主题:肋间

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胸腔镜下辅助小切口肺癌根治联合肋间神经冷冻术的手术配合

【摘要】  对53例患者经胸腔镜下辅助小切口行肺癌根治,手术联合肋间神经冷冻术,既具有电视胸腔镜手术优点,又能有效预防术后切口疼痛。提出术前作好充分准备,术中密切观察手术进程,正确掌握仪器的使用,是手术顺利进行的保证。

【关键词】  胸腔镜;小切口;肺癌根治;肋间神经冷冻;手术配合

随着电视胸腔镜手术技术及设备的不断完善,越来越多的胸部疾病通过胸腔镜得到诊断和治疗[1,2]。在进行胸腔镜肺癌根治术时,辅助小切口,更多地在直视下用常规手术器械处理肺组织血管、支气管等,减少了手术一次性高值耗品用量。但术后切口疼痛与术后并发症有密切的关系,引起肺炎,肺不张,等并发症。传统的止痛方法主要是使用吗啡类药物、镇痛泵和肋间神经阻滞,但都有副作用多,镇痛时间短的缺点,肋间神经冷冻止痛术可以起到较长时间的镇痛效果而无明显副作用。本院2008年9月—2010年11月对53例患者经胸腔镜下辅助小切口行肺癌根治,手术联合肋间神经冷冻术,效果良好,现报告如下。

  1 临床资料

  1.1 一般资料

  53例患者中,男42例,女11例,年龄29~63岁,平均47.5岁,其中腺癌26例,鳞癌17例,小细胞肺癌7例,混合癌3例;均为住院择期手术。

  1.2 手术方法

  病人均行双腔气管插管、健肺通气,常规胸腔镜探查,肿瘤位于周边者可用直线切割缝合器切出整个肿物,将其做快速冷冻切片诊断。本组病例均选择恶性肿瘤患者,在前外侧第4或第5肋间做长5~12cm切口,若预计肿瘤较大,切口可略延长,用冷光源定向照明光源,用胸腔镜器械加普通器械在直视下,进行肺门、纵隔血管解剖,处理肺动、静脉和支气管,完成每组淋巴结群清扫后,放置引流管。最后分别在切口及其上下肋间、引流管对应肋间距脊柱旁3~4cm处游离出1cm肋间神经,避开肋间血管,插入探头进行冷冻,探头最低温度-60℃,持续冷冻90s[3]。冷冻结束后常规关腔。

  1.3 结果

  本组手术时间为120~220 min(其中包括术中快速冷冻切片25~40min),术中出血量平均150ml,手术经过顺利,术中患者生命体征稳定,麻醉复苏后送回病房。

  2 手术配合

  2.1 术前准备

  2.1.1 术前访视

  手术前后病人保持良好的心理状态是保证手术成功的重要前提[4]。术前1天巡回护士访视患者、确定患者身份、复核手术同意书。与病人进行沟通,了解其目前思想状况,讲解电视胸腔镜手术优点,并指出肋间神经冷冻术对术后伤口疼痛的有明显的效果,以消除病人疑虑,积极配合手术治疗。

  2.1.2 器械用物准备

  (1)一般手术器械:开胸器械包,肺叶钳小件,小号撑开器;(2)胸腔镜系统及工作站一套(德国STORZ公司生产);(3)JT-I冷冻手术治疗机操作系统(北京库蓝生产),包括冷冻手术治疗机主机,冷冻探针组件(一次性环氧乙烷消毒灭菌),脚踏开关,瓶装CO2,电源线等五部分。

  2.2 手术配合

  2.2.1 巡回护士配合

  2.2.1.1 体位的护理

  全麻留置尿管后,协助并指导医生将病人安置90°健侧卧位,头下垫一软位垫,根据体重选择合适胸枕垫于病人腋下,使术侧肋间隙增宽,两侧分别固定在耻骨联合和骶骨处。健侧上肢外展90°,与术侧上肢分别置于上、下搁手板上,妥善固定,将电刀负极板粘贴于大腿外侧肌肉丰富处。术中病人在全麻侧卧的情况下,等待病理切片结果,时间较长,摆放体位时,注意防止约束带过紧或过松,保证呼吸循环功能通畅,随时观察容易受压部位。病人手术消毒范围大,暴露面积大,在预消毒前,加强病人的保暖工作的同时,也保护病人隐私。

  2.2.1.2 腔镜系统的配合

  将监视系统推至手术者对侧,连接好电源、检查仪器、正确连接监视系统。打开光源时,先开总电源,再由小到大调节,关机时反之。

  2.2.1.3 连接冷冻

  手术结束关胸之前,将冷冻手术治疗主机推放到靠近手术者。接通电源,安装好脚踏开关,脚踏开关放到术者便于操作的位置。点对点连接洗手护士从器械台上递下的冷冻探针组件并拧紧其外螺帽,防止瓶内气体外泄。

  2.2.1.4 冷冻配合

  按POWER键开机,根据冷冻机版面操作提示进入冷冻界面,踩脚踏开关并保持即可执行冷冻操作。巡回护士应熟悉操作流程,随时观看冷冻机的版面显示情况并报告医生。每冷冻完1次就松开脚踏开关1次,探针会自动升温。冷冻完毕,确认主机已经关机后才拆下电源线、脚踏开关、探针接头。最后,将主机上探针接头和温度计接口上的防尘帽拧上,以防灰尘进入。

  2.2.2 器械护士配合

  2.2.2.1 器械准备

  器械护士提前30min洗手上台准备用物,检查器械各个关节、螺钉拧紧,按手术先后顺序摆放于器械台上备用。协助医生消毒、铺无菌台后,将光源、电凝线、镜头、吸引管道等连接并固定。为防止胸腔内与外界温度差而产生镜头雾化,造成视野模糊,影响清晰度,术中准备一块活力碘纱布,随时擦拭胸腔镜镜头。

  2.2.2.2 手术配合

  配合医师沿第5~7肋间打洞放置丘卡(此切口术后可用来放置引流管),双手扶镜头递于手术者探查胸腔,观察脏壁两层胸膜是否有转移灶,取病检,病理确定肿瘤性质恶性后,作胸壁小切口,配合医师解剖肺叶、处理肺动、静脉,肺裂用电凝钩、电凝剪分离和止血,肺动、静脉分离满意后,较细血管可用钛夹夹闭,较大血管可借助体外推结器结扎,或可借助小切口用开胸方法结扎。

  2.2.2.3 肋间神经冷冻配合

  术者游离切口及上下各一肋间和放置胸腔引流管所在的肋间神经根部,将冷冻探头置于其上,采用单次冷冻,每次冷冻时间为90s,洗手护士应根据术者的习惯准备好电刀、明胶海绵、PW胶、止血粉等。吸引器随时抽吸冷冻时放出来的烟雾,冷冻完毕轻柔擦拭冷冻探头。理顺管道,及时撤下冷冻探针组件给台下巡回护士。

  2.2.2.4 器械的处理

  术毕,胸腔镜器械要与普通器械分开放置,分别交班给专业人员处理,一次性冷冻头毁形处理。各种电缆、光纤用纱布擦拭干净后,顺延盘成环状,切勿打折,登记签字。

  随着器械及技术的日益发展和完善,胸腔镜手术也发展迅速,手术适应证范围不断地增宽。对于手术肿瘤较大、胸腔弥漫性粘连等情况时,多需要中转手术,而辅助小切口则较好的解决这一问题。肋间神经冷冻术又能有效地预防开胸术后伤口疼痛,效果明显,且操作简单,无呼吸抑制及副作用少等优点,是目前最简便的预防术后切口疼痛的有效方法。

【参考文献】
   1 Roviaro GC, Rebuffcot C, Varoli F, et al. Videoendoscopic thoracic surgery. Lnt Surg,1993,78:4-9.

  2 王俊,刘桐林,邢满秀,等.322例胸部疾病胸腔镜手术后回顾性分析.中华医学杂志,1999,79:589-591.

  3 赵凤瑞,田燕雏,刘德若,等.肋间神经冷冻止痛的实验及临床研究.中华外科杂志,2001,39(11):852.

  4 严莉.无水酒精治疗肝癌的护理.现代中西医结合杂志,2005,14(3).

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2011年第8卷第3期]栏目
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乳癌改良根治术中保留肋间臂神经的临床意义

【摘要】  目的探讨乳腺癌患者行乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经的临床意义。方法103例乳腺癌患者行改良根治术,其中保留肋间臂神经65例,切除肋间臂神经38例。术后随访比较两组患者术后上臂内侧及腋窝部皮肤感觉功能。结果保留肋间臂神经组65例,腋窝及上臂内侧皮肤感觉正常56例(占86.15%)。切除肋间臂神经组均有不同程度的皮肤感觉异常,严重者疼痛或烧灼感。手术时间两组间差异无显著性。结论保留肋间臂神经在Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌改良根治术中安全可行,能有效保留患者上臂内侧及腋窝皮肤感觉功能,提高患者术后生活质量。

【关键词】  乳腺癌;改良根治术;肋间臂神经

  乳腺癌发病率逐年增高,手术治疗仍是治疗乳腺癌的主要方法,乳癌改良根治术已成为目前中国治疗乳腺癌的主要术式。在保证肿瘤根治性的前提下,保留功能,提高乳腺癌患者生存质量,始终是治疗乳腺癌所追求的。大连市金州区第一人民医院普外一科2009—2011年对Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌行保留肋间臂神经乳癌改良根治术,效果良好,现报告如下。

  1资料与方法

  1.1一般资料103例经病理确诊的乳腺癌,均为女性,年龄25~68岁,中位年龄45.6岁。肿瘤位于左侧58例,右侧45例。按国际抗癌联盟(UICC)临床Ⅰ期18例,Ⅱa期46例,Ⅱb期39例。病理报告均提示浸润性导管癌,均行常规改良根治术。两组患者在性别、年龄、手术方式、病理分期和术后化疗方案等方面无差异,具可比性。根据在腋窝淋巴结清扫中是否保留肋间臂神经分为保留神经(含保留肋间臂神经上支或上干)组(65例)和不保留神经组(38例)。

  1.2手术方法在行乳腺癌改良根治术时,进行腋窝淋巴结清扫的过程中,切开喙锁筋膜,显露腋静脉。于胸背神经,肩胛下动、静脉浅面,与之垂直走行之神经即为肋间臂神经,仔细分离神经全程。亦可沿胸大肌表面切除乳腺组织及胸大肌筋膜至胸小肌外缘时,于胸小肌外缘后方与胸壁交界处,横行穿出与胸长神经垂直走行之神经即为肋间臂神经,沿神经走行用双极电凝分离筋膜脂肪组织至腋窝,该处往往有分支即单干分支型或多干分支型,注意避免误伤切断。

  2结果

  保留肋间臂神经组,上臂内侧及腋窝部皮肤感觉正常56例,占86.15%。切除肋间臂神经组均有不同程度上臂内侧及腋窝皮肤感异常,部分患者有上述部位皮肤疼痛或烧灼感。手术时间两组差异10~20min,差异无显著性。随访6~24个月未见腋窝肿瘤复发。说明保留肋间臂神经的乳癌改良根治术不增加腋窝肿瘤复发率。

  3讨论

  肋间臂神经位于胸小肌外侧缘后方的第二肋间穿出肋间肌和前锯肌,有时还有第一或第三肋间神经的分支加入,直径约1.0~2.0mm左右,在胸背动、静脉浅面行走并穿过腋脂垫,继而越过背阔肌上部前缘,于腋静脉下方进入上臂,主要分布于上臂内侧及腋部皮肤,其分布范围存在个体差异。一般认为是纯感觉神经。根据肋间臂神经外侧皮支出前锯肌及胸壁外分支情况,分为5型[1]:Ⅰ型,缺如型;Ⅱ型,单干型;Ⅲ型,单干分支型;Ⅳ型,两干型;Ⅴ型,三干型。其中以Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型为多见。本组Ⅱ型27例、Ⅲ型23例、Ⅳ型13例、Ⅰ型2例。以往乳癌腋窝清扫中只强调保留胸长神经、胸背神经,对肋间臂神经未引起重视,术中往往予以切除,术后出现患侧胸壁、腋窝和上臂内侧等部位的疼痛、麻木和感觉障碍,使得患者长时期不能摆脱恶性肿瘤阴影,对患者的心理及生活质量有较大影响。1989年Vech等把腋窝淋巴结清扫术后腋窝、上臂内侧出现持续性疼痛或麻木的情况命名为肋间臂神经综合征[2]。随着社会的进步、人民生活水平的提高,患者对生活质量的要求也越来越高,以往并不突出的肋间臂神经综合征现在成为影响乳癌患者术后生活质量的主要问题。吴诚义[3]报道有三种寻找途径:(1)经腋静脉下方途径(中间途径):在找到腋静脉后,向下清除腋淋巴结组织时,手指常可触及横行的琴弦样索状物,此即为肋间臂神经,然后顺此神经由内向外清除其周围脂肪、筋膜及淋巴组织,内至前锯肌,外至背阔肌。(2)经其起始部途径(顺行途径):在行腋部清扫时先找到胸小肌外侧缘,在其与第二肋间隙的交界处用手指钝性剥离脂肪,常可触及横行琴弦样之肋间臂神经,再由此向外侧分离直至背阔肌前缘。(3)经背阔肌途径(逆行途径):在找到背阔肌后于前缘处剥离脂肪常可找到该神经,然后向内侧解剖至前锯肌处。作者认为经起始部途径神经位置固定,易于寻找,先找到胸小肌外侧缘,在其与第2肋间隙的交界处用手指常可触及横行的肋间臂神经,再由此向外侧分离直至背阔肌前缘。在保护肋间臂神经的过程中,还应遵循肿瘤手术中“锐性切除”的无瘤技术,不要因为刻意保留肋间臂神经而采用血管钳钝性分离腋窝脂肪淋巴组织,以免过多挤压局部组织,导致瘤细胞的医源性播散。但如果发现肿大的腋窝淋巴结较多或已经融合甚至有粘连并浸润该神经,则应放弃保留肋间臂神经,以免影响手术效果。为保证术后该神经的功能,在进行神经解剖时应注意电刀功率不宜太大,以免灼伤神经而影响术后神经功能。Temple和Ketcham[4]报道保留肋间臂神经50例,95%患者感觉正常。韦尉东等[5]报告肋间臂神经切断术后上臂感觉障碍发生率为73.3%,保留组22.2%。本组结果显示,保留神经组与切除神经组术后患侧上臂内侧及腋窝皮肤感觉异常发生率分别为13.85%(9/65)、100%,两组比较,差异有非常显著性(P<0.001)。对于部分保留肋间臂神的患者术后仍出现上肢感觉障碍,笔者认为与术中该神经被牵拉或挫伤有关,也可能因为部分患者术后瘢痕形成所致。本文保留神经组发生率为13.8%(9/65)。至于保留肋间臂神是否会增加腋窝肿瘤复发,Torresan等[6]报道,保留组和切除组患者术后3年无1例复发,并认为保留肋间臂神经并不明显延长手术时间,也不会减少淋巴结清扫的数目。吴诚义[3]对131例保留肋间臂神经的乳腺癌手术治疗患者随访5年,也未见有胸壁或腋窝复发。本文保留神经组65例,随访6~24个月,未见腋窝肿瘤复发。总之,保留肋间臂神经的乳腺癌改良根治术并不增加手术的难度和延长手术的时间,不增加肿瘤的术后复发,不加重患者的手术负担,但术后却可明显改善患者生活质量,减轻患者术后上肢功能障碍的发生率,具有重要的临床应用价值,值得推广。

【参考文献】
    1吴诚义, 姚榛祥, 吴凯南,等. 乳腺癌腋淋巴清扫术中保留肋间臂神经的方法和意义. 外科理论与实践,2001,6(4):210-212.

  2Vecht CJ,Van de Brand HJ,Wajer OJ. Postaxillary dissection pain in breast cancer due to a lesion of the intercostobrachial nerve. Pain,1989,38(2):171-176.

  3吴诚义. 131例乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中保留肋间臂神经的探讨.中华普外科杂志,2002,17(5):311.

  4Temple WJ, Ketcham AS. Preservation of the intercostobrachial nerve during ahrydissectionfor breast cancer.Am J Surg,1985,150(5):585.

  5韦尉东,王欣,戎铁华,等. 乳腺癌手术保留肋间臂神经的方法及临床意义.中华外科杂志,2005,43(17):1136-1138.

  6Torresan RZ, Cabello C, Conde DM, et al. Impact of p reservation of the intercostobrachial nerve in axillary lymphadenectomy due to breast cancer.Breast J,2003,9(5):389-392.

  

日期:2013年2月26日 - 来自[2012年第12卷第10期]栏目

后纵隔旁源于肋间神经的神经鞘瘤1例

【关键词】  肋间神经;神经鞘瘤

  1 病历摘要

  患者,女,57岁。间断咳嗽咳痰1个月余,伴胸背不适4天。查体:T 36.5℃,P 68次/min,R 16次/min,BP17/8kPa ,肝肾功能及血常规检查均无异常。X线检查:右侧后上纵隔旁可见一7.0cm×8.5cm×7.5cm圆球形高密度影,边缘清楚,密度均匀,内无钙化。肿块与纵隔交角呈锐角,肿瘤中心画线位于纵隔以外,考虑为良性占位病变,以神经源肿瘤或胸腔包裹性积液可能性大。CT检查:右侧后上胸壁实性包块,肿块边缘旁开纵隔4cm,位于肺外,边界清楚,密度均匀,CT值36~68HU,与胸壁夹角呈锐角,周围并有包膜及胸膜增厚,包膜并有壳状钙化,局部脊髓无改变,椎间孔无扩大,脊神经根正常。考虑为胸膜间皮瘤或神经源性肿瘤。

  2 方法

  在全麻下,经右后外侧第5肋间斜形切开长约20cm切口,逐层切开皮肤、皮下组织及肌层,结扎止血后,经第5肋间进胸,见右后胸壁第5肋间有一8.0cm×8.0cm×6.0cm大小的肿块,质硬,活动度差,血运较丰富,包膜完整,位于肺外,向前突入胸膜腔内。遂钝锐结合分离肿块周围组织,将肿瘤完整切除。术中见肿瘤与右后第5肋神经相连。然后逐步结扎止血及热盐水湿敷压迫止血,又于外面喷洒生物蛋白胶2支,使肺膨胀,各肺叶膨胀良好后,于右侧腋前线第7肋间放置胸腔闭式引流管后逐层关胸缝合。病理检查:圆形肿块一个,约7.5cm×6.0cm×6.0cm,包膜完整,切面淡黄色,质地较硬。镜下见肿瘤由梭形细胞构成,核长为椭圆形,细胞间呈栅栏状并漩涡状改变。病理诊断:神经鞘瘤。

  3 讨论

  神经组织肿瘤包括中枢神经系统肿瘤及周围神经系统肿瘤两大类。中枢神经系统肿瘤发生在颅内或椎管内,最常见者为胶质瘤,其次为脑膜瘤,再次为听神经瘤;周围神经系统肿瘤常见的有神经纤维瘤及神经鞘瘤[1]。神经鞘瘤(neurolemmoma)又称雪旺氏瘤(schwannoma),是源于神经鞘细胞的良性肿瘤,在颅外好发于较大的周围神经干,如后纵隔及四肢的屈侧。肿瘤多为单发性,生长缓慢,常为圆形或椭圆形,常有完整的包膜,与其发源的神经粘连或向一侧生长突出。肿瘤切面灰白或灰黄色,镜下分为两种类型。瘤细胞由密集的梭形细胞构成,细胞核呈椭圆形,互相平行排列呈栅栏状或不完全的漩涡状者称为束状型(A型);瘤细胞稀少,排列成稀疏的网状结构或少数成行排列称为网状型(B型)。以上两型也可见于同一肿瘤中,但多数以其中单一型结构为主。

  神经源性肿瘤多数无症状,部分病例有胸痛背痛以及肢体麻木等。治疗主要是手术彻底切除。一般多用后外侧切口,经胸腔切除肿瘤。对于深入椎间孔的哑铃形肿瘤,需切除横突及椎板。后纵隔较小的肿瘤可经椎旁切口做胸膜外肿瘤切除[2]。

  本病影像学表现无特征。凡位于后纵隔脊柱旁与大神经干周围的边缘清晰,密度均匀,生长缓慢的单发的良性肿块应首先考虑到神经原肿瘤,但确诊及肿瘤分类仍需要手术病理学证实[3]。该病鉴别诊断包括胸膜间皮瘤、包裹性胸腔积液及纵隔旁淋巴管瘤。胸膜间皮瘤70%为恶性,多数伴有胸腔积液,恶性有大量胸水并邻近肋骨破坏;神经鞘瘤胸水少见,可有肋骨压迫改变而无破坏,源于神经根的可见椎间孔扩大。包裹性胸腔积液多位于胸前后壁及侧壁,但一般基底段较宽呈半球形,有急性胸膜炎病史可鉴,CT扫描可见肿块内水样密度及周围明显胸膜肥厚粘连,与神经鞘瘤的实质性均匀肿块截然不同。淋巴管瘤以小儿多见,多为颈部瘤体向下延伸,很少呈球形、半球形,多有分叶,外形不规则,CT呈稍低于水样密度的囊性病变,与神经鞘瘤的实性肿块表现不同。

【参考文献】
   1 武汉医学院.病理学. 北京:人民卫生出版社.1979:94.

  2 黄家驷,吴阶平.外科学.北京:人民卫生出版社,1979:250-251.

  3 上海第一医学院.X线诊断学.上海:上海科学技术出版社,1978:168.

  

日期:2011年6月29日 - 来自[2010年第8卷第6期]栏目
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推拿治疗肋间神经痛

  1 临床资料
  
  肋间神经痛是临床常见病之一,推拿治疗肋间神经痛82例,男62例,女性20例;年龄最小25岁,最大72岁。临床症状消失,随访1年发作68例,有效临床症状明显减轻,偶有轻微发作,发作时间明显缩短14例。
  
  2 治疗方法
  
  患者俯卧位,医者站于患侧,用双掌平推法,推患侧背部膀胱经3-5分钟,接着双掌按摩膀胱经3~5分钟,然后用(扌衮)法(扌衮)3-5分钟,然后用拇指按揉压痛点,阿是穴和背部膀胱经的腧穴3~5分钟,掌揉或摩患侧斜肋,也可在患侧斜肋部加用搓法并配合热敷疗效更加。
  患者坐位,医者站于其后双手拿患者肩井穴2~3分钟治疗结束。每日1次,每次30分钟。10天为1个疗程,以上手法对肝气横逆性疗效显著。
  
  3 体会
  
  在祖国医学中,此病可归“邪病”的范畴,其发病的常见原因与肝经有较大关系,如因情志抑郁、恼怒伤肝、肝气横逆、气结阻滞经脉,使其欠通畅,本病久之,将影响血行,造成瘀阻而发病。
  通过应用推拿按摩治疗具有舒筋活络,驱风散寒、开窍止痛、放松肌肉到缓解或消除肌腱、肌肉痉挛等目的。
日期:2010年3月24日 - 来自[中医中药]栏目

保留肋间臂神经和胸前神经乳癌根治术30例

【关键词】  乳腺癌;肋间臂神经、胸前神经;手术

 乳腺癌外科治疗正朝着缩小创伤、提高术后生活质量的方向发展,更加重视术后病人的生活质量。传统术式缺乏对保留肋间臂神经及胸前神经意义的认识,若在进行腋窝淋巴结清扫术中丧失胸前神经(ATN)及肋间臂神经(ICBN),患者术后胸大肌或胸小肌萎缩,患侧上臂腋后侧皮肤常有疼痛及感觉障碍。我院30例患者施行了保留肋间臂神经和胸前神经乳癌根治术,本文将手术方式、术后表现及随访资料进行回顾性分析,现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料

    本组病例30例,均为女性,年龄38~66岁,平均49岁。右乳腺癌13例,左乳腺癌17例,肿块位于外上象限24例,内上象限3例,外下象限3例;临床分期为TNM分期Ⅰ期2例,Ⅱ期28例。

    1.2  手术方法

    1.2.1  保留肋间臂神经    分离皮瓣后,在清理乳腺周边组织时,不要过多地切断腋窝和上臂间的组织,清扫腋窝淋巴脂肪组织时,应由上至下,由内至外,以便找到肋间臂神经,发现该神经后,沿神经剪开浅面组织,然后向深清理。

    1.2.2  保留胸前神经    清扫肋间淋巴结应注意保护胸外和胸内侧神经,一定要熟悉神经的分布和走行,尤其是伴行血管出血时,应切忌盲目钳夹结扎止血。

    2  结果

      30例病人保留肋间臂神经,无1例出现患侧臂、腋部的感觉异常,仅有1例出现了上肢及肩部疼痛,3个月以后恢复正常。30例病人保留胸外和胸内侧神经支,无1例出现胸肌明显萎缩。

    3  讨论

    胸前神经是支配胸大肌、胸小肌的主要神经。它起源于臂丛外侧束的胸外侧神经跨过腋静脉前方后,在胸小肌内侧缘沿肩峰动脉的胸肌支进入胸大肌深面,自腋静脉内侧沿胸小肌深面向前下走行,穿过胸小肌或绕过胸小肌外缘至胸大肌。解剖Rotter淋巴结时注意识别和保护起源于臂丛内侧束的胸内侧神经。肋间臂神经穿行于腋静脉下方的脂肪组织内,于前、侧胸壁移行处,即胸长神经前方2~3 cm,穿出第2肋间,直径约2 mm,自胸外侧静脉前方或后方,横跨背阔肌前缘,进入上臂后内侧,主要分布于腋窝后方,上臂后内侧皮肤,司皮肤感觉,其范围存在个体差异[2]。胸内侧神经支99%在胸小肌内前方斜过胸肩峰血管伴行,其分支大部分经内上方进入胸大肌内,而胸外侧神经位于胸小肌后,92%穿过胸小肌。

    以往各型乳腺癌术中常忽略保留ICBN,而切除ICBN后常导致该神经分布区域皮肤感觉障碍或疼痛等。二十世纪70年代有文献报道切除ICBN对乳腺癌根治术后患者上肢功能的影响,主要表现为麻木、疼痛感,该综合征往往较顽固,对患者生活质量影响较大[2]。有研究表明保留肋间臂神经术后上臂内侧感觉障碍发生率仅4%~14.2%,多在术后2~3周内恢复[3]。本组保留肋间臂神经30例,无患侧臂、腋部的感觉异常出现,仅有1例出现了上肢及肩部疼痛,3个月以后恢复正常;保留胸外和胸内侧神经支,30例病人无胸肌明显萎缩现象;说明保留肋间臂神经腋淋巴结清扫术可在很大程度上避免了术后的上肢的感觉障碍,而且随访1个月~3年,未见局部复发病例。因此我们体会保留肋间臂神经、胸前神经改良乳腺癌根治术是可行的,但具体实施时应注意:①乳腺癌改良根治术应该选择临床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌,且肿瘤未累及胸肌筋膜患者;②熟悉胸前神经及肋间臂神经的解剖特点。

      综上所述,乳腺癌患者改良根治术,能够保护AN和ICBN且能保证被清扫肿大淋巴结的完整性的,手术操作并不复杂,不增加肿瘤复发的危险性,保全了患者患侧上臂内后侧感觉功能,消除不适症状,有利于提高患者术后生活质量,手术方式值得临床推广。

【参考文献】
  [1] 刘晓辉,李桂良,陈建富,等.保留肋间臂神经的乳腺癌改良根治术9例[J].局解手术学杂志,2008,17(2):135-136.

[2] 马希波.乳腺癌改良根治术一种新的入路保留胸前神经和肋间臂神经60例临床分析[J].实用医技杂志,2008,15(23):3108-3110.

[3] 范忠林,宋振川,李海平,等.乳腺癌手术保留肋间臂神经的临床价值[J].中华外科杂志,2001,39(10):773-774.


作者单位:佳木斯市肿瘤医院普通外科,黑龙江 佳木斯

日期:2009年8月25日 - 来自[2009年第18卷第1期]栏目
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保留肋间臂神经在乳癌根治术中的临床意义

【摘要】  目的 探讨乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经的临床价值。方法 在25例乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经16例,切除肋间臂神经9例。术后对25例患者上臂内侧感觉功能进行随访观察。结果 25例患者随访1~3年,3例局部复发。保留肋间臂神经16例中术后患侧上臂内侧及腋部皮肤感觉正常14例 (87.5%),感觉异常2例(12.5%)。切除肋间臂神经的9例患者中7例有感觉异常。结论 在乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经可明显减少术后患侧上臂内侧感觉障碍的发生率,有助于提高患者的生存质量。

【关键词】  乳腺肿瘤;肋间神经;腋淋巴结清扫

乳腺癌是中老年妇女多发病种,并有逐渐年轻化的趋势和发病率呈上升趋势。乳腺癌根治术是一种有效的治疗方法。在乳腺癌根治术腋窝淋巴结清扫时,通常只保留胸长神经、胸背神经。而对纯感觉神经即肋间臂神经(ICBN)未引起足够重视,导致大多数患者术后有上肢局部皮肤麻木、酸胀、疼痛和烧灼感等不良反应。自2004年以来我们对Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者行根治术时同时保留肋间臂神经,术后患肢上臂感觉障碍发生率明显下降。现将有关资料报告如下。

 1   资料与方法

    1.1   一般资料   我科自2004年8月-2008年8月共收治Ⅰ期、Ⅱ期乳腺癌25例,均为女性患者,年龄31~65岁,平均43 岁。随机分成两组,两组在年龄、病期、术式差异均无显著性。实际完成保留 ICBN的乳腺癌根治术16例,设为A 组,因发现腋窝淋巴结较大,且与ICBN 有粘连或ICBN细小,而不慎切断者,则计入切除ICBN共9例,设为B组。

    1.2   手术方法   在行腋窝清扫时,首先显露腋静脉,于其下方约4~6cm处,横向解剖腋窝脂肪组织,即可发现横穿其间的琴弦样ICBN。术者左食指将其轻轻勾起,向两端显露其全长加以保护。此时,常可见到胸外侧静脉在其前方或后方越过,必要时可予切断。继续完成腋窝清扫术。

    2   结果

    两组病例均进行术后随访,时间1~3年不等。上臂皮肤感觉障碍:保留组2例占12.5%(2/16);对照组7 例,占77.8%(7/9)。局部感觉异常主要表现为上臂内侧、腋下、肩胛等部位皮肤麻木、酸胀、疼痛或烧灼感、沉重感、蚁行感等。两组均未发现局部复发病例。

    3   讨论

    乳腺癌根治术后,患肢上臂内侧感觉障碍是常见并发症[1]。既往较重视胸长、胸背运动神经的保留,而对纯感觉神经的肋间臂神经(ICBN)未予足够重视,这严重影响患者术后的生活质量和心理健康,是患者长期不能摆脱恶性肿瘤阴影的主要原因之一[2]。据文献[3]报道,该并发症是由ICBN引起。乳腺癌根治术术后感觉障碍发生率为47.5% ,疼痛发生率为26.5%。本组病例中B组上臂感觉障碍发生率较文献为高。A组上臂感觉障碍发生率12.5%,两组相比差异有显著性。说明保留该神经可以很好减少患肢感觉障碍发生,减少患者痛苦及心理压力。由于本组病例仍少,需要更多病例保留ICBN来进一步观察。

    3.1   ICBN的解剖   ICBN为第2肋间神经的外侧皮支,是纯感觉神经。该神经位于胸小肌外侧缘后方的第2肋间穿出肋间肌和前锯肌。有时还有第1或第3肋间神经的分支加入,直径约2mm左右,在胸背动、静脉浅面行走并穿过腋脂垫,继而越过背阔肌上部前缘,于腋静脉下方进入上臂,主要分布于上臂内侧及腋部皮肤,其分布范围存在个体差异。根据ICBN外侧皮支出前锯肌及胸壁外分支情况,吴诚义等提出分为5型:Ⅰ型,缺如型;Ⅱ型,单干型;Ⅲ型,单干分支型;Ⅳ型,两干型;V型,三干型。其中以Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型为多见。

    3.2   肋间臂神经的临床价值   据文献报道,目前在各种术式的乳腺癌根治术中,保留肋间臂神经在国内很少开展,因为切除该神经并无严重并发症,所以,很少受到外科医生的重视。常规将该神经连同腋窝淋巴脂肪组织一起切除。近年来,随着人们对生活质量的不断追求。由于切断肋间臂神经而引起的患侧上臂内侧及腋部皮肤出现麻木、疼痛等感觉异常,逐渐受到了医患双方的日益重视。国外较多报道主张乳腺癌根治术中应保留肋间臂神经,而我国郑镇木[4]等近期内报告了32例开展乳腺癌腋淋巴结清扫术中保留肋间臂神经,取得良好的临床效果。 笔者认为:由于人们对乳腺癌综合治疗的不断认识,患者对术后生活质量的要求逐渐提高,在Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌根治术中保留肋间臂神经,减少术后患者上臂内侧及腋部皮肤感觉异常的发生率,减轻病人痛苦,的确具有一定的可行性及实用价值。

    3.3   保留ICBN的可行性   在乳腺癌腋淋巴结清扫术中保留ICBN是在不影响根治性切除病变的前提下进行的。通过精确而细致的操作,完整保留ICBN,从而保存该神经的感觉功能。如发现该神经与腋淋巴结融合、粘连,为减少术后复发,则应将之切除。在解剖困难时,可将ICBN下支或下干切断,而保留上支或上干,其结果明显优于全切ICBN者[5]。国内外均有报道,保留ICBN不会增加复发的机会,对患者的生存期没有影响[6]。

    我们认为: 对Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌行根治术时保留肋间臂神经(ICBN)不影响手术疗效,不增加术后局部复发率。同时使患肢上臂感觉障碍发生率明显减少,消除病人因感觉障碍造成思想顾虑,促进患者术后身心健康,提高患者术后生活质量,体现了“根治癌症,改善生活”的新观点。同时该术式简单、实用、易操作,有推广应用价值。

【参考文献】
  1 范忠林, 宋振川, 李海平. 乳腺癌保留肋间臂神经的临床价值. 中华外科杂志, 2001, 39(10):773-774.

2 陆澄, 杨鹏, 袁春燕. 乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经的意义.现代医学,2002,30(15):319.

3 Bratschi HU,Haller U.Significance of the intercostobrachial nerve in axillary lymph node excisio. Geburtshilfe Frauenheeilkd,1990,50:689-693.

4 郑镇木.保留肋间臂神经在乳腺癌腋淋巴结清扫术中的临床应用.中华实用外科杂志,2004,24(3):167-168.

5 吴诚义.131例乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中保留肋间臂神经的探讨.中华普通外科杂志,2002,17(5):3l1-312.

6 Torresan RZ, Cabello C, Conde D M, et a1. Impact ofthe preservation of the intercostobraehial nerve in axillary lymphadenect0my due to breast cancer.Breast J,2003,9(5): 389-392.

(编辑:宋 冰)


作者单位:300131 天津,天津红桥医院

日期:2009年8月24日 - 来自[2009年第10卷第4期]栏目

自拟加味四逆散治疗肋间神经痛30例

【关键词】  自拟加味四逆散 肋间神经痛

笔者自2000年以来,用加味四逆散治疗肋间神经痛30例,收到很好的效果。现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组病人均为门诊病人,男19例,女11例;年龄最小者19岁,最大者55岁,平均35岁;病程最短者半年,最长者8年;临床主要症状以反复胸胁疼痛,时轻时重,尤以工作学习劳累后则病情加剧。并伴不同程度的胸闷、咳嗽、失眠、心悸、纳食不香等症。均排除器质性病变。“肋间神经痛”一病多属于中医的“胸痛”、“肋痛”范畴。

    1.2  治疗方法  加味四逆散:柴胡12g,枳实9g,白芍12g,瓜蒌皮15g,薤白6g,郁金10g,生甘草6g为基础。疼痛较剧者加乳没或金铃子12g;胸闷咳嗽者加杏仁、桔梗、芥子各10g;失眠者加酸枣仁、五味子各10g;心悸者加龙齿15g;有瘀血者加赤芍、桃仁各10g,红花6g;血虚有热者加生地、黄芩各10g;腹胀纳呆者广木香、生麦芽、山楂各15g;大便秘结者将瓜蒌皮改为全瓜蒌。水煎服,1日1剂,早、中、晚分服,10天为1个疗程,3个疗程后统计疗效。

    2  结果

    2.1  疗效标准  临床治愈:症状和体征全部消失,随访半年未见复发者;显效:症状和体征明显改善,发作次数明显减少者;有效:临床症状和体征均有一定程度减轻;无效:临床症状和体征无明显变化。

    2.2  治疗结果  临床治愈18例,占60%;显效8例,占26.7%;有效4例,占13.3%;无效0例。总有效率100%。服药最短者1个疗程,最长者3个疗程。

    3  典型病例

  患者,女,34岁,教师,2006年8月8日就诊。自诉右胸胁疼痛,时轻时重,反复发作,近因工作劳累使病情加剧,伴胸部堵闷,纳食不香,食则胃脘胀闷不适。经某医院诊断为肋间神经痛。屡服中、西药(药物不详)疗效不显,故求治于笔者。诊其脉弦细,苔白。证属肝失条达,胸阳不畅。治宜疏肝解郁,宽胸理气。以加味四逆散加金铃子12g,山楂15g。服药5剂诸症大减,继服5剂而诸症悉除,随访半年未见复发。

    4  讨论

  胸胁疼痛一症,临床颇为常见。究其病因很多,临证亦有虚实之辨。实证多由气滞、血瘀、湿热、痰浊、痰热等引起;虚证多见于阴血不足,经脉失养所致。就“肋间神经痛”一病见于实证为多,且多由气滞或血瘀的导致。上述病例,观其脉证所辨,属肝失条达,疏泄不利,气机不畅所致。因肝的经脉贯膈布胁肋。所以当肝气郁结,气机失调,脉络受阻即引起胸胁疼痛。肝气横逆克土,故伴见脾胃失运的症状。方中柴胡疏肝解郁;瓜蒌皮、枳实宽中散结,理气和胃;白芍、甘草养血柔肝以止痛;郁金既能行气活血,又能疏肝解郁;再少佐薤白以通达阳气,使气机得疏,胸阳得畅,故胸胁痛自可告愈。


作者单位:430415 湖北武汉,武汉市新洲区血吸虫病防治所(武汉市 新洲区血吸虫病专科医院)

日期:2009年8月24日 - 来自[2009年第10卷第2期]栏目
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肝癌误诊肋间神经痛1例

【关键词】  肝癌 肋间神经痛

    1  病历摘要

    患者,男,68岁,主因右上腹腹痛,腹胀,发热,呼吸困难,前来就诊,门诊查T 39.6 ℃,P 108次/min,R 28次/min,BP 90/60 mm Hg,患者精神萎靡,贫血貌,故收治入院进一步检查。

    入院后进行血常规检查,查WBC 23.0×109/L,DC 86%,L 0.14,Hb 6 g/L,ESR 62 mm/h。尿常规WBC(+++)。RBC 10~12个,便常规隐血(+++),超声检查发现肝右叶约有5.2 cm×4.6 cm大小实性肿块,表面凹凸不平,并有胸腔积液1 500 ml左右,CT进一步检查报告显示,肝脏形态尚规整,肝内多发大小不等低密度区,形态不规整,密度不均,与周围组织界限不清,可见多个低密度阴影融合成块,胆囊增大,双侧腋下淋巴结肿大,荧光免疫法测定甲胎蛋白为500 μg/ml,考虑为原发性肝癌伴血型转移,由于患者出现了恶病质,治疗为保守疗法,对症治疗,抗炎止痛,最后进入介入治疗。

    询问病史:患者于6个月前无明显诱因,突然发热(T 38.8 ℃),同时伴有右上腹疼痛,并放射肩部和后背处,活动时加重,到当地诊所检查未发现异常,以肋间神经痛进行针灸理疗治疗,并给予抗炎止痛,稍见好转(患者否认有肝炎病史和其他传染病史,患者一向身体比较健康,无烟酒嗜好)。在此之后,患者病情时好时坏,经常出现食欲不振、消瘦、右上腹部持续性、间歇性钝痛,口服芬必得后疼痛缓减,也未引起重视。

    2  讨论

    肝癌是指由肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌肿,是常见恶性肿瘤。临床表现为肝区疼痛进行性肝肿大为特征,最常见的症状为,间歇性或持续性钝痛,胀痛或刺痛,疼痛是因为癌肿生长迅速,肝包膜被拉紧或肿瘤坏死物刺激所致,肝癌侵犯膈肌时疼痛可放射到右肩或右背。发热:为不规则热型,多为低热,与癌肿坏死吸收有关,腹水,肝癌晚期常出现血性胸腔积液,因向肝表面浸润的癌肿局部破溃或胸膜广泛转移所致胸腔积液。全身症状进行性消瘦,乏力,恶心,呕吐,少数患者可发生呕血、黑便。肝癌早期诊断比较困难,一般病程短,病情发展快为其特点,对腹痛患者应详细询问病史,并进行必要的体格检查和辅助检查,仔细分析腹痛的原因、性质、部位及其伴随的症状,根据年龄不同和病情不同,做出相应诊断,做到早发现、早治疗,以免与其他疾病相混淆,以便提高人们对疾病的认识,才不会误诊,错过最佳治疗时间。


作者单位:012000 内蒙古乌兰多布,乌兰多布市第三医院内科

日期:2008年12月27日 - 来自[2008年第5卷第3期]栏目
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