崔某，女，81岁。2010年9月17日因跌伤致骨股茎骨折，住某医院行股骨茎置换术。术后不能自行排尿，确诊为“神经源性膀胱”，此后他病丛生，感染、厌食、腹泻为主症，体质日衰，每日靠10小时左右输液维持生命已4个月。刻诊：神呆面晦，唇舌紫暗，舌欠润，两脉弦细带涩，沉取若微，手足温，上腹痞硬，无拒按，脐腹少腹瘦瘪。诊为癃闭，为肺脾肾气虚衰至极，膀胱气化无力，失于开阖所致。宜肺脾肾同治，气血阴阳双调，佐以宣降气机。处方：人参粉6g（分冲），生黄芪80g，白术20g，茯苓30g，熟地30g，山萸肉30g，枸杞子20g，丹参20g，丹皮10g，桔梗10g，石韦20g，附子15g。水煎服。
服药6剂有憋尿感。服药12剂后，可自行排出少量尿液，继之频频自行排尿。次日按小腹无存尿现象，说明一日分泌尿液可以自行多次排出。
按：患者病位在膀胱，膀胱与肾相表里，肾司二便开阖，肾气虚衰，气化无力，致膀胱州都之官失权，能合不能开。但肾与膀胱的气化功能离不开肺气的肃降，脾气的转输升降。患者厌食腹泻，有关脏气已衰至极，治宜大补肺脾肾，用人参、黄芪、白术、茯苓、熟地、山萸肉、枸杞子大补三脏气阴以治本，加丹参、丹皮活血通络，既防大剂滋补药之雍滞，又助肾气之开；附子温阳化气，宣通上下；桔梗、石韦开上源，以利下开，行提壶揭盖之意。服药6剂起效，12剂显效。
孙思邈在治病过程中，处处留心，善于发现。传说有一天，华原县城东街的张先生患小便不利，听医生说是喝水少，因此就大量饮水，结果腹部憋胀，最后竟至小便点滴不出。孙思邈仔细观察病情，认定患的是癃闭，由尿道不通...即将发布
癃闭是指小便量少，点滴而出，甚至小便闭塞不通为主的一种疾患。其中小便不利，点滴短少，病势较缓者称为“癃”，小便闭塞不通称为“闭”。常见于现代医学中的前列腺肥大等症。
本病的成因十分复杂，《诸病源候论小便诸候》认为“热气大盛”则小便不通，“热势极微”则小便难也。元朝朱丹溪认为小便不通有“气虚”、“血虚”、“痰”、“风闭”、“实热”等多种原因。张景岳把癃闭的病因归纳为四个方面：有因火邪结聚小肠膀胱者，此水泉干涸而气门热闭不通；有因热居肝肾者，或以败精，或以槁血，阻塞水道而不通；有真阳下竭元海无根，气虚而闭的；有肝强气逆，移碍膀胱气实而闭的。清代对本病的认识渐臻完备。如李中梓在《证治汇补·癃闭》篇将本病的病因总结归纳为“热结下焦，壅塞胞内而气逆涩滞者；有肺中伏热不能生水而气化不施者；...有久病多汗，津液枯竭者；有肝经忿怒气闭不通；有脾气虚弱通调失宣者”。
有鉴以上虚、痰、瘀等病因病机，笔者以化气化瘀化痰为治则，自拟三化汤治疗前列腺增生病收到良好的效果。三化汤组成：桂枝12克，乌药10克，益智仁10克，茯苓9克，泽泻9克，白术10克，桃仁10克，红花10克，当归12克，川芎8克，郁金8克，甲珠5克，法半夏9克，陈皮12克，橘络10克，川贝母6克，瓦楞子12克。
方解：（1）化气：桂枝味辛热，且达下焦，味辛则能化气，性热专主流通。乌药暖肾，益智仁温肾化气，“膀胱者，州都之官，气化能出焉”。泽泻利水，茯苓利湿，二药引水外出。（2）化瘀：桃仁破血祛瘀，红花活血散瘀，郁金解郁活血，川芎活血行气，当归活血润燥，甲珠性善走窜，攻坚散结。上药为伍，共奏活血化瘀之功。（3）化痰：法半夏燥湿化痰，陈皮健脾化痰，橘络通络化痰，瓦楞子消血块、化瘀散结，川贝母化痰散结、善消瘰疬痰核。全方共奏化气、化瘀、化痰之功。气化则膀胱尿液能出；瘀化则络通、壅滞能散，尿液能畅；痰化则结解、增生腺体缩减，尿路畅通。
典型病例：余某某，男，78岁，2005年8月29日初诊。小便量少，点滴而出，诊前则多次导尿过，拔管后复故。小腹坠胀较甚，尿意迫急，不能排出，痛不欲生。前列腺指诊增大，质地较硬，且有数个小结。体倦怠，神疲，纳差。舌质淡，苔白腻，脉弦。处以桂枝12克，乌药10克，益智仁9克，白术、泽泻各8克，桃仁、红花、当归各10克，川芎、郁金各9克，甲珠5克，法半夏、陈皮、橘络各10克，川贝6克，瓦楞子12克。5剂，水煎服。外以鲜石菖蒲数茎，冰片3克，鲜葱白适量，捣烂后用布包敷于肚脐处，以温热为度。服药及敷脐半日后，小便能解少量，但不顺畅。随着进服中药的增加，排尿逐渐顺畅。上方出入共服15剂，随访基本治愈。（王业龙）
天真丹出自《医学发明》，原方组成为沉香、巴戟(酒浸，去心)、茴香(盐炒香，去盐用)、萆薢(酒浸，炒)、胡芦巴(炒香)、破故纸(炒香)、杜仲(炒去丝)、牵牛(盐炒香黑，去盐)、琥珀各30克，肉桂15克。上十味，共为细末，用原浸药酒打面糊为丸，如梧桐子大。每服50～80丸，空腹时温酒下。笔者临床用治下焦阳惫，癃闭不通确有良效
刘某某，男，60岁。2003年9月10日初诊。突然小便不通，小腹胀急，不能触近，已第2天。气息短促，不能平卧，烦躁不寐，时作干恶，心腹胀闷，不能饮食，小便涓涓不畅，赤涩刺痛，大便不解，偶得矢气，腹中稍舒。述半年前曾发病一次，诊断为“前列腺肥大，尿闭”。因导尿感染，又继发尿闭。住院诊治一月余渐愈。刻诊：尿频、夜尿增多，小便涓滴，形寒肢冷，口干不欲饮，胸腹胀急，舌胖，脉细。分析病情，证属肾虚阳惫，气化不行。水道不利，浊气郁闭，引发癃闭。逆于上则小腹胀而气促，阳气不能温化湿，故口干不欲饮。治以温肾化气，通阳泄浊。方从天真丹加味：小茴香3克，胡芦巴10克，补骨脂10克，巴戟肉10克，杜仲10克，怀牛膝10克，云苓10克，肉桂5克，黄柏10克。3剂，水煎服。
另：沉香粉6克，黑白丑10克，青盐炒，去盐，研末，琥珀粉6克和均，用黄酒调服，分3次汤药调下。
二诊：患者服2剂后，自觉一股暖气，从胸中直至腹部，腹中似有一个翻动，得矢气较舒。第3剂后，有暖气直走前阴，小腹胀痛不可忍，额上冷汗出，此时小便突然通畅，顿觉轻快。而形神已很疲乏，当晚熟睡3小时，又解小便一次，量多而爽利。诊时小便已能自解，胸腹冷感亦除，这是阳气已能通行，佳兆。但大便未通，下腹部尚似不适，然已欲得饮食，脉亦缓滑。原方去黄柏、黑白丑，加当归10克，肉苁蓉10克，3剂，水煎服。
三诊：小便得通，大便亦行，诸症亦随之消失。用天真丹原方去萆薢加云苓、肉苁蓉为丸服。坚持年余，病未复发。
按：下焦阳惫之证，临床多见，尤其老年人，经常可以遇到。多为肾阳虚惫，气化不行；败精膏血阻塞，尿路不通，浊气不能下行，所以猝然小便不通。治以温肾化气，通阳泄浊，方用天真丹最为合拍，其中有大队温肾化气之药，配伍琥珀、牵牛，通窍泄浊，消瘀血，通五淋；牵牛下气，利小便，并能除气分湿热，三焦壅塞。李时珍对这种用药，推崇备至。如云：“牵牛能达右肾命门，走精道，人所不知，惟东恒李明之知之。故明之治下焦阳虚天真丹，用牵牛以盐水炒黑，入佐杜仲、沉香、破故纸、官桂诸药，深得补泻相兼之妙。”
初诊时用黄柏是针对病人口舌干燥，渴不欲饮，小便涓滴而赤涩刺痛，这在阳虚病中是少见的。实由气郁生热，所以借用滋肾丸之意，用黄柏伍肉桂，作为反佐。
殷某，男，68岁，公路段退休工人，2009年12月5日初诊。患肺结核并胸膜炎多年，右侧胸膜肥厚，包裹性积液3年未愈。几天前感受风寒而感冒，经治疗好转。前天晨起突然小便滴沥不出，尿道涩痛，痛如针刺，遂入住某县医院，经导尿后，症状缓解，但拔出导尿管后症状又如初。刻下症见：小便淋沥不出，尿道刺痛，大便不爽，气短乏力，神疲倦怠，胸闷不舒，舌淡苔白腻，脉细滑数。患者花甲之年，重病缠身，耗伤气血，复加偶感风寒，伤阳束表，虽经治疗表证已解，但阳气亏虚，脾肺气虚，下及肾阳，气不足则无力行水，故患癃闭。予金匮肾气丸加减：熟地15克，山药20克，山萸肉10克，茯苓15克，附片10克，肉桂10克，生黄芪30克，仙灵脾15克，泽泻10克，丹皮6克，核桃肉30克，牛膝15克，炙甘草10克。2剂，水煎服，日1剂。然服药后症状如前。思及患者患肺病多年，肺脾肾气虚不假，但偶感风寒，以致肺气失宣，水道不通。于是上方加桔梗15克，琥珀9克（冲服），服药1剂，小便即通，3剂后病愈。
按：癃闭一证，病在三焦气化，与肺、脾、肾相关。肺居上焦，为五脏之华盖，水之上源。肺气宣降，则水道通畅，下输膀胱而出。若因寒热外邪犯肺之“娇脏”，则肺气失其宣降之常，水道不通，下窍膀胱即闭。脾居中焦，为升降枢纽。脾气不升，诸经之气皆不得升。若因久病、劳累等伤及脾气，使中焦升降出入机能乖乱，则清阳之气不能敷布，后天之精微无所归藏，饮食水谷精微不能摄入，废浊之物不能排出，则大小便排出不爽，甚或便闭。正如《黄帝内经》所述：“中气不足，溲便为之变。”肾居下焦，为先天之本，气化之根本。内寄命门之火，主温煦万物，此火一衰，膀胱寒水便成冰结，欲出而不能矣。
本例患者肺、脾、肾三脏俱虚，气化无力，初诊只考虑从脾肾阳气入手，而未顾及肺气宣发，故难收效。二诊时考虑到患者肺气亏虚，肺失通宣，酌加桔梗、琥珀。桔梗苦辛而平，性升，为升散肺气之要药，《珍珠囊》载桔梗“为舟楫之剂”。肺气开宣，肺气下行，水道通调，下窍亦通而病愈，此“提壶揭盖”之理也。琥珀甘平，性降，以通降利尿而称著，《别录》载“消瘀血，通五淋”。桔梗配伍琥珀，一升一降，欲降先升，提壶揭盖，功擅宣肺利尿通淋，对于癃闭而见小便淋沥不利，甚至点滴全无，伴有胸脘闷满等症，甚为对证。
谷江，男，71岁，1943年6月就诊。因外出被雨淋，体表恶寒，随即小便闭。夙质体弱，面暗黄，下肢浮肿，时方6月，着衣重裹，无汗，不欲食饮。气壅咳嗽，舌体薄，质淡，薄白苔，肢凉，脉细紧。年老感淫邪客肺，邪不解，肺失清肃，夙质阴液亏虚，阴阳不相营运，肾气被侮，气化不及州都，关津不利，尿闭。此中馁客忤，玄府不得交通，肺气不宣，州府不利，仿再造散法拟方：
红人参15克，麻黄10克，黄芪15克，桂枝12克，杏仁18克，细辛(后入)15克，附子3克，甘草10克，葱根寸许，鲜姜20片。一剂汗出，尿亦下，通阳而愈。
本案利用细辛能“利水道”，重用治疗癃闭。所用方剂为麻黄附子细辛汤加味，刘沛然喜欢用该方加减治疗伤寒之少阴证，寒邪在肾经。以麻黄发其表寒，附子驱其里寒，细辛降其阴邪。并疗风冷腰痛，风冷头痛，慢性寒喘及阴缩(睾丸上吊)等。
【关键词】 推拿加 艾灸疗法
癃闭是指排尿困难，甚则小便不通的一种病症，多因湿热蕴结、肾元亏虚、浊瘀阻塞或肝郁气郁等因素的影响，导致膀胱气化功能失调所致。在临床工作中癃闭并不少见，在临床护理中对大多数癃闭患者常采用无菌导尿术。多次导尿的患者尿道感染率高，也给患者带来一定的恐惧和痛苦，无形中也给护理工作增添一定的负担。为减轻患者的痛苦，我院综合门诊自2003年1月至2008年12月采用推拿加艾灸法治疗癃闭患者均获成功。现将治疗方法和护理配合介绍如下：
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 30例癃闭患者中，男27例、女3例，年龄30～75岁。其中，18例为肛痈患者，12例为前列腺增生患者。
1.2 治疗方法 患者侧卧于床上，用单掌或双掌按顺时针方向做环形按摩小腹膀胱膨隆区5～10次，再以逆时针方向作环形按摩5～10次。推拿以推法和按法为主，反复进行，由轻到重，由慢到快，一般推拿时间为5～10分钟，接着用艾条点燃的一端，对准肾俞(第二腰椎棘突下，旁开1.5寸)、气海俞(第3腰椎棘突下旁开1.5寸)、关元俞(第5腰椎棘突下，旁开1.5寸)穴位，约距0.5～1寸，三个穴位反复进行熏烤，使患者局部有温热而无灼痛，一般每穴位灸3～5分钟，至皮肤稍起红晕为度。
2 结果
经推拿加艾灸治疗一次后顺利自行排尿25例，治疗2次后自行排出尿液5例。尤其对肛痈所引起的排尿困难患者，用推拿加艾灸疗法治疗20～30分钟即可见效，效果尤为显著。
3 护理
3.1 推拿加艾灸疗法系根据中医经络学说原理，采用循经取穴法取足太阳膀胱经肾俞穴、气海穴、关元穴，以调整经络气血的功能活动而起到温经通络、行气活血、消瘀散结的作用。
3.2 护理工作是促使其顺利度过治疗的关键，因此，在进行推拿加艾灸疗法时要保持室内恒温(一般室温为20℃左右)，防止因脱衣而引起感冒。炎夏推拿时腹部需涂滑石粉，以免损伤表皮。艾条灸时应防止烫伤，并且要注意掌握艾灸时间，孕妇禁用此法。
3.3 推拿加艾灸治疗癃闭，方法简便，疗效好，见效快，患者无痛苦、易于接受，无不良反应，可以在临床工作中推广实施，尤其适宜条件简陋的基层医院。
作者单位：江西省荣军医院，江西 樟树 331211
【摘要】 阐述隆闭的病因病机，通过对病因病机的分析，系统总结了隆闭的护理要点，一般护理及特殊护理。笔者认为隆闭的护理需一般护理与特殊护理结合运用才能起到良好的护理效果。
【关键词】 癃闭；辨证施护
急性尿潴留是指膀胱为尿液胀满而不能排出的一种急症，多突然发生，也可在慢性排尿困难的基础上突然加重而形成，属祖国医学“癃闭”的范畴。中医对癃闭的认识早在《素问·宣明五气论篇》中就有记载：“膀胱不利为癃，不均为遗溺。”其病位在膀胱，膀胱是藏精所在，人身水液的通调有赖三焦之气化，下焦更为重要，故癃闭有虚实两种，实证多因上焦肺气壅滞及中焦脾湿化热，温热下注膀胱，以及瘀血内阻经络所致。虚证多由肾气不足，命门火衰或肾阴亏虚引起，皆因膀胱气化不利，水道不能通调，遂成癃闭。
1 病因病机
1.1 湿热蕴结 湿热下注，移于膀胱，气化不利。小便不通，发为癃闭。
1.2 脾胃虚弱 常因饮食不节或劳倦伤脾，脾胃运化无力，清气不升，浊阴不降；或因年老体衰，老年多数肾亏，肾阴衰惫则膀胱气化无力，小便不出而形成癃闭。
1.3 尿路阻塞 瘀血凝集或尿路结石，停留不去，阻塞于尿道膀胱之间，形成癃闭。
2 护理诊断要点
2.1 病史 突然发生膀胱充盈，患者有强烈尿意，但不能排尿，小腹胀痛难忍，烦躁不安，如24 h后仍不能排出小便，由于膀胱急剧增大，会阴部坠胀及尿意感加重，常使患者坐卧不安大汗淋漓，表情痛苦。若不及时采取措施，少数患者可发生膀胱破裂。
2.2 检查 见耻骨上区呈球形膨隆，触诊可扪及椭圆或长圆形包块，其底可达脐以上，轻压时加重患者尿意及压痛感，叩诊呈浊音。
3 一般护理
首先应积极解除引起急性尿潴留癃闭的原因，如病情复杂一时难以解决，则应先设法引流尿液或两者同时进行，对器质性病变引起的阻塞性癃闭尿潴留多需行手术或较为复杂的技术操作才能解决，下面着重介绍常用的治疗护理方法。
3.1 调整体位 患者若不习惯卧床排尿，在病情许可时，可取半卧位、侧卧位、坐位，或扶患者站立等不同姿势试行排尿。
3.2 暗示、诱导 （1）尤其急性癃闭的患者要消除紧张心理，使之情绪稳定，并可设法诱导其排尿，如从流水声来诱导其排尿，方法是将水杯之水缓缓倒入另一杯中，或将水龙头稍稍打开放水缓缓流入盆内。（2）癃闭者，用温水清洗尿道口及会阴部，也有促进排尿作用，使腹内压骤然增高或小腹部按摩，亦有促使排尿作用。
3.3 腹部热敷 在膀胱区局部热敷使之收缩可促进自行排尿，水温60 ℃～70 ℃为宜，热水袋外应包裹毛巾，以防烫伤。
4 特殊护理
4.1 外敷药物 食盐热敷，取食盐半斤或加小茴香、生姜等适量捣烂加热至50 ℃～60 ℃，用布包好敷小腹，有的患者敷30 min后可见排尿［1］。
4.2 手法按摩 （1）先揉按肾区，后用手掌按摩小腹部。由上往下，使之排尿。（2）指压关元。使患者平卧，术者双手放于患者腹部，两大拇指重叠关元穴上，其他四指置髂嵴上往上压，着力点在关元穴［2］。力量逐渐加大，勿中间停止，一般持续5～15 min可能排尿，待压至小腹排空后再缓缓松手，同法也可用于利尿穴（神阙）与耻骨联合处连线之中点。
4.3 情志调理 加强心理护理，由于癃闭患者的痛苦和失望，常使其意志消沉，所以要体贴关怀和安慰患者，树立起乐观主义的精神。增加与疾病斗争的信心，一定要做好疏导工作，才有利于排尿或者使排尿困难有所减轻一些。
4.4 导尿 经上述方法仍不能排尿者，应给予导尿，导尿时要注意无菌操作，以防泌尿系统感染，如需留置导尿时，插管深度需恰好在尿道内口之上，过深或过浅均影响尿液的引流。急性尿潴留经积极辨证施护往往能够获得事半功倍的效果。在临床护理工作中，一定要根据急性尿潴留患者的不同年龄、不同疾病、不同心理，选择不同的护理措施。通常采取一般护理与特殊护理相结合的原则，不仅能够争取时间，而且能够有效解除患者的恐惧心理。
【参考文献】
1 王新.中医学基础.上海：上海科学技术出版社，2000，120.
2 王疆南.针灸治疗癃闭临床疗效分析.广州：广东科学技术出版社，2001，76.
（本文编辑：尚 轩）
作者单位：830000 新疆，乌鲁木齐市中医医院
