪（精确度为0.01mm）等测量心脏右房室瓣乳头肌及腱索。手术丝线用于非直线表面，测量后将丝线伸展，再用卡尺测量。
命名标准:①前群乳头肌，位于右心室前壁前外切迹处，是右心室最粗大的乳头肌，数目多为1个，其尖端指向前外连合;②后群乳头肌，位于右心室后外方，起于右心室后壁，其尖端指向后外切迹，是区别后瓣与外瓣的标志，数目较多，其高度与体积小于前乳头肌而大于内乳头肌;③内群乳头肌，位于室间隔右侧面，前端不超过前内交角，后端不超过后内交角，数目多而体积小;④圆锥乳头肌（简称圆群），位于室间隔室上嵴与节制索之间的乳头肌，常为1个呈圆锥状的小乳头肌;⑤室壁腱索，特指附着在主、副瓣和连合区游离缘的腱索，分为前壁、后壁、内壁和圆锥壁腱索，起于同一簇腱索计为1根腱索。
2 结果
成人主瓣单主瓣乳头肌支配见表1;主瓣联合主瓣乳头肌支配见表2;副瓣乳头肌支配见表3;主瓣单主瓣腱索支配见表4;主瓣联合主瓣腱索支配见表5;副瓣腱索支配见表6。
表1 成人单主瓣乳头肌支配［略］
表2 成人主瓣联合主瓣乳头肌支配［略］
表3 成人副瓣乳头肌支配［略］
表4 成人单主瓣腱索支配［略］
表5 成人联合主瓣腱索支配［略］
表6 成人副瓣腱索支配［略］
3 讨论
从观测结果可见，主瓣主要由2群乳头肌支配，而1群乳头肌支配者则乳头肌条数增多或配合有较多腱索支配。内瓣主要由内群乳头肌和较多条腱索支配，前瓣主要由圆锥群和前群2群乳头肌支配，大多数无室壁腱索。后瓣由1群和2群乳头肌支配者大致相等，前者主要由后群乳头肌支配，后者主要由后群和内群乳头肌支配，后瓣大多数无腱索支配。外瓣主要由前群和后群2群乳头肌支配，大多无腱索。后内瓣主要由内群和后群乳头肌支配，大多配合有内壁腱索，前外瓣主要由前群和后群2群乳头肌支配，大多无室壁腱索，后外瓣主要由前 群和后群2群乳头肌支配，大多无室壁腱索。
副瓣一般只有1群乳头肌支配，而且大多数不伴有室壁腱索。此外，前内副瓣和后内副瓣尚存在只有腱索而无乳头肌支配的范例。
主瓣游离缘乳头肌支配多为2群乳头肌支配或1群的2个以上的乳头肌支配。乳头肌群个数与腱索支配有一定关系，1群乳头肌支配者则个数增多，2群乳头肌支配者则个数相对减少。乳头肌和室壁腱索的个数呈反比关系。支配瓣叶的乳头肌个数少者则支配瓣叶的室壁腱索数目多，反之，乳头肌个数少而室壁腱索数目多。主瓣的乳头肌与腱索支配没有明显性差别。
［参考文献］
［1］谭德炎，左焕琛.三尖瓣的应用解剖学研究［J］.解剖学杂志，1994，17（2）:93-97.
［2］纪承寅，周春娜，周亚平，等.超声检测乳头肌长度与角度的解剖研究［J］.中国临床医学影像杂志，1997，8（4）:271.
［3］Kocak A，Govsa F，Aktas EO，et al.Structure of the human tricuspid valve leaflets and its chordae tendineae in unexpected death.A forensic autopsy study of400cases［J］.Saudi Med J，2004，25（8）:1051-1059.
安徽理工大学医学院人体解剖学教研室，安徽淮南232001
编辑:余汇洋
森内部族土人由于长期受这样的思想训练，大都能以意志支配梦境，他们要想梦见什么就能梦见什么，白天里决定的对付恶梦的方法，在做梦时大多能付诸实施。
森内部族土人对待梦境的办法和文化观念，引起了西方心理学界的强烈兴趣。心理学家塔特说，他本人便有类似的经验，他8岁时经常为恶梦所折磨，每每在异常恐怖的情景下被吓醒过来。后来，塔特痛下决心，不能再在梦中表现得惶惶不知所措，想方设法应付恐怖扬面。大约经过十余次的自我意志训练，梦魇终于被塔特战胜了，从此以后常做愉快的梦。然而，事有凑巧，后来，塔特的儿子四岁时也为梦魇所苦，但在父亲的悉心指导下，小塔特也终于克服了梦魇。于是，塔特推广运用这种技术治疗儿童的梦魇，如今已取得了不少成功。
加菲尔德是推广运用森内土人经验的另一位心理学家。加氏本人成年后有一段时期经常做恶梦，梦中总是受到恶人的追逐，在狼狈不堪的情景中被吓醒，常常是一身冷汗。在森内土人经验的启迪下，她训练自己在梦境中要沉着坚定，勇敢地面对追逐者，同追逐着进行搏斗。果然，加菲尔德又一次梦见了坏人的追逐，她尽量平心静气，克服内心的恐惧，摆开勇敢斗争的架势，双方相持不下之时，加菲尔德忽然发现自己的手中出现了一罐化学烟雾剂，于是便奋力向追逐者掷去，但见炸开一团浓浓的烟雾，不一会儿，奇迹果然出现了，追逐者被这一炸消灭得无影无踪。自此以后，加氏在梦中不再是一个胆怯的受害者，甚至在现实生活中办事也变得比过去积极主动，果敢和有主见。由此可见，意志确能支配梦境的发展。
