【摘要】 目的 探讨情感危机所致创伤后应激障碍（PTSD）病人的心身健康状况及血浆皮质醇水平的变化。方法 采用美国《精神疾病诊断与统计手册》第4版(DSMⅣ)诊断标准，收集情感危机所致PTSD病人28例为研究对象，进行PTSD症状调查,测查症状自评量表(SCL90)，并用放射免疫法检测血浆皮质醇浓度。结果 28例病人中，PTSD症状出现频率较高的依次是兴趣爱好范围变窄（100.00％），激惹或易发怒（96.43％），难以入睡或睡眠不深与难以集中注意力（均为92.86％）,不由自主地重现创伤事件(89.29％)，情感范围有所限制（85.71％）。PTSD组SCL90总分及9个因子分均高于常模（t=6.367～13.114，P＜0.01）。PTSD组血浆皮质醇浓度低于对照组（t=2.221，P＜0.05）。结论 情感危机所致PTSD严重影响病人心身健康，较多出现警觉性增高症状；其血浆皮质醇浓度低于正常水平。
【关键词】 情感；应激障碍,创伤后；氢化可的松
CHANGES OF PSYCHOSOMATIC HEALTH STATUS AND PLASMA LEVEL OF CORTISOL IN PATIENTS WITH POSTTRAUMATIC STRESS DISORDER AFTER EMOTIONAL CRISES DUAN NI, ZHANG XINHUA, YU JIANHUA (Department of Medical Psychology and Psychiatry, Qingdao University Medical College, Qingdao 266003, China); ［ABSTRACT］ Objective To observe the changes of psychosomatic health status (PHS) and plasma levels of cortisol in patients with posttraumatic stress disorder (PTSD) after emotional crises. Methods According to the criteria of “Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders”, 28 patients with PTSD caused by emotional crises were investigated with Symptom Checklist90 (SCL90). The plasma level of cortisol was tested by radioimmunity technique. Results Of the 28 patients, the higher frequency of occurrence of symptoms of PTSD was in the following order: narrowing scope of interests (100.00％), irritation or easy to get angry (96.43％), difficulty falling asleep (92.86%), impaired concentration (92.86％), repetition of insult events (89.29％), and restricted range of affection (85.71％). The total SCL90 score and score of the nine factors of PTSD group were higher than those of the control group (t=6.367-13.114,P＜0.01), and the plasma level of cortisol was lower than those of the control (t=2.221,P<0.05). Conclusion The physical and mental health of patients with PTSD after emotional crises are seriously affected, manifesting with more alertness, and their plasma level of cortisol is lower than normal limit.
［KEY WORDS］ affect; stress disorder, posttraumatic; hydrocortisone
ROTHBAUM等[1]的研究结果显示，遭遇创伤事件后7.8％～80.0％的人会发生创伤后应激障碍（PTSD），从而导致长期甚至终生心理痛苦。目前国内外研究多针对某一次严重灾难事件后或研究从事某一类特殊职业人员PTSD问题，而且有关内分泌方面的研究较少。本文旨在探讨情感危机所致PTSD病人的心身健康状况及血浆皮质醇浓度的变化。现将结果报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象
1.1.1 PTSD组
2008年6月—2009年6月，青岛大学医学院附属医院心理门诊收治的情感危机（恋爱失败、夫妻关系破裂等）所致PTSD病人28例，均符合美国《精神疾病诊断与统计手册》第4版(DSMⅣ)[2]中PTSD的诊断标准，并且排除神经系统、内分泌系统疾病和抑郁症、焦虑症等精神障碍以及其他影响血浆皮质醇浓度的疾病。其中男3例，女25例；年龄20～58岁，平均（36.28±10.04）岁。本组24例病人同意留取血标本测定血浆皮质醇浓度，男2例，女22例；年龄20～58岁，平均（36.67±10.55）岁。
1.1.2 对照组
按照与PTSD组留取血标本对象的性别、年龄等相匹配的原则，选择同期来青岛大学医学院附属医院体检中心体检的正常人29例，均排除神经系统、内分泌系统疾病和抑郁症、焦虑症等精神障碍以及其他影响血浆皮质醇浓度的疾病。其中男4例，女25例；年龄20～55岁，平均（38.10±9.84）岁。两组性别、年龄差异均无统计学意义。
1.2 方法
1.2.1 血浆皮质醇测定
于上午8：00～10：00采集肘静脉血2 mL，分离血浆，-70 ℃保存待用。采用放射免疫方法(试剂盒购自北京北方生物技术研究所) 测定血浆皮质醇浓度[3]。
1.2.2 调查方法
调查前回顾PTSD的DSMⅣ诊断标准、症状自评（SCL90）量表内容及相关知识。根据PTSD诊断标准拟定调查提纲与调查对象就症状和自我感觉进行访谈。在访谈中，详细询问被试者有无DSMⅣ中的17条症状；随后指导被试者完成SCL90量表。对文化程度较高能够读懂量表条目的被试者,让其自行完成问卷；对因文化程度不足以完成问卷的被试者,逐条解释,让其回答。全部研究过程均在被试者同意和合作下进行。
1.2.3 统计方法
采用SPSS 11.5软件进行统计分析。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。所有检验均为双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 PTSD症状出现频率
本文28例PTSD病人中，PTSD症状出现频率较高依次是兴趣爱好范围变窄（100.00％），激惹或易发怒（96.43％），难以入睡或睡眠不深与难以集中注意力（均为92.86％）,不由自主地重现创伤事件(89.29％)，情感范围有所限制（85.71％）。见表1。表1 PTSD病人不同症状的出现频率（略）
2.2 PTSD病人SCL90总分及各因子与常模比较
PTSD组SCL90总分及各因子分均高于常模，差异有显著意义（t=6.367～13.114,P<0.01）。见表2。 表2 两组SCL90总分及各因子分比较（略）
2.3 两组血浆皮质醇浓度比较
PTSD组病人的血浆皮质醇浓度为（278.20±114.15） μg/L，低于对照组（339.94±88.22）μg/L，差异有统计学意义（t=2.221，P＜0.05）。
3 讨论
创伤后应激障碍是由异乎寻常的、威胁性或灾难性心理创伤导致的延迟出现和长期持续的精神障碍[2]。引起PTSD的应激源最早从异乎寻常的战争事件，逐渐扩展到经受大的灾难、躯体受攻击、被暴力性侵犯、危及生命的疾病等，如今应激源的概念进一步拓展，比如特殊职业、情感危机（恋爱失败或妻关系破裂）、刑事犯罪等。本文研究情感危机所致PTSD病人的心身健康状况，收集的PTSD病例以年龄在30～40岁之间女性居多，与该年龄段女性所扮演的社会角色及PTSD女性易感性高于男性有关[4]。另外，这部分病人均在遭遇情感危机至少1个月并出现严重心理问题、存在显著的精神痛苦、日常生活受到严重影响后方来就诊，未能及时寻求心理援助，缺乏相应的社会支持，提示社会支持缺乏与PTSD密切相关[5]。
PTSD特异性症状包括在遭遇创伤性事件后出现再体验、回避和警觉性增高[2]。刘光雄等[6]的研究显示，车祸事件后PTSD病人症状出现频率依次为努力避免会促使回忆起创伤的活动、地点或人物（90.3%），不由自主地重现创伤事件（77.4%），感觉前途无望（77.4%），激惹或易发怒（77.4%），努力避免有关创伤的思想、感受或谈话（74.2%），出现较多的是回避症状。本文结果中情感危机所致PTSD病人出现频率较高的症状依次是兴趣爱好范围变窄（100.00％），激惹或易发怒（96.43％），难以入睡或睡眠不深与难于集中注意力（均为92.86％）,不由自主地重现创伤事件(89.29％)，情感范围有所限制（85.71％），出现警觉性增高症状较多。车祸属于中等程度创伤事件，其所致PTSD病人大多亲身经历了车祸，目睹了车祸发生的悲惨场景，或因车祸受到外伤、失去亲人等，因此病人不愿提及与车祸事件有关话题、参加与车祸事件有关活动，多采取回避、逃避的态度。与车祸的性质及强度有所差异，遭遇情感危机后个体最初多出现精神活动闭锁状态，对外界失去兴趣，对身边亲人漠不关心；以后病人逐渐意识到问题的严重性，超过自身解决能力范围，开始主动寻求支持和依靠，多向周围人哭诉，对情感危机本身并不回避，且多伴有明显的焦虑、抑郁情绪，变得敏感、脾气暴躁。故不同创伤事件后PTSD症状出现频率不同。
本文结果还显示，PTSD病人SCL90总分及9个因子分均高于常模，与蔡兴林等[7]研究结果相同。后者对地震后各类人群（包括地震后PTSD病人）心理状况进行SCL90问卷调查，显示各项因子得分均高于常模。情感危机与地震作为应激源，虽然性质及强度有所差异，但两者所致PTSD病人的心身健康水平均低于常模。提示我们在重视严重灾难事件后心理干预的同时，也不能忽略遭遇情感危机的个体；在现实生活中应积极避免情感危机的发生，在遭遇情感危机后应给予及时、实际、有效的心理干预。
机体在受到强烈因素刺激后会出现一系列神经内分泌反应。SELYE认为急性应激机体皮质醇水平增高，有利于机体动员能量和保持内环境的稳定；长期慢性应激会使肾上腺皮质“耗竭”，HPA轴失调，表现为HPA轴敏感性增强，负反馈调节增强，皮质醇水平降低。但是，对较长时间慢性应激个体血浆皮质醇变化的研究结果不尽一致。宋煜青等[8]研究显示，PTSD病人血清皮质醇水平明显高于正常对照。MEEWISSE等[9]分析多个研究结果表明，应激事件后PTSD病人血浆或血清的皮质醇水平明显低于未受刺激正常对照。本文结果与MEEWISSE等[9]的研究结果相似，研究对象遭遇情感危机后均至少1个月，处于应激状态的时间较长，因此会出现皮质醇浓度较正常对照组降低。目前已在动物实验中验证了这一结果[10]。
综上所述，情感危机可使PTSD病人的心身健康状况受到严重影响，较多出现警觉性增高症状；其血浆皮质醇浓度低于正常水平。
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通过以下7个方法就可以降低压力激素水平，不让压力脂肪缠上你。
1、先来10个俯卧撑
“运动是迅速、有效的减压阀。它会让你的身体误以为你已经摆脱了压力。”专家说，“运动可以加速身体的血液循环，将皮质醇运送至肾脏、然后排泄出身体。”压力大的时候可以做10个俯卧撑缓解紧张的神经，如果做俯卧撑不现实，简单的四肢伸展和散步也能帮助皮质醇代谢。专家在研究中证实，每周散步3次、每次18分钟就可以迅速降低15%的皮质醇激素分泌水平。
2、慢慢吃，浅浅尝
专家说，在高压环境下人很容易用大吃大喝缓解紧张情绪。因此当你感到有压力时，一定要放慢吃饭的速度、慢慢吃、浅浅尝、仔细体会饱腹感，这样可以减低皮质醇分泌水平，从而减少你吃的食物的分量，不让压力转换为肚子上的赘肉。
3、停止严苛的节食
这听起来有点讽刺，但是研究证实持续的节食会使得皮质醇分泌水平升高18%。另外，当人的皮质醇分泌失衡时，血糖水平也会发生紊乱，先是急速增高，之后又垂直下降——由于血糖是大脑的主要燃料，一旦大脑的血糖水平降低、自制力也会急速下降，人的意志力也会变得薄弱，直接结果就是让你性格变得暴躁、胃口大开。
4、给自己尝点“甜头”
当压力让你想吃甜食时，吃一点点反而好。“在皮质醇水平升高时，适当地满足就可以让它降低避免失控，”专家说。由于人在压力增大时会喜欢吃甜食，“掰一小格巧克力吃会让你感觉好一些，但千万别纵容自己吞下一整条。”
5、戒掉咖啡因
当咖啡因和压力结合，皮质醇水平的升高会比单纯只有压力时更快。俄克拉荷马州大学的一项研究证实，在轻度压力条件下如果喝2。5~3杯咖啡会使皮质醇水平升高25%，这样的高皮质醇水平要3个小时后才能降下来。当一天的咖啡因摄入量达到600毫克（约等于6杯爪哇咖啡）时，皮质醇水平升高30%，并且一整天都维持在高水平。由于高皮质醇水平会导致食欲大增，压力症候群是时候考虑戒掉含咖啡因的饮料了。
6、早餐营养，健康整天
缺少维他命B、维他命C、钙和镁会使皮质醇水平升高。但一顿富含以上微量元素的早餐就可以解决这一问题。他的早餐建议是，一杯橙汁或一个柚子或一大把草莓提供充足的维他命C，6~8盎司低脂酸奶提供充足的钙和镁，再来片涂了花生酱的全麦土司，因为全麦食品富含维他命B，花生酱包含的脂肪酸可以减少压力荷尔蒙的产生。
7、睡饱觉没烦恼
芝加哥大学的研究发现每天睡6。5个小时会增加皮质醇分泌、刺激食欲、增加体重。按照美国国家睡眠协会的建议每天最好能睡7~9个小时。如果那还不够有说服力的话，另一个调查显示，缺觉还会提升ghrelin（一种生长激素释放肽）水平，这是一种强烈刺激食欲的饥饿荷尔蒙。研究显示，当人缺觉时，对重盐重糖的食物的嗜好会增加23%。不过，幸运的是，几个晚上的好觉就可以使皮质醇分泌水平重新得到平衡，而充足、有规律的睡眠会使得它保持稳定，专家说，“如此一来你吃得少了，体重也轻了，感觉自然也会好得多。”
英国邓迪大学进行的一项调查发现，男性的放松程度与对异性的吸引力之间有密切关系。调查显示，男人越放松体内的荷尔蒙皮质醇、压力贺尔蒙愈低，越少焦虑，对女人的吸引力越大。
研究人员首先分析了参加试验的年轻男性的荷尔蒙水平，然后把这些男性的照片显示给参加试验的女性看。
皮质醇分泌可帮助身体抗压，人类大脑觉察到压力，会启动分泌肾上腺分泌压力荷尔蒙(肾上腺皮质醇)，但压力荷尔蒙浓度过高，就会抑制免疫系统的运作，导致免疫力下降或者免疫系统失调。
心情平和的人较具吸引力
据BBC报导，研究结果发现，男性身体中压力荷尔蒙皮质醇水平越低，对异性的性吸引力越大。
研究同时发现，高水平的性荷尔蒙睾丸素与性吸引力之间并无关系。
领导这项研究的摩尔博士说，以前的研究曾认为，睾丸素水平越高，人的身体健康水平越高，因为只有免疫系统强的男性才能承受高水平的睾丸素。
摩尔博士说，新的研究推翻了这种说法。她认为，新的研究显示：能够对应焦虑压力是基因组成强壮的表现，以及能把好基因传给下一代的能力。
研究同时显示，男性的荷尔蒙水平保持稳定也能增加对异性的新引力。
压力大的人易死于心脏病
最近一项新的研究发现，身体中压力荷尔蒙皮质醇一贯维持在高水平的人增加了死于心脏病的风险，是一般心血管病患的5倍。
皮质醇分泌可帮助身体抗压，但太高的压力荷尔蒙皮质醇将增加心血管病变，如新陈代谢的综合症状。症状包括肥胖病和高血压)。
这是荷兰阿姆斯特丹自由大学医学中心6年研究的结果，在跟踪记录了荷尔蒙对861名65岁以上患者的影响，研究者在研究初期测量参加者荷尔蒙皮质醇数据，并追踪病人的病历直到死亡。
领导研究的佛哥桑格斯博士说，皮质醇是人体抗压系统的重要元素，但若浓度太高将造成伤害。这一发现明确证明，皮质醇对心血管系统可造成伤害。
【摘要】 目的 研究颅脑创伤病人的血清促肾上腺皮质激素（ACTH）、总皮质醇、皮质类固醇结合球蛋白（CBG）以及游离皮质醇状态，了解颅脑创伤后机体的内分泌反应以及相关激素的昼夜节律变化。方法 采用化学发光及放射免疫分析法对32例颅脑创伤病人血清ACTH、总皮质醇、CBG水平进行测定，并通过计算获得游离皮质醇水平，进行横断面分析研究。结果 颅脑创伤病人血清ACTH、总皮质醇、CBG多处于正常水平，且ACTH、总皮质醇存在昼夜节律变化，而CBG、游离皮质醇无昼夜节律变化。结论 颅脑创伤后，多数病人血清ACTH、总皮质醇、CBG及游离皮质醇水平位于正常参考范围，垂体2肾上腺功能多保持完整，ACTH及总皮质醇存在昼夜节律变化，但有约50％的病人可出现不同类型皮质醇分泌异常。
【关键词】 颅脑损伤 氢化可的松 运皮质激素蛋白 昼夜节律
DIURNAL RHYTHM CHANGES OF SERUM ACTH AND CORTISOL IN CRANIOCEREBRAL TRAUMA
JI XIANG²JU, ZHU XI²DE, LI BING, et al
(Department of Neurosurgery, Linyi People’s Hospital, Linyi 276001, China)
［ABSTRACT］ObjectiveTo investigate serum ACTH, total cortisol, corticosteroid²binding²globulin (CBG) and free cortisol and their circadian changes in craniocerebral trauma. MethodsSerum ACTH, total cortisol, and CBG in 32 patients were measured by chemical illuminate and radioimmunoassay, free cortisol was calculated by Coolens equation and analyzed by cross²sectional study.ResultsThe ACTH, total cortisol, CBG and free cortisol in the patients were mostly within normal range; circadian changes of ACTH and total cortisol existed, but CBG and free cortisol were not involved. ConclusionFollowing craniocerebral trauma, the levels of ACTH, total cortisol, CBG and free cortisol in most patients remain within normal scope; pituitary²adrenal function remains complete; ACTH and total cortisol show day²night rhythm changes, while about 50% of patients may present different²type abnormal cortisol secretion.
［KEY WORDS］Craniocerebral trauma; Hydrocortisone; Transcortin; Circadian rhythm
颅脑创伤（TBI）病人的神经内分泌功能紊乱早已引起广泛的研究兴趣。研究结果显示，TBI后皮质醇的分泌障碍是其中最为常见的类型之一[1]。内源性皮质醇的合成与分泌主要由下丘脑²垂体²肾上腺（HPA）轴所调节。严重应激尤其是TBI状态下，HPA轴的调节机制可受到损害，从而导致肾上腺皮质分泌功能的异常。为了解TBI病人的垂体²肾上腺功能状态，本文对32例伤后不同时间病人的血清促肾上腺皮质激素（ACTH）、皮质醇水平进行横断面研究。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2007年1月1日在我科住院的32例TBI病人，男26例，女6例；年龄16～77岁，平均41.8岁。入院GCS计分平均9.9分，其中3～8分14例，9～12分6例，13～15分12例。采血前排除有已知的内分泌代谢疾病病史者，入院前1年内应用已知的影响皮质醇合成、分泌与代谢的药物（例如：多巴胺、苯妥英、利福平、类固醇药物等）者，妊娠或哺乳期内者及低蛋白血症（清蛋白≤25 g/L）者。采血之日距伤后时间≤3 d者10例，4～7 d者8例，8～21 d者7例，>21 d者7例。
1.2 标本采集
于观察之日6:00时及18:00时采血，立即分离血清，-20 ℃冷冻保存待测。
1.3 测定指标和方法
ACTH、总皮质醇（CORT）以化学发光法测定，试剂盒由美国DPC公司提供（Los Angeles，USA），仪器使用IMMULITE 1000分析仪；皮质类固醇结合球蛋白（CBG）以放射免疫分析法（RIA）测定，放免诊断试剂盒由比利时BIOSOURCE公司提供（Nivelles，Belgium），仪器使用γ²放免计数仪；通过Coolens公式计算获得游离皮质醇（f²CORT）水平。1.4 结果判定
曲线采用Logit²Long直线拟和方式，求出各样本的浓度检测值。数据以均数±标准差表示，采用SPSS 11.5统计分析软件包对数据进行统计分析，各组之间比较采用t检验。 齐鲁医学杂志2009年2月第24卷第1期 Med J Qilu, February 2009, Vol.24, No.1
2 结果
2.1 各指标昼夜节律变化
本文32例TBI病人血清ACTH、CORT和f²CORT等检测结果均具有早高晚低的变化趋势，而且ACTH、CORT和CBG多处于正常水平；ACTH、CORT存在昼夜节律变化，而CBG、f²CORT无昼夜节律变化。见表 1。
2.2 各指标水平
晨起有20例（62.5％）病人ACTH位于正常参考范围（9～52 μg/L），有8例（25.0％）病人低于9 μg/L，4例（12.5％）病人高于52 μg/L；晚间ACTH水平较晨起显著降低（t=3.836，P<0.05）。晨起有16例（50.0％）病人CORT位于正常参考范围（50～250 μg/L），6例（18.8％）<50 μg/L，10例（31.2％）>250 μg/L；晚间CORT水平较晨起显著降低(t=2.853，P<0.05)。晨起仅1例病人CBG浓度低于正常水平，晚间CBG低于正常水平者2例（6.25％）。f²CORT平均水平没有昼夜节律变化。见表1。
表1 TBI 病人6:00时与18:00时各指标水平比较（略）
与6:00时比较,*t=3.836、2.853，P<0.05
3 讨论
非应激状态下，皮质醇的分泌在腺垂体ACTH的调控下表现出昼夜节律变化。而ACTH的分泌又受下丘脑促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）节律性分泌所调节。同时，ACTH 和CRH的分泌都受到血皮质醇的负反馈调节。此种负反馈调节使肾上腺皮质不以一种均匀的速率释放皮质醇,而呈“爆发”和安静状态相间的周期性活动。HPA轴各部位结构的完整性是其正常调节功能的基础。ACTH、皮质醇血清浓度下午约为上午的50%，一般变化超过25%即认为昼夜节律存在[1]。
皮质醇进入血液后，75%～80%与血中CBG结合，15%与血浆清蛋白结合，仅有5%～10%的皮质醇是游离的。结合型与游离型皮质醇可以相互转化，维持动态平衡，游离的皮质醇能进入靶细胞发挥其作用。血游离皮质醇作为体内皮质醇的生物活性部分，了解其血清水平有重要意义，可以更准确地估计肾上腺的功能状态。本实验通过测定CORT及CBG，应用Coolens公式可以计算得到f²CORT水平及f²CORT指数，应用更为简便[2]。
TBI后皮质醇昼夜节律变化的研究甚少，多数认为昼夜节律是存在的。本研究结果亦显示，TBI病人ACTH、CORT均存在昼夜节律特点，但其变化幅度小于正常人群，且f²CORT失去昼夜节律，均与TBI及伤后所处环境有关。
众多的临床证据显示，TBI会引起复杂的神经内分泌反应。TBI作为强烈的应激源，可引起HPA轴的迅速激活，同时也可能会破坏HPA轴结构与功能的完整性，使TBI病人表现出不同于其他原因重症病人的内分泌变化规律。有报道，急性TBI后大约25％的病人可出现HPA轴功能的异常[3]。在伴有前中颅底骨折的开放性颅脑损伤病人，下丘脑、垂体柄、垂体等部位均可受到破坏。而在重型闭合性脑创伤时，弥漫性轴突损伤（DAI）和弥漫性血管损伤（DVI）常常共存。在颅内，神经轴突和血管最为脆弱的部位是胼胝体和穹隆部，DAI和DVI可能是脑创伤后下丘脑垂体功能低下的另一可能机制。在经受重大应激时，皮质醇水平低下者有较高的致死率和致残率[4]。近年研究亦显示，由于内环境紊乱所致的TBI死亡较原发性TBI更为常见。众多证据表明，胼胝体可调节HPA轴功能，胼胝体损伤可以引起一过性的昼夜节律变化及HPA轴的激活[5]。本文32例TBI病人中有50%出现了皮质醇的分泌异常，且半数失去正常的昼夜节律。
目前，血清皮质醇测定多是测取总浓度。最新的研究表明，颅脑损伤病人血清皮质醇水平接近正常参考值范围，而CBG水平明显下降，同时反映f²CORT水平的f²CORT指数升高[6]，提示脑创伤后尽管CORT水平正常，但其活性部分——f²CORT是一度升高的。本研究排除低蛋白血症病人后，显示CBG水平较为稳定，应用Coolens公式可以计算得到f²CORT水平，显示f²CORT处于轻度升高状态，且丧失昼夜节律。
肾上腺皮质束状带分泌的皮质醇对机体的生命活动起极为重要的调节作用，血清皮质醇尤其f²CORT的测定,可以更客观地反映TBI后机体应激状态及肾上腺皮质功能状况，估计体内活性皮质醇的真实水平，从而避免不必要的糖皮质激素应用。同时，可帮助发现肾上腺皮质分泌障碍病人，并及时采取适当剂量、剂型及疗程的糖皮质激素替代疗法[7]。而皮质醇昼夜节律的测定分析，可以作为TBI后机体内分泌功能评价的重要指标，同时可作为GCs治疗的监测指标，研究在急性脊髓损伤、脑源性肺水肿及颅脑损伤等可能需要GCs治疗病人中，使用GCs（如地塞米松、甲基强的松龙）符合生理状态的合理给药剂量、使用时机及疗程，为临床应用糖皮质激素提供更全面、合理的理论指导[8]。
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作者单位：临沂市人民医院神经外科,山东 临沂 276001; 天津市神经病学研究所
【摘要】 目的：了解强迫症（OCD）患者免疫系统和内分泌系统的功能及两者之间的关系。方法：采用酶联免疫试验双抗体夹心法检测35例强迫症患者和30例健康者的血可溶性白细胞介素2受体(SIL-2R)及血皮质醇的含量。结果：强迫症患者血清白介素2受体基础值明显低于健康者（0.05>P>0.02）,其血皮质醇的含量较健康对照组显著升高（0.005>P>0.002）,强迫症患者血白介素2受体和皮质醇含量直线相关分析呈明显负相关（r=-0.856）,而健康对照组无此关系。结论：强迫症患者存在免疫系统和内分泌系统的紊乱,且其免疫系统和内分泌系统间存在负相关关系。
【关键词】 强迫症 受体 白细胞介素2 皮质醇
The relationship between immune system and endocrine system and their function in the patients suffered with compulsion
ZHAO Sheng-lan, MA Hong-ying, ZHANG Qiang, et al
(Jinan mental hospital, Shandong 250117, China; Henan mental hospital, Henan 450000, China)
【Abstract】 Objective：To understand the relationship between immune system and endocrine system and their function in the patients suffered with compulsion. Methods:We use ELISA double antibody sandwich method to detect soluble IL-2 receptor and hydrocortisone in blood serum from 35 patients and 30 healthy people.Results: The basal value of IL-2 receptor in the patients suffered with compulsion is lower than that in healthy people obviously. (0.05>P>0.02), and the content of hydrocortisone increases strikingly compared to the healthy control group (0.005>P>0.002). The straight line correlation analysis between the content of IL-2 receptor and the hydrocortisone in the patients presents negative correlation clearly (R= -0.856). But there is no such relationship in the healthy control group.Conclusions: The disorder of immune system and endocrine system happened to the patients with compulsion and both systems have negative correlation.
【Key words】Compulsion; Interleukin-2；Receptor；Hydrocortisone
近年来，随着免疫学理论和实验技术的发展，强迫症患者免疫系统及内分泌系统间关系的研究也日渐增多。国外已有报道：强迫症患者存在免疫功能和内分泌功能的紊乱，如强迫症患者免疫CD8+（Ts细胞）增多，而CD4+（Th细胞）明显减少，CD4+/CD8+比例降低，自身抗体增多，皮质醇水平升高等。但国内外对强迫症发病机理的研究集中在免疫或神经内分泌功能单一方面，较少将两者一并研究，为此我们通过检测强迫症患者血可溶性白细胞介素2受体（SIL-2R）和血皮质醇的含量，探讨强迫症患者免疫及神经内分泌系统功能以及两者之间的关系。
1 对象和方法
1.1 对象 35例强迫症患者，来源于2000年10月-2005年12月河南省精神病院住院病人。入组标准：1)符合中国精神疾病分类方案与诊断标准第三版（CCMD-3）中强迫症的诊断标准［1］；2)无器质性疾病，排除妊娠、哺乳及药物滥用者；3)年龄18~55岁；4)至少2个月内未服用激素类及免疫药物，尚未使用任何抗精神病药物；5)入组前6个月无其他精神疾患。35例中，男20例，女15例，年龄18~55岁，平均（30.3±12.1）岁，首发年龄8~52岁，平均（20.2±10.3）岁，YALE-BROWN强迫量表（Y-BOCS）总分（20.0±7.3）分。
正常对照组30名，来源于病人家属。入组标准：1)年龄18~55岁；2)经精神检查当前无符合CCMD-3诊断标准的任何一精神疾病；3)无重大躯体疾病，排除妊娠、哺乳及药物滥用者；4)至少2个月内未服用激素类药、避孕药及明显影响免疫功能的药物及精神药物；5)既往无精神疾病史。30名中，男18名、女12名，年龄20~55岁，平均（33±9.8）岁。强迫症与正常对照组在性别、年龄上的差异无显著性，全部对象对本次研究知情并同意。
1.2 方法
1.2.1 标本采集 于晨8时对被试者抽取空腹静脉血6 ml，分别检测SIL-2R和血浆基础皮质醇含量 。
1.2.2 标本检测 1）SIL-2R含量测定采用酶联免疫试验双抗体夹心法［2］,试剂盒有新乡医学院基础免疫室提供，XX曲线范围为1.0×103~1.5×106 U/L，灵敏度为1.0×103 U/L,变异系数为8.0 U/L。2)血浆皮质醇测定。皮质醇放射免疫分析试剂盒购自卫生部上海生物制品研究所放免室（125I标记的放射免疫分析试剂盒），采用双抗技术进行检测。3)量表评定：在标本采集当日进行Y-BOCS评定。所有量表评定均由研究者中的一人独立完成。
1.2.3 统计分析 各项指标检测结果以平均数±标准差(x±s)表示,两组均数比较的t检验,两变量XX直线相关分析采用SPSS 9.0软件进行统计处理。
2 结果
2.1 强迫症组与正常对照组SIL-2R含量比较及血浆皮质醇含量比较(表1)
表1 强迫症组与正常对照组血SIL-2R、皮质醇含量比较（略）
2.2 强迫症组及正常对照组SIL-2R与皮质醇含量的关系。
2.2.1 强迫症患者血SIL-2R和皮质醇含量X直线相关分析,得R=-0.856,呈明显负相关。
2.2.2 正常对照组血SIL-2R与皮质醇含量的X直线相关分析，得R=0.034,无明显相关性。
3 讨论
强迫症是以反复出现的强迫观念和/或强迫动作为基本特征的一类神经症性障碍。该病为常见病、多发病，而且是一种难治性精神障碍，病程迁延，常导致严重的功能损害。然而，其发病机制至今尚未明了，可溶性血白细胞介素2受体是机体免疫激活机制的一种非特异性指标，而皮质醇含量可反映下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA轴)的功能。本研究显示强迫症组血SIL-2R的含量低于正常对照组（0.05＞P＞0.02）,说明强迫症患者存在免疫功能的低下，这与MAES［3］等报道19例OCD患者与同数量的正常对照组SIL-2R无显著差异不一致；与MARAZZLITI［4］等的发现OCD患者CD8+ (Ts细胞)明显增多,而CD4+(Th细胞)明显减少,CD4+细胞是T辅助性细胞,CD8+细胞是T抑制细胞,CD4+/CD8+的下降提示OCD患者处于免疫抑制状态相一致。强迫症患者血皮质醇含量明显高于对照组（0.005>P>0.002），说明OCD患者存在下丘脑-垂体-肾上腺素轴的功能亢进，这与INSEL［5］等研究结果相一致,陈钰［6］等的研究结果显示，这种现象与OCD患者脑内5-HT系统低下有关。但本研究还显示OCD个体血浆SIL-2R与皮质醇水平之间存在明显的负相关,而对照组无此关系，这说明OCD患者存在神经-内分泌-免疫轴功能紊乱。已经证实脑内5-HT系统有抑制ACTH分泌的作用［7］,OCD患者5-HT系统功能低下，引起HPA轴功能亢进，MITTLEMAN［8］研究显示糖皮质激素对IL-2基因及IL-2R的表达有抑制作用，这可能是二者呈负相关关系的原因。是不是在三者之间存在循环关系还有待进一步研究。本研究属小样本研究,所有标本非一次性留取,分批进行测定,测定试剂盒不稳,所测数据离散度大,亦有少数结果呈相反的变化,推测可能原因有:(1) 存在个体差异;(2) 实验误差。本文结果显示强迫症患者存在免疫抑制和内分泌系统的紊乱,而且二者间存在直线负相关关系。具体的作用机制尚需今后采集大样本,设计更严密的研究方案,测定多项免疫和内分泌指标来了解强迫症患者的免疫和内分泌功能变化及其影响因素。
作者单位：济南市精神病院，山东 济南 250117
关键词：皮质醇症；诊断；鉴别诊断；治疗
皮质醇症即皮质醇增多症，是最常见的肾上腺皮质疾病，是由于肾上腺皮质长期、过量分泌皮质醇引起的临床综合征。1912年由美国神经外科医师Harvey Cushing首先报道，故被命名为库欣综合征(Cushings syndrome)。皮质醇症可发生于任何年龄，但好发于20-45岁年龄段，女性多于男性，男女比例为1∶3-1∶8。
1 皮质醇症的分类
皮质醇症临床上主要可分为促肾上腺皮质激素(Adrenocorticotropic hormone, ACTH)依赖性和非依赖性两大类\[1\]，但还有一类称为假性库欣综合征。
1.1 ACTH依赖性皮质醇症 通常有三种原因：①下丘脑垂体或垂体外的肿瘤组织分泌过量ACTH或促肾上腺皮质激素释放激素(Corticotropinreleasing hormone, CRH)，引起双侧肾上腺皮质增生并分泌过量的皮质醇。最常见者为垂体分泌过量ACTH引起的库欣病(Cushings disease)，约占皮质醇症的75%-85%。②垂体以外(异位)肿瘤分泌ACTH，导致双侧肾上腺皮质增生并过量分泌皮质醇，大多为各种肿瘤引起。有组100例异位ACTH报道，主要有肺癌(52%)、胰腺癌或类癌(11%)、胸腺瘤(11%)、支气管腺瘤(5%)、嗜铬细胞瘤(3%)、甲状腺癌(2%)、肝癌(2%)、前列腺癌(2%)、卵巢癌(2%)、未分化纵隔癌(2%)，乳房癌、腮腺癌、食管癌、副交感神经节瘤、交感神经节瘤各1例，另有3例原发部位不明\[1\]。异位分泌的ACTH常为难以抑制的较高水平，肾上腺受到比垂体ACTH肿瘤更大的刺激，肾上腺细胞的肥大、核多形性变和增生更明显。③异位分泌CRH。
1.2 ACTH非依赖性皮质醇症 是由肾上腺皮质肿瘤或增生导致自主分泌过量皮质醇引起。肾上腺皮质腺瘤和腺癌，分别占皮质醇症的10%和6%。两者自主性分泌过量的皮质醇，而使下丘脑CRH和垂体前叶的ACTH细胞处于抑制状态。由于缺少ACTH的生理刺激，肿瘤以外的肾上腺(包括同侧和对侧)均呈萎缩状态。肾上腺结节增生可为肉眼可见的大结节和显微镜下可见的微结节，占皮质醇症的1%以下。由于是肾上腺自主分泌皮质醇，患者血中ACTH水平低，大剂量地塞米松抑制试验不被抑制。
1.3 假性库欣综合征 约80%的严重抑郁症患者和慢性酗酒者可引起假性库欣综合征，询问病史时应注意鉴别。还需注意排除由于长期应用皮质激素或含皮质激素的药物引起的外源性皮质醇症，尤其是长期应用含皮质激素的冷霜或洗液等。
2 皮质醇症的诊断
2.1 临床表现 皮质醇症的主要表现有向心性肥胖、多血质、高血压、继发性糖耐量降低和(或)糖尿病、肌肉萎缩、多毛、月经失调或继发性闭经、性功能障碍、紫纹、满月脸、骨质疏松、病理性骨折、痤疮、色素沉着、水肿、头痛、伤口不愈等。儿童常见为体重增加和生长发育迟缓。成人出现男性女性化或女性男性化时应怀疑有肾上腺皮质癌\[2\]。典型患者的向心性肥胖可表现为满月脸、水牛背、悬垂腹和锁骨上窝脂肪垫，这是由于过量皮质醇引起脂肪代谢异常和脂肪分布异常的结果。由于皮质醇有明显的储钠排钾作用和伴有脱氧皮质酮和皮质酮等弱盐皮质激素分泌的增加，患者血容量扩大，体内总钠升高，排钾增多，使其血压升高，血钾降低，尿钾增加。除上述临床表现外，有些患者还可出现精神异常，严重者可类似于抑郁症和精神分裂症。Bertagna和Orth\[3\]报道库欣症伴男性化是肾上腺皮质癌区别于肾上腺皮质腺瘤的主要特征。这是由于腺瘤细胞比较单一，只分泌皮质醇，雄激素的分泌低于正常。而肾上腺腺癌细胞不仅分泌大量皮质醇，还分泌较多量的雄激素。有些皮质癌患者分泌的醛固酮、脱氧皮质酮和雌二醇的量也高于正常而出现相关的症状和体征。Daitch等\[4\]报道40例肾上腺库欣综合征患者中，女性为多，左侧为多。腺瘤和腺癌患者均存在混合性内分泌症状，但肿瘤直径\[(3.3±1.0 vs. 8.6±4.5)cm\]和年龄\[(39.6±14.4 vs. 51.5±16.6)岁\]为良恶性肿瘤的指标。有20%-30%功能性肾上腺皮质癌表现为男性化症状。在成人为主的研究组中，纯男性化只占3%-5%，而在小儿患者中男性化症状占72%\[2\]。女性男性化表现为多毛、月经稀少、囊性痤疮、肌肉过多、声音低沉、脱发、性欲增强、阴蒂肥大等。单纯分泌睾酮的肿瘤在女性中发生率较高，肿瘤常较小(<6cm)\[4\]。
2.2 实验室检查
2.2.1 血和尿的皮质醇测定 正常人ACTH分泌后，血浆皮质醇有昼夜变化，8∶00am升高达5-25μg/dl，8∶00pm降至<10μg/dl。皮质醇症患者的血浆皮质醇含量可无昼夜变化，或虽有变化，但基础水平较高。肾上腺皮质癌表现为皮质醇增多者，90%以上患者尿液游离皮质醇超过200μg/24h，而正常人应低于100μg/24h。诊断皮质醇症最直接和可靠的指标是测定24h尿皮质醇含量。为提高测定的正确性，有学者提倡作连续2-3d测定后取平均值\[2\]。最常用的类固醇测定为24h尿液17羟皮质类固醇(17OH)和17酮类固醇(17KS)、血浆去氢异雄酮(DHEA)和去氢异雄酮的硫酸盐衍生物(DHEAS)。肾上腺引起的男性化可测定血清肾上腺雄激素(DHEA和DHEAS)和24h尿17KS明确临床诊断。
2.2.2 小剂量地塞米松抑制试验(lowdose dexamethasone suppression test, LDDST) 用作定性试验，当患者24h尿皮质醇含量升高，应作LDDST。方法为每6h口服地塞米松0.5mg，共2d，可使尿17OH、尿游离皮质醇(UFC)或血浆皮质醇明显下降(<5μg/dl)。如用简化的过夜地塞米松抑制试验，则在晚间23∶00-0∶00一次性口服地塞米松1mg，测定次晨8∶00am血浆皮质醇的水平。目前LDDST主要用于24h皮质醇分泌均衡的患者，尤其用于鉴别假性库欣综合征。如可抑制，则为假性皮质醇症，而真性库欣综合征不被抑制。如需决定是ACTH依赖性的还是非依赖性的，应同时测定血浆ACTH和皮质醇。如血浆ACTH>50pg/mL，皮质醇分泌为ACTH依赖性，则患者有库欣病、垂体或下丘脑病变，或异位的分泌ACTH病变。如血浆皮质醇升高(>50μg/dl)而ACTH呈低水平(<5pg/mL)，则皮质醇分泌是ACTH非依赖性的，很可能是腺瘤型皮质醇症或腺癌。血浆ACTH和皮质醇测定的最佳时间为凌晨0∶00-2∶00(水平最低)。
2.2.3 大剂量地塞米松抑制试验(highdose dexamethasone suppression test, HDDST) 用于皮质醇症的病因鉴别。方法为：每6h口服地塞米松2mg，共2d。如24h尿中UFC和17OH含量能被抑制50%以上，则可诊为垂体性库欣病；如不被抑制，则为肾上腺腺瘤、皮质癌或异位ACTH肿瘤。也有学者提倡用过夜的HDDST，即在半夜一次服用8mg地塞米松，次日晨血皮质醇降低50%以上为被抑制。临床上发现，血皮质醇越高者对HDDST反应越差，极少数患者可对地塞米松抑制试验产生矛盾反应。
2.2.4 甲吡酮刺激试验(metapyrone stimulation tests) 主要用于皮质醇症的病因鉴别。甲吡酮为11β羟化酶的抑制剂，可阻断11去氧皮质醇转化为皮质醇，而使血浆皮质醇下降，垂体分泌更多的ACTH，尿中17OH浓度升高。方法为：每4h口服甲吡酮750mg，共6次。测定服药前一天、服药当天和次日的24h尿17OH，服药前、后血ACTH、皮质醇和11去氧皮质醇的水平。该试验可鉴别垂体性库欣综合征和异位ACTH分泌病变。
2.2.5 岩部静脉窦插管(petrosal venous sinus catheterization)测定ACTH 垂体肿瘤插管引流的岩下静脉标本中ACTH明显高于外周静脉血ACTH的水平，尤其是可以明确分泌ACTH微腺瘤在垂体内的定位，有利于手术切除。
2.2.6 CRH兴奋试验 与HDDST一起应用，可提高对ACTH依赖性皮质醇症的鉴别能力。方法为：一次性静脉注射人工合成的羊CRH141 100μg，分别测定注射前30min、注射时、注射后30、60、90、120min血ACTH和皮质醇的水平。如果注射后ACTH峰值比基础上升50%以上，血皮质醇上升25%为阳性反应。本试验垂体性皮质醇症者阳性，而异位ACTH综合征和肾上腺肿瘤者无反应。
2.3 影像学检查
2.3.1 131I标记胆固醇肾上腺皮质扫描 肾上腺增生者碘标记胆固醇在双侧凝集，若为肿瘤，则肿瘤侧高密度浓集，另一侧不显影。有学者发现，实验室检测无功能的肿瘤，若碘标记胆固醇扫描有浓集则提示为有功能，应考虑手术切除肿瘤。
2.3.2 超声检查 为目前首选的检查，具有简便、无创、价廉、可重复进行等优点。可清晰显示肿瘤大小、周围界限、有无侵犯邻近脏器、有无腔静脉瘤栓等，也可了解双侧肾上腺体积大小和有无结节。超声的诊断正确率达87%，假阴性率12%。
2.3.3 CT和MRI CT和MRI通常用于定位诊断。肾上腺增生的CT表现为肾上腺内外支的弥漫性增厚和拉长，10%-20%皮质结节增生表现为双侧肾上腺的多发性结节。肾上腺腺瘤则表现为界限清晰、质地均匀、直径<2cm的圆形实质肿块，常伴对侧肾上腺萎缩。头颅CT薄层切面加造影剂增强常可发现较小的垂体腺瘤。肾上腺皮质癌引起的皮质醇症，男女比例无明显差异，可发生于任何年龄。CT常显示形态不规则的肿瘤，内部有坏死或钙化，不规则增强，有的可出现转移灶。MRI对肾上腺病变的检出与CT相似，但对垂体微腺瘤的检出率高于CT。
2.3.4 18F氟代脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层显像(18Ffluorodeoxyglucose positron emission tomography, 18FFDG PET) 应用FDG作示踪剂对患者行全身显像，依据原发或转移病灶对FDG的摄取率来判断肿瘤的性质，进行分期，并判断肿瘤来源。PET在鉴别恶性肿瘤患者肾上腺肿块的良恶性准确率达92.2%\[5\]，阴性预测率为100%。与穿刺活检相比具有无创、实用和准确的优点\[67\]，对转移病灶的灵敏度、特异度和准确度分别为100%、80%和93.9%，对恶性肾上腺肿瘤的定性判断的灵敏度、特异度和准确度分别为100%、94%和96%\[8\]。
3 皮质醇症的鉴别诊断
3.1 单纯性肥胖 有一部分单纯性肥胖者也可出现高血压、糖耐量降低、性功能减退、月经紊乱、皮肤痤疮、多毛以及尿17OH排泄量高于正常等与皮质醇症相似的表现，但这些患者脂肪分布均匀，无皮肤菲薄和多血质改变，紫纹较细且多为白色或浅红色。血皮质醇不高，LDDST大多能抑制，影像学检查无骨质疏松、无蝶鞍扩大、双侧肾上腺无异常发现。
3.2 2型糖尿病性肥胖 患者可出现肥胖、高血压等症状，糖耐量降低、24h 17OH增高，易与皮质醇症混淆。但2型糖尿病肥胖者的脂肪分布均匀，非向心性，血皮质醇和24h尿UFC不增高，是鉴别的要点。
3.3 医源性皮质醇症 因治疗患有的全身或局部病变而长期、大量服用或外用合成的糖皮质激素、ACTH类似物、甘草、甜素等药物，引起皮质激素结合蛋白升高，使患者体形呈库欣综合征样\[9\]。但仔细询问病史应不难鉴别，且停药后库欣综合征会逐步消失。
3.4 异位ACTH综合征 临床上较少见，男性多于女性。有明显的高血压、低钾性碱中毒和严重水肿，肌萎缩无力，皮肤色素沉着明显。由于血ACTH明显增高，ACTH的刺激使双侧肾上腺皮质产生弥漫性或结节性增生。但患者无典型的向心性肥胖、多血质、紫纹、 痤疮、糖尿病倾向等。HDDST不能抑制血和尿的皮质醇，而肾上腺皮质增生者的血和尿的皮质醇可被HDDST抑制。
4 皮质醇症的治疗
皮质醇症治疗的目标为：①将每天皮质醇分泌量降至正常范围；②切除任何有害健康的肿瘤；③不产生永久性内分泌缺陷；④避免长期激素替代。
4.1 手术治疗
4.1.1 术前准备 由于长期高皮质醇血症造成机体新陈代谢、免疫功能和水电解质的失衡和一系列的病理改变，因此，术前应有效纠正糖皮质激素过量分泌所致的损害，调整机体内环境的恒定。术前准备主要有以下方面：①改善心脏功能：皮质激素引起体内水钠潴留、高血容量和高血压等，加重了患者心脏负担，造成心肌损害，损害的程度与病程呈正相关。术前应对心脏代偿功能确切评估，及时应用有效降压药物，拮抗糖皮质激素，保钾利尿，缩减血容量，减少心脏负荷，改善营养，以改善心脏的代偿功能。②有效控制糖代谢异常：术前采取严格饮食控制、应用降糖药物等措施，将血糖控制在正常范围，有效减少术后并发症。③预防感染：高皮质醇血症使机体免疫力低下，组织愈合能力差，术后易发生感染。因此，术前1-2d应常规预防应用广谱抗生素。对体内存在的感染灶必须彻底治愈后才能行肾上腺手术。④纠正水、电解质紊乱：肾上腺皮质腺癌或异位ACTH综合征患者可出现明显低钾血症、低钾性重症肌无力和碱中毒，还可能伴有钙、磷代谢障碍。术前应予纠正低钾、碱中毒、电解质失调和酸碱失衡。⑤补充皮质激素：双侧肾上腺手术(腺体切除或腺瘤摘除术)、单侧巨大腺瘤或皮质癌切除后，不可避免地出现短暂或永久的肾上腺皮质功能减退和不足。因此，应从术前1d开始补充糖皮质激素，视情况维持到术后2周。
4.1.2 肾上腺皮质增生
4.1.2.1 库欣病 即由垂体微腺瘤引起的双侧肾上腺皮质增生，必须作明确的定位后，行经额、颞和经鼻蝶窦径路的垂体肿瘤切除术。成功率可达90%以上，且多数患者可保留垂体内分泌功能。
4.1.2.2 异位ACTH综合征 由于大多数异位ACTH综合征患者为晚期肿瘤，而且皮质醇症都很严重，因此治疗比较困难。切除原发肿瘤是最理想的治疗选择，但能行治愈性切除的只有少数良性肿瘤，如支气管类癌。对残余或转移肿瘤，首选治疗应是肾上腺抑制剂，如果无效，再考虑双侧肾上腺切除术。
4.1.2.3 双侧肾上腺增生 对垂体肿瘤不能切除、放射或药物治疗不能控制皮质醇的分泌者，异位ACTH综合征用肾上腺抑制剂无效而皮质醇增多可危及生命者，有指征行双侧肾上腺全切除术，术后激素终生替代。双侧同时手术时，可取双侧延伸的肋缘下切口；对增生腺体大、可疑有小腺瘤或结节状增生的一侧先行探查，病理证实后再行另一侧手术。
4.1.3 肾上腺腺瘤 术前定位明确者经腰部10或11肋间切口，术前定位不明确者可经腹切口行双侧肾上腺探查。腺瘤大多有包膜，容易分离，可完整摘除。如周界不清，可行同侧肾上腺切除术。目前，大多数肾上腺腺瘤可经腹或经后腹腔途径的腹腔镜下手术。腹腔镜手术具有创伤小、出血少、显露清晰、并发症低、恢复快等优点，并逐步替代开放手术而成为肾上腺手术的金标准，但肾上腺原发肿瘤巨大、转移性肿瘤、有黏连浸润的肿瘤仍需开放手术。
4.1.4 肾上腺皮质腺癌 对瘤体较小、边界清晰者，可经腰背切口。瘤体较大、周界不清或有浸润者，可取胸腹联合切口或单侧肋缘下弧形切口，手术显露好，可作肿瘤、肾上腺、同侧淋巴结一并切除。对侵犯肾脏、下腔静脉壁或腔静脉有瘤栓者，应作同侧肾切除、腔静脉壁的部分切除和腔静脉瘤栓取出术\[10\]。
4.1.5 术后处理 肾上腺手术后处理包括以下方面：①术后即期注意生命体征的观察，尤其是呼吸、循环系统的监护。②注意肾上腺危象，应及时加大皮质激素的用量，并预备好各种抢救措施。③补充营养，预防感染，确保切口的愈合。④补充激素：单侧肾上腺切除者术中给予氢化可的松100mg静脉滴注，术后维持1-2d。若对侧肾上腺萎缩者，则在补充皮质激素的同时应用促肾上腺皮质激素。一侧全切另一侧部分切除者，应用氢化可的松从300mg/d 逐步减量，一周后改为口服强的松，25mg/d，逐步减量到12.5mg/d，视情况维持2-3周\[9\]。双侧肾上腺全切除者需终生服用皮质激素。肾上腺皮质腺瘤或腺癌引起的库欣综合征患者，对侧肾上腺皮质常存在严重萎缩，需用激素替代和间歇ACTH刺激治疗，激素的替代需长达19-24个月，个别患者甚至需终生替代治疗\[4\]。
4.2 药物治疗 药物治疗适应于衰弱或新近心肌梗塞不能手术者，垂体、异位ACTH肿瘤或肾上腺肿瘤未能成功切除者。
4.2.1 皮质醇分泌阻断剂 酮康唑(ketoconazole)，0.2g，每日3次，口服。副作用为肾上腺皮质功能不足、肝功能异常和肝脏毒性反应；美替拉酮(metyrapone)，每日1-2g，分4次口服；氨鲁米特(aminoglutethimide)，0.25g，每日3次口服；米托坦(mitotane，OPDDD)，2-3g，每日3次，口服，约70%患者减低皮质醇分泌，35%患者肿瘤体积缩小。80%患者发生副作用，包括恶心、呕吐、腹泻、抑郁和嗜睡。
4.2.2 ACTH抑制剂 赛庚定(cyproheptadine)，为5羟色胺受体拮抗剂，能抑制下丘脑CRF释放而减少ACTH的分泌，8mg，每日3次，口服，连续6个月以上。不良反应有嗜睡、口干、恶心、眩晕等，大剂量时可出现精神错乱和共济失调；甲磺酸溴隐亭(bromocriptine mesylate)，为多巴胺受体激动剂，大剂量能抑制CRFACTH分泌，5-10mg，每日3-4次口服。不良反应有口干、恶心、呕吐、便秘、头晕、体位性低血压、失眠、小血管痉挛等。
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作者简介：叶敏(1949)，男(汉族)，留美博士后，主任医师，教授. 研究方向：泌尿男生殖系肿瘤、肾上腺疾病、前列腺增生、多囊肾、腔内泌尿外科.Email: minyefanglu@163.com
上海交通大学医学院附属新华医院泌尿外科，上海 200092
(编辑 刘 华)
